18/6/2019 Guillain-Barré syndrome: Pathogenesis - UpToDate

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Síndrome de Guillain-Barré: Patogenia

Autor: Francine J Vriesendorp, MD
Editores de secciones: Jeremy M. Shefner, MD, PhD, Ira N Targoff, MD
Editor Adjunto: Abril F Eichler, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta mayo de 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 25 de septiembre
de 2018.

INTRODUCCIÓN

Las polineuropatías agudas mediadas por el sistema inmunitario se clasifican bajo el nombre del
síndrome de Guillain-Barré (SGB), después de los autores de las descripciones tempranas de la
enfermedad. El SGB es una enfermedad paralizante monofásica aguda, generalmente provocada
por una infección previa. GBS ocurre en todo el mundo y todos los grupos de edad se ven
afectados.

Históricamente, el SGB fue considerado un solo trastorno. Ahora se reconoce como un síndrome
heterogéneo con varias formas variantes. Las formas principales son la polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), el síndrome de Miller Fisher (MFS), la neuropatía
axonal motora aguda (AMAN) y la neuropatía axonal sensitivomotora aguda (AMSAN). Cada
forma de SGB tiene características clínicas, fisiopatológicas y patológicas distintivas. (Consulte
"Síndrome de Guillain-Barré en adultos: características clínicas y diagnóstico" .)

La patogenia de GBS será revisada aquí. Otros aspectos de GBS se discuten por separado.
(Consulte "Síndrome de Guillain-Barré en adultos: características clínicas y diagnóstico" y
"Síndrome de Guillain-Barré en adultos: Tratamiento y pronóstico" y "Síndrome de Guillain-Barré
en niños: epidemiología, características clínicas y diagnóstico" y "Guillain-Barré Síndrome en
niños: tratamiento y pronóstico " .)

MECANISMOS

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Un mecanismo propuesto para GBS es que una infección antecedente provoca una respuesta
inmune, que a su vez reacciona de forma cruzada con los componentes nerviosos periféricos
debido a la participación de epítopos de reacción cruzada (mimetismo molecular) [ 1 ]. El
resultado final es una polineuropatía aguda. Esta respuesta inmune puede dirigirse hacia la
mielina o el axón del nervio periférico.

Las reacciones inmunitarias dirigidas contra los epítopos en la membrana de la superficie celular
de Schwann o en la mielina pueden causar neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP)
[ 2 ]. La patología es la de la desmielinización inflamatoria multifocal a partir de las raíces
nerviosas. Los cambios más tempranos se ven con frecuencia en los nodos de Ranvier. Tanto las
respuestas inmunes celulares como las humorales participan en el proceso. La invasión por
células T activadas es seguida por una desmielinización mediada por macrófagos con evidencia
de complemento y deposición de inmunoglobulina en la mielina y las células de Schwann [ 3-5 ].
No se han identificado antígeno (s) de mielina específicos.

Las reacciones inmunitarias contra epítopos contenidos en la membrana axonal causan las
formas axónicas agudas de GBS: neuropatía axonal motora aguda (AMAN) y neuropatía axonal
motora y sensitiva aguda (AMSAN) [ 2 ]. Estas formas son poco comunes en los Estados Unidos,
pero la fisiopatología de estas variantes se entiende mejor que la de la AIDP.

Simulación molecular : un informe de un caso de Japón en 1990 que vincula AMAN con una
infección previa con Campylobacter jejuni y anticuerpos contra GM1 (monosialogangliósido)
provocó interés en el papel de Campylobacter y anticuerpos antigangliósidos en GBS [ 6-8 ]. Los
estudios en pacientes chinos con AMAN han demostrado la deposición de anticuerpos y
complementos en los axones nerviosos periféricos, seguidos de la unión de macrófagos y colapso
axonal [ 9 ]. En AMSAN, el mismo proceso es más grave y conduce a la degeneración axonal
completa.

Las siguientes observaciones proporcionan información sobre el mecanismo de la disfunción

nerviosa y respaldan la hipótesis de que la infección antecedente que provoca la GBS provoca
que el sistema inmunitario ataque los componentes del nervio periférico a través del mimetismo
molecular:

● La mayoría de los casos de SGB están precedidos por una infección (consulte "Eventos
anteriores" a continuación).

infección
● La con C. jejuni puede generar anticuerpos contra gangliósidos específicos, incluidos
GM1, GD1a, GalNac-GD1a y GD1b, que están fuertemente asociados con AMAN o AMSAN [
10 ]. De manera similar, la infección por C. jejuni puede generar anticuerpos contra el
gangliósido GQ1b, un componente de la mielina del nervio oculomotor, que se asocia con
MFS [ 11 ]. Los pacientes con enteritis por C. jejuni no complicada por GBS no producen los
anticuerpos específicos contra los gangliósidos [ 7 ]. Se cree que los polimorfismos genéticos

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en los genes de biosíntesis de liposacáridos en C. jejuni que modifican la expresión de los

gangliósidos, así como los factores inmunogenéticos en el huésped, desempeñan un papel
en el desarrollo del SGB [ 12 ].

