I a em a — Amatamia ap geniiap — Bagmup 0505 = Boginuw amoate — Cramup getad - hiamalry ; => Dieg CONDE al sArcmiy 6) VANE oe BATON I dig, PUracUnVe —u— a Exchagra fa Jim obstetriod Prgentotl, past > vandal de pagtty = Thanp Oo mastery — Porhoodele Mast erey — Mecanismn masterti im presemtot/a 7 CRAMLAME flectaia. upraveg rca travalinhu Um sate ch Se H_.. Pugentarna mmc. de mactermim Prey | shone cteectotte so An Prapemdadio pet von biog eUnuc Os Puspran de mb. a —+ Di anacdimic “—u —~ " nied Punic al supe foteu acute —- Dieg pana Cn — bh aS » Arrumio comteaa Co cmetodla ole ohiog. _ie wel sae - Declan sanreg andi ala a trovadclie® - et = »Rupersa ast Ff) GALA QA mb, \p F 4 Aausiegia 61 amalgea La masitero di i Ss Porimeotarnia s prrimegagPa | —t Extract rmancuaea & platerte Pt COntrGlul pmamuay $} 61 Imétrument a) ’ Of Cavill. ulerimoc ~ = Comp/i cattle perocdhor iT ) Le ale — A maser. Sislenta 4Q° mastery vim Fregomt . Svensate 81” abice | e — Versiumea Imteena —? Manca extract, t — Aplicactia ole Jocaps 1 — Operactia Cagartavma’ ) S Lagia ou pa OP. aQoriane Fig allogioa © Sines tucrrepie | avmemoneee , leucer S Ex. cu specuteym 4 Voove, > Calposcepia - Teshep Babes Popamicoay ‘ Ctadiog mast wtp bactewategic Tt Lahm — BS Holo Biopsic SS chiurclajw biopsic .ee _ a ili eas atc eR ot Hiskrosadpingo OIG I— Irs atid wed, ae fub2aryp 3 — 1, \Q a Ss , 7 > ‘F, = obo orp mate Scopicd a poumeak /}/apea —+ Ret. Vvegimald SS pH - cl VYaginap 3 PuncHa veg! mala = Cutcdo aaleaie —) Metedle de UmvesHoadtua IVE I Echo. Gm gimecat we 1 ho} eu tH Eomanec. “Inf. cu chlamide I Unf eu TRrichomenas = Putelajia sametuy | Umveshy panodinure sm Stevltlale s+ Iaferch irtaye Con Ravrep}1a Mofwala <=) Metede Controroptive cle barucnet Gy Comst ra ceptio hormendLa —, Plann img Us Soumia/. =, Terapia’ de Subst hulip houmonata “ Bo. PmeMOPALUYE . —, chiuretayuf uderior _, Métede “dle evacvanp Jim T7 GH UK IMT, — Histouct enrug . = Yoteny, ehirwngicale Im Prolapsulvega eee a ne er a —? Feaia de chs jm Qbstehca EX. ObSTAI CAD —+ Fadia de Ob5.4Mm pmaacegse EX. gimealdgic? d a Un straumrerctaruy con Obst S sa moog — OvuoHo aiemneenmmmmunmamatl ie aRLANATOWIA APARATULIGESITAL (paratul genital forni ormat dines on ‘ealicate m pole: vain, ve ome Falopo (salpenge) 5 ovarela Sendele mamore consi SITs apart genta volta stare stares merfologica a erganelor gonial sunt stnnsa inordopendenta oy # taren hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare. 3 OWA) repreznte descrider 9 Este constituita din: - muntele lui Venus Vv + labile mari we af, a © labia i bile mci 0 oO * citorisul % «Thiment A / =" qandeie Berthonn glandale Skene + Dulbii vestibulari 7 Glandele anexe reaionale Gee + perineul / La rivotl valvei se alas onficulextorn al uroteos Greatul wing) cu glandole Skene. onficiulextorn al uot Muntele tui Venus: > Regiunea anatomica dinaintea simfizei pulaiene, acoperita, dela pubertate cu par. tingintes sinfize! PUD > Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent st o consistenta moale de .perinita’. Labiile mari > sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si (es wcoasa prevazuta cu un gut grases si conjunctiv > acoperite pe fata externa de pie‘e, iar pe partea interna de om epiteliu pavimentos. > Prezintalfobculi polsebatialpe fala externa si (jiande sudonparg)a caror functie debuteaza la puberiate. Anatomic se unese si formeaza comisura anterioara, oxtremitatile posterioare se unese, la fel intro ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si mogal plex ven? azuri de traumatis emoragie profurs hematoame extinse. bile mici? . ‘Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. > Suntacoperite de o mucoasa provazuta cu un opiteliu pavimentos, chty” pPeinte . Sudaupanos . gebacee 1minenta denumite{gland, prevazuta cu un fren, "nut Oblitereaza partial otificiul vaginal si este format din t Acopatit do un epitoliu pavimentos._ Forma otificlutui himenal poate fiz + somilunara + cecum = © * cribiforma © + soptata — VY, + fibriata a OX, gt earthotim jiilor + Sunt situate pe cele doua taturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilo 7 Sunt glande tubulare ramificate, elcatuite din tobi formati la randul for din acini glandulari : cu functie muco-secretérie. i] Glandolo Skeng : Sunt asezate porauretral si se deschid pe partie laterale ale Bulbit vestibytati 1 unt organe erectile incomplet dezvoltate. Hicete vulval : Sunt drenate de gangtionii limfatici inghinali superficial (mural superficiali si profunzi = col (cervixul) VW = sompa + portiunea intersti - v + portiuna istmica VW * portiune ampulara \/ ‘ * ovaraleVaginut: Este un organ f =e me if organ fibro-muscular