PROTOCOLO DE PRÁCTICA CLÍNICA PREFERENTE

Catarata en el
ojo adulto

© ®
Copyright 2018. American Academy of Ophthalmology . All rights reserved.
© ®
Copyright 2018. Academia Americana de Oftalmología . Todos los derechos reservados
AUTORES

Coordinador:
Alfredo Castillo Gómez. Hospital Quirónsalud Madrid. Madrid

Grupo de trabajo:
José F Alfonso Sánchez. Instituto Universitario Fernández-Vega. Oviedo
Alfonso Arias Puente. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Julián Cezón Prieto. Clínica Oftalmológica CIMO. Sevilla
Manuel Cintrano Gurrea. Clínica Oftalmológica Cintrano. Madrid
José Angel Cristobal Bescós. Instituto Oftalmológico Doctor Cristóbal. Zaragoza
Victoria de Rojas Silva. Complejo Hospitalario Universitario La Coruña
Luis Fernández-Vega Sanz. Instituto Universitario Fernández-Vega. Oviedo
José Antonio Gegúndez Fernández. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Ramón Lorente Moore. Complejo Hospitalario Universitario Orense
Carlos Palomino Bautista. Hospital Quironsalud Madrid. Madrid
Francisco Poyales Galán. Instituto Oftalmologia Avanzada (IOA). Madrid
Ramón Ruiz Mesa. Oftalvist CIO. Jerez de la Frontera. Cádiz
Pedro Tañá Rivero. Oftalvist. Alicante

Coordinador General Protocolos Sociedad Española de Oftalmología:

José Antonio Gegúndez Fernández. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Fecha de traducción al español: marzo-2018

Traducción del texto original de:

Panel de Protocolos de Práctica Preferente Glaucoma 2014-2015
Bruce E. Prum, Jr., MD, Co-chair
Michele C. Lim, MD
Steven L. Mansberger, MD, MPH, Metodólogo
Joshua D. Stein, MD, MS, representante de la American Glaucoma Society
Sayoko E. Moroi, MD, PhD
Steven J. Gedde, MD
Leon W. Herndon, Jr., MD
Lisa F. Rosenberg, MD
Ruth D. Williams, MD, Co-chair

2
Revisado por:
Comité de Protocolos de Práctica Preferente (abril 2015)
Robert S. Feder, MD, Chair
Timothy W. Olsen, MD
Randall J. Olson, MD
Bruce E. Prum, Jr., MD
C. Gail Summers, MD
Ruth D. Williams, MD
David C. Musch, PhD, MPH, Metodólogo

3
CONFLICTOS DE INTERÉS

Coordinador:
Alfredo Castillo Gómez: Sin conflictos de interés

Grupo de trabajo:
José F Alfonso Sánchez: Sin conflictos de interés
Alfonso Arias Puente: Sin conflictos de interés
Julián Cezón Prieto: Sin conflictos de interés
Manuel Cintrano Gurrea: Sin conflictos de interés
José Angel Cristobal Bescós: Sin conflictos de interés
Victoria de Rojas Silva: Sin conflictos de interés
Luis Fernández-Vega Sanz: Sin conflictos de interés
José Antonio Gegúndez Fernández: Sin conflictos de interés
Ramón Lorente Moore: Sin conflictos de interés
Carlos Palomino Bautista: Sin conflictos de interés
Francisco Poyales Galán: Sin conflictos de interés
Ramón Ruiz Mesa: Sin conflictos de interés
Pedro Tañá Rivero: Sin conflictos de interés

Disclaimer:
This publication is a translation of a publication of the American Academy of
Ophthalmology entitled Preferred Practice Pattern and Summary Benchmarks. This
translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its
original publication by the Academy, and may include some modifications that reflect
national practices. The American Academy of Ophthalmology did not translate this
publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility
for any modifications, errors, omissions or other possible fault in the translation. The
Academy and the Ophthalmology Spanish Society (SEO) provide this material for
educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or
procedure in every case, or to replace a physician´s own judgment or give specific
advice for case management. Including all indications, contraindications, side effects,
and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material.

4
All information and recommendations should be verified, prior to use, with current
information included en the manufacturers’ package inserts or other independent
sources, and considered in light of the patient’s condition and history. The Academy
and the SEO specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of
any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise from the
use of any recommendations or other information contained herein.

Limitación de responsabilidad:
Este texto es una traducción de una publicación de la Academia Americana de
Oftalmología titulada “Preferred Practice Pattern and Summary Benchmarks”. Esta
traducción refleja la práctica actual en los Estados Unidos de América en la fecha de
su publicación original por la Academia, y puede incluir algunas modificaciones que
reflejen las prácticas nacionales. La Academia Americana de Oftalmología no es la
responsable de la traducción al español de esta publicación y no asume ninguna
responsabilidad por las modificaciones, errores, omisiones u otros posibles errores en
la traducción. La Academia y la Sociedad Española de Oftalmología (SEO)
proporcionan este material sólo con fines educativos. No está destinado a representar
el único, mejor método o procedimiento en cada caso, ni tampoco para reemplazar el
criterio del médico o dar consejos específicos para el manejo de los casos. La
inclusión de las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y opciones
alternativas para cada fármaco o tratamiento, quedan fuera del alcance de este
material. Toda la información y las recomendaciones deben ser verificadas, antes de
su aplicación, con la información actual suministrada por el fabricante o en otras
fuentes independientes, y en cualquier caso consideradas en base a las
peculiaridades del paciente y su historia clínica. La Academia y la SEO renuncian
específicamente a toda responsabilidad por lesiones u otros daños de cualquier tipo,
por negligencia o por cualquier otra causa o reclamación que pueda surgir del uso de
cualquier recomendación u otra información contenida en este documento.

© ®
Copyright 2018. American Academy of Ophthalmology . All rights reserved.
© ®
Copyright 2018. Academia Americana de Oftalmología . Todos los derechos reservados.

5
INDICE

OBJETIVOS DE LOS PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA PREFERENTE 8

METODOS Y NIVELES DE EVIDENCIA 10
RECOMENDACIONES EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON CATARATA 15
INTRODUCCIÓN 14
Definición de enfermedad 14
Población de pacientes 14
Objetivos clínicos 14
ANTECEDENTES 15
Prevalencia 15
Factores de riesgo 16
Historia natural 18
Función visual y calidad de vida 19
PROCESO CLÍNICO 22
Criterios de resultado del paciente 22
Diagnóstico 22
Evaluación de defecto visual 22
Evaluación oftalmológica 23
Test oftalmológicos complementarios 24
Tratamiento 27
Prevención 27
Tratamiento no quirúrgico 30
Tratamiento quirúrgico 31
Indicaciones de cirugía 31
Contraindicaciones de cirugía 31
Evaluación médica preoperatoria 32
Biometría y cálculo de potencia 33
Anestesia 37
Profilaxis infecciosa 39
Síndrome Tóxico del Segmento Anterior 44
Lista de comprobación en cirugía de cataratas 45
Técnicas quirúrgicas 46
Lentes intraoculares 49
Consideraciones ópticas y refractivas 52
Resultados 54
Complicaciones de la cirugía de cataratas 56
Complicaciones de las lentes Intraoculares 65
Comorbilidades oculares 69
Comorbilidades sistémicas 76
Cirugía combinada y circunstancias especiales 78
Cirugía del segundo ojo 88

6
 Cirugía de cataratas bilateral secuencial inmediata (mismo día) 90
Alta de centro quirúrgico 91
Manejo postoperatorio 92
Seguimiento postoperatorio 93
Opacidad capsular posterior 95
Provisión de servicio y ámbito de actuación 98
Asesoramiento y derivación 99
Consideraciones socioeconómicas 99
La cirugía de cataratas in los Estados Unidos 99
Coste de cirugía de cataratas en Estados Unidos 101
Coste-Eficacia de la cirugía de cataratas 102
Otras Consideraciones 104
APENDICE 1. CRITERIOS CENTRALES DE CALIDAD DE CUIDADO OFTÁLMICO 106
APENDICE 2. CÓDIGOS DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS
ENFERMEDADES 110
APENDICE 3. NUTRICIÓN Y CATARATAS 111
APENDICE 4. LISTADO DE COMPROBACIÓN QUIRÚRGICO 117
LISTA DE ABREVIATURAS 119
MATERIAL DE LA ACADEMIA RELACIONADO 120
BIBLIOGRAFÍA 121

7
OBJETIVOS DE LOS PROTOCOLOS DE PRÁCTICA
CLÍNICA PREFERENTE

Como servicio a sus miembros y al público, la Academia Americana de Oftalmología

(AAO) ha elaborado una serie de protocolos de prácticas clínicas preferentes
(Preferred Practice Pattern®, PPP), que identifican las características de una
atención oftalmológica de calidad. En el apéndice 1 se describen los criterios
básicos de calidad de la atención oftalmológica.

Los PPP están basadas en la mejor evidencia científica disponible interpretada por
comités de expertos profesionales de la salud. En ciertas ocasiones, como cuando los
resultados de ensayos clínicos cuidadosamente diseñados están disponibles, los
datos son suficientemente evidentes y aportan criterios clínicos claros. En otras
circunstancias, los paneles de expertos tienen que confiar en su juicio colectivo y su
valoración de la evidencia disponible.

Estos documentos proporcionan una pauta para práctica médica general, no

para la atención médica de un caso particular. Mientras que, por lo general, estas
pautas deben satisfacer las necesidades de la mayoría de los pacientes, no pueden
adaptarse perfectamente a los requerimientos de todos los pacientes. Ceñirse a estos
PPP no asegurará un resultado exitoso en cualquier situación. Entre estas pautas no
se considera que estén incluidos todos los métodos apropiados de atención
oftalmológica ni excluye otros razonablemente enfocados a conseguir los mejores
resultados. Puede ser necesario aproximarse a las diversas necesidades de los
pacientes de diferentes maneras. Corresponde al médico la decisión acerca de la
conveniencia de la atención oftalmológica que finalmente recibirá cada paciente
concreto a la luz de todas las circunstancias que concurran en dicho paciente. La
Academia Americana de Oftalmología (y la Sociedad Española de Oftalmología)
muestra su disposición para ayudar a sus miembros en la resolución de los dilemas
éticos que se planteen en su ejercicio profesional.

Las directrices recogidas en los PPP no son criterios estandarizados que deban
ser seguidos en todas las situaciones individuales. La Academia renuncia a toda
responsabilidad por lesiones o cualquier otro tipo de daño, negligencia y por cualquier
otra actuación susceptible de reclamación que pueda surgir como consecuencia del

8
seguimiento de cualquier recomendación u otra información contenida en el presente
documento.

Las referencias a ciertos medicamentos, instrumentos y otros productos sanitarios

están hechas con fines únicamente ilustrativos y no pretenden constituir un respaldo
de los mismos. Dicho material puede incluir información sobre sus aplicaciones que no
son consideradas como estándar en nuestro medio, incluso que reflejan indicaciones
no incluidas en los permisos de comercialización concedidos por la U.S. Food and
Drug Administration (FDA), o las aprobadas para su uso sólo en entornos restringidos
de investigación. La FDA ha declarado que es responsabilidad del médico determinar
el estatus regulatorio de cada fármaco o dispositivo que éste desee usar, y para
usarlos debe contar con adecuado consentimiento informado del paciente, en
cumplimiento con la ley establecida.

Las innovaciones médicas son esenciales para asegurar la salud futura de la

población y la Academia Americana fomenta el desarrollo de nuevos métodos
diagnósticos y terapéuticos que mejoren la atención oftalmológica. Es esencial
reconocer que la excelencia médica se logra sólo cuando las necesidades de nuestros
pacientes son la consideración primordial.

Todas las directrices incluidas en los PPP son revisadas por un panel de expertos
cada año o antes en caso de necesidad. Para asegurar que todos los PPP están
actualizados, cada uno es válido durante cinco años a contar desde su fecha de
aprobación salvo que sea reemplazado previamente por una revisión. Los PPP son
financiados por la Academia sin apoyo comercial. Autores y revisores de los PPP son
voluntarios y no reciben ninguna compensación económica por su contribución a los
documentos. Los PPP son sometidos a revisión externa por expertos y demás partes
interesadas, incluidos representantes de los consumidores, antes de su publicación.
Los PPP se desarrollaron de acuerdo con el código de relaciones empresariales del
Consejo de Sociedades de especialidades médicas. La Academia tiene un
procedimiento de relación con la industria con el que cumple dicho código.

(Disponible en www.aao.org/about-preferred-practice-patterns)

El apéndice 2 contiene los códigos de las entidades que cubre esta guía siguiendo la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud (ICD). Los usuarios de esta los PPP para Catarata en el ojo adulto son
oftalmólogos.

9
MÉTODO Y NIVELES DE EVIDENCIA

Las guías de Práctica Preferente deben ser clínicamente relevantes y suficientemente

específicas para proporcionar información a los profesionales. Cuando exista
evidencia para apoyar una recomendación de cuidado, la recomendación debe recibir
una calificación explícita que muestra la fuerza de la evidencia. Para lograr este
objetivo, se usan los métodos de la Scottish Intercollegiate Guideline Network1 (SIGN)
y la Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation2
(GRADE). La GRADE es un enfoque sistemático para calificar la fuerza del conjunto
de evidencia disponible para apoyar recomendaciones sobre un tema específico de
manejo clínico. Las organizaciones que han adoptado la GRADE incluyen SIGN, la
Organización Mundial de la Salud, la Agencia para la Investigación y Políticas
Sanitarias y el Colegio de Médicos Americanos.3
• Todos los estudios utilizados para formular una recomendación para la
atención se clasifican por la fuerza de la evidencia individualmente, y ese grado
de recomendación se enumera con la cita del estudio.
• Para calificar estudios individuales, se utiliza una escala basada en la SIGN1.
Las definiciones y niveles de evidencia para clasificar los estudios individuales
son los siguientes:

I++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados

aleatorizados (ECA), o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
I+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un
bajo riesgo de sesgo.
I- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con alto riesgo de
sesgo.
II++ Revisión sistemática de alta calidad de estudios de caso-control o de
cohorte.
Estudios de caso-control de alta calidad con un riesgo muy bajo de
confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
II+ Estudios bien realizados de caso-control o de cohorte con un bajo riesgo de
confusión o probabilidad moderada de que la relación sea causal.
II- Estudios de caso-control o de cohorte con alto riesgo de confusión o sesgo

10
 y un riesgo significativo de que la relación no sea causal.
III Estudios no analíticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos).

• Las recomendaciones para el cuidado se forman sobre la base de la

evidencia. La calidad de la evidencia se define por la GRADE2 como se
expone a continuación:

Buena calidad Es muy improbable que investigaciones adicionales

cambien el efecto estimado.
Moderada calidad Es probable que las investigaciones posteriores tengan
un impacto importante en nuestra estimación del efecto
y puedan cambiar la estimación.
Insuficiente calidad Es muy probable que investigaciones adicionales tengan
un impacto importante en nuestra estimación del efecto
y es probable que cambie la estimación.
Cualquier estimación del efecto es muy incierta

• Las principales recomendaciones para el cuidado se definen en la GRADE2

de la siguiente manera:

Recomendación fuerte Se utiliza cuando los efectos deseables de una

Recomendación débil
intervención superan los efectos indeseables o
claramente no produce efectos indeseables.
Se utiliza cuando los beneficios son menos ciertos,
debido a una evidencia de baja calidad o porque la
evidencia sugiere que los efectos deseables e
indeseables están estrechamente igualados.

• La sección de “Resultados destacados y recomendaciones para el cuidado”

enumera los puntos determinados por la PPP que tienen una importancia
especial para los resultados en la visión y la calidad de vida.
• Todas las recomendaciones para el cuidado en esta PPP se clasificaron
usando el sistema descrito anteriormente. Las calificaciones se han
incorporado en el texto principal de la PPP en cursiva.
• Se realizaron búsquedas bibliográficas para actualizar la PPP en junlo de
2015 en PubMed y Cochrane. Los detalles completos de la búsqueda
bibliográfica están disponibles en el Apéndice 5.

11
HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES DESTACADAS
EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON CATARATA

La catarata sintomática es una enfermedad quirúrgica. Dietas o suplementos

nutricionales han demostrado efecto mínimo o nulo en la prevención o tratamiento de la
catarata. (III, calidad alta, recomendación fuerte).

El estándar de manejo de la cirugía de catarata en Estados Unidos es la

facoemulsificación de pequeña incisión con implante de LIO plegable. Este estándar de
manejo se ha mantenido en el tiempo.

La Cirugía Refractiva de Catarata tiene el potencial de disminuir la dependencia de

gafas y lentes de contacto para la visión lejana, intermedia y cercana.

La tecnología de lentes intraoculares y técnicas quirúrgicas para el implante de lentes

intraoculares continúa desarrollándose.

La Cirugía de Catarata con Láser de Femtosegundo (FLACS) mejora el centrado y la

calidad de la capsulorrexis y disminuye la cantidad de energía ultrasónica para extraer
la catarata. Sin embargo, esta tecnología todavía no es coste-efectiva y no ha podido
demostrar que su perfil de riesgo sea mejor que el estándar de facoemulsificación.

El uso de AINEs tópicos es controvertido, con estudios que sugieren que los AINEs
tópicos solo deberían ser empleados para la prevención del edema macular cistoide en
pacientes con retinopatía diabética u otras comorbilidades de alto riesgo.

Existe una evidencia creciente que demuestra que los antibióticos intracamerulares

12
disminuyen el riesgo de endoftalmitis bacterianas postoperatorias.

Los oftalmólogos deben reconocer y planificar las características de alto riesgo que
pueden complicar una cirugía de cataratas. Se describen riesgos en relación a nuevas
tecnologías y tratamientos que aparecen. Un ejemplo es la fragilidad capsular asociada
a las inyecciones intravitreas con mayor probabilidad de catarata complicada.

El Síndrome Toxico de Segmento Anterior (TASS) puede ser confundido con una
endoftalmitis infecciosa. Sin embargo, el TASS tiene un inicio más precoz y se asocia
con edema corneal y buena respuesta a corticoides.

13
INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
Una catarata es la degradación de la calidad óptica del cristalino que afecta a
la visión. La mayoría de las cataratas están asociadas a la edad. Pueden darse en uno
o ambos ojos.

POBLACIÓN DE PACIENTES
Adultos (18 años o más) con cataratas.

OBJETIVOS CLÍNICOS
• Identificar la presencia y las características de la catarata

• Evaluar el impacto de la catarata en la condición y la función visual del paciente así

como el efecto en su calidad de vida

• Educar al paciente sobre la historia natural de la catarata y su impacto en la

actividad funcional y la visión. Explicar los beneficios y los riesgos de una cirugía
así como otras alternativas de tratamiento para que el paciente pueda tomar una
decisión informada sobre sus opciones de tratamiento.

• Establecer con el paciente los criterios necesarios para que el tratamiento tenga
éxito.

• Realizar una cirugía de catarata cuando vaya a dar lugar a una mayor
funcionalidad del paciente y cuando éste haya realizado una elección informada de
esta opción. La cirugía se realizará en un momento conveniente tanto para el
paciente como para el cirujano.

• Realizar la cirugía cuando esté indicada para el manejo de enfermedades oculares

coexistentes (por ejemplo degeneración macular o retinopatía diabética).

• Proporcionar cuidados postoperatorios adecuados, rehabilitación visual y

tratamiento de cualquier complicación

14
ANTECEDENTES

PREVALENCIA
El riesgo de sufrir cataratas aumenta con cada década de vida comenzando
4
alrededor de los 40 años. Las cataratas son la causa principal de discapacidad visual
entre los americanos de descendencia africana, hispana/latino y europea y son la
causa principal de ceguera tratable entre los americanos de descendencia africana de
5,6
más de 40 años. En Estados Unidos, las cataratas suponen aproximadamente el
5
50% de la discapacidad visual entre adultos de más de 40 años afectan a 24,4
4
millones de americanos, o a 1 de cada 6 en este rango de edad. En 2010, la mitad de
los americanos de raza blanca habían desarrollado cataratas al llegar a los 75 años de
edad, y el 70% americanos de raza blanca, el 61% de los hispanoamericanos, y el
4
53% americanos de raza negra tenían cataratas al alcanzar los 80 años de edad. En
Estados Unidos, se prevé que el número de personas con cataratas se duplique de
4
24,4 millones a cerca de 50 millones para 2050. Las cataratas son la causa principal
7
de ceguera en todo el mundo.
Existen diferentes tipos de cataratas (nucleares, corticales, subcapsulares
[anterior y posterior] y mixtas). Cada tipo tiene su propia localización anatómica,
patología y factores de riesgo en su desarrollo. Existen diferentes sistemas para
8-12
clasificar y graduar la opacidad del cristalino, pero las variaciones en estos sistemas
13
hacen que resulte difícil comparar los ratios de prevalencia entre estudios.
Las cataratas nucleares son una opacificación central o una decoloración que
interfiere con la función visual. Existen diferentes tipos de catarata nuclear, ya sea
14
acompañadas de brunescencia u opalescencia o ambas. El grado de brunescencia
puede resultar un indicador útil de la dureza de la lente. Las cataratas nucleares
tienden a progresar de forma lenta y afectan a la visión de lejos más que a la visión de
cerca. Las cataratas nucleares pueden inducir miopía o una reducción de
hipermetropía. En casos avanzados, la lente se vuelve marrón y opaca.
Las cataratas corticales pueden ser centrales o periféricas y a veces pueden
observarse mejor mediante retroiluminación o retinoscopia. Pueden tener forma de
cuña o ser numulares. Los pacientes con este tipo de cataratas a menudo se quejan

15
de deslumbramiento. Cuando todo el córtex se vuelve blanco y opaco se denomina
catarata cortical madura.
Las cataratas subcapsulares posteriores (CSP) pueden causar una
discapacidad visual considerable si afectan a la región axial de la lente. Las cataratas
subcapculares posteriores aparecen con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes
que las cataratas nucleares o las corticales. Los pacientes a menudo presentan
deslumbramiento y visión escasa cuando están expuestos a luz brillante, y
generalmente la visión de cerca se ve más afectada que la de lejos debido a la miosis
en el proceso de acomodación.
Dos estudios poblacionales demuestran que de los tres tipos de cataratas, la
15,16
cirugía de catarata que se realiza con mayor frecuencia es la CSP. En una
población más mayor (edad promedio de 79 años) sometida a cirugía de cataratas, el
17
tipo más frecuente es la nuclear.
Otros estudios han demostrado diferencias raciales en la prevalencia de los
18-22
diferentes tipos de cataratas. El riesgo de sufrir cataratas (sobre todo corticales) es
7,20,23-25
más alto en mujeres que en hombres y aumenta con la edad.

FACTORES DE RIESGO
Los numerosos factores de riesgo asociados al desarrollo de cataratas, se
presentan en la Tabla 1. Los factores de riesgo más frecuentes incluyen la diabetes
mellitus; uso prolongado de corticoides tópicos, sistémicos, intravítreos, inhalados u
26-38
orales; cirugía ocular previa; y bajo nivel educativo.
La mayoría son observacionales e indican una estrecha asociación, pero no
consiguen probar una causa efecto ya que no miden la exposición al factor de riesgo
de forma estandarizada o, en algunos casos, no describen el tipo de catarata.26,39

Tabla 1. Factores asociados con un mayor riesgo de cataratas

Tipo de Factor de riesgo Tipo de estudio Riesgo
catarata asociado
Cortical Diabetes Observacional7,20,32-34,40-42 Mayor riesgo
Antecedentes Observacional20,43-47 Mayor riesgo
familiares
Hipertensión Observacional34 Mayor riesgo
36
Radiación ionizante Observacional Mayor riesgo

16
 (dosis baja y alta)
Miopía (>1 D) Observacional42,48,49 Mayor riesgo
34,50,51
Obesidad Observacional Mayor riesgo
29
Uso sistémico de Observacional Mayor riesgo
corticoides
Exposición a luz Observacional23,42,43,52 Mayor riesgo
ultravioleta B
Nuclear Diabetes Observacional34,42 Mayor riesgo
53
Obesidad Observacional Mayor riesgo
7,20,42,54-57
Miopía Observacional Mayor riesgo
43,46,58,59
Antecedentes Observacional Mayor riesgo
familiares
Hipertensión Observacional60 Mayor riesgo si
toma beta-
bloqueantes tópicos
o sistémicos
VPP anterior Observacional38,61,62 Mayor riesgo
Fumar Observacional7,42,48,63-69 Mayor riesgo
Tabaco (sin humo) Observacional70 Mayor riesgo
Exposición a luz Control de casos71 Mayor riesgo
ultravioleta B
Subcapsular Uso de corticoides Estudio poblacional y Mayor riesgo en
posterior inhalados transversal27 pacientes ≥49 años
Radiación ionizante Observacional36,72 Mayor riesgo
(dosis baja y alta)
Obesidad Observacional50,53 Mayor riesgo
73
Traumatismo ocular Transversal Mayor riesgo
VPP anterior Observacional38 Mayor riesgo
Retinitis pigmentosa Series de casos74-76 Mayor riesgo
Uso tópico de Series de casos77 Mayor riesgo
corticoides
Uso sistémico de Observacional31 Mayor riesgo
corticoides
Miopía Observacional7,42,54,55,57,78 Mayor riesgo
Hipertensión Observacional7,78 Mayor riesgo
Diabetes Observacional7,20,34,40,41 Mayor riesgo

17
 Fumar Observacional68,69 Mayor riesgo
Traumatismo Observacional73 Mayor riesgo
38
Mixta VPP anterior Observacional Mayor riesgo
70
Consumo de tabaco Observacional Mayor riesgo
(fumar y sin humo)
Exposición a luz Observacional23 Mayor riesgo
ultravioleta B
Hipertensión Observacional7 Mayor riesgo
20,40
Diabetes Observacional Mayor riesgo
Subtipos no Uso de AAS Estudios No existen pruebas
79,82
identificados aleatorizados de beneficios
Observacional20,83 Mayor riesgo
Observacional29,84 Menor riesgo
Diabetes Observacional33,34 Mayor riesgo
Uso de corticoides Control de casos28,30 Mayor riesgo en
inhalados pacientes ≥40 años
85
Control de casos Mayor riesgo en
pacientes ≥65 años
Control de casos86 Mayor riesgo en
pacientes ≥70 años
87
Uso de corticoides Control de casos No existe aumento
nasales de riesgo
Corticoides Control de casos88,89 Mayor riesgo
intravítreos
Radiación ionizante Observacional35,72 Mayor riesgo
(dosis baja y alta)
Fumar Observacional69,90,91 Mayor riesgo
Inactividad Observacional92,93 Mayor riesgo
Bajo nivel educativo Observacional20,40,94,95 Mayor riesgo
Enfermedad Observacional96 Mayor riesgo
inflamatoria ocular
D = dioptrías; VPP = Vitrectomía pars plana

HISTORIA NATURAL
La evolución de las catarata es variable e impredecible. Cualquier parte del

18
cristalino puede opacificarse. Con la edad, el cristalino aumenta de grosor y peso. La
producción continua de fibras en el cristalino conlleva un endurecimiento y compresión
del núcleo, conocido como esclerosis nuclear. Como consecuencia, las proteínas del
cristalino sufren una modificación y desarrollan una coloración que varía de amarilla a
marrón, cambiando su transparencia y el índice de refracción. La esclerosis nuclear y
la coloración amarillenta se consideran parte del proceso de envejecimiento.
Las cataratas normalmente progresan. Una vez que la función y la agudeza
visual empeoran, la historia natural progresa sin posibilidad de recuperación. En tres
estudios, en los cuales cada uno utilizó diferentes escalas para la progresión de las
cataratas, existen pruebas convincentes de que las cataratas progresan con el tiempo.
En el Barbados Eye Study, los pacientes con opacificación previa de la lente
presentaron en un periodo de de 9 años ratios de progresión del 22% en opacidades
25
corticales, del 18% en nucleares, y del 26% para CSP. El Melbourne
Visual Impairment Project presentó en un periodo de 5 años ratios de
progresióndel 14% en opacidades corticales, del 19% para nucleares, y del 20% para
97
CSP. En el Longitudinal Study of Cataract, los individuos con opacificación previa de
la lente presentaron ratios de progresión acumulativos de 5 años del 16% para
98,99
opacidades corticales, del 46% para nucleares, y del 55% para CSP.

FUNCIÓN VISUAL Y CALIDAD DE VIDA

Los múltiples componentes de la función visual incluyen: agudeza visual central
de cerca, intermedia y de lejos; visión periférica; búsqueda visual; visión binocular;
profundidad de percepción; sensibilidad al contraste; percepción del color; adaptación
100
a la oscuridad; y velocidad del procesamiento visual. La función visual también
puede medirse en términos de incapacidad funcional referida por los propios pacientes
101-105
debido una discapacidad visual. Muchas actividades de la vida diaria requieren
una función adecuada en más de uno de los componentes visuales referidos
previamente.
La mejora de la función visual y de la calidad de vida son los resultados más
importantes y relevantes para el paciente. Estudios observacionales bien diseñados
muestran de forma consistente que la cirugía de cataratas tiene un impacto
beneficioso significativo en el funcionamiento dependiente de la visión. Hasta el 90%
de los pacientes que se someten a cirugía de cataratas en el primer ojo notan una
106-109
mejoría en el estado funcional y en la satisfacción con su visión. Varios estudios
muestran una asociación entre la mejoría de la función visual tras la cirugía de

19
 103,110-113
cataratas y una calidad de vida más sana. La función visual desempeña un
114-116
papel muy importante en el rendimiento físico y el bienestar, sobre todo en
110,117
términos de movilidad. La pérdida de visión en las personas mayores está
asociada al empeoramiento de su función física y mental así como a una pérdida de
118
independencia en las actividades cotidianas. Algunos ejemplos son la conducción
nocturna y diurna así como otras actividades desempeñadas en casa o fuera de ella.
Una evaluación a largo plazo (10 años) de los pacientes del Blue Mountains Study
encontró que los pacientes sometidos a cirugía de cataratas obtenían una mejora
119
significativa en su puntuación en el cuestionario SF-36 que valora la salud mental.
120,121
La cirugía de cataratas también parece ayudar a mejorar estados de insomnio.
La discapacidad visual, tales como mala percepción de la profundidad y baja
122,123
sensibilidad al contraste, es un importante factor de riesgo en caídas y fractura de
124,125
cadera. En un estudio caso control aleatorizado, la cirugía de catarata del primer
ojo reducía la frecuencia de caídas y fracturas en un 34% en un periodo de 12
110,126
meses. También se ha confirmado una mejoría similar tras la cirugía del segundo
117,127
ojo. La pérdida visual causada por cataratas y el mayor riesgo de caídas son
128
factores que contribuyen en el ingreso en una residencia de ancianos. La
disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste se asocia con dificultades
100,129-132
en la conducción. Los conductores que padecen cataratas visualmente
significativas tienen 2,5 veces más probabilidades de ser culpables de un accidente de
133
tráfico en un periodo de 5 años en comparación con los conductores sin cataratas.
En una estudio de 277 pacientes con cataratas, aquellos que se sometieron a cirugía
se vieron implicados en la mitad de accidentes de tráfico que los que no se sometieron
134,135
a cirugía en un periodo de seguimiento de 4 a 6 años. Un estudio amplio que
evaluó la función visual de los pacientes antes y después de la cirugía de cataratas
demostró que las mejoras más importantes ocurrían en la “conducción diurna”,
136
“actividades de autocuidado”, y “conducción nocturna” . Los estudios también
137-139
demuestran una reducción de la mortalidad después de la cirugía de cataratas y
prueban que esperar más de 4 meses para realizar la cirugía de cataratas desde que
ésta está indicada claramente y programada puede también resultar en
140,141
complicaciones relacionadas con la visión, como caídas y accidentes.
En resumen, numerosos estudios muestran que la función física, la salud
mental, el bienestar emocional, la seguridad y en general la calidad de vida pueden

20
 142,1
mejorar cuando se recupera la función visual con la extracción de la catarata.
La mejora en la función visual como resultado de la cirugía de la catarata tiene las
siguientes características:

• Mejor visión corregida ópticamente

• Mejor visión sin corrección con dependencia reducida de las gafas

• Aumento en la capacidad de leer o realizar tareas de cerca

• Menor deslumbramiento (el deslumbramiento es un efecto adverso de

algunas lentes intraoculares LIO)

• Mejor capacidad de función con luz tenue

• Mejor profundidad de percepción y visión binocular por la eliminación de la

anisometropía y obtención de una buena agudeza funcional en ambos
ojos

• Mejor visión del color

• Mejor visión periférica

La mejora en la función física como resultado beneficioso de la cirugía de cataratas

tiene las siguientes características:

• Mayor capacidad para realizar actividades cotidianas

• Mayor capacidad para continuar o retomar un trabajo

• Mayor movilidad (andar, conducir)

La mejoría en la salud mental y en el bienestar emocional como otro beneficio

adicional de la cirugía de cataratas incluye los siguientes aspectos:

• Mejora en la autoestima y en la independencia

• Menor incidencia de lesiones

• Mejor participación social

• Alivio del miedo a la ceguera

• Menor miedo a caídas

21
PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Los criterios para evaluar los resultados tras cirugía de catarata varían para
cada paciente dependiendo de las necesidades individuales, estilo de vida y estado de
salud.
En general los criterios más importantes son:

• Disminución de los síntomas visuales

• Mejoría de la función visual

• Alcanzar los resultados refractivos deseados

• Mejoría de la salud física, mental y en calidad de vida

DIAGNÓSTICO
Los objetivos de la exploración de un paciente cuya sintomatología puede estar
relacionada con la catarata son: determinar la presencia de catarata, confirmar que
ésta es un factor significativo que contribuye a la disminución de agudeza visual y
causa de los síntomas descritos por el paciente, así como identificar otras condiciones
oculares o sistémicas que puedan contribuir a la pérdida de agudeza visual.

Evaluación de la afectación visual

El impacto de la catarata en la función visual puede medirse subjetivamente a
través de la dificultad personal en la visión. Sin embargo es importante reconocer que
hay pacientes que se adaptan al deterioro visual sin percibir la disminución funcional
progresiva típica de una catarata normal. La función visual debe valorarse utilizando
pruebas que midan la sensibilidad al contraste, grado de deslumbramiento y agudeza
visual para lejos y cerca . Con las nuevas tecnologías también es posible medir
objetivamente aberraciones de alto orden de cataratas que comprometen no solo la
agudeza visual sino también la calidad visual.144-145
No existe un test o medida única que describa adecuadamente el efecto de la
catarata en el estado visual de un paciente146. Asimismo, ningún test puede, por sí
mismo, ser indicación exclusiva de cirugía de catarata. El test de Snellen,
universalmente utilizado, es una herramienta excelente para medir el error refractivo
de lejos (miopía, hipermetropía, astigmatismo) en ojos sanos. La baja agudeza visual
preoperatoria se relaciona con una mejora significativa funcional postoperatoria en
146.
muchos pacientes con catarata Sin embargo, medir sólo la agudeza visual de lejos

22
con alto contraste en un ambiente de baja luminosidad infraestima muchos problemas
funcionales en situaciones cotidianas. Por ejemplo, la lectura (en situaciones con bajo
contraste), los fenómenos disfotópsicos en la noche, halos y deslumbramiento, la
anisometropía que puede causar diplopia monocular y otros indicadores importantes
101.
Como la agudeza visual de lejos medida de forma aislada puede ser causa de
resultados visuales postoperatorios no deseados, no recomendamos que la medida
del test de Snellen sea indicativo de cirugía de forma aislada.106-147
En la bibliografía encontramos estudios donde demuestran que las medidas del
deterioro de la función visual nos dan una información válida y veraz que no refleja la
medida de la agudeza visual de forma aislada102,148-150. Por ejemplo, índices como el
ADVS (escala visual de actividades diarias) y el VF-14 (de función visual) se
consideran más apropiados para evaluar la mejoría de la función visual tras cirugía de
cataratas que el test de Snellen101.
Existen dos categorías de cuestionarios validados para medir la función visual:
aquellos que miden el estado general de salud (ej: Short Form-36,151 Quality of Well-
Being Scale149 y los específicos de medidas visuales).149,152 Lógicamente los primeros
son menos específicos a la hora de predecir mejoría de la función visual en el
postoperatorio. Ejemplos de cuestionarios visuales específicos serían: Visual Activities
Questionnaire,153 el ADVS,148 el VF-14101 y modificaciones posteriores (VF-8R),154 el
National Eye Institute Function Questionnaire (NEI-VFQ)155-156 y el Catquest-9SF.104
Estos cuestionarios se utilizan en estudios como herramientas para crear un
protocolo estándar de medida de la función visual que puedan ser analizados y
comparados en distintos periodos de tiempo y poblaciones. Más recientemente, se
han realizado algunas adaptaciones de estos cuestionarios para uso en otras culturas
o lenguas de las que fueron inicialmente ideados.157-159 Las respuestas a estos
cuestionarios no pretenden ser la única base en una indicación de cirugía, ya que
algunos pacientes con catarata clínicamente significativa, que ganarían visión con la
cirugía, podrían no percibir un problema visual al realizar el cuestionario.160 Sin
embargo, pueden contribuir a la decisión final de un paciente con catarata. En este
momento, no existe un cuestionario aceptado de forma universal. Los pacientes con
cataratas más o menos simétricas son menos conscientes de su déficit visual.

Evaluación oftalmológica
Una minuciosa exploración incluye las características del examen ocular de un
adulto relevantes para el diagnóstico de la catarata, que numeramos a continuación:161

23
 • Historia clínica, incluyendo evaluación psíquica, condiciones médicas,
terapia farmacológica actual, y otros factores de riesgo que puedan
afectar al plan quirúrgico (ej: estados de inmunosupresión, uso de
fármacos antiprostáticos, diabetes…)

• Agudeza visual con refracción actual de cerca y de lejos

• Mejor agudeza visual corregida

• Medición del grado de anisometropía

• Test de sensibilidad al contraste cuando esté indicado

• Estado pupilar

• Exploración motora ocular

• Exploración de anejos oculares (párpados, pestañas, sistema lagrimal,

órbita)

• Medición de la presión intraocular (PIO).

• Biomicrocopía con lámpara de hendidura de segmento anterior, cristalino,

vítreo, mácula, retina periférica, y nervio óptico con pupila dilatada

• Estudio de aspectos relacionados con estado mental del paciente (ej: nivel
de colaboración, facilidad de permanecer en posición supino, …)

• Descartar posibles barreras de comunicación (sordera, idiomas…)

Pruebas oftalmológicas complementarias

Estos estudios complementarios no son específicos para catarata pero pueden
ser de utilidad para identificar la causa y el nivel de gravedad de los síntomas visuales
de un paciente, así como las comorbilidades que puedan estar contribuyendo a dichos
síntomas. En la mayoría de casos, el oftalmólogo es capaz de determinar mediante
una exploración en la lámpara de hendidura si la disminución de visión y los síntomas
que refiere el paciente se corresponde con el grado de catarata.
A veces los pacientes se presentan con síntomas que no se corresponden al
grado de catarata. Los tests de agudeza visual no miden ciertos síntomas visuales
como deslumbramiento o disminución de la sensibilidad al contraste162-166. A la hora de
evaluar el deslumbramiento debemos cuantificar los síntomas del paciente poniendo
en su campo visual una fuente de luz. Las cataratas suelen producir muchas molestias
visuales en condiciones de más luz, como días soleados o fuentes de luz en la noche
(faro de los coches). Además, las agudezas tomadas en condiciones lumínicas ideales

24
con pantallas de alto contraste pueden, en gran medida, infraestimar los problemas
referidos por los pacientes en situaciones cotidianas. Se debería tomar la agudeza
visual en habitaciones con diferente luminosidad ya que la agudeza visual en muchos
pacientes con catarata durante la noche puede ser relativamente normal, pero cuando
167.
la examinamos en condiciones de alta luminosidad disminuye drásticamente Esta
disminución no es específica de pacientes con catarata y puede ser secundaria a otra
afectación ocular como alteraciones en la superficie ocular.
Por consiguiente, para confirmar la catarata como única causa de la
sintomatología visual debe existir una correlación entre lo que observamos con la
lámpara de hendidura y un examen funduscópico.
La dispersión de luz puede medirse y es útil para evaluar el deslumbramiento y
sirve de ayuda en la indicación de cirugía de catarata168.
El examen de la sensibilidad al contraste mide la capacidad del paciente de
detectar distintas variables cambiando el contraste, luz y frecuencia espacial. Es un
test más completo que requiere más tiempo que el test de Snellen. Para el paciente
que refiere perdida de AV, y tiene cambios en el cristalino puede reflejar una
disminución de visión desapercibida en el test de Snellen163, 164, 169, 170.
La disminución de la sensibilidad al contraste (así como la disminución de AV
en el test de Snellen) puede ocurrir por múltiples razones, por lo que tampoco es
específico de catarata. Además, tampoco hay un test único escogido de forma
universal para medir la perdida de sensibilidad al contraste.
La tecnología wavefront (frente de ondas) ha podido demostrar que incluso
pacientes con cataratas insignificantes pueden tener un aumento significativo de
aberraciones visuales. Por ejemplo, la típica aberración esférica negativa del cristalino
(compensada parcialmente por la córnea), cambia a positiva con el tiempo en parte
debido a la formación de la catarata, lo que lleva a una disminución en la sensibilidad
al contraste171,172 Esto podría explicar los síntomas visuales de pacientes con poca
catarata y gran repercusión en su agudeza visual. Medir la aberración corneal puede
ser útil también para seleccionar el tipo de lente que vamos a implantar.173
El estudio biomicroscópico y oftalmoscópico del área macular no detecta
obligatoriamente la función macular anormal. Existen test que miden la agudeza visual
potencial, que pueden ser de ayuda para predecir el éxito de una cirugía de catarata
en algunas situaciones.174,175 Los tests que estudian la agudeza visual potencial son
menos fiables en pacientes que tienen una agudeza visual menor de 20/100.174, 176-178
Estos tests de agudeza potencial incluyen el medidor de agudeza potencial
(potential acuity meter), la interferometría, y la oftalmoscopia láser de barrido (SLO).
Cada uno proyecta una imagen en la retina a través de áreas relativamente

25
transparentes del cristalino y se le pregunta al paciente que identifique las letras del
patrón179. Los nuevos equipos deberían proporcionar medidas mas exactas180. Otros
exámenes, como el agujero estenopeico de agudeza potencial consisten en pedir al
paciente que lea un optotipo de cerca iluminado a través de un agujero
estenopeico.174,181,182 Éste último se trata de un examen fácil, barato y menos
dependiente del realizador y del paciente. Cuando la AV preoperatoria es 20/100 o
mejor, el medidor de agudeza retiniana (Retinal Acuity Meter) es más exacto
valorando la AV postoperatoria en presencia de patología concomitante.181
El estudio de la función lagrimal también es importante (II+, calidad buena,
recomendación fuerte). La disminución del menisco lagrimal, el BUT acortado (tiempo
de rotura lagrimal menor de 10 segundos), la presencia de residuos o filamentos en la
lágrima, un test basal de Schirmer con escasa puntuación o queratitis puntacta son
todos indicadores de disfunción lagrimal que pueden comprometer nuestros resultados
postquirúrgicos.
Las pruebas electrofisiológicas (electrorretinograma, potenciales evocados
visuales) miden la respuesta eléctrica a estímulos y la función retiniana potencial en
pacientes con dificultades para comunicarse.
La microscopia especular y la paquimetría corneal se usan para evaluar
pacientes que tienen alguna patología endotelial y para valorar el riesgo de
descompensación corneal tras la cirugía. Estos test no suelen ser necesarios aunque
pueden ser útiles en ojos que tengan una función endotelial alterada. Numerosos
estudios han demostrado que la microscopia especular tiene baja exactitud en
predecir la trasparencia corneal tras cirugía de catarata.183,184
Aunque no sea estrictamente necesario, el estudio de la anatomía corneal con
un topógrafo o tomógrafo puede ser útil para determinar irregularidades en potencia y
forma que estén contribuyendo a la sintomatología visual. Además, es de ayuda en el
manejo de astigmatismos regulares e irregulares, sobre todo cuando se esté
considerando la implantación de lentes especiales “premium” o se vaya a realizar
cirugía incisional para corregir el astigmatismo durante la cirugía.
La tecnología Scheimpflug analiza la cara posterior corneal para ayudar en la
elección de las lentes tóricas y manejar correctamente el astigmatismo. La
queratometría es un examen sencillo que puede estimar el grado de irregularidad de la
superficie ocular (ej. en la distrofia de la membrana nasal que puede contribuir a
alterar la visión).
La OCT189,190 y la angiografía fluoresceínica pueden ser útiles antes de la
catarata para evaluar la arquitectura foveal o para identificar la presencia concomitante

26
de patología retiniana u otras alteraciones,191 aun cuando resulten normales a la
exploración con oftalmoscopio o lámpara de hendidura.
La ecografia B-scan es apropiada en cataratas densas y otras opacidades que
impiden una correcta visualización del segmento posterior y para detectar la presencia
de masas, desprendimientos de retina o estafilomas posteriores.
Campos visuales y retinografías, así como test de colores no han sido
demostrados de utilidad para el estudio preoperatorio rutinario de los pacientes con
catarata.

TRATAMIENTO

Prevención
Las medidas preventivas (aunque fueran pequeñas) que posibilitaran una
reducción del riesgo de cataratas podrían tener un impacto enorme sobre la salud
pública, teniendo en cuenta que, solo en Estados Unidos, hay 24,4 millones de
personas afectadas por cataratas.4
Diversos estudios han constatado que existe una relación entre los hábitos
tabáquicos y la esclerosis nuclear (opacificación del núcleo del cristalino) y han
7,48,63-65,68,69,90,192,193
demostrado que hay un efecto dosis-respuesta. El hábito tabáquico
también está asociado con un mayor riesgo de catarata subcapsular posterior (CSP) y,
20,63
en menor medida, de catarata cortical. Las conclusiones de varios estudios indican
que los ex-fumadores, en comparación con los fumadores actuales, presentan un
menor riesgo de desarrollar cataratas o de acabar necesitando una cirugía de
cataratas, con lo que queda patente que dejar de fumar conlleva beneficios para la
64,65,90,91,194
salud del fumador. Un estudio reciente ha demostrado que el riesgo puede
91
persistir durante décadas en el caso de los grandes fumadores. Por ese motivo
habría que advertirle al paciente de los riesgos que corre y se le debería orientar para
42,91,195
que deje de fumar. (II+, buena calidad, recomendación firme).
La exposición a la radiación ultravioleta B acumulada a lo largo de toda la vida
23,52,71,196,197
se ha asociado con la aparición de opacidades en el cristalino. Por

consiguiente, resulta razonable recomendarles a los pacientes que, como medida

preventiva, utilicen gafas de sol u otras protecciones (viseras, gorras, etc) que
bloqueen la radiación ultravioleta B.42 (II-,buena calidad, recomendación firme)
Una revisión de la Cochrane de 9 ensayos clínicos (112.272 participantes en

27
total), donde el tiempo de seguimiento osciló entre 2,1 y 12 años, no halló ninguna
evidencia que avalara la ingesta de dosis elevadas de vitamina E, vitamina C o beta-
198
carotenos como medida para prevenir la progresión o el desarrollo de cataratas.
Además, un estudio observacional de cohortes realizado recientemente en varones
concluyó que la ingesta de dosis elevadas de vitamina C y E hace que aumente el
riesgo de desarrollar catarata senil.199 Otro estudio realizado en una muestra de
mujeres halló un aumento del riesgo de catarata senil con la ingesta de dosis elevadas
de vitamina C.200 En un ensayo clínico aleatorizado reciente, se halló que el aporte
complementario, diario y durante un periodo prolongado de selenio o de vitamina E es
poco probable que tenga un efecto beneficioso sustancial sobre el desarrollo de
catarata senil.201 El ensayo clínico AREDS-2 (Estudio 2 sobre Enfermedades Oculares
Seniles) concluyó que el aporte complementario diario de luteína/zeaxantina no había
tenido un efecto significativo sobre la tasa de cirugía de cataratas ni sobre la pérdida
de visión.202 Hay poca evidencia de que un uso prolongado de complementos
antioxidantes a dosis elevadas logre frenar la progresión de la catarata senil; sin
embargo, un estudio reciente con gemelos sugirió que la ingesta de vitamina C oral
protegía frente a la esclerosis nuclear.203 Sin embargo, la evidencia de la que
disponemos a día de hoy resulta contradictoria.
Existe bastante polémica sobre qué papel desempeñan los complementos
multivitamínicos y minerales a la hora de reducir la aparición de catarata senil. En el
año 2006, la revisión sistemática de la literatura científica realizada por un Centro de
Medicina Sustentada en la Evidencia Científica (Evidence-Based Practice Center) y
financiada por la Agencia Estadounidense para la Investigación y la Calidad de la
Atención Sanitaria (Agency for Health Research and Quality) concluyó que, hasta la
fecha, los complementos multivitamínicos/minerales no han aportado ningún beneficio
204
en la prevención de cataratas.
No obstante, en una revisión sistemática reciente de la literatura científica sí
que hallaron evidencias que avalan el papel de los complementos
multivitamínicos/minerales para reducir el riesgo de desarrollar catarata senil.205 En un
ensayo clínico aleatorizado sobre complementos multivitamínicos/minerales donde
hubo 9 años de seguimiento de los participantes, se hallaron menos cataratas
nucleares (disminución del 34%) pero más casos de catarata subcapsular posterior (se
duplicaron las cifras) en el grupo que tomaba estos complementos.206 Un ensayo
clínico reciente comparativo y aleatorizado y realizado a gran escala en médicos
varones concluyó que un uso diario y prolongado de complementos multivitamínicos

28
había reducido — pero solo levemente — la incidencia de cataratas nucleares.207 El
AREDS (Estudio sobre Enfermedades Oculares Seniles), un estudio de cohortes
prospectivo y realizado en centros ambulatorios, mostró que el uso del multivitamínico
Centrum estaba asociado con un descenso del riesgo de cataratas nucleares sin que
aumentara el riesgo de catarata subcapsular posterior.20 Así pues, hay evidencia de
calidad moderada que sugiere que los complementos multivitamínicos/minerales
podrían reducir el riesgo de desarrollar cataratas nucleares.
Diversos estudios de observación demostraron los beneficios de una dieta
208-211
saludable para la prevención de las cataratas. En el apéndice 3 se resumen las
principales conclusiones de varios estudios que analizaron la relación entre nutrición y
cataratas. Un aumento de la actividad física y del ejercicio mantenido en el tiempo
puede hacer que disminuya el riesgo de cataratas, según los resultados de dos
93,212
estudios de cohortes prospectivos y observacionales. Por el contrario, un elevado

nivel de inactividad o el permanecer sentado durante mucho tiempo podría estar

asociado con una mayor tasa de formación de cataratas.92,93
En la literatura científica, la relación entre cataratas y estatinas resulta
contradictoria. Un meta-análisis reciente que englobaba a 14 estudios sobre estatinas
y cataratas demostró que las estatinas tienen un efecto protector relativo a la hora de
213
frenar o de impedir la progresión de las cataratas. Por el contrario, hay algunos
estudios —ninguno de los cuales fue incluido en el meta-análisis anterior — que
214-217
muestran que el riesgo de cataratas aumenta con el uso de estatinas. Así pues,
los estudios realizados hasta la fecha arrojan resultados contradictorios, en lo que
respecta a la relación que existe entre cataratas y uso de estatinas.bvEl uso
prolongado de corticosteroides orales o inhalados entraña un aumento del riesgo de
27-31
formación de cataratas. En cuanto a los corticosteroides nasales, es menos

probable que provoquen la progresión de las cataratas, si nos atenemos a las

conclusiones de una reciente revisión sistemática integral de la literatura científica.87
Asimismo, diversos estudios de observación concluyeron también que la
7,20,32-34 34,60,78 34,50,51
presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, y
218-220
síndrome metabólico (diabetes, hipertensión arterial, obesidad y dislipemia)
conlleva un aumento del riesgo de cataratas. La prevención y el tratamiento de estas
enfermedades y trastornos podrían reducir el riesgo de desarrollar cataratas.
Por último, hay varios estudios que han demostrado que el riesgo de cataratas
73,221
aumenta tras traumatismos contusos o penetrantes. Por tanto, es razonable
recomendar el uso de gafas de seguridad protectoras cuando se realicen actividades

29
de alto riesgo, tanto en el trabajo como en actividades de ocio. (III, buena calidad,
recomendación firme).

Tratamiento no quirúrgico
Cuando la catarata conlleva una afectación visual significativa, el manejo es
fundamentalmente quirúrgico. Entre los métodos de manejo no quirúrgico se
encuentran el informar a los pacientes de cuáles son los síntomas visuales asociados
a las cataratas, tranquilizarles y aclararles cuáles son las causas que provocan la
discapacidad visual, y prescribirles gafas nuevas para corregir la variación del error
refractivo que ha provocado la catarata. En algunos casos, siempre que la agudeza
visual no haya empeorado significativamente, la intervención quirúrgica se puede
posponer un tiempo, bien prescribiendo al paciente midriáticos para mitigar los
síntomas que provocan las cataratas situadas en el centro del cristalino, o bien
prescribiéndole lentes de contacto, en caso de que el desarrollo de una catarata
unilateral le haya provocado anisometropía sintomática.
En la actualidad no existe ningún tratamiento farmacológico conocido para
seres humanos que elimine las cataratas existentes o que ralentice su progresión. Los
oftalmólogos deberían informarles a sus pacientes que, a día de hoy, no se dispone de
suficiente evidencia como para avalar el uso de tratamientos farmacológicos para las
cataratas. (III, buena calidad, recomendación firme).
Los pacientes pueden reducir el riesgo de desarrollar cataratas o de que su
catarata progrese minimizando su exposición a factores de riesgo conocidos; por
ejemplo, dejando de fumar o teniendo la diabetes más controlada.
El que sea el propio médico — u otro profesional sanitario — quien le aconseje
al paciente que deje de fumar puede constituir una importante motivación adicional
222-225
para el paciente en su intento de deshabituación tabáquica. Por tanto, las
cataratas constituyen una buena oportunidad para el que el oftalmólogo comente con
el paciente los beneficios — tanto para el ojo como para el estado de salud general —
que le aportará el dejar de fumar.
Aquellos pacientes que utilizan de manera prolongada o crónica
corticosteroides orales o inhalados se les debería informar de que presentan un mayor
28-31,86,226
riesgo de formación de cataratas (II+, evidencia de calidad moderada,
recomendación firme); es posible que, teniendo en cuenta esa información, quieran
hablar con su médico de atención primaria sobre otras alternativas farmacológicas.
Las gafas de sol y viseras que protejan frente al ultravioleta B son medidas de
precaución razonables, pero no hay ningún ensayo clínico de intervención que

30
demuestre que estas medidas conllevan una reducción del riesgo de formación de
42,227
cataratas.

Tratamiento quirúrgico
En los países desarrollados, la técnica predominante en cirugía de cataratas es
la facoemulsificación con pequeña incisión y sin suturas, seguida de la implantación de
228
una lente intraocular (LIO). (I+, buena calidad, recomendación firme) En ensayos
clínicos aleatorizados, esta técnica da mejores resultados que la extracción
extracapsular de catarata (EECC) realizada manualmente y cerrando la incisión con
229
suturas. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo, la EECC y la
extracción intracapsular de catarata (EICC) siguen siendo ampliamente practicadas
por su buena relación coste-efectividad, y porque en un ensayo clínico aleatorizado se
vio que la ECCE sin suturas con implantación de LIO daba muy buenos resultados, si
230
la comparamos con la facoemulsificación con implantación de LIO plegable. Se vio
también que la extracción extracapsular de catarata con implantación de LIO daba
mejores resultados visuales que la ICCE con rehabilitación óptica mediante gafas de
229
afaquia.

Indicaciones para la intervención quirúrgica

La principal indicación para la cirugía es que la función visual ya no satisfaga
las necesidades del paciente y que con la cirugía de cataratas las probabilidades de
lograr una mejora de la visión sean razonablemente altas. Otras indicaciones para la
extracción de cataratas son, entre otras:

u La presencia de una catarata ha dado lugar a una anisometropía clínicamente

significativa.
u La opacidad del cristalino impide un correcto diagnóstico o el manejo óptimo de
dolencias que afectan al segmento posterior.
u El cristalino provoca inflamación o glaucoma secundario (glaucoma facolítico,
asociado a restos cristalinos o facoanafiláctico).
u El cristalino induce o hace que aumente el riesgo de cierre angular.

Contraindicaciones para la cirugía

La intervención quirúrgica de una catarata con afectación de la visión no se
debería llevar a cabo si se da alguna de las siguientes circunstancias:

u Una corrección refractiva tolerable le proporciona al paciente una calidad de visión

31
 que satisface sus necesidades y deseos.
u La intervención quirúrgica no se prevé que mejore la función visual, y no existe
ninguna otra indicación para la extracción del cristalino.
u El paciente no puede someterse a la intervención quirúrgica con suficientes
garantías de seguridad debido a otras dolencias oculares o médicas
concomitantes.
u Al paciente no se le puede garantizar una atención posoperatoria adecuada.
u El paciente — o el representante legal del paciente, encargado de la toma de
decisiones — no es capaz de dar el consentimiento informado que requieren las
intervenciones quirúrgicas no urgentes.

Evaluación médica preoperatoria

El oftalmólogo encargado de realizar la cirugía de cataratas debería tener
231,232
presentes las siguientes responsabilidades:

u Explorar al paciente antes de la intervención quirúrgica, como parte del

preoperatorio (véase el apartado Evaluación oftalmológica).
u Comprobar que el informe de dicha evaluación refleje fielmente los síntomas, los
hallazgos y las indicaciones para acometer el tratamiento.
u Recabar el consentimiento informado del paciente o de su representante legal (el
encargado de la toma de decisiones), tras haber comentado con él los riesgos, los
beneficios y el resultado previsto de la intervención quirúrgica, incluida la
refracción posoperatoria esperada y la experiencia que previsiblemente vivirá el
233
paciente durante la intervención.
u Repasar y comentar los resultados de la evaluación pre-quirúrgica con el paciente
o con su representante legal (el encargado de la toma de decisiones).
u Informarle al paciente de qué opciones de refracción posquirúrgicas existen (la
emetropía bilateral, la miopía bilateral o la monovisión) y ayudarle a elegir una
opción (p. ej., la corrección del astigmatismo o una LIO multifocal), que sea la que
mejor se adapte a los antecedentes oftalmológicos y a los deseos del paciente.
u Diseñar un plan que incluya la elección de la anestesia, de la LIO — diseño y
potencia — y del enfoque quirúrgico más apropiados.
u Elaborar un plan de atención posoperatoria e informarle al paciente o su
representante legal (el encargado de la toma de decisiones) de estos aspectos
prácticos (modalidad de atención médica que se plantea, quién va a proporcionar
dichos servicios, etc.).
u Responder a las preguntas que el paciente pudiera tener sobre la cirugía, la

32
 atención médica que recibirá, y también sobre los costes que conlleva la
intervención.

