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15. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES.


LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Autores: Aída Álvarez Pedrero y Pablo Vidal Pérez
Coordinador: David González Parra
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca

PUNTOS CLAVE
•E
 l ejercicio actual de la psiquiatría, dentro de los principios éticos médicos,
exige el máximo respeto a la autonomía del paciente, a su derecho a la
información y a la confidencialidad.
• La ignorancia de la ley no excusa su cumplimiento
•L
 a pericia psiquiátrica en derecho civil valorará la persistencia de un
trastorno psíquico y su repercusión sobre el autogobierno en los procesos de
incapacitación, sobre la capacidad de testar, sobre la indicación de un ingreso
involuntario y sobre la aptitud para prestar consentimiento o para ejercer.

1. INTRODUCCIÓN
Es en la Roma Clásica y en el derecho romano donde tiene su origen el concepto de la
capacidad civil y donde se proclamó la irresponsabilidad de aquel que non sabe lo que face.

En España, al igual que en otros muchos países europeos, la psiquiatría tardó en alcanzar una
autonomía plena como disciplina académica, estudiándose durante años como parte de la
medicina legal o de la medicina interna.

La unión entre psiquiatría y ley se mantiene en la actualidad, con las inevitables implicaciones
legales de la práctica psiquiátrica asistencial, y el auxilio que la psiquiatría presta al derecho
en campos como la prevención del delito, la evaluación de víctima y delincuente, así como la
incapacitación. De ahí la vital importancia del tema que nos atañe en este capítulo.

2. ASPECTOS ÉTICOS
La ética en psiquiatría abarca el conjunto de principios de conductas que rigen la práctica de
los psiquiatras. Como disciplina, la ética trata de lo que está bien y lo que está mal, de lo que
es correcto y lo que es incorrecto, y de deberes, obligaciones y responsabilidades morales.
Los principios éticos de la medicina son los pilares comunes a la mayor parte de los códigos
de deontología profesionales (figura 1). Según esta metodología, si no hay conflicto entre
principios no existe dilema ético. El problema surge cuando se halla un conflicto entre dos
o más principios, que nos obligará a priorizar uno por encima de otro. En el caso de la
psiquiatría, el debate principal será entre el principio de beneficiencia y el de autonomía,
puesto que nuestros pacientes no siempre cumplen los criterios de autonomía, o incluso
cumpliéndolos, sus decisiones no siempre son las que indicaríamos.
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Figura 1. Principales principios éticos médicos

No
maleficencia

Autonomía Beneficencia

Confidencialidad Justicia

Igualdad

Otro aspecto relevante es la regulación normativa y la vigilancia administrativa y legal de los


principios y fines éticos y deontológicos de la medicina. En España, la Organización Médica
Colegial (OMC) es la encargada de velar por el correcto desempeño de la profesión de
acuerdo a las normas deontológicas impartidas por ellos mismos.
Es necesario integrar en el ejercicio diario de nuestra profesión como médicos las cuestiones
morales, éticas y deontológicas para poder transmitirlo a la sociedad beneficiaria de
nuestros servicios.

3. CAPACIDAD CIVIL E INCAPACITACIÓN JUDICIAL


El Código civil prevé la posibilidad de proteger mediante la incapacitación a quien, por
enfermedad o deficiencia psíquica o física, tenga mermada su capacidad de obrar, a efectos
de que no lesione su propio interés con acciones inapropiadas derivadas de su alteración.
El objetivo es proteger al individuo de una probable administración inadecuada y para
ello se nombra una tutoría, que queda sometida al control de la autoridad judicial y del
ministerio fiscal.
A pesar de la naturaleza protectora de la incapacitación, supone una importante limitación
de la libertad individual del enfermo, por lo que debe reservarse a los casos estrictamente
necesarios.
Incapacidad es la “restricción o anulación de la capacidad de obrar”.
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El proceso de incapacitación puede iniciarlo cualquiera que conozca de la existencia de un


presunto incapaz. Los funcionarios y autoridades públicas deben ponerlo en conocimiento
del fiscal. La intervención del profesional en el proceso de incapacitación o de curatela (en
el caso de que sea declarado pródigo), se limitará a confeccionar un informe donde exponga
los fundamentos técnicos y científicos que le llevan a determinar:
• La existencia de un proceso de enfermedad física o psíquica.
• Si dicho proceso impide o limita el autogobierno de la persona y en qué grado lo hace.
• Si la enfermedad o alteración es persistente en el tiempo.

