QUE SON LOS ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL ? ( DEFINICIÓN )

Los Accidentes Vasculares son

cuadros clínicos de desarrollo
generalmente rápido, caracterizados por la
presencia de signos y/o síntomas que
indican el compromiso focal del territorio
afectado ( a lo cual se pueden asociar otros
que indican afectación general o
repercusiones secundarias) que se
entienden como consecuencia primaria de
la lesión de un vaso sanguíneo del
organismo y que conlleva una perdida
transitoria o definitiva de su funcionalidad
con repercusiones de diverso grado, tipo y
duración en el territorio atravesado y/o
irrigado por ese vaso.
Los accidente vasculares pueden producirse en cualquier
tejido, órgano o sistema. Así existen accidentes vasculares que
afectan los ojos, la piel , el riñón, el corazón, el cerebro, etc.,
etc..

La gravedad del accidente vascular esta determinado por la

importancia del territorio afectado, la magnitud de la lesión provocada y
por la duración del trastorno y su(s) efecto(s).

Así, la ruptura de una vaso pequeño de la piel que causa un

acúmulo sanguíneo de 15 cm3 provocará solo algún dolor y
aumento de volumen en la zona afectada, pero todo de discreta
gravedad ; pero si la ruptura se produce en un vaso de grosor
semejante, con acúmulo sanguíneo semejante, pero ubicado en
la región frontal izquierdo del cerebro, la situación que se
genera es de gran gravedad ( perdida de fuerzas de la mitad
derecha del cuerpo, perdida de lenguaje, etc, ....e incluso riesgo
de muerte ).
 Es esta alta significación la que ha llevado a que se use el término
Accidente Vascular casi exclusivamente en el caso de los sucedidos en el
Cerebro. Así, Accidente Vascular Encefálico , AVE, significa : Cuadro
clínico generalmente de desarrollo rápido, provocado por la lesión de algún
vaso sanguíneo del encéfalo ( cerebro, tronco cerebral y cerebelo ) y/o sus
cubiertas (meninges), que conlleva por sus efectos directos o consecuencias a
un trastorno transitorio o definitivo, de diverso grado de la funcionalidad focal
y/o difusa del encéfalo y/o sus meninges.

Sin embargo los Accidentes Vasculares pueden afectar también a la

Médula Espinal y sus envolturas, o cualquier región o parte del Sistema
Nervioso Central Central.

Entendemos por Accidente Vascular del Sistema Nervioso Central (AV

del SNC) :

Accidente Vascular del Sistema

Nervioso Central
( AV del SNC ):
Cuadro clínico generalmente de
desarrollo rápido, provocado por la lesión
(luminal, parietal, extravascualr o mixta)
de algún vaso sanguíneo del Encéfalo
( cerebro, tronco cerebral y cerebelo ) o
Médula Espinal, y/o sus cubiertas
(meninges), que conlleva, por sus
efectos directos o consecuencias, a un
trastorno transitorio o definitivo, de
diverso grado de la funcionalidad focal y,
en algunas oportunidades más extendida,
del Sistema Nervioso Central.

¿COMO SE PUEDEN ORGANIZAR LOS DIVERSOS TIPOS DE

ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (
CLASIFICACIÓN )
 Los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central pueden
afectar al Encéfalo (el cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico y el bulbo
raquídeo) o a la Médula Espinal o al Espacio Subaracnoideo y pueden ser
hemorrágicos (cuando el hecho fundamental y primario es la ruptura de un vaso
sanguíneo con el consiguiente derrame de sangre) u oclusivos (cuando el hecho
fundamental y primario es la obstrucción del flujo sanguíneo).

Así los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central (SNC) se

clasifican según el tipo en :

1.- Accidente Vascular Hemorrágico, corresponden

aproximadamente al 15% de total de los Accidentes Vasculares del SNC y
pueden ser :

Intra-parenquimatoso (10%), cuando la liberación y el

acúmulo sanguíneo se produce primariamente en el interior del tejido
nervioso.

Subaracnoideo (5%) , cuando la liberación y el acúmulo

sanguíneo se produce primariamente en el espacio subaracnoideo.

2.- Accidente Vascular Isquémico, corresponden

aproximadamente al 70 a 80% del total de los Accidentes Vasculares del SNC y
pueden ser :

Trombótico (50%) , cuando la oclusión es causada por

la conformación de un trombo (acúmulo de plaquetas, glóbulos rojos,
fibrina, etc.) de volumen progresivo sobre la pared interior del vaso.

Embólico /35%) , cuando la isquemia es causada por

una súbita suspensión de la circulación sanguínea en un vaso arterial
por un coagulo u otro elemento que tras circular por el torrente
sanguíneo va a impactarse en el lumen de este cuando ya su tamaño
no le permite seguir seguir transitando.

Lacunar(15%), cuando un fenómeno isquémico afecta

un vaso arterial terminal, del tejido nervioso produciendo un área
pequeña de necrosis (muerte celular, infarto) que frecuentemente
evoluciona hacia la cavitación.

3.- Crisis Isquémicas Transitorias (C.I.T.), corresponden al 10

15% de los Accidentes Vasculares del SNC /aunque su frecuencia puede estar
subestimada), son episodios de inicio súbito o muy rápido de disfunción
neurológica focal , referido a un territorio vascular específico del S.N.C.. de
minutos u horas de duración (por convención menos de 24 horas) y que no dejan
secuelas. Pueden afectar cualquier territorio vascular del S.N.C. Las
 manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado. Su importancia esta
dada por su carácter premonitorio de un Accidente vascular mas grave .