Lo ideal sería que el fuera el mismo oftalmólogo encargado de realizar la

cirugía quien llevara a cabo la evaluación preoperatoria, porque eso le permitiría
elaborar el plan quirúrgico y entablar una relación con el paciente antes de que entre
en quirófano. (III, buena calidad, recomendación firme) A pesar de que el oftalmólogo
es el responsable de la exploración y de revisar los datos del informe, hay tareas
concretas relacionadas con la recogida de datos que puede llevar a cabo otra persona
231,232
bajo la supervisión del oftalmólogo y con su visto bueno posterior.
A los pacientes que vayan a someterse a una cirugía de cataratas se les
debería hacer una evaluación médica preoperatoria que incluyera anamnesis y
exploración física, y que tuviera en cuenta los factores de riesgo que presenta el
paciente para la anestesia prevista. (III, evidencias de buena calidad, recomendación
firme) Para aquellos pacientes que padezcan determinadas enfermedades sistémicas
graves (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], tensión arterial mal
controlada, infarto de miocardio reciente, angina inestable, insuficiencia cardíaca
congestiva mal controlada o diabetes mal controlada) se que el médico de atención
234
primaria del paciente le realice una evaluación médica preoperatoria.
Sin embargo, no está indicada la realización rutinaria de analíticas
235
preoperatorias que acompañen a la anamnesis y a la exploración física. (I+,

evidencias de buena calidad, recomendación firme). El Estudio sobre Pruebas Médicas

para la Cirugía de Cataratas demostró que realizar de manera rutinaria análisis

clínicos no reducía la morbilidad ni la mortalidad perioperatoria. Los análisis
específicos se puede considerar que son recomendables en el caso de pacientes
235,236
quirúrgicos concretos que tengan problemas médicos concretos.

Biometría y cálculo de la potencia de la lente intraocular

La medida precisa de la longitud axial y de la potencia corneal central, junto
con la elección de una LIO apropiada — basada en la fórmula para el cálculo de la
potencia —, constituyen el requisito mínimo para conseguir la refracción posoperatoria
prevista. (III, buena calidad, recomendación firme) Para la medida de la longitud axial
se puede utilizar la biometría ecográfica unidimensional (mediante ultrasonidos;
también denominada biometría ultrasónica) o la biometría óptica. La biometría
ultrasónica se lleva a cabo utilizando una técnica de aplanamiento o de inmersión. En
la ecografía unidimensional de aplanamiento, la sonda de ultrasonidos va

33
comprimiendo la córnea aplicando una presión variable y esto hace que la longitud
axial resultante vaya variando también artificialmente; la exactitud y la solidez de este
método dependen mucho de la destreza y la experiencia de la persona que realiza la
237-239
medida. Cuando se opta por la técnica de inmersión, la sonda de ultrasonidos no
entra en contacto directo con la córnea, lo que hace que las mediciones sean más
robustas y precisas.
La biometría óptica es un método sin contacto y de alta resolución para la
medida de la longitud axial. Está basado en la interferometría óptica de coherencia
parcial —en lugar de utilizar ultrasonidos— y es considerablemente más precisa y
reproducible que la biometría ultrasónica unidimensional de contacto (tonometría de
237,240,241
aplanamiento). En sus inicios se consideró que la biometría óptica era
comparable a la biometría ultrasónica de inmersión, pero con posterioridad se ha
demostrado que aquella ofrece mejores resultados refractivos. En ese sentido, se ha
visto que con este método es más probable que, tras la cirugía, el equivalente esférico
242-244
del paciente se haya acercado más a la refracción deseada. Además, también se
ha demostrado que utilizando biometría óptica los resultados son independientes de la
245
persona que realice las medidas. Otras ventajas de esta técnica frente a la ecografía
unidimensional (biometría ultrasónica) es la facilidad y la rapidez de manejo
automatizado del aparato medidor y la posibilidad de hacer medidas tomando como
referencia el centro de la mácula, siempre y cuando se logre una correcta fijación del
paciente. Un defecto de la biometría óptica es que actualmente asigna a todo el ojo un
índice de refracción global, en vez de ajustarse más a la realidad asignando uno
distinto a cada uno de los elementos ópticos (córnea, humor acuoso, cristalino y humor
vítreo) que atraviesa la luz. Cuando se miden ojos muy miopes con un sistema de
biometría óptica, la longitud axial del humor vítreo —en comparación con la longitud
del resto de estructuras oculares— conduce a una sobreestimación de la longitud axial
total, lo que, si se utilizan las fórmulas estándar, se traduce en una subestimación de
la potencia de la LIO que se va a implantar. Para contrarrestar este efecto se pueden
aplicar diversos ajustes, como la fórmula de Wang-Koch para ojos de más de 25 mm
246
de longitud. El ajuste de Wang-Koch, cuando se utiliza para calcular la potencia de
la LIO implantada en ojos con antecedentes de cirugía refractiva corneal, resulta ser
poco fiable si se aplica conjuntamente con la fórmula universal de Barrett II o con
cualquiera de las muchas fórmulas especializadas.
Dado que la biometría óptica mide la longitud axial refractiva en lugar de la
longitud axial anatómica, este método es más preciso que las técnicas estándar de
biometría ultrasónica unidimensional cuando la fóvea se encuentra ubicada en la zona

34
 247
de protrusión de un estafiloma posterior. Además, la biometría óptica resulta más
fácil de utilizar que la biometría ultrasónica en aquellos casos en los que el paciente
248,249
lleva aceite de silicona en el segmento posterior. A pesar de los avances
recientes en biometría óptica, que permiten medir la longitud axial a través de
250
cataratas cada vez más densas, la biometría ultrasónica unidimensional puede ser
necesaria para medir la longitud axial en determinados casos de cataratas o cuando
251,252
los pacientes son incapaces de mantener una correcta fijación. Se recomienda
medir la longitud axial de los dos ojos y comparar los valores, incluso en aquellos
casos en los que no esté previsto intervenir el ojo contralateral.
Las fórmulas para calcular la potencia de la LIO utilizan datos queratométricos
para determinar la contribución neta de la córnea a la refracción total. Estos valores se
pueden obtener recurriendo a la queratometría manual o automatizada, o bien
mediante topografía corneal. Tras una cirugía refractiva corneal, la determinación de la
verdadera potencia corneal central resulta especialmente difícil (véase el apartado
Cirugía de cataratas en ojos operados tras cirugía refractiva). Ninguno de los
dispositivos que miden la potencia corneal basándose en métodos estándar es capaz
de determinar con exactitud la potencia corneal central tras una cirugía
queratorrefractiva de corrección de miopía, porque la curvatura posterior puede quedar
inalterada. En este contexto, el uso de la queratometría estándar sin un ajuste
compensatorio conducirá, por lo general a una hipoorrección o a una hipercorrección
inesperada.
Por ello, en el proceso de selección de la LIO se deberían utilizar las fórmulas
de nueva generación para el cálculo de la potencia de la LIO implantada, como la
253-258
Hoffer Q, la Holladay y la SRK/T. Algunas fórmulas de última generación —como
la Haigis, la Holladay 2, la Olsen y la Universal Barrett II— incorporan parámetros
adicionales tales como la profundidad de la cámara anterior, el espesor del cristalino y
el diámetro horizontal de la córnea, en un intento de predecir con más exactitud la
259-261
posición real donde se ubicará la LIO que se va a implantar. Las fórmulas
teóricas están basadas en constantes numéricas; de ese modo, la fórmula permite
predecir la posición real y efectiva donde quedará implantada la LIO dentro del ojo. La
fórmula Haigis utiliza tres constantes diferenciadas. Estas constantes son sumamente
específicas para cada modelo concreto de LIO y para las características individuales
que presenta dentro del rango de potencias ofrecidas. A pesar de que el fabricante de
las LIO proporciona las constantes de las lentes que hay que utilizar en las fórmulas,
se suele considerar que estos valores son solo una recomendación, y que quizá no
sean los indicados para el método biométrico que se está utilizando. Así pues, se

35
deberían optimizar estas constantes para cada LIO concreta, basándose además en
los resultados refractivos reales que obtiene cada cirujano individual.
El cirujano debería tener en cuenta los deseos y las necesidades de cada
paciente a la hora de elegir un objetivo refractivo posoperatorio adecuado. (III, buena
calidad, recomendación firme) Se comercializan varios modelos de LIOs con rangos
elevados de potencias positivas y negativas. Para los pacientes con miopía muy
elevada, con LIOs de muy baja potencia, posiblemente se requieran constantes
específicas (tanto para potencias positivas y negativas) distintas de las que
262,263
recomienda el fabricante. Para aquellos pacientes con hipermetropía extrema
que necesitan una LIO cuya potencia está fuera del rango disponible, se ha optado en
264
algunos casos por implantar dos LIOs de cámara posterior en piggyback. En
aquellos casos en los que esté indicado, siempre es preferible utilizar lentes cuya
óptica esté hecha de distintos materiales y que se implanten en ubicaciones diferentes,
en lugar de implantar ambas IOL dentro del saco capsular. De este modo disminuye el
265,266
riesgo de formación de una membrana interlenticular (entre las dos LIO). Si la
implantación de la segunda LIO en el sulcus ciliar (técnica piggyback) se puede
posponer hasta que la primera lente (la que se ha implantado en la cápsula) permita
tener una profundidad de cámara anterior estable, posiblemente mejore así la
precisión refractiva y disminuya la incidencia de opacificación interlenticular. El cálculo
de la potencia de las dos lentes que se van a implantar —como intervención
primaria— en configuración piggyback puede que sea menos preciso que si se
implanta una única LIO, porque es difícil predecir cuál será la posición efectiva del par
267
de lentes. Los resultados refractivos tras implantación de dos LIO en piggyback han
sido positivos, según las conclusiones de dos series de casos de pequeño
268,269
tamaño. La implantación en el sulcus ciliar de una segunda lente en piggyback,
cuando existe laxitud zonular, puede arrojar un resultado refractivo hipermétropico
inesperado, si la segunda lente empuja por detrás a la lente que está en el saco
capsular, y reduce de ese modo su potencia efectiva.
Con una incisión relajante corneal se pueden corregir astigmatismos bajos,
pero para 1.0 dioptría (D) o más de astigmatismo corneal preoperatorio habría que
270-272
plantearse implantar una LIO tórica. La mayoría de las lentes tóricas están
diseñadas para ser implantadas dentro del saco capsular. Hay disponibles muchas
calculadoras —cada compañía de LIOs dispone de la suya propia— tanto en Internet
como incluidas en los propios equipos quirúrgicos, que permiten calcular la potencia
del componente tórica de la óptica. Para ello hay que introducir en dicha calculadora
los valores queratométricos preoperativos y el astigmatismo que previsiblemente

36
inducirá la intervención quirúrgica. Si además se añade la contribución de la superficie
273-275
posterior de la córnea, se ha demostrado que aumenta la precisión del resultado.
La ubicación definitiva de la LIO dentro del ojo afecta a la potencia efectiva que tiene la
componente tórica de la óptica, igual que sucede con las lentes puramente
276
esféricas. En las fórmulas que hay en Internet que calculan la posición efectiva de
una LIO tórica hay que indicar la longitud axial del ojo, además de los valores
queratométricos y del astigmatismo inducido quirúrgicamente. La potencia esférica de
una LIO tórica se calcula del modo habitual.
Las LIO más modernas cuentan con una óptica asférica. Con estas lentes
mejora la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas y escotópicas y también
la calidad visual, al disminuir la profundidad de foco que provoca la aberración
277-281
esférica. Algunos cirujanos escogen para la implantación una LIO cuya
asfericidad coincida con la asfericidad de la córnea, con el fin de maximizar la calidad
282
visual cuando la pupila esté dilatada.
La potencia de la lente intraocular se puede confirmar o ajustar durante la
intervención quirúrgica — en los estados afáquico y pseudofáquico — utilizando la
283
aberrometría intraoperatoria. Estos dispositivos también se pueden utilizar para
284
facilitar el alineamiento axial de una LIO tórica. La aberrometría intraoperatoria
puede resultar particularmente útil en ojos con cirugía refractiva corneal previa — por
285
ejemplo, PRK o LASIK —, aunque no resulta tan útil tras una queratotomía radial.

Anestesia
La cirugía de catarata se puede realizar usando diferentes técnicas anestésicas
que incluyen anestesia local (regional) (retrobulbar, peribulbar, subtenoniana,
intracameral y tópica) y ocasionalmente, anestesia general. El tipo de anestesia debe
discutirse con el paciente de tal manera que él o ella sepan qué esperar en términos
de incomodidad, nivel de conciencia, experiencia visual y complicaciones.
Los resultados de la cirugía de catarata medidos en términos de agudeza
visual, función visual, complicaciones, efectos médicos adversos y satisfacción del
paciente no varían de forma significativa entre las diferentes técnicas anestésicas.286-
293
La sedación intravenosa (IV) se usa con frecuencia para complementar la anestesia
con el fin de optimizar la experiencia quirúrgica del paciente y su cooperación.
En general se prefiere la anestesia local (regional) y tópica, con o sin sedación
/ analgesia. La anestesia general se puede emplear si se necesita para pacientes con
indicaciones médicas, psicosociales o quirúrgicas concretas. En una revisión de

37
estudios sobre cirugía de catarata empleando anestesia local, los investigadores
concluyeron que diversas estrategias anestésicas para cirugía de catarata eran
seguras y efectivas y que proporcionaban un control del dolor intraoperatorio bueno o
excelente.286, 289-297 (I ++, Calidad Buena, recomendación firme)
Las técnicas anestésicas con inyecciones mediante agujas o cánulas romas se
pueden asociar con complicaciones tales como estrabismo, perforación del globo,
hemorragia retrobulbar, inyección intravascular o subaracnoidea e infarto macular que
no ocurren con la anestesia tópica.286,290-294 Los ojos con estafiloma posterior o
procedimientos de implantes esclerales anteriores presentan un mayor riesgo de
perforación del globo por la inyección peri o retrobulbar.
Una revisión de Cochrane de ensayos clínicos controlados que comparaban
bloqueos peri o retrobulbares no encontró diferencias en eficacia (en términos de
289,296
aquinesia, anestesia, o necesidad de inyecciones suplementarias) o seguridad.
La quemosis conjuntival resultó más probable con bloqueos peribulbares, mientras
que el hematoma palpebral fue más frecuente con bloqueos retrobulbares. No se
encontraron diferencias en cuanto a probabilidad de ptosis. Las tasas de
complicaciones locales y sistémicas graves fueron muy bajas, con una hemorragia
retrobulbar publicada en un paciente con un bloqueo retrobulbar.
Otro análisis de ensayos clínicos randomizados de Cochrane que comparó
anestesia tópica y subtenoniana encontró mayor dolor intraoperatorio pero menor
postoperatorio a las 24 horas con la anestesia tópica.299 Aunque estadísticamente
significativo, la magnitud de la diferencia no era clínicamente relevante. No había
suficiente evidencia para extraer conclusiones sobre la incidencia de complicaciones
quirúrgicas entre las dos técnicas.
Muchos pacientes que se operan de catarata bajo anestesia tópica o peribulbar
(especialmente tópica), experimentan una variedad de sensaciones visuales, tales
como ver luces, colores, movimientos de instrumentos y las manos y dedos del
cirujano. Dado que entre un 3% y un 18% de pacientes encuentran molestas estas
sensaciones , la advertencia preoperatoria sobre este fenómeno puede hacer que les
atemorice menos.300, 301
El disponer de una vía intravenosa se recomienda para tratar potenciales
efectos adversos cuando se administran agentes para sedación o analgesia.302 (I+,
Calidad Buena, recomendación firme).
Sin embargo, dada la tendencia a anestesia tópica y a la reducción o
eliminación de la sedación/analgesia intravenosa, la canalización de una vía
intravenosa puede no ser necesario. La instilación de colirio de anestésico tópico
puede complementarse con lidocaína intracameral para mayor control del dolor.303. La

38
monitorización durante la administración de la anestesia y cirugía generalmente
incluye el uso de un monitor cardíaco, pulsioxímetro y medición de presión sanguínea
y frecuencia respiratoria. Estas medidas deben ser realizadas por personal cualificado
- diferente del oftalmólogo que realiza la intervención - para monitorizar y manejar el
estado sistémico del paciente. (III, Calidad Buena, recomendación firme). Un estudio
de pacientes que recibieron anestesia peribulbar encontró que, por debajo de los 60
años, la hipertensión, la enfermedad pulmonar, renal, y diagnóstico previo o reciente
de cáncer, se correlacionaban con la necesidad de intervención por personal de
anestesia, mientras que un electrocardiograma anormal o la presencia de diabetes no
resultó predictivo de la necesidad de intervención.304
En algunos estudios se publica la experiencia con la participación de personal
de enfermería305,306 o terapeutas respiratorios entrenados como personal de
enfermería especializado en sedación.307 En estos estudios, la intervención del
anestesista se requirió entre un 2% a un 9% de los casos.
En una revisión de estudios de cirugía de catarata comparando anestesia local
intramuscular vs intravenosa, se encontró una evidencia débil sobre el mejor alivio del
dolor, control de la ansiedad y satisfacción del paciente para recomendar una técnica
sobre la otra 286 (I+, Calidad Buena, recomendación firme)
El Study of Medical Testing for Cataract Surgery encontró que los pacientes
experimentaban más somnolencia y náusea cuando se usaban agentes IV y que la
náusea y los vómitos se incrementaban significativamente con el número de agentes
287
empleados (opiáceos, sedación, hipnóticos). También, el uso excesivo de sedación
IV durante la cirugía de catarata se asoció con riesgo incrementado de eventos
médicos intraoperatorios adversos y había un riesgo incluso mayor cuando se
empleaban opiáceos y agentes sedantes.288, 308, 309
La evidencia sobre el valor de la
medicación ansiolítica oral para reducir la ansiedad del paciente es variable cuando se
administra antes de la cirugía de catarata.308-312
En resumen, dada la falta de evidencia de una única estrategia anestésica
óptima para la cirugía de catarata, el tipo de anestesia se debe determinar según las
necesidades del paciente, sus preferencias,313 los profesionales de anestesia y el
cirujano. (I+, Calidad Buena, recomendación firme)

Profilaxis de la Infección
La prevención de la infección postoperatoria es muy importante debido a las
complicaciones potencialmente graves de la endoftalmitis. Sin embargo, ha sido muy
difícil realizar estudios controlados sobre profilaxis de endoftalmitis debido a su baja
incidencia, prácticas preventivas variadas, falta de consenso en definiciones, y la

39
rápida evolución de las técnicas quirúrgicas. Dos preocupaciones incluyen la
resistencia incrementada de las especies de Staphylococcus (la causa más frecuente
de endoftalmitis) a los antibióticos de amplio espectro, incluyendo las fluoroquinolonas
de última generación, y la posibilidad de que la endoftalmitis aguda se presente más
tarde de una semana tras la cirugía.314-317
Históricamente, la incidencia esperada de endoftalmitis esporádica ha sido
entre 0.5 y 1 caso por mil procedimientos de catarata rutinarios. En 1994, se publicó
una incidencia incrementada de infecciones tras cirugía de catarata, mientras que la
infección después de otros procedimientos de segmento anterior disminuía según los
datos publicados.318-321 Sin embargo, varios estudios poblacionales importantes, han
mostrado recientemente un descenso continuad en el riesgo de endoftalmitis tras
cirugía de catarata.322,323 Se ha propuesto que el período de tasas de riesgo
incrementado de infección se correspondía con el incremento del uso de incisiones en
córnea clara para cirugía de catarata, dado que, incisiones en córnea clara construidas
de forma inapropiada, eran más propensas a la inestabilidad, filtrado y a la entrada
potencial de gérmenes que las incisiones esclero-corneales.324-331 Por otra parte,
cuatro series grandes no encontraron mayor probabilidad de infección con incisiones
corneales en comparación con otro tipo de incisiones durante este período.332-335 No
obstante, resulta obligatorio construir la incisión de forma adecuada para que no filtre y
asegurarse su cierre, (con o sin suturas), independientemente del tipo de las mismas o
de la técnica quirúrgica, porque la incidencia de infección se incrementa si se produce
filtrado de humor acuoso a través de la incisión.336 (II, Calidad Moderada,
recomendación fuerte). Otros factores asociados a un riesgo elevado de frecuencia de
endoftalmitis incluyen la rotura de la cápsula posterior, la pérdida de vítreo, tiempo
quirúrgico prolongado, inmunodeficiencia, blefaritis, obstrucción de la vía lagrimal,
localización inferior de la incisión, retirada incompleta del córtex cristaliniano, género
masculino, edad avanzada, inyecciones intraoculares previas, menor experiencia del
cirujano y volumen quirúrgico reducido,322, 333, 336-347 Sin embargo, realizando un cierre
apropiado de la incisión, no hay evidencia cierta de que el tipo de cirugía de catarata
sea un factor de riesgo mayor que afecte el riesgo de endoftalmitis.
Tampoco existe evidencia de que algún tipo de material óptico de la lente se
asocie a un riesgo incrementado de infección. (326, 340, 347, 350, 351)
No obstante, los
hápticos de polipropileno se han asociado a una probabilidad más elevada de
infección porque parece que la adherencia al polipropileno es mayor que la que tienen
a otros materiales. (352, 353).
Además los antibióticos reducen la tendencia de los
354, 355
microorganismos a adherirse a la superficie de las lentes. Así mismo, puede
existir un riesgo mayor de contaminación de cámara anterior en relación con la lente

40
cuando ésta entra en contacto con la superficie ocular antes de la implantación de la
misma. Un estudio sugiere que cuando la lente se pliega dentro de un cartucho y se
coloca directamente dentro del ojo a través de dicho cartucho, evitando el contacto
con la superficie ocular, la probabilidad de contaminación intraocular disminuye.356
Aunque, muy raramente algunos brotes de infección pueden estar relacionados
con productos quirúrgicos contaminados,357-362 colirios tópicos,363,364 o ambientes
contaminados del quirófano365, 366) La flora periocular del propio paciente es la fuente
primaria de gérmenes responsables de la mayor parte de los casos esporádicos de
infección postoperatoria.367 Se emplean estrategias de profilaxis de forma habitual
tales como la aplicación de colirio de antibiótico tópico antes de la cirugía, aplicación
de povidona iodada al 5% en el fondo de saco, preparación de la piel periocular con
povidona iodada al 10%, preparación cuidadosa de la piel del borde palpebral y
pestañas, adición de antibióticos en la solución de irrigación, administración
intracameral de antibióticos al final de la cirugía, inyección subconjuntival de
antibióticos e instilación de colirio de antibiótico tópico tras la cirugía.
Ciertamente, cabría destacar que ensayos clínicos no randomizados y un
ensayo prospectivo con el ojo no operado como control, han proporcionado evidencia
de que el uso de povidona iodada al 5% en el fondo de saco, reduce la carga
bacteriana y la incidencia de infección postoperatoria.368-370 Concentraciones menores
de povidona iodada son menos efectivas para reducir la carga bacteriana conjuntival.
371-373
La presencia de gel de lidocaína antes de la instilación de la povidona iodada
parece disminuir su eficacia antimicrobiana. 374
Aunque los antibióticos tópicos antes de la cirugía disminuyen la carga
bacteriana de la superficie ocular, un estudio randomizado demostró que la pauta de
un día de antibióticos preoperatorios resultó tan eficaz como la de 3 días, y en otro
estudio clínico randomizado que el uso aislado de povidona iodada tópica resultó tan
eficaz como la povidona asociada a antibiótico tópico preoperatorio375-381 Así, es poco
probable que los antibióticos tópicos preoperatorios añadan algo al efecto de la
povidona iodada aplicada de forma correcta justo antes de la cirugía.
Los antibióticos sistémicos se usan en raras ocasiones; no obstante, algunas
fluoroquinolonas penetran la barrera hematoocular de forma adecuada para alcanzar
niveles sobre la concentración inhibitoria mínima para la mayor parte de los
microorganismos en el interior del globo ocular y los antibióticos orales que penetran
bien dentro del ojo pueden usarse de forma selectiva.382-385
Existe evidencia creciente que respalda el empleo de antibióticos intraoculares
para reducir el riesgo de endoftalmitis. El estudio randomizado parcialmente
enmascarado de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS)

41
sobre el efecto profiláctico de la inyección intracameral de cefuroxima al final de la
cirugía y / o colirio de antibiótico perioperatorio de levofloxacino sobre la indicencia de
endoftalmitis tras facoemulsificación se interrumpió de forma precoz debido a un
efecto beneficioso del uso de cefuroxima intracameral. Basándose en los datos de
13.698 pacientes con registros de seguimiento completos, los investigadores
encontraron que la probabilidad de desarrollar endoftalmitis era de 4.59 veces más
(95% CI, 1.74-12.08; P=0.002) en el grupo que no recibió la inyección intracameral de
cefuroxima.351 Aunque la incidencia de endoftalmitis en el grupo control fue mayor que
la publicada en algunos estudios de centros de Estados Unidos. La Guía de la ESCRS
para la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis después de cirugía de cataratas
muestra el beneficio de administración intracameral de cefuroxima para la prevención
de la endoftalmitis postoperatoria. Un estudio anterior en Suecia también publicó la
eficacia de la cefuroxima intracameral para reducir la endoftalmitis postoperatoria tras
cirugía de catarata, conclusiones que fueron concordantes con las de un estudio
sueco posterior prospectivo no randomizado que publicó una tasa similar de
endoftalmitis sin usar la cefuroxima y una tasa disminuida a la mitad con el uso de
cefuroxima intrecameral.340, 386
Otros diecisiete estudios retrospectivos han publicado
desde entonces que la administración intracameral de cefazolina, cefuroxima, o
moxifloxacino, han reducido la incidencia de endoftalmitis tras cirugía de catarata346, 347,
350, 387-400
Un estudio empleó tomas de muestras de humor acuoso seriadas en
pacientes de cataratas para determinar si una sola inyección intracameral de 1 mg de
vancomicina alcanzaba niveles del fármaco en humor acuoso superiores a la
concentración inhibitoria mínima para bacterias gram positivas durante más de 24
horas. Sin embargo, el empleo de vancomicina como profilaxis de endoftalmitis está
fuertemente desaconsejado basándose en los recientes hallazgos de desarrollo de
vasculitis retiniana hemorrágica oclusiva (HORV) después de cirugía de catarata no
complicada.401 Diversos estudios apoyan la seguridad de la inyección intracameral de
moxifloxacino para la profilaxis de endoftalmitis, y tres estudios retrospectivos sugieren
su eficacia.346, 347, 392, 400, 402-404 (I-, buena calidad, recomendación firme). La mezcla de
soluciones no comercializadas de antibióticos para uso intracameral se acompaña de
riesgo de errores de dilución y composición con toxicidad potencial elevada.405-410
A diferencia de la inyección intracameral de antibióticos, no hay estudios
correspondientes para respaldar la eficacia de los antibióticos en suero de irrigación,
(411,412)
aunque es una práctica común. En comparación con la administración
intracameral, los antibióticos en el suero de irrigación presentan la desventaja teórica
de alcanzar niveles intraoculares de antibiótico y duración de los mismos, menos
(413)
predecibles por lo que esta práctica debería ser desaconsejada. (III, calidad

42
moderada, recomendación firme)
La cuestionable evidencia sobre el beneficio de administrar antibióticos
subconjuntivales al finalizar la cirugía se apoya en dos ensayos retrospectivas. No
obstante, se asocia con riesgos que incluyen dolor, perforación del globo ocular,
hemorragia, y toxicidad intraocular debida a filtrado del antibiótico desde el espacio
subconjuntival a través de la incisión con el riesgo potencial de infarto macular si se
emplean aminoglucósidos.342, 414, 415
Aunque la evidencia es limitada, los estudios retrospectivos sugieren que la
profilaxis antibiótica tópica puede ser eficaz,336,346 sin embargo, incrementa el
desarrollo de resistencias.416 Los datos de una encuesta de 2014 (1147 respuestas;
15% tasa de respuesta) de la American Society for Cataract and Refractive Surgery
(ASCRS) a sus miembros encontró que un 85% de los que respondieron empleaban
profilaxis con antibiótico tópico en preoperatorio y un 97% en el postoperatorio. No
obstante, el empleo de antibióticos intracamerales parece seguir una tendencia
creciente, con un 50% de los respondedores usándolo en 2014 en comparación con
un 30% en 2007.417 En la encuesta de 2014, un 83% de los respondedores dijeron que
lo usarían si dispusiesen de un producto comercial con indicación en ficha técnica para
su uso con este fin.344, 417 Con respecto al tiempo, otros estudios respaldan la práctica
de iniciar los antibióticos inmediatamente después de la cirugía más que esperar hasta
el primer día del postoperatorio.321, 336, 418-420
Las fluoroquinolonas de cuarta generación tienen ventajas teóricas tales como
mayor espectro de cobertura, actividad bactericida, mejor penetración intraocular y
fueron los antibióticos profilácticos usados con mayor frecuencia por los que
respondieron la encuesta de la ASCRS.411 El mayor coste de estos fármacos debe
considerarse a la luz de la ausencia de evidencia cierta alguna de superioridad sobre
los antibióticos tópicos o intracamerales menos costosos.421
Además, un estudio basado en 315.246 cirugías no mostró diferencia en
eficacia entre gatifloxacino o ofloxacino tópicos o trimetoprim /polimixina. No obstante,
el uso de aminoglucósidos tópicos se asoció con una frecuencia doble de riesgo de
endoftalmitis postoperatoria, sugiriendo que no son una buena elección para la
profilaxis.346 Este estudio también encontró que aunque los antibióticos tópicos no
incrementaban la eficacia de antibióticos intracamerales, la falta de antibióticos totales
se asociaba con una tasa doble del riesgo de endoftalmitis cuando se comparaba con
antibióticos tópicos sólo, y el uso de ningún antibiótico se asociaba con una tasa de
infección del cuatro veces más si se comparaba con el empleo de antibiótico
intracameral solamente.
En resumen, los factores de riesgo más importante de endoftalmitis incluyen

43
edad avanzada, incisión filtrante, comunicación iatrogénica entre el segmento anterior
y el posterior (rotura de cápsula posterior y dehiscencia zonular). Un estudio reciente
también sugirió que usar un inyector de la lente disminuye el riesgo de endoftalmitis
postoperatoria en comparación con el contacto de la lente durante el plegado con la
superficie ocular.422 Existe evidencia favorable de que el empleo de solución de
povidona iodada al 5% en el fondo de saco disminuye el riesgo de infección.369, 423 (II-,
Calidad Moderada, Extremadamente recomendable).
Existe evidencia creciente de que la inyección de antibióticos intracamerales al
final de la cirugía es un método eficaz para prevenir las endoftalmitis. La evidencia que
respalda el uso de antibióticos subconjuntivales es relativamente débil. Como
alternativa al uso de antibióticos intracamerales o subconjuntivales, la instilación de
antibióticos tópicos puede resultar más eficaz cuando se inicia el día de la cirugía, en
comparación con el primer día del postoperatorio. Debido a la falta de ensayos clínicos
prospectivos que incluyan un número suficientemente alto de pacientes y la dificultad
para llevarlos a cabo, no hay suficiente evidencia para recomendar un antibiótico
específico o método de administración para la prevención de endoftalmitis. No
obstante, la evidencia creciente apoya el empleo de antibióticos intracamerales.424
En conclusión, el cirujano debe asegurarse de que se realiza la antisepsis de la
superficie periocular, con povidona iodada, y que las incisiones están selladas y no
filtran al finalizar la cirugía.336 (II-, calidad moderada, recomendación firme). Parece
que el uso de antibióticos el día de la cirugía es más importante que esperar hasta el
día siguiente para su administración.336 En el momento actual no existe evidencia
científica suficiente para dar una recomendación sobre estrategias específicas de
profilaxis con antibióticos en el período perioperatorio.

Síndrome tóxico del segmento anterior

El síndrome tóxico de segmento anterior (TASS) es una reacción inflamatoria
postoperatoria estéril que se presenta de forma típica 12 a 48 horas tras la cirugía y
puede simular una endoftalmitis infecciosa. Los hallazgos clínicos frecuentes en casos
de TASS son edema corneal de limbo a limbo, intenso flare y Tyndall en cámara
anterior, fibrina e hipopion. Las secuelas pueden incluir pupila atónica, glaucoma
secundario y descompensación corneal.425 El síndrome de segmento anterior tóxico
generalmente responde a medicación antiinflamatoria, pero a pesar de ello, pueden
dañarse las estructuras intraoculares de forma permanente. Sin embargo, si existen
suficientes indicios clínicos de etiología infecciosa, deben tomarse muestras de humor
acuoso y vítreo para identificar el posible germen y se debe iniciar tratamiento
antibiótico.426 La infección por Bacillus cereus simula los hallazgos del TASS al

44
comienzo del cuadro. Sin embargo, continuará empeorando a pesar de una respuesta
iniciar a corticoides tópicos.427 El síndrome del segmento anterior tóxico tiene de forma
típica un inicio más precoz que la infección por B. cereus.
Las causas del TASS pueden ser muchas pero la etiología es a menudo difícil
de probar.425 Causas probables incluyen endotoxinas termoestables de bacterias gram
negativas de fuentes de agua de grifo, detergentes químicos y enzimas empleados
para limpiar el instrumental, entrada de pomadas al interior de la cámara anterior a
través de incisiones en córnea clara, inyección de agua estéril, soluciones
intravenosas, viscoelástico desnaturalizado (autoclave), por ejemplo, residuos de
viscoelástico en las cánulas, soluciones con pH y osmolaridad no fisiológicas,
contaminación metálica de la lente, entrada de antibiótico tras inyección subconjuntival
del mismo, aceite de silicona contaminado, esterilización de pack de vitrectomía con
óxido de etileno, componentes empleados en el pulido de las lentes.428-434 En dos
estudios se investigó si el viscoelástico residual retirado por detergentes enzimáticos
podría ser causa de TASS.435,436 El empleo creciente de antibióticos intracamerales ha
producido según varias publicaciones un TASS como resultado, se ha sugerido el
error de dilución como causa identificada del caso.405.409
Un estudio revisó 1276 casos de TASS comunicados tanto por medio de
cuestionarios (77 centros) como en visitas a centros (54 centros) desde 2005 a
2009.437 Los factores más frecuentemente asociados a TASS estaban relacionados
con la limpieza y esterilización inadecuada de instrumental: falta de irrigación
adecuada de las piezas de mano de facoemulsificación e irrigación/aspiración y uso
inapropiado de detergentes enzimáticos, otros detergentes, y baños de ultrasonidos
para esterilización y limpieza de los instrumentos.437 Estos hallazgos se confirmaron en
un estudio similar de 1454 casos de TASS.428 Un estudio retrospectivo de 26.408
cirugías de catarata consecutivas de una única institución durante un período de un
año, identificó 60 casos de TASS, con una incidencia de un 0.22%. Hubo dos brotes
identificables, pero más de la mitad de los casos fueron esporádicos y sin causa
justificada. Los resultados visuales basados en un seguimiento de 6 meses del 40%
de los casos fueron excelentes.438

Lista de comprobación en cirugía de cataratas

Los protocolos para disminuir la incidencia de errores quirúrgicos
potencialmente prevenibles en cuanto a lateralidad (operar el ojo incorrecto),
procedimiento quirúrgico (selección de lente inapropiada por ejemplo), describen los
pasos recomendados a tener en cuenta antes y el mismo día de la cirugía. El papel y
responsabilidad de los diferentes miembros del equipo de profesionales sanitarios

45
implicados están identificados.439-444 El “Listado de Error de Lateralidad y Error de
Lente Intraocular” (ver apéndice 4) es un ejemplo de cómo documentar en la historia
quirúrgica que se han tenido en cuenta los pasos apropiados para prevenir errores de
este tipo. El cumplimiento de los protocolos o listados de comprobación ha redundado
en un número menor de efectos adversos y debería implementarse.440, 443

Técnicas Quirúrgicas
Aparte del conjunto de habilidades necesarias para desarrollar los pasos de la
operación, la cirugía de cataratas también requiere las habilidades cognitivas, juicio y
experiencia necesarias para reconocer y responder ante situaciones inesperadas,
problemas, y complicaciones que puedan aparecer intraoperatoriamente. Solamente el
oftalmólogo posee el entrenamiento médico y quirúrgico como parte de su experiencia
global como residente para poder realizar la cirugía de catarata. (III, calidad buena,
recomendación firme).
En los países desarrollados, la facoemulsificación es el método de elección
para la extracción de la catarata. El estudio Leaming 2010 destaca que la mayoría de
los encuestados usaban anestesia tópica con lidocaína intracamerular, incisión en
córnea clara, y técnica sin sutura.445
Los elementos técnicos ideales de una cirugía de catarata bien realizada
incluyen:

• Incisión segura y estanca que minimice el astigmatismo inducido

446-449
quirúrgicamente o disminuya el astigmatismo corneal previo
450
• Cuidadosa eliminación de todo el material nuclear, epinuclear y cortical
451,452
• Escaso o nulo trauma endotelial corneal, iris, y otros tejidos oculares

• Conservación de la integridad de la cápsula anterior y posterior

• Colocación en el saco capsular de una LIO apropiada de cámara posterior

Los pasos quirúrgicos que se emplean habitualmente durante la

facoemulsificación incluyen los siguientes:

• Realización de una incisión correcta de tamaño que sea lo suficientemente

453
estanca para conseguir una cámara anterior estable.

• Uso de OVD que proteja el endotelio, permita manipular tejidos y mantenga

454
un adecuado espacio de trabajo durante la cirugía.
455
• Creación de capsulorrexis, que debe ser circular continua o capsulotomía
si se realiza con láser femtosegundo y que en la maniobra de hidrodisección

46
 prevenga de rasgados radiales de la cápsula anterior con la consecuente
rotura de cápsula posterior. Asimismo facilita la implantación, fijación y
centrado de la LIO dentro del saco capsular. Una capsulorrexis que cubra
completamente el borde de la LIO dificulta el desarrollo de la opacificación
456
de la cápsula posterior (OCP) en algunos tipos de LIO.
457
• Hidrodisección, que disminuye el stress zonular durante la movilización
del núcleo y epinúcleo en la facoemulsificación facilitando una aspiración
cortical cuidadosa. La hidrodisección también ayuda a retrasar el desarrollo
458,459
de la OCP.

• La fragmentación nuclear y emulsificación empleando técnicas como “divide

460 461
y vencerás o chopping permiten la eliminación del núcleo a través de
462
capsulorrexis y pequeña incisión.
450
• La eliminación cuidadosa de los restos de epinúcleo y córtex (el pulido de
la capsula anterior y posterior cuando proceda).

• La implantación y centrado de una LIO de pequeña incisión dentro del saco

capsular o en su defecto en la anatomía capsular mediante colocación
463
estable de la LIO en el sulcus ciliaris (con o sin suturas o capturada a la
464
capsulorrexis) o en la cámara anterior con la LIO apropiada.
465
• Eliminación del OVD para minimizar el aumento de PIO postoperatoria

• Seguridad de una incisión estanca empleando suturas o adhesivos en los

casos en los que el tamaño de la incisión y la arquitectura no permita una
herida segura y autosellante con una hidratación estromal
adecuada328,340,446,466-468

La localización, tamaño y diseño de la incisión dependen de varios factores,

incluyendo la anatomía orbitaria del paciente, el tipo de LIO a implantar, el efecto de la
incisión en el manejo del astigmatismo y la preferencia y experiencia del cirujano. Por
ejemplo, si se varían las características de la incisión y se centra en el meridiano
469-471
corneal más curvo se puede reducir el astigmatismo preoperatorio.
Siempre que sea posible, la cirugía de pequeña incisión es de elección por
472
diferentes razones (I+, calidad buena, recomendación firme). La pequeña incisión
tiene más facilidad a ser estanca por lo que no se necesita sutura para un cierre
seguro. Es más segura si durante la cirugía ocurre un movimiento brusco del paciente
o en el caso de una hemorragia supracoroidea, y postoperatoriamente permite
escasas restricciones en la actividad física. Suele asociarse con una menor

47
 473,474
inflamación inicial postoperatoria. Finalmente, las incisiones pequeñas inducen
472,475-479
menos cambios astigmáticos no deseados que la incisiones mayores y dan
como resultado una estabilidad de refracción rápida y mantenida a lo largo del
480-483
tiempo.
En ocasiones, la ECCE manual de gran incisión o cirugía de catarata manual
de pequeña incisión (SICS) pueden ser de elección para ciertos situaciones de
cataratas complejas tales como cataratas maduras, con zónulas débiles, o con alto
484-488
riesgo de descompensación corneal.
Una herramienta recientemente empleada en la cirugía de la catarata es el
311
láser de femtosegundo, que puede aplicarse para la construcción de la incisión
489 490-492
corneal creación de incisiones arcuatas para la corrección del astigmatismo,
realización de la capsulotomía anterior y la fragmentación del núcleo. Aunque FLACS
está actualmente ganando popularidad, existe una gran controversia acerca de los
493
beneficios relativos y desventajas del láser de femtosegundo. La tecnología láser de
femtosegundo posee el potencial de mejorar la seguridad, exactitud y los resultados
clínicos. Sin embargo, FLACS aumenta los costes y añade nuevos desafíos técnicos y
494,495
financieros. Aunque los costes pueden ser teóricamente amortizados en EEUU
por algunas excepciones en seguros médicos o como procedimiento refractivo, se
recomienda un minucioso análisis financiero antes de adquirir un láser de
495
femtosegundo. Numerosos artículos advierten de una curva de aprendizaje en la
496,497
tecnología de catarata de femtosegundo. Además de aumentar el tiempo
quirúrgico, el ojo se comporta de forma diferente tras la aplicación del láser.
498,499
Puede ocurrir una leve inflamación y contracción pupilar. Las hemorragias
subconjuntivales son mucho más frecuentes en el postoperatorio inmediato. Asimismo,
hay ciertos tipos de cataratas como la polar posterior o la facomórfica en las que el
láser de femtosegundo no debería ser utilizado ya que existe una mayor probabilidad
500,501
de complicaciones tales como la rotura de cápsula posterior. (II-, calidad
moderada, recomendación firme). El oftalmólogo necesita estar atento a algunos
cambios en la técnica para evitar complicaciones. En la realización de la capsulotomía,
502
la cápsula debe traccionarse hacia el centro para evitar desgarros radiales. Dos
estudios clínicos han mostrado un mayor riesgo de fuga capsular anterior debido a las
502,503
irregularidades en el borde de la capsulorrexis hechas por el femtosegundo,
aunque existen dos estudios in vitro sugiriendo que estas irregularidades no son un
504,505
problema. Sin embargo, reciente modificaciones en el software de FLACS han

48
 506,507
disminuido los bordes irregulares obteniendo resultados son más predecibles.
Durante la hidrodisección, las burbujas de aire deben descomprimirse suavemente. Si
se hace de forma brusca y rápida la hidrodisección puede producir una rotura
508,509
capsular. Una vez que se elimina el núcleo, la aspiración del material cortical
puede ser más difícil que con la facoemulsificación tradicional.
Algunos artículos bien diseñados dan datos de los beneficios relativos del láser
de femtosegundo, específicamente en cirugía de catarata refractiva, y estos estudios
tienden a demostrar que FLACS puede ser un procedimiento seguro en comparación a
503,510,511
la facoemulsificación tradicional. Varios estudios clínicos indican que las
capsulotomía creada con el láser de femtosegundo es significativamente más precisa
y reproducible que la capsulorrexis circular continua (CCC) manual. Esto pudiera dar
un resultado refractivo más estable con menos inclinación y descentramiento de LIO
512-517
en comparación a la CCC manual. Varios estudios indican que con el láser de
femtosegundo se disminuye el tiempo de facoemulsificación y la energía acumulada
518,519
disipada para fragmentar y emulsificar el núcleo . Algunos estudios muestran un
descenso pequeño pero estadísticamente significativo en el engrosamiento de la capa
nuclear externa en el edema macular subclínico tras FLACS comparado con la
520,521
facoemulsificación convencional. Sin embargo, la mejora clínica no está clara.
Por el contrario, hay un trabajo reciente en Australia que muestra una ligera tendencia
a EMC en FLACS comparado con la facoemulsificación convencional que merece
522,523
estudios adicionales.
Aunque innovador y entusiasta, la cirugía de catarata asistida con láser ofrece
algunos desafíos técnicos y financieros. Un revisión sistemática encontró que no hay
evidencia clara de equivalencia o superioridad de esta técnica sobre la
524
facoemulsificación estándar. En conclusión, existen numerosos matices, ventajas y
desventajas, y todas necesitan ser revisadas y consideradas. La cirugía de cataratas
asistida con láser de femtosegundo parece ser una tecnología comparable y segura,
pero se necesitan más estudios prospectivos y randomizados para demostrar su
utilidad clínica potencial.

Lentes intraoculares
El implante de lente intraocular es el método de elección para la corrección de
525
la afaquia a menos que existan contraindicaciones específicas. El implante de LIO
526
de cámara posterior el método óptimo en la mayoría de los casos. Los cirujanos de
cataratas pueden escoger una gran variedad de diseños y materiales de LIOs de

49
cámara posterior con el fin de encontrar la lente apropiada a las necesidades del
paciente . El tamaño de la óptica, forma, configuración de hápticos, diseño del borde
527-530 531-533
de la lente materiales de la óptica y hápticos, y el contenido de cromóforos
son diseñados para una variedad de características.
Las LIOs rígidas de cámara posterior de polimetilmetacrilato (PMMA) fueron
las más empleadas antes de las LIOs plegables. Las LIOs plegables son actualmente
la elección más frecuente tras la facoemulsificación ya que pueden ser implantadas a
través de pequeña incisión. Las lentes plegables se clasifican de acuerdo a su
material óptico: silicona, acrílico hidrofílico, acrílico hidrofóbico y copolímero hidroxietil
metacrilato/colágeno (HEMA).
Casi todas la LIOs poseen cromóforos protectores de radiación ultravioleta. Los
glistenings son microvacuolas rellenas de liquido que se forman dentro de la óptica
cuando esta rodeada en un ambiente acuoso. Se observan en muchos tipos de LIOs
pero se asocian más frecuentemente con algunas LIOs acrílicas hidrofóbicas. Estudios
recientes han mostrado que aunque los glistenings (dependiendo del tamaño) pueden
afectar la dispersión de luz, no tienden a tener un efecto en la sensibilidad al contraste
534-536
o agudeza visual. Aunque el impacto de glistenings en la función visual
postoperatoria y la progresión de glistenings en el periodo postoperatorio tardío es
controvertido, el explante de LIO debido a glistenings ha sido necesario en raras
537
ocasiones. Cada LIO se asocia a unas características únicas positivas y negativas
en relación a material, diseño y sistema de implantación. Por tanto es responsabilidad
del oftalmólogo conocer las diferentes propiedades de cada tipo de LIO.
Cuando se asocia a una lente de borde cuadrado y una capsulorrexis en
aposición sobre la óptica, las LIOs plegables de silicona y las acrílicas hidrofóbicas se
538
asocian con una escasa incidencia de OCP en los años siguientes a la cirugía.
Todos los materiales de LIOs plegables se asocian a una mínima reacción de células
539-541
gigantes. Sería prudente evitar implantar LIOS acrílicas hidrofílicas en pacientes
que puedan ser candidatos a queratoplastia endotelial o cirugía de vitrectomía debido
a la calcificación potencial de estas lentes tras exposición a gas o aire
542
intracamerular/vítreo. Las LIOs plegables pueden ser implantadas con pinzas o
543,544
inyectores; en algunos casos también pueden estar en inyectores precargados.
Los inyectores facilitan una inserción consistente y reproducible a través de pequeña
incisión previniendo cualquier contacto de la lente con restos o microorganismos
356
presentes en la superficie ocular del paciente.
La fijación de la LIO fuera del saco capsular puede ser en ocasiones necesaria

50
debido a anomalías celulares o roturas capsulares anteriores o posteriores. El
oftalmólogo debería tener unas lentes disponibles de reserva por si ocurre una
complicación (III, calidad buena, recomendación firme). Las opciones incluyen
implantar una LIO de cámara anterior o una LIO de cámara posterior situada en el
463,545-548
surco ciliar. La sutura de los hápticos de LIO de cámara posterior al iris o a la
463,545-548
esclera pueden ser necesaria en ausencia o insuficiencia de soporte capsular.
Ciertos diseños de LIO especiales tales como las acomodativas o de plato, requieren
localización en saco capsular, y el oftalmólogo debería reconsiderar su empleo si no
existe un saco capsular adecuado empleando otras formas de implantación o un tipo
de LIO alternativa. Asimismo, las LIOs acrílicas de una pieza no deberían implantarse
en el surco ciliar debido a riesgos asociados, tales como descentramiento de LIO, roce
de iris posterior, que puede causar defectos de trasiluminación, dispersión
463
pigmentaria, PIO elevada, hipema recurrente e inflamación.
Las características óptimas de una LIO de cámara posterior fijada a sulcus
incluyen longitud total suficiente, angulación de háptico posterior, y la ausencia de
463
bordes ópticos afilados. En caso de una cápsula posterior abierta, las LIOs de
silicona pueden comprometer la visibilidad quirúrgica si se emplea aceite de silicona o
549,550
gases expansibles. Al establecerse una localización más anterior de la óptica, la
potencia de la LIO en el surco en un ojo promedio debería disminuirse de 0.5 D a 1.0
D con respecto a la potencia calculada para el saco capsular (aunque menos
551,552
reducción si se captura la óptica en la capsulorrexis). La última estrategia
disminuye la necesidad de una longitud adecuada de háptico para proporcionar
553
estabilidad y centrado óptico. Debido a que una fijación fuera del saco capsular
puede aumentar la inclinación y el descentramiento, el cirujano debería reconsiderar si
una LIO multifocal o una LIO con alto grado de aberración esférica negativa podría
554,555
implantarse (III, calidad insuficiente, recomendación discrecional).
La fijación de uno o ambos hápticos de la LIO de cámara posterior al iris o la
463,545-548
esclera es una opción en ausencia de soporte capsular suficiente. Los riesgos
incluyen localización anatómica deficiente, rotura de suturas o aflojamiento del
556-56
nudo. Alternativamente, la fijación intraescleral de una LIO parece ser una técnica
efectiva y segura para la implantación de una LIO en ausencia de soporte capsular, y
ciertos estudios han encontrado un adecuado posicionamiento de la LIO y una
561,562
inclinación insignificante en un periodo a corto plazo. Sin embargo, faltan estudios
a largo plazo.
El uso eficaz de una LIO de cámara anterior depende de un diseño apropiado

51
de la LIO, tamaño y localización adecuada. Cuando una LIO es muy grande puede
ocurrir una deformidad de iris, distorsión pupilar y síntomas subjetivos, mientras que
una LIO muy corta que facilite el movimiento y rotación en la cámara anterior puede
463
inducir inflamación crónica, EMC, y daño corneal endotelial. Se aconseja realizar
una iridectomía periférica para prevenir el riesgo de bloqueo pupilar asociado a una
563
LIO de cámara anterior. (III, calidad buena , recomendación firme). Múltiples
estudios respaldan la eficacia de los tres métodos de fijación — cámara anterior,
sutura en iris, y sutura a esclera o fijación intraescleral de cámara posterior — en
ausencia de un soporte capsular adecuado.463

Consideraciones ópticas y refractivas

Las LIOs asféricas están diseñadas para reducir o eliminar las aberraciones
esféricas del ojo. Existen múltiples estudios que demuestran una reducción de la
dependencia pupilar en las aberraciones esféricas del ojo con las lentes asféricas y
algunos estudios muestran mejor sensibilidad al contraste con estas LIOs comparadas
con las LIOs esféricas.282, 564-576
Sin embargo, las ventajas potenciales de las LIOs
asféricas continúan siendo discutidas en relación al beneficio funcional577-579 y a la
profundidad de foco.144,580 Las potenciales ventajas y desventajas pueden verse
afectadas por el tamaño pupilar,581 la inclinación (tilt) de la LIO582 y el descentrado de
la LIO554 y si la aberración esférica de la LIO y de la córnea del paciente puede ser
personalizada.583,584
Entre un 15 % y un 29 % de los pacientes con catarata tienen más de 1,5 D de
585,586
astigmatismo queratométrico Las LIOs tóricas han demostrado disminución de la
587,588
dependencia de gafas en comparación a las LIOs monofocales no tóricas
Además, pueden ofrecer mayor predictibilidad y estabilidad de la corrección en
comparación con la queratotomía incisional astigmática 589-591
Para que una LIO tórica sea eficaz el eje y la magnitud del astigmatismo
queratométrico o corneal debe ser medido con exactitud y la LIO debe ser alineada de
forma exacta y permanente.592 La contribución del cristalino en el astigmatismo
refractivo es eliminada con la cirugía de catarata. La incorrecta alineación del eje de la
LIO tórica puede reducir el efecto refractivo deseado e incluso puede empeorar el
astigmatismo total.593 Dado que las LIOs tóricas no corrigen el astigmatismo irregular
totalmente, pueden ser usadas en ocasiones en pacientes que precisen lentes de
contacto rígidas.594 Existen queratómetros y aberrómetros modificados que pueden ser
empleados intraoperatoriamente para facilitar el cálculo y alineación de las LIOs
tóricas.283,595 Se debe intentar determinar la potencia refractiva real de la córnea que

52
incluye la potencia de la cara anterior y posterior de la córnea (III buena calidad,
recomendación firme). Finalmente, la nueva tecnología de las LIOs, como las LIOs
tóricas, han mostrado una buena estabilidad rotacional a largo plazo.596
El uso de LIOs para la corrección de la presbicia o la monovisión puede
mejorar la calidad de vida al disminuir la dependencia de las gafas después de la
cirugía.597 Para cada una de estas opciones la selección de los pacientes es
fundamental. Algunos factores relacionados con el paciente pueden estar asociados
con resultados postoperatorios subóptimos y disminuir la satisfacción del paciente. Los
cirujanos deben conocer el estilo de vida del paciente y sus expectativas a la hora de
elegir la LIO más adecuada. Los pacientes deben ser informados del potencial
compromiso de la calidad de visión asociada a estas opciones.598-600
La monovisión incluye la corrección de un ojo para visión lejana y el otro para
visión próxima o intermedia. El éxito de la monovisión depende de la supresión
interocular que hace que la visión desenfocada de un ojo no interfiera con la imagen
del ojo enfocado. En un estudio, cuando el ojo dominante se corrige para la visión
lejana, el grado de aceptación de la monovisión después de catarata y LIO fue de 90%
en pacientes con catarata que querían independencia de la corrección con gafas.601
En otro estudio que analizaba la monovisión modificada (-0,75 D de anisometropía)
frente a monovision convencional (-1,75 D o más de anisometropía) los autores
encontraron que la visión binocular en relación con la sensibilidad al contraste y la
estereopsis estaba más conservada con la monovisión modificada pero la visión
próxima estaba comprometida.602 En un pequeño estudio randomizado que
comparaba pacientes con LIO multifocal bilateral y pacientes con LIO monofocal
bilateral implantadas para conseguir monovisión, no había diferencias
estadísticamente significativas en la visión binocular sin corrección de lejos y cerca ni
en el grado de satisfacción.603 Los pacientes con historia de adaptación a monovisión
satisfactoria con lentes de contacto o gafas son particularmente buenos candidatos
para esta modalidad.604,605
En general, los pacientes con estrabismo latente, enfermedad macular, o
enfermedad del nervio óptico son peores candidatos para monovisión salvo que ya
hayan usado satisfactoriamente esta modalidad previamente con corrección óptica.
Las LIOs para presbicia pueden clasificarse como multifocales, con elementos
en la zona óptica para visión lejana y próxima, o como acomodativas que funciona
con los cambios de posición o forma en el ojo. Las LIOs multifocales consiguen su
efecto mediante la división de la luz entrante en 2 o más focos y pueden ser
clasificadas como refractivas o difractivas.606 La revisión sistemática Cochrane
concluye que las LIOs multifocales son eficaces en la mejora de la visión próxima

53
cuando se comparan con las LIOs monofocales y que la visión lejana sin corrección es
607
similar en ambos grupos. Los efectos ópticos de las LIOs multifocales pueden
incluir reducción de la sensibilidad al contraste, halos alrededor de los puntos
luminosos, múltiples imágenes y glare.608 Dado que la mejora en la visión próxima sin
corrección supera a los efectos ópticos colaterales de las LIOs multifocales y que esto
puede variar de unos pacientes a otros, es importante la motivación del paciente para
conseguir la independencia de las gafas y la adaptación en el tiempo.609
La selección de los pacientes y el asesoramiento es particularmente importante
con este tipo de LIOs. Puede haber una reducción de la calidad de visión lejana, si se
asocia cualquier tipo de patología ocular, sobre todo en afectación macular grave. Por
ello, la selección de pacientes con ambliopía o anormalidades de la córnea, nervio
óptico (glaucoma moderado o avanzado) y máculopatía significativa para LIOs
multifocales debe ser realizada de forma muy cuidadosa.600 (III calidad insuficiente,
recomendación discrecional).
Las LIOs multifocales tóricas también están disponibles para corregir el
astigmatismo concurrente al mismo tiempo que proporciona el rango de visión.
Cuando se comparan con las LIOs multifocales y las incisiones relajantes limbares
muestran mayor predictibilidad y tienen buena estabilidad rotacional.610,611 Las LIOs
multifocales están disponibles con menor adición para visión próxima lo que ayuda a
tener menos halos y glare.612,613
En el sentido de simular la acomodación humana las LIOs acomodativas para
la presbicia (con o sin componente tórico) están diseñadas para modificar su posición
o su forma en el ojo cuando hace el esfuerzo acomodativo. Estas LIOs han
demostrado diferente poder acomodativo sin la pérdida de sensibilidad al contraste
inherente a las LIOs multifocales.614-617 Algunos cirujanos utilizan una monovisión
modificada con el ojo no dominante en -0.50 o -0.75 D para mejorar la visión próxima.

