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PUNTOS CLAVE
•E
l ejercicio actual de la psiquiatría, dentro de los principios éticos médicos,
exige el máximo respeto a la autonomía del paciente, a su derecho a la
información y a la confidencialidad.
• La ignorancia de la ley no excusa su cumplimiento
•L
a pericia psiquiátrica en derecho civil valorará la persistencia de un
trastorno psíquico y su repercusión sobre el autogobierno en los procesos de
incapacitación, sobre la capacidad de testar, sobre la indicación de un ingreso
involuntario y sobre la aptitud para prestar consentimiento o para ejercer.
1. INTRODUCCIÓN
Es en la Roma Clásica y en el derecho romano donde tiene su origen el concepto de la
capacidad civil y donde se proclamó la irresponsabilidad de aquel que non sabe lo que face.
En España, al igual que en otros muchos países europeos, la psiquiatría tardó en alcanzar una
autonomía plena como disciplina académica, estudiándose durante años como parte de la
medicina legal o de la medicina interna.
La unión entre psiquiatría y ley se mantiene en la actualidad, con las inevitables implicaciones
legales de la práctica psiquiátrica asistencial, y el auxilio que la psiquiatría presta al derecho
en campos como la prevención del delito, la evaluación de víctima y delincuente, así como la
incapacitación. De ahí la vital importancia del tema que nos atañe en este capítulo.
2. ASPECTOS ÉTICOS
La ética en psiquiatría abarca el conjunto de principios de conductas que rigen la práctica de
los psiquiatras. Como disciplina, la ética trata de lo que está bien y lo que está mal, de lo que
es correcto y lo que es incorrecto, y de deberes, obligaciones y responsabilidades morales.
Los principios éticos de la medicina son los pilares comunes a la mayor parte de los códigos
de deontología profesionales (figura 1). Según esta metodología, si no hay conflicto entre
principios no existe dilema ético. El problema surge cuando se halla un conflicto entre dos
o más principios, que nos obligará a priorizar uno por encima de otro. En el caso de la
psiquiatría, el debate principal será entre el principio de beneficiencia y el de autonomía,
puesto que nuestros pacientes no siempre cumplen los criterios de autonomía, o incluso
cumpliéndolos, sus decisiones no siempre son las que indicaríamos.
0.1 | ASPECTOS generales | área Introducción general
15. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL
No
maleficencia
Autonomía Beneficencia
Confidencialidad Justicia
Igualdad
•S
i el menor tiene 16 años cumplidos o está emancipado, el consentimiento lo dará él. Si
la actuación médica entraña grave riesgo, los padres serán informados y su opinión se
tendrá en cuenta en la decisión.
5. CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad es uno de los pilares básicos en la relación médico-paciente,
especialmente a la hora de manejar los datos más íntimos del paciente, por lo que
se encuentra regulada legalmente en la mayoría de los países. Sin embargo, pueden
existir excepciones a esta confidencialidad, principalmente en la existencia de riesgo
para terceros o para el propio paciente. En estos casos extremos, primaría el deber
de protección al de confidencialidad (tabla 2). El secreto profesional obliga no solo al
médico, sino a cuantos intervengan de una forma u otra en el acto médico. Así están
obligados por el secreto profesional el personal de enfermería, los auxiliares de clínica,
celadores y administrativos. También afecta al personal, médico o no, encargado de los
archivos o mantenimiento de las instalaciones. Evidentemente, las implicaciones y los
grados de responsabilidad variarán en función de la cualificación profesional. Existen
tres tipos diferentes de secreto profesional:
• Directo (afecta sólo al médico).
•C
ompartido (abarca a todo el personal de enfermería y en general a aquellos que
participan directamente de la labor asistencial).
•D
erivado (resto del personal que no participa en la asistencia pero sí puede estar en
contacto con la información sensible).
Existen leyes que capacitan a los profesionales de la salud mental para que puedan solicitar la
hospitalización involuntaria de los pacientes cuando se cumplan ciertos
criterios fundamentales.
