Sunteți pe pagina 1din 8

Fișa de observație

Chișinău 2020

1. Date generale

Numele şi prenumele: Munteanu Mihail


Vîrsta : 41 ani
Adresa completă: Or. Chișinău, str. P.Rariș
Profesia: disabilitate severă
Data internării: 23.12.2019
Diagnostic de îndreptare: Osteită cronică posttraumatică os feural sting în acutizare.
Diagnostic la internare: Osteită cronică posttraumatică os feural sting în acutizare.
Diagnosticul clinic: Osteită cronică posttraumatică os feural sting în acutizare.
a) de bază Osteită cronică posttraumatică os feural sting în acutizare.
b) complicaţiile bolii de bază
c) boli concomitente Hipertensiune arteriala gr.I. Diabet zaharat indulinodependent, tip II,
subcompesnat. Sechele a TCC, encefalopatie dimetabolică, hipoxică.

2. Acuze la intenare:
Dureri pronunțate, persistente, în regiunea femurului stîng. Limitarea mișcărilor.
3. Istoricul actualei boli
Se consideră bolnav din anul 2004, cînd în urma unui traumatism rutier a suferit un politraumatism: Traumă
craniocerebrală închisă, fractură de femur stîng. Ulterior a avut loc consolidarea vicioasă a femurului, cu
osteomielită și fistulizare. A fost efectuate multiple intervenții chirurgicale. Ultima intervenție a fost efectuată
în ianuarie 2018. Actualmente starea generală s-a agravat de aproximativ 2-3 saptămîni, au aparut dureri. Se
înternează pentru diagnostic și tratament chirurgical specializat.

4. Istoricul vieţii bolnavului:

1. Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare.


2. Conditii de munca sunt satisfăcătoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ---
4. Deprinderi nocive: pacientul neaga..
5. Antecedente personale patologice: Hipertensiune arteriala gr.I. Diabet zaharat indulinodependent, tip
II, subcompesnat. Sechele a TCC, encefalopatie dimetabolică, hipoxică.
6. Anamneza alergologica: neaga alergii cunoscute
7. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare.
8. Anamneza de asigurare: asigurată, curent nu are grad de dizabilitate.

5. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
Starea generală gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară;
Poziţia fortata;
Expresia feţei suferinda.
Tip constituţional astenic
Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele pale, mucoasele vizibile de culoare roza. Tegumente calde,
umede elastice.
Fanere pilozitate de tip masculin. Părul și unghiile fără modificări patologice.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat subdezvoltat, fără regiuni de depunere exagerată.
Edeme nu se observă.
Capul proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul proporţional, fără modificări patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali anteriori,
cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină, cu
exceptia regiunii scapulo-humerale stingi.
Sistemul articular – in articulatia scapulo-humerala stinga sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive. In
restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări patologice.

2. Sistemul respirator
Acuze tuse seaca.
Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Vocea neschimbată.
Toracele forma astenică; ambii hemitorace participă uniform în actul de respirație; modificări patologice nu se
determină.
Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 17 resp/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor scazuta.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraţiile vocale se transmit uniform cu intensitate egală pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuţia comparativă
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determină sunet percutor timpanic.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3,5 cm 3,5 cm
b) posterioare 3 cm 3 cm
Înălțimea hilurilor 4 cm 4 cm
Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
2. Limitele pulmonare pe Dreapta Stînga
liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal V
b) medioclaviculară Coasta VI
c) axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) scapulară Coasta X Coasta X
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
3. Mobilitatea pe linia axilară 5 cm 5 cm
medie
Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină respiratie aspra.
Zgomote supraadăugate raluri buloase mari, raluri uscate ronflante si sibilante, bazal pe dreapta.
Bronhofonia și pectoruilocvia se auscultă de intensitate egală pe toată suprafața pulmonară.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze dispnee la efort, palpitatii, dureri in regiunea precordiala la efort.
Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice. Şocul apexian nu se vizualizează
Pulsații în alte regiuni nu se observă
Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2 cm, înălţimea
medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.
Percuţia
Limita Matitate relativă Matitate absolută
dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm lateral de Sp IC V, linia sternală stîngă
linia sternală dreaptă
stîngă Sp IC IV, cu 1 cm medial de Sp IC V, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară stîngă linia medioclaviculară stîngă
superioară Sp IC III din stînga Sp IC III

Lățimea pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 6 cm.


Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice, clare, curate.
Sufluri nu se auscultă.
Frotație pericardică nu se auscultă.
Frecvența contracțiilor cardiace 78/min.
Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se palpează, fiind
sincron pe artere simetrice.
Tensiunea arterială – 130/90 mm Hg;
Venele
Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează.
Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.