Resultados
Numerosos estudios importantes en cirugía de cataratas, incluido una revisión
618
Cochrane, han demostrado repetidamente unos resultados favorables. La Base
Nacional de Cataratas ASCRS de 1994 reportó que a los 3 meses postoperatorios un
86% de todos los pacientes tenían 20/40 o mayor de la Mejor Agudeza Visual
Corregida (MAVC) 57% de los pacientes tenían 20/25 o mejor de MAVC
619
postoperatoria, y 75% estaban dentro de un +/-1.0 D de equivalente esférico. Con
5788 respuestas, la puntuación del índice de función visual media a los 3 meses fue
del 70% comparado con el 55% preoperatorio (la puntuación está basada en una

54
escala de 0 a 100, donde 0 indica la imposibilidad de hacer ninguna actividad). El
Estudio Europeo de Resultados de Cataratas (European Cataract Outcome Study)
reportó que el 89% de pacientes obtuvieron una agudeza visual postoperatoria de 0.5
D o superior (20/40 o superior), el astigmatismo medio inducido era de 0.59 y el 86%
620
de los pacientes tenían una astigmatismo inducido entre +/-1.0 D. Este estudio fue
realizado en 14 países por 40 oftalmólogos durante el periodo de 1995 a 1999, y
recogió información de un total of 8646 pacientes, incluyendo 3033 pacientes en 1999.
La base de datos (n = 7626) de la Red de Resultados Nacionales de Cuidados
Oculares de la Academia Americana de Oftalmología (Academy of Ophthalmology
National Eyecare Outcomes Network) (NEON) también encontró parecidos resultados,
con una mejora en la agudeza visual en el 92% y una mejora en el VF-14 de los
621
pacientes en el 90% de los pacientes. Una MAVC de 20/40 o superior fue obtenida
en el 89% de todos los pacientes en el NEON y por el 96% de pacientes NEON que
621
no padecían ninguna comorbilidad ocular preoperatoria.
Setenta y ocho por ciento de pacientes estaban dentro de +/-1.0 D del
equivalente esférico objetivo. Noventa y cinco por ciento de pacientes estaba
satisfecho con los resultados de su cirugía. Los pacientes que no estaban satisfechos
eran los que tenían más edad y poseían alguna comorbilidad ocular preoperatoria.
Recientemente, un gran estudio multicéntrico en Reino Unido mostró
resultados de cirugía de catarata con visión igual o superior a 20/40 en 95% de
622
pacientes sin morbilidad ocular. Trabajos recientes de resultados clínicos con
FLACS muestran valores similares a la facoemulsificación ultrasónica estándar
623
excepto en una mayor incidencia de hemorragia subconjuntival en FLACS.
Estudios de facoemulsificación en cirugía de cataratas realizadas por
residentes de Oftalmología muestran una MAVC de 20/40 o superior en el 80-91% de
624-629
casos. Si excluíamos los ojos con comorbilidad ocular la MAVC de 20/40 o
627-630
superior era de 86% a 98%. Buenos resultados predictivos han sido también
631
obtenidos con LIOs tóricas.
El estudio PORT (Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con
Cataratas) (Cataract Patient Outcomes Research Team) identificó predictores
independientes de mejora tras la cirugía: edad joven (inferior a 65), comorbilidad
reducida, puntuación alta en síntomas de cataratas, y mal índice VF-14 (medida de
147
función visual). En varios estudios se demuestra que la AV preoperatoria Snellen no
está relacionada con la probabilidad de mejora en la función visual subjetiva tras la
147,150,632
cirugía de cataratas. En otro estudio, un modelo validado prospectivamente,

55
se encontró que los predictores de mejora eran: edad joven, función visual baja
632
medida por el ADVS, y ausencia de diabetes. Sin embargo, pacientes con diabetes
y DMAE incluso mejoraban significativamente después de la cirugía de cataratas
633-637
aunque en menor medida que aquellos pacientes sin esas enfermedades.
Aunque estos estudios han mostrado mayor beneficio en pacientes jóvenes, la mejora
de la calidad de vida para aquellos mayores de 75 años es todavía funcional y
estadísticamente significativa.
Otro estudio empleó un cuestionario validado de función visual y una variedad
de métodos psicofísicos para confirmar la mejora en la agudeza visual en pacientes
con cataratas sintomáticas pero con una agudeza preoperatoria Snellen igual o mejor
638
a 20/50. Aún en ojos con agudeza Snellen preoperatoria 20/20 o mejor, la cirugía de
150
cataratas mejoró los problemas visuales subjetivos. Ni la MAVC preoperatoria
Snellen de alto contraste ni el cambio la agudeza Snellen predijeron la mejora
observada en la función visual reflejada en los cuestionarios pre y postoperatorios. El
indicador preoperatorio más potente de mejora en la función visual fueron el test de
deslumbramiento realizado a frecuencias espaciales bajas y medias y el cuestionario
de función visual. Estos datos sugieren que en pacientes con cataratas sintomáticas
no desarrolladas, la agudeza visual Snellen aislada no predice exactamente quién se
beneficiará de la cirugía.

Complicaciones de la cirugía de cataratas

Aunque pueden ocurrir numerosas complicaciones intra y postoperatorias en la
cirugía de la catarata es raro que produzcan una pérdida permanente de la visión. La
mayores complicaciones que pueden potencialmente amenazar la visión incluyen la
endoftalmitis infecciosa, TASS, hemorragia supracoroidea intraoperatoria, EMC,
desprendimiento de retina, edema corneal persistente, desplazamiento de LIO, ptosis,
descompensación corneal, diplopia y ceguera.
El estudio PORT revisa la incidencia de complicaciones de cataratas en
estudios publicados antes de 1992 y con una proporción de facoemulsificación/ECCE
639
manual de 2:1. Seis estudios de resultados adversos perioperatorios de cirugía de
640
catarata son resumidos en la Tabla 2. En uno de estos estudios, Greenberg et al
revisaron la incidencia de complicaciones de cirugía de cataratas en la Administración
de Salud de Veteranos USA (U.S. Veterans Health Administration) de 2005 a 2007.
Las complicaciones oculares más frecuentes fueron la rotura de cápsula posterior,
vitrectomía anterior o ambas durante la cirugía (3.5%), y la OCP tras la cirugía (4.2%).
La proporción de EMC fue del 3% y la probabilidad de restos de fragmentos del 2%.

56
 641
Stein et al estratificaron a los beneficiarios de Medicare con cirugía de
catarata en tres grupos: aquellos que tuvieron su cirugía de catarata en 1994–1995
(n=57.780), 1999–2000 (n=73.064), o 2005–2006 (n=90.750). El porcentaje total de
complicaciones graves en el periodo postoperatorio de un año fue 0.5%; las
complicaciones graves fueron endoftalmitis (0.16%), hemorragia supracoroidea
(0.06%) y desprendimiento de retina (0.26%). La probabilidad de una complicación
grave disminuyó en el tiempo de 0.6% en el primer grupo a 0.4% en el grupo más
reciente.
Un estudio realizado en Reino Unido reportó un porcentaje de complicaciones
642
de 9% tras facoemulsificación. De las complicaciones reportadas, 2% fueron
consideradas importantes como: pérdida de vitreo (1%), caída de núcleo (0.1%),
trauma iridiano (1%), desprendimiento de retina (0.2%) y endoftalmitis (0.1%). Otras
complicaciones menores fueron Seidel (1%), edema corneal mantenido (0.7%), uveítis
(1%) y PIO elevada persistente (0.3%). Un estudio de 2015 mostró resultados
643
similares.
Las complicaciones especificas de la cirugía de cataratas se muestran a
continuación:

Tabla 2 . Tasas de complicaciones de estudios seleccionados de cirugía de cataratas

Cataract Schein NEON Zaidi Jaycock et al, Greenberg Clark
106 621 642 622 640 644
PORT 1994 2000 2007 2009 2011 2011
639
1994

Nº casos * 717 2.603 1.000 55.567 45.082 65.060

% Faco 65 65 92 100 99.7 95(apr)+ 100
Intraoperatoria (%)
Rotura capsular 3.1 1.95 1.6 1.5 1.92++ 3.5 α NA
posterior o zonular
Vitreorragia/Aspiración 0.8 1.39 1.1 1.1 NA NA NA
o vitrectomía anterior
Daño iris/cuerpo ciliar 0.7 0.84 0 1.2 0.55 0.1 NA
Restos nucleares en NA 0.28 <1 0.1 0.18 0.2 0.16
el vítreo
Hemorragia NA 0.14 0 0 0.07 0 NA
supracoroidea
Hemorragia NA 0 0 0.1 NA 0 NA
retrobulbar

57
Postoperatoria (%) (n=16731) β

EMC 3.5 3.21 NA 12 1.62 3.3 NA

Anomalías iridianas 1.3 2.51 NA NA 0.16 NA NA
Edema corneal NA 1.95 <1 0.7 5.18 NA 0.03
Seidel o incisión no NA 0.84 <1 1.1 0.14 NA 0.06
estanca
Luxación, recambio o 1.1 0.28 <1 NA 0.22 0.9 0.19
explante de LIO
Endoftalmitis 0.13 0.14 <1 0.1 NA 0.2 0.17
Desgarro, rotura o 0.7 0.14 <1 0.2 NA 0.9 0.37
desprendimiento
retiniana
EMC significativo NA NA <1 NA NA NA NA
visualmente
Iritis persistente NA NA 1.1 1.1 NA NA NA

EMC = Edema macular cistoide; LIO= Lente intraocular; NA = No disponible; NEON = National Eyecare
Outcomes Network; PORT = Cataract Patient Outcomes Research Team

*Numero de casos varia dependiendo de los estudios incluidos para cada complicación

+El estudio empleó los códigos “Current Procedural Terminology” para identificar los casos, que no
especifican si las cirugías de cataratas son hechas mediante cirugía ECCE o facoemulsificación. Un
estudio de “Veteran Health Administration” revela que la facoemulsificación se realizó aproximadamente
en el 95% de cirugías de cataratas extracapsulares

++Este dato incluye rotura capsular sin vitreorragia, rotura capsular posterior con vitreorragia y rotura
zonular con vitreorragia

α Este dato incluye códigos diagnóstico para rotura capsular posterior y códigos de vitrectomía anterior

β Información postoperatoria no disponible en todos los pacientes estudiados

Complicaciones incisionales

Una incisión que no es estanca puede traer varias complicaciones, incluyendo

336
seidel postoperatorio, hipotonía, y endoftalmitis. Una incisión que es demasiado
grande durante la intervención causa una pérdida de fluido de la herida y desestabiliza
la cámara anterior. Una incisión que es demasiado ajustada aumenta enormemente la
fricción lo que conlleva un aumento del calor en la punta del facoemulsificador y
aumenta el riesgo de quemadura incisional. La quemadura incisional (daño estromal
646
ultrasónico y térmico) ocurre a mas de 60ºC. Un estudio reciente identificó 419
647
casos de quemadura incisional con una incidencia de 0.043%. En un análisis

58
multivariante, los factores asociados a este problema en orden de importancia
decreciente fueron volumen quirúrgico bajo, técnica quirúrgica, y el tipo de
647
viscoelástico (OVD) empleado. El riesgo de quemadura incisional en relación a OVD
648
varía según los diferentes tipos de OVD. Las quemaduras incisionales hacen que
sean difíciles de cerrar . El astigmatismo quirúrgico inducido puede afectar los
649
resultados refractivos, particularmente con las LIOs de nueva tecnología.

Una incisión no estanca al final de la cirugía requerirá suturas o bioadhesivos

para su adecuado cierre. El riesgo de seidel perioperatorio (ej. riesgo aumentado con
frotamiento de ojo, pobre rigidez escleral) es otra consideración para el empleo de
sutura o protección ocular postoperatoria. Las suturas pueden inducir astigmatismo
postoperatorio, la magnitud del mismo depende de su localización y la tensión de la
471,650
sutura. El astigmatismo inducido revierte al quitar la sutura.

Complicaciones iridianas

El daño del iris puede resultar del prolapso que ocurre en el “síndrome del iris
651,652
flácido intraoperatorio o intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) o de una
incisión defectuosa. Las causas del trauma quirúrgico del iris debido a una cámara
estrecha puede incluir aspiración del iris, rozamiento de la punta del facoemulsificador,
esfinterotomías o manipulación excesiva por instrumentos o expansores pupilares
(anillos y ganchos iridianos). Las secuelas de ese trauma pueden incluir iridodiálisis,
hipema, defectos de trasiluminación, midiriasis traumática, y pupila atónica arreactiva.
La necrosis del esfínter puede ocurrir perioperatoriamente como resultado de
endoftalmitis, TASS o PIO excesivamente alta.

Complicaciones corneales

La entrada inapropiada con ciertos instrumentos en la cámara anterior puede

653,654
resultar en roturas o desprendimiento de la membrana de Descemet. Una
pequeña rotura no necesitan un cuidado especial, ya que suelen resolverse
espontáneamente. Las roturas más grandes pueden repararse o reponerse mediante
un taponamiento con una burbuja de aire. El endotelio corneal es susceptible de
dañarse por trauma mecánico y por una exposición prolongada a la potencia
ultrasónica. También puede ser dañado por soluciones intraoculares que no
contengan una osmolaridad o pH no fisiológico, o por un daño químico de

59
 425,437
contaminantes tóxicos o medicaciones con formulaciones inapropiadas. Una PIO
alta mantenida puede llevar a una descompensación endotelial y edema corneal. El
cirujano debería evitar trabajar cerca de la cornea y orientar el terminal de irrigación
lejos del endotelio corneal (III, calidad buena, recomendación firme). El relleno con
OVD dispersivo durante una facoemulsificación prolongada o en la presencia de varios
fragmentos de núcleos duros puede proteger el endotelio corneal.

Inflamación prolongada

Hay varias causas potenciales de una inflamación postquirúrgica prolongada.

655
La uveítis persistente ha sido asociada a restos de fragmentos cristalinianos,
656 657
antecedente de uveítis, y a una infección subaguda de Propionibacterium acnes.
Otros agentes infecciosos tales como hongos, pueden causar inflamación o infección
subclínica. La malposición o desplazamiento de la LIO con un diseño específico puede
llevar a una inflamación intraocular persistente. El cirujano debería asegurar una
adecuada orientación de la LIO para prevenir complicaciones corneales. (III, calidad
buena, recomendación firme). Una medicación antiinflamatoria postquirúrgica
658
insuficiente puede ser una causa adicional.

Endoftalmitis

De acuerdo con la literatura publicada , la incidencia de endoftalmitis tras

106,318,333,640,659
cirugía de catarata oscila de 0.04% a 0.2% en Estados Unidos, y de
341,349,385,621,639,641,644,660-664
0.02% a 1.16% en el resto de publicaciones de habla inglesa.
660,661
Staphylococcus epidermidis es el patógeno mas frecuente. Los factores de
riesgo de desarrollar endoftalmitis tras la cirugía de cataratas incluyen rotura de
333,336,341,342,664 341
cápsula posterior (hasta 10 veces más), edad avanzada,
333 342
inmunodeficiencia relativa, cirugía de catarata realizada por residentes, seidel en
336 333 665
el primer día, localización de la incisión inferior, cirugía prolongada, anestesia
665 333
tópica, y el empleo de gel de lidocaína antes de la povidona iodada. La ausencia
de cefuroxima intracamerular se asoció a una mayor probabilidad de endoftalmitis
351
según el Estudio de Endoftalmitis Europeo.

El tipo y el tamaño de la incisión (córnea clara o esclera) se ha considerado

326
como un posible factor en el desarrollo de endoftalmitis. Sin embargo, varios

60
artículos no han encontrado una relación clara entre incisión en cornea clara y
333,666,667
endoftalmitis. Como se ha mencionado previamente en la sección de Profilaxis
infecciosa, dos tratamientos farmacológicos han mostrado disminuir la incidencia de
endoftalmitis postoperatoria en ensayos clínicos prospectivos randomizados. Estos
tratamientos consisten en aplicación de povidona yodada en el fondo de saco
conjuntival y párpados antes de la cirugía y en la inyección de cefuroxima en cámara
351,368,369,393,668-671
anterior al finalizar la cirugía. La falta de preparación comercial
unidosis en algunos países es la razón argumentada por varios autores para no usar
417,672
la cefuroxima. Algunos cirujanos prefieren moxifloxacino a cefuroxima, pero no
400,673,674
existen muchos estudios comparativos. Sin embargo, un gran estudio
346
retrospectivo mostró que los dos eran igual de eficaces. Un estudio prospectivo
realizado en India mostró una reducción significativa en el grupo de pacientes que
recibieron moxifloxacina intracamerular en comparación con el grupo control no
675,676
tratado, aunque las técnicas quirúrgicas eran diferentes entre los dos grupos.
Como consideración adicional, la resistencia bacteriana a moxifloxacino es bastante
diferente en la India que en Estados Unidos. Los costes financieros y el riesgo de
TASS son las razones que se argumentan para no usar antibióticos
677,678
intracamerulares.

Los pacientes que padecen endoftalmitis pueden tener visión disminuida,

679,680
enrojecimiento, miodesopsias y edema palpebral. Aunque clásicamente se
681-683
considera que los síntomas aparecen durante la primera semana, nuevos
333,684
estudios muestran aparición de síntomas hasta los 13 días. Los pacientes deben
ser advertidos ante los síntomas. Los hallazgos clínicos son inyección conjuntival,
679,680
edema corneal, inflamación de cámara anterior, hipopion y vitritis. La
endoftalmitis debe ser diferenciada del TASS, el cual tiene un curso evolutivo
ligeramente diferente y requiere un tratamiento completamente diferente.

Si se sospecha de una endoftalmitis es aconsejable referir al especialista de

retina. Si el especialista de retina no está disponible, se deben de tomar muestras de
humor acuoso y vítreo para el cultivo de posibles patógenos, seguido de una inyección
681
intravítrea de antibióticos. (I-, calidad buena, recomendación firme) El
Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) recomendó una muestra vítrea y la inyección
de antibióticos en aquellos pacientes con visión de movimientos de manos o superior.
Por el contrario, aquellos que presentaban visión de percepción de luz o inferior eran
681
mejor tratados mediante vitrectomía pars plana y antibióticos.

61
Rotura de capsula posterior o zonular

Las frecuencias reportadas de roturas de capsula posterior o zonulares oscilan

entre un 2% en casos no complicados hasta un 9% en pacientes de alto riesgo que
621,622,685-687
fueron sometidos a vitrectomía pars plana. Los factores de riesgo para la
rotura de capsula posterior y vitreorragia incluyeron edad avanzada, género
masculino, glaucoma, retinopatía diabética, catarata blanca o brunescente, catarata
polar posterior, imposibilidad de visualizar el fondo de ojo preoperatoriamente ,
pseudoexfoliación, pupilas pequeñas, longitud axial superior a 26 mm, empleo de alfa-
1ª antagonistas (tamsulosina sistémica), trauma previo, incapacidad del paciente de
688,689
estar tumbado horizontalmente y cataratas realizadas por residentes. Los
primeros oftalmólogos en emplear láseres de femtosegundo para la fragmentación del
508
cristalino obtuvieron un alto porcentaje de rotura capsular. Sin embargo, series
recientes no han confirmado esos elevados porcentajes. Factores de riesgo
689
intraoperatorios incluyen zónulas débiles, necesidad de tinción capsular y miosis.

Los factores mencionados arriba son los factores de riesgo conocidos. Sin
embargo, las complicaciones zonulares y de cápsula posterior pueden ocurrir sin
ningún factor predisponente claro. Una información al paciente acerca de posibles
complicaciones y la dificultad de determinar completamente los factores de riesgo
pueden ser muy beneficiosos.

Restos cristalinianos tras cirugía de cataratas

La incidencia de restos cristalinianos tras cirugía de cataratas es de 0.18% a

622,639
0.28%. Si hay vitreorragia con luxación posterior de restos cristalinianos, el
cirujano debería hacer vitrectomía anterior e implantar una LIO de un tamaño y diseño
690
apropiado. (III, calidad buena, recomendación firme) El empleo de triamcinolona
691
puede ayudar en la visualización de restos vítreos. Debido al mayor riesgo de
inflamación y PIO elevada, se debe valorar referir los pacientes con restos
692
cristalinianos luxados a un cirujano de retina en el postoperatorio inmediato.
Pequeñas cantidades de córtex pueden necesitar sólo de observación. Un estudio
encontró que las LIOs implantadas durante una primera cirugía complicada con
vitreorragia requirieron de un explante consecutivo en gran número de casos. Si la
potencia correcta de la LIO, el tamaño o el diseño no está disponible, el cirujano

62
 693
debería considerar dejar el ojo afáquico en el momento de la primera cirugía. La
descompensación corneal es un riesgo significativo cuando los restos de fragmentos
694
cristalinianos permanecen en la cámara anterior. El tiempo aconsejable para hacer
una vitrectomía pars plana secundaria no está definido, pero el ojo debería ser
monitorizado estrechamente de complicaciones tales como PIO elevada e
695-697
inflamación. (III, calidad buena, recomendación firme).

Desprendimiento de retina

Los porcentajes totales de desprendimiento de retina oscilan de 0.26% a

641,644,667,698-703
4%. Los factores de riesgo de desarrollo de desprendimiento de retina
tras cirugía de catarata incluyen longitud axial mayor de 23 mm (especialmente alta
miopía), rotura de capsula posterior, vitreorragia, edad joven, genero masculino,
degeneración en empalizada, dehiscencia zonular, desprendimiento de retina en el ojo
667,698-
contralateral, y la reciente aparición de desprendimiento de vítreo postoperatorio.
703
En un estudio, el tiempo medio entre la cirugía de catarata y el desprendimiento de
703
retina fue de 39 meses, pero el riesgo aumentado de desprendimiento de retina en
704
ojos pseudofáquicos puede durar hasta los 20 años. En una serie prospectiva de 22
años de duración realizada por un solo cirujano, el riesgo de desprendimiento de
retina tras facoemulsificación con una longitud axial inferior a 24 mm y una edad
705
inferior a 60 años fue extremadamente baja. No hubo diferencia estadísticamente
significativa entre la probabilidad de desprendimiento de retina después de ECCE
704
comparado con facoemulsificación.

Hemorragia supracoroidea

Históricamente la incidencia de hemorragia supracoroidea en la cirugía de

catarata clásica era de 0.15% a 0.19% y asociada a miopía, glaucoma, diabetes,
enfermedad vascular aterosclerótica, hipertensión e hipotonía intraoperatoria
706
prolongada. Los datos sobre la incidencia de hemorragia supracoroidea tras
facoemulsificación son escasos. El riesgo es probablemente inferior ya que la duración
quirúrgica es más corta. La mayoría de estudios publicados mantienen el tratamiento
antiagregante o anticoagulante en la cirugía de la catarata cuando es realizada por un
707
cirujano experto. (I-, calidad buena, recomendación firme) La anticoagulación con

63
warfarina no aumenta significativamente la frecuencia de hemorragia coroidea, pero el
tratamiento con warfarina empeoraría la gravedad de la hemorragia una vez
708
desarrollada.

Los signos clínicos y síntomas de la hemorragia coroidea intraoperatoria

incluyen dolor súbito, escotoma y pérdida del reflejo rojo de fondo, PIO elevada,
709
estrechamiento de la cámara anterior, y prolapso de iris. El error en diagnosticar
una hemorragia y sellar la incisión rápidamente puede aumentar la probabilidad de
complicaciones muy graves.

Edema Macular Cistoide

El edema macular cistoide (EMC) clínicamente significativo ocurre con escasa
622,640,642
frecuencia tras una SICS sin complicaciones (1%– 3%) y suele responder bien
a medicación tópica antiinflamatoria; sin embargo en casos crónicos puede asociarse
a una pérdida permanente de agudeza visual. Los factores de riesgo para el EMC
incluyen: antecedentes de uveítis, rotura de cápsula posterior con vitreorragia, restos
cristalinianos, retinopatía diabética, enfermedad venosa oclusiva, membrana
epirretiniana, cirugía retiniana previa, nanoftalmos, retinitis pigmentosa, retinopatía por
radiación, género masculino, edad avanzada, y antecedentes de EMC psudofáquico
710
en el ojo contralateral. El diagnóstico anatómico se realiza mediante OCT, una
técnica menos invasiva que la angiografía fluoresceínica. La medida de agudeza
visual Snellen puede infraestimar el impacto del EMC en la función visual.
Debido a que el EMC se asocia generalmente a inflamación postoperatoria,
medicaciones anti-inflamatorias tópicas se emplean para prevenir la inflamación
postquirúrgica así como para el tratamiento intrínseco de la EMC. Existen evidencias
que los AINEs, solos o en combinación con esteroides tópicos, disminuyen la
probabilidad de EMC postoperatorio así como estudios que demuestran los beneficios
en la recuperación visual a corto plazo pero no hay evidencia a nivel I que demuestre
395,711-728
beneficio a largo plazo (p. ej, 3 meses o más).
El empleo de agentes antiangiogénicos intravítreos asociados en algunos
casos específicos de cirugía de cataratas para la prevención del EMC están siendo
729
investigados. En un estudio caso-control, ojos con edema macular diabético (EMD)
fueron randomizados para recibir bevazicumab intravitreo, observando que las
inyecciones administradas al primer y tercer mes mostraban una disminución
730
significativa del grosor retiniano comparado con el grupo control. En otro estudio de
pacientes con retinopatía diabética estable sin edema macular, las inyecciones de

64
 731
rabinizumab disminuyeron la incidencia de EMC en el grupo estudiado.
Actualmente no existe un protocolo establecido para la prevención de EMC
postquirúrgico. Aparte de la retinitis pigmentosa, no hay otra enfermedad que tenga
predisposición genética para esta entidad. El uso preventivo perioperatorio de AINEs
para prevenir el EMC se ha recomendado para ojos de alto riesgo basado en
710,732
numerosos estudios. La administración de AINEs antes e inmediatamente
después de la cirugía puede beneficiar la recuperación de la visión en las primeras
semanas siguientes a la cirugía. Sin embargo, no hay evidencia nivel I que el resultado
visual aumente por el uso preventivo y rutinario de AINEs en los 3 primeros meses o
725
más tras la cirugía de catarata.. (II+,calidad moderada, recomendación firme). Los
Anti-VEGF y los corticoides intravítreos pueden ser útiles, especialmente en
733,734
diabéticos cuando la medicación tópica falla o se obtienen resultados parciales

Presión Intraocular
Muchos ojos tienen una tendencia a una PIO elevada y transitoria durante el
postoperatorio inmediato. Aunque es raro que produzca un daño permanente puede
inducir dolor, edema corneal microquístico y náuseas. Algunos ojos pueden ser más
susceptibles a daño del nervio óptico u oclusión vascular retiniana. La probabilidad de
una subida de la PIO aumenta si tras la cirugía se deja una cantidad excesiva de OVD.
Se recomienda una cuidadosa extracción del OVD, ya que si se deja es la causa más
735
probable de una subida de PIO. El OVD dispersivo tiene una tendencia mucho
mayor que el OVD cohesivo a permanecer en el ojo ya que se adhiere a las
estructuras intraoculares tales como la córnea, iris y LIO. El régimen farmacológico
óptimo para prevenir un pico tensional inmediato no está claro. Parece que los
736-754
supresores de humor acuoso y el carbacol intracamerular son beneficiosos. El
empleo de corticoides tópicos puede aumentar la PIO en ojos que son “respondedores
755
a esteroides.” difluprednato 0.05% tiene más tendencia a elevar la PIO que el
acetato de prednisolona y la presión por uso de corticoides es más probable en:
756-758
miopes altos, edad joven, padecer glaucoma o pseudoexfoliación. La suspensión
del corticoide generalmente revierte la PIO a niveles normales, por lo que la PIO
755
debería monitorizarse en pacientes tratados con medicación corticoidea (II-, calidad
buena, recomendación firme).

Complicaciones de las lentes intraoculares

Las complicaciones específicas de la LIO ocurren raramente y varían

65
dependiendo del diseño y material de cada LIO. En el registro ASCRS / ESCRS, las
causas más comunes de explante de LIOs plegables incluyen: descentramiento,
759
deslumbramiento o aberración óptica, potencia incorrecta y opacificación En los
implantes multifocales las causas más frecuentes de explante son: visión “velada” (el
paciente describe la visión como a través de un velo), deslumbramiento, halos, otras
760
disfotopsias, y visión borrosa que no pueden corregirse ópticamente. En ocasiones
las lentes intraoculares pueden dañarse durante la implantación y tienen que ser
cambiadas intraoperatoriamente.
El descentramiento de las lentes de cámara posterior resulta de hápticos
dañados, diálisis zonular, rotura capsular anterior o posterior, capsulorrexis asimétrica,
contracción capsular asimétrica y fibrosis, y disposición asimétrica de los hápticos, uno
el sulco ciliar y el otro en el saco capsular. Una LIO de cámara posterior mal
implantada puede dar problemas visuales significativos, incluyendo: deslumbramiento,
aberraciones de alto orden, o inflamación asociada a la LIO como irritación uveal o
roce iridiano. El roce iridiano y el glaucoma secundario es frecuente en las LIOs
463
acrílicas monobloques mal implantadas o que están al revés.
El descentramiento se ha descrito con todos los tipos y materiales de LIOs,
759
incluyendo los diseños de una y tres piezas. Esta complicación se ve más a menudo
con LIOs que no se colocan simétricamente dentro del saco capsular o cuando la LIO
se implanta con una capsulorrexis defectuosa. Los mayores factores predisponentes
de subluxación de LIO en un estudio fueron el implante secundario, rotura de cápsula
761
posterior y cataratas maduras. Las lentes de silicona de plato se pueden desplazar
hacia el vítreo tras la capsulotomía láser Nd:YAG y más raramente de forma
762
espontánea tras una contracción capsular. El problema se produce generalmente
muchos años tras la cirugía y puede ocurrir incluso con LIOs que poseen agujeros de
763
fijación en los hápticos de la LIO. El desplazamiento espontáneo posterior del saco
capsular se asocia a insuficiencia zonular, en situaciones tales como
pseudoexfoliación (síndrome de exfoliación), vitrectomía previa o antecedentes
764-766
traumáticos. En un estudio de 86 casos la aparición fue tardía y ocurrió con una
766
media de 8.5 años tras cirugía de catarata no complicada. El desplazamiento
espontáneo de todo el complejo saco-lente puede ocurrir con todos los materiales,
incluyendo PMMA, silicona y acrílicos hidrofóbicos, así como con diseños de LIO de
766
una y tres piezas. No hay evidencia que la implantación de un anillo de tensión
767,768
capsular disminuya el riesgo de luxación tardía del saco capsular.
El deslumbramiento y las aberraciones ópticas son una causa frecuente de

66
explante de lente. El término disfotopsia se ha empleado para describir una variedad
769,770
de fenómenos visuales no deseados en pacientes pseudofáquicos. Las
disfotopsias positivas pueden incluir halos, imágenes fantasmas, arcos, anillos o
destellos de luz que pueden interferir con la función visual. La disfotopsia negativa
más frecuente se manifiesta como un creciente oscuro o una sombra curva que se
771-773
asemeja a un escotoma o un “antifaz” en el campo temporal periférico.
Inicialmente, las disfotopsias positivas y negativas fueron descritas con LIOs acrílicas
hidrofóbicas con índice de refracción elevado y bordes cuadrados. Sin embargo, han
sido reportadas con muchos tipos de materiales de LIOs y diseños incluyendo silicona
528,774-777
y LIOs acrílicas hidrofóbicas. Ciertos diseños característicos tales como
bordes cuadrados, superficie anterior plana, diámetro óptico pequeño y multifocalidad
771,775,778,779
tienen más probabilidad de generar imágenes ópticas no deseadas. Una
distancia grande entre el iris posterior y la superficie anterior de la lente parece
780
aumentar la incidencia de sombras en el campo temporal. Las complicaciones tales
como opacidad de la LIO, óptica dañada y descentramiento de LIO pueden causar
disfotopsias.
Las disfotopsias disminuyen en prevalencia y gravedad con el paso del tiempo.
En un estudio, la incidencia de disfotopsia negativa fue del 15% en el primer día
postoperatorio mientras que al año de la cirugía sólo el 3% reportaba disfotopsia
773
negativa sin intervención alguna.
La implantación de una LIO en piggyback o una captura inversa de la óptica
(situando la óptica anterior a la capsulorrexis) parece reducir los síntomas de
781
disfotopsia negativa. Aunque controvertido, la fijación con sutura escleral o iridiana
de los hápticos de la LIO para que se sitúen más anteriormente en la cámara posterior
782
puede ayudar. La disfotopsia negativa también puede ser inducida en la interfase
entre la capsulorrexis y la superfice anterior de la LIO, haciendo que una sombra del
781
borde anterior de la capsulotomía se proyecte en la retina periférica nasal.
La potencia incorrecta de la LIO puede llevar en algunos casos al explante. La
predicción precisa de la posición final axial de una LIO implantada no es posible. Un
resultado refractivo no deseado o “sorpresa” puede ocurrir. El riesgo es mayor con
medidas erróneas de la queratometría o longitud axial, las cuales ocurren con
pacientes poco colaboradores, ojos intervenidos previamente de cirugía refractiva
corneal, y variantes anatómicas tales como estafiloma (ver la sección de Cálculo de
Lentes intraoculares y biometría y las secciones de cirugía de catarata tras cirugía
refractiva corneal ). El etiquetado incorrecto de una LIO o implantar una LIO errónea

67
da como resultado una sorpresa refractiva. Finalmente, factores quirúrgicos que
pueden afectar la posición efectiva de la lente incluyen: retención de viscoelástico en
el saco capsular, bloqueo capsular, implantación incorrecta del háptico o la óptica,
diámetro de la capsulorrexis o colocación de la LIO al revés.
Cuando aparece un error refractivo inaceptable tras una implante de LIO, los
riesgos de una reintervención deben considerarse contra las alternativas de gafas o
corrección con lentes de contacto (III, Buena calidad, recomendación firme). Las
alternativas quirúrgicas al recambio de LIO incluyen cirugía refractiva corneal o
implantación secundaria de LIO en el sulcus.
La incidencia de opacificación o calcificación de LIO parece que va
759
disminuyendo según los estudios más recientes de explantación de LIOs Aunque la
calcificación de LIOs se describió inicialmente con las primeras acrílicas hidrofílicas,
nuevos modelos de LIOs acrílicas hidrofílicas se han implantado, fundamentalmente
783-787
en Europa, con una escasa incidencia de calcificación. El diagnóstico inicial de
opacificación de lentes acrílicas hidrofílicas puede ser confundido como opacificación
788
de la cápsula posterior o del vítreo. La opacificación de la óptica de LIO de silicona
por depósitos de calcio en ojos con hialosis asteroide puede ocurrir tras capsulotomía
Nd:YAG. Por tanto, se debe tener precaución con la LIO de silicona en esta
789,790
situación. Ocasionalmente la LIO puede ser explantada por glistenings
537
sintomáticos.
La complicación denominada opacificación interlenticular ocurre cuando las
células epiteliales cristalinianas migran hacia el espacio que forman las ópticas de dos
LIOs en piggyback (especialmente dos LIOS acrílicas hidrofóbicas) implantadas en el
265,266
saco capsular. Este material fibrocelular denso es difícil de quitar y puede
requerir el explante de las dos LIOs. Esta situación no ocurre cuando la LIO de silicona
en piggyback se implanta en el surco sobre la LIO acrílica situada en el saco, al
contrario de cuando las dos lentes están en el saco capsular.
Como se ha comentado previamente, la implantación de una LIO monobloque
acrílica en el surco se asocia con dispersión pigmentaria, defectos de trasiluminación
463
iridiana, PIO elevada, inflamación recurrente y hemorragia. La LIO de cámara
anterior mal implantada puede deberse a un tamaño inadecuado, pliegue del iris
durante el implante o rotación del háptico a través de una iridectomía periférica. La
movilidad excesiva de la LIO de cámara anterior puede inducir una descompensación
endotelial.
Algunas complicaciones de las LIOs plegables son especificas del material y

68
diseño de la lente. Por ejemplo, si implantamos una LIO con filtro amarillo en un ojo y
791
en el otro no, el paciente puede percibir una intensidad diferente de luz en cada ojo
Lentes acrílicas hidrofílicas en contacto con burbujas de aire o gas en DSAEK o DMEK
542,792-794
pueden calcificarse. En ojos con riesgo de descompensación corneal
endotelial sería aconsejable escoger otro tipo de material de la LIO. El aceite de
795
silicona se adhiere más a las LIOs de silicona que otras lentes de diferente material.
Por tanto, es mejor evitar el implante de lentes de silicona en ojos que puedan
796
necesitar aceite de silicona en un futuro. Las lentes pseudoacomodativas con
hápticos flexibles tiene riesgo de malposicionamiento o de un “síndrome Z” si el saco
capsular es demasiado pequeño en el momento del implante o se contrae en exceso
797-799
tras la cirugía. El pulido de la cápsula anterior y el implante de un anillo de
tensión capsular pueden disminuir la incidencia de este problema. Finalmente, las
LIOs tóricas pueden rotar levemente tras la implantación. Las lentes de plato de
silicona con una longitud corta tienen más probabilidad de malposición postoperatoria
inmediata, pero gracias al alargamiento de las dimensiones de los hápticos en
800
modelos de baja potencia se ha compensado este problema. No se han descrito
801
rotaciones tardías de lentes de plato. Las LIOs acrílicas monobloque son más
estables rotacionalmente en el momento de la implantación, aunque se ha detectado
802
ocasionalmente alguna malposición. Las causas de desalineamiento de lentes
tóricas son por un errónea implantación intraoperatoria, miopía alta, viscoelástico
803
residual y cambios en el astigmatismo corneal postoperatorio. La reintervención para
804
orientar la óptica tórica resuelve este problema en la mayoría de los casos.

Comorbilidad Ocular
La comorbilidad preoperatoria asociada pueden afectar adversamente los
632,805,806
resultados de la cirugía de cataratas. Muchas entidades se asocian con una
807-809
reducción potencial de la mejora en la función visual (MAVC), y el paciente debe
ser informado antes de la cirugía (III, calidad buena, recomendación firme). Esto tiene
particular importancia si el paciente está pensando en LIO para corregir defectos
refractivos o presbicia. Las condiciones de comorbilidad encontradas en pacientes con
cataratas y las consideraciones especiales asociadas a esas condiciones se
enumeran en la tabla 3:

69
Tabla 3. Comorbilidades oculares seleccionadas
Comorbilidad Consideraciones especiales (además de potencial visual
reducido)
Ambliopía Potencial visual reducido
Degeneración macular asociada Potencial visual reducido
a la edad 810-812 Enfermedad exudativa preoperatoria no reconocida
Retinopatía Diabética 813-817 Retinopatía no reconocida
Progresión de retinopatía existente
EMCS
Pupila postoperatoria escasamente dilatada
Neovascularización del iris, ángulo y glaucoma neovascular
710,818
Membrana Epirretiniana Potencial visual reducido
Distrofia Corneal Endotelial de Visualización reducida durante la cirugía
819
Fuchs Edema corneal postoperatorio prolongado
Glaucoma820-832 PIO postoperatoria elevada
Función reducida de la cirugía de filtración previa
Pseudoexfoliación (síndrome Miosis intraoperatoria
826-832
exfoliación) Laxitud o inestabilidad zonular
Pérdida de vítreo
Restos de fragmentos nucleares
PIO elevada postoperatoria
OCP acelerada
Contracción de capsulorrexis anterior
Descentramiento e inclinación de la LIO
Desplazamiento tardío de LIO o del complejo saco-LIO
833
Retinopatia del prematuro Ambliopía
Miosis intraoperatoria
Desprendimiento de retina traccional
Laxitud zonular
Estrabismo Ambliopía
Diplopia postoperatoria

Uveitis834-839 Sinequia posterior

Zónulas débiles
Depósitos celulares y proteicos en el implante
EMC

70
 Glaucoma secundario
Inflamación prolongada postoperatoria

EMC= edema macular cistoide. EMCS= Edema macular clínicamente significativo. LIO= Lente
intraocular. PIO= Presión intraocular, OCP= Opacificación capsular posterior

La presencia y grado de DMAE se puede definir preoperatoriamente a través

del uso de instrumentos como OCT, angiografía fluoresceínica e instrumentos de
agudeza visual potencial que ayudan a establecer unas expectativas reales. Hay una
evidencia creciente que el riesgo de empeoramiento de una DMAE tras cirugía de
840-843
cataratas es muy improbable comparándola con su historia natural.
El estadio de una retinopatía diabética particularmente con edema macular,
puede evaluarse con OCT, aplicando un tratamiento médico más agresivo
preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, incluyendo el uso de inyecciones
730,731,844-849
intravítreas. Estudios de facoemulsificación no complicada muestran que no
hay riesgo de progresión de retinopatía diabética, al contrario de los descritos tras
850
cirugía extracapsular e intracapsular. La cirugía de catarata no aumenta
aparentemente el riesgo de progresión de una retinopatía diabética proliferativa o
813,851
edema macular que estén tratados correctamente. Sin embargo, pacientes con
una retinopatía más grave o edema macular previo sin tratar están en riesgo de
710,850
empeorar tras cirugía de cataratas.
Debido al riesgo de descompensación corneal en la presencia de
endoteliopatía corneal, el cirujano debe considerar emplear viscoelásticos retentivos
además de unos parámetros de fluídica optimizados y técnica quirúrgica que
852,853
disminuya el tiempo de ultrasonido y trauma endotelial. Al seleccionar la potencia
de LIO habría que tener en cuenta el cambio hipermetrópico potencial si se realiza
854
una cirugía de trasplante endotelial.
La pseudoexfoliación (síndrome de exfoliación) se asocia frecuentemente a
pupila pequeña y zónulas débiles que aumentan el riesgo de rotura capsular y
830
remanentes de fragmentos de núcleo. Una profundidad preoperatoria de cámara
anterior inferior a 2.5 mm desde la superficie ocular es indicativa de debilidad zonular
826
e incrementa el riesgo de complicación en cinco veces. Debido al riesgo de luxación
tardía del complejo saco-LIO se recomienda en estos pacientes capsulorrexis amplias
y pulido de la cápsula anterior; cuando ocurre una contracción capsular la
capsulotomía anterior láser Nd:YAG con incisiones relajantes es el tratamiento de

71
 766,767,855
elección.
El tiempo óptimo de cirugía de cataratas en presencia de uveítis depende de
856,857
muchos factores. La inflamación debería estar inactiva o controlada al menos en
838,858,859
los 3 meses previos a la intervención. y un tratamiento antiinflamatorio tópico
y/o periocular, intraocular o sistémica debería asociarse antes de la cirugía. (III,
calidad buena, recomendación firme). Tras la cirugía se deben emplear más
intensamente y durante más tiempo. Hay que considerar el empleo de medicación
860
intravítrea, periocular o sistémica.
Además de las comorbilidades oculares, otras características del paciente o el
ojo pueden asociarse a un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias. Características de alto riesgo incluyen: historia de cirugía ocular
previa, tipos especiales de cataratas, ojos muy pequeños o grandes, ojos hundidos,
pupilas pequeñas o con sinequias posteriores, corneas leucomatosas, zónulas débiles
o dañadas, trauma ocular previo y el uso sistémico de antagonistas alfa-1a. Cada tipo
de circunstancia posee unas especiales características (ver Tabla 4). Al igual que las
comorbilidades oculares, los pacientes con características de alto riesgo deberían ser
informados acerca de sus condiciones específicas y de los potenciales riesgos así
como de las opciones que existen en caso de complicación. (III, calidad buena,
recomendacion firme).

Tabla 4. Características de alto riesgo para complicaciones intra- y postoperatorias

Características Consideraciones especiales
de alto riesgo
Megalopía • Laxitud zonular
anterior • Dispersión pigmentaria (asociada a PIO alta)
• Desprendimiento de retina
Anomalías del • Queratocono
contorno • Pseudoexfoliación
• Ojo corto (p.ej hipermetropía)
Opacificación • Visibilidad disminuida
corneal • Empeoramiento de trasparencia corneal
Ojo hundido, • Visibilidad disminuida
hendidura • Acceso difícil al limbo
palebral • Encharcamiento de suero de infusión

72
estrecha • Deformidad de incisión y Seidel
Catarata nuclear • Laxitud zonular concomitante y miosis intraoperatoria
brunescente • Córtex que proteja la cápsula durante la facoemulsificación
861,862
densa • Tiempo de facoemulsificación prolongado con riesgo mayor
de edema corneal postoperatorio
• Riesgo aumentado de daño térmico y mecánico a la córnea y
al iris durante la facoemulsificación
• Riesgo aumentado de rotura capsular y dehiscencia zonular
Hipermetropía • Cámara anterior estrecha con riesgo de trauma endotelial
863-865
alta (con • Riesgo aumentado de trauma iridiano y prolapso
longitud axial • Dificultad de cálculo la potencia de la lente
corta) • Efusión supracoroidea intraoperatoria (ojos nanoftálmicos)
Miopía • Fluctuación de la profundidad de la cámara anterior por
elevada866-871 bloqueo pupilar inverso
• Dificultad de cálculo la potencia de la lente, especialmente
con estafiloma posterior
• Rigidez ocular disminuida, dificultad de sellado de la incisión
• Riesgo aumentado de desprendimiento de retina
Pupila • Visibilidad disminuida
689,872
miótica • Riesgo aumentado de rotura capsular / vitreorragia
• Riesgo aumentado de daño iridiano y prolapso

Catarata polar • Capsula posterior deficiente

873,874
posterior • Riesgo aumentado de luxación de cristalino a cámara vítrea

Sinequia • Miosis intraoperatoria

posterior • Inflamación postoperatoria prolongada
• Depósitos inflamatorios en LIOs
• Sangrado iridiano
Necesidad • LIOs de silicona pueden comprometer la visibilidad quirúrgica
potencial cirugía si se necesita vitrectomía posterior o aceite de silicona
vitreoretiniana875

Inyecciones • Endoftalmitis
anti-VEGF • Rotura de cápsula posterior
previas • Restos nucleares de cristalino876

73
Cirugia filtrante • Filtración aumentada por la ampolla durante la cirugía
glaucoma 877-880 • Filtración disminuida o fallo tras la cirugía
• Hipotonía postoperatoria
• Laxitud zonular
Cirugía querato- • Error en el cálculo de LIO
881-883
refractiva • En ojos con queratotomía radial, cambios hipermetrópicos en
el postoperatorio inmediato
• Dehiscencia de incisión de queratotomía refractiva
• Disminución de agudeza visual por astigmatismo irregular
• Aberraciones corneales con halos y deslumbramiento

Vitrectomía pars • Cicatrización conjuntival

plana884-886 • Fluctuación profundidad cámara anterior intraoperatoria
• Miosis intraoperatoria
• Esclerosis nuclear aumentada
• Frecuencia aumentada de placas de cápsula posterior
• Zónula y cápsula debilitadas
Queratoplastia • Visibilidad escaso
887-889
previa • Rechazo o fallo del injerto
• Error en el cálculo de LIO
• Cambio hipermetrópico en asociación con DSAEK
Cirugía implante • Cambios en la longitud axial que afecta al cálculo de LIO
890,891
escleral • Cicatrización conjuntival
• Riesgo aumentado de perforación escleral con inyección
anestésica
PEX • Laxitud zonular
• Dilatación pupilar escasa
• PIO aumentada tras cirugía

Microftalmos • Daño a iris, córnea y cápsula posterior

relativo • Error en el cálculo de LIO
892,893
anterior

Cámara anterior • Lesión iridiana

estrecha • Prolapso de iris
• Edema corneal postoperatorio

74
Alfa-1 • Dilatación pupilar escasa, miosis intraoperatoria, prolapso
bloqueantes iridiano
sistémicos para
HPB y otras
Catarata blanca • Dificultad capsulorrexis (tinción capsular puede ser útil)900
(catarata cortical • Intumescencia de cristalino
896-899
madura) • Rasgado radial de capsulorrexis con extensión a cápsula
posterior (signo de la bandera argentina)
Laxitud zonular • Facodonesis
o dehiscencia • Prolapso vítreo alrededor del ecuador del cristalino
(P.ej. trauma) • Rotura capsular con restos cristalinianos
• Síndrome de misdirección
• Descentrado del implante postoperatorio
• Riesgo aumentado de rasgado de cápsula posterior
• Contracción capsular con descentramiento tardío LIO / saco

DSAEK = Queratoplastia endotelial con pelado de membrana de Descemet; LIO = Lente

intraocular; PIO = Presión intraocular; VEGF = Factor de crecimiento endotelial vascular;
PEX = Pseudoexfoliación; HPB= Hipertrofia prostática benigna.

En el manejo de ojos de alto riesgo, diversas maniobras quirúrgicas e

instrumental disponible deberían tenerse en cuenta.

Los viscoelásticos (OVD) varían en sus propiedades reológicas que pueden

903
darnos ventaja en ciertas situaciones de alto riesgo. Un OVD determinado puede ser
seleccionado según las características de deficiencia corneal, cámara anterior
903
estrecha, catarata intumescente y pupila pequeña. Las tinciones capsulares deben
considerarse en casos de cataratas maduras o blancas o cuando la visibilidad esté
897,900
comprometida. Los anillos de tensión capsular pueden ser de utilidad cuando las
zónulas estén debilitadas, reduciendo la probabilidad de inestabilidad zonular y
904 905
complicaciones capsulares ayudando al centrado de la LIO.. En casos de
zonulopatía más avanzada, otras opciones incluyen los retractores capsulares, anillos
de tensión capsular modificados, o segmentos de tensión capsular con sutura de
906
fijación.

Una gran variedad de métodos han sido diseñados para aumentar el tamaño
pupilar intraoperatoriamente. Los métodos farmacológicos incluyen agonistas alfa-1

75
 907
intracamerulares tales como epinefrina o fenilefrina. Los métodos mecánicos
incluyen viscomidiriasis, liberación de sinequias posteriores, estiramiento pupilar,
908
microesfinterotomías, retractores de iris o anillos de expansión pupilar.

El síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) es un síndrome específico de

contracción pupilar asociado a ondulación y prolapso pupilar, así como a miosis
894,909
intraoperatoria progresiva. Se correlaciona con un porcentaje elevado de
894,909-912
complicaciones quirúrgicas, sobre todo cuando no se previene o no se detecta.
La prevención más eficaz es conocer que el paciente tiene antecedentes de empleo de
antagonistas alfa-1 (p.ej. tamsulosina). El estiramiento pupilar y las esfinterotomías
son ineficaces en estos ojos y los métodos farmacológicos, viscomidriasis y
expansores pupilares solos o en combinación deben ser empleados en el manejo del
894,909,910
IFIS (II-, calidad moderada, recomendación sólida).

Comorbilidades sistémicas
Las comorbilidades sistémicas que pueden tener importancia
intraoperatoriamente incluyen la diabetes mellitus, la disfunción pulmonar, la disfunción
cardiovascular (p. ej. la presión arterial mal controlada, la insuficiencia cardíaca mal
controlada), trastornos musculoesqueléticos que causan dificultades posicionales,
temblor, discapacidad auditiva severa, trastornos de la ansiedad, retraso mental,
demencia y coagulopatías.913 Para pacientes con afecciones médicas complejas,
puede ser beneficioso coordinar el procedimiento con el médico de atención primaria.
Dependiendo de la anestesia y la sedación planificadas, se deben tomar las medidas
adecuadas para estabilizar y controlar la afección. (III, buena calidad, recomendación
sólida).
La aparición de IFIS está asociada a los antagonistas alfa-1 sistémicos, cuya
indicación más común es el tratamiento sintomático de la hiperplasia prostática
benigna.894,895,909,914 Las pautas de la Asociación Americana de Urología para el
manejo de la hiperplasia prostática benigna recomiendan que los hombres y las
mujeres con cirugía de catarata planificada eviten el inicio de los antagonistas alfa-1
hasta que se complete su cirugía de catarata.915 Interrumpir los antagonistas alfa-1
preoperatoriamente no suele prevenir el IFIS, el cual puede ocurrir mucho después del
cese del medicamento.894,909-911,915 Varios estudios retrospectivos y
894,909,911,912,916
prospectivos sugieren que el IFIS es más frecuente y grave en pacientes
que toman el antagonista específico del subtipo alfa-1a, la tamsulosina, que en
pacientes que toman los antagonistas alfa-1 no selectivos,917 lo cual ha sido

76
confirmado en un meta-análisis.918 El IFIS intraoperatorio está asociado con un mayor
riesgo de complicaciones.651
Un meta-análisis de 2009 encontró que los pacientes que tomaron warfarina
mientras se sometían a la cirugía de catarata tuvieron un aumento de episodios
hemorrágicos tres veces mayor (incidencia global del 9%-10%) en comparación con
aquellos que no tomaron warfarina.919 La gran mayoría de los problemas hemorrágicos
fueron autolimitados, típicamente hifema o hemorragia subconjuntival. No hubo
evidencias de que la continuación de la warfarina tuviera un impacto negativo en la
agudeza visual postoperatoria. Este análisis incluyó estudios con pacientes sometidos
a ECCE así como a facoemulsificación y que recibieron anestesia tópica,
subtenoniana o peri o retrobulbar.
De manera similar, un análisis de 48.862 cirugías del Cataract National Dataset
del Reino Unido halló que los pacientes tratados con warfarina o clopidogrel tenían
una mayor incidencia de hemorragia subconjuntival (3,7% warfarina, 4,4% clopidogrel,
1,7% sin uso) y complicaciones de los bloqueos anestésicos mediante inyección con
aguja o con cánula subtenoniana (6.2% warfarina, 8% clopidogrel, 4.3% sin uso).708
Sin embargo, no hubo un aumento significativo de las complicaciones que afectan
potencialmente a la visión por anestesia local o hemorragia operatoria (hifema,
hemorragia coroidea/supracoroidea). En pacientes que tomaron solo aspirina, no hubo
un aumento en las complicaciones hemorrágicas o anestésicas.
Otro estudio de 19.283 cirugías (74% de las cuales incluyeron un bloqueo peri
o retrobulbar) encontró que los pacientes que continuaron con aspirina o warfarina no
tuvieron un mayor riesgo de eventos hemorrágicos oculares (hifema, hemorragia
vítrea, hemorragia retrobulbar). No se proporcionó información sobre hemorragia
subconjuntival o equimosis palpebral.920
Los datos sobre el uso de nuevos anticoagulantes en cirugía de catarata son
escasos. Un estudio asignó al azar warfarina o dabigatrán a pacientes con fibrilación
auricular, con cese temporal antes de la cirugía, y encontró tasas similares de
sangrado perioperatorio.921
Un número creciente de pacientes toma medicamentos antitrombóticos duales.
Un estudio reciente evaluó 141.213 emergencias en un hospital universitario. Se
identificaron tres casos de hemorragia retrobulbar de grado IV; dos de estos pacientes
estaban con una combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel y recibieron
inyecciones retrobulbares.922 En contraste, un estudio en el Reino Unido de 48.862
cirugías de catarata no encontró un aumento en las complicaciones anestésicas o
hemorrágicas en pacientes con antiagregante plaquetario doble o con tratamiento
combinado de aspirina/warfarina que recibieron bloqueos anestésicos o anestesia

77
subtenoniana.708
En resumen, varios estudios muestran una mayor incidencia de hemorragia
subconjuntival en pacientes sometidos a cirugía de catarata mientras toman
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes,708,919,923,924 pero los datos disponibles
no muestran un aumento de las complicaciones que afectan a la visión708,920,923,924 o
disminución de la agudeza visual posoperatoria.919 Aunque es tranquilizador, dada la
muy baja tasa de complicaciones hemorrágicas oculares de la cirugía de catarata,
estos datos aún están limitados por la falta de pruebas para poder concluir
definitivamente que la anticoagulación no aumenta el riesgo de complicaciones
hemorrágicas oculares por la anestesia local o la hemorragia quirúrgica. Las guías
basadas en la evidencia recomiendan la continuación de anticoagulantes en pacientes
sometidos a la cirugía de catarata dado que el ratio normalizado internacional se
encuentra en el rango terapéutico925-927 (I+, buena calidad, recomendación firme) y que
la aspirina se suspenda perioperatoriamente solo si el riesgo de hemorragia supera su
beneficio potencial.928 (I-, buena calidad, recomendación firme). El manejo de estos
casos aún debe adaptarse a la situación individual de cada paciente.929,930
No existen recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón931 ni de
la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos para prescribir profilaxis con
antibiótico sistémico en pacientes con válvulas cardíacas artificiales o prótesis
articulares que se someten a la cirugía de catarata.932

Cirugía combinada y circunstancias especiales

Cirugía de catarata y glaucoma

Cuando un candidato para la cirugía de catarata también tiene glaucoma, las
opciones de tratamiento quirúrgico incluyen cirugía de catarata aislada, cirugía
combinada de catarata y glaucoma, cirugía de glaucoma después de cirugía de
catarata o cirugía de catarata después de cirugía de glaucoma. Las opciones
quirúrgicas del glaucoma incluyen trabeculectomía, derivaciones del humor acuoso,
cirugía del glaucoma no penetrante, cirugía del glaucoma mínimamente invasiva
(MIGS) y endociclofotocoagulación.933 Un estudio de cohortes retrospectivo en
veteranos (Veteran Affairs) ha demostrado que los ojos con glaucoma tienen mayor
riesgo de complicaciones y tienen resultados visuales más moderados después de la
cirugía de catarata comparados con ojos que no tienen glaucoma.934
La cirugía de catarata con implante de LIO aislada produce una reducción
moderada de la PIO, lo que puede ser particularmente una ventaja para pacientes con
sospecha o confirmación de cierre de ángulo primario o para el glaucoma de ángulo

78
abierto leve a moderadamente grave controlado con medicación.935 Los estudios han
encontrado que el grado de la reducción de la PIO es mayor con niveles de PIO
preoperatorios mayores y que el beneficio puede durar varios años.820,822,824,936,937 Un
estudio prospectivo reciente encontró que pacientes mayores, ojos con longitud axial
más corta, mujeres y aquellos con glaucoma o pseudoexfoliación tienen mayor
probabilidad de beneficiarse de este efecto.938 Además, una evaluación de la
Academia Americana de Oftalmología y una revisión de Allen presentaron hallazgos
similares.618,939
En general, una facotrabeculectomía combinada no es tan efectiva como la
cirugía de glaucoma sola para reducir la PIO.935,940 Los procedimientos combinados de
una y dos vías parecen proporcionar una reducción similar de la PIO.941 La
facoemulsificación combinada con la trabeculectomía proporciona un buen control de
la PIO así como una mejora de la agudeza visual con la mejor corrección comparada
con la visión preoperatoria.942,943 Se puede combinar una variedad de nuevas
tecnologías del glaucoma con la cirugía de catarata. Estas incluyen la canaloplastia,944
trabeculectomía ab interno,945 endociclofotocoagulación,946 y microstent de derivación
trabecular ab interno947 implantados en el momento de la cirugía de catarata.
En comparación con la cirugía filtrante tradicional con uso de antimetabolitos,
estas tecnologías complementarias pueden reducir el riesgo de las complicaciones de
hipotonía y ampollas, pero es posible que no disminuyan tanto la PIO.948,949 Un ensayo
clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, enmascarado y controlado demostró
que la PIO fue clínicamente y estadísticamente significativamente menor a los 2 años
en el grupo de microstent de derivación trabecular ab interno con cirugía de catarata
comparado con el grupo de cirugía de catarata solo, sin diferencias en la seguridad.950
Los beneficios potenciales de un procedimiento combinado (extracción de
catarata con implante de LIO y trabeculectomía) son una protección contra un pico
potencial de PIO postoperatorio y en el control de la PIO a largo plazo con una sola
operación.935 Sin embargo, una revisión Cochrane de 2015 examinó la cirugía
combinada frente a la cirugía de catarata sola en pacientes con glaucoma y concluyó
que hay evidencias de baja calidad de que la cirugía combinada de catarata y
glaucoma puede dar como resultado un mejor control de la PIO al año en comparación
con la cirugía de catarata sola. Los autores sugirieron la necesidad de más ensayos
controlados aleatorizados para desarrollar más directrices terapéuticas basadas en la
evidencia.951
Aunque la cirugía de filtración está potencialmente indicada en ojos con uveítis
activa, neovascularización o problemas múltiples del segmento anterior, existen
desventajas al realizarla como un procedimiento separado antes de la cirugía de

79
catarata. Estos incluyen el aumento de los riesgos perioperatorios y anestésicos y la
posibilidad de inducir un fallo de filtración como resultado de una posterior cirugía de
catarata.
El beneficio del uso coadyuvante de agentes antifibróticos (mitomicina C y 5-
fluorouracilo) para reducir el potencial fallo por ampolla en la facotrabeculectomía
combinada sigue siendo controvertido. Una revisión Cochrane de 2014 no encontró
ningún ensayo clínico aleatorizado que evaluara la efectividad de los antimetabolitos
con el objetivo de prevenir el fallo previo de la trabeculectomía y concluyó con la
necesidad de realizar dichos ensayos en el futuro.952 Aunque parece que la
comúnmente utilizada mitomicina C puede ser efectiva para producir una disminución
de la PIO a largo plazo cuando es usada con procedimientos combinados, el 5-
fluorouracilo no tiene tal efecto.935,940,953 Las complicaciones potenciales que afectan a
la visión, como la endoftalmitis relacionada con ampollas,954-956 la maculopatía por
hipotonía,957 y las ampollas filtrantes de inicio tardío,958 deben ser consideradas en la
decisión de usar agentes antifibróticos.
La mejor opción quirúrgica depende de una serie de factores, incluyendo la
respuesta del paciente al tratamiento médico o al tratamiento con láser del glaucoma,
el grado del daño del nervio óptico, los cambios en el campo visual, la gravedad de la
catarata y la experiencia del cirujano.

