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1 | ASPECTOS GENERALES | ÁREA INTRODUCCIÓN GENERAL

8. EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
Autores: Pablo Ortega López-Alvarado y Camino Pérez Pemán
Coordinador: José Luis Día Sahún
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

PUNTOS CLAVE
•L
 os estudios epidemiológicos aportan información sobre prevalencia e
incidencia, factores de riesgo o causales, tratamiento y prevención de los
trastornos mentales.
•L
 a epidemiología psiquiátrica resulta más compleja por la dificultad para
definir un caso y el estudio de todos los factores implicados en el desarrollo
de la patología mental.
•C
 abe destacar la importancia de la investigación en este campo, debido a la
alta prevalencia de trastornos mentales en la sociedad actual, su morbilidad
e impacto socio-económico que suponen.

1. INTRODUCCIÓN
Es la ciencia a la que le conciernen los eventos en salud en la población humana. “El estudio
de la distribución y los determinantes de los acontecimientos relacionados con la salud en las
poblaciones específicas y la aplicación de este estudio a los problemas sanitarios”.
La epidemiología psiquiátrica es ecléctica respecto a las teorías etiológicas de enfermedad.
Tiene como principales objetivos:
•E
 studio de la distribución, incidencia, prevalencia y duración de los trastornos de salud
mental en la población.
•A
 nalizar factores determinantes en la presencia o ausencia de enfermedad (factores
ambientales, genéticos o estilos de vida).
•D
 efinir y evaluar estrategias para prevenir y controlar enfermedades y discapacidades.
•P
 lanificación y evaluación global de los programas de salud mental.

En la investigación epidemiológica actual se considera la morbilidad psiquiátrica uno de los


principales problemas de salud pública por su prevalencia y costes económicos y sociales
que produce.
El estudio epidemiológico de los trastornos psiquiátricos cuenta con la dificultad de la
definición de caso, en la que estriba la disparidad de resultados en los diversos estudios.
Dificultades en relación a:
•C
 ronicidad y recurrencia de los trastornos mentales.
•E
 tiología multifactorial.
•E
 stigma social asociado a la enfermedad mental.
•F
 alta de unanimidad en criterios nosológicos psiquiátricos e instrumentos de evaluación
validados.
•D
 iferencias en la accesibilidad de la población al tratamiento y factores socio-culturales
condicionantes.
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2. MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
2.1. IDENTIFICACIÓN DE CASOS
En dependencia de qué población escojamos como fuente de datos, variarán los resultados
de la morbilidad psiquiátrica, tanto cuantitativos como cualitativos. En la comunidad, nos
encontramos con estos cinco niveles de información, pasando los diferentes filtros (figura 1):

Figura 1. Niveles de información en la identificación de casos

Ingresados
0,5%
4° filtro
Salud mental Ingreso
psiquiátrico
(ambulatorios + ingresados)
4% 3er filtro
Pacientes detectados derivación a
salud mental
en atención primaria
10% 2° filtro
Pacientes en atención primaria detección por el
médico
(identificados + no identificados)
22% 1er filtro
reconocimiento
Comunidad por el paciente
25-35%

No hay que olvidar la importante proporción de enfermos no declarados, que sesgaría la


morbilidad real.

2.2. TOMA DE MUESTRAS


En las ocasiones en que no es posible analizar a todos los elementos de una población,
se selecciona una muestra poblacional, entendiendo por tal, una parte representativa de
la población.
La muestra debe lograr una representación adecuada de la población; que todos los individuos
tengan la misma probabilidad de ser incluidos en ella.
La prevalencia encontrada puede estar infravalorada. Los casos de trastorno mental pueden
no formar parte de la muestra, abandonar precozmente o morir durante el estudio.

2.3. DISEÑO METODOLÓGICO


2.3.1. Epidemiología descriptiva
Es la más usada en psiquiatría. Tiene como finalidad describir la aparición, distribución,
extensión y progresión de los trastornos mentales en una población determinada.
Su valor radica en que permiten generar hipótesis de trabajo para futuros estudios.
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Estos estudios se caracterizan por:


• Son estudios observacionales de diseño transversal.
• Aportan datos cuantitativos y de la distribución de la morbilidad en la población.
• No establecen relaciones de causalidad.
• Se necesita menos tiempo para obtener resultados y son fáciles de realizar.
• Establecen una medida de prevalencia de suficiente fiabilidad.

2.3.2. Epidemiología analítica


•T
rata de aceptar o rechazar las hipótesis etiológicas. Identifica los factores
ambientales influyentes en la etiología, el pronóstico o el tratamiento de los
trastornos psiquiátricos.
• Son estudios observacionales y longitudinales (de cohortes y casos control).
•P
 resenta limitaciones prácticas en psiquiatría por la dificultad de medida de los casos
y de los factores causales.