cu lymenut {uti in sensul antero-posterior. Vaginul ara rola ve (depunerea spermatozoizlr) sisorveste drept camal ~ wecerea fatulv' si anexole sate in £0; timpul nasteri © Datorita o'as Pereti sai pot veni in contact cu poroti bazinului, peniru.ca dunaacaca sa revin® IF yl nasjoni, cand Inu are Posibilitatoa do a so doschide in spacial in curs! dimensiunile obisnuite. © La femeite in varsta inaintata vaginul isi piordo supletea transformandu se. intr-un conduct foarte rigid mandu-se intew avand o lungime aproximativ de @ Vaginul are 0 directie oblica de sus in jos si ginapo}. inainto Prom 2 emi diametrul dkZ om) In drumul sau oblic, strabate o sore do pianuri muscuiar trunchiuisi. Muschi din aceasta regiune denumite Génne} sunt sustinatorii vaginul tuturor organelor bazinului uita din mal muke straturi de © Pe feta Fierns)a vaginului se afla mucoasa vaginala alca celule suprapuse. @ Suprafata mucoasei este (Gregulal®, cu Gute Trans vorsaicyeare pomesc de o parte side marirea suprafetei : 7 ‘alta a undr formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in ous in vagin. cin timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic der ‘sexuali din organism, in siin buna parte 2 de contac Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretile de hormoni special cu secretia de estrogeni, ‘Gra atenpYor in partea de jos se deschige in wuva.n partes Vaginul in parteg de sus se continua cu dinapol vine in raport cu_SGiuDiar in parte dinainte in raport cu Gas LD tie si care produce expulzia acestuia UTERUL? |, Este organul in care nideaza si se. gezvolta produsul de concep! :prezinta raportun pe linia mediana si dupa dezvoltarea la lermen. Este situat in regiunea pelviana, . g —> Tnam4verS Ore j + [posterfon- cu rectul ~ @um. + feng} se continua cu vaginul pou. mm i + {SUPEFBS cu organele intestinate si colonul ant — poet Ge> «+ [teraP cu ligamentele largi vita) care masoara la nulipar&g.5 emungie, iar ia muttiparg 78 > i Uterul este un organ lungime, are un diameiru transvers de 5 om la baza si 3 em in portiunea modie a colului si un diametru antero-posterior do 2,5 - 3 cm. NUL{PARE —> 615 om. Lusmginne) MULTIPARE 47 7S omV- ~ CU ate. che Kay" ¥ 1 Comput ia i se descriv HR 8F0 aspectul unui con wurtit antero-postorior carvia | Se [Fate antericara se reflecta pe nde acesta se re @} usor convexa esto acoperita de peritoney pana {a istm, fundul de sac vezico-ute e OE SAE vezico-uterin. re coboara pr Fors pestencara)- mai convoxa. eu © creasta mediana este acoperita de peritoneu a pmranee “one an Mimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect form: Pougtas) Este in raport cu ansel ] intestinate si colonul teo-patvin, Pe marginile uterului se gasesc_ ale canalului Wellf cum este canalul Malpighi — Gartner. Margie Superioara sou hindululermToste 'ngrosata si rotunjita, concaya sau reciilinie (a fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul Peritonelut este in contact cu ansele intestinale si cotonul Pelvian. Unghiurile taterale denumitelco “lerina $e continua cu istmul tubar si sunt sediul de "ane ile Sm bar si sunt sedi insertie at ti igamentelor rotunde si utero-lubare ve got vezica formand istm si pe primi con S8¢ vagino-rectal ( Wasele uterine si se pot afta vistigi RIN - este mai ingust si <=! mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu Gua TOT) convere si dguea'margingroase si rot 50 Si Va fe insera pe col dupa o fi Urea posterior, insertia sa divizand coll in portune Gupta pfeubvacinala) * Portiunoa supravaginala vine anterior\n con, ‘act cu peretele postero-i intermediul unui tesut celutar putin dens, car raltime de 0.5 cn ia([enterionja unirea treimii cu treimea inferioara. Portiunea intravaginata progmina in vagin ca un cor Peretii vaginului prin cele Patru funduri de sac. Millonce de fixare si sustinero, Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatut Ligamentar, care este reprezentat prin:+ tgamentetargt Tigao ronan +“ Tigamento utero-sacrate (Gaaenicic arg} 5 prezinta ca doua rapliurl peritonoale pornind de la marginite taterale ate ‘uloraiy la peretil excavatisi petviene. este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotuniit de 15 cm, care de la corpul uterin ‘se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a igamentutui targ. apoi se angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutu} celulo- =i 9rasos al muntelui lui Venus si al labilor mat (Gata poaigroa1a)- a lgamontulu este ricicata inj portunea mijocie de catre ovar si igamentete utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara . (daraines Superoara) ligamentuli larg este locul unde cele doua folte se continua una pe alt, find