Declaratie

pe propria raspundere privind functia de baza

Subsemnatul/subsemnata ……………………, domiciliat/domiciliata in

localitatea…………, str……………, nr………, judetul/sectorul ………., cod numeric
personal……………, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar
ca nu am/am incheiat si un contract individual de munca cu un alt angajator, pe durata
nedeterminata/determinata, cu norma intreaga/o fractiune de norma, la care am/nu am functia de
baza si beneficiez/nu beneficiez de deducere personala.

Dau prezenta declaratie pe propria raspundere in vederea stabilirii deducerii personale

care se acorda pentru fiecare luna a perioadei impozabile numai pentru veniturile din salarii la
locul unde se afla functia de baza.

In cazul in care vor interveni modificari cu privire la datele declarate mai sus, ma oblig sa
anunt angajatorul.

Data ........... Semnatura ...................