● Existen antígenos de gangliósidos compartidos entre los componentes nerviosos periféricos y

el núcleo externo de la capa de lipooligosacáridos de la bacteria Campylobacter jejuni [ 13 ].

conejos
● Los sensibilizados con lipooligosacárido o GM1 de C. jejuni desarrollan anticuerpos IgG
anti-GM1, debilidad de la extremidad fláccida y cambios patológicos en los nervios periféricos
idénticos a los presentes en pacientes con GBS axonal [ 14 , 15 ].

Otros estudios en este modelo de conejo han enfatizado que los anticuerpos anti-GM1 se unen a
los canales de sodio dependientes de voltaje en los nodos de Ranvier. De manera similar, los
anticuerpos anti-GQ1b en un modelo de ratón de MFS se unen a los canales de sodio en la
terminal nerviosa presináptica. Este proceso causa un bloqueo del canal de sodio que puede
conducir a un fallo reversible de la conducción nerviosa [ 16 ]. La unión del anticuerpo es
dependiente del complemento y mejorada por los inhibidores del complemento [ 17 ].

También existe una asociación entre la infección por Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, citomegalovirus y antígenos glicolípidos específicos en el GBS, pero estas
relaciones no están tan bien documentadas [ 5 ].

PATOLOGÍA

Los cambios patológicos dependen de la forma de GBS. En la polineuropatía desmielinizante

inflamatoria aguda y la variante de Miller Fisher, se desarrolla una respuesta inflamatoria focal
contra las células de Schwann productoras de mielina o la mielina periférica [ 3,18 ]. La infiltración
de los pequeños vasos epineurales y endoneurales (en su mayoría venas) por linfocitos y
monocitos causa la degeneración segmentaria de la mielina en todo el nervio. La inflamación es
más intensa en la unión de las raíces dorsal y ventral.

La desmielinización bloquea la conducción eléctrica a lo largo del nervio. La degeneración axonal

ocurre como respuesta secundaria; La extensión se relaciona con la intensidad de la respuesta
inflamatoria. Todos los nervios mielinizados (motores, sensoriales, craneales, simpáticos) pueden
verse afectados. La ruptura de la barrera hematoencefálica en la unión dural permite la
transudación de las proteínas plasmáticas al líquido cefalorraquídeo.

En las variantes motoras y sensoriales motoras, el axón se ve afectado sin una respuesta
inflamatoria [ 9,19 ]. El proceso inmunitario primario se dirige a los nódulos de Ranvier (intervalos
cortos entre segmentos sucesivos de la vaina de mielina de un nervio), lo que lleva a una
afectación axonal funcional con bloqueo de la conducción causada por el desprendimiento de
mielina paranodal, alargamiento de nódulos, disfunción del canal de sodio e ión alterado y la

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homeostasis del agua [ 20 ]. Este proceso puede revertirse rápidamente en algunos casos, o
puede progresar a degeneración axonal en otros. Los nervios motores están involucrados en las
raíces ventrales, el nervio periférico y las ramitas motoras intramusculares pretérmino [ 21 ]. En la
variante motor-sensorial, los nervios sensoriales también se ven afectados.

En un estudio de 29 niños con SGB en China, los estudios de electrodiagnóstico se

correlacionaron con las biopsias del nervio sural [ 22 ]. Los pacientes clasificados con
polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda en base a un patrón fisiológico compatible con
desmielinización generalmente tenían desmielinización mediada por macrófagos e infiltración
linfocítica. En niños con neuropatía axonal motora aguda, los nervios surales eran normales o
tenían pocas fibras degenerativas sin infiltración linfocítica o activación del complemento.

EVENTOS ANTECEDENTES

Como ya se señaló, las infecciones de antecedentes son comunes con el GBS y se piensa que
desencadenan la respuesta inmunitaria que conduce a la polineuropatía aguda.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan antecedentes de una infección
gastrointestinal o del tracto respiratorio anterior [ 2 ].

La infección por Campylobacter - Campylobacter jejuni es el precipitante más comúnmente

identificado del GBS. Un estudio de casos y controles del Reino Unido que incluyó a 103
pacientes con la enfermedad encontró que el 26 por ciento de los individuos afectados tenía
evidencia de infección reciente por C. jejuni, en comparación con el 2 por ciento de los hogares y
el 1 por ciento de los controles pareados por edad [ 23 ]. Es de destacar que solo el 70 por ciento
de los infectados con C. jejuni informaron una enfermedad diarreica en las 12 semanas anteriores
al inicio de la EGB.