También los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central

pueden clasificarse según su ubicación referida al área afectada (por ejemplo
"Frontal Anterior Para-mediano Derecho" o "Medular Anterior Izquierdo De
Nivel D3") (clasificación preferida para las hemorragias) o su ubicación
referida al territorio vascular afectado ( por ejemplo Silviano Superficial
Izquierdo, que significa que la obstrucción del vaso, Arteria Silviana Izquierda,
afectó solo el territorio superficial de esta)( clasificación preferida para los
Accidentes Vasculares Isquémicos).

¿QUE FACTORES INCREMENTAN EL RIESGO DE SUFRIR UN

ACCIDENTE VASCULAR DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
(FACTORES DE RIESGO )

Existen un conjunto de modos de vida, hábitos, situaciones sociales, factores

genéticos, enfermedades, etc., cuya presencia en una determinada persona
incrementa significativamente el porcentaje de probabilidades de sufrir un Accidente
Vascular del Sistema Nervioso Central ( y también de Accidentes Vasculares de
otros órganos o sistemas como el corazón ), estos son los Factores de Riesgo.

Por su gran importancia en la prevención de los Accidentes Vasculares, estos

factores de riesgo deben ser objeto de manejo de primera importancia tanto para la
sociedad entera, todos los organismos de salud, los médicos tratantes y
especialmente cada persona .en particular. Por el contrario el silenciar, o aceptar, o
promover la mantención o el incremento de estos factores de riesgo debe
considerarse signo de ignorancia, irresponsabili-dad o intereses inmorales.

Los Factores de Riesgo pueden clasificarse en No Modificables,

Modificables y Potenciales.

Factores de Riesgo No Modificables :

1.- Edad.

2.- Raza.

3.- Sexo.

4.- Herencia.

Factores de Riesgo Modificables :

1.- Hipertensión Arterial.

 2.- Tabaquismo.

3.- Obesidad.

4.- Vida Sedentaria.

5.- Stress crónico.

6.- Diabetes.

7.- Colesterol elevado y otras Dislipidemias.

8.- Enfermedades que por si mismo o por sus tratamientos incrementan el riesgo
de sangramiento o de coagulación-trombosis en el interior de los vasos.

9.- Uso de drogas.

Factores de Riesgo Potenciales :

1.- Jaqueca.

2.- Anticonceptivos Orales.

3.- Déficit de Proteínas Anticoagulantes.

4.- Afecciones Tiroideas.

5.- Hiperfibrinogenemia ( fibrinógeno plasmático elevado).

6.- Hiperuricemia ( Ácido Úrico sanguíneo elevado) .

QUE PROVOCA LOS ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL ? ( CAUSAS )

Los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central son provocados por
Factores, Condiciones, Trastornos , Patologías o Enfermedades que afectan o
impiden el funcionamiento y/o la integridad de los vasos sanguíneos ( arterias,
arteriolas, capilares, vénulas y venas ).

Las causas de la disfunción o perdida de la integridad vascular pueden ser

únicas o mas frecuentemente asociadas o múltiples, de muy breve duración o
persistentes por largos periodos. Pueden ser exclusiva o predominantes vasculares o
extra-vasculares o generales.

1.- Lesiones Ateromatósicas de las Arterias del SNC :

 Aumento de volumen progresivo por desarrollo de la Placa Ateroesclerótica
con Obstrucción progresiva del lumen arterial de parcial a completa.
Genera AVs del SNC Oclusivos Trombóticos.

Desprendimiento de trozos o porciones superficiales o mas o menos

profundas de la Placa Ateroesclerótica, las cuales son arrastradas por el
torrente sanguíneo. Genera AVs del SNC Oclusivos Embólicos.

Aumento de volumen rápido de la Placa Ateroesclerótica por hemorragia

en el interior de la placa con Obstrucción del lumen arterial de parcial a
completa. Genera AV del SNC Oclusivos de desarrollo rápido.

2.- Lesiones Inflamatorias de las Arterias del SNC (Arteritis) : infecciosas,

medicamentosas, alérgicas o auto-inmunitarias.

Provocan un debilitamiento de la pared arterial que espontáneamente o en

asociación con Hipertensión Arterial llevan a la dilatación (aneurisma
micótico) y ruptura de la arterial. Genera AV Hemorrágico del SNC.

Provoca estrechamiento del lumen arteriolar por aumento de volumen de la

lesión arterítica, asociado con depósito de elementos figurados sanguíneos
2ario al daño endotelial. Genera AV Oclusivo del SNC.

3.- Lesiones Degenerativas de las paredes Arteriales del SNC : Angiopatía

Amiloide.

Provoca infiltración amiloidea de las paredes arteriales de mediano y

pequeño diámetro lo cual disminuye su elasticidad e incrementa su
fragilidad. Genera más frecuentemente Hemorragia Lobares únicas o
múltiples reiteradas en pacientes seniles con frecuencia incrementante
con la edad.

Además lleva estrechamiento del lumen arteriolar por engrosamiento de la

pared arterial y a veces también por lesiones arteríticas asociadas. Genera
(con mucho menor frecuencia) AVE Oclusivo Lobares corticales o
córtico-subcorticales.

4.- Malformaciones Congénitas de las Paredes Arteriales : Aneurismas.

 Provocan un debilitamiento de la pared arterial que, espontáneamente o en
asociación con Hipertensión Arterial, llevan a la dilatación y ruptura
aneurismática.. Genera AV Hemorrágico del SNC Intra-
parenquimatoso o Hemorragia Sub-aracnoidea.

