Sunteți pe pagina 1din 23

Stabilizarea primară

III. Stabilizarea primară

Stadializarea șocului

Oricare ar fi tipul șocului, acesta se traduce prin scăderea perfuziei și a


oxigenării celulare. Șocul prezintă următoarele faze evolutive: compensat,
decompensat-inițial, decompensat-tardiv, terminal.

17
Stabilizarea primară

18
Stabilizarea primară
I. Șocul hipovolemic este caracterizat de perfuzie tisulară deficitară datorită
scăderii volumului de sânge circulant. Scăderea volumului circulant se produce
prin pierderi absolute sau relative (redistribuiri în organism).

• ABSOLUT- hemoragii, deshidratări masive, vomă, diaree, poliurie (ex.


în hipoadrenocorticism, diabet insipid).

• RELATIV- redistribuire în alte compartimente (peritonită, ascită,


edeme, hidrotorax).

II. Șocul distributiv se produce consecutiv vasodilatației sistemice.


Baroreceptorii nu mai reacționează reflex, nu crește contractilitatea și
vasoconstricția nu se produce. Volumul de sânge circulant este folosit
inadecvat- hipoperfuzie tisulară. Șocul distributiv poate avea etiologie
traumatică, neurogenă, anafilactică sau consecutiv SIRS, SEPSIS, leziuni ale
sistemului nervos central.

III. Șocul cardiogenic- volumul sangvin nu se distribuie eficient datorită


insuficienței cardiace. Aceasta se poate asocia cu:

• Scăderea contractilității- cardiomiopatie dilatativă, SIRS, sepsis,


miocardită traumatică, tulburări electrolitice.

• Scăderea volumului cardiac- cardiomiopatie hipertrofică sau restrictivă,


endocardioză, endocardită.

• Aritmii determinate de tulburări electrolitice, leziuni ale SNC, boli


cardiace primare, miocardita traumatică.

IV. Șocul obstructiv se produce consecutiv obstrucțiilor arteriale și venoase, cu


etiologie diversă:

19
Stabilizarea primară
 GDV
 efuziuni pericardice, tamponadă cardiacă
 dirofilarioză, tromboză aortică
 CID, trombembolism pulmonar etc.

Șocul metabolic- determină hipoxie celulară, independent de modul în care se


realizează perfuzia (sepsis, intoxicație cu cianuri).
Combinații- șocul toxic, septic, traumatic, termic.

Pentru a putea demara stabilizarea primară a pacientului critic este necesar să


recunoaștem principalele modificări fiziopatologice ce pot agrava evoluția
clinică.

20
Stabilizarea primară
Răspunsul inflamator sistemic (SIRS)

-se declanșează casacada mediatorilor inflamației (activarea leucocitelor,


citokinelor, prostaglandinelor, leukotrienelor, coagulării, complementului) și
apoi se auto-menține.

-factorii care pot declanșa SIRS sunt sepsisul (produs cu bacterii, virusuri,
fungi, ricketsii, spirochete), traumatismele tisulare, șocul termic, pancreatita,
uremia, bolile gastrointestinale, cancerul, șocul hipovolemic, bolile autoimune.

-clinic se remarcă scăderea apetitului, febră, tahicardie, tahipnee,


hiperventilație, vasodilatație (mucoase roșii, TRC mic), puls inconstant,
murmur cardiac, diaree non-hemoragică!

-paraclinic- hiperglicemie, leucocitoză (deviere spre stânga), fosfataza alcalină


crescută.

CRITERIU Câine Pisică


Frecvența cardiacă >120/min >220 /min
Frecvența respiratorie >40 min >40 min
Temperatura <38.2/ >39.1 <37.8/ >40
Leucocite <6000 sau >16000 <5000 sau >19000

SIRS= Minim 2 criterii Minim 3 criterii

Multiple organ disfunction (MODS)

-clinic-depresie moderată/ severă, lipsa apetitului, diaree hemorgică, murmur


caridac, hipotermie/ hipertermie, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, peteșii,
hemoragii, infecție sistemică.
21
Stabilizarea primară
-paraclinic-hipoglicemie, leucopenie (left shift-tinere, neutrofile toxice),
tulburări de coagulare, acidoză metabolică, enzime hepatice crescute,
hipoalbuminemie.

SEPSIS-infecție sistemică

Infecția sistemică este adesea rezultatul asocierii unui sindrom de răspuns


inflamator sistemic cu o sursă de infecție. În situația în care organismul prezintă
și multiple disfuncții organice se discută despre sepsis sever. Forma extremă
este reprezentată de șocul septic, când în ciuda fluidoterapiei, se produce
hipotensiune, ce necesită vasopresoare pentru reglare.