Errabalute de trompe careia i formeaza mezosalpingele sav aripioara superioora. Baza ligamentului larg cu 0 grosime de 2.5 em in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului, Tesutul celular din partea inferioara a igamentului alcatuioste parametrele. : indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul cele: de a doua sau 2 primel gaurl sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastics proprii. Dar adevarata sustinore a uterulul o realizeaza perineul prin intermediul peretiior vaginali. Vascularizatia si inervatia I (Bieraaternayam a jee! interne (tupogastrica) din care se dosprinde cat mai freevent in trunchi ‘comun cu artera ombilicaia la nivelul festei ovarione. { Ariera ovariana Fimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul stalului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexur venoase uterine de unde sangele dreneaza prin[vencie tubarg s[ovariandyn vena ovariana. In jos, so formeaza[voneie ulorindce se varsa in vonele iliace interno. O mica parte din sangole venos J vimesze calea tigamentuus rotund. = Limfaticele pomite din endomettu si miometru, formeaza sub seros 0 bogata retea mai abundenta ndreapte spre posterior. De aici pornese trunchiurile colectoare care de pe marginile utecului sedd wee joni inghins “Horio grupe ganghonare, Superficial, tar atta prin tig 'nforioare ate corputul sis 1. — Esto formata din ngli ajuns in gang! © parte urmeaza caloa kgnmontului rotund si ae ae le colulu Ament larg ta cot Wael oxtorni. Limfatics caret 0 st uPerioare a vaginulul colecteaza la nivelul a tr A iliac intern si exter ‘Ganglionut arterei uterine si ganglionul obturator iliac 2. —Esto formata din i patica, manatic a pl hi iC r cu - * (plex wtoro-vagnal pr anatic a plexului hipogastric inferior pmanatio a plexului hipogastnis irene ; redominenta simpatica, i gangliont Plexul ulero-vaginal se prezinta ca 0 textura densa de fibre si gangl Plasal in parameire ce a TROMPELE UTERIN Sau saipingete sunt cele doua con I iducte musculo-membranoase situate in Parlea superioara a gamentelor tarsi, Ele se inting de t ‘a coarnele uterine pana fa fata superioa La nivelul trompei are toc intalnive au o lungime delio. Partea terminala, i uterine. 7 nastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uteri r Fiecare trompa prezinta 4 part + (Panea interstit 21a situata in grosimea peretelui uterin, 'stmul care continua partea interna si a He 0 lungime de 3 — 4 cm, A |. Portiunea terminala, cu 0 fo rma de palnie care este dotata cu cate 10-415 Pe margine (fimbrii) anjuri Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate, Pozitia lor este asigurata de ligamente | Vascularizatia arteriala este asigurata ‘Qvarelé sunt org acelasi timp producatoare a ovulelor, \ * Suprafata este neteda pana ta bubextate, iar dupa aceea usor nereguiate ES pana 18 pubertate EE SOF nereguiat gaseste pe marginea lor. > Ovarut este fixat prin ligamentut otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ov; —ovariar —een Prin mezo-ovarian. eee arian, precum si> Antorole ovarului provin din{areada vasculara Jormata din artera ovariana cu o ramura a artorel utorine si din care so dosprind 10 — 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilutul, amar; Este glanda perache situata in repiunea antero- spatiului delimitat de coasta a I1l-a sia IV-a, anterior muschlului poctoral si dintat. Poate prezenta noma numerice in pIvS delimitat de fata interna a aripilor oaselor 7 "e+ diametrul BITROANTERIAN : 32cm *~ ce care formeaza foscle iliace & diametrul BICRETS; 28cm =~ —? 7 “* diametrul BISPINOS : 24cm ~~ _, ay diamatrul ANTERO- POSTERIOR : 19-20 em I apd) § bazinul mic (bazinul obstretical)}separat de bazinul mare printr- -uGnelyorm din: => eminentele iliopectinee, = STRAMMAREA <> mg sup a ramurilor ischiopubiene, CSUP) > limtile menurdte a bazmulur j2many. ANT anipiedion siuate obsieicapSt ri anu do angajare a prezentaticl in bazinul obstretical,are Gvata} ramtoaron sunorioara = —— axul mare transversal. > Jum sa ant are asp regulat si repr{arcul ant al stramiori sup. > Jum post sau{a7eul post prez 0 proeminenta mediana post romontoriut > Deo parte si de alta a promontoriulut it in fata mg aripioarelor sacrate= sinusun‘e sacro-iliace. \ [Diametreie stramtori superioare: ) ~~s [Antpost}au promonto-suprapubiar{ ficm ) } + (Transversal media jum dist dine promontory si pubis {7TEm) | 5 (Feansversal maxim)uneste punctele cele mai indepartate de pe liniile | Renumite,pozitional Gos)/ata de diam transversal mediu + Piameirele obiea)trec prin eminentale iliopectinee si artic sacro-iiace Controlat. dentificarea (dr sau stg) se face dupa eminenta iiopectinee dr sau stg cma om + Sacro-cotiloid:unestepromontoriul cu fosa acetabutara st masoara 9 cm LE prgmentontut cu fosa acetabular i | Plane slamtori superiore ) L ' Ei Goostatss inina! goat-ent si frm cu ozontala un ung de Garage) =} ©? Ing ‘ostatismpinctinat de sus in jos si post-antiformand cu orizontata un unghi de & 45° Excavatia pelvina sau canalul obstretical = spatiul in care,dupa an roteaza,fiind delimitate: = [eran He stramtoarea sup + [Gudal¥e stamtoarea int = formata din: h=Som o~ Perete al excavatisi este dS) \gajare,prezentatia coboara si se [* (2!2 post a'simfizei si compulul pubisuluiinaltimes acestul } —_ em,iar forma = arc cu deschidere post.