5.-Malformaciones Congénitas Arterio-Venosas

La estructura alterada de las paredes vascular y los regímenes anormales

de presión a los cuales son sometidos los vasos en múltiples puntos,
provocan un debilitamiento, dilatación y eventualmente ruptura
(espontánea o en asociación con Hipertensión Arterial especialmente
crítica) de la paredes arterial y/o capilar y/o venosa. Genera AV
Hemorrágico del SNC Intra-parenquimatoso o Hemorragia Sub-
aracnoidea.

En ocasiones, en relación el desplazamiento del flujo sanguíneo hacia la

malformación ("robo circulatorio") provoca isquemia y eventualmente
infartos en territorios mas o menos vecinos a la malformación. Genera AV
tipo Isquémico Oclusivo.

6.-Embolismos Cardiogénicos u otros (por ej. embolismos grasos 2arios a

grandes y removidas fracturas, embolismos aéreos )

Provocan la obstrucción súbita y completa de la circulación por la

impactación del émbolo en el lumen de una arteria o arteriola de menor
diámetro que el propio, con isquemia → infarto de rápida instalación.
Genera AV Oclusivo Embólico del SNC.

7.- Enfermedades Hemorragíparas

Provocan, por distintos mecanismos, hemorragias únicas o múltiples,

espontáneas o provocadas, de volumen variable desde puntiformes hasta
masivas. Genera AV Hemorrágico del SNC Intra-parenquimatoso o
Hemorragia Sub-aracnoideo.

8.-Estados Hemorragíparos Yatrogénicos o medicamentosos.

Provocan, por distintos mecanismos, hemorragias únicas o múltiples,

espontáneas o provocadas, de volumen variable desde puntiformes hasta
masivas. Genera AV Hemorrágico del SNC Intra-parenquimatoso o
Hemorragia Sub-aracnoideo.
 9.-Disecciones Arteriales

El fenómeno inicial corresponde a una hemorragia en el interior de la pared

arterial, con un efecto disecante, que implica : 1) Estrechamiento del
lumen arterial 2) Irregularidad con perdida de las características
hemodinámicas y físico-químicas de la pared interna de la arteria, que lleva
a la conformación de trombos intraluminales. 3) Debilitamiento de la
pared arterial con dilatación pseudo-aneurismática y/o eventualmente
ruptura. Los mecanismos 1) y 2) Generan AV Isquémico tipo
Trombótico o Embólico por desprendimiento de porciones del trombo y
constitución de un émbolo ( o "coagulo") libre. La ruptura (rara) de la pared
arterial Generaría AV Hemorrágico.

10.- Lesiones Vasculares Compresivas y/o Destructivas Infiltrativas

tumorales (malignos, benignos u otros).

Las compresiones en arterias en tránsito por las zonas adyacentes al tumor,

provocada por el aumento de volumen tumoral, genera AV del SNC
Oclusivos con Isquemia e infarto a distancia, lo que rompe el perfil
evolutivo, complica y empeora el pronóstico tumoral.

Las compresiones tumorales de venas o senos venosos genera AV del SNC

semejantes a Trombosis Venosas o Trombo-flevitis de Senos.

La Destrucciones Infiltrativas de las paredes arteriales genera

hemorragias Intra o peri-tumorales con un perfil evolutivo de AVE
Hemorrágico Intra-parenquimatoso que rompe el perfil evolutivo,
complica y empeora el pronóstico tumoral pero que también puede ser la 1ª
expresión clínica de un tumor primario o metastásico del Sistema Nervioso
Central.

11.- Hipertensión Arterial Severa Crónica y Crisis Hipertensiva.

--Hipertensión Arterial Severa Crónica

Provoca estrechamiento del lumen arteriolar por vasoconstricción activa

persistente, progresivas lipo-hialinosis (que puede alcanzar la necrosis
parcelar) y substitución fibrosa, con isquemia crónica y limitación de los
mecanismos de regulación del flujo . Genera AV Oclusivo de pequeño
vaso del SNC y AV Hemorrágico de pequeño vaso del SNC (por ruptura
de la pared arteriolar en áreas necrosadas). .

--Crisis Hipertensiva (alza rápida y severa de la presión arterial)

 Provoca ruptura del equilibrio "resistencia parietal vascular / presión
endoarterial" en zonas debilitadas por lesiones previas congénitas
(aneurismas, micro-aneurismas) o adquiridas (placas atero-escleróticas,
degeneración hialina y amiloide, arteritis). Genera AV Hemorrágico del
SNC de pequeño, mediano y gran vaso Intra-parenquimatoso o
Subaracnoideo.

12.- Trombosis Venosas Cerebrales

Provoca obstrucción de la circulación de eferente (de salida) con

conservación de la circulación aferente (de llegada) con isquemia y
eventualmente infarto con notable tendencia a la edematización y la
transformación hemorrágica. Genera AV de tipo isquémico en el
territorio de la vena afectada.

Ejemplo de AVEncefálico debido a una causa que actué exclusiva o

predominantemente en el vaso afectado (con vaso inicialmente enfermo o lesionado)
es la ruptura espontánea de un aneurisma arterial congénito que provoca una
hemorragia y consecuente hematoma y/o invasión meníngea y/o ventricular.