Cirugía de catarata y queratoplastia

La presencia de distrofia endotelial es un desafío para el cirujano de catarata
para predecir cómo de bien funcionará la córnea comprometida después de la cirugía
de catarata. La evaluación del endotelio corneal es útil para evaluar al paciente con
catarata preoperatoriamente. Si un examen de biomicroscopía con lámpara de
hendidura revela edema microquístico o engrosamiento estromal, y/o paquimetría
corneal central mayor de 640 micras,852 y/o bajo recuento de células endoteliales
centrales mediante microscopía especular, hay una mayor probabilidad de fallo
corneal después de la cirugía de catarata. Un historial de visión borrosa prolongada al
despertar por mañana a menudo indica un deterioro significativo de la bomba
endotelial. Si la falta de evaporación mientras se duerme lleva a un edema corneal
sintomático, entonces la probabilidad de descompensación después de la cirugía de
catarata es alta. En estas circunstancias, se puede considerar un procedimiento
combinado de extracción de catarata, implantación de LIO y trasplante de córnea.959
Con la reserva endotelial al límite, una incisión más periférica, ya sea temporal en
córnea clara o corneo-escleral, y la instilación repetida de OVD podrían conservar más
células endoteliales.960

80
Existen varias razones para considerar la combinación de la extracción de la catarata
con el trasplante de córnea, incluso en presencia de una catarata leve. Estos
beneficios son los siguientes:
- Las cataratas pueden progresar más rápidamente después del trasplante
de cornea.
- El uso tópico de corticosteroides después de la cirugía puede acelerar el
desarrollo de catarata subcapsular posterior.
- La cirugía de catarata posterior al trasplante de córnea puede dañar el
injerto corneal.
- La cirugía se limita a un solo procedimiento.
- La rehabilitación visual es más rápida.
El uso de tinciones de la cápsula puede mejorar la probabilidad de lograr una
capsulorrexis intacta cuando se realiza un trasplante de córnea combinado con la
extracción de catarata.961
Debido a que la curvatura corneal postqueratoplastia penetrante no se conoce
en el momento de un procedimiento combinado, los cálculos de la LIO son menos
precisos.962 Por lo tanto, algunos cirujanos prefieren realizar la queratoplastia
penetrante primero, seguida de la extracción de catarata, después de que las suturas y
el contorno del injerto corneal se haya estabilizado. Si se elimina la catarata después
de la extracción de la sutura y de la estabilización de la queratometría del injerto
corneal, es posible una potencia de la LIO más predecible y, por lo tanto, el resultado
refractivo puede ser posible.963,964
En algunos casos, este enfoque tiene la ventaja de reducir la cantidad de
tiempo de "cielo abierto" durante la cirugía de queratoplastia penetrante. Estas
consideraciones también se aplican a la queratoplastia lamelar anterior profunda. Si es
posible, en el momento de la cirugía, la facoemulsificación debe realizarse antes de la
queratoplastia penetrante si la visualización es adecuada para limitar el tiempo a cielo
abierto.965 (III, buena calidad, recomendación sólida). Sin embargo, la hidratación del
vítreo y la alta presión posterior son un problema potencial durante la fase de
queratoplastia.
Una alternativa a la queratoplastia penetrante para el tratamiento de la
descompensación endotelial es el trasplante del endotelio y el estroma posterior o el
reemplazo de la capa endotelial con la membrana de Descemet sola.966,967 Estos
procedimientos se pueden combinar con la facoemulsificación e implante de LIO
plegable con buenos resultados.854,968 Entre otras potenciales ventajas, este enfoque
conserva la curvatura corneal anterior y, por lo tanto, debería mejorar la predictibilidad
de la potencia de la LIO en comparación con la queratoplastia penetrante combinada

81
con la cirugía de catarata. Tanto las imágenes de OCT como de Scheimpflug han
demostrado que la queratoplastia endotelial con pelado de membrana de Descemet
induce un cambio refractivo hipermetrópico debido al cambio en el contorno corneal
posterior. Aunque disminuye con el tiempo, el cambio hipermetrópico
(aproximadamente +0,6 D después de 12 meses en un estudio969 y +1,47 D del
resultado de la biometría esperada en un segundo estudio970) debe considerarse si
existe un riesgo significativo de descompensación corneal después de la cirugía de
catarata.969,970
Desafortunadamente, los estudios hasta la fecha han demostrado una
variabilidad en el cambio hipermetrópico. Uno mostró una disminución de la potencia
corneal media de 1,94 D en comparación con los controles,971 mientras que otro
mostró un resultado promedio de +1,63 D del resultado esperado en cirugía
combinada de córnea y catarata (rango de 0 D a 4,0 D).972 Un tercero mostró un
cambio hipermetrópico de solo 0,15 D que no fue estadísticamente diferente de la
refracción preoperatoria.973 Esta variabilidad depende de cómo se diseñe el trasplante
corneal posterior, por lo que es mejor consultar con el cirujano corneal para determinar
el resultado esperado y ajustar en consecuencia la potencia de la LIO.
El cambio de refracción será un problema menor con DMEK, donde se
describió un cambio hipermetrópico de 0.49 D (rango de -1.00 D a +1.50 D).974 Una
revisión retrospectiva de casos sobre el manejo del astigmatismo postqueratoplastia
mostró que las LIOs tóricas colocadas durante la cirugía de catarata, después de la
queratoplastia penetrante y la eliminación de la sutura, redujo el cilindro de la
refracción manifiesta, y las agudezas visuales de lejos no corregida y corregida
mejoraron en pacientes con astigmatismo topográfico preoperatorio regular de
moderado a alto.188
Si la indicación para considerar el trasplante de córnea es la presencia de una
opacidad central, en lugar de la disfunción endotelial, y una adecuada córnea clara en
la periferia media, el cirujano tiene la opción de realizar una cirugía de catarata
seguida de una esfinterotomía para establecer una pupila de entrada clara.975 El uso
de un colorante para la tinción de la cápsula puede facilitar la capacidad de llevar a
cabo la cirugía de catarata de forma segura en presencia de una opacidad corneal
leve, posiblemente evitando la necesidad del trasplante de córnea cuando la indicación
principal para un trasplante de córnea es mejorar la visualización quirúrgica.976

Cirugía de catarata y cirugía vitreorretiniana

La cirugía de catarata es a menudo necesaria antes, durante o después de la
cirugía vitreorretiniana. Los procedimientos vitreorretinianos, como las inyecciones

82
intravítreas, pueden hacer que progresen las cataratas preexistentes, que
977-982
generalmente se manifiestan como un aumento de la esclerosis nuclear. El
tratamiento de estas cataratas puede ser más complejo, ya que pueden existir
defectos capsulares o zónulas debilitadas. La profundidad de la cámara anterior
también puede ser inestable durante la cirugía. Los retractores de iris pueden ser útiles
en estas situaciones. Una rehabilitación visual adecuada puede ocurrir con la cirugía
de catarata sola para algunas patologías retinianas. La combinación de la cirugía
vitreorretiniana y de la cirugía de catarata ofrece la ventaja de un único procedimiento
quirúrgico y anestesia, recuperación potencialmente más rápida y de un costo-
efectividad.983-985 Se puede tratar una amplia gama de trastornos vitreorretinianos
concomitantemente, incluyendo hemorragia vítrea, retinopatía diabética, membrana
epirretiniana, agujero macular y desprendimiento de retina.986-988
La facoemulsificación con la colocación en saco de la LIO plegable es una
buena opción cuando se combina con muchos procedimientos vitreorretinianos. Sin
embargo, la fragmentación de la lente por pars plana con la colocación simultánea o
posterior en sulcus de una LIO de cámara posterior aún se utiliza para casos más
complejos.989 Un cierre seguro de la herida es importante para permitir maniobras
vitreorretinianas seguras.990-992
Los cirujanos deben considerar la naturaleza de la patología del segmento
posterior y la necesidad de la visualización al seleccionar el tipo de LIO, el biomaterial
y el tamaño de la óptica.549,550,993,994 Específicamente, la visualización intraoperatoria
del segmento posterior puede verse afectada cuando una óptica de silicona entra en
contacto con aceite de silicona o una burbuja de gas.549,550 Además, ha habido
informes de la calcificación de LIO con el uso de aire intravítreo, gas o aceite de
silicona en la cirugía de retina, a menudo con LIOs acrílicas hidrofílicas, pero otros
materiales de LIOs también pueden verse afectados de forma similar.995
En algunos casos de cirugía combinada se produce un leve desplazamiento
miópico.996,997 Las posibles desventajas de la cirugía simultánea de catarata y
vitreorretiniana incluyen: tiempo quirúrgico prolongado, dehiscencia de la herida por
catarata causada por manipulación del globo durante la cirugía vitreorretiniana, miosis
intraoperatoria después de la extracción de la catarata, descentramiento de la LIO o
captura óptica y efectos ópticos indeseables durante la cirugía vitreorretiniana si la LIO
se implanta antes del procedimiento del segmento posterior.
Un estudio Cochrane de 2013 revisó la eficacia y la seguridad de la cirugía
para cataratas postvitrectomía respecto a la agudeza visual, la calidad de vida y otros
resultados.998,999 La revisión no pudo identificar ningún ensayo aleatorizado o cuasi-
aleatorizado comparando la cirugía de catarata con no cirugía de catarata en

83
pacientes que desarrollaron cataratas después de la vitrectomía y recomendó un
estudio clínico aleatorio para abordar esta falta de evidencia.

Cirugía de catarata después de cirugía refractiva

Los pacientes que se han sometido previamente a cirugía refractiva corneal
presentan una serie de retos en el cálculo de la potencia de la LIO. Además de la
incapacidad para medir con precisión la potencia corneal central, muchas fórmulas de
LIO predicen la posición efectiva de la lente en función de la curvatura corneal. El
aplanamiento o moldeamiento refractivo de la córnea introduce por lo tanto un
artefacto en la fórmula. Además, las estrategias quirúrgicas varían según la naturaleza
de la cirugía refractiva previa.
Después de la queratotomía radial, es mejor evitar que la nueva incisión de la
cirugía de catarata se corte o cruce con las incisiones preexistentes, ya que esto
podría llevar a la dehiscencia de la incisión, fugas por la herida, retraso en la
cicatrización y astigmatismo irregular.1000-1003 Los métodos de microincisión pueden ser
útiles en esta situación y, cuando hay muchas incisiones, una incisión escleral puede
disminuir la posibilidad de involucrar a las incisiones originales.
En el caso de la queratotomía radial, el aplanamiento central inducido de la
corneal hace que las lecturas queratométricas tradicionales sean inexactas. Esto se
debe a que los queratómetros estiman la curvatura corneal central basada en
mediciones paracentrales y, por lo tanto, fallan al detectar el grado completo de
aplanamiento central.1004,1005 El método de la historia clínica (que requiere el
conocimiento de la queratometría y la refracción prequirúrgicas) generalmente no es
útil después de la queratotomía radial debido a la aparición común del aplanamiento
corneal central progresivo (desplazamiento hipermetrópico) que puede continuar
durante años o décadas. Ciertas formas específicas de videoqueratografía automática
computarizada (topografía o tomografía) pueden ayudar a determinar el verdadero
poder corneal central.1006,1007
En general, la cirugía refractiva láser previa no causa problemas anatómicos
durante la cirugía de catarata. Por otro lado, en casos con LIOs previamente
implantadas, la LIO refractiva debe extraerse antes o concomitantemente con la
cirugía de catarata.
Cada tipo de cirugía refractiva presenta un problema único para determinar la
potencia correcta de la LIO. Después de la corrección de la miopía con láser, la córnea
tiende a tener una aberración esférica más positiva que la media, por lo que se
beneficiaría ópticamente de una LIO asférica más negativa. Por el contrario, después
de la corrección de la hipermetropía con láser, la córnea generalmente tiene una

84
asfericidad más negativa y se beneficiaría de una LIO esférica positiva.1008
Después de la cirugía refractiva con láser excímer (por fotoablación superficial
o intraestromal), las lecturas de potencia corneal con queratómetros tradicionales,
refractómetros automáticos y topógrafos son a menudo incorrectas como resultado de
la alteración quirúrgica de la curvatura corneal anterior y el cambio de la relación entre
las potencias corneales anterior y posterior. Como resultado, hay una tendencia a los
errores refractivos hipermetrópicos después de la cirugía de catarata en los ojos con
fotoablación miope previa.881,1009-1012 De forma similar, los ojos que han tenido una
fotoablación hipermetrópica anterior son propensos a errores ópticos miópicos
después de la cirugía de catarata.1013
Se han desarrollado varios métodos de cálculo y algoritmos de corrección,
algunos de los cuales requieren el conocimiento previo de la potencia corneal, de la
refracción y del cambio en la refracción manifiesta para ayudar a determinar la
potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, pero actualmente no hay consenso
sobre el mejor método.1014-1024 Los pacientes deben ser informados sobre las posibles
imprecisiones en el cálculo de la potencia de la LIO y de que puede ser necesaria una
cirugía adicional para lograr la refracción deseada. (III, buena calidad, recomendación
sólida).
Para las metodologías del cálculo más preciso de la potencia de la LIO en los
pacientes que se han sometido previamente a queratotomía radial o fotoablación
miópica o hipermetrópica, la ASCRS ha desarrollado una calculadora online de la
potencia de la LIO actualizada regularmente y disponible en
249,1025
http://iolcalc.ascrs.org/. Además, como se menciona en la sección
Consideraciones Ópticas y Refractivas, la aberrometría intraoperatoria puede ayudar
en la elección de la LIO en ojos con una visión corregida postláser.285
La hidratación o edema corneal postoperatorio y la PIO elevada pueden
amplificar el efecto de las incisiones de la queratotomía radial, causando
hipermetropía transitoria y cambios en el astigmatismo. El momento de cualquier
intervención quirúrgica refractiva posterior puede retrasarse hasta que la refracción
sea estable.1000

Cirugía de cataratas y uveítis

Hay cuestiones especiales que se deben tener en cuenta cuando los pacientes
con uveítis se someten a una cirugía de cataratas.1026,1027
Los pacientes con inflamación activa, especialmente aquellos con uveítis
anterior o intermedia, tienen un riesgo considerable de complicaciones

85
postoperatorias. Un problema potencial importante, especialmente entre pacientes con
daño preexistente del iris o sinequias posteriores extensas, es el desarrollo de
sinequias posteriores entre el iris y la cápsula del cristalino en el postoperatorio. Otros
problemas potenciales incluyen formación de membranas, depósitos sobre la LIO,
problemas zonulares y EMC. La coordinación con los médicos que tratan la uveítis del
paciente antes de la cirugía de cataratas proporcionará una terapia profiláctica
antiinflamatoria adecuada y mejorará los resultados posquirúrgicos.
Hay muchos factores importantes a considerar en presencia de uveítis.
Idealmente, la inflamación debe estar inactiva o controlada tanto como sea posible
antes de la cirugía electiva.858 Muchos especialistas en uveítis recomiendan 3 meses o
más de inactividad antes de la cirugía, ya que esto reduce el riesgo de edema macular
postoperatorio.838,858,859 Incluso si el paciente está en tratamiento antiinflamatorio
crónico, a menudo se recomiendan corticosteroides tópicos y / orales adicionales
antes de la cirugía para adelantarse a las exacerbaciones postoperatorias graves.839
En un estudio, el tratamiento preoperatorio con corticosteroides orales pareció
disminuir el riesgo de CME posoperatorio.859
El régimen de tratamiento médico debe individualizarse según la gravedad y
las secuelas de los episodios anteriores de uveítis y la facilidad con que se controló
previamente la inflamación. (III, buena calidad, recomendación firme).
La planificación quirúrgica debe tener en cuenta la posible necesidad de otros
procedimientos, que a menudo son necesarios debido a complicaciones uveíticas
asociadas, como el glaucoma secundario. (III, buena calidad, recomendación firme)
Los procedimientos quirúrgicos pueden necesitar ser modificados para manejar
sinequias posteriores preexistentes, membranas pupilares, compromiso zonular y
cicatrización fibrótica del margen pupilar.
La seguridad de las LIOs en la mayoría de los ojos con uveítis actualmente es
aceptada por los expertos. El material de la lente intraocular no parece ser una
influencia importante en el curso de la inflamación postoperatoria. Sin embargo, una
reciente revisión basada en evidencia y meta-análisis indica que algunos materiales de
LIO pueden asociarse con mejores resultados que otros.838 En este estudio, los ojos
que recibieron LIOs acrílicas o polimetilmetacrilato modificado con superficie de
heparina (HSM) tuvieron mejores resultados visuales que los que recibieron
polimetilmetacrilato no HSM o LIOs de silicona.1028 Los autores concluyeron que el
control preoperatorio de la uveítis, el uso de una lente intraocular acrílica o de HSM, y
un diagnóstico de Ciclitis heterocromica de Fuchs se asociaron con mejores
resultados. Sin embargo, en una revisión Cochrane de 2014 encontró evidencia de un
efecto superior de las lentes acrílicas hidrofóbicas sobre las lentes de silicona,

86
específicamente para los resultados de sinequias posteriores, pero esto se informó de
un solo estudio que sufrió controversias de rendimiento y sesgo de detección. Los
tamaños pequeños de muestra y la heterogeneidad en el informe de resultados dieron
como resultado información insuficiente para evaluar estos y otros tipos de materiales
de LIO para cirugía de catarata en ojos con uveítis.839 Por último, un estudio de 171
ojos encontró un buen perfil de biocompatibilidad y seguridad a largo plazo en ojos con
uveítis que reciben LIOs acrílicas hidrofóbicas.1029
Las complicaciones relacionadas con la lente intraocular pueden incluir
depósitos inflamatorios, formación de membranas en la superficie y complicaciones
capsulares inflamatorias capaces de causar subluxación de la LIO. Dejar el ojo
afáquico puede ser valorado en ojos uveíticos gravemente dañados con formación
extensa de membrana pupilar o ciliar o signos de inflamación intratable como
hipotonía y brotes severos.
En la mayoría de los casos, se prefiere la colocación estándar de los hápticos
del LIO en el saco capsular; sin embargo, la fijación del surco de los hápticos puede
permitir que la LIO bloquee la formación de adherencias iridocapsulares en ojos de
alto riesgo (por ejemplo, daño extenso del iris o sinequias posteriores preoperatorias).
Esta técnica no parece aumentar la inflamación postoperatoria.835 Con la colocación
en el saco capsular, una capsulorrexis de gran diámetro también puede disminuir el
riesgo de sinequias postoperatorias a la cápsula anterior.
Las LIOs de la cámara anterior pueden estimular más inflamación y pueden ser
problemáticas si la anatomía del ángulo se ve comprometida.
Aunque la pupila puede dilatarse mal en los ojos con uveítis, la manipulación
excesiva del iris debe minimizarse tanto como sea posible para evitar el
empeoramiento de la inflamación y la formación de sinequias posteriores. El uso
postoperatorio de agentes midriáticos tópicos de acción corta puede ayudar a prevenir
la formación de sinequias postoperatorias; sin embargo, la dilatación fija con agentes
ciclopléjicos de acción prolongada como la atropina puede conducir a la formación de
sinequias posteriores en midriasis.
Los corticosteroides adyuvantes en el momento de la cirugía (intravenosa,
periocular o intraocular) deben considerarse. (III, buena calidad, recomendación firme)
Los pacientes con uveítis tienen un mayor riesgo de exacerbación inflamatoria
postoperatoria. En el postoperatorio, los ojos con uveítis generalmente requieren una
mayor frecuencia y duración del tratamiento antiinflamatorio tópico y deben controlarse
de cerca para detectar complicaciones tales como iridociclitis grave, glaucoma
secundario, sinequias posteriores, membranas secundarias y EMC.1030 (III, buena
calidad, recomendación firme).

87
 La inflamación posoperatoria y el EMC generalmente responden a tratamientos
antiinflamatorios. Al igual que con el tratamiento profiláctico preoperatorio, se
recomienda la coordinación postoperatoria del tratamiento de pacientes con uveítis
junto con el especialista en uveítis.

Cataratas en pacientes con solo un ojo funcional

Un paciente funcionalmente monocular es aquel que depende principalmente
del ojo que se considera para la cirugía de cataratas.
Puede haber una comorbilidad ocular significativa u otras características de alto riesgo
en tales ojos.1031,1032
Las indicaciones para la cirugía en el paciente funcionalmente monocular son
las mismas que para otros pacientes; es decir, cuando la visión afectada por cataratas
ya no satisface las necesidades del paciente y los beneficios anticipados de la cirugía
exceden los riesgos. La cirugía de cataratas para estos pacientes mejora la visión
funcional en comparación con la cirugía en pacientes con binoculares.1033
Cuando se contempla la cirugía de cataratas en un paciente funcionalmente
monocular, el oftalmólogo tiene la obligación de informar al paciente que la ceguera es
uno de los riesgos de la cirugía de cataratas y que también puede resultar con un
empeoramiento de la comorbilidad ocular después de la cirugía.1034 (III, buena calidad,
recomendación firme).
El oftalmólogo y el paciente deben considerar que retrasar la cirugía hasta que
la catarata esté muy avanzada puede aumentar el riesgo quirúrgico y retrasar la
recuperación visual (III, buena calidad, recomendación firme).

Cirugía del segundo ojo

Los estudios clínicos proporcionan evidencia convincente de que la visión
binocular supone una adición con sinergia con respecto a la visión monocular, en los
individuos que tienen agudezas visuales similares en los dos ojos y en niveles bajos
de iluminancia.1035-1040 Además, estos estudios demuestran que la ganancia binocular
o la sumatoria es menos probable cuando las agudezas visuales en los dos ojos los
ojos son diferentes o cuando el individuo es mayor.
Los pacientes con catarata y visión diferente en los dos ojos (o un ojo con
extracción de cataratas y el segundo ojo con cataratas) demuestran inhibición
binocular.1040 Un gran estudio epidemiológico demuestra que las personas que
exhiben inhibición binocular tienen más probabilidades de tener dificultades de
conducción en comparación con aquellos que no tienen inhibición binocular.1035 Es
importante discutir esto con pacientes que tienen anisometropía potencial antes de

88
proceder con la cirugía de cataratas del primer ojo. Estos datos en conjunto sugieren
una mejoría en la función visual binocular y la calidad de vida si la cirugía de cataratas
en el segundo ojo proporciona agudezas visuales similares en los dos ojos.
Los estudios que compararon los resultados de las cirugías de catarata de
primer y segundo ojo concluyeron que los pacientes que se sometieron a cirugía en
ambos ojos tuvieron una mejoría mayor en el estado funcional que aquellos que se
sometieron a cirugía en un solo ojo.117,1041-1046 Los pacientes que se sometieron a
cirugía en ambos ojos estaban significativamente más satisfechos con su función
visual que los pacientes que se sometieron a cirugía en un solo ojo.1041,1047 Otro
estudio demostró que el ojo con cataratas interfería con la función visual del ojo
pseudofáquico y que las quejas de discapacidad visual se eliminaban después de la
cirugía de segundo ojo.1048 Un estudio encontró que la estereopsis aumentó del 32%
de los pacientes después de la cirugía del primer ojo al 90% después de la cirugía del
segundo ojo.
Además, el campo de visión horizontal binocular mejoró en el 36% de los
pacientes. El número de pacientes capaces de cumplir con el estándar de conducción
aumentó del 52% después de la cirugía del primer ojo al 86% después de la cirugía
del segundo ojo.1049 La cirugía de cataratas para ambos ojos es un tratamiento
apropiado para pacientes con deficiencia visual bilateral inducida por cataratas.1041, 1043,
1044,1050
(I-, buena calidad, recomendación firme).
Una revisión de múltiples estudios controlados aleatorios mostró que, a largo
plazo, la cirugía de catarata en el segundo ojo no solo es clínicamente efectiva sino
que también se ha demostrado que es rentable.1051 Las indicaciones para la cirugía del
segundo ojo son las mismas que para el primer ojo.
El resultado de la cirugía en el primer ojo puede afectar a determinar el
momento de la cirugía del segundo ojo. En algunos pacientes, un inconveniente de la
ametropía reductora en el primer ojo operado puede ser la anisometropía. Esto puede
producir una alteración de la estereopsis y una reducción en la capacidad del paciente
para realizar actividades diarias. En pacientes cuya anisometropía interfiere con la
función visual, la cirugía del segundo ojo debe ser indicada en una etapa más precoz
del desarrollo de la catarata.1043,1052
En algunos pacientes, una lente de contacto puede resolver la anisometropía, y
la cirugía de cataratas puede diferirse. La determinación del intervalo apropiado entre
la cirugía del primer ojo y la cirugía del segundo ojo está influenciada por varios
factores: las necesidades y preferencias visuales del paciente, la agudeza visual y la
función del segundo ojo, la estabilidad médica y refractiva del primer ojo y la grado de
anisometropía. Antes de realizar una cirugía de segundo ojo, debe determinarse el

89
error de refracción del primer ojo para seleccionar la potencia de LIO apropiada para el
segundo ojo.1053,1054

Cirugía bilateral de cataratas inmediata y secuencial

La mayoría de los oftalmólogos no realizan cirugía de catarata bilateral
secuencial inmediata. La rápida recuperación visual y las bajas tasas de
complicaciones asociadas con esta cirugía bilateral bajo anestesia tópica, han llevado
a un mayor interés en este enfoque en algunos centros internacionales1055-1068)
particularmente en sistemas de atención médica con largos tiempos de espera para la
cirugía de cataratas en el segundo ojo.1055. 1065-1067
Ensayos comparativos prospectivos de extracción de catarata secuencial
inmediata (el mismo día) versus secuencial diferido (día diferente) documentan una
reducción de los costes con cirugía bilateral en el mismo día y una ventaja funcional a
corto plazo.1062-1067,1069,1070 Asumiendo que el paciente prefiere la cirugía de catarata de
ambos ojos, la cirugía bilateral secuencial inmediata tiene ventajas y desventajas que
deben sopesarse y discutirse cuidadosamente con el paciente.1071
En primer lugar, existe el riesgo de complicaciones con consecuencias de
potencial ceguera en ambos ojos, como endoftalmitis o TASS. Por esta razón, el
segundo ojo debe tratarse como el ojo de un paciente diferente usando preparación de
povidona yodada separada, campos diferentes, instrumentación diferente, y números
de lote de suministro como soluciones de irrigación, viscoelásticos y medicamentos
también diferentes. (III, buena calidad, recomendación firme).
En las revisiones publicadas, las complicaciones bilaterales son raras y el
procedimiento es seguro,1055-1061,1072,1073 pero ha habido informes de casos de
endoftalmitis bilateral con cirugía secuencial cuando no se siguieron estas pautas para
la separación estricta de las dos configuraciones quirúrgicas.1063,1064,1074,1075 Si se
produce una complicación intraoperatoriamente durante la primera cirugía ocular, la
cirugía en el segundo ojo debe suspenderse y realizarse en una fecha posterior (III,
buena calidad, recomendación firme).
Otra desventaja potencial de la cirugía bilateral secuencial inmediata es la
incapacidad para ajustar los planes quirúrgicos para el segundo ojo sobre la base de
los resultados de la cirugía de primer ojo.1054 Además de un resultado refractivo no
anticipado en el primer ojo, la selección del LIO para el segundo ojo también se puede
alterar porque el paciente decide un objetivo de refracción o tipo de LIO diferente
según el resultado del primer ojo.1054 Un estudio demostró que el 5% de los pacientes
necesitó un cambio en el poder de la LIO en función de los resultados del primer ojo,
aunque con la mejoría de la biometría preoperatoria e intraoperatoria, este número

90
debería mejorar con el tiempo.1076
Las indicaciones que se han reportado para la cirugía de cataratas bilateral
secuencial inmediata incluyen la necesidad de anestesia general en presencia de
cataratas visualmente significativas bilaterales, situaciones donde el viaje para la
cirugía y la atención de seguimiento es una dificultad significativa para el paciente, y
cuando la salud del paciente limite la cirugía a un solo encuentro quirúrgico.1056, 1059, 1068

Alta del centro quirúrgico

Criterios para dar el alta en un centro de cirugía mayor ambulatoria (CMA) :
- Constantes vitales estables
- Estado mental preoperatorio recuperado
- Vómitos y nauseas ausentes
- Dolor ausente o mínimo
- Acompañante disponible si es necesario
- El cuidado postquirúrgico ha sido revisado con el paciente/acompañante y
se han dado las instrucciones postoperatorias por escrito
- Se ha fijado una cita postoperatoria

Las complicaciones de naturaleza ocular o médica pueden ser indicación de

traslado y hospitalización postoperatoria. En el estudio de Pruebas Médicas en la
Cirugía de Cataratas (n=19.250 cirugías), se registraron 61 (0.3%) hospitalizaciones
235
el día de la intervención.

Las complicaciones oculares que pueden precisar hospitalización incluyen

hipema, PIO no controlada, amenaza o aparición de hemorragia supracoroidea
expulsiva, hemorragia retrobulbar, dolor grave, otros problemas oculares que
requieran tratamiento urgente u observación. Las complicaciones médicas incluyen
inestabilidad cardiaca o respiratoria, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus o
hipertensión que requiera un tratamiento urgente, nausea o vómitos no controlados,
retención urinaria aguda, desorientación psiquiátrica aguda, u otras situaciones
médicas que requieran manejo con una monitorización cuidadosa en una unidad de
cuidados intensivos.

Las situaciones en las que debe garantizarse una observación cuidadosa

comprenden las siguientes:

- Situaciones médicas que requieran observación postoperatoria prolongada

por enfermeras u otro personal experimentado.

- Pacientes diagnosticados de enfermedad mental.

91
 - Paciente dependiente (o no dispone de cuidado adecuado) durante el
período postoperatorio inmediato .

- El paciente funcionalmente es monocular y ha sido intervenido de cirugía

catarata en ese ojo.

Manejo postoperatorio
El oftalmólogo que interviene tiene la responsabilidad en la información
preoperatoria y en el cuidado postoperatorio del paciente, empezando con la
indicación de cirugía y terminando con la finalización del cuidado postoperatorio y la
1077
estabilidad médica del paciente. El oftalmólogo que realiza la cirugía posee una
perspectiva única y un conocimiento detallado del curso intraoperatorio del paciente,
respuesta a la cirugía y evolución postoperatoria. El periodo postoperatorio es el
tiempo donde ocurren la mayoría de las complicaciones y en el que se obtiene la
estabilidad de la función visual. El oftalmólogo que interviene adquiere una obligación
ética con el paciente hasta que se completa la rehabilitación postoperatoria.
El oftalmólogo que interviene también debería proporcionar aquellos aspectos
del cuidado postoperatorio que están dentro de las competencia exclusivas del
oftalmólogo (III, calidad buena, recomendación firme). Estas competencias no incluyen
necesariamente aquellas dentro del cuidado postoperatorio que puedan realizar por
ley el personal auxiliar. Si tal cuidado postoperatorio no es posible, el oftalmólogo que
realiza la intervención debe establecer antes de la cirugía el proceso para referir al
paciente y hacer el seguimiento con otro oftalmólogo. En Estados Unidos este proceso
232,1078
debe ser conocido y aprobado previamente por el paciente. El manejo compartido
(co-management) es la relación entre un cirujano oftalmólogo y un facultativo no
cirujano con el objetivo de compartir la responsabilidad en el cuidado postoperatorio de
un paciente. En Estados Unidos el paciente consiente por escrito ser tratado por varios
profesionales, los servicios que se aplican están dentro de las competencias de cada
profesional y existe un acuerdo por escrito entre los profesionales para compartir el
cuidado del paciente.
El oftalmólogo que realiza la cirugía tiene la obligación de informar a los
pacientes sobre los signos y síntomas de posibles complicaciones, cuidado de los
ojos, actividades, medicaciones, visitas y detalles para el acceso a urgencias (III,
calidad buena, recomendación firme). El oftalmólogo también debería informar a los
pacientes de la responsabilidad de seguir todas las recomendaciones e instrucciones
del postoperatorio y notificar rápidamente al oftalmólogo si ocurre un problema (III,
calidad buena, recomendación firme). Los pacientes deberían tener acceso a un

92
oftalmólogo si un problema grave ocurre (III, calidad buena, recomendación firme).
La mayoría de los oftalmólogos proporcionan los cuidados postoperatorios en
sus consultas. En Estados Unidos otros miembros del equipo de profesionales
relacionados con el cuidado de los ojos pueden participar en el manejo conjunto del
postoperatorio pero el oftalmólogo que interviene es el responsable ante el paciente de
aquellos aspectos delegados a otros profesionales relacionados con el cuidado de los
232
ojos. En este ámbito del manejo compartido no deben tener influencias las
1077
consideraciones económicas ya que no sería ético ni legal.
En Estados Unidos, la cesión por parte de un cirujano de responsabilidades
postoperatorias a otro facultativo no cirujano y los pagos correspondientes deben ser
completamente transparentes y sólo realizados tras el consentimiento informado por
escrito. Los manejos compartidos rutinarios (para información adicional ver
“Comprehensive Guidelines for the Co-Management of Ophthalmic Postoperative
1077
Care”).
Las pautas de tratamiento postoperatorias de antibióticos, corticosteroides,
1079
AINEs tópicos y analgésicos orales varían según los facultativos. No hay estudios
clínicos que establezcan el régimen óptimo de tratamiento con agentes tópicos. Por
tanto, es decisión del cirujano que interviene usarlos solos o en combinación y
establecer pautas adecuadas en el uso de agentes tópicos.
Las complicaciones de las medicaciones postoperatorias incluyen PIO elevada
con el uso de corticoides y reacciones alérgicas con antibióticos. En raras ocasiones,
lesiones corneales iatrogénicas tales como defectos epiteliales, ulceración estromal o
perforaciones son secundarias al empleo de AINES oculares tópicos.1080-1082

Seguimiento postoperatorio
La frecuencia de las revisiones postoperatorias se basa en la optimización del
resultado quirúrgico y el reconocimiento precoz y manejo de las complicaciones . Esto
requiere un diagnóstico exacto y tratamiento de los problemas postquirúrgicos
obteniendo una corrección óptica satisfactoria, educando y colaborando con el
paciente y el cumplimiento de las instrucciones postoperatorias. La tabla 5 nos indica
las pautas de seguimiento basada en un consenso ya que no existe una evidencia
definitiva del calendario postquirúrgico óptimo. Estudios prospectivos en el Reino
Unido han demostrado que tras una cirugía de cataratas sin complicaciones, el evitar
la revisión de las 24 horas se asocia a una frecuencia baja de complicaciones oculares
1083-1086
importantes.

93
Tabla 5. Calendario de Seguimiento Postoperatorio

Características del paciente Primera visita Visitas siguientes

Sin alto riesgo o signos o En las primeras 48 horas Frecuencia dependiendo
síntomas de posibles tras cirugía de refracción, función
complicaciones tras la visual y condición médica
cirugía de catarata de del ojo
pequeña incisión
Paciente monocular, En las primeras 24 horas Seguimiento necesario
complicaciones tras cirugía más frecuente
intraoperatoria; alto de
complicaciones
intraoperatorias tales como
picos tensionales de PIO

PIO= Presión intraocular

Los pacientes deben ser informados que tienen que contactar con el
oftalmólogo si presentan síntomas tales como una disminución importante de la visión,
dolor en aumento, enrojecimiento progresivo, inflamación periocular ya que algunos de
estos síntomas pueden ser el inicio de una endoftalmitis (III, calidad buena,
recomendación firme).

En ausencia de complicaciones, la frecuencia de visitas postoperatorias

depende del tamaño o configuración de la incisión, existencia de puntos de sutura y
cuando la refracción, función visual y la recuperación clínica sea estable. El aumento
de frecuencia de las visitas postoperatorias se realizan si aparecen hallazgos o
síntomas inusuales o si se detecta una complicación. El paciente debe tener acceso a
la consulta del oftalmólogo para preguntar dudas o acudir a revisión (III, calidad buena,
recomendación firme).

Las partes que debe incluir un examen postoperatorio incluyen:

- Anamnesis que incluya el empleo de la medicación postoperatoria, síntomas

nuevos y la percepción de la agudeza visual.

- Medida de la función visual (p.ej, agudeza visual, que incluya el test

94
 estenopeico o refracción si procede

- Medida de la PIO

- Biomicroscopía con lámpara de hendidura

- Instrucciones y recomendaciones del cuidado al paciente o a su persona

responsables

- Plan de revisiones

Un examen de fondo de ojo está indicado si hay una sospecha o un alto riesgo
de problemas de segmento posterior. En ausencia de síntomas o complicaciones
quirúrgicas, ningún estudio ha demostrado que un examen de fondo de ojo pueda
detectar precozmente un desprendimiento de retina. Sin embargo, la dilatación es
fundamental en ciertas ocasiones para diagnosticar problemas oculares de segmento
anterior como una contracción capsular o una malposición de LIO u otros problemas
tales como el EMC.

Cuando la mejora visual postoperatoria es inferior a la esperada, el oftalmólogo

puede realizar test diagnósticos adicionales para evaluar las causas. Por ejemplo, si
se sospecha una maculopatía, la OCT o la angiografía fluoresceínica puede ser
apropiada para diagnosticar edema macular cistoide o difuso, membrana epirretiniana,
o DMAE. Al contrario, una topografía corneal nos serviría para diagnosticar
astigmatismo corneal irregular. La perimetría automática puede ayudarnos a detectar
problemas neurooftalmológicos. Se pueden hacer otras pruebas si procede.

Se recomienda una visita final refractiva para prescribir una refracción de gafas
si son necesarias para permitir una función visual óptima (III, calidad buena,
recomendación firme). El momento exacto de la prescripción refractiva depende de
las necesidades del paciente y su estabilidad refractiva. La suturas, si se han
empleado, se pueden quitar para disminuir el astigmatismo. La corrección óptica se
1087
prescribe después de 1 a 4 semanas tras cirugía de catarata de pequeña incisión y
entre 6 y 12 semanas si se ha realizado cirugía de catarata con incisión grande.

Opacificación Capsular Posterior

La opacificación de la cápsula posterior (OCP) ocurre frecuentemente tras la
cirugía de la catarata, independientemente del sistema utilizado, y puede causar un
descenso progresivo de la función visual. En un estudio comparativo, la incidencia de
OCP tras un año de evolución fue significativamente mayor en el grupo de pacientes
intervenidos mediante técnica extracapsular (ECCE) respecto al grupo de pacientes

95
operados con facoemulsificación .485,1088 La causa más frecuente de OCP es la
proliferación y metaplasia de las células epiteliales del cristalino que puedan quedar en
el interior del saco capsular tras la cirugía de la catarata.1089,1090
El inicio de la OCP tras la cirugía es variable.1091,1092 La frecuencia con la que
se realiza una capsulotomía posterior con láser de Nd:YAG también varía, oscilando
entre el 3% y el 53% a los 3 años, según autores.1093 El estudio de catarata PORT
reportó unas incidencia de OCP del 19% en los 4 primeros meses tras cirugía de
catarata.106 Más recientemente, estudios clínicos bien diseñados con seguimientos
entre 3 y 5 años de pacientes intervenidos con lentes intraoculares (LIOs) hidrofóbicas
o de silicona y de óptica con borde cuadrado indican tasas de OCP por debajo del
5%.1094-1097
Los pacientes jóvenes tienen a menudo mayor incidencia de OCP tras cirugía
de catarata que los mayores. En un estudio longitudinal realizado en Suecia se
comprobó que el 37% de los pacientes menores de 65 años habían sido tratados
mediante capsulotomía con láser Nd:YAG 10 años después de la cirugía mientras que
sólo el 20% de los mayores de 65 años lo habían requerido.1098
La información aportada por los resultados de un meta-análisis muestra la
eficacia de los diferentes tipos de material de la LIO y de diseño del borde de la misma
en la prevención de la OCP.533 Un análisis de 23 ensayos randomizados permitió
concluir que las LIOs acrílicas hidrofóbicas y de silicona con borde cuadrado tienen
menos riesgo de OCP y de capsulotomía con láser Nd:YAG que las LIOs acrílicas
hidrofílicas (hidrogel) y de PMMA. Un estudio de 2010 realizado por Cochrane que
incluía una revisión sistemática no aportó diferencias sistemáticas en la incidencia de
OCP dependiendo de los diferentes materiales de la LIO (PMMA, hidrogel, acrílica
hidrofóbica y silicona).1099 Sin embargo, las LIOs de hidrogel tenían unos índices de
OCP mayores y las de silicona los más bajos. Este mismo análisis mostraba unos
índices de OCP y de capsulotomía con láser Nd:YAG significativamente menores con
LIOs de óptica de borde cuadrado comparados con las de borde redondo. En 2013 un
análisis sistemático de 9 ensayos controlados y randomizados demostró índices de
OCP y de capsulotomía con láser de Nd:YAG tras 1 y 2 años después de la cirugía
mayores en aquellos casos intervenidos con LIOs hidrofílicas de borde cuadrado
comparados con los operados con LIOs hidrofóbicas también de borde cuadrado.1100 A
pesar de ello, un estudio randomizado indica que el efecto protector frente a la OCP
del borde cuadrado en LIOs hidrofóbicas comparado con las LIOs de PMMA y de
silicona de borde redondo sólo se da tras 12 años de evolución.1101
Hay fuertes evidencias que sostienen que la tasa de OCP es menor cuando el
borde de la capsulorrexis anterior solapa completamente la óptica de la LIO.1102-1104 Sin

96
embargo, la capsulorrexis podría ser un factor menos importante cuando se trata de
LIOs plegables acrílicas monobloque.1098
El pulido de la cápsula anterior tiene un efecto variable en la reducción de la
tasa de OCP.1105-1107 A pesar de ello, la fibrosis de la cápsula anterior y su contracción
son más frecuentes en ópticas de silicona que en acrílicas, y el pulido de la cápsula
anterior podría reducir estos fenómenos post-operatorios.1105.1106,1108 La contracción y
opacificación de la cápsula anterior son más frecuentes con lentes de bordes
cuadrados pero con discontinuidad entre la óptica y los hápticos que con aquellas con
diseño de borde cuadrado continuo 360º.1109 No hay diferencias en la incidencia de
OCP con la administración más prolongada de corticoides tópicos o de AINEs.883-885
Otra situación tratable mediante capsulotomía con láser Nd:YAG es el
Síndrome de Distensión Capsular caracterizado por la presencia de un fluido lechoso
detrás de la óptica de la LIO y el desplazamiento anterior de la misma con la
miopización consiguiente.
La capsulotomía posterior con láser Nd:YAG es un procedimiento quirúrgico
efectivo para aclarar la vía óptica, restaurar la función visual y mejorar la sensibilidad
al contraste.1110 La indicación para realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG es la
presencia de una OCP consistente que interfiera con las necesidades funcionales del
paciente o que impida prácticamente la visualización del fondo de ojo. No se debería
decidir la realización de una capsulotomía sin valorar previamente los beneficios y los
riesgos de la cirugía láser (III, buena calidad, recomendación firme).
Es posible indicar la realización de una capsulotomía posterior temprana en
pacientes con LIOs multifocales debido al mayor impacto funcional que una OCP va a
producir en condiciones de bajo contraste y deslumbramiento. Tanto las LIOs
multifocales como la OCP temprana reducen la sensibilidad al contraste. No se debe
realizar una capsulotomía con láser de forma profiláctica (i.e., cuando la cápsula sigue
estando clara) (III, buena calidad, recomendación firme). Por otro lado puede
realizarse una capsulotomía con láser Nd:YAG bilateral el mismo día si así lo indica el
especialista. Ahora bien, el ojo no debe tener inflamación alguna y la LIO debe
permanecer estable antes de realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG1101 (III,
buena calidad, recomendación firme).
Las complicaciones de una capsulotomía con láser Nd:YAG incluyen aumento
de la presión intraocular,1111 desprendimiento de retina, edema macular quístico, daño
corneal, iritis, vitritis, daño de la LIO y dislocación de la LIO.1112 Han sido descritos
casos de formación de agujero macular1113,1114 y endoftalmitis asintomática1115 tras la
realización de capsulotomía con láser Nd:YAG. Una capsulotomía puede dificultar el
recambio de una LIO. La miopía axial aumenta el riesgo de desprendimiento de retina

97
tras capsulotomía con láser Nd:YAG,1116 de la misma forma que cualquier patología
vítreo retiniana previa, el género masculino, la edad temprana, el prolapso de vítreo en
la cámara anterior y la extensión espontanea de la capsulotomía.1117 En dos series de
casos se informa de una incidencia de 0% a 0.4% de desprendimiento de retina de 1 a
8 años tras la realización de la capsulotomía con láser.705,1108 En una de estas series
no hubo desprendimiento de retina en ojos con longitud axial inferior a 24.0 mm.705 Un
estudio de control de casos permitió concluir que en la ausencia de rotura de cápsula
posterior durante el transcurso de la cirugía de catarata, la capsulotomía con láser
Nd:YAG subsiguiente no aumentaba el riesgo de desprendimiento de retina.1119
En la ausencia de factores de riesgo que pudiesen elevar la PIO, la profilaxis
rutinaria con agentes oculares hipotensivos en el momento de la capsulotomía no
tiene una justificación clara en la literatura.1120,1121 Sin embargo, con factores de riesgo,
como puede ser la existencia previa de glaucoma, una variedad amplia de
hipotensores han demostrado su eficacia para neutralizar una subida de la PIO.1122-1127
En consecuencia, en pacientes de alto riesgo, el cirujano debería controlar la
PIO en el postoperatorio inmediato (III, buena calidad, recomendación firme). El
tratamiento con corticoides, AINEs o colirios ciclopléjicos será discrecional
dependiendo de los factores de riesgo del paciente y de las preferencias del cirujano.
Debido a que los desgarros o desprendimientos de retina son acontecimientos
agudos que pueden ocurrir semanas o años después de una capsulotomía con láser,
es poco probable que, en la ausencia de síntomas, un examen rutinario de retina con
dilatación pupilar sirva para detectar una patología de retina que requiera un
tratamiento. Sin embargo, educar a los pacientes de alto riesgo sobre los síntomas de
un desgarro o un desprendimiento de retina puede facilitar un diagnóstico precoz.1128

PROVISIÓN DE SERVICIO Y ÁMBITO DE ACTUACIÓN

El papel del oftalmólogo que realiza la cirugía de cataratas es confirmar su

presencia, determinar la necesidad de cirugía, y formular y llevar a cabo un plan de
tratamiento, incluidos los cuidados postoperatorios.231,232 El diagnóstico y el
tratamiento requieren experiencia médica, habilidades quirúrgicas, y equipos técnicos
especializados. La formación, la experiencia clínica y el juicio del oftalmólogo son
necesarios para evaluar los factores médicos, oculares y psicosociales necesarios
para determinar la idoneidad y el momento de la cirugía (III, buena calidad,
recomendación firme). La cirugía de cataratas, incluido el uso del láser de

98
femtosegundo, debe ser realizada únicamente por un oftalmólogo debidamente
capacitado.1129 (III, buena calidad, recomendación fuerte).
Si bien la realización de ciertos procedimientos diagnósticos (por ejemplo,
medición de la PIO, refracción, biometría) puede delegarse en personal debidamente
capacitado y supervisado por el oftalmólogo, la interpretación de estos procedimientos
requiere el juicio clínico del oftalmólogo (III, buena calidad, recomendación fuerte).
Casi toda la cirugía de cataratas se realiza en un entorno ambulatorio, que
puede ser dentro de un departamento ambulatorio con base en un hospital (CMA-H) o
en un centro de cirugía ambulatoria independiente (CMA-I). Una revisión Cochrane ha
concluido que no hay diferencia en el resultado o aumento del riesgo de
complicaciones postoperatorias entre la cirugía de catarata para pacientes
ambulatorios y hospitalizados.1130,1131
Las unidades de cirugía ambulatoria deben cumplir con las disposiciones
regulatorias legales tanto a nivel local, como autonómico y estatal (III, buena calidad,
recomendación fuerte). La cirugía con ingreso puede ser necesaria si se programan
técnicas quirúrgicas o anestésicas complejas, procedimientos múltiples, o se requieren
cuidados agudos o intensivos postoperatorios.

ASESORAMIENTO Y DERIVACIÓN

El paciente debe ser informado preoperatoriamente sobre la posibilidad de que

continúe la disfunción visual después de la cirugía de cataratas y la posibilidad de
rehabilitación en tales casos.1132 (III, buena calidad, recomendación fuerte). Más
información sobre rehabilitación visual, incluidos materiales para pacientes, está
disponible en www.aao.org/smart-sight-low-vision.
Se debe considerar la derivación apropiada a un especialista cuando el curso
postoperatorio no se lleva a cabo según lo esperado o no responde al tratamiento
estándar. Ejemplos incluyen inflamación persistente, edema macular quístico que no
responde al tratamiento o glaucoma no controlado.

CONSIDERACIONES SOCIOECONÓMICAS

La cirugía de catarata en los Estados Unidos

En 2010 se realizaron un total de 1,82 millones de procedimientos de cataratas

99
en beneficiarios de Medicare que no estaban afiliados a compañías de asistencia
sanitaria. Utilizando proyecciones de crecimiento y distribución de la población y edad
actual, en los Estados Unidos se realizarán aproximadamente 3,3 millones de cirugías
en 2020 y 4,4 millones en 2030, entre las personas mayores de 65 años.1133 Un
estudio longitudinal de estadounidenses de 62 años o más (n = 8670 en 1998)
determinó que la tasa anual de cirugía de cataratas era del 5,3% para el período
comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2002.1134 El estudio
también encontró que la prevalencia de pseudofaquia unilateral aumentó del 7,6% en
1998 (n=8670) al 9.8% en 2002 (n=6199) y que la prevalencia de pseudofaquia
bilateral aumentó de 10.5% en 1998 a 22.3% en 2002. Adicionalmente, en 2014 el
Beaver Dam Eye Study concluyó que la incidencia de extracción de cataratas había
aumentado en los últimos 20 años en personas mayores de 65 años, particularmente
en aquellos sin opacidades cristalinianas clínicamente significativas y en los que
tenían agudezas visuales mayores de 20/40 cinco años antes de llevarse a cabo la
facoextracción.1135
Cuando se analizan poblaciones que residen en diferentes estados o áreas
metropolitanas, existe cierta variación en la tasa de cirugía de cataratas, pero estas
diferencias son relativamente bajas en comparación con las variaciones geográficas
observadas con otros procedimientos quirúrgicos. En un estudio, los factores
asociados con una mayor tasa de cirugía de catarata fueron el sexo femenino, residir
en latitudes más hacia el sur, una mayor concentración de optometristas en un área
geográfica específica y unas tarifas más en los baremos.1136 Una mayor concentración
de oftalmólogos no se asoció con una mayor tasa de cirugía de cataratas. Una menor
probabilidad de someterse a cirugía de cataratas fue reportada entre los beneficiarios
afroamericanos del Medicare en comparación con los estadounidenses caucásicos.1136
La tasa de cirugía de cataratas en la Veterans Health Administration (VHA) osciló
entre 105 y 134 por cada 10.000 beneficiarios de VHA en 2007. Estas cifras incluyen
la cirugía realizada tanto en hospitales propios de la VHA como ajenos, pero pagados
por la VHA.1137
El empleo de la cirugía de catarata en los Estados Unidos es apropiado para la
mayoría de los casos estudiados. Un estudio en 10 centros universitarios demostró
que el 2% de las cirugías realizadas se clasificaron como inadecuadas según los
registros disponibles.1138 Una calificación inapropiada significaba que los riesgos de la
cirugía eran superiores a los beneficios potenciales según la clasificación de un panel
de expertos. El porcentaje considerado inapropiado en este estudio es consistente con
estimaciones anteriores del 2,5% por la Oficina de Contabilidad General de los
Estados Unidos en 1993, y del 1,7% por el Inspector General de EE.UU.1138 Las

100
calificaciones de adecuación de cirugía de cataratas son comparables con la tasa
encontrada para el by-pass aorto-coronario (2.4% inapropiada) e inferior a la tasa de
adecuación de la endarterectomía carotídea (10.6% inapropiada).1139,1140 Los criterios
para la adecuación de la cirugía de catarata se basaron en indicadores de agudeza
visual y deterioro funcional, como la dificultad para conducir, leer y otras actividades
de la vida diaria. El estudio reveló que la información registrada variaba,
particularmente en el deterioro funcional, por lo que resultaba apropiado una mayor
atención para documentar correctamente el deterioro funcional específico. Un estudio
de beneficiarios de Medicare en 13 grandes áreas de los Estados Unidos encontró que
la cirugía de cataratas se clasificó entre los procedimientos con la menor variación en
el uso.1141 Además, los programas de segunda opinión implementados para la cirugía
de cataratas no redujeron las tasas quirúrgicas, porque las recomendaciones iniciales
para la cirugía fueron apropiadas.
La validez de la metodología de idoneidad utilizada para evaluar la utilización
de la cirugía de catarata fue respaldada por un estudio de la asociación entre la
clasificación de idoneidad y la agudeza visual postoperatoria.1142 Estudios más
recientes han agregado un cuestionario de función visual autoinformado.1143 Para una
muestra de 768 pacientes, el 89% de los que recibieron cirugías calificadas como
apropiadas tuvieron una mejoría de la agudeza visual de al menos 2 líneas
postoperatorias. Para el grupo que tuvo cirugías calificadas como inapropiadas, el
36% tuvo una mejoría de la agudeza visual de al menos 2 líneas postoperatorias. Este
hallazgo sugiere que el beneficio funcional de la cirugía de cataratas puede ser
impredecible y no siempre preciso preoperatoriamente en algunos individuos.