=a) " ( ye 10) n<1tem) \. [amrne angpast ale ow a Promonto-supnape * rorien-rtropuban v0i[ Saute ware)! 10.8 om ato-suapuoian sau{roniupate anaionca)y 12 em } + sunsacro-sutputuan tt am) Excavatia podvina este imparuita in 2 otaje do troce prin ESSE SECT Tinie vor aoe _Dramerole siramtorn mifoci + GEERT neste tanta sup 1/9 inf etropubione ev discul dintra SA 8 SS #1 masoara + (lassveral} tive cole 2 spine sontce Stramtoarea inf sau planul de dogajaro a prozentatioi = ine! osteo-fibros,nereguiat format: > (BES- Mt coccissty > [550} me inf alo ramumlorischio-pubiene Juberonitatileischiaice st mg inf @ igam sacro-sciatice > fant} mg int a pubsub, Diametrete stramton infenoare ) ee mg inf a pubisulul cu mg inf a coccisului si masoare{9.5 cin)Se mareste in expuziei prin retropropulsarea coccisului. « Giranaversal nire cole 2 taberozilall ixchiatice masoara{i1 am.) Planul siramtorn inferioare in clinostatism — inclinare in jos si inainte,form cu orizontala un ung! e-At grade, | In ortostatism — se apropie de palul vertical, find usor inclinat in jos si post. von Axa excavatiei are asp unei curbe cu concave ant si uneste centrele planurilor cetor 3 stramtori. 3 BAZINUL MOALE Peretele abd inf e alc din totalt gartlor moi,care inhid partea inf a cay abdomino-netvine.D pd al compSrantelors a 1pfograliti acest perete se ascamana cu cel anion se diferentiaza de J “acesia prin prez formaivunilorerectle.a canaleleor de evacuate a viscerelor pelvine precum sia diafragmei pelvine. 7 Peretele abd inf e adaptat morfofunct hyrafita Dsi py i exercitate de viscerele abd alai in repaus cat si in timpul efortului.Pt a putea face fata ‘acestor Ssolicitari mulliple,la niv peretului abd inf a aparut © formatiune musc noua= @fifragma pelvina ye impune impartirea elem componente ale p abd inf in : elem super si pfof. Cele superf dic perineul iar cele prof apartin spatiului pelvi-subp od Ber adlunde AL 7 Wwce Desa p abd int proz cutanata sau perineala) | penitonea!a sau polvina) 0 Seeing eave corosporamoninapeisutaesos | nui 5 oct (Fata int’ in poz anatomica (verticala bipeda) are forma une ant cu —— = in decubit dorsal.cu flexia si abductia £00?! orientat ant-post,4 mg si 4 unghiuti / 1 de santurile genito-femurate iar in pI £0 for .gelor pe abd are asp unui romb=ror axul mare rofunz de © |imarginre antiatpunt reprez supe! | ramuril ichiopubiene © (marine Tlatjcoresp marginilor inf ale Kgam sacro-tuberale dublate de marginile tnersinde osteoto ne fesesiman (ms gluteus maximus) : | 0 (Gaghial post poresp vi coceisulul SCanahiatanll sit ta niv sim pub ¢ $ Tanta latheprez de tuberozitatie igchaticg Ke ; ‘Rombui perineal ~ impartit de linia conventional aQGchiatica) 2 taunghiur: D v | 4 \ “> thunghiul uro-genital (pesineutant) > triunghiul anal (perinesi.pes!) 9 1. Diametre antero-posterioara OM, “ciemeins ocopte-mentonir, masoara[3 em rece prin menton $1 geciput OF G5en) -Diametrul occipito-frontal, masoara| i trace prin radacina nasulu $i mica fontanela: 8 6 -L>-pametn suzccanie-bregrati. masoa piteubi Diametrul sunracccipito-mentonier, masoara{i3.5 en) troce eek si punctul supraccerital 2.Diametrete tronsversato ip P-& GD Diametrl uparini uneste cele dou8 bose pavetale slmascor “Daametrt biemport. unese fosele temporal gi mason 7 ® % [Circumferinjale craniutai feter: Craniul fetal are doua circumferinfe de interes obstetrical: {Marea crcumterin(s, se masoara la nivelul celui mai mare diametru cranian, dismetrut supraacsipto: mentanier 9 masoaraZ7 em) MC -— 3+ Ere | me — 2d { | trece prin fontanela bregmatica si baza,= serene . DSS crass tea rh ni - =< wore ccores edseack Ween (aaa 2 wees "Sd svoous seo cee me Deters sree mica as ~ == Fos exdesumey- ~s Dregrestcu se sacred este hres cog usr (ere Neo ls Semele § secctomee se rticd asesea un Senet cdnd f sroten sacd est Perea jexetoks arerceea MAE, cegeree TR woLT 3 euiewe| Se acsea Suc TS ss apcome nts modicd de tegumenizre, maTs"e, conve: aoeeas cotegote semis § Smmpiomes. i ee esa A a Sarcina poate apare {a o tandrd fata inaintoa menarhei; metroragia In timpul sarcinii poate fi confundaté cu o menstruatie; amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzata 5! de alte situatii in afara sarcinil eiawrestan pcesmee) Greata + emezis - apar de vice (C6 Sp aspare peste 6-12 saptdmani), se manifesta t1_prima parte 2 zilei, pentru chteva oro, dar poate persista sau apare in alt moment. Etiologia este neciar ‘Alte modificani digestive sunt: = sintoree; \/ + moditicari de gust: + modificari de apetit: \ PRUWR e — ta tormen SBD. Circumferinta abdominala (la nivelul ombilicului), la termer Goze)ay BUD choolwick 24 - semnul oomcATa ror CIR OARE ALE ACORN VATIALE _Muccasa vaginala se coloreaza alpastru inch's / 195 Chadwick. ) 4u purpunu gi se congestion K[Rooiricari CeRVICALE + Zona de jonctiune este usor vizibila, + Gonsistenta cervical ssade deta 6-8 SA [semnul Tamier tychimbarea consistentei de la cea asemanstoarea caitiajuiui Gala cea asemanatoure@urelo). + Canatul cervical se intredeschide, putand admite indexut + Glera cemeaia este in cantiaie mica si, examinatd la microscope pe lama, are o dispozitie specifica, caracteristica stimulani progesteronice ee mrmaestoronice. UMooinicar: urerine 1. Dimensiuni Se aproximeaza pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la indemana siusor comparabile, oarecum repetitive: \ + SA -mandarina + BSA -porocald + 12SA_— -grepfruit (aproximativ 8 cm) « laconctact ultenor cu peretele abdominal $i, spre termen, cu abdomenul superior $i ficatul. 2. Forma In primete sptamani cresterea intereseaz4 diametrul anteroposterior, dupa aceea corpul uterin devine aoroape globular. De la 0 forma pinforma acesta devine globular si aproape sferic, umpland fundurite de sac c vaginale {semnul Nobie 3. Consistena i Uterul devine pastos - elastic, “ca 0 bucata de unt’; la 6-8 SA corpul uterin elastic si colul Incd ferm pastos - elastic, "ca pot fi identificate ca doud formatiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consistent& race) cantrachile Buaxtom teks unt paipabile, indatore, neregulate, pot creste in frecventa / intensitate In cazul masajului uterin, Frecventa lor creste In special In timpt veri) fa st situl sarcini ioe cave maoere) In specel in MAF, vanabile in intensitate, sunt percepute & cazul inservei placentare posterioare. R Auscultatia eu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face incepand ce La SA. Frecvenja normala este 120-160 batai/min, Focaru! de maxima imenssate varaza in Rey oe pozitia fetala, Efectul Doppler permite ide! SA (pacenté sisb3, uter ntificare activitasji cardiace fetale de la 8-7! anteversat). I, PARACLINIC HCG este un hormon glicoproteic simiar(Le ovar (corp galben) $i testicul (celuie Leydig). . Este format din doua subunitay ie aur ome t a G2 J LH, FSHISH) $i pr Licey, Yn gp ORY ° J Secret dinamica de Gao a consentratie! la anroxematv Soa ae q Vatoreaazee por obfinute 1f{60-70 zite Yura care scad Disamica urna? 2 hormonulul este prate!d cucea.din-plasma. ‘au a subunitatii beta) Ganga parayin Hf Testul de arcina implica identificarea / dozeree hos (s anticorpi anti-hCG / anti. 9-hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, 4 imunoradiometrie). Evident, testele care identifica / dozeaza subunitatea beta sunt specifice. atie, determinarea hCG nu are suficenta Desi identificate tn plasma / uring Ia 6-11 zile dupa ovulat vada sigura de sarcind (dup cum este are actvtate pucks Fac als erior la acuratele pentru a constitui o do mentionat de alta parte, in special testele uninare, pot fi fals negative in aproximativ diagnosticul diferential). Pe 25% din cazuri. Dozarea hCG are importanta diagns trofoblastica, avort (trofoblast remanent). ic4 (datoritS dinamici) $i in: sarcinagssanics. bos'si al (Game) 1 Bcogratia abgominala identifica sarcina dupa 5 SA. = sac gestayonal; = ecourt embrionare; > £8 / ploxuri coroide, activitate cardiacd; lungimea craniocaudal apreciazé varsta sestational¥ cu © aproximaye de 4 zile pana la 12 SA. 2. Ecografia endovaginala ofera informatii cu o saptamana mai devreme: + 4SA4zile “Gsc-gesiniana> - ee CE activitate cardiacé 4S) De ‘A se identifica segmentele fetale si, curand dup aceea, placenta In formare. 2. Examenul ecogratic ofera si alte elemente diagnostice: * Rumarul embrionilor / fetlor; deierminarea varstei gestationale (partial deja amintitay; * Aotiuni de morfometne, + _biometrii fetale si crestere fetala; * _prezentatie: + Gardcteristicile lichidutui amniotic: + pazitia si caractore placentare. 