2.3.3. Epidemiología experimental


Sus principales características son:
•L
a población objeto de estudio es manipulada mediante una intervención de los
investigadores.
• Constituyen un método de referencia para evaluar medidas terapéuticas o preventivas.
• Los ensayos clínicos aleatorizados son los más frecuentes.

2.4. FUENTES DE DATOS


Existen dos modos fundamentales para obtener datos en la investigación epidemiológica:
•D
 atos primarios: el investigador está en contacto directo con la población a estudio.
En el campo de las enfermedades mentales, son los únicos fiables.
•D
 atos secundarios: se utiliza información registrada en censos, registros, informantes
clave y estadísticas ya publicadas. La cifra de prevalencia será inferior a la obtenida por
un contacto directo con la población.

2.5. CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EN PSIQUIATRÍA


El desarrollo de los criterios diagnósticos internacionales ha aportado consistencia en el
diagnóstico mediante un lenguaje común, lo que es fundamental para un progreso en la
investigación de los trastornos mentales. Es obligatorio utilizar una de las dos clasificaciones
oficiales en toda publicación científica:
•C
 lasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10, 11). Tiene dos presentaciones que
se complementan:
- Descripción Clínica y Directrices Diagnósticas.
- Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI).
•M
 anual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V).
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2.6. MEDICIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS


Los psiquiatras dependemos más que en otras especialidades médicas de la evaluación
clínica de síntomas y signos del paciente. Los instrumentos utilizados son cuestionarios y
exámenes (tabla 1).

2.6.1. Cuestionarios
Son escalas de síntomas, auto o heteroaplicadas. Ejemplos comunes serían: el Cuestionario
de Salud General (GHQ), la Escala de Beck para la Depresión (BDI) o el Mini Examen del
Estado Cognoscitivo (MMSE).
Estos instrumentos se utilizan de dos maneras:
• Se
 aplica un punto de corte para identificar personas con probabilidad de ser casos
clínicamente significativos.
• Utilizando la puntuación como una variable continua.

Investigar con cuestionarios precisa conocer las propiedades psicométricas de los mismos,
que suelen ser específicas para la población a estudio. Se debe tener en cuenta la sensibilidad
y especificidad del instrumento.

2.6.2. Entrevistas psiquiátricas estandarizadas


No hay que olvidar que ni los cuestionarios mejor diseñados y con las mejores propiedades
psicométricas pueden sustituir a la entrevista psiquiátrica.
Se usan para evitar variaciones diagnósticas de una entrevista psiquiátrica individualizada.
Existen dos modos de completarlas:
• Tanto las preguntas formuladas como las puntuaciones están predeterminadas.
•L
 os signos y síntomas obtenidos se estandarizan del mismo modo, informatizando
algoritmos que determinen si la persona cumple criterios diagnósticos.
Existen dos tipos de exámenes psiquiátricos estandarizados:
• Instrumentos con mayor flexibilidad en la pregunta y cierta subjetividad clínica del
médico al puntuar la presencia o ausencia de síntoma. Pueden requerir un entrenamiento
específico. Un ejemplo es la Escala de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN).
• Instrumentos
 usados por entrevistadores no especializados, con preguntas
invariables. Suelen obtener índices de casos más elevados que con los instrumentos
anteriores. Un ejemplo es la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).
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Tabla 1. Escalas de evaluación de uso frecuente en investigación


• E scala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia
(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS).
Trastornos
• Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica
esquizofrénicos (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS).
• Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS).

•E  scala de Hamilton para la Depresión


(Hamilton Depression Rating Scale, HDRS).
• Escala de Depresión De Montgomery-Asberg
(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS).
• Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, DBI).
Trastornos
• Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
afectivos
(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).
• Escala de Young para la Evaluación de la Manía
(Young Mania Rating Scale, YMRS).
•C  uestionario sobre la Salud del Paciente 9 (Patient Health Questionnaire,
PHQ-9).
•  scala
E de Desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS).
• Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI).
Riesgo
• Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (Suicide Intent Scale, SIS).
suicida
• Escala de Riesgo de Violencia de Plutchik (RV).
• Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS).

•E  scala de Hamilton para la Ansiedad


(Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS).
• Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI).
•E  scala de Ansiedad Social Liebowitz
Trastornos
(Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS).
de ansiedad
•E  scala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown
(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS).
• Índice Global de Duke para el Trastorno de Estrés Postraumático
(Duke Global Rating Scale for PTSD, DGRP).

•E  xamen Internacional de los Trastornos de la Personalidad


(International Personality Disorder Examination, IPDE).
Trastornos
• Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee
de personalidad (Buss-Durkee Hostility Inventory, BDHI).
• Escala de Impulsividad de Barratt (Barratt Impulsiveness Scale, BIS-11).

• Indice Europeo de Gravedad de la Adicción (EuropASI).