4. Sistemul digestiv
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără modificări patologice.
Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în poziție verticală.
Fără modificări patologice.
Palpaţia superficială
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală sunt negative.
Palpaţia profundă
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime, indolor, fara
garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.
Percuţia
La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea
peritoneală nu s-a depistat.
Auscultaţia
Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependență de segmentul intestinal. Frotație peritoneală nu
se auscultă.
Ficatul şi vezicula biliară
Inspecție modificări patologice nu se observă
Percuția Dimensiunile după Kurlov : I-a dimens. – 8 cm; a II-a dimens. – 7cm; a III-a dimens. – 7 cm.
Palpare Ficatul nu este marit în dimensiuni, nu proiemină sub rebordul costal drept, este indolor la palpare,
moale, suprafața netedă, marginea rotunjită.
Vezicula biliară nu se palpează.
Pancreasul
Nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.
Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.
Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.
Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.

6. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezintă.
Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se observă.
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.
Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.
Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.

7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se observă. Palpaţia
glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de auscultat.

8. Status localis
La examinarea clinica a coapsei stingi se determina: la palpare superficiala – edematiere, cresterea locala a
temperaturii, culoarea rosu violacee a tegumentelor, fluctuație, la palpare profunda – durere, la miscari pasive
in articulatia scapulohumerala stinga – mobilitate patologica; limitarea miscarilor active in articulatia coxo-
femurală, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum insuficient,
dureroase.

Diagnosticul prezumtiv:

Luînd în considerare acuzele pacientului: dureri pronunțate, persistente, în regiunea femurului stîng. Limitarea
mișcărilor; datele din anamnestic: Se consideră bolnav din anul 2004, cînd în urma unui traumatism rutier a
suferit un politraumatism: Traumă craniocerebrală închisă, fractură de femur stîng. Ulterior a avut loc
consolidarea vicioasă a femurului, cu osteomielită și fistulizare. A fost efectuate multiple intervenții
chirurgicale. Ultima intervenție a fost efectuată în ianuarie 2018. Actualmente starea generală s-a agravat de
aproximativ 2-3 saptămîni, au aparut dureri; statutul local: La examinarea clinica a coapsei stingi se determina:
la palpare superficiala – edematiere, cresterea locala a temperaturii, culoarea rosu violacee a tegumentelor,
fluctuație la palpare profunda – durere, la miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga – mobilitate
patologica; limitarea miscarilor active in articulatia coxo-femurală, in special cea de extensie, la mobilizare
pasiva miscarile sunt prezente in volum insuficient, dureroase, se stabilește urmatorul diagnostic prezumptiv –
Flegmonul copsei stîngi. Osteită cronică posttraumatică os feural sting în acutizare. Pneumonie pe
drepta. Hipertensiune arteriala gr.I. Diabet zaharat indulinodependent, tip II, subcompesnat. Sechele a
TCC, encefalopatie dimetabolică, hipoxică.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:


1. Radiografia regiunii coxofemurale. (pina si dupa interventia chirurgicala)
2. Radiografia toracica (pentru evaluarea starii pulmonilor)
3. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului)
4. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
5. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
6. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și cea directă, ureea, glucoza) (pentru a
evalua funcțiile viscerale)
7. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
8. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)
Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Radiografie toracica: 24.12.2019


Concluzie: Pneumonie de stază,bazal pe dreapta. Congestie venoasă pulmonară.

Hemoleucograma : 24.12.2019
La pacient Valori de referință
12
Eritrocite 4.2*10 /L Eritrocite 3.9-5.5*1012 /L
Hb 125,4 g/L Hb 140-160 g/L
9
Leucocite – 15*10 /L Leucocite – 4.0-9.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 9% Neutrofile nesegmentate 1-6 %
Neutrofile segmentate 63% Neutrofile segmentate 47-72 %
Limfocite 25 % Limfocite 20-37 %
Monocite 2 % Monocite 5-8 %
Eozinofile 1 % Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0 % Bazofile 0-1 %
VSH 24 mm/h VSH 2-15 mm/h
Concluzie: Semne nespecifice de proces inflamator.
Grupa sangvina: 24.12.2019
Concluzie: A(II) Rh(-) pozitiv

Analiza biochimica a singelui: 24.12.2019


La pacient Valori de referință
ALAT 27 U/L ALAT 0-55 U/L
Bilirubină totală 6.44 umol/L Bilirubină totală 3,4-20,5 umol/L
Bilirubină directă 6.44 umol/L Bilirubină directă 0-8,6 umol/L
Glucoză 15,07 mmol/L Glucoză 3,9-5,5 mmol/L
Uree 8,06 mmol/L Uree 2,5-9,2 mmol/L
Potasiu 5,47 mEq/l Potasiu 3.5-5.5 mEq/l
Natriu 141,2 mEq/l Natriu 135-142 mEq/l
Calciu 1,27 mmol/l Calciu 1,2-1,4 mmol/l
Concluzie: Hiperglicemie

Indicii de coagulare: 24.12.2019


La pacient La o persoana sanatoasa
Timpul de protrombina 98% Timpul de protrombina > 70%
TKA 55 secunde
Fibrinogen 3,5 g/l Fibrinogen 2-4 g/l
Concluzii: Indicii de coagulare sunt in limitele valorilor normale