4. Suntidentificate si unele situapi anormate: + sarcina ectopica: © oulclar, + diverse anomalii ale fatului sau ale anoxclor sale, é L ale t Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizal fara cunostinta existentei unei sarcini, Scheletut fetal se distinge dupa tadiologic& ci, dimpotriva, o contraindicatie. il, VARSTA GESTATIONALA SADiagnosticul sarcinii nu reprezint& o indicatie Se face in siplémani de amenoree (SA) - numarul sAptamanilor de la Inceputul ultimei menstruatii, eH Este importantd pentru: ! + Interpretarea testelor antenatal + aprecierea cresterii fetale; * conduita obstetricala privind suspiciunea de nastere prematurd / sarcina prelungit’: + planificarea operatic! cezariene iterative,4 oe wo manancy Yanotar eitod analet Be crorveniole po cara an bazoar&-delorminarna varniel yostayunain 1_ANAMNEZA, ae 1 © date ultimot saree (DUM + 10 ilo + 9 luni calondadietica * OPN), I + primole MAF ~ (6 SAJa multipara, gFSAYp primipare (20-40% dintta fomnoi nu pot procza), cunoagtorea proce @ momontuly! vulajal sau Concapyal (curba Wurman’, detarrninares piasur 1 LH, Inductia ovulapol, FIV), 2. EXAMEN CLINI © dimensiunile uterine / masurarea Indlymi fundulut utoan varsta (luni) = indlyene (cm) /4 +4 + primele BCF / Dopplor (improciny; | BECOGRAFIE Esto coa mal precio, in special In cazul UulizArli mai multor paramatn, dintre care cet mar ublizaly sunt: [2 neato) ~ LT. O-445 7 diamotrul modiu al sacului gestational: lungimea eranio-coudats . 1 15— Qs 4 b) in tamenteeia I, UL —— Giamatrul bipariatal; Ne ye UT 2g —o Ss + circumferinga cranian&; * cxrcumnferinja abdominals, + lungimea femurului. I, PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTIC! A. TN FUNCTIE DE GRADUL DE SIGURANTA DIAGNOSTICA ELEMENTE DE PREZUMTIE + Fenomone digestive; soomone Case / + Fenomene urinare: + Manifestin gonoralo, fatigabilitate; vitcioooeoen * Parceptia MAF, + Amenoree; + Diagnostic farmacologic: * + Modificirile glerei carvical © Modificarf mamare: + Modifichtile mucoacei vaginale} eee 1? lod ificiru futorate > 7 'eR a) a ee rr 2. SEMNE DE PROBABILITATE 1 Lge at + Cregterea tn yeium a abdomenului; alae a + Modifica uterine; + Mocifctn cenicale; ne vp * Contract Braxton Hicks, + Balotare fetala; + “Palpare fetaia: ; 3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC - + Wentficarea activitati cardiace fetale; YH Age cond . Serena mange catre examinator),) \/ Gee : i a ies Y Rg. Sentifcare raciotogies. B. IN FUNCTIE DE PERIOADA SARCINIL | 2) Anamneza: amenoree, tulburari digestive, ale starii generale / neuropsihice, urinare, ) Examen ct ©) Paract : \CG. ecografie, j ‘@) Anamnezi amenoree, modificari cutans icoase, mamare, vulvaginale, cervicale, ») Examen clinic: » edeme, modificari cutanate, vasculare, mamare, cervicale, Uterine - votum (+ volum abdominal), segment inferior, contracti uterine - palpare fat, A MAF, BCF, ¢) Paradiinic: ecografie, radiografie. ¢ Sac. gretatianap 6 _ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR) ime Camso - canckealer Ecografie in primul tnmostiu de sarcina Ci Anatomia eccaratica normald in primal trimosiru In primul trimestru de sarcind dimensiunea sacului Gestayonal ste apreciata prin masurarea diametrului mediu al sacului (OMS). Acesta este egal cu suma dimensiunli Gumio = cauctolo dimensiunii transversale $i dimensiunii antero-posterisare, totul imparjit a3. ———____ * Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestational poate fi depistat de Lamp oois (aces aproximativ 4 saptamani de amenoree). ty oon HCG— 5O-15a5 Uile. as Found (SH Aionmetrup cmediv af gratatiaral* Cu ajutorul sondelor transabdomen, ‘ale dotectarea sacuks gestaponal ge face ta $ mm DAIS (a0icd'S saptamtnide amenorea). —_ Aspectul normal ailsacui [sacului gestapona)este al une! colect Nchitieng. (7078 Pansorwca reprerent de lichidu! corior fu! corionic) inconjurata de UN ine! hiperecogen (Gotermunat de wilazitabie CoHala Wn Cus de dezvoltare). Donseresone’ Depistarea sacubii gestational, cu ajuonu! achograng gaxsvagr acorn un tet al Bo — 45a UI TL. 4 ttCG Din pacate $) alte conditi, de colo mai multe on! patologica, pot detor’ colectiilichidiene, decidiagnosticul diferenpial ecografc tebure facut cu ¢ a IE ~endometrita: i ty epoca) ©) _ wont ne + sangeran; covato apanta intrautenoa, ~chistul endometrial; gon . Franvenica — 9C atatonunala secdt + stenoza cervical = sacul pendogostational al sareinii ectopice. at pan ecogtahe trans. mn) OMS GB xope : atunci cand sacul gestational atinge dimensiuni de 19 Tanta de sacl vito Gr BACHE AMNVOCC Yj Primete elemente care sunt virualizate sunt repr ¥ Ecoul embrionar poate fi depistat cand lungimoa acestuis este de = amenorea), deci odata aparut embnonul se. va masura lungunea ac So ponty vizualiza f } ¥ Cand ecoul embnon. go Sn fungi cardiace viribile care demonstanza