Coste de la cirugía de catarata en los Estados Unidos

Desde que se iniciaron las primeras CMA-I a principios de la década de 1970,
ha habido un movimiento significativo de cirugía ocular desde las unidades de CMA-H
a las CMA-I. Según la Comisión Asesora de Pagos del Medicare, las CMA-I pueden
ofrecer ubicaciones más convenientes, tiempos de espera más cortos y horarios más
accesibles para los pacientes, en comparación con las CMA-H.1144 En 2009, el 69% de
las cirugía de cataratas con implante de LIO se realizó en unidades CMA-I.1144 Los
pagos del Medicare a CMA-I para todos los tipos de cirugía en 2009 totalizaron 3.200
millones de dólares y 102 dólares por beneficiario.1144 La cirugía de cataratas con
implantación de LIO fue el servicio quirúrgico más frecuentemente realizado en los
CMA-I en 2009, representando el 18% del volumen.1144 Los procedimientos oculares
representaron el 46% del total de los pagos del Medicare a CMA-I. En 2010, el pago
de Medicare a un CMA-I por cirugía de catarata fue de 961,34 dólares y de 1.637,15 a

101
un CMA-H. Los pagos de co-aseguramiento de los pacientes son más bajos en una
instalación de CMA-I (192 dólares) en comparación con una de CMA-H (327 dólares).
La cirugía de cataratas con implante de LIO representó el 40% de los pagos por
procedimientos oculares del Medicare.
La Encuesta Nacional de Cirugía Ambulatoria de 2006 realizada por el Centro
Nacional de Estadísticas de Salud del Centro para el Control y la Prevención de
Enfermedades, determinó que el tiempo total de quirófano (incluyendo cirugía y
rotación) era el 50% más largo en CMA-H.1145
En 2010, el promedio nacional de reembolso para el cirujano por cirugía de
catarata / implantación de LIO fue de 713,86 dólares. Desde la instauración en 1992
de la Escala de Valor Relativo Basado en Recursos, ha habido una disminución del
40% en esta tarifa, no ajustada por la inflación. El coste total de la cirugía de cataratas
/ implantación de LIO para un beneficiario del Medicare en el entorno de una CMA-I
fue de aproximadamente 2.335 dólares en 2010. Esto incluye la consulta inicial, así
como la refracción, biometría, derechos de quirófano, honorarios profesionales de
cirujano y anestesista, y medicamentos. El copago del paciente del Medicare es de
aproximadamente 450 dólares. Por lo general el coste por cirugía de catarata /
implantación de LIO será aproximadamente un 50% más alto en una CMA-H que en
una CMA-I. En el programa de tarifas médicas de 2016, la catarata (código 66984) se
calculó en 18,11 unidades de valor relativo (factor de conversión por unidad = 35,8043
dólares). En general, esto representa una reducción del 1% desde 2015 de 650,40 a
642,39 dólares, con el consenso actual de que el reembolso para la cirugía de
cataratas continuará disminuyendo en el futuro.
La cirugía de cataratas con implante de LIO fue la operación más frecuente y
de mayor gasto individual del apartado B de procedimientos del programa Medicare,
según los baremos aprobados en dicho apartado. En 2009 (último año disponible), el
pago por catarata fue de 2.100 millones de dólares, que representan el 1,8% del total
de cargas permitidas.1146

Coste-efectividad de la cirugía de catarata

Los métodos para evaluar el coste de una intervención quirúrgica ajustado al
buen uso de los recursos disponibles incluyen los cálculos de coste-efectividad o de
coste-utilidad. El año de vida ajustado por calidad (AVAC) es una medida del peso de
la enfermedad, que incluye tanto la calidad como la cantidad de vida vivida. Se usa
para evaluar el valor monetario de una intervención médica. El AVAC se basa en la
cantidad de años de vida que agregaría la intervención. A cada año en perfecto estado
de salud se le asigna el valor de 1,0 y de ahí hasta un valor de 0,0 para la muerte. Si

102
los años adicionales no se vivieran en plena salud, por ejemplo, si el paciente
estuviera ciego, perdiera una extremidad o tuviera que usar una silla de ruedas, los
años de vida adicionales recibirán un valor entre 0 y 1. El AVAC se usa en el análisis
del coste-utilidad para calcular la relación entre el coste y la mejora de AVAC y
comparar el valor de las intervenciones de diferentes condiciones de salud. El coste
más bajo por AVAC representa una intervención médica más rentable.
El coste hipotético por AVAC ganado para la cirugía de cataratas en un ojo se
estimó en 4.500 dólares en Suecia1147 y 2.023 dólares en los Estados Unidos.1148 En
un estudio realizado en 2003, el coste estimado por AVAC ganado para la cirugía de
catarata en el segundo ojo fue de 2.727 dólares.1149 Estos cálculos son favorables si
los comparamos con otros procedimientos quirúrgicos o tratamientos médicos. La
cirugía del bypass coronario de un solo vaso para la enfermedad de la arteria
descendente anterior cuesta 7.000 dólares / AVAC, el tratamiento de la hipertensión
arterial cuesta 58.000 dólares / AVAC, y los costes de diálisis peritoneal ambulatoria
ascienden a 90.000 dólares / AVAC. Un estudio evaluó en 2012 el coste-utilidad de la
cirugía de cataratas en Estados Unidos y comparó los datos con los de 2000. Los
autores midieron la ganancia de valor del paciente en AVAC y el porcentaje de
ganancia en la calidad de vida, así como la razón coste-utilidad usando los dólares
gastados por AVAC ganados. Sus resultados mostraron que la cirugía de catarata en
el primer ojo confirió 1,6212 AVAC durante 13 años, junto a un 20,8% de aumento en
la calidad de vida. La cirugía bilateral de catarata confirió 2,8152 AVAC durante 13
años, y una mejora del 36,2% en la calidad de vida. El coste médico directo para la
cirugía de catarata unilateral fue de 2.653 dólares en 2012, un 34,2% menos que en
2000 y un 85% menos que en 1985. La conclusión fue que la cirugía de catarata en
2012 mejoraba la calidad de vida y era altamente económica (coste-efectiva). La
cirugía de cataratas arrojó un extraordinario rendimiento financiero de inversión del
4567% para la sociedad en el modelo de 13 años.1150
La tecnología médica es valiosa si los beneficios de los avances superan a los
costes. Un estudio analizó los avances tecnológicos en el tratamiento de cinco
afecciones, incluidas las cataratas.1151 En cuatro de ellas (ataques cardíacos, bebés
con bajo peso al nacer, depresión y cataratas), el beneficio estimado de los cambios
tecnológicos fue mucho mayor que el coste. Los avances en la cirugía de cataratas
desde finales de los 60s hasta el presente han tenido como consecuencia una mayor
seguridad y mejores resultados. Una estimación del valor actual del beneficio de la
cirugía de catarata alcanza una cifra de 95.000 dólares, el cual es mucho mayor que
los costes de tratamiento estimados entre 2.300 y 3.000 dólares. Este dato es
comparativamente favorable con respecto a los valores actuales estimados para

103
tratamientos de otras afecciones: 20.000 dólares para el cáncer de mama, 6.000 para
la depresión, 240.000 para un bebé con bajo peso al nacer y 70.000 dólares para un
ataque cardiaco. Los diversos análisis sugieren que, en términos relativos, la cirugía
de cataratas es muy rentable y beneficiosa para el paciente y la sociedad.1152 El coste-
efectividad de las LIO de nueva generación, como por ejemplo las LIO tóricas, fue
superior al coste de por vida de las gafas.1152

Otras consideraciones
La cirugía de catarata es el procedimiento más rentable que se realiza
actualmente en medicina.1150,1153,1154 La cirugía de catarata bilateral secuencial
inmediata (CCBS-I) puede ser más coste-efectiva que la cirugía de catarata bilateral
secuencial demorada (CCBS-D).1069 Con el progresivo envejecimiento de la población
mundial, los costes significativos de la cirugía de cataratas continuarán aumentando.
Puesto que la cirugía de catarata es tanto segura como coste-efectiva, es importante
evaluar prácticas no probadas y potencialmente innecesarias mediante estudios
controlados de resultados quirúrgicos. Por ejemplo, un trabajo evaluó un
procedimiento para un uso seguro y efectivo de colirios multidosis en pacientes
operados de catarata y su coste-beneficio.1155 En muchos países, los protocolos de
asepsia y esterilización para cirugía ocular han sido definidos arbitrariamente por las
agencias nacionales reguladoras. Muchas de estas medidas se originaron a partir de
estudios en especialidades no oftalmológicas y pueden no ser validadas
específicamente para cirugía oftálmica, donde la fuente de la mayoría de las
infecciones es el propio párpado del paciente y la flora ocular externa. Por ejemplo,
usando protocolos de control de infección basados en un monitoreo continuo de
resultados, un hospital oftalmológico en India publicó una tasa de endoftalmitis de tan
solo un 0,09% (0,02% de casos de facoemulsificación) en más de 42.000 cirugías de
cataratas consecutivas usando esterilización de vapor de ciclo corto y reutilización
continua de batas, guantes, tubos quirúrgicos y soluciones de irrigación.349 Las
agencias reguladoras no deben imponer arbitrariamente nuevas medidas de control de
infecciones más costosas para la cirugía oftálmica sin un soporte basado en la
evidencia (III, buena calidad, recomendación fuerte).
La nueva tecnología en cirugía de cataratas, que incluye LIO avanzadas y láser
de femtosegundo, representa un mayor gasto de bolsillo para los pacientes con
cataratas. Actualmente, estas tecnologías se usan en una pequeña parte del total,
pero se espera que aumenten en los próximos años. Aunque algunos beneficios de
estas nuevas tecnologías son claros, otros siguen siendo ambiguos. Su empleo se
añade a la carga económica del paciente.494

104
Sistema de información de calidad médica
El programa sobre sistemas de información de la calidad médica, lanzado
inicialmente por los Centros para Servicios del Medicare y Medicaid en julio de 2007,
fomenta la mejora de la calidad mediante el uso de medidas de rendimiento clínico en
una variedad de condiciones. La información más reciente sobre este programa está
disponible en www.aao.org/pqrs.

105
APENDICE 1. CRITERIOS CENTRALES DE CALIDAD DE
CUIDADO OFTALMICO

Proporcionar una atención de calidad es la mayor obligación ética del médico,

y es la base de la confianza que la sociedad deposita en la figura del médico
(Comité de la Asociación Médica Americana, 1986).

La calidad en la asistencia oftalmológica, tiene por finalidad última servir los intereses
del paciente. La discusión que se presenta a continuación, trata de caracterizar los
elementos centrales de dicha atención.

El oftalmólogo es ante todo un médico, y como tal debe demostrar preocupación por el
paciente, y utilizar la ciencia y el arte médico para aliviar el sufrimiento y el temor del
paciente. A través de un proceso de formación continuada, y mediante la constante
evaluación de su conocimiento y habilidades, el oftalmólogo debe esforzarse por
desarrollar y mantener sus habilidades clínicas al máximo nivel, para poder prestar la
mejor atención posible a las necesidades de sus pacientes. El oftalmólogo debe
hacerse responsable de que los pacientes reciban los cuidados que precisan
directamente o si esto no es posible, referir al paciente a otros profesionales con
capacidad para proporcionar dichos cuidados, y participar en actividades dirigidas a la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y la discapacidad.

El oftalmólogo debe tomar conciencia de que la enfermedad conduce al paciente a un

estado de dependencia, y en todo momento debe respetar la dignidad e integridad de
sus pacientes y no aprovecharse de su vulnerabilidad.

La atención oftalmológica de calidad, entre otros, debe caracterizarse por los

siguientes atributos:

- La calidad en la atención médica descansa sobre el establecimiento de una

buena relación médico-paciente. El oftalmólogo debe ser consciente de la
importancia que tiene el establecimiento de una buena comunicación con
sus pacientes, y escuchar con atención sus necesidades y preocupaciones,
al mismo tiempo que instruye a sus pacientes acerca del curso de su
enfermedad, su pronóstico y las opciones terapéuticas disponibles. Esta
comunicación resulta fundamental para conseguir que el paciente participe

106
 en la toma de decisiones, mejorar su motivación y el cumplimiento
terapéutico, y aliviar sus miedos y preocupaciones. Para ello es vital que la
comunicación se adapte a las características físicas, intelectuales y
emocionales de cada paciente concreto.

- El oftalmólogo debe valerse de su mejor criterio a la hora de elegir las

mejores alternativas diagnósticas y terapéuticas y determinar la frecuencia
de las revisiones, siempre prestando especial atención a la urgencia del
proceso y a las características, necesidades y deseos únicos de cada
paciente.

- El oftalmólogo llevará a cabo tan sólo aquellos procedimientos para los que
esté adecuadamente entrenado, experimentado y capacitado, en función de
la urgencia del problema y de la disponibilidad y accesibilidad de otros
profesionales.

- Debe asegurarse a los pacientes el acceso y la continuidad de los cuidados

oftalmológicos que precisen. Con esta finalidad, deberán seguirse las
siguientes directrices: 



- El oftalmólogo elegirá la opción terapéutica más adecuada y el

momento más oportuno para aplicarla en función de su capacidad.

- Cuando opera, el oftalmólogo programará la cirugía, de modo que

pueda proporcionar al paciente los cuidados preoperatorios y
postoperatorios que precise.

- Cuando el oftalmólogo no esté disponible, deberá informar a sus

pacientes acerca de adonde deben dirigirse para recibir atención
oftalmológica.

- Cuando las circunstancias lo aconsejen, el oftalmólogo remitirá al

paciente a otro profesional, teniendo siempre en consideración la
urgencia de la situación, las necesidades del paciente y la
cualificación, disponibilidad y accesibilidad de los profesionales a los
que se deriva el paciente.

- Cuando el oftalmólogo derive al paciente a otro profesional, tendrá

en cuenta la situación oftalmológica y médica del paciente y sugerirá
otros profesionales en función de su capacitación, competencia y

107
 accesibilidad. Estos profesionales recibirán completa y detallada
información acerca del problema para poder proporcionar de forma
efectiva y eficiente el mejor tratamiento posible, y responderán al
oftalmólogo que ha realizado la derivación del mismo modo.

- Es responsabilidad del oftalmólogo conservar en sus archivos la

información médica completa y precisa.

- Cuando se solicite de un modo adecuado, el oftalmólogo

proporcionará un informe preciso y completo que contenga toda la
información relevante en su poder.

- El oftalmólogo revisará los resultados de las interconsultas y

pruebas de laboratorio que solicite, de forma diligente y efectiva, y en
función de los resultados tomará las medidas necesarias.

- El oftalmólogo y todos los profesionales que participen en la

asistencia a los pacientes se identificaran de forma debida durante el
proceso de atención al paciente.

- En el caso de aquellos pacientes cuyas patologías no respondan de

forma favorable al tratamiento y para los cuales no existan otras
alternativas terapéuticas, el oftalmólogo informará de un modo
profesional acerca de los servicios sociales y de rehabilitación que
pudieran ayudar al paciente y si lo considera apropiado, referirá al
paciente a los mismos.

- Antes de someter al paciente a procedimientos terapéuticos o

procedimientos diagnósticos invasivos, el oftalmólogo estudiará la
enfermedad del paciente con profundidad, realizando una buena historia
clínica y sometiendo la paciente a los estudios preoperatorios que considere
necesarios. Además, debe proporcionar la paciente información precisa
acerca del diagnóstico (naturaleza de su enfermedad; objetivo, riesgos,
beneficios y probabilidad de éxito del tratamiento propuesto, así como de
posibles alternativas terapéuticas, y de los riesgos y beneficios derivados de
optar por la abstención terapéutica).

- El oftalmólogo ira incorporando la nueva tecnología (fármacos, dispositivos,

técnicas quirúrgicas...), de un modo prudente, teniendo en cuenta el coste y

108
 el potencial beneficio en relación con las alternativas terapéuticas
establecidas cuya eficacia y seguridad ya ha sido contrastada.

- El oftalmólogo mejorará la calidad de la atención que dispensa a sus

pacientes revisando periódicamente sus resultados en relación con los
estándares establecidos y revisando y modificando su práctica clínica y sus
técnicas quirúrgicas.

- El oftalmólogo mejorará la calidad de la atención que dispensa a sus

pacientes, manteniendo una comunicación fluida con sus colegas a través
de los canales apropiados, e incorporando el conocimiento que obtiene de la
investigación y práctica clínica. En este sentido tiene la obligación de alertar
a sus colegas ante la detección de tasas de complicaciones o problemas
inesperados en relación con el uso de nuevos fármacos, dispositivos o
procedimientos.

- El oftalmólogo realizará su actividad en instalaciones adecuadas y dotadas

del personal necesario, de modo que sea posible responder de forma
apropiada a las complicaciones oculares o sistémicas que pudieran
presentarse, requiriendo atención inmediata.

- El oftalmólogo proporcionará atención oftalmológica de un modo coste-

efectivo, no comprometiendo de modo alguno los estándares aceptados de
calidad.

Revisado por: Consejo

Aprobado por: Junta directiva
12 de Octubre de 1988
2a impresión: Enero de 1991
3a impresión: Agosto 2001
4aimpresión: Julio 2005 


109
APENDICE 2. CÓDIGOS DE LA CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES Y
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS (CIE)

Catarata, que incluye entidades con las siguientes clasificaciones ICD-10

CIE-10 MC

CRE Cortical
H25.01-

CRE Subcapsular anterior

H25.03-

CRE Subcapsular posterior H25.04-

Otras cataratas incipientes relacionadas con la

H25.09-
edad (coronal, puntata)

CRE nuclear H25.1-

CRE, tipo morganiano (catarata hipermadura) H25.2-

Formas combinadas de CRE H25,81-

Catarata total o madura H25,89 Otras CRE

CRE = Catarata relacionada con la edad; CIE = Clasificación internacional de enfermedades; MC =

Modificación clínica empleada en Estados Unidos; (-) = 1, ojo derecho; 2, ojo izquierdo; 3, bilateral

110
APÉNDICE 3. NUTRICIÓN Y CATARATAS

La mayoría de los estudios controlados aleatorizados de suplementos nutricionales no han

demostrado un efecto beneficioso de dosis altas de suplementos en la progresión o el
desarrollo de cataratas (Tabla A3-1). Estudios de observación de nutrición y cataratas con más
1156
de 10.000 participantes (Tabla A3-2) han arrojado que no existe relación o una reducción
208-210,1157-1159
del riesgo de cataratas.

TABLA A3-1 RESUMEN DE ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS SOBRE SUPLEMENTOS

NUTRICIONALES Y CATARATAS
Estudio Fecha de Tamaño Resultados
Publicación de la
Muestra
Beta Caroteno
Estudio1160 del 1998 28934 No hay efectos del
alfa-tocoferol, hombres beta-caroteno en el
betacaroteno riesgo en la cirugía de
cataratas
Estudio de la 2003 22071 No hay efectos del
Salud de tratamiento en el
Médicos1161 desarrollo de cataratas
Para actuales
fumadores desde el
inicio, los suplementos
parecieron disminuir su
riesgo de exceso en
aprox. un cuarto
Estudio de Salud 2004 36735 No hay efectos del
Femenina1162 mujeres tratamiento en el
desarrollo de cataratas
Luteína/Zeaxantina
Enfermedad Ocular Senil 2013 3159 No hay efecto en el
Estudio 2 (ARED2)202 índice de cirugías de
cataratas, en el
desarrollo de cataratas
subcapsulares
posteriores o en la
Multivitamínicos/Minerales Pérdida de visión
Catarata 1993 2141 36% de reducción en el
Lixiana1163 desarrollo de cataratas
nucleares en una

111
 población con
deficiencias
nutricionales

Suplementos 2008 1020 34% de reducción en

Nutricionales y catarata nuclear; riesgo
Catarata Senil 206 duplicado de catarata
subcapsular posterior
Estudio de la 2014 11497 El uso a largo plazo de
Salud de Médicos hombres multivitamínicos
II 207 disminuyó
moderadamente el
riesgo (9% más bajo) de
catarata nuclear
Ácidos Grados Poliinsaturados de Cadena Larga Omega-3 3159
Enfermedad Ocular 2013 Sin efecto en la
Senil Estudio 2 progresión de las
(ARED2)202,1164 cataratas
Riboflavina/Niacina Catarata Lixiana 1993 3249
1163

44% de reducción del

desarrollo de cataratas
nucleares en una
población con
deficiencias
nutricionales
Selenio
Ensayo de 2015 11267 No hay efectos del
Prevención del hombres selenio el desarrollo de
Cáncer con Selenio cataratas
y Vitamina E
(SELECT). Fines
Oculares
Vitamina C y E
Estudio de la Salud 2010 11545 No hay efecto en el
de los Médicos II1165 hombres desarrollo de cataratas
de C por si sola, E por si
sola o C y E

112
TABLA A3-1 RESUMEN DE ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS SOBRE SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES Y CATARATAS (CONTINUACIÓN)
Estudio Fecha de Tamaño Resultados
Publicación de la
Muestra
Vitamina C, E y Beta-Caroteno
Estudio de las Enfermedades 2001 4629 No hay efecto del tratamiento en el
Oculares Seniles1166 desarrollo o progresión de las
cataratas
Estudio de los Antioxidantes 2006 798 No hay efectos del tratamiento en la
en la Prevención de las progresión de las cataratas
Cataratas1167
Ensayo Roche Europeo- 2002 297 No hay efecto del tratamiento en la
Americano de Cataratas1168 progresión de las cataratas en el
grupo del Reino Unido; ligero efecto
positivo en los participantes de EEUU.
Vitamina E
Estudio del alfa-tocoferol y 1998 28934 No hay efecto de la vitamina E en el
el beta-caroteno1160 riesgo de cirugía de cataratas
Estudio SELECT de Terminales 2015 11267 No hay efecto de la vitamina E en el
Oculares hombres riesgo de desarrollo de cataratas
Ensayo sobre Vitamina E, 2004 1193 No hay efecto del tratamiento en el
Cataratas y Maculopatía desarrollo o progresión de las
Senil1169 cataratas
Estudio de Salud 2008 37675 No hay efecto de la vitamina E en el
Femenina1170 mujeres desarrollo de cataratas (600 IU QOD)
Vitamina E y Beta-Caroteno
Estudio sobre el alfa- 1997 1828 No hay efecto del tratamiento en el
tocoferol y el beta-caroteno desarrollo o progresión de las
en la Prevención del cataratas
Cáncer1171

113
TABLA A3-2 RESUMEN DE ESTUDIOS OBSERVACIONAL SOBRE NUTRICIÓN Y CATARATAS (n>10.000)
Estudio Fecha de Tipo de Tamaño Medida Resultados
Publicación Estudio de la
Muestra
Antioxidantes Alimenticios
Cohorte 2014 Prospectivo 30607 Ingesta Antioxidantes en la
Sueca de la de Cohorte mujeres alimentaria dieta (principalmente
Mamografía frutas y verduras,
211 cereales integrales,
café): 12,8% menos
riesgo de extracción de
cataratas en el quintil
más alto de ingesta de
antioxidantes en
comparación con los
del quintil más bajo.
Ingesta Alimentaria
Investigación 2011 Prospectivo 27670 Ingesta Disminución progresiva
Prospectiva de Cohorte alimentaria del riesgo de cataratas
Europea sobre en personas que
Cáncer y comen más a menos
Nutrición210 carne, que comen
pescado (participantes
que comieron pescado
pero no carne),
vegetarianos y veganos
Vegetarianismo
Sección de 2011 Prospectivo 27670 Ingesta Vegetarianos expuestos
Oxford de la de Cohorte alimentaria a menor riesgo de
Investigación cataratas que quienes
Prospectiva comen carne.
Europea sobre
Cáncer y
Nutrición
(EPIC-
Oxford)210
Ingesta de Grasas
Estudio de 2005 Prospectivo 71083 Ingesta Riesgo reducido de
Salud de de Cohorte mujeres alimentaria extracción de
Enfermeras 209 cataratas con ingesta
más alta de ácidos
grasos de cadena larga
y pescado

114
TABLA A3-2 RESUMEN DE ESTUDIOS OBSERVACIONAL SOBRE NUTRICIÓN Y CATARATAS (n>10.000)
(CONTINUACIÓN)

Estudio Fecha de Tipo de Tamaño Medida Resultados

Publicación Estudio de la
Muestra

Ingesta de Fruta y Verdura

Estudio de 2005 Prospectivo 35724 Ingesta Reducción del riesgo
Salud de Cohorte alimentaria de cataratas asociada
Femenina208 a ingestas más altas de
frutas y verduras
Luteína/Zeaxantina
Estudio de 1999 Prospectivo 36644 Ingesta Riesgo
Seguimiento de Cohorte hombres alimentaria moderadamente más
de bajo de extracción de
Profesionales cataratas en hombres
de la Salud1172 con ingesta
alimentaria superior de
luteína/zeaxantina
Suplemento Multivitamínico
Estudio de 1992 Prospectivo 50828 Uso de No hay asociación con
Salud de de Cohorte mujeres suplement el uso de
Enfermeras 1156 os multivitamínicos la
extracción de
cataratas
Estudio de 1999 Prospectivo 73956 Uso de Pequeño beneficio
Salud de de Cohorte mujeres suplement general en el riesgo de
Enfermeras 1173 os extracción de
cataratas en los que
los toman durante ≥ 10
años
Estudio de la 1994 Prospectivo 17744 Uso de Riesgo reducido de
Salud de de Cohorte hombres suplement cataratas
Médicos1157 os
Cohorte de 2013 Prospectivo 31120 Uso de No asociado al riesgo
Hombres de Cohorte hombres suplement de cataratas
Suecos199 os
Riboflavina/Niacina
Estudio de 1992 Prospectivo 50828 Ingesta Sin asociación
Salud de de Cohorte mujeres alimentaria
Enfermeras 1156 total
Vitamina C
Estudio de 1999 Prospectivo 73956 Uso de No hay asociación

115
 Salud de de Cohorte mujeres suplement significativa con el
Enfermeras 1173 os riesgo de extracción
de cataratas, cuando
se usan continuamente
durante ≥ 10 años
Estudio 2007 Prospectivo 35186 Ingesta Reducción de la
Prospectivo de de Cohorte alimentaria incidencia de
Salud Pública total diagnósticos o
de Japón extracciones de
basado en cataratas con la
Centros 1159 ingesta más elevada
de Vitamina C
Cohorte 2010 Prospectivo 24593 Uso de 25% de aumento del
Sueca de la de Cohorte mujeres suplement riesgo de extracción
de os de cataratas para los
Mamografía200 usuarios de
suplementos de
vitamina C
Cohorte de 2013 Prospectivo 31120 Uso de 21% de aumento del
Hombres de Cohorte hombres suplement riesgo de cataratas
Suecos199 os
Cohorte de 2016 Prospectivo 2054 Ingesta Reducción del riesgo
Gemelas de de Cohorte mujeres alimentaria de cataratas asociada
Reino Unido203 gemelas total con la ingesta de
blancas vitamina C a lo largo
de 10 años
Vitamina E
Estudio de 1992 Prospectivo 50828 Ingesta Sin asociación
Salud de de Cohorte mujeres alimentaria
Enfermeras 1156 total y
suplement
os
Cohorte de 2013 Prospectivo 31120 Uso de Riesgo de cataratas
Hombres de Cohorte hombres suplement incrementado en un
Suecos199 os 59%

116
APÉNDICE 4. LISTA DE COMPROBACIÓN PARA
CIRUGÍA DE CATARATA

Lista de comprobación para cirugía en el lugar incorrecto o con L.I.O. incorrecta

Lo que sigue es un ejemplo de cómo documentar en la ficha de la cirugía que

se hayan tomado todas las medidas adecuadas para prevenir la cirugía
errónea o en el lugar incorrecto.
Es aconsejable que los cirujanos y la administración incluyan algo parecido en
sus fichas para asegurarse de que dichas medidas se estén siguiendo
adecuadamente para cada paciente. Las personas que lleven a cabo cada
tarea marcan la casilla correspondiente, y el cirujano y enfermera/a firma al
final de la ficha.

Zona Preoperatoria
§ El formulario de consentimiento informado describe el procedimiento y el
ojo a operar. Las abreviaturas no son aceptables.
§ Con anterioridad a la administración de gotas oftálmicas, la enfermera
pregunta al paciente de qué ojo será operado. El ojo a operar del
paciente es señalado adecuadamente en la zona de preoperatorio.
§ El personal de enfermería preoperatoria se asegura de que la respuesta
del paciente, su consentimiento informado y las órdenes en cuanto a
dilatación del doctor estén en concordancia para el ojo a operar.
§ El cirujano discute con el paciente el procedimiento apropiado y se
asegura de que esté marcado el ojo correcto.

Quirófano
§ La ficha de notas está disponible en el quirófano
§ Antes de la preparación, se realiza una pausa para verificar:
- El nombre del paciente
- La fecha de nacimiento del paciente
- El procedimiento
- El ojo a operar

117
 - El estilo del implante de lente
- La potencia del implante de lente

§ Antes de la preparación la enfermera de quirófano se asegura de que el

plan operativo sea visible para que el cirujano pueda leerlo llevando
bata y guantes.
§ La enfermera de quirófano escribe el nombre del paciente, su ojo a
operar, tipo de la LIO y potencia de la misma en la pizarra blanca.

La lista de comprobación puede descargarse de la Declaración de Seguridad del Paciente,

Recomendaciones del Grupo de Expertos en Operaciones en el Lugar Incorrecto de la Academia
Estadounidense de Oftalmología (revisada en 2014), disponible en www.aao.org/patient-safety-
statement/recommendations-of-american-academy-ophthalmology-.

118
LISTA DE ABREVIATURAS

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo

ADVS: Actividades de escala visual diaria
AREDS: Estudio de enfermedades oculares relacionadas con la edad
ASC: Centro de cirugía ambulatoria
ASCRS: Sociedad Americana de Cirugía de Cataratas y Refractiva
BCVA: Mejor agudeza visual corregida
CCC: Capsulorrexis circular continua
CSP: catarata subcapsular posterior
D: Dioptría
DMAE: Degeneración macular senil
DSEK: Queratoplastia endotelial con pelado de la membrana de Descemet
DMEK: Queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet
ECCE: extracción extracapsular de la catarata
EMC: Edema macular cistoide
EMD: Edema macular diabético
ESCRS: Sociedad Europea de Cirujanos de Cataratas y Refractiva
EVS: Estudio de la vitrectomía en la endoftalmitis
FLACS: Cirugía de cataratas asistida por láser femtosegundo
HEMA: Hidroxietilmetracrilato
HORV: Vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica
HSM: Heparina superficie modificada
ICCE: Extracción intracapsular de la catarata
IFIS: Síndrome del iris flácido intraoperatorio
LIO: Lente intraocular
Nd:YAG: Neodimio: itrio-aluminio-granate
NEI-VFQ: Instituto Nacional del Ojo – Cuestionario de Función Visual
NEON: Red Nacional de Resultados de Cuidados Oculares
OCT: Tomografía de coherencia óptica
OVD: Dispositivo viscoquirúrgico oftálmico
OCP: Opacificación capsular posterior
PMMA: Metacrilato de polimetilo
PIO: Presión intraocular
PORT: Equipo de Investigación de Resultados comunicados por el Paciente
PPP: Protocolos de Práctica Preferente
QALY: Año de vida ajustado por calidad
RCT: Ensayo controlado aleatorizado
SICS: Cirugía de cataratas con incisión pequeña

119
TASS: Síndrome tóxico del segmento anterior
VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular
VF-14: Indice de función visual
VHA: Administración de Salud de Veteranos

MATERIALES DE LA ACADEMIA RELACIONADOS

Basic and Clinical Science Course

Lens and Cataract (Section 11, 2016–2017)
Focal Points
Cataract Surgery in the Developing World (2011)
Diagnosis and Management of Cataract after Vitrectomy (2016)
Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery (2015)
Pseudophakic Cystoid Macular Edema (2012)
Patient Education Booklets
Cataract Surgery (2014)
Enhanced Lens Options for Cataract Surgery (2014)
Patient Education Brochures
Cataract (2016)
Cataract (Spanish: Catarata) (2016)
Cataract Surgery (2016)
Eye Myths & Facts (2014)
Seeing Well as You Grow Older (2016)
Patient Education Downloadable Videos
Cataract and Refractive Surgery Patient Education Video Collection (2015)
Downloadable Patient Education Animation Collection (2015)
Patient Safety Statement – Free downloads available at www.aao.org/guidelines-
browse?filter=patientsafetyguideline
Recommendations of American Academy of Ophthalmology Wrong-Site Task Force (2014)
Performance Improvement CME
Wrong Site/Wrong IOL Surgery Performance Improvement CME – Available at:
www.aao.org/pi-cme/wrong-site-wrong-iol (login required)
Preferred Practice Pattern® Guidelines – _Free downloads available at www.aao.org/ppp.
Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation (2015)

To order any of these materials, except for the free materials, please contact the Academy’s Customer
Service at 866.561.8558 (U.S. only) or 415.561.8540 or www.aao.org/store.

120
BIBLIOGRAFÍA

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Annex B: key to evidence statements and grades of
recommendations. In: SIGN 50: A Guideline Developer’s Handbook. 2008 edition, revised 2011.
Edinburgh, Scotland: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available at:
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html. Accessed May 27, 2016.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence
and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.
3. GRADE Working Group. Organizations that have endorsed or that are using GRADE. Available at:
www.gradeworkinggroup.org/. Accessed May 27, 2016.
4. National Eye Institute. Statistics and data: cataract. Available at: https://nei.nih.gov/eyedata/cataract.
Accessed March 10, 2016.
5. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al. Prevalence of cataract and pseudophakia/aphakia among
adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:487-94.
6. Cotter SA, Varma R, Ying-Lai M, et al. Causes of low vision and blindness in adult Latinos: the Los
Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2006;113:1574-82.
7. Richter GM, Torres M, Choudhury F, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Risk factors for
cortical, nuclear, posterior subcapsular, and mixed lens opacities: the Los Angeles Latino Eye Study.
Ophthalmology 2012;119:547-54.
8. Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Datiles M. Development of a Scheimpflug slit lamp camera
system for quantitative densitometric analysis. Eye 1993;7 (Pt 6):791-8.
9. Magno BV, Freidlin V, Datiles MB 3rd. Reproducibility of the NEI Scheimpflug Cataract Imaging
System. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3078-84.
10. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. The
Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol 1993;111:831-6.
11. Taylor HR, West SK. The clinical grading of lens opacities. Aust N Z J Ophthalmol 1989;17:81-6.
12. Klein BE, Klein R, Linton KL, et al. Assessment of cataracts from photographs in the Beaver Dam
Eye Study. Ophthalmology 1990;97:1428-33.
13. Tan AC, Wang JJ, Lamoureux EL, et al. Cataract prevalence varies substantially with assessment
systems: comparison of clinical and photographic grading in a population-based study. Ophthalmic
Epidemiol 2011;18:164-70.
14. Ventura L, Lam KW, Lin TY. The differences between brunescent and opalescent nucleosclerosis.
Lens Research 1987;4:79-86.
15. Klein BE, Klein R, Moss SE. Incident cataract surgery: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology
1997;104:573-80.
16. Panchapakesan J, Mitchell P, Tumuluri K, et al. Five year incidence of cataract surgery: the Blue
Mountains Eye Study. Br J Ophthalmol 2003;87:168-72.
17. Lewis A, Congdon N, Munoz B, et al. Cataract surgery and subtype in a defined, older population: the
SEECAT Project. Br J Ophthalmol 2004;88:1512-7.
18. West SK, Munoz B, Schein OD, et al. Racial differences in lens opacities: the Salisbury Eye
Evaluation (SEE) Project. Am J Epidemiol 1998;148:1033-9.
19. Varma R, Torres M. Prevalence of lens opacities in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study.
Ophthalmology 2004;111:1449-56.
20. Chang JR, Koo E, Agron E, et al, Age-Related Eye Disease Study Group. Risk factors associated with
incident cataracts and cataract surgery in the Age-related Eye Disease Study (AREDS): AREDS
report number 32. Ophthalmology 2011;118:2113-9.
21. Duan XR, Liang YB, Wang NL, et al. Prevalence and associations of cataract in a rural Chinese adult
population: the Handan Eye Study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251:203-12.
22. Kuang TM, Tsai SY, Liu CJ, et al. Seven-year incidence of age-related cataracts among an elderly
Chinese population in Shihpai, Taiwan: The Shihpai Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci
2013;54:6409-15.

121
23. Delcourt C, Carriere I, Ponton-Sanchez A, et al, POLA Study Group. Light exposure and the risk of
cortical, nuclear, and posterior subcapsular cataracts: the Pathologies Oculaires Liees a l’Age (POLA)
Study. Arch Ophthalmol 2000;118:385-92.
24. Kanthan GL, Wang JJ, Rochtchina E, et al. Ten-year incidence of age-related cataract and cataract
surgery in an older Australian population: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology
2008;115:808-14.
25. Leske MC, Wu SY, Nemesure B, et al. Nine-year incidence of lens opacities in the Barbados Eye
Studies. Ophthalmology 2004;111:483-90.
26. West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol
1995;39:323-34.
27. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N Engl
J Med 1997;337:8-14.
28. Jick SS, Vasilakis-Scaramozza C, Maier WC. The risk of cataract among users of inhaled steroids.
Epidemiology 2001;12:229-34.
29. Klein BE, Klein R, Lee KE, Danforth LG. Drug use and five-year incidence of age-related cataracts:
The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2001;108:1670-4.
30. Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, Fletcher AE. A population based case-control study of cataract and
inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol 2003;87:1247-51.
31. Urban RC Jr, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol 1986;31:102-10.
32. Hennis A, Wu SY, Nemesure B, Leske MC. Risk factors for incident cortical and posterior
subcapsular lens opacities in the Barbados Eye Studies. Arch Ophthalmol 2004;122:525-30.
33. Klein BE, Klein R, Lee KE. Diabetes, cardiovascular disease, selected cardiovascular disease risk
factors, and the 5-year incidence of age-related cataract and progression of lens opacities: the Beaver
Dam Eye Study. Am J Ophthalmol 1998;126:782-90.
34. Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al. Diabetes, hypertension, and central obesity as cataract risk factors
in a black population: the Barbados Eye Study. Ophthalmology 1999;106:35-41.
35. Belkacemi Y, Labopin M, Vernant JP, et al. Cataracts after total body irradiation and bone marrow
transplantation in patients with acute leukemia in complete remission: a study of the European Group
for Blood and Marrow Transplantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:659-68.
36. Ainsbury EA, Bouffler SD, Dorr W, et al. Radiation cataractogenesis: a review of recent studies.
Radiat Res 2009;172:1-9.
37. Hamon MD, Gale RF, Macdonald ID, et al. Incidence of cataracts after single fraction total body
irradiation: the role of steroids and graft versus host disease. Bone Marrow Transplant 1993;12:233-6.
38. Pardo-Munoz A, Muriel-Herrero A, Abraira V, et al. Phacoemulsification in previously vitrectomized
patients: an analysis of the surgical results in 100 eyes as well as the factors contributing to the
cataract formation. Eur J Ophthalmol 2006;16:52-9.
39. Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related cataract. Lancet 2005;365:599-609.
40. Delcourt C, Cristol JP, Tessier F, et al. Risk factors for cortical, nuclear, and posterior subcapsular
cataracts: the POLA study. Pathologies Oculaires Liees a l’Age. Am J Epidemiol 2000;151:497-504.
41. Li L, Wan XH, Zhao GH. Meta-analysis of the risk of cataract in type 2 diabetes. BMC Ophthalmol
2014;14:94.
42. McCarty CA, Nanjan MB, Taylor HR. Attributable risk estimates for cataract to prioritize medical and
public health action. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3720-5.
43. McCarty CA, Mukesh BN, Fu CL, Taylor HR. The epidemiology of cataract in Australia. Am J
Ophthalmol 1999;128:446-65.
44. Hammond CJ, Duncan DD, Snieder H, et al. The heritability of age-related cortical cataract: the twin
eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:601-5.
45. Heiba IM, Elston RC, Klein BE, Klein R. Evidence for a major gene for cortical cataract. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1995;36:227-35.
46. Familial aggregation of lens opacities: the Framingham Eye Study and the Framingham Offspring Eye
Study. Am J Epidemiol 1994;140:555-64.

122
47. Congdon N, Broman KW, Lai H, et al. Cortical, but not posterior subcapsular, cataract shows
significant familial aggregation in an older population after adjustment for possible shared
environmental factors. Ophthalmology 2005;112:73-7.
48. Mukesh BN, Le A, Dimitrov PN, et al. Development of cataract and associated risk factors: the Visual
Impairment Project. Arch Ophthalmol 2006;124:79-85.
49. Lim R, Mitchell P, Cumming RG. Refractive associations with cataract: the Blue Mountains Eye
Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:3021-6.
50. Younan C, Mitchell P, Cumming R, et al. Cardiovascular disease, vascular risk factors and the
incidence of cataract and cataract surgery: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol
2003;10:227-40.
51. Caulfield LE, West SK, Barron Y, Cid-Ruzafa J. Anthropometric status and cataract: the Salisbury
Eye Evaluation project. Am J Clin Nutr 1999;69:237-42.
52. McCarty CA, Taylor HR. A review of the epidemiologic evidence linking ultraviolet radiation and
cataracts. Dev Ophthalmol 2002;35:21-31.
53. Glynn RJ, Christen WG, Manson JE, et al. Body mass index: an independent predictor of cataract.
Arch Ophthalmol 1995;113:1131-7.
54. Chang MA, Congdon NG, Bykhovskaya I, et al. The association between myopia and various
subtypes of lens opacity: SEE (Salisbury Eye Evaluation) project. Ophthalmology 2005;112:1395-
401.
55. Pan CW, Boey PY, Cheng CY, et al. Myopia, axial length, and age-related cataract: the Singapore
Malay eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:4498-502.
56. Wong TY, Klein BE, Klein R, et al. Refractive errors and incident cataracts: the Beaver Dam Eye
Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1449-54.
57. Pan CW, Cheng CY, Saw SM, et al. Myopia and age-related cataract: a systematic review and meta-
analysis. Am J Ophthalmol 2013;156:1021-33.
58. Hammond CJ, Snieder H, Spector TD, Gilbert CE. Genetic and environmental factors in age-related
nuclear cataracts in monozygotic and dizygotic twins. N Engl J Med 2000;342:1786-90.
59. Heiba IM, Elston RC, Klein BE, Klein R. Genetic etiology of nuclear cataract: evidence for a major
gene. Am J Med Genet 1993;47:1208-14.
60. Kanthan GL, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Use of antihypertensive medications and topical
beta-blockers and the long-term incidence of cataract and cataract surgery. Br J Ophthalmol
2009;93:1210-4.
61. Patelli F, Radice P, Zumbo G, et al. 25-gauge macular surgery: results and complications. Retina
2007;27:750-4.
62. Melberg NS, Thomas MA. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy in patients younger than 50
years of age. Ophthalmology 1995;102:1466-71.
63. Christen WG, Manson JE, Seddon JM, et al. A prospective study of cigarette smoking and risk of
cataract in men. JAMA 1992;268:989-93.
64. Christen WG, Glynn RJ, Ajani UA, et al. Smoking cessation and risk of age-related cataract in men.
JAMA 2000;284:713-6.
65. Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract
Refract Surg 2005;31:2395-404.
66. Klein AP, Duggal P, Lee KE, et al. Polygenic effects and cigarette smoking account for a portion of
the familial aggregation of nuclear sclerosis. Am J Epidemiol 2005;161:707-13.
67. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors associated with age-related nuclear and
cortical cataract: a case-control study in the Age-Related Eye Disease Study: AREDS report no. 5.
Ophthalmology 2001;108:1400-8.
68. Leske MC, Chylack LT Jr, Wu SY. The Lens Opacities Case-Control Study. Risk factors for cataract.
Arch Ophthalmol 1991;109:244-51.
69. Ye J, He J, Wang C, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2012;53:3885-95.
70. Raju P, George R, Ve Ramesh S, et al. Influence of tobacco use on cataract development. Br J

123
 Ophthalmol 2006;90:1374-7.
71. Neale RE, Purdie JL, Hirst LW, Green AC. Sun exposure as a risk factor for nuclear cataract.
Epidemiology 2003;14:707-12.
72. Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Dose response for radiation cataractogenesis: a meta-
regression of hematopoietic stem cell transplantation regimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2015;91:22-9.
73. Wong TY, Klein BE, Klein R, Tomany SC. Relation of ocular trauma to cortical, nuclear, and
posterior subcapsular cataracts: the Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmol 2002;86:152-5.
74. Fishman GA, Anderson RJ, Lourenco P. Prevalence of posterior subcapsular lens opacities in patients
with retinitis pigmentosa. Br J Ophthalmol 1985;69:263-6.
75. Pruett RC. Retinitis pigmentosa: clinical observations and correlations. Trans Am Ophthalmol Soc
1983;81:693-735.
76. Heckenlively J. The frequency of posterior subcapsular cataract in the hereditary retinal
degenerations. Am J Ophthalmol 1982;93:733-8.
77. Giuffre G, Dardanoni G, Lodato G. A case-control study on risk factors for nuclear, cortical and
posterior subcapsular cataract: the Casteldaccia Eye Study. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:567-73.
78. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F. Epidemiologic associations with nuclear, cortical, and posterior
subcapsular cataracts. Am J Epidemiol 1986;124:916-25.
79. Peto R, Gray R, Collins R, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male
doctors. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:313-6.
80. Chew EY, Williams GA, Burton TC, et al. Aspirin effects on the development of cataracts in patients
with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 16. Arch
Ophthalmol 1992;110:339-42.
81. Seddon JM, Christen WG, Manson JE, et al. Low-dose aspirin and risks of cataract in a randomized
trial of US physicians. Arch Ophthalmol 1991;109:252-5.
82. Christen WG, Manson JE, Glynn RJ, et al. Low-dose aspirin and risk of cataract and subtypes in a
randomized trial of U.S. physicians. Ophthalmic Epidemiol 1998;5:133-42.
83. Christen WG, Ajani UA, Schaumberg DA, et al. Aspirin use and risk of cataract in posttrial follow-up
of Physicians’ Health Study I. Arch Ophthalmol 2001;119:405-12.
84. van Heyningen R, Harding JJ. Do aspirin-like analgesics protect against cataract? A case-control
study. Lancet 1986;1:1111-3.
85. Ernst P, Baltzan M, Deschenes J, Suissa S. Low-dose inhaled and nasal corticosteroid use and the risk
of cataracts. Eur Respir J 2006;27:1168-74.
86. Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Association of inhaled corticosteroid use with cataract extraction in
elderly patients. JAMA 1998;280:539-43.
87. Ahmadi N, Snidvongs K, Kalish L, et al. Intranasal corticosteroids do not affect intraocular pressure
or lens opacity: a systematic review of controlled trials. Rhinology 2015;53:290-302.
88. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal
triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology
2008;115:1447-9.
89. Yang Y, Bailey C, Loewenstein A, Massin P. Intravitreal corticosteroids in diabetic macular edema:
pharmacokinetic considerations. Retina 2015;35:2440-9.
90. Lindblad BE, Hakansson N, Svensson H, et al. Intensity of smoking and smoking cessation in relation
to risk of cataract extraction: a prospective study of women. Am J Epidemiol 2005;162:73-9.
91. Lindblad BE, Hakansson N, Wolk A. Smoking cessation and the risk of cataract: a prospective cohort
study of cataract extraction among men. JAMA Ophthalmol 2014;132:253-7.
92. Shih YH, Chang HY, Lu MI, Hurng BS. Time trend of prevalence of self-reported cataract and its
association with prolonged sitting in Taiwan from 2001 and 2013. BMC Ophthalmol 2014;14:128.
93. Zheng Selin J, Orsini N, Ejdervik Lindblad B, Wolk A. Long-term physical activity and risk of age-
related cataract: a population-based prospective study of male and female cohorts. Ophthalmology
2015;122:274-80.
94. Klein R, Klein BE, Jensen SC, et al. The relation of socioeconomic factors to age-related cataract,
maculopathy, and impaired vision: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1994;101:1969-79.

124
95. Leske MC, Chylack LT, Jr, He Q, et al. LSC Group. Risk factors for nuclear opalescence in a
longitudinal study. Am J Epidemiol 1998;147:36-41.
96. Meier FM, Tuft SJ, Pavesio CE. Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:365
73.
97. McCarty CA, Mukesh BN, Dimitrov PN, Taylor HR. Incidence and progression of cataract in the
Melbourne Visual Impairment Project. Am J Ophthalmol 2003;136:10-7.
98. Leske MC, Chylack LT Jr, He Q, et al. Incidence and progression of cortical and posterior
subcapsular opacities: the Longitudinal Study of Cataract. The LSC Group. Ophthalmology
1997;104:1987-93.
99. Leske MC, Chylack LT Jr, Wu SY, et al. Incidence and progression of nuclear opacities in the
Longitudinal Study of Cataract. Ophthalmology 1996;103:705-12.
100. Datta S, Foss AJ, Grainge MJ, et al. The importance of acuity, stereopsis, and contrast sensitivity for
health-related quality of life in elderly women with cataracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:1-6.
101. Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD, et al. The VF-14. An index of functional impairment in
patients with cataract. Arch Ophthalmol 1994;112:630-8.
102. Bilbao A, Quintana JM, Escobar A, et al. Responsiveness and clinically important differences for
the VF-14 index, SF-36, and visual acuity in patients undergoing cataract surgery. Ophthalmology
2009;116:418-24.
103. Ishii K, Kabata T, Oshika T. The impact of cataract surgery on cognitive impairment and depressive
mental status in elderly patients. Am J Ophthalmol 2008;146:404-9.
104. Lundstrom M, Pesudovs K. Catquest-9SF patient outcomes questionnaire: nine-item short-form
Rasch-scaled revision of the Catquest questionnaire. J Cataract Refract Surg 2009;35:504-13.
105. Gothwal VK, Wright TA, Lamoureux EL, Pesudovs K. Visual Activities Questionnaire: assessment
of subscale validity for cataract surgery outcomes. J Cataract Refract Surg 2009;35:1961-9.
106. Schein OD, Steinberg EP, Javitt JC, et al. Variation in cataract surgery practice and clinical
outcomes. Ophthalmology 1994;101:1142-52.
107. Mangione CM, Phillips RS, Lawrence MG, et al. Improved visual function and attenuation of
declines in health-related quality of life after cataract extraction. Arch Ophthalmol 1994;112:1419-25.
108. Desai P, Minassian DC, Reidy A. National cataract surgery survey 1997-8: a report of the results of
the clinical outcomes. Br J Ophthalmol 1999;83:1336-40.
109. McGwin G Jr, Scilley K, Brown J, Owsley C. Impact of cataract surgery on self-reported visual
difficulties: comparison with a no-surgery reference group. J Cataract Refract Surg 2003;29:941-8.
110. Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye
cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol 2005;89:53-9.
111. Gray CS, Karimova G, Hildreth AJ, et al. Recovery of visual and functional disability following
cataract surgery in older people: Sunderland Cataract Study. J Cataract Refract Surg 2006;32:60-6.
112. Monestam E, Wachtmeister L. Impact of cataract surgery on visual acuity and subjective functional
outcomes: a population-based study in Sweden. Eye 1999;13 (Pt 6):711-9.
113. Lee BS, Munoz BE, West SK, Gower EW. Functional improvement after one- and two-eye cataract
surgery in the Salisbury Eye Evaluation. Ophthalmology 2013;120:949-55.
114. Lee P, Smith JP, Kington R. The relationship of self-rated vision and hearing to functional status
and well-being among seniors 70 years and older. Am J Ophthalmol 1999;127:447-52.
115. Lee PP, Spritzer K, Hays RD. The impact of blurred vision on functioning and well-being.
Ophthalmology 1997;104:390-6.
116. Broman AT, Munoz B, Rodriguez J, et al. The impact of visual impairment and eye disease on
vision- related quality of life in a Mexican-American population: proyecto VER. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2002;43:3393-8.
117. Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following second
eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age Ageing 2006;35:66-71.
118. Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Lens opacities associated with performance-based and self-
assessed visual functions. Ophthalmology 2006;113:1257-63.
119. Chandrasekaran S, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Change in health-related quality of life after
cataract surgery in a population-based sample. Eye (Lond) 2008;22:479-84.

125
120. Asplund R, Ejdervik Lindblad B. The development of sleep in persons undergoing cataract surgery.
Arch Gerontol Geriatr 2002;35:179-87.
121. Asplund R, Lindblad BE. Sleep and sleepiness 1 and 9 months after cataract surgery. Arch Gerontol
Geriatr 2004;38:69-75.
122. De Coster C, Dik N, Bellan L. Health care utilization for injury in cataract surgery patients. Can J
Ophthalmol 2007;42:567-72.
123. Masud T, Morris RO. Epidemiology of falls. Age Ageing 2001;30 Suppl 4:3-7.
124. Ivers RQ, Norton R, Cumming RG, et al. Visual impairment and risk of hip fracture. Am J
Epidemiol 2000;152:633-9.
125. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study
of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767-73.
126. Tseng VL, Yu F, Lum F, Coleman AL. Risk of fractures following cataract surgery in Medicare
beneficiaries. JAMA 2012;308:493-501.
127. To KG, Meuleners L, Bulsara M, et al. A longitudinal cohort study of the impact of first- and both-
eye cataract surgery on falls and other injuries in Vietnam. Clin Interv Aging 2014;9:743-51.
128. Wang JJ, Mitchell P, Cumming RG, Smith W. Visual impairment and nursing home placement in
older Australians: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol 2003;10:3-13.
129. McGwin G Jr, Chapman V, Owsley C. Visual risk factors for driving difficulty among older drivers.
Accid Anal Prev 2000;32:735-44.
130. Owsley C, Stalvey BT, Wells J, et al. Visual risk factors for crash involvement in older drivers with
cataract. Arch Ophthalmol 2001;119:881-7.
131. Subzwari S, Desapriya E, Scime G, et al. Effectiveness of cataract surgery in reducing driving-
related difficulties: a systematic review and meta-analysis. Inj Prev 2008;14:324-8.
132. Wood JM, Carberry TP. Bilateral cataract surgery and driving performance. Br J Ophthalmol
2006;90:1277-80.
133. Owsley C, Stalvey B, Wells J, Sloane ME. Older drivers and cataract: driving habits and crash risk.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54:M203-11.
134. Owsley C, McGwin G Jr, Sloane M, et al. Impact of cataract surgery on motor vehicle crash
involvement by older adults. JAMA 2002;288:841-9.
135. Meuleners LB, Hendrie D, Lee AH, et al. The effectiveness of cataract surgery in reducing motor
vehicle crashes: a whole population study using linked data. Ophthalmic Epidemiol 2012;19:23-8.
136. Bassett K, Noertjojo K, Nirmalan P, et al. RESIO revisited: visual function assessment and cataract
surgery in British Columbia. Can J Ophthalmol 2005;40:27-33.
137. Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, et al. Correction of visual impairment by cataract surgery and
improved survival in older persons: the Blue Mountains Eye Study cohort. Ophthalmology
2013;120:1720-7.
138. Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, et al. Visual impairment corrected via cataract surgery and 5-
year survival in a prospective cohort. Am J Ophthalmol 2014;157:163-70.
139. Song E, Sun H, Xu Y, et al. Age-related cataract, cataract surgery and subsequent mortality: a
systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e112054.
140. Conner-Spady B, Sanmartin C, Sanmugasunderam S, et al. A systematic literature review of the
evidence on benchmarks for cataract surgery waiting time. Can J Ophthalmol 2007;42:543-51.
141. Hodge W, Horsley T, Albiani D, et al. The consequences of waiting for cataract surgery: a
systematic review. CMAJ 2007;176:1285-90.
142. Essue BM, Li Q, Hackett ML, et al. A multicenter prospective cohort study of quality of life and
economic outcomes after cataract surgery in Vietnam: the VISIONARY study. Ophthalmology
2014;121:2138-46.
143. Finger RP, Kupitz DG, Fenwick E, et al. The impact of successful cataract surgery on quality of life,
household income and social status in South India. PLoS One 2012;7:e44268.
144. Rocha KM, Nose W, Bottos K, et al. Higher-order aberrations of age-related cataract. J Cataract
Refract Surg 2007;33:1442-6.
145. Sachdev N, Ormonde SE, Sherwin T, McGhee CN. Higher-order aberrations of lenticular opacities.