Ejemplo de un AVEncefálico debido una causa que actúa primariamente fuera del
vaso afectado ( extra-vascular ), (con vaso inicialmente sano o con enfermedad no
causal) es la oclusión de una arteria o arteriola cerebral por un émbolo (o "coágulo")
cardiogénico (originado en el corazón), que viajando en la sangre viene a impedir
abruptamente la circulación de esta al impactarse en un vaso de menor calibre que el
propio lo cual provoca una pérdida súbita completa de la irrigación sanguínea en el
territorio irrigado exclusivamente por ese vaso y la isquemia (disminución de la
irrigación sanguínea) en los territorios cuya irrigación depende del vaso ocluido y
otro u otros vasos.

COMO SE RECONOCE QUE EL PACIENTE SUFRE UN ACCIDENTE

VASCULAR DEL SNC ? ¿ A QUE TIPO DE AV del SNC CORRESPONDE ?
¿QUE CUADROS AGREGADOS O COMPLICACIONES EXISTEN? ?

( DIAGNÓSTICO )

Por su carácter evolutivo, el diagnóstico de los AV del SNC no es estático sino

eminentemente dinámico, permanentemente sujeto a revisión, complementación e
incluso reformulación, todo lo cual debe ser seguido por cambios en el tratamiento y el
pronóstico.

Debe ser oportuno, con el mejor apoyo tecnológico y de laboratorio disponible en el

momento adecuado y seguido de las acciones que correspondan según el caso. La
experticia del equipo médico ( y no solo del medico especialista) es siempre de gran
importancia y por lo tanto la formación continua y especifica de los diferentes
miembros del equipo es un asunto de gran relevancia en el Diagnóstico del AV del
SNC.

De acuerdo al momento de su realización, su objetivo y técnicas utilizadas se pueden

realizar distintos tipos de diagnóstico, los cuales no son excluyentes ni necesariamente
ordenados temporalmente de algún modo y frecuentemente son complementarios..

Tipos de Diagnóstico :

1.- Diagnóstico Retrospectivo :

Hace referencia al proceso de definir o establecer un cuadro ocurrido

con anterioridad y del cual, en el momento, no tenemos o tenemos pocas
evidencias objetivas. Está fundamentalmente basado en la obtención de
antecedentes (anamnesis) y su adecuada interpretación ; por ello requiere de
una gran experticia médica; en oportunidades la utilización de algún examen
complementario podría fortalecer o ratificar el diagnóstico. Ejemplos típicos
de Diagnóstico Retrospectivo es el que se realiza tan frecuentemente en Crisis
Isquémicas Transitorias y las Crisis Epilépticas.

2.- Diagnóstico Inicial.:

Corresponde a aquel que se realiza al momento del primer contacto del

paciente con el sistema médico. Ejecutado por el Equipo de Socorro
(frecuentemente sin presencia de médico) en el domicilio del paciente o en la
calle, o en Policlínicos y Servicios de Urgencia con presencia medica pero no
especializada.

El Diagnóstico Inicial es de extraordinaria importancia pues debe :

a) Establecer la existencia del

AV del SNC .

b) Establecer, en la medida de
lo posible el tipo de AV del SNC sufrido por el paciente.

c) Establecer el tiempo de
evolución.

d) Decidir el centro al cual

deberá se referido el paciente tomando en cuenta la estrecha ventana
terapéutica de algunas horas para realizar el tratamiento trombolítico en caso
se trate de un AV del SNC de tipo oclusivo y los escasos Centros
Especializados que pueden realizarlo.
 e) Establecer la existencia de
complicaciones que pongan en riesgo inmediato la vida del paciente
(obtrucción respiratoria, crisis epilépticas, Hipertensión arterial muy severa,
etc.) .

3.- Diagnóstico Clínico :

Hace referencia al diagnóstico realizado por el medico en base a los

antecedentes recogidos (anamnesis), al examen físico del paciente y a su
experticia con poco o ningún apoyo de laboratorio. Actualmente se encuentra
menoscabado por el desarrollo enorme de los exámenes complementarios
especialmente radiológicos.

4.- Diagnóstico Radiológico y otros métodos auxiliares :

Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnnética Nuclear

(RMN) : En base al desarrollo tecnológico, a su proliferación y facilidades de acceso,
este tipo de diagnóstico ha adquirido una gran importancia. Así, la TAC y/o la RMN
son fundamentales para establecer el tipo de AV del SNC, su ubicación, su extensión y
eventualmente su tratamiento. Destaca la enorme importancia de la aplicación precoz de
alguno de estos exámenes para excluir el AV del SNC de tipo hemorrágico y poder
aplicar dentro de la breve ventana terapéutica el Tratamiento Trombolítico en los AV
del SNC de tipo Oclusivo.

Eco-doopler de Vasos del Cuello : En base a su capacidad para detectar estructuras

y flujos vasculares, es un apoyo importante para los diagnósticos causal, fisio-
patológico y de los factores de riesgo en los AVCerebrales. Permite el estudio de las
placas atero-escleróticas y aneurismas disecantes carotídeos y sus repercusiones sobre el
flujo sanguíneo en los vasos del cuello. Por todo esto es muy importante también en los
tratamientos preventivos y curativos de los AVC.

Angiografía : Por su capacidad de mostrar diferenciadamente el sistema vascular, es

una preciosa herramienta diagnóstica de los AV del SNC. Su rol es fundamental en la
identificación y eventualmente en las decisiones terapéuticas de las lesiones causales de
las Hemorragias Sub-aracnoídeas e Intra-parenquimatosas, en el estudio de las
Malformaciones Vasculares Arteriovenosas, en las Lesiones Ateromatosas Oclusivas de
las Arterias Aorta y del cuello (Carótidas y Vertebrales).