cd Structurile embnonare (acoul embnonarGaya fh anv da amenoree) samant de dunn (9 6 oatuna. to tne Ca Cale OF PUTSAUTEN HUTS ts ombaroauter A). Aceste dimen sin at corespund la 6,5 saplamani de amonora sf 0 dimensiune a sacl mm DMS. Y Atunel cand dimensiunea ombrionultal ajunga ke 12 nar lingime, ae poate iterantr ecaarate 7 funchetnd et =f 4/2, Gxiromitatna catatica)s embnonulul de tte nu total al acontula Fatractunlor, cranial ambronulit teprezentand 9. din vou 1o do 30-45 may (11 SapWAMAnt da AMENoreD) AceENtA Re ¥ CAnd ambrionul atinga o tung transtonnd {tn} so pot weuaiza naga membre, gy aL mandibulol, claviculal 9 maxilarulot Ja onitivg inne) cnn puns doud probleme: prima 6 ranroewta acuraafon ymasyn AKIO PAprocioron virter yo Entimaren virste! gost fonlizato, lar cna do-a doun 0 raprozinta manuritor {caro dato apraciers CAL mat exaeta a varntol sarcinil owgicula ombihcate -9 clim (#54) soe cont tare Gar. yO —- w Co ACP INANE o30na plowntari Qo ‘ Lin G-IO Sh” NASA hiapye m? uf dC.™ Cucat masuratorte sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atat aprecierea varste: 4 gestationate este mai aproape de realitate. Pan’ ta 5-6,5 saptamani de amenoree aprecierea cu acuratele a varstei sarcinii se face masuran: secul gestayonal (CMS). 1 + La 4 saptamani corespunde tfp-3 mm) + La S saptamani corespunce i455 mm) Dupa 6.5 saptamani de amenoree aprecerea varstei sarcinii se face masurnd © lungimea embrionului de ta extrem'tatea cefalica la extremitatea distal (crown —rump i lenght). Cu toate ca si dupa 6.5 sAptimani de amenoree se poate masura sacul gestational, « @ constatat ca dupa aceasta varsta aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciaza cul acuratete maxima varsta gestational, £2 6.8 saptamani de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm gi pot f vizuaiizate si putsatiite aig AEH POL Mizualizate $i pulse -2 8 \ Ecografia in trimestrui It — it de sarcing in vimestrul Il de sarcind fatul este Suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, fetale majore. Te E t I 1 Structurile de baz’ care vor fi identifcate si masurate in timest -diametrul biparietal; pulandu-se depista anomaii’ ircumferinja craniana; ~circumferinja abdominala; Y Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia varsta gestational -lungimea femurul a. Diametrul biparietal (DBP | Pentru masurarea acestul diametru este necesara 0 sectiune transversala a craniului fetal care 88 cuprinda urmitoarele repere anatomice: j — falx cerebro anterior si posterior, — cavum septi pelicidum anterior pe linia median’, — plexul coroidian al fiecArui ventricul lateral, / nuclei talamici si pulsatile arterei cerebrate medi, Diametrul biparietal este masurat de la suprafata extem a tAbliel craniene la suprafata interna a tabliei craniene opusd. DBP masurat in decursul trimestrului Il'de sarcina este parametnul cu cea ma oes rae eb aramenia Cucea bund acuratete pentru aprecierea varstei gestationale,hp-+U 1 0 P+ Chu otemanér=20ck. hamos. 2A ST upd 20 saptama i cna ; ini apare o crestere progresiv a variabiliyi dimansiuniior OBP raportat la varsta iy 2210Pa8, Pad a ets vimestt Variabittatea DBP la sfargitul timestrului Ill in aprecierea varstei gestatonate este de 23, ald Wa : hala hy. hd ee . 1 ¢ \ ; Zt Usk jE cetera) CLES Fee att nseelt tod faraer Gircumfenina craniana este un pardmetru care apreciaza dezvoliarea fatului. Totoca ] craniana este un parametru cu ajutorul cdruia se poate aprecia cu acuratete varsta ge: sarainvi. precierea varstei gestajjonaie stafionald, car ca gi all) parametrii prezinta o variabilitate care creste cu varsta J La starsitut trimestrutui Ill de sarcina yanabilitatea ciroumferinjel in a 1 este g £E5 saptamani asurarea CC se face pe aceeasi sectiune ca pentru DSP. SS 4 eA ULL Rake ee RUGS WO cue A peal Det | "Determinarea circumferinjei abdominale se face pe 0 seo care trebuie SA cuprinda urmatoarele repere: portiune: june transversa!a a abdomenului fetal la a ombiiicala a venei porte si nivelul fica! Stomacul fetal. aan 4 Fcest parametru prezinta o variabilitate care creste cu varsta sarcinil, in aprecierce varstei | genta | intre 26-31 saptamani circumferinja 26 ationale. Totodata, cu ajutorul acestui parametru put abdominala se pare c8 prezinta cea mai mare acuratete in m aprecia cresterea $i determinarea varstei gest dezvoltarea fetala. hoc AUP RO [ztungines romania) a ozitionSnd transductonul in lingul axului femurului, Se Determinarea lungimii femurului se realizeaz: fomurului (rd a include gi epifizele. siepifize 'a femurului reprezinté parametrul cu cea mai mare parametrul cu ces mai mare va masura numai lungimea diafize! Majoritatea studaior