Sunteți pe pagina 1din 9

Catedra de Ortopedie si Traumatologie

Fișa de observație

Chișinău 2020

1. Date generale
2. Numele şi prenumele:
3. Vîrsta : 54 ani
4. Adresa completă: Or. Chișinău, str. Varsovia 3 ap 32
5. Profesia: contabil, ministerul Finantelor
6. Data internării: 30.04.1965
7. Diagnostic de îndreptare: Fractura extremitatii inferioare a radiusului
Diagnostic la internare: Fractura extremitatii inferioare a radiusului
8. Diagnosticul clinic: a) de bază Fractura intraarticulara epimetafizara distala a radiusului pe
dreapta.

9. b) boli concomitente : nu prezinta


2. Acuze la intenare:
Dureri pronuntate in regiune articulatiei pumnului drept, impotenta functionala.

3. Istoricul actualei boli


Traumatism la domiciliu pe 18.02.2020 ora 15.00 a cazut pe mina dreapta. Ajutorul primar s-
a acordat in IMU, S-a efectuat Rx, reducere inchisa si imobilizarea in gips. Desinestatator s-a
adresat la SCTO or. Chisinau, sectia consultativa. Este internata in sectia chirurgia minii
pentru stabilirea tacticii de tratament

4. Istoricul vieţii bolnavului:

1. Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare.


2. Conditii de munca sunt satisfăcătoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ---
4. Deprinderi nocive: pacientul neaga..
5. Antecedente personale patologice:, neaga
6. Anamneza alergologica: neaga alergii cunoscute
7. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare.
8. Anamneza de asigurare: asigurată, curent nu are grad de dizabilitate.

5. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
Starea generală gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară;
Poziţia obisnuita;
Expresia feţei sugerinda.
Tip constituţional normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele pale, mucoasele vizibile de culoare roza.
Tegumente calde, uscate elastice.
Fanere pilozitate de tip femenin. Părul și unghiile fără modificări patologice.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat putin dezvoltat, fără regiuni de depunere exagerată.
Edeme nu se observă.
Capul proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul proporţional, fără modificări patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali
anteriori, cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină, cu exceptia extremitatii inferioare a radiusului.
Sistemul articular – in articulatia radio-carpiana sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive
sunt limitate. In restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări
patologice.
2. Sistemul respirator
Acuze nu prezinta
Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Vocea neschimbată.
Toracele forma astenică; ambii hemitorace participă uniform în actul de respirație; modificări
patologice nu se determină.
Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 17 resp/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor scazuta.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraţiile vocale se transmit uniform cu intensitate egală pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuţia comparativă
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determină sunet de clar pulmonar.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3,5 cm 3,5 cm
b) posterioare 3 cm 3 cm
Înălțimea hilurilor 4 cm 4 cm
Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
2. Limitele pulmonare pe Dreapta Stînga
liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal V
b) medioclaviculară Coasta VI
c) axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) scapulară Coasta X Coasta X
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
3. Mobilitatea pe linia axilară 5 cm 5 cm
medie
Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină sunet de murmur vezicular.
Zgomote supraadăugate nu se asculta pe toata aria de ascultare.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze nu prezinta
Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice.
Pulsații în alte regiuni nu se observă
Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2
cm, înălţimea medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.
Percuţia
Limita Matitate relativă Matitate absolută
dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm lateral de Sp IC V, linia sternală stîngă
linia sternală dreaptă
stîngă Sp IC IV, cu 1 cm medial de Sp IC V, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară stîngă linia medioclaviculară stîngă
superioară Sp IC III din stînga Sp IC III

Lățimea pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 cm.


Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice, clare, curate.
Sufluri nu se auscultă.
Frotație pericardică nu se auscultă.
Frecvența contracțiilor cardiace 78/min.
Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se
palpează, fiind sincron pe artere simetrice.
Tensiunea arterială – 127/85 mm Hg;
Venele
Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează.
Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.
4. Sistemul digestiv
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără modificări patologice.
Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în
poziție verticală. Fără modificări patologice.
Palpaţia superficială
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală
sunt negative.
Palpaţia profundă
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm
grosime, indolor, fara garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.
Percuţia
La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber
în cavitatea peritoneală nu s-a depistat.
Auscultaţia
Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependență de segmentul intestinal.
Frotație peritoneală nu se auscultă.
Ficatul şi vezicula biliară
Inspecție modificări patologice nu se observă
Percuția Dimensiunile după Kurlov : I-a dimens. – 8 cm; a II-a dimens. – 7cm; a III-a dimens. – 7
cm.
Palpare Ficatul nu este marit în dimensiuni, nu proiemină sub rebordul costal drept, este indolor
la palpare, moale, suprafața netedă, marginea rotunjită.
Vezicula biliară nu se palpează.
Pancreasul
Nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.
Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.
Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.
Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.

6. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezintă.
Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se
observă.
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.
Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.
Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.