Los clínicos deben recordar que ellos no juzgan al paciente. Esto se realiza únicamente bajo la
jurisdicción del tribunal por lo que no deberían intentar hacer nuevas conjeturas respecto a la
decisión última del tribunal sobre la hospitalización involuntaria.
El psiquiatra elabora un certificado médico que lleva al paciente ante un juzgado, normalmente
tras un breve periodo de hospitalización, en el cual se valora el estado mental del paciente.
Tres de estos criterios principales sirven de base para todos los requerimientos legales
implicados: que el individuo esté mentalmente enfermo, que sea peligroso para sí mismo o
para los demás, y/o que sea incapaz de procurarse sus necesidades básicas.
El internamiento psiquiátrico se encuentra regulado en la actualidad por el Artículo 763 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil (1/2000). Según el referido artículo, “el internamiento, por razón
de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque
esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada
del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento”. La autorización
será previa salvo por razones de urgencia; en este caso el responsable del centro donde se
produce el internamiento deberá dar cuenta al tribunal competente lo antes posible, dentro
del plazo de 24 horas, debiendo justificar el tribunal la medida adoptada en un plazo no
superior a 72 horas. Antes de conceder la autorización o ratificar el internamiento, el tribunal
oirá a la persona afectada, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona que se estime
conveniente. El internamiento de un paciente es una medida técnico-sanitaria, no social ni
represiva, que busca el bien del paciente, no la reclusión. En todo momento el médico es
el que valorará la situación, por tanto, el alta y cese de la medida se producirá por criterios
facultativos. Es importante destacar que en estos supuestos, el juez autoriza el internamiento,
solo ordenará un internamiento cuando la enfermedad mental sobreviene estando el sujeto en
prisión cumpliendo condena, o bien cuando en el transcurso de una imputación de un delito,
se aplica un eximente y la privación de libertad que le hubiera correspondido se transforma
en un ingreso psiquiátrico.
En el caso de menores, independientemente de que actúen siempre los padres, el internamiento
debe llevarse a cabo en un establecimiento de salud mental adecuado para su edad.
7. IMPUTABILIDAD
Imputar significa “atribuir a otro culpa, delito o acción”.
Imputado es la persona sobre la que recae la presunción de haber cometido una posible
infracción.
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15. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Comprende dos aspectos: entender lo que se hace y discriminar si es justo o no, y posibilita actuar
libremente y optar por una decisión u otra, es decir: capacidad de entender y querer.
El Código penal enumera las causas que restringen o anulan la capacidad de obrar. Dentro
de ellas, las que tienen un componente biológico son las siguientes:
•A
nomalías o alteraciones psíquicas que le impidan comprender la ilicitud de su conducta
o actuar conforme a dicha comprensión.
• El trastorno mental transitorio, siempre que no haya sido buscado.
• La intoxicación plena por alcohol, drogas o el síndrome de abstinencia (no buscados).
• Las alteraciones graves de la percepción.
• El que obra en un estado de necesidad o de miedo insuperable.
• El que actúa en situación de arrebato, obcecación o estado pasional.
Será en esas formas, donde la pericia sobre las capacidades de querer, entender y obrar es
más dificultosa. En ellas será recomendable aplicar pruebas entrecruzadas y una adecuada
valoración médico-psiquiátrica.
En el área de la imputabilidad, los presuntos delitos que veremos serán básicamente a
terceros en accesos de agresividad sin control, delitos relativos a la esfera sexual y delitos de
omisión. Cuanto más sofisticado sea el delito, menos posible será que lo haya llevado a cabo
una persona con alguna minusvalía psíquica.
Cuando en el Código se habla de anomalías y alteraciones como causa de exención o
atenuación de responsabilidad, no es suficiente con la existencia de un diagnóstico
psiquiátrico, por muy grave y severo que sea, sino que además de enfermedad, debe
alterarse la capacidad de comprender y la libertad del sujeto, de tal forma que no sepa
discernir la ilicitud de su conducta.
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15. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Tabla 5. Perito
Tiene derecho a honorarios.