4. DERECHO A LA INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO


El médico responsable del paciente ha de garantizar su derecho a la información verdadera,
comprensible y adecuada a sus necesidades sobre la finalidad, la naturaleza, los riesgos
y consecuencias de cualquier actuación en el ámbito de su salud, al igual que respetar su
voluntad de no ser informado si así lo desea. El titular del derecho a la información es el
paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho, en la medida que el paciente lo permita (ya sea de forma expresa o tácita).
La enfermedad mental no imposibilita la prestación del consentimiento informado, habiendo
que adecuar y determinar la información proporcionada y la capacidad para consentir en
un momento dado. Por el contrario, sí existen determinadas situaciones que eximen de
proporcionar dicho consentimiento (tabla 1).

Tabla 1. Excepciones al consentimiento informado


El titular renuncia a dicho derecho.
Riesgo para la salud pública.
Riesgo inmediato o grave para la integridad física o psíquica
(consultando familiares o personas vinculadas).

El consentimiento informado se hará de manera verbal como norma general y escrito en


determinadas ocasiones, no eximiendo ninguna de las dos circunstancias la obligación de
hacerlo constar en la historia clínica del paciente.
Existe una forma de consentimiento informado denominada consentimiento por
representación, este se da en las siguientes situaciones:
• Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones según criterio médico responsable,
debiendo entonces hacerlo el representante legal o, en su defecto, la familia o las
personas vinculadas de hecho.
• Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
• Cuando sea menor de edad y no esté capacitado intelectualmente ni emocionalmente
para comprender el alcance de la intervención, dando el consentimiento el representante
legal después de haber escuchado la opinión del menor si este tiene al menos 12 años.
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•S
 i el menor tiene 16 años cumplidos o está emancipado, el consentimiento lo dará él. Si
la actuación médica entraña grave riesgo, los padres serán informados y su opinión se
tendrá en cuenta en la decisión.

5. CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad es uno de los pilares básicos en la relación médico-paciente,
especialmente a la hora de manejar los datos más íntimos del paciente, por lo que
se encuentra regulada legalmente en la mayoría de los países. Sin embargo, pueden
existir excepciones a esta confidencialidad, principalmente en la existencia de riesgo
para terceros o para el propio paciente. En estos casos extremos, primaría el deber
de protección al de confidencialidad (tabla 2). El secreto profesional obliga no solo al
médico, sino a cuantos intervengan de una forma u otra en el acto médico. Así están
obligados por el secreto profesional el personal de enfermería, los auxiliares de clínica,
celadores y administrativos. También afecta al personal, médico o no, encargado de los
archivos o mantenimiento de las instalaciones. Evidentemente, las implicaciones y los
grados de responsabilidad variarán en función de la cualificación profesional. Existen
tres tipos diferentes de secreto profesional:
• Directo (afecta sólo al médico).
•C
 ompartido (abarca a todo el personal de enfermería y en general a aquellos que
participan directamente de la labor asistencial).
•D
 erivado (resto del personal que no participa en la asistencia pero sí puede estar en
contacto con la información sensible).

Tabla 2. Excepciones al deber de confidencialidad


Dispensa por parte del titular de la información.
Conocimiento de una falta o delito.
Riesgo para la salud pública.
Enfermedades de declaración obligatoria.
Si somos llamados como imputados, testigos o peritos.
Ante la comisión deontológica.
Si el bien a proteger, violando la confidencialidad, es mayor que el bien protegido por esta.

6. INGRESO HOSPITALARIO INVOLUNTARIO


En la normativa española, los ingresos por trastorno mental pueden ser urgentes u
ordinarios (dependiendo de la manifestación patológica que los provoca) y también
voluntarios e involuntarios (dependiendo de si se producen o no con consentimiento del
paciente). Un paciente podría ser hospitalizado involuntariamente, o durante su ingreso
transformarse su ingreso de forma involuntaria, solamente si se cumplieran ciertos
criterios legales (tabla 3).
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Tabla 3. Características en la hospitalización involuntaria

El deber de solicitar la hospitalización involuntaria forma parte de los tratamientos usuales.

Existen leyes que capacitan a los profesionales de la salud mental para que puedan solicitar la
hospitalización involuntaria de los pacientes cuando se cumplan ciertos
criterios fundamentales.

Los clínicos deben recordar que ellos no juzgan al paciente. Esto se realiza únicamente bajo la
jurisdicción del tribunal por lo que no deberían intentar hacer nuevas conjeturas respecto a la
decisión última del tribunal sobre la hospitalización involuntaria.

El psiquiatra debe guiarse por las necesidades de tratamiento del paciente.