126
 J Cataract Refract Surg 2004;30:1642-8.
146. Quintana JM, Arostegui I, Alberdi T, et al, IRYSS-Cataract Group. Decision trees for indication of
cataract surgery based on changes in visual acuity. Ophthalmology 2010;117:1471-8.
147. Schein OD, Steinberg EP, Cassard SD, et al. Predictors of outcome in patients who underwent
cataract surgery. Ophthalmology 1995;102:817-23.
148. Mangione CM, Phillips RS, Seddon JM, et al. Development of the ‘Activities of Daily Vision
Scale’. A measure of visual functional status. Med Care 1992;30:1111-26.
149. Rosen PN, Kaplan RM, David K. Measuring outcomes of cataract surgery using the Quality of
Well- Being Scale and VF-14 Visual Function Index. J Cataract Refract Surg 2005;31:369-78.
150. Amesbury EC, Grossberg AL, Hong DM, Miller KM. Functional visual outcomes of cataract
surgery in patients with 20/20 or better preoperative visual acuity. J Cataract Refract Surg
2009;35:1505-8.
151. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual
framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.
152. Damiano AM, Steinberg EP, Cassard SD, et al. Comparison of generic versus disease-specific
measures of functional impairment in patients with cataract. Med Care 1995;33:AS120-30.
153. Sloane ME, Ball K, Owsley C, et al. The Visual Activities Questionnaire: developing an instrument
for assessing problems in everyday visual tasks. Technical Digest, Noninvasive Assessment of the
Visual System 1992;1:26-9.
154. Gothwal VK, Wright TA, Lamoureux EL, Pesudovs K. Measuring outcomes of cataract surgery
using the Visual Function Index-14. J Cataract Refract Surg 2010;36:1181-8.
155. Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, et al. Development of the 25-item National Eye Institute
Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol 2001;119:1050-8.
156. Clemons TE, Chew EY, Bressler SB, McBee W. National Eye Institute Visual Function
Questionnaire in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS): AREDS report no. 10. Arch
Ophthalmol 2003;121:211-7.
157. Khadka J, Huang J, Mollazadegan K, et al. Translation, cultural adaptation, and Rasch analysis of
the visual function (VF-14) questionnaire. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:4413-20.
158. Hiratsuka Y, Yamada M, Akune Y, et al. Assessment of vision-related quality of life among patients
with cataracts and the outcomes of cataract surgery using a newly developed visual function
questionnaire: the VFQ-J11. Jpn J Ophthalmol 2014;58:415-22.
159. To KG, Meuleners L, Chen HY, et al. Assessing the test-retest repeatability of the Vietnamese
version of the National Eye Institute 25-item Visual Function Questionnaire among bilateral cataract
patients for a Vietnamese population. Australas J Ageing 2014;33:E7-10.
160. Bellan L. Why are patients with no visual symptoms on cataract waiting lists? Can J Ophthalmol
2005;40:433-8.
161. Feder RS, Olsen TW, Prum BE Jr, et al. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation Preferred
Practice Pattern® Guidelines. Ophthalmology 2016;123:P209-36. Available at
www.aaojournal.org/content/preferred-practice-pattern or www.aao.org/ppp. Accessed August 23,
2016.
162. Bernth-Petersen P. Visual functioning in cataract patients. Methods of measuring and results. Acta
Ophthalmol (Copenh) 1981;59:198-205.
163. Adamsons I, Rubin GS, Vitale S, et al. The effect of early cataracts on glare and contrast sensitivity.
A pilot study. Arch Ophthalmol 1992;110:1081-6.
164. Rubin GS, Adamsons IA, Stark WJ. Comparison of acuity, contrast sensitivity, and disability glare
before and after cataract surgery. Arch Ophthalmol 1993;111:56-61.
165. Holladay JT, Prager TC, Trujillo J, Ruiz RS. Brightness acuity test and outdoor visual acuity in
cataract patients. J Cataract Refract Surg 1987;13:67-9.
166. Yamaguchi T, Negishi K, Tsubota K. Functional visual acuity measurement in cataract and
intraocular lens implantation. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:31-6.
167. Pfoff DS, Werner JS. Effect of cataract surgery on contrast sensitivity and glare in patients with
20/50 or better Snellen acuity. J Cataract Refract Surg 1994;20:620-5.
168. van der Meulen IJ, Gjertsen J, Kruijt B, et al. Straylight measurements as an indication for cataract

127
 surgery. J Cataract Refract Surg 2012;38:840-8.
169. Adamsons IA, Vitale S, Stark WJ, Rubin GS. The association of postoperative subjective visual
function with acuity, glare, and contrast sensitivity in patients with early cataract. Arch Ophthalmol
1996;114:529-36.
170. Elliott DB, Bullimore MA. Assessing the reliability, discriminative ability, and validity of disability
glare tests. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34:108-19.
171. Wang L, Santaella RM, Booth M, Koch DD. Higher-order aberrations from the internal optics of the
eye. J Cataract Refract Surg 2005;31:1512-9.
172. Beiko GH. Personalized correction of spherical aberration in cataract surgery. J Cataract Refract
Surg 2007;33:1455-60.
173. Solomon JD. Outcomes of corneal spherical aberration-guided cataract surgery measured by the
OPD-scan. J Refract Surg 2010;26:863-9.
174. Melki SA, Safar A, Martin J, et al. Potential acuity pinhole: a simple method to measure potential
visual acuity in patients with cataracts, comparison to potential acuity meter. Ophthalmology
1999;106:1262-7.
175. Gus PI, Kwitko I, Roehe D, Kwitko S. Potential acuity meter accuracy in cataract patients. J
Cataract Refract Surg 2000;26:1238-41.
176. Tetz MR, Klein U, Volcker HE. Measurement of potential visual acuity in 343 patients with
cataracts. A prospective clinical study. Ger J Ophthalmol 1992;1:403-8.
177. Lasa MS, Datiles MB, 3rd, Freidlin V. Potential vision tests in patients with cataracts.
Ophthalmology 1995;102:1007-11.
178. Hofeldt AJ, Weiss MJ. Illuminated near card assessment of potential acuity in eyes with cataract.
Ophthalmology 1998;105:1531-6.
179. Cuzzani OE, Ellant JP, Young PW, et al. Potential acuity meter versus scanning laser
ophthalmoscope to predict visual acuity in cataract patients. J Cataract Refract Surg 1998;24:263-9.
180. Epitropoulos AT, Fram NR, Masket S, et al. Evaluation of a new Controlled point source LED glare
tester for disability glare detection in participants with and without cataracts. J Refract Surg
2015;31:196-201.
181. Chang MA, Airiani S, Miele D, Braunstein RE. A comparison of the potential acuity meter (PAM)
and the illuminated near card (INC) in patients undergoing phacoemulsification. Eye (Lond)
2006;20:1345-51.
182. Vryghem JC, Van Cleynenbreugel H, Van Calster J, Leroux K. Predicting cataract surgery results
using a macular function test. J Cataract Refract Surg 2004;30:2349-53.
183. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Continued endothelial cell loss ten years after lens
implantation. Ophthalmology 1994;101:1014-22; discussion 1022-3.
184. Bates AK, Cheng H. Bullous keratopathy: a study of endothelial cell morphology in patients
undergoing cataract surgery. Br J Ophthalmol 1988;72:409-12.
185. Savini G, Naeser K. An analysis of the factors influencing the residual refractive astigmatism after
cataract surgery with toric intraocular lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:827-35.
186. Hirnschall N, Hoffmann PC, Draschl P, et al. Evaluation of factors influencing the remaining
astigmatism after toric intraocular lens implantation. J Refract Surg 2014;30:394-400.
187. Hirnschall N, Gangwani V, Crnej A, et al. Correction of moderate corneal astigmatism during
cataract surgery: toric intraocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions. J Cataract Refract
Surg 2014;40:354-61.
188. Wade M, Steinert RF, Garg S, et al. Results of toric intraocular lenses for post-penetrating
keratoplasty astigmatism. Ophthalmology 2014;121:771-7.
189. Safran SG. How spectral-domain OCT has changed my practice. Cataract & Refractive Surgery
Today 2010. Available at: http://bmctoday.net/crstoday/pdfs/crst0310_cs_safran.pdf. Accessed May
27, 2016.
190. Safran SG. SD-OCT: a quantam leap for anterior segment surgeons. Current Insight. San Francisco,
CA: American Academy of Ophthalmology; 2009. Available at: www.aao.org/current-insight/sdoct-
quantum-leap-anterior-segment-surgeons. Accessed May 27, 2016.
191. Chan TC, Li EY, Yau JC. Application of anterior segment optical coherence tomography to identify

128
 eyes with posterior polar cataract at high risk for posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg
2014;40:2076-81.
192. Klein BE, Klein R, Lee KE, Meuer SM. Socioeconomic and lifestyle factors and the 10-year
incidence of age-related cataracts. Am J Ophthalmol 2003;136:506-12.
193. Tan JS, Wang JJ, Younan C, et al. Smoking and the long-term incidence of cataract: the Blue
Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol 2008;15:155-61.
194. Weintraub JM, Willett WC, Rosner B, et al. Smoking cessation and risk of cataract extraction
among US women and men. Am J Epidemiol 2002;155:72-9.
195. Galor A, Lee DJ. Effects of smoking on ocular health. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:477-82.
196. Delcourt C, Cougnard-Gregoire A, Boniol M, et al. Lifetime exposure to ambient ultraviolet
radiation and the risk for cataract extraction and age-related macular degeneration: the Alienor Study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:7619-27.
197. Zhu M, Yu J, Gao Q, et al. The relationship between disability-adjusted life years of cataracts and
ambient erythemal ultraviolet radiation in China. J Epidemiol 2015;25:57-65.
198. Mathew MC, Ervin AM, Tao J, Davis RM. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and
slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 6. Art. No.:
CD004567. DOI: 10.1002/14651858.CD004567.pub2.
199. Zheng Selin J, Rautiainen S, Lindblad BE, et al. High-dose supplements of vitamins C and E, low-
dose multivitamins, and the risk of age-related cataract: a population-based prospective cohort study
of men. Am J Epidemiol 2013;177:548-55.
200. Rautiainen S, Lindblad BE, Morgenstern R, Wolk A. Vitamin C supplements and the risk of age-
related cataract: a population-based prospective cohort study in women. Am J Clin Nutr 2010;91:487
93.
201. Christen WG, Glynn RJ, Gaziano JM, et al. Age-related cataract in men in the Selenium and
Vitamin E Cancer Prevention Trial Eye Endpoints Study: a randomized clinical trial. JAMA
Ophthalmol 2015;133:17-24.
202. Chew EY, SanGiovanni JP, Ferris FL, et al, Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research
Group. Lutein/zeaxanthin for the treatment of age-related cataract: AREDS2 randomized trial report
no. 4. JAMA Ophthalmol 2013;131:843-50.
203. Yonova-Doing E, Forkin ZA, Hysi PG, et al. Genetic and dietary factors influencing the progression
of nuclear cataract. Ophthalmology 2016;123:1237-44.
204. Huang HY, Caballero B, Chang S, et al. Multivitamin/Mineral Supplements and Prevention of
Chronic Disease. Evidence Report/Technology Assessment No. 139. (Prepared by The Johns Hopkins
University Evidence-Based Practice Center under Contract No. 290-02-0018.) AHRQ Publication No.
06-E012. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2006.
205. Zhao LQ, Li LM, Zhu H, The Epidemiological Evidence-Based Eye Disease Study Research Group.
The effect of multivitamin/mineral supplements on age-related cataracts: a systematic review and
meta-analysis. Nutrients 2014;6:931-49.
206. Maraini G, Sperduto RD, Ferris F, et al, Clinical Trial of Nutritional Supplements and Age-Related
Cataract Study Group. A randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial of multivitamin
supplementation for age-related lens opacities: Clinical Trial of Nutritional Supplements and Age-
Related Cataract report no. 3. Ophthalmology 2008;115:599-607.
207. Christen WG, Glynn RJ, Manson JE, et al. Effects of multivitamin supplement on cataract and age-
related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology 2014;121:525
34.
208. Christen WG, Liu S, Schaumberg DA, Buring JE. Fruit and vegetable intake and the risk of cataract
in women. Am J Clin Nutr 2005;81:1417-22.
209. Lu M, Cho E, Taylor A, et al. Prospective study of dietary fat and risk of cataract extraction among
US women. Am J Epidemiol 2005;161:948-59.
210. Appleby PN, Allen NE, Key TJ. Diet, vegetarianism, and cataract risk. Am J Clin Nutr
2011;93:1128-35.
211. Rautiainen S, Lindblad BE, Morgenstern R, Wolk A. Total antioxidant capacity of the diet and risk

129
 of age-related cataract: a population-based prospective cohort of women. JAMA Ophthalmol
2014;132:247-52.
212. Williams PT. Prospective epidemiological cohort study of reduced risk for incident cataract with
vigorous physical activity and cardiorespiratory fitness during a 7-year follow-up. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2009;50:95-100.
213. Kostis JB, Dobrzynski JM. Prevention of cataracts by statins: a meta-analysis. J Cardiovasc
Pharmacol Ther 2014;19:191-200.
214. Wise SJ, Nathoo NA, Etminan M, et al. Statin use and risk for cataract: a nested case-control study
of 2 populations in Canada and the United States. Can J Cardiol 2014;30:1613-9.
215. Leuschen J, Mortensen EM, Frei CR, et al. Association of statin use with cataracts: a propensity
score- matched analysis. JAMA Ophthalmol 2013;131:1427-34.
216. Hippisley-Cox J, Coupland C. Unintended effects of statins in men and women in England and
Wales: population based cohort study using the QResearch database. BMJ 2010;340:c2197.
217. AREDS2 Research Group, Al-Holou SN, Tucker WR, Agrón E, et al. The association of statin use
with cataract progression and cataract surgery: the AREDS2 report number 8. Ophthalmology
2016;123:916-7.
218. Paunksnis A, Bojarskiene F, Cimbalas A, et al. Relation between cataract and metabolic syndrome
and its components. Eur J Ophthalmol 2007;17:605-14.
219. Lindblad BE, Hakansson N, Philipson B, Wolk A. Metabolic syndrome components in relation to
risk of cataract extraction: a prospective cohort study of women. Ophthalmology 2008;115:1687-92.
220. Ghaem Maralani H, Tai BC, Wong TY, et al. Metabolic syndrome and risk of age-related cataract
over time: an analysis of interval-censored data using a random-effects model. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2013;54:641-6.
221. Smith MP, Colyer MH, Weichel ED, Stutzman RD. Traumatic cataracts secondary to combat ocular
trauma. J Cataract Refract Surg 2015;41:1693-8.
222. National Cancer Institute. Tobacco and the clinician: interventions for medical and dental practice.
Monograph #5 (Publ #M492). Bethesda, MD: National Cancer Institute, 1994;1-22.
223. Ockene JK. Smoking intervention: the expanding role of the physician. Am J Public Health
1987;77:782-3.
224. Pederson LL, Baskerville JC, Wanklin JM. Multivariate statistical models for predicting change in
smoking behavior following physician advice to quit smoking. Prev Med 1982;11:536-49.
225. Ranney L, Melvin C, Lux L, et al. Tobacco Use: Prevention, Cessation, and Control. Evidence
Report/Technology Assessment No. 140. (Prepared by the RTI International—University of North
Carolina Evidence-Based Practice Center under Contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No.
06-E015. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. June 2006.
226. Wang JJ, Rochtchina E, Tan AG, et al. Use of inhaled and oral corticosteroids and the long-term risk
of cataract. Ophthalmology 2009;116:652-7.
227. Lagerlund M, Dixon HG, Simpson JA, et al. Observed use of sunglasses in public outdoor settings
around Melbourne, Australia: 1993 to 2002. Prev Med 2006;42:291-6.
228. Yu JG, Zhao YE, Shi JL, et al. Biaxial microincision cataract surgery versus conventional coaxial
cataract surgery: metaanalysis of randomized controlled trials. J Cataract Refract Surg 2012;38:894-
901.
229. Riaz Y, Mehta JS, Wormald R, et al. Surgical interventions for age-related cataract. Cochrane
Database Syst Rev 2006, Issue 4. Art. No.: CD001323. DOI: 10.1002/14651858.CD001323.pub2.
230. Ruit S, Tabin G, Chang D, et al. A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification vs
manual sutureless small-incision extracapsular cataract surgery in Nepal. Am J Ophthalmol
2007;143:32-8.
231. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Preoperative Assessment:
Responsibilities of the Ophthalmologist. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;
2012. Available at: www.aao.org/guidelines-browse?filter=clinicalstatement. Accessed May 27, 2016.
232. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist’s Duties Concerning
Postoperative Care. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2012. Available at:
www.aao.org/guidelines-browse?filter=clinicalstatement. Accessed May 27, 2016.

130
233. American Academy of Ophthalmology Committee for Practice Improvement and Ophthalmic
Mutual Insurance Company. Patient Safety Statement. Practice Guidelines for Informed Consent. San
Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2011. Available at: www.aao.org/guidelines-
browse?filter=patientsafetyguideline. Accessed May 27, 2016.
234. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple
index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043-9.
235. Schein OD, Katz J, Bass EB, et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract
surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med 2000;342:168-75.
236. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2. Art. No.: CD007293. DOI:
10.1002/14651858.CD007293.pub2.
237. Findl O, Kriechbaum K, Sacu S, et al. Influence of operator experience on the performance of
ultrasound biometry compared to optical biometry before cataract surgery. J Cataract Refract Surg
2003;29:1950-5.
238. Shammas HJ. A comparison of immersion and contact techniques for axial length measurement. J
Am Intraocul Implant Soc 1984;10:444-7.
239. Schelenz J, Kammann J. Comparison of contact and immersion techniques for axial length
measurement and implant power calculation. J Cataract Refract Surg 1989;15:425-8.
240. Eleftheriadis H. IOLMaster biometry: refractive results of 100 consecutive cases. Br J Ophthalmol
2003;87:960-3.
241. Connors R 3rd, Boseman P 3rd, Olson RJ. Accuracy and reproducibility of biometry using partial
coherence interferometry. J Cataract Refract Surg 2002;28:235-8.
242. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and
partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 2000;238:765-73.
243. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, et al. Immersion A-scan compared with partial coherence
interferometry: outcomes analysis. J Cataract Refract Surg 2002;28:239-42.
244. Landers J, Goggin M. Comparison of refractive outcomes using immersion ultrasound biometry and
IOLMaster biometry. Clin Experiment Ophthalmol 2009;37:566-9.
245. Vogel A, Dick HB, Krummenauer F. Reproducibility of optical biometry using partial coherence
interferometry: intraobserver and interobserver reliability. J Cataract Refract Surg 2001;27:1961-8.
246. Wang L, Shirayama M, Ma XJ, et al. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with
axial lengths above 25.0 mm. J Cataract Refract Surg 2011;37:2018-27.
247. Lege BA, Haigis W. Laser interference biometry versus ultrasound biometry in certain clinical
conditions. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:8-12.
248. Dietlein TS, Roessler G, Luke C, et al. Signal quality of biometry in silicone oil-filled eyes using
partial coherence laser interferometry. J Cataract Refract Surg 2005;31:1006-10.
249. Hill W, Li W, Koch DD. IOL power calculation in eyes that have undergone LASIK/PRK/RK.
Version 4.7. American Society of Cataract and Refractive Surgery. Available at:
http://iolcalc.ascrs.org/. Accessed May 27, 2016.
250. Hill W, Angeles R, Otani T. Evaluation of a new IOLMaster algorithm to measure axial length. J
Cataract Refract Surg 2008;34:920-4.
251. Freeman G, Pesudovs K. The impact of cataract severity on measurement acquisition with the
IOLMaster. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:439-42.
252. Tehrani M, Krummenauer F, Blom E, Dick HB. Evaluation of the practicality of optical biometry
and applanation ultrasound in 253 eyes. J Cataract Refract Surg 2003;29:741-6.
253. Hoffer KJ. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract
Refract Surg 1993;19:700-12. Erratum. J Cataract Refract Surg 1994;20:677.
254. Zuberbuhler B, Morrell AJ. Errata in printed Hoffer Q formula. J Cataract Refract Surg 2007;33:2;
author reply 2-3.
255. Hoffer KJ. Clinical results using the Holladay 2 intraocular lens power formula. J Cataract Refract
Surg 2000;26:1233-7.
256. Olsen T, Corydon L, Gimbel H. Intraocular lens power calculation with an improved anterior

131
 chamber depth prediction algorithm. J Cataract Refract Surg 1995;21:313-9.
257. Hoffmann PC, Hutz WW, Eckhardt HB. Significance of optic formula selection for postoperative
refraction after cataract operation [in German]. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211:168-77.
258. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development of the SRK/T intraocular lens implant power
calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990;16:333-40.
259. Reitblat O, Assia EI, Kleinmann G, et al. Accuracy of predicted refraction with multifocal
intraocular lenses using two biometry measurement devices and multiple intraocular lens power
calculation formulas. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43:328-34.
260. Abulafia A, Barrett GD, Rotenberg M, et al. Intraocular lens power calculation for eyes with an
axial length greater than 26.0 mm: comparison of formulas and methods. J Cataract Refract Surg
2015;41:548-56.
261. Chong EW, Mehta JS. High myopia and cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2016;27:45-50.
262. Haigis W. Intraocular lens calculation in extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2009;35:906-11.
263. Kapamajian MA, Miller KM. Efficacy and safety of cataract extraction with negative power
intraocular lens implantation. Open Ophthalmol J 2008;2:15-9.
264. Findl O, Menapace R, Rainer G, Georgopoulos M. Contact zone of piggyback acrylic intraocular
lenses. J Cataract Refract Surg 1999;25:860-2.
265. Werner L, Shugar JK, Apple DJ, et al. Opacification of piggyback IOLs associated with an
amorphous material attached to interlenticular surfaces. J Cataract Refract Surg 2000;26:1612-9.
266. Shugar JK, Keeler S. Interpseudophakos intraocular lens surface opacification as a late complication
of piggyback acrylic posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg 2000;26:448-55.
267. Hill WE, Byrne SF. Complex axial length measurements and unusual IOL power calculations. Focal
Points: Clinical Modules for Ophthalmologists. Module 9. San Francisco, CA: American Academy of
Ophthalmology; 2004:10-11.
268. Shugar JK, Lewis C, Lee A. Implantation of multiple foldable acrylic posterior chamber lenses in
the capsular bag for high hyperopia. J Cataract Refract Surg 1996;22 Suppl 2:1368-72.
269. Gayton JL, Sanders V, Van der Karr M, Raanan MG. Piggybacking intraocular implants to correct
pseudophakic refractive error. Ophthalmology 1999;106:56-9.
270. Mingo-Botin D, Munoz-Negrete FJ, Won Kim HR, et al. Comparison of toric intraocular lenses and
peripheral corneal relaxing incisions to treat astigmatism during cataract surgery. J Cataract Refract
Surg 2010;36:1700-8.
271. Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism
during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2016;123:275-86.
272. Lam DK, Chow VW, Ye C, et al. Comparative evaluation of aspheric toric intraocular lens
implantation and limbal relaxing incisions in eyes with cataracts and </=3 dioptres of astigmatism. Br
J Ophthalmol 2016;100:258-62.
273. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal
astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012;38:2080-7.
274. Eom Y, Rhim JW, Kang SY, et al. Toric intraocular lens calculations using ratio of anterior to
posterior corneal cylinder power. Am J Ophthalmol 2015;160:717-24.
275. Davison JA, Potvin R. Refractive cylinder outcomes after calculating toric intraocular lens cylinder
power using total corneal refractive power. Clin Ophthalmol 2015;9:1511-7.
276. Eom Y, Kang SY, Song JS, et al. Effect of effective lens position on cylinder power of toric
intraocular lenses. Can J Ophthalmol 2015;50:26-32.
277. Thiagarajan M, McClenaghan R, Anderson DF. Comparison of visual performance with an aspheric
intraocular lens and a spherical intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2011;37:1993-2000.
278. Schuster AK, Tesarz J, Vossmerbaeumer U. The impact on vision of aspheric to spherical
monofocal intraocular lenses in cataract surgery: a systematic review with meta-analysis.
Ophthalmology 2013;120:2166-75.
279. Munoz G, Albarran-Diego C, Galotto MA, et al. Lack of effect of intraocular lens asphericity on
visual performance with acrylic intraocular lenses. Eur J Ophthalmol 2011;21:723-31.

132
280. Morales EL, Rocha KM, Chalita MR, et al. Comparison of optical aberrations and contrast
sensitivity between aspheric and spherical intraocular lenses. J Refract Surg 2011;27:723-8.
281. Liu J, Zhao J, Ma L, et al. Contrast sensitivity and spherical aberration in eyes implanted with
AcrySof IQ and AcrySof Natural intraocular lens: the results of a meta-analysis. PLoS One
2013;8:e77860.
282. Nochez Y, Favard A, Majzoub S, Pisella PJ. Measurement of corneal aberrations for customisation
of intraocular lens asphericity: impact on quality of vision after micro-incision cataract surgery. Br J
Ophthalmol 2010;94:440-4.
283. Hemmati HD, Gologorsky D, Pineda R 2nd. Intraoperative wavefront aberrometry in cataract
surgery. Semin Ophthalmol 2012;27:100-6.
284. Rubenstein JB, Raciti M. Approaches to corneal astigmatism in cataract surgery. Curr Opin
Ophthalmol 2013;24:30-4.
285. Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular
lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology 2014;121:56-60.
286. Schein OD, Friedman DS, Fleisher LA, et al. Anesthesia Management During Cataract Surgery.
Evidence Report/Technology Assessment No. 16. AHRQ Publication No. 00-E014. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality. December 2001. Available at:
http://archive.ahrq.gov/clinic/epcsums/anestsum.htm. Accessed February 10, 2016.
287. Katz J, Feldman MA, Bass EB, et al, The Study of Medical Testing for Cataract Surgery Study
Team. Injectable versus topical anesthesia for cataract surgery: patient perceptions of pain and side
effects. Ophthalmology 2000;107:2054-60.
288. Katz J, Feldman MA, Bass EB, et al. Adverse intraoperative medical events and their association
with anesthesia management strategies in cataract surgery. Ophthalmology 2001;108:1721-6.
289. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 7. Art. No.: CD004083. DOI:
10.1002/14651858.CD004083.pub3.
290. Davison M, Padroni S, Bunce C, Rushcen H. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for
cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD006291. DOI:
10.1002/14651858.CD006291.pub2.
291. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre
Audit of 55,567 operations: anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond) 2009;23:50-5.
292. Ezra DG, Allan BDS. Topical anaesthesia alone versus topical anaesthesia with intracameral
lidocaine for phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD005276.
DOI: 10.1002/14651858.CD005276.pub2.
293. Navaleza JS, Pendse SJ, Blecher MH. Choosing anesthesia for cataract surgery. Ophthalmol Clin
North Am 2006;19:233-7.
294. Boezaart A, Berry R, Nell M. Topical anesthesia versus retrobulbar block for cataract surgery: the
patients’ perspective. J Clin Anesth 2000;12:58-60.
295. Zhao LQ, Zhu H, Zhao PQ, et al. Topical anesthesia versus regional anesthesia for cataract surgery:
a meta-analysis of randomized controlled trials. Ophthalmology 2012;119:659-67.
296. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 3. Art. No.: CD004083. DOI:
10.1002/14651858.CD004083.pub2.
297. Friedman DS, Bass EB, Lubomski LH, et al. Synthesis of the literature on the effectiveness of
regional anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 2001;108:519-29.
298. Edge R, Navon S. Scleral perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia: risk factors and
outcome in 50,000 consecutive injections. J Cataract Refract Surg 1999;25:1237-44.
299. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2015, Issue 8. Art. No.: CD006291. DOI: 10.1002/14651858.CD006291.pub3.
300. Voon LW, Au Eong KG, Saw SM, et al. Effect of preoperative counseling on patient fear from the
visual experience during phacoemulsification under topical anesthesia: Multicenter randomized
clinical trial. J Cataract Refract Surg 2005;31:1966-9.

133
301. Haripriya A, Tan CS, Venkatesh R, et al. Effect of preoperative counseling on fear from visual
sensations during phacoemulsification under topical anesthesia. J Cataract Refract Surg 2011;37:814-
8.
302. Roberts T, Boytell K. A comparison of cataract surgery under topical anaesthesia with and without
intracameral lignocaine. Clin Experiment Ophthalmol 2002;30:19-22.
303. Ezra DG, Nambiar A, Allan BD. Supplementary intracameral lidocaine for phacoemulsification
under topical anesthesia. A meta-analysis of randomized controlled trials. Ophthalmology
2008;115:455-87.
304. Rosenfeld SI, Litinsky SM, Snyder DA, et al. Effectiveness of monitored anesthesia care in cataract
surgery. Ophthalmology 1999;106:1256-60; discussion 1261.
305. Tantri A, Clark C, Huber P, et al. Anesthesia monitoring by registered nurses during cataract
surgery: assessment of need for intraoperative anesthesia consultation. J Cataract Refract Surg
2006;32:1115-8.
306. Erie AJ, McHugh R, Warner M, Erie JC. Model of anesthesia care that combines anesthesiologists
and registered nurses during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37:481-5.
307. Zakrzewski PA, Friel T, Fox G, Braga-Mele R. Monitored anesthesia care provided by registered
respiratory care practitioners during cataract surgery: a report of 1957 cases. Ophthalmology
2005;112:272-7.
308. Bellan L, Gooi A, Rehsia S. The Misericordia Health Centre cataract comfort study. Can J
Ophthalmol 2002;37:155-60.
309. Erb T, Sluga M, Hampl KF, et al. Preoperative anxiolysis with minimal sedation in elderly patients:
bromazepam or clorazepate-dipotassium? Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:97-101.
310. Boezaart AP, Berry RA, Laubscher JJ, Nell ML. Evaluation of anxiolysis and pain associated with
combined peri- and retrobulbar eye block for cataract surgery. J Clin Anesth 1998;10:204-10.
311. Chen M, Hill GM, Patrianakos TD, et al. Oral diazepam versus intravenous midazolam for
conscious sedation during cataract surgery performed using topical anesthesia. J Cataract Refract Surg
2015;41:415-21.
312. Kavitha J, Parida S, Kundra P, Srinivasan R. Oral gabapentin premedication for elderly patients
undergoing intraocular surgery. Br J Ophthalmol 2013;97:900-4.
313. Friedman DS, Reeves SW, Bass EB, et al. Patient preferences for anaesthesia management during
cataract surgery. Br J Ophthalmol 2004;88:333-5.
314. Deramo VA, Lai JC, Fastenberg DM, Udell IJ. Acute endophthalmitis in eyes treated
prophylactically with gatifloxacin and moxifloxacin. Am J Ophthalmol 2006;142:721-5.
315. Deramo VA, Lai JC, Winokur J, et al. Visual outcome and bacterial sensitivity after methicillin-
resistant Staphylococcus aureus-associated acute endophthalmitis. Am J Ophthalmol 2008;145:413-7.
316. Recchia FM, Busbee BG, Pearlman RB, et al. Changing trends in the microbiologic aspects of
postcataract endophthalmitis. Arch Ophthalmol 2005;123:341-6.
317. Altan T, Acar N, Kapran Z, et al. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery: success of
initial therapy, visual outcomes, and related factors. Retina 2009;29:606-12.
318. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, et al. The incidence of endophthalmitis after cataract surgery
among the U.S. Medicare population increased between 1994 and 2001. Ophthalmology
2005;112:1388-94.
319. Taban M, Behrens A, Newcomb RL, et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a
systematic review of the literature. Arch Ophthalmol 2005;123:613-20.
320. Taban M, Behrens A, Newcomb RL, et al. Incidence of acute endophthalmitis following penetrating
keratoplasty: a systematic review. Arch Ophthalmol 2005;123:605-9.
321. Thoms SS, Musch DC, Soong HK. Postoperative endophthalmitis associated with sutured versus
unsutured clear corneal cataract incisions. Br J Ophthalmol 2007;91:728-30.
322. Keay L, Gower EW, Cassard SD, et al. Postcataract surgery endophthalmitis in the United States:
analysis of the complete 2003 to 2004 Medicare database of cataract surgeries. Ophthalmology
2012;119:914-22.
323. Behndig A, Montan P, Stenevi U, et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract

134
 Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539-45.
324. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis
after cataract surgery comparing scleral tunnel and clear corneal wounds. Am J Ophthalmol
2003;136:300-5.
325. Colleaux KM, Hamilton WK. Effect of prophylactic antibiotics and incision type on the incidence of
endophthalmitis after cataract surgery. Can J Ophthalmol 2000;35:373-8.
326. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C, et al. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract
surgery. effect of incision placement and intraocular lens type. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-6.
327. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions.
Ophthalmology 2003;110:2342-8.
328. Taban M, Rao B, Reznik J, et al. Dynamic morphology of sutureless cataract wounds—effect of
incision angle and location. Surv Ophthalmol 2004;49 Suppl 2:S62-72.
329. Sarayba MA, Taban M, Ignacio TS, et al. Inflow of ocular surface fluid through clear corneal
cataract incisions: a laboratory model. Am J Ophthalmol 2004;138:206-10.
330. Nichamin LD, Chang DF, Johnson SH, et al. ASCRS White Paper: what is the association between
clear corneal cataract incisions and postoperative endophthalmitis? J Cataract Refract Surg
2006;32:1556-9.
331. Taban M, Sarayba MA, Ignacio TS, et al. Ingress of India ink into the anterior chamber through
sutureless clear corneal cataract wounds. Arch Ophthalmol 2005;123:643-8.
332. Eifrig CW, Flynn HW, Jr, Scott IU, Newton J. Acute-onset postoperative endophthalmitis: review of
incidence and visual outcomes (1995-2001). Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:373-8.
333. Miller JJ, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery (2000-
2004): incidence, clinical settings, and visual acuity outcomes after treatment. Am J Ophthalmol
2005;139:983-7.
334. Mollan SP, Gao A, Lockwood A, et al. Postcataract endophthalmitis: incidence and microbial
isolates in a United Kingdom region from 1996 through 2004. J Cataract Refract Surg 2007;33:265-8.
335. Oshika T, Hatano H, Kuwayama Y, et al. Incidence of endophthalmitis after cataract surgery in
Japan. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:848-51.
336. Wallin T, Parker J, Jin Y, et al. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. J
Cataract Refract Surg 2005;31:735-41.
337. Wong TY, Chee SP. The epidemiology of acute endophthalmitis after cataract surgery in an Asian
population. Ophthalmology 2004;111:699-705.
338. Koc F, Sen E, Demirbay P, et al. Factors influencing treatment results in pseudophakic
endophthalmitis. Eur J Ophthalmol 2002;12:34-9.
339. Schmitz S, Dick HB, Krummenauer F, Pfeiffer N. Endophthalmitis in cataract surgery: results of a
German survey. Ophthalmology 1999;106:1869-77.
340. Lundstrom M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide
prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology
2007;114:866-70.
341. Hatch WV, Cernat G, Wong D, et al. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a
population-based study. Ophthalmology 2009;116:425-30.
342. Ng JQ, Morlet N, Bulsara MK, Semmens JB. Reducing the risk for endophthalmitis after cataract
surgery: population-based nested case-control study: endophthalmitis population study of Western
Australia sixth report. J Cataract Refract Surg 2007;33:269-80.
343. Clark A, Morlet N, Ng JQ, et al. Long-term trends and outcomes of anterior vitrectomy in Western
Australia. Acta Ophthalmol 2015;93:27-32.
344. Kam JK, Cheng NM, Sarossy M, et al. Nasolacrimal duct screening to minimize post-cataract
surgery endophthalmitis. Clin Experiment Ophthalmol 2014;42:447-51.
345. Lou B, Lin X, Luo L, et al. Residual lens cortex material: potential risk factor for endophthalmitis
after phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2013;39:250-7.
346. Herrinton LJ, Shorstein NH, Paschal JF, et al. Comparative effectiveness of antibiotic prophylaxis in
cataract surgery. Ophthalmology 2016;123:287-94.
347. Jabbarvand M, Hashemian H, Khodaparast M, et al. Endophthalmitis occurring after cataract

135
 surgery: outcomes of more than 480 000 cataract surgeries, epidemiologic features, and risk factors.
Ophthalmology 2016;123:295-301.
348. Haapala TT, Nelimarkka L, Saari JM, et al. Endophthalmitis following cataract surgery in southwest
Finland from 1987 to 2000. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1010-7.
349. Ravindran RD, Venkatesh R, Chang DF, et al. Incidence of post-cataract endophthalmitis at Aravind
Eye Hospital: outcomes of more than 42,000 consecutive cases using standardized sterilization and
prophylaxis protocols. J Cataract Refract Surg 2009;35:629-36.
350. Wejde G, Samolov B, Seregard S, et al. Risk factors for endophthalmitis following cataract surgery:
a retrospective case-control study. J Hosp Infect 2005;61:251-6.
351. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following
cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract
Refract Surg 2007;33:978-88.
352. Raskin EM, Speaker MG, McCormick SA, et al. Influence of haptic materials on the adherence of
staphylococci to intraocular lenses. Arch Ophthalmol 1993;111:250-3.
353. Patwardhan A, Rao GP, Saha K, Craig EA. Incidence and outcomes evaluation of endophthalmitis
management after phacoemulsification and 3-piece silicone intraocular lens implantation over 6 years
in a single eye unit. J Cataract Refract Surg 2006;32:1018-21.
354. Kodjikian L, Renaud FN, Roques C, et al. In vitro influence of vancomycin on adhesion of a
Staphylococcus epidermidis strain encoding intercellular adhesion locus ica to intraocular lenses. J
Cataract Refract Surg 2005;31:1050-8.
355. Ozkan B, Karabas VL, Gundes S, et al. Effect of vancomycin, teicoplanin, and cefuroxime on
Staphylococcus epidermidis adherence to intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2005;31:1814-20.
356. Mayer E, Cadman D, Ewings P, et al. A 10 year retrospective survey of cataract surgery and
endophthalmitis in a single eye unit: injectable lenses lower the incidence of endophthalmitis. Br J
Ophthalmol 2003;87:867-9.
357. Leslie T, Aitken DA, Barrie T, Kirkness CM. Residual debris as a potential cause of
postphacoemulsification endophthalmitis. Eye 2003;17:506-12.
358. Zaluski S, Clayman HM, Karsenti G, et al. Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis caused by
contamination of the internal fluid pathways of a phacoemulsifier. J Cataract Refract Surg
1999;25:540-5.
359. Outbreaks of postoperative bacterial endophthalmitis caused by intrinsically contaminated
ophthalmic solutions—Thailand, 1992, and Canada, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1996;45:491-4.
360. Mino de Kaspar H, Grasbon T, Kampik A. Automated surgical equipment requires routine
disinfection of vacuum control manifold to prevent postoperative endophthalmitis. Ophthalmology
2000;107:685-90.
361. Ramappa M, Majji AB, Murthy SI, et al. An outbreak of acute post-cataract surgery Pseudomonas
sp. endophthalmitis caused by contaminated hydrophilic intraocular lens solution. Ophthalmology
2012;119:564-70.
362. Pathengay A, Flynn HW Jr, Isom RF, Miller D. Endophthalmitis outbreaks following cataract
surgery: causative organisms, etiologies, and visual acuity outcomes. J Cataract Refract Surg
2012;38:1278-82.
363. Lalitha P, Das M, Purva PS, et al. Postoperative endophthalmitis due to Burkholderia cepacia
complex from contaminated anaesthetic eye drops. Br J Ophthalmol 2014;98:1498-502.
364. Akçakaya AA, Sargin F, Erbil HH, et al. A cluster of acute-onset postoperative endophthalmitis
over a 1-month period: investigation of an outbreak caused by uncommon species. Br J Ophthalmol
2011;95:481-4.
365. Tarkkanen A, Raivio V, Anttila VJ, et al. Fungal endophthalmitis caused by Paecilomyces variotii
following cataract surgery: a presumed operating room air-conditioning system contamination. Acta
Ophthalmol Scand 2004;82:232-5.
366. Fridkin SK, Kremer FB, Bland LA, et al. Acremonium kiliense endophthalmitis that occurred after
cataract extraction in an ambulatory surgical center and was traced to an environmental reservoir. Clin
Infect Dis 1996;22:222-7.

136
367. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute
postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991;98:639-49; discussion 650.
368. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an
evidence-based update. Ophthalmology 2002;109:13-24.
369. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine.
Ophthalmology 1991;98:1769-75.
370. Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, Wykes WN. The efficacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes
prior to cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2009;19:560-4.
371. Ferguson AW, Scott JA, McGavigan J, et al. Comparison of 5% povidone-iodine solution against
1% povidone-iodine solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised
double blind study. Br J Ophthalmol 2003;87:163-7.
372. Hosseini H, Ashraf MJ, Saleh M, et al. Effect of povidone-iodine concentration and exposure time
on bacteria isolated from endophthalmitis cases. J Cataract Refract Surg 2012;38:92-6.
373. Li B, Nentwich MM, Hoffmann LE, et al. Comparison of the efficacy of povidone-iodine 1.0%,
5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in
cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2013;39:994-1001.
374. Boden JH, Myers ML, Lee T, et al. Effect of lidocaine gel on povidone-iodine antisepsis and
microbial survival. J Cataract Refract Surg 2008;34:1773-5.
375. Ta CN, Sinnar S, He L, et al. Prospective randomized comparison of 1-day versus 3-day application
of topical levofloxacin in eliminating conjunctival flora. Eur J Ophthalmol 2007;17:689-95.
376. Ta CN. Topical antibiotic prophylaxis in intraocular injections. Arch Ophthalmol 2007;125:972-4.
377. Ta CN. Minimizing the risk of endophthalmitis following intravitreous injections. Retina
2004;24:699-705.
378. Ta CN, Singh K, Egbert PR, de Kaspar HM. Prospective comparative evaluation of povidone-iodine
(10% for 5 minutes versus 5% for 1 minute) as prophylaxis for ophthalmic surgery. J Cataract Refract
Surg 2008;34:171-2.
379. Ou JI, Ta CN. Endophthalmitis prophylaxis. Ophthalmol Clin North Am 2006;19:449-56.
380. Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, et al. Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to
2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. J Cataract
Refract Surg 2015;41:58-66.
381. Moss JM, Sanislo SR, Ta CN. A prospective randomized evaluation of topical gatifloxacin on
conjunctival flora in patients undergoing intravitreal injections. Ophthalmology 2009;116:1498-501.
382. Hariprasad SM, Shah GK, Mieler WF, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally
administered moxifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2006;124:178-82.
383. Kampougeris G, Antoniadou A, Kavouklis E, et al. Penetration of moxifloxacin into the human
aqueous humour after oral administration. Br J Ophthalmol 2005;89:628-31.
384. Garcia-Saenz MC, Arias-Puente A, Fresnadillo-Martinez MJ, Carrasco-Font C. Human aqueous
humor levels of oral ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin. J Cataract Refract Surg
2001;27:1969-74.
385. Ng JQ, Morlet N, Pearman JW, et al. Management and outcomes of postoperative endophthalmitis
since the Endophthalmitis Vitrectomy Study: the Endophthalmitis Population Study of Western
Australia (EPSWA)’s fifth report. Ophthalmology 2005;112:1199-206.
386. Montan PG, Wejde G, Koranyi G, Rylander M. Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in
preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28:977-81.
387. Garat M, Moser CL, Alonso-Tarres C, et al. Intracameral cefazolin to prevent endophthalmitis in
cataract surgery: 3-year retrospective study. J Cataract Refract Surg 2005;31:2230-4.
388. Ndegwa S, Cimon K, Severn M. Rapid Response Report: Peer-Reviewed Summary with Critical
Appraisal. Intracameral antibiotics for the prevention of endophthalmitis post-cataract surgery: review
of clinical and cost-effectiveness and guidelines. Ottawa, Canada: Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health; October 2010. Available at:

137
 www.cadth.ca/media/pdf/M0019_Intracameral_Antiobiotics_L3_e.pdf. Accessed May 27, 2016.
389. Romero P, Mendez I, Salvat M, et al. Intracameral cefazolin as prophylaxis against endophthalmitis
in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2006;32:438-41.
390. Wejde G, Montan P, Lundstrom M, et al. Endophthalmitis following cataract surgery in Sweden:
national prospective survey 1999-2001. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:7-10.
391. Yu-Wai-Man P, Morgan SJ, Hildreth AJ, et al. Efficacy of intracameral and subconjunctival
cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34:447-
51.
392. Matsuura K, Miyoshi T, Suto C, et al. Efficacy and safety of prophylactic intracameral moxifloxacin
injection in Japan. J Cataract Refract Surg 2013;39:1702-6.
393. Beselga D, Campos A, Castro M, et al. Postcataract surgery endophthalmitis after introduction of
the ESCRS protocol: a 5-year study. Eur J Ophthalmol 2014;24:516-9.
394. Myneni J, Desai SP, Jayamanne DG. Reduction in postoperative endophthalmitis with intracameral
cefuroxime. J Hosp Infect 2013;84:326-8.
395. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after
institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg
2013;39:8-14.
396. Barreau G, Mounier M, Marin B, et al. Intracameral cefuroxime injection at the end of cataract
surgery to reduce the incidence of endophthalmitis: French study. J Cataract Refract Surg
2012;38:1370-5.
397. Romero-Aroca P, Mendez-Marin I, Salvat-Serra M, et al. Results at seven years after the use of
intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. BMC Ophthalmol
2012;12:2.
398. Tan CS, Wong HK, Yang FP. Epidemiology of postoperative endophthalmitis in an Asian
population: 11-year incidence and effect of intracameral antibiotic agents. J Cataract Refract Surg
2012;38:425-30.
399. Garcia-Saenz MC, Arias-Puente A, Rodriguez-Caravaca G, Banuelos JB. Effectiveness of
intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative
study. J Cataract Refract Surg 2010;36:203-7.
400. Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of intracameral moxifloxacin endophthalmitis
prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology 2016;123:302-8.
401. Witkin AJ, Shah AR, Engstrom RE, et al. Postoperative hemorrhagic occlusive retinal vasculitis:
expanding the clinical spectrum and possible association with vancomycin. Ophthalmology
2015;122:1438-51.
402. Arbisser LB. Safety of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of endophthalmitis after cataract
surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34:1114-20.
403. Espiritu CR, Caparas VL, Bolinao JG. Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin 0.5%
ophthalmic solution in cataract surgery patients. J Cataract Refract Surg 2007;33:63-8.
404. Lane SS, Osher RH, Masket S, Belani S. Evaluation of the safety of prophylactic intracameral
moxifloxacin in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34:1451-9.
405. Delyfer MN, Rougier MB, Leoni S, et al. Ocular toxicity after intracameral injection of very high
doses of cefuroxime during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37:271-8.
406. Faure C, Perreira D, Audo I. Retinal toxicity after intracameral use of a standard dose of cefuroxime
during cataract surgery. Doc Ophthalmol 2015;130:57-63.
407. Olavi P. Ocular toxicity in cataract surgery because of inaccurate preparation and erroneous use of
50mg/ml intracameral cefuroxime. Acta Ophthalmol 2012;90:e153- 4.
408. Cakir B, Celik E, Aksoy NO, et al. Toxic anterior segment syndrome after uncomplicated cataract
surgery possibly associated with intracamaral use of cefuroxime. Clin Ophthalmol 2015;9:493-7.
409. Koban Y, Genc S, Bilgin G, et al. Toxic anterior segment syndrome following phacoemulsification
secondary to overdose of intracameral gentamicin. Case Rep Med 2014;2014:143564.
410. Wong DC, Waxman MD, Herrinton LJ, Shorstein NH. Transient macular edema after intracameral
injection of a moderately elevated dose of cefuroxime during phacoemulsification surgery. JAMA

138
 Ophthalmol 2015;133:1194-7.
411. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al, ASCRS Cataract Clinical Committee. Prophylaxis of
postoperative endophthalmitis after cataract surgery: results of the 2007 ASCRS member survey. J
Cataract Refract Surg 2007;33:1801-5.
412. Asencio MA, Huertas M, Carranza R, et al. Impact of changes in antibiotic prophylaxis on
postoperative endophthalmitis in a Spanish hospital. Ophthalmic Epidemiol 2014;21:45-50.
413. Murphy CC, Nicholson S, Quah SA, et al. Pharmacokinetics of vancomycin following intracameral
bolus injection in patients undergoing phacoemulsification cataract surgery. Br J Ophthalmol
2007;91:1350-3.
414. Brown GC, Eagle RC, Shakin EP, et al. Retinal toxicity of intravitreal gentamicin. Arch Ophthalmol
1990;108:1740-4.
415. Rosha DS, Ng JQ, Morlet N, et al. Cataract surgery practice and endophthalmitis prevention by
Australian and New Zealand ophthalmologists. Clin Experiment Ophthalmol 2006;34:535-44.
416. Dave SB, Toma HS, Kim SJ. Ophthalmic antibiotic use and multidrug-resistant staphylococcus
epidermidis: a controlled, longitudinal study. Ophthalmology 2011;118:2035-40.
417. Chang DF, Braga-Mele R, Henderson BA, et al. Antibiotic prophylaxis of postoperative
endophthalmitis after cataract surgery: results of the 2014 ASCRS member survey. J Cataract Refract
Surg 2015;41:1300-5.
418. Jensen MK, Fiscella RG, Crandall AS, et al. A retrospective study of endophtalmitis rates
comparing quinolone antibiotics. Am J Ophthalmol 2005;139:141-8.
419. Jensen MK, Fiscella RG, Moshirfar M, Mooney B. Third- and fourth-generation fluoroquinolones:
retrospective comparison of endophthalmitis after cataract surgery performed over 10 years. J Cataract
Refract Surg 2008;34:1460-7.
420. Lloyd JC, Braga-Mele R. Incidence of postoperative endophthalmitis in a high-volume cataract
surgicentre in Canada. Can J Ophthalmol 2009;44:288-92.
421. Sharifi E, Porco TC, Naseri A. Cost-effectiveness analysis of intracameral cefuroxime use for
prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery. Ophthalmology 2009;116:1887-96.
422. Weston K, Nicholson R, Bunce C, Yang YF. An 8-year retrospective study of cataract surgery and
postoperative endophthalmitis: injectable intraocular lenses may reduce the incidence of postoperative
endophthalmitis. Br J Ophthalmol 2015;99:1377-80.
423. Wu PC, Li M, Chang SJ, et al. Risk of endophthalmitis after cataract surgery using different
protocols for povidone- iodine preoperative disinfection. J Ocul Pharmacol Ther 2006;22:54-61.
424. Linertova R, Abreu-Gonzalez R, Garcia-Perez L, et al. Intracameral cefuroxime and moxifloxacin
used as endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: systematic review of effectiveness and
cost-effectiveness. Clin Ophthalmol 2014;8:1515-22.
425. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, et al. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract
Surg 2006;32:324-33.
426. Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome. Focal Points: Clinical Modules for
Ophthalmologists. Module 10. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2009.
427. Rishi E, Rishi P, Sengupta S, et al. Acute postoperative Bacillus cereus endophthalmitis mimicking
toxic anterior segment syndrome. Ophthalmology 2013;120:181-5.
428. Bodnar Z, Clouser S, Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome: Update on the most common
causes. J Cataract Refract Surg 2012;38:1902-10.
429. Suzuki T, Ohashi Y, Oshika T, et al. Outbreak of late-onset toxic anterior segment syndrome after
implantation of one-piece intraocular lenses. Am J Ophthalmol 2015;159:934-9 e2.
430. Miyake G, Ota I, Miyake K, et al. Late-onset toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract
Surg 2015;41:666-9.
431. Nizamani NB, Bhutto IA, Talpur KI. Cluster of Urrets-Zavalia syndrome: a sequel of toxic anterior
segment syndrome. Br J Ophthalmol 2013;97:976-9.
432. Litwin AS, Pimenides D. Toxic anterior segment syndrome after cataract surgery secondary to
subconjunctival gentamicin. J Cataract Refract Surg 2012;38:2196-7.
433. Moisseiev E, Barak A. Toxic anterior segment syndrome outbreak after vitrectomy and silicone oil
injection. Eur J Ophthalmol 2012;22:803-7.

139
434. Ari S, Caca I, Sahin A, Cingu AK. Toxic anterior segment syndrome subsequent to pediatric
cataract surgery. Cutan Ocul Toxicol 2012;31:53-7.
435. Tamashiro NS, Souza RQ, Goncalves CR, et al. Cytotoxicity of cannulas for ophthalmic surgery
after cleaning and sterilization: evaluation of the use of enzymatic detergent to remove residual
ophthalmic viscosurgical device material. J Cataract Refract Surg 2013;39:937-41.
436. Leder HA, Goodkin M, Buchen SY, et al. An investigation of enzymatic detergents as a potential
cause of toxic anterior segment syndrome. Ophthalmology 2012;119:e30-5.
437. Cutler Peck CM, Brubaker J, Clouser S, et al. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J
Cataract Refract Surg 2010;36:1073-80.
438. Sengupta S, Chang DF, Gandhi R, et al. Incidence and long-term outcomes of toxic anterior segment
syndrome at Aravind Eye Hospital. J Cataract Refract Surg 2011;37:1673-8.
439. American Academy of Ophthalmology Wrong-Site Task Force. Patient Safety Statement.
Recommendations of American Academy of Ophthalmology Wrong-Site Task Force. San Francisco,
CA: American Academy of Ophthalmology; 2014. Available at: www.aao.org/guidelines-
browse?filter=patientsafetyguideline. Accessed May 27, 2016.
440. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on
patient outcomes. N Engl J Med 2010;363:1928-37.
441. Kelly SP, Jalil A. Wrong intraocular lens implant; learning from reported patient safety incidents.
Eye (Lond) 2011;25:730-4.
442. Stahel PF, Sabel AL, Victoroff MS, et al. Wrong-site and wrong-patient procedures in the universal
protocol era: analysis of a prospective database of physician self-reported occurrences. Arch Surg
2010;145:978-84.
443. Pennsylvania Patient Safety Authority. The evidence base for the principles for reliable performance
of the Universal Protocol. 2010. Available at:
www.patientsafetyauthority.org/EducationalTools/PatientSafetyTools/PWSS/Documents/u_principles
.pdf. Accessed May 27, 2016.
444. Pennsylvania Patient Safety Authority. Quarterly update: the evidence base for best practices for
preventing wrong-site surgery. Pa Patient Saf Advis [online]. Dec 2010. Available at:
www.patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2010/Dec7%284%29/Pages/151.asp
x. Accessed May 27, 2016.
445. Analeyz, Inc. 2010 survey practice styles and preferences of U.S. ASCRS members. Available at:
www.analeyz.com/. Accessed May 27, 2016.
446. Fine IH, Hoffman RS, Packer M. Profile of clear corneal cataract incisions demonstrated by ocular
coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2007;33:94-7.
447. Alio J, Rodriguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M. Outcomes of microincision cataract surgery versus
coaxial phacoemulsification. Ophthalmology 2005;112:1997-2003.
448. Elkady B, Pinero D, Alio JL. Corneal incision quality: microincision cataract surgery versus
microcoaxial phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2009;35:466-74.
449. Calladine D, Packard R. Clear corneal incision architecture in the immediate postoperative period
evaluated using optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2007;33:1429-35.
450. Mardelli PG, Mehanna CJ. Phacoanaphylactic endophthalmitis secondary to capsular block
syndrome. J Cataract Refract Surg 2007;33:921-2.
451. Wilczynski M, Supady E, Loba P, et al. Comparison of early corneal endothelial cell loss after
coaxial phacoemulsification through 1.8 mm microincision and bimanual phacoemulsification through
1.7 mm microincision. J Cataract Refract Surg 2009;35:1570-4.
452. Hu V, Hughes EH, Patel N, Whitefield LA. The effect of aqualase and phacoemulsification on the
corneal endothelium. Cornea 2010;29:247-50.
453. Liyanage SE, Angunawela RI, Wong SC, Little BC. Anterior chamber instability caused by
incisional leakage in coaxial phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2009;35:1003-5.
454. Bissen-Miyajima H. Ophthalmic viscosurgical devices. Curr Opin Ophthalmol 2008;19:50-4.
455. Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and methods of the continuous circular
capsulorhexis technique. J Cataract Refract Surg 1990;16:31-7.

140
456. Nixon DR. In vivo digital imaging of the square-edged barrier effect of a silicone intraocular lens. J
Cataract Refract Surg 2004;30:2574-84.
457. Koch DD, Liu JF. Multilamellar hydrodissection in phacoemulsification and planned extracapsular
surgery. J Cataract Refract Surg 1990;16:559-62.
458. Peng Q, Apple DJ, Visessook N, et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 2:
Enhancement of cortical cleanup by focusing on hydrodissection. J Cataract Refract Surg
2000;26:188-97.
459. Vasavada AR, Dholakia SA, Raj SM, Singh R. Effect of cortical cleaving hydrodissection on
posterior capsule opacification in age-related nuclear cataract. J Cataract Refract Surg 2006;32:1196-
200.
460. Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations. J
Cataract Refract Surg 1991;17:281-91.
461. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1994;20:566-70.
462. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Smith JH. Techniques of phacoemulsification. In: Tasman W,
Jaeger EA, eds. Duane’s Ophthalmology on DVD-ROM. 2009 edition. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009:chapter 7.
463. Chang DF, Masket S, Miller KM, et al, ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of
sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL
implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg 2009;35:1445-58.
464. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Scleral fixation without conjunctival dissection. J Cataract Refract
Surg 2006;32:1907-12.
465. Rainer G, Stifter E, Luksch A, Menapace R. Comparison of the effect of Viscoat and DuoVisc on
postoperative intraocular pressure after small-incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg
2008;34:253-7.
466. Vasavada AR, Praveen MR, Pandita D, et al. Effect of stromal hydration of clear corneal incisions:
quantifying ingress of trypan blue into the anterior chamber after phacoemulsification. J Cataract
Refract Surg 2007;33:623-7.
467. Chee SP. Clear corneal incision leakage after phacoemulsification—detection using povidone iodine
5%. Int Ophthalmol 2005;26:175-9.
468. Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogel sealant versus sutures to prevent fluid egress
after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40:2057-66.
469. Nielsen PJ. Prospective evaluation of surgically induced astigmatism and astigmatic keratotomy
effects of various self-sealing small incisions. J Cataract Refract Surg 1995;21:43-8.
470. Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Queen Elizabeth Astigmatism Study Group. Limbal relaxing
incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J
Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
471. Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Surgically induced astigmatism after phacoemulsification in eyes
with mild to moderate corneal astigmatism: temporal versus on-axis clear corneal incisions. J Cataract
Refract Surg 2006;32:565-72.
472. Olson RJ, Crandall AS. Prospective randomized comparison of phacoemulsification cataract surgery
with a 3.2-mm vs a 5.5-mm sutureless incision. Am J Ophthalmol 1998;125:612-20.
473. Laurell CG, Zetterstrom C, Philipson B, Syren-Nordqvist S. Randomized study of the blood-
aqueous barrier reaction after phacoemulsification and extracapsular cataract extraction. Acta
Ophthalmol Scand 1998;76:573-8.
474. Pande MV, Spalton DJ, Kerr-Muir MG, Marshall J. Postoperative inflammatory response to
phacoemulsification and extracapsular cataract surgery: aqueous flare and cells. J Cataract Refract
Surg 1996;22 Suppl 1:770-4.
475. Steinert RF, Brint SF, White SM, Fine IH. Astigmatism after small incision cataract surgery. A
prospective, randomized, multicenter comparison of 4- and 6.5-mm incisions. Ophthalmology
1991;98:417-23; discussion 423-4.
476. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. The correlation between incision size and corneal shape
changes in sutureless cataract surgery. Ophthalmology 1995;102:550-6.
477. Kohnen T, Dick B, Jacobi KW. Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal

141
 tunnel incisions of different sizes. J Cataract Refract Surg 1995;21:417-24.
478. Oshika T, Nagahara K, Yaguchi S, et al. Three year prospective, randomized evaluation of
intraocular lens implantation through 3.2 and 5.5 mm incisions. J Cataract Refract Surg 1998;24:509-
14.
479. Wang J, Zhang EK, Fan WY, et al. The effect of micro-incision and small-incision coaxial phaco-
emulsification on corneal astigmatism. Clin Experiment Ophthalmol 2009;37:664-9.
480. Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial
phacoemulsification incisions. J Refract Surg 2009;25:21-4.
481. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Refractive lens surgery. Ophthalmol Clin North Am 2006;19:77-
88, vi.
482. Denoyer A, Denoyer L, Marotte D, et al. Intraindividual comparative study of corneal and ocular
wavefront aberrations after biaxial microincision versus coaxial small-incision cataract surgery. Br J
Ophthalmol 2008;92:1679-84.
483. Dewey S, Beiko G, Braga-Mele R, et al. ASCRS Cataract Clinical Committee, Instrumentation and
IOLs Subcommittee. Microincisions in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40:1549-57.
484. Zhang JY, Feng YF, Cai JQ. Phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery for
age-related cataract: meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Experiment Ophthalmol
2013;41:379-86.
485. de Silva SR, Riaz Y, Evans JR. Phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens versus
extracapsular cataract extraction (ECCE) with posterior chamber intraocular lens for age-related
cataract. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 1. Art. No.: CD008812. DOI:
10.1002/14651858.CD008812.pub2.
486. Riaz Y, de Silva SR, Evans JR. Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior
chamber intraocular lens versus phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens for age-
related cataract. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 10. Art. No.: CD008813. DOI:
10.1002/14651858.CD008813.pub2.
487. Ang M, Evans JR, Mehta JS. Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior
chamber intraocular lens versus extracapsular cataract extraction (ECCE) with posterior chamber
intraocular lens for age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 4. Art. No.:
CD008811. DOI: 10.1002/14651858.CD008811.pub2.
488. Ang M, Evans JR, Mehta JS. Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior
chamber intraocular lens versus extracapsular cataract extraction (ECCE) with posterior chamber
intraocular lens for age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 11. Art. No.:
CD008811. DOI: 10.1002/14651858.CD008811.pub3.
489. Masket S, Sarayba M, Ignacio T, Fram N. Femtosecond laser-assisted cataract incisions:
architectural stability and reproducibility. J Cataract Refract Surg 2010;36:1048-9.
490. Nejima R, Terada Y, Mori Y, et al. Clinical utility of femtosecond laser-assisted astigmatic
keratotomy after cataract surgery. Jpn J Ophthalmol 2015;59:209-15.
491. Chan TC, Cheng GP, Wang Z, et al. Vector analysis of corneal astigmatism after combined
femtosecond-assisted phacoemulsification and arcuate keratotomy. Am J Ophthalmol 2015;160:250 5.
492. Nagy ZZ, Dunai A, Kranitz K, et al. Evaluation of femtosecond laser-assisted and manual clear
corneal incisions and their effect on surgically induced astigmatism and higher-order aberrations. J
Refract Surg 2014;30:522-5.
493. Quiñones A, Gleitsmann K, Freeman M, et al. Benefits and Harms of Femtosecond Laser Assisted
Cataract Surgery: A Systematic Review. VA-ESP Project #05-225; 2013.
494. Abell RG, Vote BJ. Cost-effectiveness of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus
phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology 2014;121:10-6.
495. Bartlett JD, Miller KM. The economics of femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr Opin
Ophthalmol 2016;27:76-81.
496. Sutton G, Bali SJ, Hodge C. Femtosecond cataract surgery: transitioning to laser cataract. Curr Opin
Ophthalmol 2013;24:3-8.
497. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract

142
 surgery. Ophthalmology 2012;119:891-9.
498. Jun JH, Hwang KY, Chang SD, Joo CK. Pupil-size alterations induced by photodisruption during
femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2015;41:278-85.
499. Toto L, Calienno R, Curcio C, et al. Induced inflammation and apoptosis in femtosecond laser-
assisted capsulotomies and manual capsulorhexes: an immunohistochemical study. J Refract Surg
2015;31:290-4.
500. Grewal DS, Basti S. Intraoperative reverse pupillary block during femtosecond laser-assisted
cataract surgery in a patient with phacomorphic angle closure. J Cataract Refract Surg 2014;40:1909-
12.
501. Alder BD, Donaldson KE. Comparison of 2 techniques for managing posterior polar cataracts:
Traditional phacoemulsification versus femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract
Surg 2014;40:2148-51.
502. Abell RG, Davies PE, Phelan D, et al. Anterior capsulotomy integrity after femtosecond laser-
assisted cataract surgery. Ophthalmology 2014;121:17-24.
503. Abell RG, Darian-Smith E, Kan JB, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus
standard phacoemulsification cataract surgery: outcomes and safety in more than 4000 cases at a
single center. J Cataract Refract Surg 2015;41:47-52.
504. Auffarth GU, Reddy KP, Ritter R, et al. Comparison of the maximum applicable stretch force after
femtosecond laser-assisted and manual anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 2013;39:105-9.
505. Bala C, Xia Y, Meades K. Electron microscopy of laser capsulotomy edge: Interplatform
comparison. J Cataract Refract Surg 2014;40:1382-9.
506. Roberts TV, Lawless M, Sutton G, Hodge C. Anterior capsule integrity after femtosecond laser-
assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2015;41:1109-10.
507. Day AC, Gartry DS, Maurino V, et al. Efficacy of anterior capsulotomy creation in femtosecond
laser- assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40:2031-4.
508. Roberts TV, Sutton G, Lawless MA, et al. Capsular block syndrome associated with femtosecond
laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37:2068-70.
509. Roberts TV, Lawless M, Bali SJ, et al. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract
surgery: a prospective study of 1500 consecutive cases. Ophthalmology 2013;120:227-33.
510. Donaldson KE, Braga-Mele R, Cabot F, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J
Cataract Refract Surg 2013;39:1753-63.
511. Chen M, Swinney C. Comparing the intraoperative complication rate of femtosecond laser-assisted
cataract surgery to traditional phacoemulsification. Int J Ophthalmol 2015;8:201-3.
512. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, et al. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous
curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg
2011;27:558-63.
513. Kranitz K, Mihaltz K, Sandor GL, et al. Intraocular lens tilt and decentration measured by
Scheimpflug camera following manual or femtosecond laser-created continuous circular capsulotomy.
J Refract Surg 2012;28:259-63.
514. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after
femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg 2011;27:564-9.
515. Filkorn T, Kovacs I, Takacs A, et al. Comparison of IOL power calculation and refractive outcome
after laser refractive cataract surgery with a femtosecond laser versus conventional
phacoemulsification. J Refract Surg 2012;28:540-4.
516. Conrad-Hengerer I, Al Sheikh M, Hengerer FH, et al. Comparison of visual recovery and refractive
stability between femtosecond laser-assisted cataract surgery and standard phacoemulsification: six-
month follow-up. J Cataract Refract Surg 2015;41:1356-64.
517. Hatch KM, Schultz T, Talamo JH, Dick HB. Femtosecond laser-assisted compared with standard
cataract surgery for removal of advanced cataracts. J Cataract Refract Surg 2015;41:1833-8.
518. Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with
conventional cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2013;41:455-62.
519. Packer M, Solomon JD. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification
time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol 2014;157:1323-4.