La Radiografía de Tórax, los estudios de coagulación, los análisis bioquímicos

(especialmente electrolitos plamáticos y urinarios y gases en sangre), estudios
bacteriológicos de esputo, sangre y orina, son de gran importancia en el diagnóstico y
tratamiento de las complicaciones tan frecuentes en los AV del SNC..

5.- Diagnóstico Fisio-patogénico :

 Corresponde a aquel en el cual el equipo médico plantea una interpretación con
respecto a los mecanismos fisiológicos y patológicos que explican el cuadro clínico del
paciente. Es de extraordinaria importancia pues permiten una mejor comprensión del
cuadro actual y el significado de los elementos nuevos de el y por lo tanto un mejor
tratamiento.

6.- Diagnóstico Causal o Etiológico.:

Es aquel que determina la causa o causas del AV del SNC en curso. Debe involucrar
al menos los factores predisponentes y precipitantes.

7.- Diagnóstico de Localización o Topográfico.:

Es aquel que determina el lugar del SNC afectado por el AV. Puede referirse a la
región anatómica afectada ( preferido en los AV Hemorrágicos ) o al territorio vascular
afectado (preferido en los AV Oclusivos).

8.- Diagnóstico Complementario (de Cuadros Asociados y Complicaciones).

Por la calidad del paciente mas frecuentemente afectado por el AV del SNC
( mayores afectados por múltiples patologías) y por la frecuente gravedad del cuadro
primario que desestabiliza o compromete múltiples funciones y órganos, las
complicaciones son frecuentes, múltiples y de alta significación para la sobrevida y las
secuelas.

Así el diagnóstico ( y por supuesto el tratamiento) de los cuadros asociados y

complicaciones del AV del SNC es una conducta médica de alta significación en la
sobrevivencia y en la calidad de vida de los sobrevivientes.

9.- Diagnóstico de Secuelas :

Se realiza en los sujetos que no alcanzan la mejoría completa, una ves estabilizado el
cuadro, tras cursada la Fase de Resolución ( por supuesto incompleta). Aunque
dirigida primeramente a lo neurológico en todos sus aspectos (sensitivo-motor,
sensorial, neurovegetativo, lenguaje, practo-gnosia, funciones mentales, etc.), debe,
también, extenderse a resto de los órganos o sistemas que pudieron haber sido afectados
secundariamente.

Son ejemplo de secuelas de los AV del SNC :

Hemilejia-hemihipoestesia con compromiso neurovegetativo derecho, afasia y

vejiga neurogénica.
 Ataxia de marcha y segmentaria (extremidad superior e inferior) derecha.

Paraplejia con vejiga neurogénica.

El Diagnóstico de Secuelas precede a los Tratamientos de Rehabilitación y Paliativo

y es muy importante en la prevención, diagnóstico y tratamiento de patologías
(enfermedades) agregadas tardíamente como complicación de las secuelas (por ejemplo
infecciones urinarias, escaras, retracciones músculo-tendinosas ,etc.).

10.- Diagnóstico de Factores de Riesgo :

De extraordinaria importancia en la prevención de los AV del SNC ( prevenir es

mucho mejor que curar, en cuanto se disminuye la morbilidad, mortalidad y secuelas y
es mucho mas económico) . Por ello es el diagnóstico de más alto rendimiento.
Aprovecha todas las tecnologías disponibles en la actualidad (radiológicas,
sonográficas, patológicas, bioquímicas, cromosómicas, genéticas, etc.). Se debe aplicar
en la Fase Previa o en la Fase Posterior (en este caso para prevenir un segundo AV del
SNC).
Debe dar cuenta de todos los Factores de Riesgo y debe ser seguida del tratamiento
de todos los identificados.

En la Fase Previa y Posterior de los AV del SNC el diagnóstico es destacadamente

de los Factores de Riesgo, en la Fase Posterior es de las secuelas y complicaciones, en
la fases de instalación y desarrollo, el diagnóstico es eminentemente clínico y
etiológico, en la fase de desarrollo y de acmé el diagnostico es fundamentalmente fisio-
patogénico y complementario. En las fases residual y secuelar es relevante el
diagnóstico de las complicaciones y secuelas. (ver Fases de los AV del SNC en la
sección siguiente : EVOLUCIÓN).

¿COMO PUEDEN MODIFICARSE EN EL TIEMPO LOS ACCIDENTES

VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ( EVOLUCION )

Fases de los Accidentes Vasculares del SNC

1. Fase Previa
2. Fase de Instalación
3. Fase de Desarrollo
4. Fase de Acmé
5. Fase de Resolución
6. Fase Residual
7. Fase Secuelar
8. Fase Post Accidente Vascular del SNC.
PROGRESIÓN y COMPLICACION de los AVs del SNC

Debemos entender por "Progresión" del AV del SNC todo empeoramiento del cuadro
clínico del paciente determinado por la evolución progresiva natural de la lesión
primaria.

Debemos entender por "Complicación" del AV del SNC todo empeoramiento del
cuadro clínico del paciente determinado por la agregación de factores intrínsecos o
extrínsecos respecto al SNC.

Intrínsecos :

Exageración descontrolada de fenómenos propios del AV : edema cerebral,

micro-hemorragias dentro de un infarto, vaso espasmo exagerado o severo en
una Hemorragia Subaracnoídea, etc..