Otros estudios han encontrado que alrededor del 60 al 70 por ciento de los casos de AMAN y
AMSAN y hasta el 30 por ciento de los casos de AIDP están precedidos por la infección por C.
jejuni [ 24,25 ].

Además, el GBS asociado a campylobacter parece tener un peor pronóstico, manifestado por una
recuperación más lenta y una mayor discapacidad neurológica residual, que otras formas de la
enfermedad [ 23 ].

Un estudio de Suecia estimó que el riesgo de desarrollar GBS durante los dos meses posteriores
a un episodio sintomático de infección por C. jejuni fue aproximadamente 100 veces mayor que el
riesgo en la población general, con un desarrollo de GBS en aproximadamente el 0.03 por ciento
de los pacientes con C Enteritis jejuni [ 26 ].

Existen diferencias geográficas significativas en la infección por Campylobacter jejuni. Ciertas

cepas de Campylobacter jejuni se han asociado con GBS en Japón (cepa O-19) y Sudáfrica

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(cepa O-41) pero no en Europa [ 27 , 28 ].

VIH : el SGB también ocurre en asociación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), predominantemente en aquellos que no están profundamente
inmunocomprometidos. El curso clínico y el pronóstico del GBS en pacientes con infección por
VIH parece ser similar al GBS en pacientes sin infección por VIH.

El SGB puede ocurrir en cualquier etapa de la infección por VIH [ 29 ]. Se ha informado GBS
después de la seroconversión aguda del VIH y después de la reconstitución inmune de la terapia
antirretroviral de gran actividad [ 30 ].

Otras infecciones : varios informes han encontrado un mayor riesgo de EGB después de
enfermedades similares a la influenza [ 31-35 ]. En un estudio del Reino Unido, el riesgo relativo
de EGB entre 0 y 90 días después de una enfermedad similar a la influenza fue de 7,4 (IC del
95%: 4,4 a 12,4) [ 35 ]. Además, las infecciones por el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr
se asociaron con el GBS [ 36-38]. Como ejemplo, un estudio de casos y controles de los Países
Bajos evaluó a 308 pacientes en busca de pruebas serológicas de infección con 16 agentes, y
encontró que la infección reciente con C. jejuni, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr fue
significativamente más común en el análisis multivariado en pacientes que desarrollaron EGB que
entre los pacientes de control emparejados que tenían otras enfermedades neurológicas [ 39 ].
Los pacientes con infección por VIH fueron excluidos de esta serie.

Con menos frecuencia, se ha reportado GBS después de una infección con el virus varicela-
zoster, el virus del herpes simple, los virus de la hepatitis A, B, C y E, y las bacterias Haemophilus
influenzae, Escherichia coli y Mycoplasma pneumoniae [ 40-44 ]. La importancia de estos agentes
infecciosos como desencadenantes de GBS es incierta.

Virus Zika : existe una asociación entre la infección por el virus Zika y el GBS, aunque no se
ha establecido firmemente una relación causal directa. Este tema se discute en mayor detalle en
otra parte. (Consulte "Infección por el virus del Zika: descripción general", sección "Síndrome de
Guillain-Barré" ).

Otros eventos desencadenantes : un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla GBS

después de otro evento desencadenante, como la inmunización, la cirugía, el traumatismo y el
trasplante de médula ósea [ 45,46 ]. En un informe, el SGB se asoció con la terapia con
antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa en 16 pacientes [ 47 ]. Otro informe señaló a dos
pacientes que desarrollaron SGB asociado con el uso de isotretinoína , pero no está claro si
existe algún vínculo causal [ 48 ]. El SGB también se ha relacionado con procesos sistémicos,
como el linfoma de Hodgkin, el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis [ 40 ].

Vacunación : el síndrome de Guillain-Barré siguió a las vacunas, pero este peligro puede ser
exagerado. En un estudio retrospectivo que analizó una base de datos de atención médica del
norte de California durante un período de investigación de 1994 a 2006, no hubo un mayor riesgo
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de EGB incidente después de cualquier vacunación y todas las vacunas combinadas, ya sea
utilizando un intervalo de riesgo de 6 semanas o de 10 semanas [ 49 ].

Vacunación contra la influenza : en los Estados Unidos, un mayor riesgo de SGB se asoció
con la vacuna contra la influenza porcina en 1976, aunque la gravedad del riesgo ha sido
controvertida [ 32,33 ]. Los datos posteriores sugieren que la vacunación contra la influenza está
asociada con un riesgo bajo o insignificante de GBS:

● Las personas que recibieron las vacunas contra la influenza 1992-1993 o 1993-1994 no
tuvieron un riesgo significativamente mayor de GBS, pero combinando las dos temporadas
sugirieron que la vacunación contra la influenza resultó en aproximadamente un caso
adicional de GBS por millón de pacientes inoculados [ 50 ].