No es vinculante.
Debe responder a lo que se pregunta, con conclusiones claras y concretas.
Auxilia a la justicia asesorando sobre aspectos concretos en una materia en la que es experto.
No está sujeto al secreto profesional.
Materias más frecuentes sobre las que se perita: capacidad civil, incapacitación,
custodia de descendencia en casos de separación/divorcio, imputabilidad,
actuaciones de otros médicos conforme o no a la lex artis, valorar la existencia
de secuelas psíquicas, informar sobre la peligrosidad.
En el caso de actuar como testigo (tabla 6), tenemos la obligación de acudir y declarar
como auxiliares de la justicia, “todos los que residan en territorio español, nacionales o
extranjeros, que no estén impedidos, y lo harán para declarar cuanto sepan sobre lo que
les fuere preguntado”. Existen varios supuestos en los que se podrá estar dispensado de
declarar como testigo:
• Parientes del procesado en línea directa ascendente y descendente, su cónyuge, sus hermanos.
• El abogado del procesado, respecto a hechos que les hubiera confesado.
•L
os eclesiásticos, sobre los hechos que les fueren revelados en el ejercicio de las
funciones de su profesión.
•F
uncionarios públicos, tanto civiles como militares, que no pudieran declarar sin violar
el secreto por razón de sus cargos.
• Los incapaces física o moralmente.
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15. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Tabla 6. Testigo
El auxilio de la justicia se produce al declarar sobre algo que se ha visto, oído o se conoce
personalmente y sobre lo que no se tiene por qué ser experto ni tampoco guardar relación
con la medicina.
En este caso, bajo ningún concepto debemos actuar como perito, es decir, no debemos aportar
consideraciones científicas o conclusiones técnicas ni efectuar hipótesis o deducciones.
9. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
La responsabilidad profesional es la obligación de responder por los actos que se
realizan y, en su caso, de las omisiones (tabla 7). Existen requisitos para que exista
responsabilidad:
Penal: toda acción u omisión recogida como tal en la Ley como generadoras de esta
responsabilidad.
Civil: obligación de reparar los daños causados de forma antijurídica, puede ser: contractual
(nace del incumplimiento de un contrato), extracontractual (nace del deber de no causar daño), o
derivada de la responsabilidad penal (el responsable penalmente también lo es civilmente).
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15. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL
La mala práctica psiquiátrica, y por ende la responsabilidad legal, al igual que en el resto de
especialidades médicas, se puede originar fundamentalmente por dos motivos:
• Desconocer aquellos aspectos profesionales básicos, que por el hecho de ser especialista
en una determinada rama de la medicina se debe poseer, es decir lo que se denomina
impericia.
• Por actuar profesionalmente por descuido, dejadez notoria o asumiendo más riesgos de
los permitidos por la comunidad científica; conocido como negligencia o imprudencia
(tabla 8).
Se puede incurrir en ella por dolor (acción intencional), imprudencia (correr más
riesgos de los debidos), impericia (falta de conocimientos suficientes) o negligencia (descuido
grave).
En el caso de la responsabilidad penal no dolorosa ha de existir un daño por no seguir la lex artis
(buen hacer profesional) y una probada relación causa-efecto entre la imprudencia, impericia o
negligencia y el daño.
Ha de valorarse siempre la lex artis ad hoc (en un caso concreto y unas circunstancias concretas).
En la especialidad de psiquiatría, las demandas y denuncias suelen ser de un 2-3% del total
de especialidades médicas. No siendo frecuentes, sí que prosperan de manera mayoritaria
(80-90%) (tabla 9).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Declaración
de Madrid sobre los requisitos éticos de la práctica de la psiquiatría de 1996,
enmendada en 2002.
• Fuertes Rocañín JC. Derecho y salud mental: La psiquiatría ante el ordenador jurídico. Madrid:
Aran Ediciones; 2011.
• Fuertes Rocañín JC. Manual de psiquiatría forense. 2 ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2012.
• Simmon RI. Ley y psiquiatría. En: Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ancora S.A.; 1996.
• Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011.