Desarrollo o agregación de fenómenos o circunstancias dentro del SNC que se

constituyen en factor pronóstico fundamental ( herniaciones de masa
encefálica, isquemia→ infartos o edema cerebral distantes secundarios a
compresiones o deformaciones vasculares, embolización reiterada, trombosis
progresiva, convulsiones→status epiléptico agitación y delirio, etc.).

Extrínsecos :

Infecciosas :

Infección Urinaria Baja y Alta.

Escaras de Decúbito.

Infección Respiratoria ( bronquitis, neumonías,

bronconeumonias).

Septicemias.

Neumonías por aspiración (irritativas).

Trombo-flevitis de Extremidades→embolismos pulmonares.

Metabólicas

Alteraciones Hidro-electrolíticas (Síndrome de Secreción

Inadecuada de Hormona Antiduirética, secundarias a aporte
inadecuado o vómitos reiterados, etc.).

Hipoglicemia
 Osteo-artro-musculares (atrofias musculares, retracciones músculo-ligamen-
tosas, anquilosis articulares)

Descompensación de cuadros médicos asociados.

Cardíacos (Arritmias, Infarto del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca

Congestiva).

Metabólicos : diabetes.

Renales.

No es fácil y no siempre es posible distinguir entre la progresión natural de un AV del

SNC y la progresión determinada por el agregado de una complicación. En este
problema la experiencia del medico tratante es muy importante pero frecuentemente
debe recurrirse a los exámenes complementarios tanto imageneológicos como de
laboratorio.

¿COMO SE TRATAN LOS ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL ( TRATAMIENTO )

TRATAMIENTO PREVENTIVO :

Se debe ejercer en la Fase Previa del AV del SNC. lo cual disminuye

significativamente el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares incluyendo los
AV del SNC , sin embargo también se debe ejercer en las fases residual , secuelar
y posterior con el objetivo de disminuir el riesgo de recidiva o reiteración del AV, es
la llamada Prevención Secundaria..

El Tratamiento Preventivo es el de mayor significación tanto a nivel individual

como social.

Tanto a nivel individual, familiar o social, cualquier monto de inversión

económica tiene un rédito varias veces superior si se realiza en prevención.

Esto significa que si un individuo, familia o sociedad se decide a invertir en la

prevención de las enfermedades vasculares verá reducidos sus costos económicos
globales e incrementado el mejor pronóstico si el AV del SNC llega a producirse.

Tiene como base el manejo de los Factores de Riesgo Modificables y

eventualmente los Potenciales.

Implica estrategias Higiénico-Dietéticas, tendientes a modificar los Hábitos de

Vida negativos, y farmacológicos, tendientes a neutralizar los factores patológicos
existentes :
 Régimen dietético bajo en calorías totales, bajo en sal, bajo
en grasas "pesadas", abundante en frutas y verduras, especialmente de hojas grandes
y crespas.

Abandono de los hábitos sedentarios con incremento de la

actividad física, en adultos mayores se debe aspirar a un mínimo de 180 minutos
semanales de actividad moderadamente intensa.

Promoción de los modos de vida que diminuyan el "stress".

Atenuación o abandono de los hábitos o adicciones de riesgo : tabaquismo ,

alcoholismo, drogadicción (anfetaminas, cocaína, marihuana, heroína, etc.). . .

Control y tratamiento médico de lo trastornos, condiciones o enfermedades de

riesgo : Obesidad , Hipertensión Arterial, , Diabetes, Trastorno en el Metabolismo de
los Lípidos (Dislipidemias), Drogadicciones, Cardiopatías Arrítmicas y
Embolígenas., etc..

Tratamiento quirúrgico de enfermedades vasculares de alto riesgo :

endarterectomía y "STENTING" carotídeos.

TRATAMIENTO CURATIVO :

Se ejerce habitualmente en las Fases de Instalación, Desarrollo y Acmé,

pero también suele ser necesario en las fases siguientes, incluso la secuelar, a
consecuencia de las complicaciones que en estas fases pueden observarse.

Tratamiento de las Causas y/o Mecanismos Primarios involucrados

De los Accidentes Vasculares Oclusivos :

-- Disgregación Farmacológica del trombo oclusor (Trombolisis Intravenosa

y/o Intra-arterial con : Estreptoquinasa o uroquinasa o "tissue plasminogen activator"
: (tPA)

-- Tratamiento Anticoagulante : Cumarínicos o Heparínicos.

-- Vaso-dilatación con Agonistas del Calcio

-- Incrementar la resistencia del Sistema Nerviosa a la falla de irrigación :

Neuroprotección

-- Reducción del Edema Cerebral con el uso de Corticoides o Diuréticos o

Soluciones Hiper-osmolares (Manitol)

-- Control de la complicación epiléptica de algunos AVEs : Fenitoína.

 De los Accidentes Vasculares Hemorrágicos :

El tratamiento de los AV hemorrágicos del SNC es fundamentalmente y

siempre de tipo médico y solo en algunos casos debe asociársele el tratamiento
quirúrgico. Así son solo de tratamiento médico todas las hemorragias intra-
parenquimatosas pequeñas o muy grandes, muy profundas o en zonas del alto y
grave riesgo lesional quirúrgico

Tratamiento Medico.

-- Internación en Unidad Especializada

-- Control estricto de la Presión Arterial.

-- Incrementar la resistencia del Sistema Nerviosa al daño producido por el

vaciamiento sanguíneo con todas sus consecuencias : Neuroprotección

-- Reducción del Edema Cerebral con el uso de Corticoides o Diuréticos o

Soluciones Hiper-osmolares (Manitol)

--Tratamiento Preventivo o Curativo de las Crisis Convulsivas ( epilépticas )

frecuentes en este tipo de AVEs : Fenitoína.