● Un metanálisis de los datos de seis sistemas de monitoreo de eventos adversos encontró

que la vacuna contra la influenza H1N1 2009 utilizada en los Estados Unidos se asoció con
un pequeño aumento en el riesgo de SGB (riesgo relativo 2,35, IC del 95% 1.42-4.01) [ 51 ] .
El número de casos de SGB en exceso se estimó en 1.6 por cada millón de personas
vacunadas.

● Un estudio de cohorte basado en la población de Quebec que evaluó la vacunación contra la

gripe H1N1 durante el otoño de 2009 encontró un riesgo pequeño pero significativamente
mayor de GBS durante el período de 8 semanas posterior a la vacunación (riesgo relativo
ajustado [RR] 1.80, IC 95% 1.12-2.87) y durante el período posterior a la vacunación de 4
semanas (RR 2,75; IC del 95%: 1,63 a 4,62) [ 52 ]. El número de casos de GBS en exceso
atribuibles a la vacuna fue de aproximadamente dos por millón de dosis. [ 34,35 ]

● En un análisis de 550 casos de GBS del primer episodio de 1995 a 2006 en una base de
datos de salud del norte de California, se observó un diagnóstico de GBS recurrente en 6 (1
por ciento) [ 53 ]. No hubo casos de GBS recurrente entre 107 pacientes que recibieron la
vacuna contra la influenza después del diagnóstico inicial de GBS, y ninguno de los seis
individuos con GBS recurrente tuvo ninguna exposición a la vacuna en los dos meses
anteriores al inicio del segundo episodio de GBS.

Por lo tanto, el pequeño riesgo de GBS asociado con la vacunación contra la influenza, del orden
de uno o dos casos en exceso de GBS por millón de personas vacunadas, es sustancialmente
menor que el riesgo general para la salud que plantea la influenza natural. Una de las
complicaciones de la infección por influenza es un mayor riesgo de SGB que es varias veces
mayor que el riesgo después de la vacunación contra la influenza [ 33 ].

La vacunación contra la influenza para la prevención de la influenza estacional se revisa en

detalle en otra parte. (Consulte "Vacunación contra la influenza de temporada en adultos" .)

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Vacunación meningocócica : se han notificado casos de GBS después de la administración

de la vacuna conjugada meningocócica cuadrivalente MCV4 (Menactra). Este problema, junto con
las recomendaciones de la vacuna meningocócica, se discute por separado. (Ver "Vacunas
meningocócicas", sección "Posible asociación con el síndrome de Guillain-Barré" .)

La FDA de los Estados Unidos y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) solicitan a
los profesionales que informen posibles casos de GBS después de la vacunación con MCV4 al
Sistema de Información de Eventos Adversos a la Vacuna (VAERS) en línea en
www.vaers.hhs.gov o por teléfono al 800- 822-7967.

Otros : parece haber poco o ningún riesgo de contraer GBS asociado con las inmunizaciones
de rutina en el Reino Unido. En un estudio que analizó una gran base de datos de 253 prácticas
generales en el Reino Unido con una media de 1,8 millones de pacientes registrados de 1992 a
2000, hubo 228 casos incidentes de EGB [ 54 ]. El inicio de la EGB dentro de los 42 días
posteriores a la vacunación ocurrió en siete pacientes (3,1 por ciento), con un riesgo relativo
ajustado de 1,03 (IC del 95%: 0,48 a 2,18).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: síndrome de Guillain-Barré" .)

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● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Síndrome de Guillain-Barré (Lo básico)" )

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RESUMEN

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una enfermedad monofásica aguda que causa una
polineuropatía rápidamente progresiva con debilidad o parálisis.

● Se cree que el síndrome de Guillain-Barré es el resultado de una respuesta inmune a una

infección precedente que reacciona de forma cruzada con los componentes nerviosos
periféricos debido a la mimetización molecular. La respuesta inmune puede dirigirse hacia la
mielina o el axón del nervio periférico, lo que resulta en formas desmielinizantes y axonales
de GBS. (Ver 'Mecanismos' arriba.)

infección
● La por Campylobacter jejuni es el precipitante más comúnmente identificado de GBS.
La infección por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) también se ha asociado con el GBS. (Vea 'Eventos previos' arriba).

● Un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla GBS después de otro evento

desencadenante, como inmunización, cirugía, traumatismo y trasplante de médula ósea.
(Consulte 'Otros eventos desencadenantes' arriba y 'Vacunación' arriba).

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Tema 5141 Versión 26.0

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