 SIRS+sursă de infecție=SEPSIS

 SEPSIS+disfuncții organe (MODS) = SEPSIS SEVER

 ȘOC SEPTIC

Fluidoterapie în urgenţe

I. Pacientul necesită fluidoterapie? Există pierderi? Care și unde este


deficitul? Sunt semne clinice?

Estimarea deshidratării

• Gradul de elasticitate cutanată (obezitatea maschează semnul, emacierea îl


accentuează)

• Variația greutății corporale (pentru monitorizarea fluidoterapiei)

• Estimarea gradului de perfuzie tisulară- evaluarea culorii mucoaselor, a


TRC, a pulsului (frecvența și calitatea), a frecvenței cardiace și a
caracteristicilor sunetelor cardiace la ascultație.

22
Stabilizarea primară

 Evaluarea hematocritului, măsurarea proteinelor totale


• Evaluarea producției urinare (oligurie sau creșterea densității urinare)
• Lactatul sangvin este un bun indicator al gradului de severitate asociat
hipovolemiei!

• Normal < 2,5 mmol/l

• Hipovolemie ușoară 3 - 4 mmol/l

• Hipovolemie moderată 4 -7 mmol/l

• Hipovolemie severă > 7 mmol/l

Apa se află în organism în 3 compartimente: spațiul intracelular (fluid


intracelular), extracelular interstițial (fluid interstițial) și extracelular
intravascular (plasma). Difuziunea apei în organism se realizează între cele 3
compartimente datorită presiunii osmotice, coloid-oncotice, hidrostatice și a
creșterii permeabilității vasculare. Pierderile de fluide din organism pot avea
origini diferite:

23
Stabilizarea primară
 Pierderi de fluide izotonice- sângerări, pierderi în sindrom poliuric
 Pierderi de fluide hipotonice- diabet insipid, hipernatriemii (apa iese
din spațiul intracelular)
 Pierderi de fluide hipertonice- șoc termic, densitate urinară mare,
hiponatriemii (apa intră in spațiul intracelular și se produc edeme)

Deshidratarea reprezintă pierderea interstițială și intracelulară a apei din


organism.

Deficitul intravascular se corelează cu perfuzia deficitară și instalarea


șocului.

II. Ce tip/tipuri de fluide trebuie administrate?

24
Stabilizarea primară

SOLUȚIILE CRISTALOIDE sunt soluții de electroliți care pot trece liber în


afara patului vascular:

25
Stabilizarea primară

SOLUȚIILE COLOIDE sunt macromolecule ce sunt reținute în patul vascular


pentru o perioadă de timp mai mare.

• COLOIZI ARTIFICIALI au efecte secundare reduse, pot favoriza


coagulopatiile, nu se recomandă în sepsis. Administrarea lor poate interfera
cu parametrii de biochimie clinică (proteine totale, albumină serică, amilaza
serică)

26
Stabilizarea primară
• COLOIZI NATURALI- aproximativ 100% din volumul infuzat rămâne în
patul vascular în următoarea oră după administrare. Prezintă un risc
anafilactogen ridicat sau pot produce autoimunizări și hipersenzitivitate de tip
întârziat. Efectul coloid osmotic al albuminei umane 20% este 4 ori mai mare
față de cel al plasmei, de aceea trebuie asigurată hidratarea adecvată a
pacientului în timpul administrării. Pacienții trebuie monitorizați atent pentru
a evita supraîncărcarea volemică sau hiperhidratarea. Albumina umană 20%
(1g/ 5ml) se administrează în bolus 2-5 ml/kg i.v., în 15-20 min (ca fluid de
resuscitare), apoi restul în perfuzie continuă pe parcursul a 4-6 ore. Corectarea
deficitului de albumină:

ALB(g)= GV x (ALB dorită-ALB prezentă) x 0.3

Produsele din sânge au indicații stricte (vezi hemotransfuzia). Administrarea


sângelui sau a produselor din sânge se va face pornind de la patologia ce trebuie
corectată. Se pot administra sânge integral sau produse din sânge. Capitolul
dedicat transfuziei tratează integral acest subiect.

27
Stabilizarea primară
III. Ce cale de administrare se utilizează în stabilizarea primară?

PERIFERIC- CATETER VENOS PERIFERIC

INDICAȚII UNDE?
• Infuzarea fluidelor •V. jugulară
• Administrarea medicaţiei
• Transfuzie •V.cefalice
• Recoltare sânge venos
•V.safene-laterale
•V. safene mediale
•V.auriculare

CENTRAL- CATETER VENOS CENTRAL

INDICAȚII UNDE?