-- Tratamiento de los Factores Causales cuando corresponde y es posible

Tratamiento Quirúrgico.-

- Eliminación quirúrgica del Hematoma.

-- Extirpación parcial o completa (si es posible) de la lesión causal de la

hemorragia cuando esta es susceptible de este tipo de tratamiento : aneurismas,
malformaciones arterio-venosas, angiomas., tumores.

Tratamiento de las Complicaciones

--Infección (frecuentemente bronco-pulmonares, urinarias y dérmicas) :

uso de antibióticos o quimio-terápicos según la etiología en lo posible
determinada por cultivo y antibiograma.

--Metabólicas (deshidratación, trastornos electrolíticos, secreción

inadecuada de hormona anti-diuretica, etc,) : aporte de líquido y electrolíticos
según el caso.

--Neumonías Aspirativas

--Fiebre: antipiréticos y medidas físicas.

 --Úlceras y escaras por presión : Evitar sobrecarga, debridación y
curaciones diarias

--Trombo-embolismo pulmonar: heparina subcutánea.

TRATAMIENTO REHABILITADOR :

El objetivo de este tratamiento es restituir a la normalidad al paciente afectado

por el AV del SNC. , esto es muchas veces imposible por la magnitud los daños
sufridos , el objetivo, entonces será recuperar lo máximo posible la funcionalidad, la
autonomía y la validez del paciente.

El tratamiento rehabilitador debe ejercerse sobre el plano físico, emocional,

social y laboral si corresponde.

E l Tratamiento Rehabilitador debe concebirse como un Proceso que tiene

varias etapas :

1) Orientación-Recepción.
2) Evaluación Inicial.
3) Formulación de un Plan Terapéutico.
4) Aplicación del Plan Terapéutico.
5) Evaluación de Trabajo y revisión o readecuación del Plan Terapéutico.
6) Aplicación de las Correcciones al Plan Terapéutico.
7) Evaluación Final.
8) Alta del Paciente con indicaciones de manejo posterior.

Participantes en la Rehabilitación :

1. Fisiatras
2. Neurólogos
3. Psiquiatras y psicólogos.
4. Kinesiólogos
5. Terapeutas Ocupacionales
6. Fonoaudiólogos
7. Paciente
8. Familia.

El papel de cada uno de los seis primeros será diferente de acuerdo al cuadro
clínico del paciente y la organización-recursos del sistema de salud en el que el
paciente esta siendo atendido

El papel de la familia en el Tratamiento Rehabilitador del paciente es siempre

muy importante, y a veces fundamental e imprescindible, en cuanto :
1. Asegura el acceso del paciente al Centro de Tratamiento.
2. Refuerza y estimula al paciente.
3. Prolonga al hogar la acción del equipo rehabilitador.
 El papel del paciente en su propia rehabilitación es definitorio e insubtituible,
en cuanto :
1. Su disposición ha de ser intensa y permanente.
2. Su tolerancia al dolor, a la fatiga, a la frustración debe ser
magnífica.
3. Su capacidad de auto-perdón cuando no logre lo anterior debe ser
magnánima.
4. Su capacidad para aceptar la derrota, transitoria o definitiva, para
volver a reintentarlo debe ser parte de su propio ser.
TRATAMIENTO PALIATIVO

Es aquel que tiende a compensar aquellos defectos funcionales que se

estiman como definitivos. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del
paciente. Pueden comprenderse dentro de este concepto las modificaciones al
entorno que faciliten la vida del paciente con sus limitaciones.

Algunos ejemplos :

1. Desarrollo de destreza manual contralateral al defecto

motor secuelar.
2. Silla de Ruedas.
3. Bastones.
4. Órtesis, Prótesis, Férulas.
5. Sondas Naso-gástricas y yeyunales.
6. Sondas Vesicales, Dispositivos Recolectores de Orina.
7. Rampas de acceso, Apoyadores (en pasillos, baños,
dormitorios), Elevadores.
8. Actos quirúrgicos tendiente a corregir trastornos
articulares, musculares y tendinosos secundarios al cuadro
neurológico primario o al reposo prolongado sin prevención suficiente
de estas complicaciones.
9. Desarrollo de habilidades ocupacionales con un sentido
recreacional, terapéutico emocional o ,en la medida de lo posible,
laboral.

¿QUE PUEDE OCURRIR CON QUIENES SUFREN UN

ACCIDENTES VASCULAR DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL ? ( PRONOSTICO )

Los Accidentes Vasculares del SNC son la 2a causa de hospitalización en

mayores de 65 años y , en general, la 3a causa de muerte no traumática.

Los Accidentes Vasculares del SNC son la 1a causa de invalidez. Un 50

% de ellos no puede reintegrarse a su vida previa y son dependientes.

El uso (y abuso) de drogas (especialmente anfetaminas, cocaina y

marihuana) incrementa entre 7 y 14 veces la posibilidad de presentar AV del
SNC .con cifras diferenciales para cada droga, Las anfetaminas incrementan
especialmente las hemorragias, la cocaína los oclusivos y hemorrágicos y la
marihuana los oclusivos.