Consumo
• Cuestionario CAGE.
de tóxicos
• Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA).

•C  uestionario de Salud General (GHQ).


• Escala de Acatisia de Barnes (Barnes Akathisia Rating Scale, BAS, BARS).
• Escala de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud
(WHO/DAS).
Otros
• Cuestionario de Habilidades Básicas de la Vida Diaria
(Basic Everyday Living Schedule, BELS).
• Escala de Funcionamiento Social (SFS, Birchwood).
• Escala de Calidad de Vida (Quality of Life Scale, QLS).
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2.7. COMPLEJIDAD DE LAS VARIABLES


Añadido a las dificultades metodológicas inherentes a la definición de casos en psiquiatría,
tenemos las múltiples variables asociadas como posibles factores de riesgo de patología
mental y la interrelación entre dichas variables:
•V
 ariables sociodemográficas: si los datos sobre una muestra poblacional se dividen
según edad, sexo, género, estado civil, origen étnico y nivel socioeconómico y educativo,
el nivel medio de la morbilidad psiquiátrica puede diferir significativamente.
•E
 ntorno social: puede dividirse en dos partes, grupo primario y comunidad. No existe
evidencia de que el apoyo social influya directamente en la etiología de la enfermedad,
pero sí en su proceso evolutivo.
•V
 ariables experienciales: es difícil demostrar su influencia en el desarrollo de patología
debido a la confusión entre muchos factores. Serían todos los acontecimientos a los que
una persona se ve expuesta durante su vida (exposiciones intrauterinas, perinatales,
lactancia, infancia, experiencias intrapersonales, traumas…).
•V
 ariables de personalidad: difícil de ser medidas en investigación, ya que los
cuestionarios utilizados suelen ser demasiado extensos.
•G
 enética molecular: avances importantes en este campo, siguiendo dos estrategias
complementarias:
- Búsqueda de genes asociados con enfermedad mental.
-B
 úsqueda de genes no relacionados directamente con los trastornos, sino que les
concedan vulnerabilidad.

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS MENTALES


Para analizar la epidemiología de los trastornos mentales consideraremos trastornos
mentales comunes aquellos que no requieren habitualmente la intervención de más de un
profesional y que incluyen los trastornos del estado de ánimo (distimia y episodio depresivo
mayor unipolar) y los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
de pánico, trastornos fóbicos y trastorno por estrés postraumático). Se considerarán como
trastorno mental grave (TMG) aquellos trastornos menos frecuentes y más discapacitantes,
estableciéndose una serie de criterios basados en la gravedad clínica, el grado de
discapacidad y el nivel de dependencia. Entre ellos se encuentran la esquizofrenia y el
trastorno bipolar, si bien es necesario señalar que se pueden incluir otros trastornos como
el obsesivo-compulsivo, los trastornos de personalidad o los alimentarios, cuando se
manifiestan con una gravedad elevada y requieren para su abordaje la intervención de
varios profesionales de distintas disciplinas.

3.1. TRASTORNO MENTAL COMÚN


El estudio multicéntrico Encuestas de Salud Mental, coordinado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), tenía como objetivo el estudio de la prevalencia de los diferentes trastornos
mentales, el tratamiento recibido y la discapacidad asociada a los trastornos mentales a
nivel global. Para ello, en Europa se desarrolló el estudio ESEMED, determinándose una tasa
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de prevalencia-vida en Europa para los trastornos mentales comunes (incluyendo en este


caso los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo) del 25% (IC 95% 24,2-25,8) y la de
prevalencia-año del 9,8 (IC 95% 9,1-10,1).

Los resultados del ESEMED en España, en el que participaron 5.473 personas, mostraron que
un 20% de los participantes presentaba algún trastorno mental en algún momento de su vida,
y el 8,4% lo había presentado a lo largo del último año. El trastorno mental más frecuente fue el
episodio de depresión mayor (3,9% de prevalencia-año y 10,5% de prevalencia-vida), seguido de
la fobia específica y la distimia, con una prevalencia-vida de 4,52 y 3,65%, respectivamente.

3.1.1. Trastornos de ansiedad


En el análisis por grupos de trastornos realizado en el ESEMED, los trastornos de ansiedad
fueron más frecuentes que los trastornos del estado de ánimo, según los datos de prevalencia-
año (5,1% frente a 4,3%). Aunque esta relación se invierte cuando se analiza la prevalencia-
vida (9,3% frente a 11,4%). El trastorno más frecuente es la fobia específica, seguido de la
ansiedad generalizada y el trastorno de angustia.
La prevalencia-año de los trastornos de ansiedad es mayor en el sexo femenino que en el
masculino, siendo prácticamente el doble, excepto en el caso de la fobia social, donde las
diferencias son menores. Lo mismo ocurre con las tasas de prevalencia-vida, aunque de
forma menos acusada.