El psiquiatra elabora un certificado médico que lleva al paciente ante un juzgado, normalmente
tras un breve periodo de hospitalización, en el cual se valora el estado mental del paciente.

Tres de estos criterios principales sirven de base para todos los requerimientos legales
implicados: que el individuo esté mentalmente enfermo, que sea peligroso para sí mismo o
para los demás, y/o que sea incapaz de procurarse sus necesidades básicas.
El internamiento psiquiátrico se encuentra regulado en la actualidad por el Artículo 763 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil (1/2000). Según el referido artículo, “el internamiento, por razón
de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque
esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada
del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento”. La autorización
será previa salvo por razones de urgencia; en este caso el responsable del centro donde se
produce el internamiento deberá dar cuenta al tribunal competente lo antes posible, dentro
del plazo de 24 horas, debiendo justificar el tribunal la medida adoptada en un plazo no
superior a 72 horas. Antes de conceder la autorización o ratificar el internamiento, el tribunal
oirá a la persona afectada, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona que se estime
conveniente. El internamiento de un paciente es una medida técnico-sanitaria, no social ni
represiva, que busca el bien del paciente, no la reclusión. En todo momento el médico es
el que valorará la situación, por tanto, el alta y cese de la medida se producirá por criterios
facultativos. Es importante destacar que en estos supuestos, el juez autoriza el internamiento,
solo ordenará un internamiento cuando la enfermedad mental sobreviene estando el sujeto en
prisión cumpliendo condena, o bien cuando en el transcurso de una imputación de un delito,
se aplica un eximente y la privación de libertad que le hubiera correspondido se transforma
en un ingreso psiquiátrico.
En el caso de menores, independientemente de que actúen siempre los padres, el internamiento
debe llevarse a cabo en un establecimiento de salud mental adecuado para su edad.

7. IMPUTABILIDAD
Imputar significa “atribuir a otro culpa, delito o acción”.
Imputado es la persona sobre la que recae la presunción de haber cometido una posible
infracción.
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Entendemos el concepto de imputabilidad desde la capacidad que tiene un sujeto para


entender y comprender la naturaleza de sus actos (libertad volitiva). No puede tener las
mismas implicaciones legales un delito cometido por un sujeto con un retraso mental
profundo en el que la inimputabilidad será la norma, que si el sujeto tiene una inteligencia
“límite” en el que, según el delito, puede ser imputable o semiimputable (tabla 4).

Tabla 4. Características de la imputabilidad


Es la aptitud para responder penalmente de los actos que se realizan o de las omisiones.

Comprende dos aspectos: entender lo que se hace y discriminar si es justo o no, y posibilita actuar
libremente y optar por una decisión u otra, es decir: capacidad de entender y querer.

La simple existencia de un trastorno mental no implica, per se, alteración de la imputabilidad,


aunque muchos trastornos mentales pueden afectar a la misma.

Ha de relacionarse con el hecho a valorar.


La imputabilidad la determina el juez, los médicos solamente asesoramos.

El Código penal enumera las causas que restringen o anulan la capacidad de obrar. Dentro
de ellas, las que tienen un componente biológico son las siguientes:

•A
 nomalías o alteraciones psíquicas que le impidan comprender la ilicitud de su conducta
o actuar conforme a dicha comprensión.
• El trastorno mental transitorio, siempre que no haya sido buscado.
• La intoxicación plena por alcohol, drogas o el síndrome de abstinencia (no buscados).
• Las alteraciones graves de la percepción.
• El que obra en un estado de necesidad o de miedo insuperable.
• El que actúa en situación de arrebato, obcecación o estado pasional.

Será en esas formas, donde la pericia sobre las capacidades de querer, entender y obrar es
más dificultosa. En ellas será recomendable aplicar pruebas entrecruzadas y una adecuada
valoración médico-psiquiátrica.
En el área de la imputabilidad, los presuntos delitos que veremos serán básicamente a
terceros en accesos de agresividad sin control, delitos relativos a la esfera sexual y delitos de
omisión. Cuanto más sofisticado sea el delito, menos posible será que lo haya llevado a cabo
una persona con alguna minusvalía psíquica.
Cuando en el Código se habla de anomalías y alteraciones como causa de exención o
atenuación de responsabilidad, no es suficiente con la existencia de un diagnóstico
psiquiátrico, por muy grave y severo que sea, sino que además de enfermedad, debe
alterarse la capacidad de comprender y la libertad del sujeto, de tal forma que no sepa
discernir la ilicitud de su conducta.
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8. PRUEBAS PERICIALES Y TESTIFICAL