Por definición las Crisis Isquémicas Transitorias ( C.I.T. ) no son causa

de mortalidad ni de secuelas,. sin embargo son muy frecuentemente
predictoras de un próximo Accidente Vascular del SNC (o cardíaco) : un 10
% de los pacientes con C.I.T. o AV mínimos, hacen un nuevo Accidente
 Accidente cerebrovascular
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Accidente cerebrovascular (ACV)

RMN de cráneo mostrando hemorragia intracerebral profunda (cerebelo): zona oscura,

30 horas desde el inicio de la enfermedad actual.

Clasificación y recursos externos

CIE-10 I61.-I64.

CIE-9 434.91

OMIM 601367

Medline Buscar en Medline mediante PubMed

(en inglés)

MedlinePlus 000726

eMedicine neuro/9 emerg/558 emerg/557 pmr/187

MeSH D020521

Sinónimos

• Ictus
 • Ataque cerebral

• Apoplejía

Aviso médico

Un accidente cerebrovascular (ACV o ACVA), ictus cerebral, embolia

cerebral,apoplejía, golpe o ictus apoplético o ataque cerebral1 es la pérdida de las
funciones cerebrales producto de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y que
origina una serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada.2

Lo que diferencia el ACV de otros conceptos similares es la consideración de ser un

episodio agudo y la afectación de las funciones del sistema nervioso central.

Contenido
[ocultar]

• 1 Clasificación
o 1.1 ACV isquémico
o 1.2 ACV hemorrágico
• 2 Cuadro clínico
• 3 Rehabilitación
• 4 Prevención
• 5 Referencias
• 6 Véase también

• 7 Enlaces externos

[editar] Clasificación
Según su etiología, un ACV tiene dos variantes, isquémicos y hemorrágicos.2 El cuadro
clínico es variado y depende del área encefálica afectada.

[editar] ACV isquémico

Un ACV isquémico u oclusivo, también se llama infarto cerebral, la isquemia se da

cuando la estructura pierde la irrigacion sanguínea debido a la interrupcion súbita e
inmediata del flujo sanguíneo dando como resultado zona infartada y es en ese
momento donde ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe solo a una oclusión de
alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, ya sea por acumulacion de fibrina,
calcio o alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis
o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización,
fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de la carótidas o del
arco aórtico). La isquemia de las células cerebrales puede venir producida por los
siguientes mecanismos y procesos:
 1. De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstricción reactiva a
multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una
disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial produciendo una estenosis
y su consecuente bajo flujo cerebral.
2. De origen intravascular
1. Aterotrombótico : Se forma un coágulo en una de las arterias que
irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenómeno se ve
favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias
cerebrales.
2. Embólico: El émbolo puede ser consecuencia de un coágulo formado en
una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o
parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo, o
bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos:
fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos
o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales
el émbolo queda encallado cuando su tamaño supera el calibre de las
mismas, dando lugar al fenómeno isquémico.
3. De origen extravascular
1. Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos,
quistes, tumores, etc.

[editar] ACV hemorrágico

También se denominan hemorragia cerebral o apoplejía y se deben a la ruptura de un

vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito.
Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al
área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce
compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que
aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el
hematoma producido atrae líquido plasmático con lo que aumenta nuevamente el efecto
compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el
pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total
definición el área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la
hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.

[editar] Cuadro clínico

Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del área
cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensoriales a los puramente motores,
pasando por los síntomas sensitivomotores. Los más frecuentemente diagnosticados son
los siguientes:

• Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara ( hemiparesia /

hemiplejía ).
• Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible.
(afasia)
• Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
 • Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de
otros síntomas.
• Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.
• Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que
sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. A
pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que
repercute negativamente en el paciente.

No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duración pasan

inadvertidos por lo anodino de la sintomatología: parestesias, debilidad de un grupo
muscular poco específico (su actividad es suplida por otros grupos musculares),
episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. No sería muy descabellado
decir que son estos síntomas menores los más frecuentes, teniendo una gran
importancia, porque ponen sobreaviso de la patología subyacente de una forma precoz.

[editar] Rehabilitación
Se requiere de un programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea una
asistencia integrada para las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral. Que
atienda tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos
visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la
espasticidad, para que el sobreviviente del ACV puedan alcanzar un grado de
independencia suficiente como para retomar, al menos parcialmente, sus actividades
habituales. Otro grupo que se ve afectado luego de un ACV son los familiares y amigos
de la persona quienes requieren de la orientción sobre la mejor manera para acompañar
a la persona que se está recuperando de su ataque cerebral.

[editar] Prevención
• Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente,
son la tensión arterial, el colesterol y la diabetes.
• Evitar tabaco y alcohol.
• Hacer vida sana: ejercicio físico, dieta saludable rica en verduras, frutas y grasas
poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades
de grasas saturadas y azúcares (harinas).
• Seguir las recomendaciones del médico de cabecera, quien tiene acceso a la
información pertinente relacionada a la situación y enfermedades de cada
individuo.
• Evitar el sobrepeso.
• Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.

[editar] Referencias
1. ↑ Nota: Parece ser que el término accidente cerebrovascular es una
transliteración del inglés cerebral vascular accident, aunque en la actualidad es el
término reconocido por los organismos internacionales de nomenclaturas.
2. ↑ a b National Institute of Neurological Disorders and Stroke (diciembre 2000).
«Accidente Cerebrovascular: Esperanza en la Investigación» (en español)).
Consultado el 18 de julio de 2009.
 • National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Publicado bajo dominio
público.

[editar] Véase también

• Accidente isquémico transitorio
• Aneurisma
• Enfermedad cerebrovascular
• Escala ABCD²
• Infarto cerebral
• Isquemia

[editar] Enlaces externos