• Infuzarea fluidelor, inclusiv hiperosmotice • V. jugulară


• Administrarea medicaţiei
• Nutriţie parenterală
• Transfuzie, hemodializă
• Monitorizarea presiunii venoase centrale
• Recoltare sânge venos

INTRAOSOS- CATETER INTRAOSOS

• Indicat în lipsa accesului venos.

• Puncte de acces: humerus-tuberculul mare, femur- fosa trocanterică,


platoul tibial.

28
Stabilizarea primară
ARTERIAL- CATETER ARTERIAL

• Cateterizarea arterială este mai dificilă decât cateterizarea venoasă,


arterele fiind situate mai profund în țesutul conjunctiv.

• Complicaţii- hemoragii, hematom subcutanat, tromboză arterială.

IV. Ce cantitate trebuie administrată? În cât timp?

Ce mai trebuie adăugat?

HIPOVOLEMIA REPREZINTĂ O URGENȚĂ ȘI TREBUIE TRATATĂ


ÎNAINTEA DESHIDRATĂRII !!!

Șocul hipovolemic se poate instala consecutiv hemoragiilor, deshidratărilor


masive (vomă, diaree, poliurie, hipoadrenocorticism, diabet insipid), fiind
considerat șoc absolut. Șocul hipovolemic relativ se produce în momentul în
care fluidele se redistribuie în alte compartimente (peritonită, ascită, edeme).

Administrarea fluidelor are ca scop menținerea sau atingerea parametrilor vitali


optimi: frecvență cardiacă normală (60-100 btm pentru câini/ 160-200 btm
pentru pisici), perfuzie normală (mucoase roz, umede, TRC 1,5 sec), puls

29
Stabilizarea primară
puternic, constant, tensiunea sistolică 80- 100 mmHg, tensiunea arterială
medie> 60 mmHg, producția de urină de 1-2 ml/kg/oră, valoarea hematocritului
>25% , albumină >2 g/dl.

Administrea fluidelor în șocul hipovolemic decompensat se face alternativ,


urmărind stabilizarea și îmbunătățirea semnelor vitale. Se vor administra fluide
cristaloide izotonice în bolusuri alternativei.v., la 10-20 de minute cu fluide
coloide, reevaluând continuu pacientul. Repetarea bolusurilor se va face în
limita dozelor maxime admise.

Fluidoterapie-pacienți Bolusuri
critici, în șoc
Câine Pisică

Cristaloide izotonice 20-30 ml/kg 10 ml/kg

Administrată în 20 min

Doză maximă, administrată 80 ml/kg 50 ml/kg


în total, în bolusuri diferite

Coloizi sintetici 5ml/kg 3 ml/kg

Administrată în 5-10 min

Doză maximă, administrată 10-20 ml/kg 5-10 ml/kg


în total, în bolusuri diferite

Soluție hipertonică salină 2-4 ml/kg în 5-10 min


7.5%
(aprox 1ml/kg/min)

30
Stabilizarea primară
Estimări pentru fluidoterapie în șocul hemoragic

Pornind de la estimarea volumului de sânge pierdut de un pacient și corelând


pierderea cu volumul total de sânge (volum sânge= 80 ml/kg la câine, respectiv
60 ml/kg pentru pisici) se poate aprecia tipul șocului hipovolemic care afectează
pacientul.

ESTIMAREA ȘI CORECTAREA DEFICITULUI

31
Stabilizarea primară
PIERDERILE reprezintă cantitatea de fluide pierdută de un pacient din cauze
patologice. Surse de pierderi sunt voma, diareea, poliuria, exsudatul de la
nivelul plăgilor, hemoragiile.

MENȚINEREA reprezintă cantitatea normală de fluide necesară unui pacient


bine hidratat pentru 24 de ore, luând în considerare pierderile fiziologice de
fluide: producția de urină (30-50 ml/kg/zi), evaporarea (respirație+ transpirație),
fecale (13-20 ml/kg/zi).

NECESAR MENȚINERE (ml): 40 – 60 ml/kg/zi sau se calculează după


formula

• Menținere/24 ore= (GV X 30)+ 70

• Menținere/24 ore pentru pacienți <2kg/>50 kg= GV0.75 X 70

RATA DE MENȚINERE 3-5 ml/kg/oră, cristaloide izotonice

• Maxim 10 ml/kg/oră pentru adulți

• Maxim 3 – 5 ml/kg/oră pacienții cardiaci, neonatologie

32
Stabilizarea primară

Protocolul de fluidoterapie se va suplimenta la nevoie, astfel încât să se


corecteze eventualele deficite electrolitice.

Dezechilibrele electrolitice

33
Stabilizarea primară

34
Stabilizarea primară

35
Stabilizarea primară

36
Stabilizarea primară

37
Stabilizarea primară

38
Stabilizarea primară

39