Se denomina informe pericial al documento escrito de carácter médico-legal que se emite
por orden de las autoridades o a instancias de parte, sobre la significación de ciertos
hechos judiciales o administrativos. El informe pericial, tanto por lo que respecta a su
realización como por el resto de características que lo integran, viene regulado por la Ley
de Enjuiciamiento Criminal (Art. 466-485), la Ley de Enjuiciamiento Civil (Art. 756-762) y,
el Código penal (Art. 363 y 410).
En el caso de actuar como perito (tabla 5), lo haremos como aquella persona que posee
conocimientos especiales científicos, técnicos o artísticos, por los cuales somos llamados
para informar y asesorar a jueces y tribunales. Tanto el perito como la prueba pericial son
partes fundamentales en cualquier procedimiento judicial, tanto en el orden penal, como en
el civil, laboral o contencioso. Es conveniente que el perito sepa trasmitir los conocimientos
ante el tribunal y que conozca la terminología jurídica.

Tabla 5. Perito
Tiene derecho a honorarios.
No es vinculante.
Debe responder a lo que se pregunta, con conclusiones claras y concretas.
Auxilia a la justicia asesorando sobre aspectos concretos en una materia en la que es experto.
No está sujeto al secreto profesional.

Materias más frecuentes sobre las que se perita: capacidad civil, incapacitación,
custodia de descendencia en casos de separación/divorcio, imputabilidad,
actuaciones de otros médicos conforme o no a la lex artis, valorar la existencia
de secuelas psíquicas, informar sobre la peligrosidad.

En el caso de actuar como testigo (tabla 6), tenemos la obligación de acudir y declarar
como auxiliares de la justicia, “todos los que residan en territorio español, nacionales o
extranjeros, que no estén impedidos, y lo harán para declarar cuanto sepan sobre lo que
les fuere preguntado”. Existen varios supuestos en los que se podrá estar dispensado de
declarar como testigo:

• Parientes del procesado en línea directa ascendente y descendente, su cónyuge, sus hermanos.
• El abogado del procesado, respecto a hechos que les hubiera confesado.
•L
 os eclesiásticos, sobre los hechos que les fueren revelados en el ejercicio de las
funciones de su profesión.
•F
 uncionarios públicos, tanto civiles como militares, que no pudieran declarar sin violar
el secreto por razón de sus cargos.
• Los incapaces física o moralmente.
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Tabla 6. Testigo

El auxilio de la justicia se produce al declarar sobre algo que se ha visto, oído o se conoce
personalmente y sobre lo que no se tiene por qué ser experto ni tampoco guardar relación
con la medicina.

En este caso, bajo ningún concepto debemos actuar como perito, es decir, no debemos aportar
consideraciones científicas o conclusiones técnicas ni efectuar hipótesis o deducciones.

Frecuentemente se trata de convertir la prueba testifical en pericial, lo cual ha de exponerse


al juez o tribunal.

No está sujeto al secreto profesional.


Es obligatorio declarar salvo algunas excepciones, como familiares hasta 2˚ grado.
La normativa actual recoge la figura del testigo-perito.

9. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
La responsabilidad profesional es la obligación de responder por los actos que se
realizan y, en su caso, de las omisiones (tabla 7). Existen requisitos para que exista
responsabilidad:

• Obligación de prestar asistencia.


• Producción de un daño.
• Nexo causa-efecto entre acción y daño.
• La acción no se ajusta a la lex artis.

Tabla 7. Tipos de responsabilidad

Deontológica o ética: por incumplimiento de la obligación de ajustar nuestros actos


al Código Deontológico de la OMC.

Administrativa: el incumplimiento de las normas que regulan nuestra relación con


la administración, como empleado, deviene en este tipo de responsabilidad y, en su caso,
las sanciones disciplinarias previstas. Matizar que hay que oír al interesado, la carga de la prueba
recae en la administración y ha de haber proporcionalidad entre infracción y sanción.

Penal: toda acción u omisión recogida como tal en la Ley como generadoras de esta
responsabilidad.

Civil: obligación de reparar los daños causados de forma antijurídica, puede ser: contractual
(nace del incumplimiento de un contrato), extracontractual (nace del deber de no causar daño), o
derivada de la responsabilidad penal (el responsable penalmente también lo es civilmente).
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La mala práctica psiquiátrica, y por ende la responsabilidad legal, al igual que en el resto de
especialidades médicas, se puede originar fundamentalmente por dos motivos:

• Desconocer aquellos aspectos profesionales básicos, que por el hecho de ser especialista
en una determinada rama de la medicina se debe poseer, es decir lo que se denomina
impericia.
• Por actuar profesionalmente por descuido, dejadez notoria o asumiendo más riesgos de
los permitidos por la comunidad científica; conocido como negligencia o imprudencia
(tabla 8).