3.1.2. Trastornos del estado de ánimo


De todas las patologías mentales, neurológicas y por consumo de sustancias, la depresión es
la que causa mayor carga de enfermedad en todo el mundo. Aproximadamente, un 10% de
la población adulta lo padecerá en algún momento de su vida y un 4% lo ha padecido en los
últimos 12 meses.
Los trastornos del estado de ánimo constituyen en conjunto la principal causa de discapacidad
entre los trastornos mentales. Entre ellos destaca la depresión mayor, que ocupa el cuarto
lugar en cuanto a causas de discapacidad y se prevé que para el 2020 se convierta en la
segunda causa.
En España, los trastornos del estado de ánimo se asocian con el sexo y el estado civil del
sujeto. Las mujeres tienen 2,8 veces más probabilidades de padecer estos trastornos que los
varones y los que han estado previamente casados tienen más probabilidad de presentar
trastornos en el estado de ánimo en los últimos 12 meses con respecto a los solteros.

3.2. TRASTORNO MENTAL GRAVE


Los estudios epidemiológicos muestran que los trastornos mentales graves afectan a un 2,5-3%
de la población adulta, estimándose unas tasas de incidencia para el trastorno esquizofrénico
de 0,16 a 0,42 por 1.000 habitantes. Están descritas grandes diferencias en la prevalencia de
esquizofrenia entre países, con cifras que varían desde el 0,3 por 1.000 en Canadá, al 13 por
1.000 en Finlandia. En la población española, evaluada para el estudio ESEMED, la frecuencia
de esquizofrenia y trastornos afines se encontraba alrededor del 7 por 1.000.
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En cuanto al trastorno bipolar (TB), la mayoría de los estudios muestran unas prevalencias
a lo largo de la vida de entre el 0,5 y el 1,6%. Existen datos que indican que la prevalencia
estimada a lo largo de la vida (y en 1 año) es del 1,0% (0,6%) para el TB I, 1,1% (0,8%) para
el TB II, y del 2,4% (1,4%) para los síntomas subumbrales del TB (síntomas hipomaniacos
subumbrales junto a depresión recurrente).

3.3. TRASTORNO MENTAL EN LA SENECTUD


En España se han realizado estudios en distintas comunidades para estimar la prevalencia
de trastorno mental en la población con edad avanzada. El estudio ZARADEMP detectó en
personas mayores de 65 años una prevalencia global del 11,9%. Por grupo diagnóstico, la
demencia suponía un 5,5%, la depresión 4,8% y otros trastornos 1,6%. Se confirmaba también
el incremento de la prevalencia de demencia con el aumento de edad. En Galicia, un estudio
similar halló una prevalencia global del 24% en población mayor de 60 años y 16,6% excluido
el déficit cognitivo. La depresión mayor suponía un 5,5%, la distimia un 5,6%, los trastornos de
ansiedad un 7,1% y los trastornos por mal uso de sustancias un 2,1%.

3.4. LA DISCAPACIDAD EN SALUD MENTAL


Los trastornos psiquiátricos son una de las principales causas de discapacidad, lo que ha
generado en los últimos años numerosos estudios sobre costes sanitarios. La OMS calculaba
que en 2001, a nivel global, un tercio de los años vividos con discapacidad eran atribuibles a
trastornos neuropsiquiátricos. Entre las principales causas de discapacidad se encuentran la
depresión, los trastornos por uso de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. También
se calcula que un 14% de la carga económica global de las enfermedades es atribuible a
trastornos neuropsiquiátricos. Y entre las enfermedades no fatales, la depresión es la mayor
causa de años vividos con discapacidad.

3.5. SUICIDIO
El suicido se sitúa entre las 15 primeras causas de muerte del mundo, con una tendencia
ascendente que estima que en 2020 la cifra de suicidios consumados será de 1,5 millones,
aunque probablemente este número sea mayor dados los problemas de registro derivados de
los valores sociales y culturales de los diferentes países.

En los últimos 45 años, las tasas de suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial.
El suicidio es una de las tres primeras causas de defunción entre las personas de 15 a 44 años
en algunos países, y la segunda causa en el grupo de 10 a 24 años.

En España se suicidan nueve personas al día, representando los varones casi un 80% de los
casos. Respecto a los intentos de suicidio, se cifran entre 50-90 por 100.000 habitantes/año,
aunque las cifras reales son difíciles de estimar por la dificultad de la recogida de datos.

En los estudios de autopsia psicológica se objetiva que un 90% de las personas que consuman
suicidio hay asociados trastornos mentales. Asimismo los estudios evidencian la asociación del
suicidio con una serie de factores de riesgo psicosocial, como son el género, el estado civil, la
edad, la religión o los antecedentes personales y familiares de suicidio.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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