143
520. Nagy ZZ, Ecsedy M, Kovacs I, et al. Macular morphology assessed by optical coherence
tomography image segmentation after femtosecond laser-assisted and standard cataract surgery. J
Cataract Refract Surg 2012;38:941-6.
521. Levitz L, Reich J, Roberts TV, Lawless M. Incidence of cystoid macular edema: femtosecond laser-
assisted cataract surgery versus manual cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2015;41:683-6.
522. Ewe SY, Oakley CL, Abell RG, et al. Cystoid macular edema after femtosecond laser-assisted
versus phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2015;41:2373-8.
523. Ewe SY, Abell RG, Oakley CL, et al. A comparative cohort study of visual outcomes in
femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology
2016;123:178-82.
524. Day AC, Gore DM, Bunce C, Evans JR. Laser-assisted cataract surgery versus standard ultrasound
phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016, Issue 7. Art. No.:
CD010735. DOI: 10.1002/14651858.CD010735.pub2.
525. Baranano AE, Wu J, Mazhar K, et al, Los Angeles Latino Eye Study Group. Visual acuity outcomes
after cataract extraction in adult latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology
2008;115:815-21.
526. Dick HB, Augustin AJ. Lens implant selection with absence of capsular support. Curr Opin
Ophthalmol 2001;12:47-57.
527. Werner L, Tetz M, Feldmann I, Bucker M. Evaluating and defining the sharpness of intraocular
lenses: microedge structure of commercially available square-edged hydrophilic intraocular lenses. J
Cataract Refract Surg 2009;35:556-66.
528. Bournas P, Drazinos S, Kanellas D, et al. Dysphotopsia after cataract surgery: comparison of four
different intraocular lenses. Ophthalmologica 2007;221:378-83.
529. Buehl W, Findl O. Effect of intraocular lens design on posterior capsule opacification. J Cataract
Refract Surg 2008;34:1976-85.
530. Vock L, Crnej A, Findl O, et al. Posterior capsule opacification in silicone and hydrophobic acrylic
intraocular lenses with sharp-edge optics six years after surgery. Am J Ophthalmol 2009;147:683-90.
531. Kohnen S, Ferrer A, Brauweiler P. Visual function in pseudophakic eyes with poly(methyl
methacrylate), silicone, and acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1996;22 Suppl 2:1303-
7.
532. Brown DC, Grabow HB, Martin RG, et al. Staar Collamer intraocular lens: clinical results from the
phase I FDA core study. J Cataract Refract Surg 1998;24:1032-8.
533. Cheng JW, Wei RL, Cai JP, et al. Efficacy of different intraocular lens materials and optic edge
designs in preventing posterior capsular opacification: a meta-analysis. Am J Ophthalmol
2007;143:428-36.
534. Henriksen BS, Kinard K, Olson RJ. Effect of intraocular lens glistening size on visual quality. J
Cataract Refract Surg 2015;41:1190-8.
535. Chang A, Kugelberg M. Glistenings 9 years after phacoemulsification in hydrophobic and
hydrophilic acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2015;41:1199-204.
536. Miyata K, Honbo M, Nejima R, et al. Long-term observation of surface light scattering in a foldable
acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2015;41:1205-9.
537. Werner L. Glistenings and surface light scattering in intraocular lenses. J Cataract Refract Surg
2010;36:1398-420.
538. Li N, Chen X, Zhang J, et al. Effect of AcrySof versus silicone or polymethyl methacrylate
intraocular lens on posterior capsule opacification. Ophthalmology 2008;115:830-8.
539. Richter-Mueksch S, Kahraman G, Amon M, et al. Uveal and capsular biocompatibility after
implantation of sharp-edged hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses
in eyes with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2007;33:1414-8.
540. Schild G, Amon M, Abela-Formanek C, et al. Uveal and capsular biocompatibility of a single-piece,
sharp-edged hydrophilic acrylic intraocular lens with collagen (Collamer): 1-year results. J Cataract
Refract Surg 2004;30:1254-8.
541. Abela-Formanek C, Amon M, Schild G, et al. Uveal and capsular biocompatibility of hydrophilic
acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:50-61.

144
542. Werner L, Wilbanks G, Nieuwendaal CP, et al. Localized opacification of hydrophilic acrylic
intraocular lenses after procedures using intracameral injection of air or gas. J Cataract Refract Surg
2015;41:199-207.
543. Mamalis N. Incision width after phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation. J
Cataract Refract Surg 2000;26:237-41.
544. Shimizu K, Kobayashi K, Takayama S, Zhaobin G. Preloaded injector for intraocular lens
implantation without the use of ophthalmic viscosurgical devices. J Cataract Refract Surg
2008;34:1157-60.
545. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, et al. Intraocular lens implantation in the absence of capsular
support: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2003;110:840-59.
546. Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, et al. Anterior chamber and sutured posterior chamber
intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg 2005;31:903-9.
547. Kwong YY, Yuen HK, Lam RF, et al. Comparison of outcomes of primary scleral-fixated versus
primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract surgeries.
Ophthalmology 2007;114:80-5.
548. Condon GP, Masket S, Kranemann C, et al. Small-incision iris fixation of foldable intraocular lenses
in the absence of capsule support. Ophthalmology 2007;114:1311-8.
549. Kusaka S, Kodama T, Ohashi Y. Condensation of silicone oil on the posterior surface of a silicone
intraocular lens during vitrectomy. Am J Ophthalmol 1996;121:574-5.
550. Porter RG, Peters JD, Bourke RD. De-misting condensation on intraocular lenses. Ophthalmology
2000;107:778-82.
551. Suto C. Sliding scale of IOL power for sulcus fixation using computer simulation. J Cataract Refract
Surg 2004;30:2452-4.
552. Bayramlar H, Hepsen IF, Yilmaz H. Myopic shift from the predicted refraction after sulcus fixation
of PMMA posterior chamber intraocular lenses. Can J Ophthalmol 2006;41:78-82.
553. Gimbel HV, DeBroff BM. Intraocular lens optic capture. J Cataract Refract Surg 2004;30:200-6.
554. Altmann GE, Nichamin LD, Lane SS, Pepose JS. Optical performance of 3 intraocular lens designs
in the presence of decentration. J Cataract Refract Surg 2005;31:574-85.
555. Wang L, Koch DD. Effect of decentration of wavefront-corrected intraocular lenses on the higher-
order aberrations of the eye. Arch Ophthalmol 2005;123:1226-30.
556. Assia EI, Nemet A, Sachs D. Bilateral spontaneous subluxation of scleral-fixated intraocular lenses.
J Cataract Refract Surg 2002;28:2214-6.
557. Price MO, Price FW Jr., Werner L, et al. Late dislocation of scleral-sutured posterior chamber
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2005;31:1320-6.
558. Sasahara M, Kiryu J, Yoshimura N. Endoscope-assisted transscleral suture fixation to reduce the
incidence of intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg 2005;31:1777-80.
559. Kamal AM, Hanafy M, Ehsan A, Tomerak RH. Ultrasound biomicroscopy comparison of ab interno
and ab externo scleral fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg
2009;35:881-4.
560. Mura JJ, Pavlin CJ, Condon GP, et al. Ultrasound biomicroscopic analysis of iris-sutured foldable
posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol 2010;149:245-52.
561. Kumar DA, Agarwal A, Chandrasekar R, Priyanka V. Long-term assessment of tilt of glued
intraocular lenses: an optical coherence tomography analysis 5 years after surgery. Ophthalmology
2015;122:48-55.
562. Ashok Kumar D, Agarwal A, Chandrasekar R. Clinical outcomes of glued transscleral fixated
intraocular lens in functionally one-eyed patients. Eye Contact Lens 2014;40:e23-8.
563. Röck D, Bartz-Schmidt KU, Röck T, Yoeruek E. Air bubble-induced high intraocular pressure after
Descemet membrane endothelial keratoplasty. Cornea 2016;35:1035-9.
564. Bellucci R, Scialdone A, Buratto L, et al. Visual acuity and contrast sensitivity comparison between
Tecnis and AcrySof SA60AT intraocular lenses: A multicenter randomized study. J Cataract Refract
Surg 2005;31:712-7.
565. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Improved functional vision with a modified prolate

145
 intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2004;30:986-92.
566. Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, et al. A new intraocular lens design to reduce spherical
aberration of pseudophakic eyes. J Refract Surg 2002;18:683-91.
567. Kurz S, Krummenauer F, Thieme H, Dick HB. Contrast sensitivity after implantation of a spherical
versus an aspherical intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg
2007;33:393-400.
568. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Prospective randomized trial of an anterior surface
modified prolate intraocular lens. J Refract Surg 2002;18:692-6.
569. Shrivastava A, Singh K. The effect of cataract extraction on intraocular pressure. Curr Opin
Ophthalmol 2010;21:118-22.
570. Kohnen T, Klaproth OK, Buhren J. Effect of intraocular lens asphericity on quality of vision after
cataract removal: an intraindividual comparison. Ophthalmology 2009;116:1697-706.
571. Chen WR, Ye HH, Qian YY, et al. Comparison of higher-order aberrations and contrast sensitivity
between Tecnis Z9001 and CeeOn 911ª intraocular lenses: a prospective randomized study. Chin Med
J (Engl) 2006;119:1779-84.
572. Ohtani S, Gekka S, Honbou M, et al. One-year prospective intrapatient comparison of aspherical
and spherical intraocular lenses in patients with bilateral cataract. Am J Ophthalmol 2009;147:984-9.
573. Kasper T, Buhren J, Kohnen T. Intraindividual comparison of higher-order aberrations after
implantation of aspherical and spherical intraocular lenses as a function of pupil diameter. J Cataract
Refract Surg 2006;32:78-84.
574. Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Spherical aberration and contrast sensitivity in
eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: a comparative study. Am J Ophthalmol
2008;145:827-33.
575. Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Ocular aberrations and contrast sensitivity after
cataract surgery with AcrySof IQ intraocular lens implantation Clinical comparative study. J Cataract
Refract Surg 2007;33:1918-24.
576. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J Jr, et al. Wavefront analysis, contrast sensitivity, and depth of
focus after cataract surgery with aspherical intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol
2010;149:383-9.
577. van Gaalen KW, Koopmans SA, Jansonius NM, Kooijman AC. Clinical comparison of the optical
performance of aspheric and spherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010;36:34-43.
578. Su PY, Hu FR. Intraindividual comparison of functional vision and higher order aberrations after
implantation of aspheric and spherical intraocular lenses. J Refract Surg 2009;25:265-72.
579. Munoz G, Albarran-Diego C, Montes-Mico R, et al. Spherical aberration and contrast sensitivity
after cataract surgery with the Tecnis Z9000 intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2006;32:1320-7.
580. Nanavaty MA, Spalton DJ, Boyce J, et al. Wavefront aberrations, depth of focus, and contrast
sensitivity with aspheric and spherical intraocular lenses: fellow-eye study. J Cataract Refract Surg
2009;35:663-71.
581. Yamaguchi T, Negishi K, Ono T, et al. Feasibility of spherical aberration correction with aspheric
intraocular lenses in cataract surgery based on individual pupil diameter. J Cataract Refract Surg
2009;35:1725-33.
582. Baumeister M, Buhren J, Kohnen T. Tilt and decentration of spherical and aspheric intraocular
lenses: effect on higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg 2009;35:1006-12.
583. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Aspheric intraocular lens selection based on corneal wavefront. J
Refract Surg 2009;25:12-20.
584. Montes-Mico R, Ferrer-Blasco T, Cervino A. Analysis of the possible benefits of aspheric
intraocular lenses: review of the literature. J Cataract Refract Surg 2009;35:172-81.
585. Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 1980;90:360-8, correction 890.
586. Grabow HB. Intraocular correction of refractive errors. In: Kershner RM, ed. Refractive Keratotomy
for Cataract Surgery and the Correction of Astigmatism. Thorofare, NJ: SLACK; 1994:79-115.
587. Lane SS, Ernest P, Miller KM, et al. Comparison of clinical and patient-reported outcomes with
bilateral AcrySof toric or spherical control intraocular lenses. J Refract Surg 2009;25:899-901.
588. Ruiz-Mesa R, Carrasco-Sanchez D, Diaz-Alvarez SB, et al. Refractive lens exchange with foldable

146
 toric intraocular lens. Am J Ophthalmol 2009;147:990-6.
589. Gills JP, Gayton JL. Reducing pre-existing astigmatism. In: Gills JP, Fenzl R, Martin RG, eds.
Cataract Surgery : The State of the Art. Thorofare, NJ: SLACK; 1998:256 pages.
590. Till JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Toric intraocular lens implantation: 100 consecutive
cases. J Cataract Refract Surg 2002;28:295-301.
591. Ferreira TB, Almeida A. Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis
toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses. J Refract Surg 2012;28:551-5.
592. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic
silicone toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2008;34:1842-7.
593. Medical Advisory Secretariat. Intraocular lenses for the treatment of age-related cataracts: an
evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2009;9:1-62.
594. Visser N, Bauer NJ, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL
calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg
2013;39:624-37.
595. Hatch KM, Woodcock EC, Talamo JH. Intraocular lens power selection and positioning with and
without intraoperative aberrometry. J Refract Surg 2015;31:237-42.
596. Miyake T, Kamiya K, Amano R, et al. Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens
implantation in cataract cases with preexisting astigmatism. J Cataract Refract Surg 2014;40:1654-60.
597. McDonnell PJ, Lee P, Spritzer K, et al. Associations of presbyopia with vision-targeted health-
related quality of life. Arch Ophthalmol 2003;121:1577-81.
598. Dick HB, Krummenauer F, Schwenn O, et al. Objective and subjective evaluation of photic
phenomena after monofocal and multifocal intraocular lens implantation. Ophthalmology
1999;106:1878-86.
599. Vaquero-Ruano M, Encinas JL, Millan I, et al. AMO array multifocal versus monofocal intraocular
lenses: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg 1998;24:118-23.
600. Braga-Mele R, Chang D, Dewey S, et al, ASCRS Cataract Clinical Committee. Multifocal
intraocular lenses: relative indications and contraindications for implantation. J Cataract Refract Surg
2014;40:313-22.
601. Greenbaum S. Monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg 2002;28:1439-43.
602. Hayashi K, Ogawa S, Manabe S, Yoshimura K. Binocular visual function of modified pseudophakic
monovision. Am J Ophthalmol 2015;159:232-40.
603. Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. Visual function and spectacle independence after cataract
surgery: bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia. J Cataract
Refract Surg 2011;37:853-8.
604. Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic
monovision. J Cataract Refract Surg 2009;35:998-1002.
605. Ito M, Shimizu K, Amano R, Handa T. Assessment of visual performance in pseudophakic
monovision. J Cataract Refract Surg 2009;35:710-4.
606. Xu X, Zhu MM, Zou HD. Refractive versus diffractive multifocal intraocular lenses in cataract
surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Refract Surg 2014;30:634-44.
607. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after
cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. DOI:
10.1002/14651858.CD003169.pub3.
608. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens
implantation. J Cataract Refract Surg 2009;35:992-7.
609. Packer M, Chu YR, Waltz KL, et al. Evaluation of the aspheric Tecnis multifocal intraocular lens:
one-year results from the first cohort of the food and drug administration clinical trial. Am J
Ophthalmol 2010;149:577-84.
610. Visser N, Beckers HJ, Bauer NJ, et al. Toric vs aspherical control intraocular lenses in patients with
cataract and corneal astigmatism: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2014;132:1462-8.
611. Ferreira TB, Marques EF, Rodrigues A, Montes-Mico R. Visual and optical outcomes of a
diffractive multifocal toric intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2013;39:1029-35.
612. Madrid-Costa D, Ruiz-Alcocer J, Ferrer-Blasco T, et al. Optical quality differences between three

147
 multifocal intraocular lenses: bifocal low add, bifocal moderate add, and trifocal. J Refract Surg
2013;29:749-54.
613. Hayashi K, Manabe S, Hayashi H. Visual acuity from far to near and contrast sensitivity in eyes
with a diffractive multifocal intraocular lens with a low addition power. J Cataract Refract Surg
2009;35:2070-6.
614. Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45
accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J
Cataract Refract Surg 2006;32:812-25.
615. Pepose JS, Qazi MA, Davies J, et al. Visual performance of patients with bilateral vs combination
Crystalens, ReZoom, and ReSTOR intraocular lens implants. Am J Ophthalmol 2007;144:347-57.
616. Ong HS, Evans JR, Allan BD. Accommodative intraocular lens versus standard monofocal
intraocular lens implantation in cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 5. Art. No.:
CD009667. DOI: 10.1002/14651858.CD009667.pub2.
617. Takakura A, Iyer P, Adams JR, Pepin SM. Functional assessment of accommodating intraocular
lenses versus monofocal intraocular lenses in cataract surgery: metaanalysis. J Cataract Refract Surg
2010;36:380-8.
618. Allen D. Cataract. BMJ Clin Evid 2011;2:1-24.
619. American Society of Cataract and Refractive Surgery. Patient post-procedure analysis. In: ASCRS
National Cataract Database. Fairfax, VA: American Society of Cataract and Refractive Surgery;
1996:43, 44, 50.
620. Lundstrom M, Barry P, Leite E, et al. 1998 European Cataract Outcome Study: report from the
European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg 2001;27:1176-84.
621. Lum F, Schein O, Schachat AP, et al. Initial two years of experience with the AAO National
Eyecare Outcomes Network (NEON) cataract surgery database. Ophthalmology 2000;107:691-7.
622. Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. The Cataract National Dataset electronic multi-centre audit
of 55,567 operations: updating benchmark standards of care in the United Kingdom and
internationally. Eye (Lond) 2009;23:38-49.
623. Chee SP, Yang Y, Ti SE. Clinical outcomes in the first two years of femtosecond laser-assisted
cataract surgery. Am J Ophthalmol 2015;159:714-9.
624. Albanis CV, Dwyer MA, Ernest JT. Outcomes of extracapsular cataract extraction and
phacoemulsification performed in a university training program. Ophthalmic Surg Lasers
1998;29:643-8.
625. Blomquist PH, Rugwani RM. Visual outcomes after vitreous loss during cataract surgery performed
by residents. J Cataract Refract Surg 2002;28:847-52.
626. Corey RP, Olson RJ. Surgical outcomes of cataract extractions performed by residents using
phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1998;24:66-72.
627. Karp KO, Albanis CV, Pearlman JB, Goins KM. Outcomes of temporal clear cornea versus superior
scleral tunnel phacoemulsification incisions in a university training program. Ophthalmic Surg Lasers
2001;32:228-32.
628. Randleman JB, Srivastava SK, Aaron MM. Phacoemulsification with topical anesthesia performed
by resident surgeons. J Cataract Refract Surg 2004;30:149-54.
629. Tarbet KJ, Mamalis N, Theurer J, et al. Complications and results of phacoemulsification performed
by residents. J Cataract Refract Surg 1995;21:661-5.
630. Quillen DA, Phipps SJ. Visual outcomes and incidence of vitreous loss for residents performing
phacoemulsification without prior planned extracapsular cataract extraction experience. Am J
Ophthalmol 2003;135:732-3.
631. Pouyeh B, Galor A, Junk AK, et al. Surgical and refractive outcomes of cataract surgery with toric
intraocular lens implantation at a resident-teaching institution. J Cataract Refract Surg 2011;37:1623-
8.
632. Mangione CM, Orav EJ, Lawrence MG, et al. Prediction of visual function after cataract surgery. A
prospectively validated model. Arch Ophthalmol 1995;113:1305-11.
633. Mozaffarieh M, Heinzl H, Sacu S, Wedrich A. Clinical outcomes of phacoemulsification cataract
surgery in diabetes patients: visual function (VF-14), visual acuity and patient satisfaction. Acta

148
 Ophthalmol Scand 2005;83:176-83.
634. Pham TQ, Cugati S, Rochtchina E, et al. Age-related maculopathy and cataract surgery outcomes:
visual acuity and health-related quality of life. Eye 2007;21:324-30.
635. Forooghian F, Agron E, Clemons TE, et al. Visual acuity outcomes after cataract surgery in patients
with age-related macular degeneration: Age-Related Eye Disease Study report no. 27. Ophthalmology
2009;116:2093-100.
636. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group, Huynh N, Nicholson BP, Agrón, E, et al. Visual
acuity after cataract surgery in patients with age-related macular degeneration: Age-Related Eye
Disease Study 2 report number 5. Ophthalmology 2014;121:1229-36.
637. Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, et al. Visual outcomes 12 months after phacoemulsification
cataract surgery in patients with diabetes. Acta Ophthalmol 2012;90:173-8.
638. Charalampidou S, Loughman J, Nolan J, et al. Prognostic indicators and outcome measures for
surgical removal of symptomatic nonadvanced cataract. Arch Ophthalmol 2011;129:1155-61.
639. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al, Cataract Patient Outcome Research Team. Synthesis of the
literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens
implantation. Arch Ophthalmol 1994;112:239-52.
640. Greenberg PB, Tseng VL, Wu WC, et al. Prevalence and predictors of ocular complications
associated with cataract surgery in United States veterans. Ophthalmology 2011;118:507-14.
641. Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among
medicare beneficiaries. Ophthalmology 2011;118:1716-23.
642. Zaidi FH, Corbett MC, Burton BJ, Bloom PA. Raising the benchmark for the 21st century—the
1000 cataract operations audit and survey: outcomes, consultant-supervised training and sourcing
NHS choice. Br J Ophthalmol 2007;91:731-6.
643. Syed ZA, Moayedi J, Mohamedi M, et al. Cataract surgery outcomes at a UK independent sector
treatment centre. Br J Ophthalmol 2015;99:1460-5.
644. Clark A, Morlet N, Ng JQ, et al. Whole population trends in complications of cataract surgery over
22 years in Western Australia. Ophthalmology 2011;118:1055-61.
645. Chen CK, Tseng VL, Wu WC, Greenberg PB. A survey of the current role of manual extracapsular
cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2010;36:692-3.
646. Ernest P, Rhem M, McDermott M, et al. Phacoemulsification conditions resulting in thermal wound
injury. J Cataract Refract Surg 2001;27:1829-39.
647. Sorensen T, Chan CC, Bradley M, et al. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in
the United States and Canada. J Cataract Refract Surg 2012;38:227-33.
648. Floyd M, Valentine J, Coombs J, Olson RJ. Effect of incisional friction and ophthalmic
viscosurgical devices on the heat generation of ultrasound during cataract surgery. J Cataract Refract
Surg 2006;32:1222-6.
649. Chang SW, Su TY, Chen YL. Influence of ocular features and incision width on surgically induced
astigmatism after cataract surgery. J Refract Surg 2015;31:82-8.
650. Cho YK, Kim MS. Perioperative modulating factors on astigmatism in sutured cataract surgery.
Korean J Ophthalmol 2009;23:240-8.
651. Vollman DE, Gonzalez-Gonzalez LA, Chomsky A, et al. Intraoperative floppy iris and prevalence
of intraoperative complications: results from ophthalmic surgery outcomes database. Am J
Ophthalmol 2014;157:1130-5.
652. Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in
patients receiving tamsulosin or doxazosin-a UK-based comparison of incidence and complication
rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251:1541-5.
653. Marcon AS, Rapuano CJ, Jones MR, et al. Descemet’s membrane detachment after cataract surgery:
management and outcome. Ophthalmology 2002;109:2325-30.
654. Al-Mezaine HS. Descemet’s membrane detachment after cataract extraction surgery. Int
Ophthalmol 2010;30:391-6.
655. Hui JI, Fishler J, Karp CL, et al. Retained nuclear fragments in the anterior chamber after
phacoemulsification with an intact posterior capsule. Ophthalmology 2006;113:1949-53.
656. Van Gelder RN, Leveque TK. Cataract surgery in the setting of uveitis. Curr Opin Ophthalmol

149
 2009;20:42-5.
657. Clark WL, Kaiser PK, Flynn HW Jr, et al. Treatment strategies and visual acuity outcomes in
chronic postoperative Propionibacterium acnes endophthalmitis. Ophthalmology 1999;106:1665-70.
658. Patel C, Kim SJ, Chomsky A, Saboori M. Incidence and risk factors for chronic uveitis following
cataract surgery. Ocul Immunol Inflamm 2013;21:130-4.
659. Coleman AL. How Big Data informs us about cataract surgery: the LXXII Edward Jackson
Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2015;160:1091-103.
660. Cao X, Liu A, Zhang J, et al. Clinical analysis of endophthalmitis after phacoemulsification. Can J
Ophthalmol 2007;42:844-8.
661. Carrim ZI, Richardson J, Wykes WN. Incidence and visual outcome of acute endophthalmitis after
cataract surgery—the experience of an eye department in Scotland. Br J Ophthalmol 2009;93:721-5.
662. Montan P, Lundstrom M, Stenevi U, Thorburn W. Endophthalmitis following cataract surgery in
Sweden. The 1998 national prospective survey. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:258-61.
663. Fang YT, Chien LN, Ng YY, et al. Association of hospital and surgeon operation volume with the
incidence of postoperative endophthalmitis: Taiwan experience. Eye (Lond) 2006;20:900-7.
664. Lalitha P, Rajagopalan J, Prakash K, et al. Postcataract endophthalmitis in South India incidence and
outcome. Ophthalmology 2005;112:1884-9.
665. Garcia-Arumi J, Fonollosa A, Sararols L, et al. Topical anesthesia: possible risk factor for
endophthalmitis after cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2007;33:989-92.
666. Lundstrom M. Endophthalmitis and incision construction. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:68-71.
667. Monica ML, Long DA. Nine-year safety with self-sealing corneal tunnel incision in clear cornea
cataract surgery. Ophthalmology 2005;112:985-6.
668. Barry P, Seal DV, Gettinby G, et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis
after cataract surgery: preliminary report of principal results from a European multicenter study. J
Cataract Refract Surg 2006;32:407-10.
669. Barry P, Gardner S, Seal D, et al. Clinical observations associated with proven and unproven cases
in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract
Refract Surg 2009;35:1523-31.
670. Behndig A, Cochener B, Guell JL, et al. Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: overview
of current practice patterns in 9 European countries. J Cataract Refract Surg 2013;39:1421-31.
671. Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute
endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 7. Art. No.:
CD006364. DOI: 10.1002/14651858.CD006364.pub2.
672. Barry P. Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract
surgery: update on the ESCRS Endophthalmitis Study. J Cataract Refract Surg 2014;40:138-42.
673. O’Brien TP, Arshinoff SA, Mah FS. Perspectives on antibiotics for postoperative endophthalmitis
prophylaxis: potential role of moxifloxacin. J Cataract Refract Surg 2007;33:1790-800.
674. Galvis V, Tello A, Sanchez MA, Camacho PA. Cohort study of intracameral moxifloxacin in
postoperative endophthalmitis prophylaxis. Ophthalmol Eye Dis 2014;6:1-4.
675. Vedantham V, Lalitha P, Velpandian T, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally
administered moxifloxacin in humans. Eye (Lond) 2006;20:1273-8.
676. Sharma T, Kamath MM, Kamath MG, et al. Aqueous penetration of orally and topically
administered moxifloxacin. Br J Ophthalmol 2015;99:1182-5.
677. Han DC, Chee SP. Survey of practice preference pattern in antibiotic prophylaxis against
endophthalmitis after cataract surgery in Singapore. Int Ophthalmol 2012;32:127-34.
678. Braga-Mele R, Chang DF, Henderson BA, et al, ASCRS Clinical Cataract Committee. Intracameral
antibiotics: safety, efficacy, and preparation. J Cataract Refract Surg 2014;40:2134-42.
679. Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management. Retina
2007;27:662-80.
680. Kernt M, Kampik A. Endophthalmitis: pathogenesis, clinical presentation, management, and
perspectives. Clin Ophthalmol 2010;4:121-35.
681. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a
randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of

150
 postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479-96.
682. Montan PG, Koranyi G, Setterquist HE, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: risk factors
relating to technique and events of the operation and patient history: a retrospective case-control
study. Ophthalmology 1998;105:2171-7.
683. Somani S, Grinbaum A, Slomovic AR. Postoperative endophthalmitis: incidence, predisposing
surgery, clinical course and outcome. Can J Ophthalmol 1997;32:303-10.
684. Lalwani GA, Flynn HW Jr, Scott IU, et al. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract
surgery (1996-2005). Clinical features, causative organisms, and visual acuity outcomes.
Ophthalmology 2008;115:473-6.
685. Ang GS, Whyte IF. Effect and outcomes of posterior capsule rupture in a district general hospital
setting. J Cataract Refract Surg 2006;32:623-7.
686. Chan FM, Mathur R, Ku JJ, et al. Rates of posterior capsule rupture during cataract surgery among
different races in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2006;35:698-700.
687. Szijarto Z, Haszonits B, Biro Z, Kovacs B. Phacoemulsification on previously vitrectomized eyes:
results of a 10-year-period. Eur J Ophthalmol 2007;17:601-4.
688. Narendran N, Jaycock P, Johnston RL, et al. The Cataract National Dataset electronic multicenter
audit of 55,567 operations: risk stratification for posterior capsule rupture and vitreous loss. Eye
(Lond) 2009;23:31-7.
689. Artzen D, Lundstrom M, Behndig A, et al. Capsule complication during cataract surgery: case
control study of preoperative and intraoperative risk factors: Swedish Capsule Rupture Study Group
report 2. J Cataract Refract Surg 2009;35:1688-93.
690. Jacobs PM. Vitreous loss during cataract surgery: prevention and optimal management. Eye (Lond)
2008;22:1286-9. Erratum in: Eye 2008;22:1370.
691. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, et al. Visualizing vitreous using Kenalog suspension. J Cataract
Refract Surg 2003;29:645-51.
692. Ho LY, Doft BH, Wang L, Bunker CH. Clinical predictors and outcomes of pars plana vitrectomy
for retained lens material after cataract extraction. Am J Ophthalmol 2009;147:587-94.
693. von Lany H, Mahmood S, James CR, et al. Displacement of nuclear fragments into the vitreous
complicating phacoemulsification surgery in the UK: clinical features, outcomes and management. Br
J Ophthalmol 2008;92:493-5.
694. Zavodni ZJ, Meyer JJ, Kim T. Clinical features and outcomes of retained lens fragments in the
anterior chamber after phacoemulsification. Am J Ophthalmol 2015;160:1171-5.
695. Schaal S, Barr CC. Management of retained lens fragments after cataract surgery with and without
pars plana vitrectomy. J Cataract Refract Surg 2009;35:863-7.
696. Chen CL, Wang TY, Cheng JH, et al. Immediate pars plana vitrectomy improves outcome in
retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification. Ophthalmologica 2008;222:277-83.
697. Treumer F, Bunse A, Rudolf M, Roider J. Pars plana vitrectomy, phacoemulsification and
intraocular lens implantation. Comparison of clinical complications in a combined versus two-step
surgical approach. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:808-15.
698. Alio JL, Ruiz-Moreno JM, Shabayek MH, et al. The risk of retinal detachment in high myopia after
small incision coaxial phacoemulsification. Am J Ophthalmol 2007;144:93-8.
699. Bhagwandien AC, Cheng YY, Wolfs RC, et al. Relationship between retinal detachment and
biometry in 4262 cataractous eyes. Ophthalmology 2006;113:643-9.
700. Boberg-Ans G, Henning V, Villumsen J, la Cour M. Longterm incidence of rhegmatogenous retinal
detachment and survival in a defined population undergoing standardized phacoemulsification
surgery. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:613-8.
701. Jakobsson G, Montan P, Zetterberg M, et al. Capsule complication during cataract surgery: Retinal
detachment after cataract surgery with capsule complication: Swedish Capsule Rupture Study Group
report 4. J Cataract Refract Surg 2009;35:1699-705.
702. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, et al. Retinal detachment after phacoemulsification in high
myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg 2008;34:1644-57.
703. Russell M, Gaskin B, Russell D, Polkinghorne PJ. Pseudophakic retinal detachment after

151
 phacoemulsification cataract surgery: Ten-year retrospective review. J Cataract Refract Surg
2006;32:442-5.
704. Erie JC, Raecker MA, Baratz KH, et al. Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980-
2004: a population-based study. Ophthalmology 2006;113:2026-32.
705. Olsen G, Olson RJ. Update on a long-term, prospective study of capsulotomy and retinal detachment
rates after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000;26:1017-21.
706. Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular
cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol 2005;15:712-7.
707. Grzybowski A, Ascaso FJ, Kupidura-Majewski K, Packer M. Continuation of anticoagulant and
antiplatelet therapy during phacoemulsification cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:28-
33.
708. Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset electronic multicentre
audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye (Lond) 2009;23:10-6.
709. Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the
UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol 2004;88:478-80.
710. Chu CJ, Johnston RL, Buscombe C, et al. Risk factors and incidence of macular edema after cataract
surgery: a database study of 81984 eyes. Ophthalmology 2016;123:316-23.
711. Singal N, Hopkins J. Pseudophakic cystoid macular edema: ketorolac alone vs. ketorolac plus
prednisolone. Can J Ophthalmol 2004;39:245-50.
712. Wittpenn JR, Silverstein S, Heier J, et al. A randomized, masked comparison of topical ketorolac
0.4% plus steroid vs steroid alone in low-risk cataract surgery patients. Am J Ophthalmol
2008;146:554-60.
713. Rho DS. Treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema: Diclofenac versus ketorolac. J
Cataract Refract Surg 2003;29:2378-84.
714. Laurell CG, Zetterstrom C. Effects of dexamethasone, diclofenac, or placebo on the inflammatory
response after cataract surgery. Br J Ophthalmol 2002;86:1380-4.
715. Missotten L, Richard C, Trinquand C. Topical 0.1% indomethacin solution versus topical 0.1%
dexamethasone solution in the prevention of inflammation after cataract surgery. The Study Group.
Ophthalmologica 2001;215:43-50.
716. Solomon KD, Cheetham JK, DeGryse R, et al. Topical ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic
solution in ocular inflammation after cataract surgery. Ophthalmology 2001;108:331-7.
717. Miyake K, Masuda K, Shirato S, et al. Comparison of diclofenac and fluorometholone in preventing
cystoid macular edema after small incision cataract surgery: a multicentered prospective trial. Jpn J
Ophthalmol 2000;44:58-67.
718. Herbort CP, Jauch A, Othenin-Girard P, et al. Diclofenac drops to treat inflammation after cataract
surgery. Acta Ophthalmol Scand 2000;78:421-4.
719. Snyder RW, Siekert RW, Schwiegerling J, et al. Acular as a single agent for use as an antimiotic and
anti-inflammatory in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000;26:1225-7.
720. Heier JS, Topping TM, Baumann W, et al. Ketorolac versus prednisolone versus combination
therapy in the treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema. Ophthalmology
2000;107:2034-8; discussion 2039.
721. Wolf EJ, Braunstein A, Shih C, Braunstein RE. Incidence of visually significant pseudophakic
macular edema after uneventful phacoemulsification in patients treated with nepafenac. J Cataract
Refract Surg 2007;33:1546-9.
722. Asano S, Miyake K, Ota I, et al. Reducing angiographic cystoid macular edema and blood-aqueous
barrier disruption after small-incision phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation:
multicenter prospective randomized comparison of topical diclofenac 0.1% and betamethasone 0.1%.
J Cataract Refract Surg 2008;34:57-63.
723. Almeida DR, Johnson D, Hollands H, et al. Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory
drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total
macular volume after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34:64-9.
724. Wielders LH, Lambermont VA, Schouten JS, et al. Prevention of cystoid macular edema after
cataract surgery in nondiabetic and diabetic patients: a systematic review and meta-Analysis. Am J

152
 Ophthalmol 2015;160:968-81.
725. Kim SJ, Schoenberger SD, Thorne JE, et al. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs and
cataract surgery: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology
2015;122:2159-68.
726. Sivaprasad S, Bunce C, Patel N. Non-steroidal anti-inflammatory agents for treating cystoid macular
oedema following cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 3. Art. No.: CD004239.
DOI: 10.1002/14651858.CD004239.pub2.
727. Yilmaz T, Cordero-Coma M, Gallagher MJ. Ketorolac therapy for the prevention of acute
pseudophakic cystoid macular edema: a systematic review. Eye (Lond) 2012;26:252-8.
728. Rossetti L, Chaudhuri J, Dickersin K. Medical prophylaxis and treatment of cystoid macular edema
after cataract surgery. The results of a meta-analysis. Ophthalmology 1998;105:397-405.
729. Spitzer MS, Ziemssen F, Yoeruek E, et al. Efficacy of intravitreal bevacizumab in treating
postoperative pseudophakic cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg 2008;34:70-5.
730. Takamura Y, Kubo E, Akagi Y. Analysis of the effect of intravitreal bevacizumab injection on
diabetic macular edema after cataract surgery. Ophthalmology 2009;116:1151-7.
731. Chae JB, Joe SG, Yang SJ, et al. Effect of combined cataract surgery and ranibizumab injection in
postoperative macular edema in nonproliferative diabetic retinopathy. Retina 2014;34:149-56.
732. Quintana NE, Allocco AR, Ponce JA, Magurno MG. Non steroidal anti-inflammatory drugs in the
prevention of cystoid macular edema after uneventful cataract surgery. Clin Ophthalmol 2014;8:1209-
12.
733. Guo S, Patel S, Baumrind B, et al. Management of pseudophakic cystoid macular edema. Surv
Ophthalmol 2015;60:123-37.
734. Udaondo P, Garcia-Pous M, Garcia-Delpech S, et al. Prophylaxis of macular edema with intravitreal
ranibizumab in patients with diabetic retinopathy after cataract surgery: a pilot study. J Ophthalmol
2011;2011:159436.
735. Moser CL, Martin-Baranera M, Garat M, et al. Corneal edema and intraocular pressure after cataract
surgery: randomized comparison of Healon5 and Amvisc Plus. J Cataract Refract Surg 2004;30:2359-
65.
736. Cekic O, Batman C. Effect of intracameral carbachol on intraocular pressure following clear corneal
phacoemulsification. Eye 1999;13 (Pt 2):209-11.
737. Abbasoglu E, Tekeli O, Celikdogan A, Gursel E. A topical or oral carbonic anhydrase inhibitor to
control ocular hypertension after cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2000;10:27-31.
738. Cetinkaya A, Akman A, Akova YA. Effect of topical brinzolamide 1% and brimonidine 0.2% on
intraocular pressure after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2004;30:1736-41.
739. Dayanir V, Ozcura F, Kir E, et al. Medical control of intraocular pressure after phacoemulsification.
J Cataract Refract Surg 2005;31:484-8.
740. Ermis SS, Ozturk F, Inan UU. Comparing the effects of travoprost and brinzolamide on intraocular
pressure after phacoemulsification. Eye 2005;19:303-7.
741. Fry LL. Comparison of the postoperative intraocular pressure with Betagan, Betoptic, Timoptic,
Iopidine, Diamox, Pilopine Gel, and Miostat. J Cataract Refract Surg 1992;18:14-9.
742. Gupta A, Bansal RK, Grewal SP. Natural course of intraocular pressure after cataract extraction and
the effect of intracameral carbachol. J Cataract Refract Surg 1992;18:166-9.
743. Hollands RH, Drance SM, House PH, Schulzer M. Control of intraocular pressure after cataract
extraction. Can J Ophthalmol 1990;25:128-32.
744. Kasetti SR, Desai SP, Sivakumar S, Sunderraj P. Preventing intraocular pressure increase after
phacoemulsification and the role of perioperative apraclonidine. J Cataract Refract Surg
2002;28:2177-80.
745. Katsimpris JM, Siganos D, Konstas AG, et al. Efficacy of brimonidine 0.2% in controlling acute
postoperative intraocular pressure elevation after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg
2003;29:2288-94.
746. Kim JY, Sohn JH, Youn DH. Effects of intracameral carbachol and acetylcholine on early
postoperative intraocular pressure after cataract extraction. Korean J Ophthalmol 1994;8:61-5.
747. Lai JS, Chua JK, Leung AT, Lam DS. Latanoprost versus timolol gel to prevent ocular hypertension

153
 after phacoemulsification and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2000;26:386-91.
748. Lai JS, Chua JK, Loo A, et al. Effect of intracameral acetylcholine on latanoprost in preventing
ocular hypertension after phacoemulsification and intraocular lens implantation. J Cataract Refract
Surg 2001;27:700-5.
749. Lai JS, Loo A, Tham CC, et al. Preoperative latanoprost to prevent ocular hypertension after
phacoemulsification and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2001;27:1792-5.
750. Rainer G, Menapace R, Findl O, et al. Randomised fellow eye comparison of the effectiveness of
dorzolamide and apraclonidine on intraocular pressure following phacoemulsification cataract
surgery. Eye 2000;14 Pt 5:757-60.
751. Rainer G, Menapace R, Findl O, et al. Effect of topical brimonidine on intraocular pressure after
small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27:1227-31.
752. Solomon KD, Stewart WC, Hunt HH, et al. Intraoperative intracameral carbachol in
phacoemulsification and posterior chamber lens implantation. Am J Ophthalmol 1998;125:36-43.
753. Wedrich A, Menapace R. Intraocular pressure following small-incision cataract surgery and
polyHEMA posterior chamber lens implantation. A comparison between acetylcholine and carbachol.
J Cataract Refract Surg 1992;18:500-5.
754. Whitehouse G. Brimonidine and postoperative pressure spikes in cataract surgery. Clin Experiment
Ophthalmol 2000;28:364-6.
755. Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye (Lond)
2006;20:407-16.
756. Chang DF, Tan JJ, Tripodis Y. Risk factors for steroid response among cataract patients. J Cataract
Refract Surg 2011;37:675-81.
757. Sheppard JD, Toyos MM, Kempen JH, et al. Difluprednate 0.05% versus prednisolone acetate 1%
for endogenous anterior uveitis: a phase III, multicenter, randomized study. Invest Ophthalmol Vis Sci
2014;55:2993-3002.
758. Jeng KW, Fine HF, Wheatley HM, et al. Incidence of steroid-induced ocular hypertension after
vitreoretinal surgery with difluprednate versus prednisolone acetate. Retina 2014;34:1990-6.
759. Mamalis N, Brubaker J, Davis D, et al. Complications of foldable intraocular lenses requiring
explantation or secondary intervention--2007 survey update. J Cataract Refract Surg 2008;34:1584-
91.
760. Kamiya K, Hayashi K, Shimizu K, et al. Multifocal intraocular lens explantation: a case series of 50
eyes. Am J Ophthalmol 2014;158:215-20.
761. Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag
intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology
2007;114:969-75.
762. Petersen AM, Bluth LL, Campion M. Delayed posterior dislocation of silicone plate-haptic lenses
after neodymium:yag capsulotomy. J Cataract Refract Surg 2000;26:1827-9.
763. Agustin AL, Miller KM. Posterior dislocation of a plate-haptic silicone intraocular lens with large
fixation holes. J Cataract Refract Surg 2000;26:1428-9.
764. Jehan FS, Mamalis N, Crandall AS. Spontaneous late dislocation of intraocular lens within the
capsular bag in pseudoexfoliation patients. Ophthalmology 2001;108:1727-31.
765. Masket S, Osher RH. Late complications with intraocular lens dislocation after capsulorhexis in
pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2002;28:1481-4.
766. Davis D, Brubaker J, Espandar L, et al. Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation:
evaluation of 86 consecutive cases. Ophthalmology 2009;116:664-70.
767. Werner L, Zaugg B, Neuhann T, et al. In-the-bag capsular tension ring and intraocular lens
subluxation or dislocation: a series of 23 cases. Ophthalmology 2012;119:266-71.
768. Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Management of late spontaneous in-the-bag
intraocular lens dislocation: Retrospective analysis of 45 cases. J Cataract Refract Surg 2010;36:1270-
82.
769. Tester R, Pace NL, Samore M, Olson RJ. Dysphotopsia in phakic and pseudophakic patients:
incidence and relation to intraocular lens type(2). J Cataract Refract Surg 2000;26:810-6.
770. Schwiegerling J. Recent developments in pseudophakic dysphotopsia. Curr Opin Ophthalmol

154
 2006;17:27-30.
771. Davison JA. Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses. J
Cataract Refract Surg 2000;26:1346-55.
772. Coroneo MT, Pham T, Kwok LS. Off-axis edge glare in pseudophakic dysphotopsia. J Cataract
Refract Surg 2003;29:1969-73.
773. Osher RH. Negative dysphotopsia: long-term study and possible explanation for transient
symptoms. J Cataract Refract Surg 2008;34:1699-707.
774. Mamalis N. Negative dysphotopsia following cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2010;36:371
2.
775. Masket S. Truncated edge design, dysphotopsia, and inhibition of posterior capsule opacification. J
Cataract Refract Surg 2000;26:145-7.
776. Trattler WB, Whitsett JC, Simone PA. Negative dysphotopsia after intraocular lens implantation
irrespective of design and material. J Cataract Refract Surg 2005;31:841-5.
777. Narvaez J, Banning CS, Stulting RD. Negative dysphotopsia associated with implantation of the
Z9000 intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2005;31:846-7.
778. Davison JA. Clinical performance of Alcon SA30AL and SA60AT single-piece acrylic intraocular
lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:1112-23.
779. Farbowitz MA, Zabriskie NA, Crandall AS, et al. Visual complaints associated with the AcrySof
acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26:1339-45.
780. Holladay JT, Lang A, Portney V. Analysis of edge glare phenomena in intraocular lens edge
designs. J Cataract Refract Surg 1999;25:748-52.
781. Masket S, Fram NR. Pseudophakic negative dysphotopsia: Surgical management and new theory of
etiology. J Cataract Refract Surg 2011;37:1199-207.
782. Nikeghbali A, Ghasemi Falavarjani K. Scleral fixation of dislocated intraocular lenses by haptic
externalization through a clear corneal incision. J Ophthalmic Vis Res 2009;4:266-9.
783. Werner L, Apple DJ, Escobar-Gomez M, et al. Postoperative deposition of calcium on the surfaces
of a hydrogel intraocular lens. Ophthalmology 2000;107:2179-85.
784. Werner L, Apple DJ, Kaskaloglu M, Pandey SK. Dense opacification of the optical component of a
hydrophilic acrylic intraocular lens: a clinicopathological analysis of 9 explanted lenses. J Cataract
Refract Surg 2001;27:1485-92.
785. Tehrani M, Mamalis N, Wallin T, et al. Late postoperative opacification of MemoryLens
hydrophilic acrylic intraocular lenses: case series and review. J Cataract Refract Surg 2004;30:115-22.
786. Neuhann IM, Werner L, Izak AM, et al. Late postoperative opacification of a hydrophilic acrylic
(hydrogel) intraocular lens: a clinicopathological analysis of 106 explants. Ophthalmology
2004;111:2094-101.
787. Hunter B, Werner L, Memmen JE, Mamalis N. Postoperative localized opacification of the new
Memory Lens design: analyses of an explant. J Cataract Refract Surg 2005;31:1836-40.
788. Haymore J, Zaidman G, Werner L, et al. Misdiagnosis of hydrophilic acrylic intraocular lens optic
opacification: report of 8 cases with the MemoryLens. Ophthalmology 2007;114:1689-95.
789. Werner L, Kollarits CR, Mamalis N, Olson RJ. Surface calcification of a 3-piece silicone intraocular
lens in a patient with asteroid hyalosis: a clinicopathologic case report. Ophthalmology 2005;112:447-
52.
790. Wackernagel W, Ettinger K, Weitgasser U, et al. Opacification of a silicone intraocular lens caused
by calcium deposits on the optic. J Cataract Refract Surg 2004;30:517-20.
791. Zhu XF, Zou HD, Yu YF, et al. Comparison of blue light-filtering IOLs and UV light-filtering IOLs
for cataract surgery: a meta-analysis. PLoS One 2012;7:e33013.
792. Neuhann IM, Neuhann TF, Rohrbach JM. Intraocular lens calcification after keratoplasty. Cornea
2013;32:e6-10.
793. Fellman MA, Werner L, Liu ET, et al. Calcification of a hydrophilic acrylic intraocular lens after
Descemet-stripping endothelial keratoplasty: case report and laboratory analyses. J Cataract Refract
Surg 2013;39:799-803.
794. MacLean KD, Apel A, Wilson J, Werner L. Calcification of hydrophilic acrylic intraocular lenses
associated with intracameral air injection following DMEK. J Cataract Refract Surg 2015;41:1310-4.

155
795. Apple DJ, Isaacs RT, Kent DG, et al. Silicone oil adhesion to intraocular lenses: an experimental
study comparing various biomaterials. J Cataract Refract Surg 1997;23:536-44.
796. Oner FH, Saatci OA, Sarioglu S, et al. Interaction of intraocular lenses with various concentrations
of silicone oil: an experimental study. Ophthalmologica 2003;217:124-8.
797. Cazal J, Lavin-Dapena C, Marin J, Verges C. Accommodative intraocular lens tilting. Am J
Ophthalmol 2005;140:341-4.
798. Yuen L, Trattler W, Boxer Wachler BS. Two cases of Z syndrome with the Crystalens after
uneventful cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34:1986-9.
799. Kramer GD, Werner L, Neuhann T, et al. Anterior haptic flexing and in-the-bag subluxation of an
accommodating intraocular lens due to excessive capsular bag contraction. J Cataract Refract Surg
2015;41:2010-3.
800. Chang DF. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens: fifty consecutive
cases. J Cataract Refract Surg 2003;29:935-40.
801. Jampaulo M, Olson MD, Miller KM. Long-term Staar toric intraocular lens rotational stability. Am
J Ophthalmol 2008;146:550-3.
802. Holland E, Lane S, Horn JD, et al. The AcrySof Toric intraocular lens in subjects with cataracts and
corneal astigmatism: a randomized, subject-masked, parallel-group, 1-year study. Ophthalmology
2010;117:2104-11.
803. Zhu X, He W, Zhang K, Lu Y. Factors influencing 1-year rotational stability of AcrySof Toric
intraocular lenses. Br J Ophthalmol 2016;100:263-8.
804. Lockwood JC, Randleman JB. Toric intraocular lens rotation to optimize refractive outcome despite
appropriate intraoperative positioning. J Cataract Refract Surg 2015;41:878-83.
805. Willerscheidt AB, Healey ML, Ireland M. Cataract surgery outcomes: importance of co-morbidities
in case mix. J Cataract Refract Surg 1995;21:177-81.
806. Lundstrom M, Barry P, Henry Y, et al. Visual outcome of cataract surgery; study from the European
Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg
2013;39:673-9.
807. Tielsch JM, Steinberg EP, Cassard SD, et al. Preoperative functional expectations and postoperative
outcomes among patients undergoing first eye cataract surgery. Arch Ophthalmol 1995;113:1312-8.
808. Grimfors M, Mollazadegan K, Lundstrom M, Kugelberg M. Ocular comorbidity and self-assessed
visual function after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;40:1163-9.
809. Day AC, Donachie PH, Sparrow JM, Johnston RL. The Royal College of Ophthalmologists’
National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 1, visual outcomes and
complications. Eye (Lond) 2015;29:552-60.
810. Klein R, Klein BE, Jensen SC, Cruickshanks KJ. The relationship of ocular factors to the incidence
and progression of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 1998;116:506-13.
811. Wang JJ, Klein R, Smith W, et al. Cataract surgery and the 5-year incidence of late-stage age-related
maculopathy: pooled findings from the Beaver Dam and Blue Mountains Eye Studies. Ophthalmology
2003;110:1960-7.
812. Freeman EE, Munoz B, West SK, et al. Is there an association between cataract surgery and age-
related macular degeneration? Data from three population-based studies. Am J Ophthalmol
2003;135:849-56.
813. Chew EY, Benson WE, Remaley NA, et al. Results after lens extraction in patients with diabetic
retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 25. Arch Ophthalmol
1999;117:1600-6.
814. Henricsson M, Heijl A, Janzon L. Diabetic retinopathy before and after cataract surgery. Br J
Ophthalmol 1996;80:789-93.
815. Hayashi K, Hayashi H. Pupil size before and after phacoemulsification in nondiabetic and diabetic
patients. J Cataract Refract Surg 2004;30:2543-50.
816. Mittra RA, Borrillo JL, Dev S, et al. Retinopathy progression and visual outcomes after
phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 2000;118:912-7.
817. Squirrell D, Bhola R, Bush J, et al. A prospective, case controlled study of the natural history of
diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in

156
 patients with type 2 diabetes. Br J Ophthalmol 2002;86:565-71.
818. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, et al. Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk
factors for development and duration after treatment. J Cataract Refract Surg 2007;33:1550-8.
819. Traish AS, Colby KA. Approaching cataract surgery in patients with fuchs’ endothelial dystrophy.
Int Ophthalmol Clin 2010;50:1-11.
820. Tong JT, Miller KM. Intraocular pressure change after sutureless phacoemulsification and foldable
posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg 1998;24:256-62.
821. Jahn CE. Reduced intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular
lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997;23:1260-4.
822. Shingleton BJ, Gamell LS, O’Donoghue MW, et al. Long-term changes in intraocular pressure after
clear corneal phacoemulsification: normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J
Cataract Refract Surg 1999;25:885-90.
823. Kim DD, Doyle JW, Smith MF. Intraocular pressure reduction following phacoemulsification
cataract extraction with posterior chamber lens implantation in glaucoma patients. Ophthalmic Surg
Lasers 1999;30:37-40.
824. Tennen DG, Masket S. Short-and long-term effect of clear corneal incisions on intraocular pressure.
J Cataract Refract Surg 1996;22:568-70.
825. Barak A, Desatnik H, Ma-Naim T, et al. Early postoperative intraocular pressure pattern in
glaucomatous and nonglaucomatous patients. J Cataract Refract Surg 1996;22:607-11.
826. Kuchle M, Viestenz A, Martus P, et al. Anterior chamber depth and complications during cataract
surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 2000;129:281-5.
827. Drolsum L, Haaskjold E, Sandvig K. Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation. J Cataract
Refract Surg 1998;24:787-92.
828. Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F. Anterior capsule contraction and intraocular lens
dislocation in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Br J Ophthalmol 1998;82:1429-32.
829. Scorolli L, Scorolli L, Campos EC, et al. Pseudoexfoliation syndrome: a cohort study on
intraoperative complications in cataract surgery. Ophthalmologica 1998;212:278-80.
830. Shingleton BJ, Crandall AS, Ahmed II. Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: preoperative,
intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses.
J Cataract Refract Surg 2009;35:1101-20.
831. Hyams M, Mathalone N, Herskovitz M, et al. Intraoperative complications of phacoemulsification
in eyes with and without pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg 2005;31:1002-5.
832. Shingleton BJ, Marvin AC, Heier JS, et al. Pseudoexfoliation: high risk factors for zonule weakness
and concurrent vitrectomy during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2010;36:1261-9.
833. Krolicki TJ, Tasman W. Cataract extraction in adults with retinopathy of prematurity. Arch
Ophthalmol 1995;113:173-7.
834. Lai YK, Fan RF. Effect of heparin-surface-modified poly(methyl methacrylate) intraocular lenses on
the postoperative inflammation in an Asian population. J Cataract Refract Surg 1996;22 Suppl 1:830-
4.
835. Holland GN, Van Horn SD, Margolis TP. Cataract surgery with ciliary sulcus fixation of intraocular
lenses in patients with uveitis. Am J Ophthalmol 1999;128:21-30.
836. Okhravi N, Lightman SL, Towler HM. Assessment of visual outcome after cataract surgery in
patients with uveitis. Ophthalmology 1999;106:710-22.
837. Tabbara KF, Al-Kaff AS, Al-Rajhi AA, et al. Heparin surface-modified intraocular lenses in patients
with inactive uveitis or diabetes. Ophthalmology 1998;105:843-5.
838. Mehta S, Linton MM, Kempen JH. Outcomes of cataract surgery in patients with uveitis: a
systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol 2014;158:676-92.
839. Leung TG, Lindsley K, Kuo IC. Types of intraocular lenses for cataract surgery in eyes with uveitis.
Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 3. Art. No.: CD007284. DOI:
10.1002/14651858.CD007284.pub2.
840. Chew EY, Sperduto RD, Milton RC, et al. Risk of advanced age-related macular degeneration after
cataract surgery in the Age-Related Eye Disease Study: AREDS report number 25. Ophthalmology
2009;116:297-303.