7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se
observă. Palpaţia glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de
auscultat.
8. Status localis
La examinarea zonei epimetafizare a radiusului drept se determina: edematiere, cresterea
locala a temperaturii, culoarea rosu violacee a tegumentului, fluctuație, la palpare profunda –
durere, la miscari pasive in articulatia radio-carpiana – mobilitate patologica; limitarea
miscarilor active in articulatia, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt
prezente in volum insuficient, dureroase.
Diagnosticul prezumtiv:
La examinarea clinica a zonei epimetafizare a radiusului antebratului drept edematiere,
cresterea locala a temperaturii, culoarea rosu violacee a tegumentului, fluctuație, la palpare
profunda – durere, la miscari pasive in articulatia radio-carpiana – mobilitate patologica;
limitarea miscarilor active in articulatia, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile
sunt prezente in volum insuficient, dureroase. Astfel se stabileste urmatorul diagnostic
prezumtiv - Fractura intraarticulara epimetafizara distala a radiusului pe dreapta.
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:
1. Imobilizarea in esarfa pina la interventia chirurgicala
2. Radiografia regiunii radio-carpiene.
3. Tomografie computerizata in 3D pentru e evalua vasele si nervii in regiunea respectiva
4. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
5. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
6. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
7. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:


Hemoleucograma
La pacient Valori de referință
Eritrocite 4.2*1012 /L Eritrocite 3.9-5.5*1012 /L
Hb 133,4 g/L Hb 140-160 g/L
Leucocite –8.8*109 /L Leucocite – 4.0-9.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 9% Neutrofile nesegmentate 1-6 %
Neutrofile segmentate 63% Neutrofile segmentate 47-72 %
Limfocite 25 % Limfocite 20-37 %
Monocite 2 % Monocite 5-8 %
Eozinofile 1 % Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0 % Bazofile 0-1 %
VSH 24 mm/h VSH 2-15 mm/h
Concluzie: Semne nespecifice de proces inflamator.

Indicii de coagulare
La pacient La o persoana sanatoasa
Timpul de protrombina 98% Timpul de protrombina > 70%
TKA 55 secunde
Fibrinogen 3,5 g/l Fibrinogen 2-4 g/l
Concluzii: Indicii de coagulare sunt in limitele valorilor normale
Analiza generala a urinei
La pacientă La o persoană sănătoasă
Cantitate 20,0
Culoare galbenă
Densitate relativă 1005-1030
Densitate relativă 1007
Reacție acidă
Reacție acida
Transparentă
Transparentă
Proteine lipsă
Proteine lipsesc
Epiteliu
Epiteliu
Plat 0-3 în c/v
Plat putine in c/v
Leucocite 0-3 în c/v
Leucocite 2 în c/v
Eritrocite
Eritrocite
Nemodificate 0-2 în c/v
Nemodificate lipsesc
Concluzie: Aparatul reno-urinar fara modificari patologice

Radiografia regiunii radio-carpiana concluzie: Fractura osului radial pe dreapta in zoma


epimetafizara.
Diagnosticul clinic
Luînd în considerare acuzele pacientului, datele din anamnestic, datele examenului obiectiv,
datele examenului de laborator, se stabileste urmatorul diagnostic clinic- Fractura
intraarticulara epimetafizara distala a radiusului pe dreapta.

Tratamentul bolnavului:
Regimul: 1
Regim igieno-dietetic: dieta 15
Protocol operator :20.02.2020 08.40- 09.20
Denumirea interventiei : reducerea deschisa a fracturii de epifiza distala de radius cu fixare
intern
Diagnostic preoperator: Fractura intraarticulara radius distal pe drapta.
Anestezie : Anestezie regionala, nerv al membrului superior.ASA 29
Descrierea interventiei chirurgicale: dupa prelucrarea si izolarea cimpului operator. Cu garou de
protectie la bratul drept prin abord Henry anterior incizia pielii. Deschiderea focarului fracturii,
S-a efectuat reducerea focarului de fractura si sinteza cu placa LCP in „T”. Lavaj si suturarea
plagii pansament aseptic. Drenaj de guma. Rx xontrol.

Radiografia regiunii radio-carpiene postoperator : starea dupa osteosinteza extremittii distale os


radial antebrat drept cu placa in „T” . Starea este satisfacatoare.

JURNAL
20.02.2020
Starea generala a pacientului de gravitate medie, corespunde volumului interventiei,
temperatura 36.6 grade C, tegumente roz pale, sistemul respirator FR 17 r pe minut, Sistemul
cardio-vascular : Ps – 72 b\min, TA 120\80 mm\Hg, sistemul digestiv acuze nu prezinta, mictiune
libera, nedureroasa.
Status localis: plaga postoperatorie linistita. Suturile se mentin bine, Edemul tesuturilor moi
scazut in dinamica. Pansament aseptic, dereglari neuro-vasculare la periferie nu sunt.
Recomandarti: Cu scop de ameliorarea durerilor postoperator se indica Sol. Promedol 2% -1 ml
sub controlul TA.