Analiza generală a urinei: 24.12.2019


La pacientă La o persoană sănătoasă
Cantitate 20,0
Culoare galbenă
Densitate relativă 1012 Densitate relativă 1005-1030
Reacție acida Reacție acidă
Transparentă Transparentă
Proteine lipsesc Proteine lipsă
Epiteliu Epiteliu
Plat putine in c/v Plat 0-3 în c/v
Leucocite 2-4 în c/v Leucocite 0-3 în c/v
Eritrocite Eritrocite
Nemodificate lipsesc Nemodificate 0-2 în c/v
Concluzie: Aparatul reno-urinar fara modificari patologice

Diagnosticul clinic
Luînd în considerare acuzele pacientului, datele din anamnestic, datele examenului obiectiv, datele examenului
de laborator, se stabileste urmatorul diagnostic clinic – Flegmonul copsei stîngi. Osteită cronică
posttraumatică os feural sting în acutizare. Pneumonie de stază pe drepta. Hipertensiune arteriala gr.I.
Diabet zaharat indulinodependent, tip II, subcompesnat. Sechele a TCC, encefalopatie dimetabolică,
hipoxică..

Tratamentul bolnavului:
Regimul: 1
Regim igieno-dietetic: dieta 15

Tratament chirurgical
Deschiderea și drenarea flegmonului copsa stîngă. Necrectomia țesuturilor devitalizate. Asanarea
focarului septic.

Protocol operator 26.12.2019


Denumirea intervenției: Debridarea excizională a părților moi
Diagnostic:Osteită cronică pot-traumatică os femural stîng
Descrierea intervenției chirurgicale: Pacientul în decubit dorsal. Aseptizarea și izolarea cîmpului operator. S-a
efectuat incizie pe traiectul cicatricie postoperatorie pe fața laterală a coapsei. La incizia fasciei s-a drenat sub
presiune lichid purulent dens (aproximativ 700-800 ml), la inspecție detrit tisular abundent. Detașarea
mușchilor de pe suprafața osului femural, în regiunea focarului septic. S-a efectuat necrectomia țesuturilor
devitalizate. Lavaj abundent cu substanțe antiseptice. Hemostaza pe parcurs. S-a aplicat dren tubular perforat în
focar. Suturarea plăgii pe straturi. Pansament aseptic. În stare relativ satisfăcătoare s-a transferat în secția
terapie intensivă pentru supraveghere.

Post operator, pacientul s-a aflat în secția de terapie intensiva pînă pe data de 11 ianuarie, din cauza stării grave
stabile, cauzată de patologia de bază, maladiile concomitente (diabet zaharat cu valori ridicate ale glicemie,
pneumonie de stază), care nu au permis o evoluție favorabile. Din cauza dehiscenței și contaminării plăgii, s-a
luat hotărîrea unei intervenții chirugicale repetate.

Protocol operator 11.01.2020


Denumirea intervenției: Debridarea excizională a părților moi
Diagnostic: Osteită cronică pot-traumatică os femural stîng
Descrierea intervenției chirurgicale: Pacientul în decubit lateral drept. Aseptizarea și izolarea cîmpului
operator. La nivelul coapsei stîngi, pe partea laterală se determină o plagă granulată cu lungimea de 30 cm . S-a
efectuat excizia cu înlăturarea marginilor plăgii și granulațiilor contaminate. Necretomia țesuturilor
devitalizate. Lavajul abundent cu soluție antiseptică. Hemostaza riguroasă. Aplicarea suturilor într-un strat cu
fire separate. Pansament steril + VAC-TERAPIE. În stare relativ satisfăcătoare s-a transferat în secția terapie
intensivă pentru supraveghere.

Jurnal:
11.01.2020
Starea generală a bolnavului de gravitate medie, stabilă.
Acuză la dureri in regiunea postoperatorie de intensitate moderată.
Tegumentele – umede, curate, roz pale.
Aparatul respirator – murmur vezicular bitateral. Frecvenţă respiratorie –17/min.
Zgomote cardiace – aritmice, clare. Pulsul - 70/min. Tensiunea arterială 110/75 mmHg.
Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneală negative. Garguiment
intestinal prezent.
Sistemul urinar – Diureza prezentă.
Status localis Pansament îmbibat sero-hemoragic moderat. Suturile stabile.
Promedol 2%-1,0 i/m, la ora 16-00, 20-00, 24-00, cu scop antalgic.

12.01.2020
Starea generală a bolnavei de gravitate medie, stabilă.
Acuză la dureri in regiunea postoperatorie de intensitate moderată.
Tegumentele – umede, curate.
Aparatul respirator – respiratie aspra, raluri pe ambele arii pulmonare. Frecvenţă respiratorie –17/min.
Sistemul cardiovascular – Zgomote cardiace – aritmice, clare. Pulsul - 75/min. Tensiunea arterială 125/80
mmHg.
Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneală negative. Garguiment
intestinal prezent. Hepar et lien nu se palpează.
Sistemul urinar – Diureza prezentă. Semnul Giordano negativ bilateral.
Status localis Pansament îmbibat sero-hemoragic moderat. Suturile stabile.