157
841. Dong LM, Stark WJ, Jefferys JL, et al. Progression of age-related macular degeneration after
cataract surgery. Arch Ophthalmol 2009;127:1412-9.
842. Casparis H, Lindsley K, Kuo IC, et al. Surgery for cataracts in people with age-related macular
degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 6. Art. No.: CD006757. DOI:
10.1002/14651858.CD006757.pub3.
843. Saraf SS, Ryu CL, Ober MD. The effects of cataract surgery on patients with wet macular
degeneration. Am J Ophthalmol 2015;160:487-92.
844. Akinci A, Batman C, Ozkilic E, Altinsoy A. Phacoemulsification with intravitreal bevacizumab
injection in diabetic patients with macular edema and cataract. Retina 2009;29:1432-5.
845. Lanzagorta-Aresti A, Palacios-Pozo E, Menezo Rozalen JL, Navea-Tejerina A. Prevention of vision
loss after cataract surgery in diabetic macular edema with intravitreal bevacizumab: a pilot study.
Retina 2009;29:530-5.
846. Cheema RA, Al-Mubarak MM, Amin YM, Cheema MA. Role of combined cataract surgery and
intravitreal bevacizumab injection in preventing progression of diabetic retinopathy: prospective
randomized study. J Cataract Refract Surg 2009;35:18-25.
847. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, et al. Phacoemulsification with intravitreal triamcinolone in
patients with cataract and coexisting diabetic macular oedema: a 6-month prospective pilot study. Eye
(Lond) 2005;19:885-90.
848. Cetin EN, Yildirim C. Adjuvant treatment modalities to control macular edema in diabetic patients
undergoing cataract surgery. Int Ophthalmol 2013;33:605-10.
849. Salehi A, Beni AN, Razmjoo H, Beni ZN. Phacoemulcification with intravitreal bevacizumab
injection in patients with cataract and coexisting diabetic retinopathy: prospective randomized study. J
Ocul Pharmacol Ther 2012;28:212-8.
850. Haddad NM, Sun JK, Abujaber S, et al. Cataract surgery and its complications in diabetic patients.
Semin Ophthalmol 2014;29:329-37.
851. Ostri C, Lund-Andersen H, Sander B, La Cour M. Phacoemulsification cataract surgery in a large
cohort of diabetes patients: visual acuity outcomes and prognostic factors. J Cataract Refract Surg
2011;37:2006-12.
852. Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy:
expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology
2005;112:441-6.
853. Terry MA, Shamie N, Chen ES, et al. Endothelial keratoplasty for Fuchs’ dystrophy with cataract:
complications and clinical results with the new triple procedure. Ophthalmology 2009;116:631-9.
854. Chang ST, Yamagata AS, Afshari NA. Pearls for successful cataract surgery with endothelial
keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2014;25:335-9.
855. Liu E, Cole S, Werner L, et al. Pathologic evidence of pseudoexfoliation in cases of in-the-bag
intraocular lens subluxation or dislocation. J Cataract Refract Surg 2015;41:929-35.
856. American Academy of Ophthalmology, American Uveitis Society. Preferred Practice Pattern®
Clinical Questions. Uveitis and Cataract Surgery. San Francisco, CA: American Academy of
Ophthalmology; 2013. Available at: www.aao.org/clinical-questions/uveitis-cataract-surgery.
Accessed May 27, 2016.
857. American Academy of Ophthalmology, American Uveitis Society. Preferred Practice Pattern®
Clinical Questions. Preoperative Control of Uveitis. San Francisco, CA: American Academy of
Ophthalmology; 2013. Available at: www.aao.org/clinical-questions/preoperative-control-of-uveitis-
2. Accessed May 27, 2016.
858. Jancevski M, Foster CS. Cataracts and uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2010;21:10-4.
859. Bélair ML, Kim SJ, Thorne JE, et al. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in
patients with and without uveitis using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol
2009;148:128-35.
860. Dada T, Dhawan M, Garg S, et al. Safety and efficacy of intraoperative intravitreal injection of
triamcinolone acetonide injection after phacoemulsification in cases of uveitic cataract. J Cataract
Refract Surg 2007;33:1613-8.
861. Vasavada A, Singh R. Step-by-step chop in situ and separation of very dense cataracts. J Cataract

158
 Refract Surg 1998;24:156-9.
862. Kimura H, Kuroda S, Mizoguchi N, et al. Extracapsular cataract extraction with a sutureless incision
for dense cataracts. J Cataract Refract Surg 1999;25:1275-9.
863. Inatomi M, Ishii K, Koide R, et al. Intraocular lens power calculation for microphthalmos. J Cataract
Refract Surg 1997;23:1208-12.
864. Day AC, MacLaren RE, Bunce C, et al. Outcomes of phacoemulsification and intraocular lens
implantation in microphthalmos and nanophthalmos. J Cataract Refract Surg 2013;39:87-96.
865. Carifi G, Safa F, Aiello F, et al. Cataract surgery in small adult eyes. Br J Ophthalmol
2014;98:1261-5.
866. Fan DS, Lam DS, Li KK. Retinal complications after cataract extraction in patients with high
myopia. Ophthalmology 1999;106:688-91; discussion 691-2.
867. Fritch CD. Risk of retinal detachment in myopic eyes after intraocular lens implantation: a 7 year
study. J Cataract Refract Surg 1998;24:1357-60.
868. Alldredge CD, Elkins B, Alldredge OC Jr. Retinal detachment following phacoemulsification in
highly myopic cataract patients. J Cataract Refract Surg 1998;24:777-80.
869. Lyle WA, Jin GJ. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in high myopia. J Cataract
Refract Surg 1996;22:238-42.
870. Jeon S, Kim HS. Clinical characteristics and outcomes of cataract surgery in highly myopic
Koreans. Korean J Ophthalmol 2011;25:84-9.
871. Daien V, Le Pape A, Heve D, et al. Incidence, risk factors, and impact of age on retinal detachment
after cataract surgery in France: a national population study. Ophthalmology 2015;122:2179-85.
872. Dinsmore SC. Modified stretch technique for small pupil phacoemulsification with topical
anesthesia. J Cataract Refract Surg 1996;22:27-30.
873. Vasavada A, Singh R. Phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract. J Cataract Refract
Surg 1999;25:238-45.
874. Consultation section. Cataract surgical problem. J Cataract Refract Surg 1997;23:819-24.
875. Arthur SN, Peng Q, Apple DJ, et al. Effect of heparin surface modification in reducing silicone oil
adherence to various intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001;27:1662-9.
876. Hahn P, Yashkin AP, Sloan FA. Effect of prior anti-VEGF injections on the risk of retained lens
fragments and endophthalmitis after cataract surgery in the elderly. Ophthalmology 2016;123:309-15.
877. Manoj B, Chako D, Khan MY. Effect of extracapsular cataract extraction and phacoemulsification
performed after trabeculectomy on intraocular pressure. J Cataract Refract Surg 2000;26:75-8.
878. Chen PP, Weaver YK, Budenz DL, et al. Trabeculectomy function after cataract extraction.
Ophthalmology 1998;105:1928-35.
879. Caprioli J, Park HJ, Kwon YH, Weitzman M. Temporal corneal phacoemulsification in filtered
glaucoma patients. Trans Am Ophthalmol Soc 1997;95:153-67; discussion 167-70.
880. Law SK, Riddle J. Management of cataracts in patients with glaucoma. Int Ophthalmol Clin
2011;51:1-18.
881. Seitz B, Langenbucher A, Nguyen NX, et al. Underestimation of intraocular lens power for cataract
surgery after myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1999;106:693-702.
882. Lyle WA, Jin GJ. Intraocular lens power prediction in patients who undergo cataract surgery
following previous radial keratotomy. Arch Ophthalmol 1997;115:457-61.
883. Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation for eyes after refractive keratotomy. J Refract Surg
1995;11:490-3.
884. Grusha YO, Masket S, Miller KM. Phacoemulsification and lens implantation after pars plana
vitrectomy. Ophthalmology 1998;105:287-94.
885. Pinter SM, Sugar A. Phacoemulsification in eyes with past pars plana vitrectomy: case-control
study. J Cataract Refract Surg 1999;25:556-61.
886. McDermott ML, Puklin JE, Abrams GW, Eliott D. Phacoemulsification for cataract following pars
plana vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:558-64.
887. Ohguro N, Matsuda M, Kinoshita S. Effects of posterior chamber lens implantation on the
endothelium of transplanted corneas. Br J Ophthalmol 1997;81:1056-9.
888. Tsui JY, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Phakic descemet stripping automated endothelial

159
 keratoplasty: prevalence and prognostic impact of postoperative cataracts. Cornea 2011;30:291-5.
889. Rao SK, Leung CK, Cheung CY, et al. Descemet stripping endothelial keratoplasty: effect of the
surgical procedure on corneal optics. Am J Ophthalmol 2008;145:991-6.
890. Eshete A, Bergwerk KL, Masket S, Miller KM. Phacoemulsification and lens implantation after
scleral buckling surgery. Am J Ophthalmol 2000;129:286-90.
891. Kerrison JB, Marsh M, Stark WJ, Haller JA. Phacoemulsification after retinal detachment surgery.
Ophthalmology 1996;103:216-9.
892. Nihalani BR, Jani UD, Vasavada AR, Auffarth GU. Cataract surgery in relative anterior
microphthalmos. Ophthalmology 2005;112:1360-7.
893. Jung KI, Yang JW, Lee YC, Kim SY. Cataract surgery in eyes with nanophthalmos and relative
anterior microphthalmos. Am J Ophthalmol 2012;153:1161-8.
894. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract
Refract Surg 2005;31:664-73.
895. Parssinen O, Leppanen E, Keski-Rahkonen P, et al. Influence of tamsulosin on the iris and its
implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:3766-71.
896. Vajpayee RB, Bansal A, Sharma N, et al. Phacoemulsification of white hypermature cataract. J
Cataract Refract Surg 1999;25:1157-60.
897. Horiguchi M, Miyake K, Ohta I, Ito Y. Staining of the lens capsule for circular continuous
capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol 1998;116:535-7.
898. Vasavada A, Singh R. Surgical techniques for difficult cataracts. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:46
52.
899. Vasavada A, Singh R, Desai J. Phacoemulsification of white mature cataracts. J Cataract Refract
Surg 1998;24:270-7.
900. Jacobs DS, Cox TA, Wagoner MD, et al. Capsule staining as an adjunct to cataract surgery: a report
from the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2006;113:707-13.
901. Gimbel HV, Sun R, Heston JP. Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL
implantation using the capsular tension ring. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:273-81.
902. Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new
endocapsular ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg 1998;24:1299-306.
903. Goldman JM, Karp CL. Adjunct devices for managing challenging cases in cataract surgery:
capsular staining and ophthalmic viscosurgical devices. Curr Opin Ophthalmol 2007;18:52-7.
904. Bayraktar S, Altan T, Kucuksumer Y, Yilmaz OF. Capsular tension ring implantation after
capsulorhexis in phacoemulsification of cataracts associated with pseudoexfoliation syndrome.
Intraoperative complications and early postoperative findings. J Cataract Refract Surg 2001;27:1620-
8.
905. Lee DH, Shin SC, Joo CK. Effect of a capsular tension ring on intraocular lens decentration and
tilting after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28:843-6.
906. Hasanee K, Ahmed II. Capsular tension rings: update on endocapsular support devices. Ophthalmol
Clin North Am 2006;19:507-19.
907. Grob SR, Gonzalez-Gonzalez LA, Daly MK. Management of mydriasis and pain in cataract and
intraocular lens surgery: review of current medications and future directions. Clin Ophthalmol
2014;8:1281-9.
908. Hashemi H, Seyedian MA, Mohammadpour M. Small pupil and cataract surgery. Curr Opin
Ophthalmol 2015;26:3-9.
909. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al, ASCRS Cataract Clinical Committee. ASCRS White
Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg 2008;34:2153-
62.
910. Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in
patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology 2007;114:957-64.
911. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al, ASCRS Cataract Clinical Committee. Clinical
experience with intraoperative floppy-iris syndrome. Results of the 2008 ASCRS member survey. J
Cataract Refract Surg 2008;34:1201-9.
912. Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic

160
 adverse events in older men following cataract surgery. JAMA 2009;301:1991-6.
913. Pham TQ, Wang JJ, Rochtchina E, et al. Systemic and ocular comorbidity of cataract surgical
patients in a western Sydney public hospital. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:383-7.
914. Gallenga PE, Lobefalo L. Postoperative finding in the intraoperative floppy-iris syndrome. J
Cataract Refract Surg 2007;33:1811-2.
915. American Urological Association. Chapter 1: guideline on the management of benign prostatic
hyperplasia (BPH). In: Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Clinical Guideline. Linthicum, MD:
American Urological Association, 2010:12. Available at:
www.auanet.org/education/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia.cfm. Accessed May 27, 2016.
916. Blouin MC, Blouin J, Perreault S, et al. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with alpha1-
adrenoreceptors: comparison of tamsulosin and alfuzosin. J Cataract Refract Surg 2007;33:1227-34.
917. Chang DF, Campbell JR, Colin J, Schweitzer C. Prospective masked comparison of intraoperative
floppy iris syndrome severity with tamsulosin versus alfuzosin. Ophthalmology 2014;121:829-34.
918. Chatziralli IP, Sergentanis TN. Risk factors for intraoperative floppy iris syndrome: a meta-analysis.
Ophthalmology 2011;118:730-5.
919. Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a
systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2009;124:292-9.
920. Katz J, Feldman MA, Bass EB, et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication
use before cataract surgery. Ophthalmology 2003;110:1784-8.
921. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, et al, RE-LY Investigators. Periprocedural bleeding and
thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized
Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation
2012;126:343-8.
922. Huebert I, Heinicke N, Kook D, et al. Dual platelet inhibition in cases of severe retrobulbar
hemorrhage following retrobulbar and peribulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg 2015;41:2092-
101.
923. Kobayashi H. Evaluation of the need to discontinue antiplatelet and anticoagulant medications
before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2010;36:1115-9.
924. Kumar N, Jivan S, Thomas P, McLure H. Sub-Tenon’s anesthesia with aspirin, warfarin, and
clopidogrel. J Cataract Refract Surg 2006;32:1022-5.
925. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al, American College of Chest Physicians. The perioperative
management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:299S-339S.
926. Royal College of Anaesthetists and Royal College of Ophthalmologists. Local Anaesthesia for
Ophthalmic Surgery: Joint Guidelines from the Royal College of Anaesthetists and the Royal College
of Ophthalmologists. 2012:12. Available at: www.rcoa.ac.uk/node/2272. Accessed February 10, 2016.
927. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in
Non- cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European
Society of Anaesthesiology (ESA), Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-
operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur
Heart J 2009;30:2769-812.
928. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular
prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its
continuation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399-414.
929. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing
invasive procedures. N Engl J Med 2013;368:2113-24.
930. Kiire CA, Mukherjee R, Ruparelia N, et al. Managing antiplatelet and anticoagulant drugs in
patients undergoing elective ophthalmic surgery. Br J Ophthalmol 2014;98:1320-4.
931. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young,
and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation

161
 2007;116:1736-54.
932. American Academy of Orthopaedic Surgeons and American Association of Orthopaedic Surgeons.
Clinical Practice Guidelines and Performance Measures. Available at: www.aaos.org/Quality/.
Accessed May 27, 2016.
933. Budenz DL, Gedde SJ. New options for combined cataract and glaucoma surgery. Curr Opin
Ophthalmol 2014;25:141-7.
934. Turalba A, Payal AR, Gonzalez-Gonzalez LA, et al. Cataract surgery outcomes in glaucomatous
eyes: results from the Veterans Affairs Ophthalmic Surgery Outcomes Data Project. Am J Ophthalmol
2015;160:693-701.
935. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, et al. Surgical strategies for coexisting glaucoma and
cataract: an evidence-based update. Ophthalmology 2002;109:1902-13.
936. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure
control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 2001;27:1779-86.
937. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R Jr. Intraocular pressure reduction after
phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes:
evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. J Cataract
Refract Surg 2009;35:1946-55.
938. Zetterström C, Behndig A, Kugelberg M, et al. Changes in intraocular pressure after cataract
surgery: Analysis of the Swedish National Cataract Register Data. J Cataract Refract Surg
2015;41:1725-9.
939. Chen PP, Lin SC, Junk AK, et al. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in
glaucoma patients: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology
2015;122:1294-307.
940. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after
combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology 2002;109:2215-
24.
941. Gdih GA, Yuen D, Yan P, et al. Meta-analysis of 1- versus 2-Site Phacotrabeculectomy.
Ophthalmology 2011;118:71-6.
942. Wyse T, Meyer M, Ruderman JM, et al. Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-
site vs a two-site approach. Am J Ophthalmol 1998;125:334-9.
943. Park HJ, Weitzman M, Caprioli J. Temporal corneal phacoemulsification combined with superior
trabeculectomy. A retrospective case-control study. Arch Ophthalmol 1997;115:318-23.
944. Shingleton B, Tetz M, Korber N. Circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal
(canaloplasty) with temporal clear corneal phacoemulsification cataract surgery for open-angle
glaucoma and visually significant cataract: one-year results. J Cataract Refract Surg 2008;34:433-40.
945. Francis BA, Minckler D, Dustin L, et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy by the
internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma: initial results. J Cataract Refract
Surg 2008;34:1096-103.
946. Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery: trabeculectomy
versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg 1999;25:1214-9.
947. Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass
stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology 2011;118:459-
67.
948. Minckler DS, Hill RA. Use of novel devices for control of intraocular pressure. Exp Eye Res
2009;88:792-8.
949. Vizzeri G, Weinreb RN. Cataract surgery and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2010;21:20-4.
950. Pfeiffer N, Garcia-Feijoo J, Martinez-de-la-Casa JM, et al. A randomized trial of a Schlemm’s canal
microstent with phacoemulsification for reducing intraocular pressure in open-angle glaucoma.
Ophthalmology 2015;122:1283-93.
951. Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes
with cataract and glaucoma. Cochrane Database of Sys Rev 2015, Issue 7. Art. No.: CD008671. DOI:
10.1002/14651858.CD008671.pub3.

162
952. Thomas RE, Crichton A, Thomas BC. Antimetabolites in cataract surgery to prevent failure of a
previous trabeculectomy. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 7. Art. No.: CD010627. DOI:
10.1002/14651858.CD010627.pub2.
953. Wilkins M, Indar A, Wormald R. Intraoperative mitomycin C for glaucoma surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2005, Issue 4. Art. No.: CD002897. DOI: 10.1002/14651858.CD002897.pub2.
954. Higginbotham EJ, Stevens RK, Musch DC, et al. Bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy
with mitomycin C. Ophthalmology 1996;103:650-6.
955. Greenfield DS, Suner IJ, Miller MP, et al. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin.
Arch Ophthalmol 1996;114:943-9.
956. Jampel HD, Quigley HA, Kerrigan-Baumrind LA, et al. Risk factors for late-onset infection
following glaucoma filtration surgery. Arch Ophthalmol 2001;119:1001-8.
957. Costa VP, Wilson RP, Moster MR, et al. Hypotony maculopathy following the use of topical
mitomycin C in glaucoma filtration surgery. Ophthalmic Surg 1993;24:389-94.
958. Greenfield DS, Liebmann JM, Jee J, Ritch R. Late-onset bleb leaks after glaucoma filtering surgery.
Arch Ophthalmol 1998;116:443-7.
959. Greene JB, Mian SI. Cataract surgery in patients with corneal disease. Curr Opin Ophthalmol
2013;24:9-14.
960. Beltrame G, Salvetat ML, Driussi G, Chizzolini M. Effect of incision size and site on corneal
endothelial changes in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28:118-25.
961. Ozkiris A, Arslan O, Cicik E, et al. Open-sky capsulorrhexis in triple procedure: with or without
trypan blue? Eur J Ophthalmol 2003;13:764-9.
962. Hayashi K, Hayashi H. Simultaneous versus sequential penetrating keratoplasty and cataract
surgery. Cornea 2006;25:1020-5.
963. Shimmura S, Ohashi Y, Shiroma H, et al. Corneal opacity and cataract: triple procedure versus
secondary approach. Cornea 2003;22:234-8.
964. Geggel HS. Intraocular lens implantation after penetrating keratoplasty. Improved unaided visual
acuity, astigmatism, and safety in patients with combined corneal disease and cataract.
Ophthalmology 1990;97:1460-7.
965. Matsumoto Y, Dogru M, Shimazaki J, Tsubota K. Novel corneal piggyback technique for
consecutive intraocular lens implantation and penetrating keratoplasty surgery. Cornea 2015;34:713-6.
966. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures: the
first United States clinical series using the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure.
Ophthalmology 2003;110:755-64; discussion 764.
967. Price FW Jr, Price MO. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: Early
challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg 2006;32:411-8.
968. Musa FU, Cabrerizo J, Quilendrino R, et al. Outcomes of phacoemulsification after Descemet
membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2013;39:836-40.
969. Scorcia V, Matteoni S, Scorcia GB, et al. Pentacam assessment of posterior lamellar grafts to
explain hyperopization after Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty. Ophthalmology
2009;116:1651-5.
970. Yoo SH, Kymionis GD, Deobhakta AA, et al. One-year results and anterior segment optical
coherence tomography findings of descemet stripping automated endothelial keratoplasty combined
with phacoemulsification. Arch Ophthalmol 2008;126:1052-5.
971. Prasher P, Muftuoglu O, Bowman RW, et al. Corneal power measurement with a rotating
Scheimpflug imaging system after Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. J Cataract
Refract Surg 2010;36:1358-64.
972. Padmanabhan P, Warade SK, Sejpal K. New endothelial keratoplasty, phacoemulsification, and
intraocular lens implantation triple procedure: comparison with conventional triple procedure. J
Cataract Refract Surg 2010;36:1142-8.
973. Gupta PK, Bordelon A, Vroman DT, et al. Early outcomes of Descemet stripping automated
endothelial keratoplasty in pseudophakic eyes with anterior chamber intraocular lenses. Am J
Ophthalmol 2011;151:24-8.
974. Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, Price FW Jr. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty:

163
 prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival.
Ophthalmology 2009;116:2361-8.
975. Sinha R, Sharma N, Vajpayee RB. Visual outcome of cataract surgery with pupillary
sphincterotomy in eyes with coexisting corneal opacity. BMC Med 2004;2:10.
976. Bhartiya P, Sharma N, Ray M, et al. Trypan blue assisted phacoemulsification in corneal opacities.
Br J Ophthalmol 2002;86:857-9.
977. Islam MS, Vernon SA, Negi A. Intravitreal triamcinolone will cause posterior subcapsular cataract
in most eyes with diabetic maculopathy within 2 years. Eye (Lond) 2007;21:321-3.
978. Cekic O, Chang S, Tseng JJ, et al. Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection.
Am J Ophthalmol 2005;139:993-8.
979. Galor A, Margolis R, Brasil OM, et al. Adverse events after intravitreal triamcinolone in patients
with and without uveitis. Ophthalmology 2007;114:1912-8.
980. Gillies MC, Simpson JM, Billson FA, et al. Safety of an intravitreal injection of triamcinolone:
results from a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 2004;122:336-40.
981. Thompson JT. Cataract formation and other complications of intravitreal triamcinolone for macular
edema. Am J Ophthalmol 2006;141:629-37.
982. Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al, Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
(DRCR.net). Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and
intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2009;127:245-51.
983. Chaudhry NA, Cohen KA, Flynn HW Jr, Murray TG. Combined pars plana vitrectomy and lens
management in complex vitreoretinal disease. Semin Ophthalmol 2003;18:132-41.
984. Villegas VM, Gold AS, Latiff A, et al. Phacovitrectomy. Dev Ophthalmol 2014;54:102-7.
985. Seider MI, Michael Lahey J, Fellenbaum PS. Cost of phacovitrectomy versus vitrectomy and
sequential phacoemulsification. Retina 2014;34:1112-5.
986. Lahey JM, Francis RR, Kearney JJ. Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in
patients with proliferative diabetic retinopathy: a series of 223 cases. Ophthalmology 2003;110:1335-
9.
987. Lahey JM, Francis RR, Kearney JJ, Cheung M. Combining phacoemulsification and vitrectomy in
patients with proliferative diabetic retinopathy. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:192-6.
988. Dugas B, Ouled-Moussa R, Lafontaine PO, et al. Idiopathic epiretinal macular membrane and
cataract extraction: combined versus consecutive surgery. Am J Ophthalmol 2010;149:302-6.
989. MacCumber MW, Packo KH, Civantos JM, Greenberg JB. Preservation of anterior capsule during
vitrectomy and lensectomy for retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology
2002;109:329-33.
990. Heiligenhaus A, Holtkamp A, Koch J, et al. Combined phacoemulsification and pars plana
vitrectomy: clear corneal versus scleral incisions: prospective randomized multicenter study. J
Cataract Refract Surg 2003;29:1106-12.
991. Hsu SY, Wu WC. Comparison of phacoemulsification and planned extracapsular cataract extraction
in combined pars plana vitrectomy and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging 2005;36:108-13.
992. Wong RW, Kokame GT, Mahmoud TH, et al. Complications associated with clear corneal cataract
wounds during vitrectomy. Retina 2010;30:850-5.
993. Hainsworth DP, Chen SN, Cox TA, Jaffe GJ. Condensation on polymethylmethacrylate, acrylic
polymer, and silicone intraocular lenses after fluid-air exchange in rabbits. Ophthalmology
1996;103:1410-8.
994. Demetriades AM, Gottsch JD, Thomsen R, et al. Combined phacoemulsification, intraocular lens
implantation, and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology. Am J
Ophthalmol 2003;135:291-6.
995. Dhital A, Spalton DJ, Goyal S, Werner L. Calcification in hydrophilic intraocular lenses associated
with injection of intraocular gas. Am J Ophthalmol 2012;153:1154-60.
996. Ehmann D, Garcia R. Investigating a possible cause of the myopic shift after combined cataract
extraction, intraocular lens implantation, and vitrectomy for treatment of a macular hole. Can J
Ophthalmol 2009;44:594-7.

164
997. Falkner-Radler CI, Benesch T, Binder S. Accuracy of preoperative biometry in vitrectomy
combined with cataract surgery for patients with epiretinal membranes and macular holes: results of a
prospective controlled clinical trial. J Cataract Refract Surg 2008;34:1754-60.
998. Do DV, Gichuhi S, Vedula SS, Hawkins BS. Surgery for post-vitrectomy cataract. Cochrane
Database Syst Rev 2013, Issue 12. Art. No.: CD006366. DOI: 10.1002/14651858.CD006366.pub3.
999. Do DV, Hawkins B, Gichuhi S, Vedula SS. Surgery for post-vitrectomy cataract. Cochrane
Database Syst Rev 2008, Issue 3. Art. No.: CD006366. DOI: 10.1002/14651858.CD006366.pub2.
1000. DraegerJ,SchwartzR,KohlhaasM,etal.Pressure-inducedchangeincornealcurvatureinpatients with
refractive surgery and unoperated probands [in German]. Ophthalmologe 1993;90:711-5.
1001. Behl S, Kothari K. Rupture of a radial keratotomy incision after 11 years during clear corneal
phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2001;27:1132-4.
1002. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Dehiscence of a radial keratotomy incision during clear corneal
cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998;24:278-80.
1003. Freeman M, Kumar V, Ramanathan US, O’Neill E. Dehiscence of radial keratotomy incision
during phacoemulsification. Eye 2004;18:101-3.
1004. KochDD,LiuJF,HydeLL,etal.Refractivecomplicationsofcataractsurgeryafterradial keratotomy. Am
J Ophthalmol 1989;108:676-82.
1005. Seitz B, Langenbucher A. Intraocular lens calculations status after corneal refractive surgery. Curr
Opin Ophthalmol 2000;11:35-46.
1006. FangJP,HillW,WangL,etal.Advancedintraocularlenspowercalculations.In:KohnenT,Koch DD, eds.
Essentials in Ophthalmology: Cataract and Refractive Surgery. Berlin, Germany: Springer Berlin
Heidelberg; 2006:31-46.
1007. HillWE.Question9:whatIOLshouldIuseinthepostrefractivepatient?In:ChangDF,ed.Curbside
Consultation in Cataract Surgery: 49 Clinical Questions. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2007:43-7.
1008. YangR,YehA,GeorgeMR,etal.Comparisonofintraocularlenspowercalculationmethodsafter myopic
laser refractive surgery without previous refractive surgery data. J Cataract Refract Surg
2013;39:1327-35.
1009. OdenthalMT,EgginkCA,MellesG,etal.Clinicalandtheoreticalresultsofintraocularlenspower
calculation for cataract surgery after photorefractive keratectomy for myopia. Arch Ophthalmol
2002;120:431-8.
1010. ArgentoC,CosentinoMJ,BadozaD.Intraocularlenspowercalculationafterrefractivesurgery.J Cataract
Refract Surg 2003;29:1346-51.
1011. ShammasHJ,ShammasMC,GarabetA,etal.Correctingthecornealpowermeasurementsfor intraocular
lens power calculations after myopic laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2003;136:426-32.
1012. StakheevAA,BalashevichLJ.Cornealpowerdeterminationafterpreviouscornealrefractivesurgery for
intraocular lens calculation. Cornea 2003;22:214-20.
1013. ShammasHJ,ShammasMC,HillWE.Intraocularlenspowercalculationineyeswithprevious hyperopic
laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2013;39:739-44.
1014. WangL,BoothMA,KochDD.Comparisonofintraocularlenspowercalculationmethodsineyes that
have undergone LASIK. Ophthalmology 2004;111:1825-31.
1015. Jarade EF, Tabbara KF. New formula for calculating intraocular lens power after laser in situ
keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004;30:1711-5.
1016. FeizV,MoshirfarM,MannisMJ,etal.Nomogram-basedintraocularlenspoweradjustmentafter myopic
photorefractive keratectomy and LASIK: a new approach. Ophthalmology 2005;112:1381-7.
1017. LatkanyRA,ChokshiAR,SpeakerMG,etal.Intraocularlenscalculationsafterrefractivesurgery.J
Cataract Refract Surg 2005;31:562-70.
1018. RosaN,CapassoL,LanzaM,etal.Reliabilityofanewcorrectingfactorincalculatingintraocular lens
power after refractive corneal surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:1020-4.
1019. MasketS,MasketSE.Simpleregressionformulaforintraocularlenspoweradjustmentineyes requiring
cataract surgery after excimer laser photoablation. J Cataract Refract Surg 2006;32:430-4.
1020. AramberriJ.Intraocularlenspowercalculationaftercornealrefractivesurgery:double-Kmethod.J
Cataract Refract Surg 2003;29:2063-8.

165
1021. Canovas C, van der Mooren M, Rosen R, et al. Effect of the equivalent refractive index on
intraocular lens power prediction with ray tracing after myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg 2015;41:1030-7.
1022. Date RC, Yu F, Miller KM. Confirmation and refinement of the Diehl-Miller nomogram for
intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg
2013;39:745-51.
1023. SaikiM,NegishiK,KatoN,etal.Modifieddouble-Kmethodforintraocularlenspowercalculation after
excimer laser corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2013;39:556-62.
1024. HuYQ,YeXY,ZhouXL,etal.Practicalmethodtocalculatepost-LASIKcornealpower:theActual
K(a+p) method. Int J Ophthalmol 2010;3:337-41.
1025. WangL,HillWE,KochDD.Evaluationofintraocularlenspowerpredictionmethodsusingthe American
Society of Cataract and Refractive Surgeons Post-Keratorefractive Intraocular Lens Power Calculator.
J Cataract Refract Surg 2010;36:1466-73.
1026. Sreekantam S, Denniston AK, Murray PI. Survey of expert practice and perceptions of the
supporting clinical evidence for the management of uveitis-related cataract and cystoid macular
oedema. Ocul Immunol Inflamm 2011;19:353-7.
1027. MehtaS,KempenJH.Cataractsurgeryinpatientswithuveitis.IntOphthalmolClin2015;55:133-9.
1028. MousaviS,MoradiM,KhorshidahmadT,MotamediM.Anti-inflammatoryeffectsofheparinandits
derivatives: a systematic review. Adv Pharmacol Sci 2015;2015:507151.
1029. TomlinsPJ,SivarajRR,RauzS,etal.Long-termbiocompatibilityandvisualoutcomesofa hydrophilic
acrylic intraocular lens in patients with uveitis. J Cataract Refract Surg 2014;40:618-25.
1030. FosterCS,StavrouP,ZafirakisP,etal.Intraocularlensremovalfrom[corrected]patientswith uveitis. Am
J Ophthalmol 1999;128:31-7.
1031. BergwerkKL,MillerKM.Outcomesofcataractsurgeryinmonocularpatients.JCataractRefract Surg
2000;26:1631-7.
1032. TrotterWL,MillerKM.Outcomesofcataractextractioninfunctionallymonocularpatients.Case- control
study. J Cataract Refract Surg 2002;28:1348-54.
1033. PombergML,MillerKM.Functionalvisualoutcomesofcataractextractioninmonocularversus
binocular patients. Am J Ophthalmol 2004;138:125-32.
1034. RodriguezAA,OlsonMD,MillerKM.Bilateralblindnessinamonocularpatientaftercataract surgery. J
Cataract Refract Surg 2005;31:438-40.
1035. AzenSP,VarmaR,Preston-MartinS,etal.Binocularvisualacuitysummationandinhibitioninan ocular
epidemiological study: the Los Angeles Latino Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:1742-
8.
1036. CagenelloR,ArditiA,HalpernDL.Binocularenhancementofvisualacuity.JOptSocAmAOpt Image
Sci Vis 1993;10:1841-8.
1037. DerefeldtG,LennerstrandG,LundhB.Agevariationsinnormalhumancontrastsensitivity.Acta
Ophthalmol (Copenh) 1979;57:679-90.
1038. HomeR.Binocularsummation:astudyofcontrastsensitivity,visualacuityandrecognition.Vision Res
1978;18:579-85.
1039. PardhanS.Acomparisonofbinocularsummationinyoungandolderpatients.CurrEyeRes 1996;15:315-
9.
1040. PardhanS.BinocularperformanceinpatientswithunilateralcataractusingtheRegantest:binocular
summation and inhibition with low-contrast charts. Eye 1993;7 (Pt 1):59-62.
1041. JavittJC,SteinbergEP,SharkeyP,etal.Cataractsurgeryinoneeyeorboth.Abilliondollarperyear issue.
Ophthalmology 1995;102:1583-92; discussion 1592-3.
1042. Javitt JC, Brenner MH, Curbow B, et al. Outcomes of cataract surgery. Improvement in visual
acuity and subjective visual function after surgery in the first, second, and both eyes. Arch
Ophthalmol 1993;111:686-91.
1043. Lundstrom M, Stenevi U, Thorburn W. Quality of life after first- and second-eye cataract surgery:
five-year data collected by the Swedish National Cataract Register. J Cataract Refract Surg
2001;27:1553-9.

166
1044. CastellsX,ComasM,AlonsoJ,etal.Inarandomizedcontrolledtrial,cataractsurgeryinbotheyes increased
benefits compared to surgery in one eye only. J Clin Epidemiol 2006;59:201-7.
1045. AvakianA,TemporiniER,Kara-JoseN.Secondeyecataractsurgery:perceptionsofapopulation assisted
at a university hospital. Clinics (Sao Paulo) 2005;60:401-6.
1046. TaylorRH,MissonGP,MoseleyMJ.Visualacuityandcontrastsensitivityincataract:summationand
inhibition of visual performance. Eye 1991;5 (Pt 6):704-7.
1047. CastellsX,AlonsoJ,RiboC,etal.Comparisonoftheresultsoffirstandsecondcataracteyesurgery.
Ophthalmology 1999;106:676-82.
1048. LaidlawA,HarradR.Cansecondeyecataractextractionbejustified?Eye1993;7(Pt5):680-6.
1049. TalbotEM,PerkinsA.Thebenefitofsecondeyecataractsurgery.Eye1998;12(Pt6):983-9.
1050. LaidlawDA,HarradRA,HopperCD,etal.Randomisedtrialofeffectivenessofsecondeyecataract
surgery. Lancet 1998;352:925-9.
1051. FramptonG,HarrisP,CooperK,etal.Theclinicaleffectivenessandcost-effectivenessofsecond-eye
cataract surgery: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2014;18:1-205,
v-vi.
1052. ElliottDB,PatlaA,BullimoreMA.Improvementsinclinicalandfunctionalvisionandperceived visual
disability after first and second eye cataract surgery. Br J Ophthalmol 1997;81:889-95.
1053. PercivalSP,VyasAV,SettySS,ManvikarS.Theinfluenceofimplantdesignonaccuracyof postoperative
refraction. Eye (Lond) 2002;16:309-15.
1054. CovertDJ,HenryCR,KoenigSB.Intraocularlenspowerselectioninthesecondeyeofpatients undergoing
bilateral, sequential cataract extraction. Ophthalmology 2010;117:49-54.
1055. JohanssonBA,LundhBL.Bilateralsamedayphacoemulsification:220casesretrospectively reviewed.
Br J Ophthalmol 2003;87:285-90.
1056. Arshinoff SA, Strube YN, Yagev R. Simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract
Surg 2003;29:1281-91.
1057. SarikkolaAU,KontkanenM,KivelaT,LaatikainenL.Simultaneousbilateralcataractsurgery:a
retrospective survey. J Cataract Refract Surg 2004;30:1335-41.
1058. Sharma TK, Worstmann T. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg
2001;27:741-4.
1059. SmithGT,LiuCS.Isittimeforanewattitudeto”simultaneous”bilateralcataractsurgery?BrJ Ophthalmol
2001;85:1489-96.
1060. TotanY,BayramlarH,CekicO,etal.Bilateralcataractsurgeryinadultandpediatricpatientsina single
session. J Cataract Refract Surg 2000;26:1008-11.
1061. KontkanenM,KaipiainenS.Simultaneousbilateralcataractextraction:apositiveview.JCataract Refract
Surg 2002;28:2060-1.
1062. LundstromM,AlbrechtS,NilssonM,AstromB.Benefittopatientsofbilateralsame-daycataract
extraction: Randomized clinical study. J Cataract Refract Surg 2006;32:826-30.
1063. KashkouliMB,SalimiS,AghaeeH,NaseripourM.BilateralPseudomonasaeruginosaendophthalmitis
following bilateral simultaneous cataract surgery. Indian J Ophthalmol 2007;55:374-5.
1064. ChungJK,ParkSH,LeeWJ,LeeSJ.Bilateralcataractsurgery:acontrolledclinicaltrial.JpnJ Ophthalmol
2009;53:107-13.
1065. LundstromM,AlbrechtS,RoosP.Immediateversusdelayedsequentialbilateralcataractsurgery:an
analysis of costs and patient value. Acta Ophthalmol 2009;87:33-8.
1066. Nassiri N, Sadeghi Yarandi SH, Rahnavardi M. Immediate vs delayed sequential cataract surgery:
a comparative study. Eye (Lond) 2009;23:89-95.
1067. ArshinoffSA,ChenSH.Simultaneousbilateralcataractsurgery:Financialdifferencesamongnations and
jurisdictions. J Cataract Refract Surg 2006;32:1355-60.
1068. Arshinoff SA, Odorcic S. Same-day sequential cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:3-
12.
1069. Malvankar-Mehta MS, Filek R, Iqbal M, et al. Immediately sequential bilateral cataract surgery: a
cost-effective procedure. Can J Ophthalmol 2013;48:482-8.
1070. LeivoT,SarikkolaAU,UusitaloRJ,etal.Simultaneousbilateralcataractsurgery:economicanalysis;
Helsinki Simultaneous Bilateral Cataract Surgery Study Report 2. J Cataract Refract Surg

167
 2011;37:1003-8.
1071. Grzybowski A, Krzyzanowska-Berkowska P. Immediate sequential bilateral cataract surgery:
whomight benefit from the procedure? J Cataract Refract Surg 2013;39:1119-20.
1072. Serrano-AguilarP,Ramallo-FarinaY,Cabrera-HernandezJM,etal.Immediatelysequentialversus
delayed sequential bilateral cataract surgery: safety and effectiveness. J Cataract Refract Surg
2012;38:1734-42.
1073. ArshinoffSA,BastianelliPA.Incidenceofpostoperativeendophthalmitisafterimmediatesequential
bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37:2105-14.
1074. OzdekSC,OnaranZ,GurelikG,etal.Bilateralendophthalmitisaftersimultaneousbilateralcataract
surgery. J Catarac t Refract Surg 2005;31:1261-2.
1075. PuvanachandraN,HumphryRC.Bilateralendophthalmitisafterbilateralsequential
phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2008;34:1036-7.
1076. SarikkolaAU,UusitaloRJ,HellstedtT,etal.Simultaneousbilateralversussequentialbilateral cataract
surgery: Helsinki Simultaneous Bilateral Cataract Surgery Study Report 1. J Cataract Refract Surg
2011;37:992-1002.
1077. Comprehensive Guidelines for the Co-Management of Ophthalmic Postoperative Care. San
Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2016. Available at www.aao.org/ethics-
detail/guidelines- comanagement-postoperative-care. Accessed September 7, 2016.
1078. AmericanAcademyofOphthalmology.CodeofEthics;rulesofethics#7and#8.Availableat:
www.aao.org/ethics-detail/code-of-ethics. Accessed May 27, 2016.
1079. LesinM,DomazetBugarinJ,PuljakL.Factorsassociatedwithpostoperativepainandanalgesic
consumption in ophthalmic surgery: a systematic review. Surv Ophthalmol 2015;60:196-203.
1080. LinJC,RapuanoCJ,LaibsonPR,etal.Cornealmeltingassociatedwithuseoftopicalnonsteroidal anti-
inflammatory drugs after ocular surgery. Arch Ophthalmol 2000;118:1129-32.
1081. CongdonNG,ScheinOD,vonKulajtaP,etal.Cornealcomplicationsassociatedwithtopical ophthalmic
use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Cataract Refract Surg 2001;27:622-31.
1082. Guidera AC, Luchs JI, Udell IJ. Keratitis, ulceration, and perforation associated with topical
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ophthalmology 2001;108:936-44.
1083. TinleyCG,FrostA,HakinKN,etal.Isvisualoutcomecompromisedwhennextdayreviewis omitted after
phacoemulsification surgery? A randomised control trial. Br J Ophthalmol 2003;87:1350-5.
1084. AlwitryA,RotchfordA,GardnerI.Firstdayreviewafteruncomplicatedphacoemulsification:isit
necessary? Eur J Ophthalmol 2006;16:554-9.
1085. SaeedA,GuerinM,KhanI,etal.Deferraloffirstreviewafteruneventfulphacoemulsification cataract
surgery until 2 weeks: randomized controlled study. J Cataract Refract Surg 2007;33:1591-6.
1086. TanJH,NewmanDK,KlunkerC,etal.Phacoemulsificationcataractsurgery:isroutinereview necessary
on the first post-operative day? Eye 2000;14 (Pt 1):53-5.
1087. MasketS,TennenDG.Astigmaticstabilizationof3.0mmtemporalclearcornealcataractincisions.J
Cataract Refract Surg 1996;22:1451-5.
1088. Minassian DC, Rosen P, Dart JK, et al. Extracapsular cataract extraction compared with small
incision surgery by phacoemulsification: a randomised trial. Br J Ophthalmol 2001;85:822-9.
1089. AppleDJ,SolomonKD,TetzMR,etal.Posteriorcapsuleopacification.SurvOphthalmol 1992;37:73-
116.
1090. Marcantonio JM, Vrensen GF. Cell biology of posterior capsular opacification. Eye (Lond)
1999;13 (Pt 3b):484-8.
1091. SchaumbergDA,DanaMR,ChristenWG,GlynnRJ.Asystematicoverviewoftheincidenceof posterior
capsule opacification. Ophthalmology 1998;105:1213-21.
1092. BaratzKH,CookBE,HodgeDO.ProbabilityofNd:YAGlasercapsulotomyaftercataractsurgeryin
Olmsted County, Minnesota. Am J Ophthalmol 2001;131:161-6.
1093. Cataract Management Guideline Panel. Cataract in Adults: Management of Functional
Impairment. Clinical Practice Guideline, Number 4. Rockville, MD: USDHHS, AHCPR Publ. No.
(PHS) 93-0542;

168
 1993.
1094. KucuksumerY,BayraktarS,SahinS,YilmazOF.Posteriorcapsuleopacification3yearsafter
implantation of an AcrySof and a MemoryLens in fellow eyes. J Cataract Refract Surg 2000;26:1176-
82.
1095. Sacu S, Menapace R, Findl O, et al. Long-term efficacy of adding a sharp posterior optic edge to a
three-piece silicone intraocular lens on capsule opacification: five-year results of a randomized study.
Am J Ophthalmol 2005;139:696-703.
1096. VasavadaAR,RajSM,ShahA,etal.Comparisonofposteriorcapsuleopacificationwithhydrophobic
acrylic and hydrophilic acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2011;37:1050-9.
1097. Iwase T, Nishi Y, Oveson BC, Jo YJ. Hydrophobic versus double-square-edged hydrophilic
foldable acrylic intraocular lens: effect on posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg
2011;37:1060-8.
1098. LundqvistB,MonestamE.Ten-yearlongitudinalvisualfunctionandNd:YAGlasercapsulotomy rates in
patients less than 65 years at cataract surgery. Am J Ophthalmol 2010;149:238-44.
1099. FindlO,BuehlW,BauerP,SychaT.Interventionsforpreventingposteriorcapsuleopacification.
Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 2, Art. No.: CD003738. DOI:
10.1002/14651858.CD003738.pub3.
1100. Li Y, Wang J, Chen Z, Tang X. Effect of hydrophobic acrylic versus hydrophilic acrylic
intraocular lens on posterior capsule opacification: meta-analysis. PLoS One 2013;8:e77864.
1101. RønbeckM,KugelbergM.Posteriorcapsuleopacificationwith3intraocularlenses:12-year prospective
study. J Cataract Refract Surg 2014;40:70-6.
1102. DaynesT,SpencerTS,DoanK,etal.Three-yearclinicalcomparisonof3-pieceAcrySofandSI-40 silicone
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:1124-9.
1103. WejdeG,KugelbergM,ZetterstromC.Positionofanteriorcapsulorhexisandposteriorcapsule
opacification. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:531-4.
1104. Praveen MR, Shah GD, Vasavada AR, Dave KH. The effect of single-piece hydrophobic acrylic
intraocular lenses on the development of posterior capsule opacification. Am J Ophthalmol
2015;160:470-8.
1105. Sacu S, Menapace R, Buehl W, et al. Effect of intraocular lens optic edge design and material on
fibrotic capsule opacification and capsulorhexis contraction. J Cataract Refract Surg 2004;30:1875-82.
1106. Sacu S, Menapace R, Wirtitsch M, et al. Effect of anterior capsule polishing on fibrotic capsule
opacification: three-year results. J Cataract Refract Surg 2004;30:2322-7.
1107. BaileR,SahasrabuddheM,NadkarniS,etal.Effectofanteriorcapsularpolishingontherateof posterior
capsule opacification: A retrospective analytical study. Saudi J Ophthalmol 2012;26:101-4.
1108. GeorgopoulosM,MenapaceR,FindlO,etal.Posteriorcontinuouscurvilinearcapsulorhexiswith
hydrogel and silicone intraocular lens implantation: development of capsulorhexis size and capsule
opacification. J Cataract Refract Surg 2001;27:825-32.
1109. KahramanG,AmonM,FerdinaroC,etal.Intraindividualcomparativeanalysisofcapsule opacification
after implantation of 2 single-piece hydrophobic acrylic intraocular lenses models: Three-year follow-
up. J Cataract Refract Surg 2015;41:990-6.
1110. TanJC,SpaltonDJ,ArdenGB.Theeffectofneodymium:YAGcapsulotomyoncontrastsensitivity and
the evaluation of methods for its assessment. Ophthalmology 1999;106:703-9.
1111. GeJ,WandM,ChiangR,etal.Long-termeffectofNd:YAGlaserposteriorcapsulotomyon intraocular
pressure. Arch Ophthalmol 2000;118:1334-7.
1112. SteinertRF,PuliafitoCA,KumarSR,etal.Cystoidmacularedema,retinaldetachment,andglaucoma after
Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Am J Ophthalmol 1991;112:373-80.
1113. WinslowRL,TaylorBC.RetinalcomplicationsfollowingYAGlasercapsulotomy.Ophthalmology
1985;92:785-9.
1114. BlacharskiPA,NewsomeDA.BilateralmacularholesafterNd:YAGlaserposteriorcapsulotomy.Am J
Ophthalmol 1988;105:417-8.
1115. CarlsonAN,KochDD.EndophthalmitisfollowingNd:YAGlaserposteriorcapsulotomy.Ophthalmic

169
 Surg 1988;19:168-70.
1116. Ranta P, Tommila P, Kivela T. Retinal breaks and detachment after neodymium: YAG laser
posterior capsulotomy: five-year incidence in a prospective cohort. J Cataract Refract Surg
2004;30:58-66.
1117. KochDD,LiuJF,GillEP,ParkeDW2nd.Axialmyopiaincreasestheriskofretinalcomplications after
neodymium-YAG laser posterior capsulotomy. Arch Ophthalmol 1989;107:986-90.
1118. JahnCE,RichterJ,JahnAH,etal.Pseudophakicretinaldetachmentafteruneventful phacoemulsification
and subsequent neodymium: YAG capsulotomy for capsule opacification. J Cataract Refract Surg
2003;29:925-9.
1119. TuftSJ,MinassianD,SullivanP.Riskfactorsforretinaldetachmentaftercataractsurgery:acase- control
study. Ophthalmology 2006;113:650-6.
1120. SlomovicAR,ParrishRK2nd.AcuteelevationsofintraocularpressurefollowingNd:YAGlaser posterior
capsulotomy. Ophthalmology 1985;92:973-6.
1121. AwanAA,KazmiSH,BukhariSA.IntraocularpressurechangesafterNd-YAGlasercapsulotomy.J Ayub
Med Coll Abbottabad 2001;13:3-4.
1122. SeongGJ,LeeYG,LeeJH,etal.Effectof0.2%brimonidineinpreventingintraocularpressure elevation
after Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:308-14.
1123. RakofskyS,KochDD,FaulknerJD,etal.Levobunolol0.5%andtimolol0.5%topreventintraocular
pressure elevation after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg
1997;23:1075-80.
1124. Ladas ID, Baltatzis S, Panagiotidis D, et al. Topical 2.0% dorzolamide vs oral acetazolamide for
prevention of intraocular pressure rise after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. Arch
Ophthalmol 1997;115:1241-4.
1125. Ladas ID, Pavlopoulos GP, Kokolakis SN, Theodossiadis GP. Prophylactic use of acetazolamide
to prevent intraocular pressure elevation following Nd-YAG laser posterior capsulotomy. Br J
Ophthalmol 1993;77:136-8.
1126. SilverstoneDE,BrintSF,OlanderKW,etal.Prophylacticuseofapraclonidineforintraocular pressure
increase after Nd:YAG capsulotomies. Am J Ophthalmol 1992;113:401-5.
1127. Barnes EA, Murdoch IE, Subramaniam S, et al. Neodymium:yttrium-aluminum-garnet
capsulotomy and intraocular pressure in pseudophakic patients with glaucoma. Ophthalmology
2004;111:1393-7.
1128. BensonWE,GrandMG,OkunE.Aphakicretinaldetachment.Managementofthefelloweye.Arch
Ophthalmol 1975;93:245-9.
1129. AmericanAcademyofOphthalmology.PolicyStatement.LaserSurgery.SanFrancisco,CA: American
Academy of Ophthalmology; 2015. Available at: www.aao.org/guidelines-
browse?filter=clinicalstatement. Accessed May 27, 2016.
1130. FedorowiczZ,LawrenceD,GutierrezP,vanZuurenEJ.Daycareversusin-patientsurgeryforage- related
cataract. Cochrane Database Syst Rev 2011, Issue 7, Art. No.: CD004242. DOI:
10.1002/14651858.CD004242.pub4.
1131. Lawrence D, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ. Day care versus in-patient surgery for age-related
cataract. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 11. Art. No.: CD004242. DOI:
10.1002/14651858.CD004242.pub5.
1132. AmericanAcademyofOphthalmologyVisionRehabilitationCommittee.PreferredPracticePattern®
Guidelines. Vision Rehabilitation for Adults. San Francisco, CA: American Academy of
Ophthalmology; 2012. Available at: www.aao.org/ppp.
1133. ScheinOD,CassardSD,TielschJM,GowerEW.CataractsurgeryamongMedicarebeneficiaries.
Ophthalmic Epidemiol 2012;19:257-64.
1134. WilliamsA,SloanFA,LeePP.Longitudinalratesofcataractsurgery.ArchOphthalmol 2006;124:1308-
14.
1135. KleinBE,HowardKP,LeeKE,KleinR.Changingincidenceoflensextractionover20years:the Beaver
Dam Eye Study. Ophthalmology 2014;121:5-9.
1136. JavittJC,KendixM,TielschJM,etal.Geographicvariationinutilizationofcataractsurgery.Med Care
1995;33:90-105.

170
1137. French DD, Margo CE, Campbell RR. Cataract surgery among veterans 65 years of age and older:
analysis of national veterans health administration databases. Am J Med Qual 2010;25:143-8.
1138. TobacmanJK,LeeP,ZimmermanB,etal.Assessmentofappropriatenessofcataractsurgeryatten
academic medical centers in 1990. Ophthalmology 1996;103:207-15.
1139. LeapeLL,HilborneLH,ParkRE,etal.Theappropriatenessofuseofcoronaryarterybypassgraft surgery
in New York State. JAMA 1993;269:753-60.
1140. HalmEA,ChassinMR,TuhrimS,etal.Revisitingtheappropriatenessofcarotidendarterectomy. Stroke
2003;34:1464-71.
1141. ChassinMR,BrookRH,ParkRE,etal.Variationsintheuseofmedicalandsurgicalservicesbythe
Medicare population. N Engl J Med 1986;314:285-90.
1142. TobacmanJK,ZimmermanB,LeeP,etal.Visualacuityfollowingcataractsurgeriesinrelationto
preoperative appropriateness ratings. Med Decis Making 2003;23:122-30.
1143. QuintanaJM,EscobarA,BilbaoA,etal.Validityofnewlydevelopedappropriatenesscriteriafor cataract
surgery. Ophthalmology 2009;116:409-17.
1144. Medicare Payment Advisory Commission. Report to the Congress: Medicare payment policy.
March 2011:104. Available at: http://medpac.gov/docs/default-
source/reports/Mar11_EntireReport.pdf?sfvrsn=0. Accessed May 27, 2016.
1145. CullenKA,HallMJ,GolosinskiyA.AmbulatorysurgeryintheUnitedStates,2006.Revised2009.
National Health Statistics Reports; No. 11. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics;
2009. Publication (PHS) 2009-1250. Available at: www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr011.pdf.
Accessed May 27, 2016.
1146. CentersforMedicareandMedicaidServices.MedicareleadingPartBprocedurecodesbasedon allowed
charges: calendar year 2009. Table V.6ª. Available at: www.cms.hhs.gov/datacompendium/. Accessed
May 27, 2016.
1147. Kobelt G, Lundstrom M, Stenevi U. Cost-effectiveness of cataract surgery. Method to assess cost-
effectiveness using registry data. J Cataract Refract Surg 2002;28:1742-9.
1148. BusbeeBG,BrownMM,BrownGC,SharmaS.Incrementalcost-effectivenessofinitialcataract surgery.
Ophthalmology 2002;109:606-12; discussion 612-3.
1149. BusbeeBG,BrownMM,BrownGC,SharmaS.CMEreview:acost-utilityanalysisoflaser
photocoagulation for extrafoveal choroidal neovascularization. Retina 2003;23:279-87; quiz 443-4.
1150. BrownGC,BrownMM,MenezesA,etal.Cataractsurgerycostutilityrevisitedin2012:anew economic
paradigm. Ophthalmology 2013;120:2367-76.
1151. CutlerDM,McClellanM.Istechnologicalchangeinmedicineworthit?HealthAff(Millwood)
2001;20:11-29.
1152. PinedaR,DenevichS,LeeWC,etal.Economicevaluationoftoricintraocularlens:ashort-andlong- term
decision analytic model. Arch Ophthalmol 2010;128:834-40.
1153. HansenMS,HardtenDR.Financiallyefficientcataractsurgeryintoday’shealthcareenvironment. Curr
Opin Ophthalmol 2015;26:61-5.
1154. HiratsukaY,YamadaM,MurakamiA,etal.EyeCareComparativeEffectivenessResearchTeam
(ECCERT). Cost-effectiveness of cataract surgery in Japan. Jpn J Ophthalmol 2011;55:333-42.
1155. Jensen MK, Nahoopii R, Johnson B. Using multidose eyedrops in a health care setting: a policy
and procedural approach to safe and effective treatment of patients. JAMA Ophthalmol
2014;132:1476-9.
1156. HankinsonSE,StampferMJ,SeddonJM,etal.Nutrientintakeandcataractextractioninwomen:a
prospective study. BMJ 1992;305:335-9.
1157. SeddonJM,ChristenWG,MansonJE,etal.Theuseofvitaminsupplementsandtheriskofcataract among
US male physicians. Am J Public Health 1994;84:788-92.
1158. JacquesPF,TaylorA,HankinsonSE,etal.Long-termvitaminCsupplementuseandprevalenceof early
age-related lens opacities. Am J Clin Nutr 1997;66:911-6.
1159. YoshidaM,TakashimaY,InoueM,etal.ProspectivestudyshowingthatdietaryvitaminCreduced the risk
of age-related cataracts in a middle-aged Japanese population. Eur J Nutr 2007;46:118-24.
1160. TeikariJM,RautalahtiM,HaukkaJ,etal.IncidenceofcataractoperationsinFinnishmalesmokers
unaffected by alpha tocopherol or beta carotene supplements. J Epidemiol Community Health

171
 1998;52:468-72.
1161. ChristenWG,MansonJE,GlynnRJ,etal.Arandomizedtrialofbetacaroteneandage-related cataract in
US physicians. Arch Ophthalmol 2003;121:372-8.
1162. Christen W, Glynn R, Sperduto R, et al. Age-related cataract in a randomized trial of beta-carotene
in women. Ophthalmic Epidemiol 2004;11:401-12.
1163. Sperduto RD, Hu TS, Milton RC, et al. The Linxian cataract studies. Two nutrition intervention
trials. Arch Ophthalmol 1993;111:1246-53.
1164. HodgeW,BarnesD,SchachterH,etal.EffectsofOmega-3FattyAcidsonEyeHealth.Evidence
Report/Technology Assessment No. 117 (Prepared by University of Ottawa Evidence-based Practice
Center under Contract No. 290-02-0021.) AHRQ Publication No. 05-E008-2. Rockville, MD: Agency
for Healthcare Research and Quality. July 2005. Available at:
http://archive.ahrq.gov/clinic/tp/o3eyetp.htm. Accessed August 3, 2016.
1165. Christen WG, Glynn RJ, Sesso HD, et al. Age-related cataract in a randomized trial of vitamins E
and C in men. Arch Ophthalmol 2010;128:1397-405.
1166. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial
of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and
vision loss: AREDS report no. 9. Arch Ophthalmol 2001;119:1439-52.
1167. Gritz DC, Srinivasan M, Smith SD, et al. The Antioxidants in Prevention of Cataracts Study:
effects of antioxidant supplements on cataract progression in South India. Br J Ophthalmol
2006;90:847-51.
1168. Chylack LT Jr, Brown NP, Bron A, et al. The Roche European American Cataract Trial (REACT):
a randomized clinical trial to investigate the efficacy of an oral antioxidant micronutrient mixture to
slow progression of age-related cataract. Ophthalmic Epidemiol 2002;9:49-80.
1169. McNeilJJ,RobmanL,TikellisG,etal.VitaminEsupplementationandcataract:randomized controlled
trial. Ophthalmology 2004;111:75-84.
1170. ChristenWG,GlynnRJ,ChewEY,BuringJE.VitaminEandage-relatedcataractinarandomized trial of
women. Ophthalmology 2008;115:822-9.
1171. TeikariJM,VirtamoJ,RautalahtiM,etal.Long-termsupplementationwithalpha-tocopheroland beta
carotene and age-related cataract. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:634-40.
1172. BrownL,RimmEB,SeddonJM,etal.Aprospectivestudyofcarotenoidintakeandriskofcataract
extraction in US men. Am J Clin Nutr 1999;70:517-24.
1173. Chasan-TaberL,WillettWC,SeddonJM,etal.Aprospectivestudyofvitaminsupplementintakeand
cataract extraction among U.S. women. Epidemiology 1999;10:679-84.

172