Tabla 8. Aspectos específicos de la responsabilidad penal

Se puede incurrir en ella por dolor (acción intencional), imprudencia (correr más
riesgos de los debidos), impericia (falta de conocimientos suficientes) o negligencia (descuido
grave).

En el caso de la responsabilidad penal no dolorosa ha de existir un daño por no seguir la lex artis
(buen hacer profesional) y una probada relación causa-efecto entre la imprudencia, impericia o
negligencia y el daño.

Ha de valorarse siempre la lex artis ad hoc (en un caso concreto y unas circunstancias concretas).

En la especialidad de psiquiatría, las demandas y denuncias suelen ser de un 2-3% del total
de especialidades médicas. No siendo frecuentes, sí que prosperan de manera mayoritaria
(80-90%) (tabla 9).

Tabla 9. Comportamientos que pueden generar responsabilidad


penal en el ámbito sanitario
Muerte con dolor o por imprudencia, impericia o negligencia.
Lesiones con dolor o por imprudencia, impericia o negligencia.
Revelar secretos.
No comunicar delito.
Falsedad en documento público.
Omisión del deber del socorro.
Detenciones ilegales.
Denegación de auxilio a la justicia.

Siendo la responsabilidad penal la que origina mayores quebraderos de cabeza, será la


responsabilidad civil, en el sentido de no cumplir deberes y obligaciones y originar daño a
otra persona, la que se produce con más frecuencia (tabla 10). Esta puede ser de carácter
contractual (existe un contrato previo de arrendamiento de servicios entre médico y paciente)
o extracontractual (no hay contrato previo, pero se produce un incumplimiento de los deberes
propios del profesional al no actuar conforme a la lex artis).
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Tabla 10. Aspectos específicos de la responsabilidad civil


El contrato entre médico y paciente se establece generalmente de forma tácita, no por escrito.
La obligación que tenemos es generalmente de medios, no de resultados.
No opera la inversión de la carga de la prueba.
No hay responsabilidad por error diagnóstico cuando la actuación se ajustó a la lex artis ad hoc.
Hay que reparar el daño material y el moral.

10. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES PROBLEMÁTICOS FRECUENTES DERIVADOS


DE LA ASISTENCIA Y RECOMENDACIONES
• Suicidio/parasuicidio:
 está admitido por la jurisprudencia que el suicidio es una
conducta previsible pero difícil de evitar; el psiquiatra será responsable cuando la
conducta fuera claramente previsible, evitable y la actitud profesional, la no adecuada.
Es recomendable anotar en la historia clínica las escalas usadas para valorar el riesgo y
la información dada al paciente y a los allegados.
• Fármacos:
 informar de posibles riesgos adversos, interacciones, potencial letalidad y
potencial adictivo, así como de alternativas. Prescribir aquel que tenga mejor relación
coste-beneficio, esté más aceptado por la comunidad científica y acepte el paciente.
• Terapia
 electroconvulsiva: informar de modo adecuado y recoger el consentimiento
por escrito.
• Contención
 mecánica y química: utilizarla cuando esté indicada y respetando la
normativa vigente. Puede generar responsabilidad tanto el abuso como el no usarla
cuando sea preciso.
• Pruebas
 de cribado: la no realización de las mismas para llegar a un adecuado
diagnóstico genera responsabilidad si existe daño.
• Derechos
 de los enfermos: no respetar fundamentalmente el derecho a la información,
a la confidencialidad y al consentimiento libre
• Peligrosidad
 social: la relación enfermedad mental-peligrosidad no se sustenta sobre
datos sólidos. No obstante hay determinados trastornos y momentos de algunos de ellos
en los que el riesgo es mayor: psicóticos agudos, algunos trastornos de la personalidad
y estados de intoxicación o abstinencia por distintos agentes psicótropos. Por otro lado,
considerar que el mejor predictor de una conducta futura es una conducta pasada. En
caso de probabilidad de daños a terceros, habría que intentar evitarlos y/o comunicar
a la autoridad pertinente.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Declaración
 de Madrid sobre los requisitos éticos de la práctica de la psiquiatría de 1996,
enmendada en 2002.
• Fuertes Rocañín JC. Derecho y salud mental: La psiquiatría ante el ordenador jurídico. Madrid:
Aran Ediciones; 2011.
• Fuertes Rocañín JC. Manual de psiquiatría forense. 2 ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2012.
• Simmon RI. Ley y psiquiatría. En: Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ancora S.A.; 1996.
• Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011.