sugereaza ca lungime: acuratele in aprecierea varstei gestationale, in timestrul Il de sarcind, iar unii autori sustin 8 aceasta acurateje se mentine gi in trimestrul Ill. guratete se mentine gi in trimesiit 7 PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATI DE POZ'TIE Precizarea localizarii {Stului in uter / pelvis este importanta in special pentru mecanismul travaliului $i deciziile medicale corespunzatoare.Reviaawa Lecalpana tes | Se reai:zeaza pan pa'parea addominala, tuseu vaginal, auscultatie gi, In caz de necesitate, ec | (rare fadiologie, CT, RAIN). Represnta relata inte coloangie vertehra'e (axele Speers Gera) = mama $1 fatul sunt oriental in acelagi ax; : iia (Cersrsverss) - tant poztionat la 90° fata de coloana matems: Que - fatut in pozige intermeciara intre enientareg Toraitudinala ¢ Fezuhata prin pul de crestere fetaid si prin necesitatea mai oubn spayu cin cavitatea utennd. Este uta ecografia. fetala de a ocupa cat | Prezentatia este portiunea volumincasa fetala plasat4 cel mai J08 in petvisul matern sau in Prowmitates acestuia. Poate fi simyt2 prin onificill cervical / uterin la tuseu! vaqinal 8 Ot vaginal Partea prezenta:a determina tipurle de pr ezenaye: ! 7 PREZENTA IE CRANIANA Are 3 tpun, in funcye de gradul de flene al capului: 4 + flexie 1a nivelul articutatiior coapsel $i genunchiuksi Sue | Lnexiea nivelu! coapseice@Ene> Ia nivelul genunctit - unut sau ambe'e picioare, unul sau ambii genunchi pot fi In pozitie inferioara aaa a 2. PREZENTATIE UMERALA Este descrisa In ovientarea transversa a. In oii outca)portea prezonas este oo nea aneau(Gara) .1, POZITIA Reprezinta relatja unui punct arbitrarales de pe prezentatia (partoa prezentata) fetala 31 net ae e partea dreapta sau sténga a pelvisului mater, Elementul de reper este, in functie de Prezentatie: > Occipulul - prezentatia craniana flectata (occipitala); + fruntea | - prezentatia bregmatica: + nasul | - prezentatia frontal: y+ mentonul - prezentajia faciala; * sacrul ~ prezentatia pelviana. 4 Pentru fiecare prezentatie pot fi de 2. VARIETATEA DE POZITIE a Exprimé relatia unei anumite portiuni (element de reper) a parti prezentate cu partea se <= (transverss) sau Ph a pelvisuiui matern, Exista deci tei varietati pentru fiecare pozitie (dreapta si stanga) si 6 varietafi pentru fiecare prezentatje - 3 drepte, 3 sténgi, una anterioara 5 si una posterioara. ; { 3. PREZENTATIA (ORIENTAREA) TRANSVERSA In aceasta situatie, varietatea de pozitie se exprima in doud modalitati: + relatia gintre un anumit 4G) (acromion)- drept sau sténg - si partea d@apiB sau Sevrdy a pelvisului mater: + Telajia Intre extremitatea cKfalig? fotala gi partea g apts sau sting3 a pelvisului matern, cu precizarea pozitiei - anterioara / posterioara - a spatelui fetal. — DETERMINAREA poziiei si a varietatii de pozifie se face prin examen clinic (palparea abdominala si, in special, tuseul vaginal), detailate in capitolul corespunzator travaliului Nivelul prezentatiei in interiorul pelvisului matern (in literatura anglo-saxona: “station") este un element esential de diagnostic In special In travaliu si va fi detailat, impreund cu determinarea sa, in capitolu! corespunzator.| I PERIOADELE NASTERI t Stergerea /ciataya colului — de la debut travatts pina Ia clataye completa (9 em) Penoada divizata In deua faze. latent $1 activa, Exputna tatului— dupa diiatatia completa; 0. m. Expulzia anexetor fetate (capitol ...); Yr Lehane imesiata ~ periada de Lore Hupa deren placentei:consalidarea hemostazel in special Brin contractia / retract uterina (capitol MECANISMUL NASTERI GINED Reprezinta succesiunea mod fica Nastere. Timpii Nasteni nu reprezinta evenimente separate: ei cores; Felatie, uneie simuttane T.ANGALARER, lor auitudinii prezentatiei, necesare treceni fatutui prin canalul ce Bund uNor fenomene In strans3 Reprezinté trecerea diametruka tiparietal (cel mai mare giametu eranil tansvers gin prezentapa Seapitala) prin stramtoarea supencara (Fgura 6.2.) — poate avea toc in tmpul utumelor saptamani de Sarcina sau la inceputul travaliviul hyeorer B6IP. pliin Dharm SOP Tea ~ diametrul bipanetal (ciroumferinga corespunzatoare diametrelor bipatietal gi ‘Suboccipito-frontal) Ia nivelul stramtorii superioare. Manevre Leopold: cistanta ine st amtea matem( stramtorii superioare. in acest moment diametru, biacromial se micgoreazé prin tasare. Coborarea se produce cu rotafia anterioard s umarului drept astfel incat diametrul biacromial se situeazii In diametrul antero-posterior al excavatiel Degajarea. Umarul drept se fixeaz sub simfiza pubiana (Fig.74). Urmeaza degajarea umarulul posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare. NASTEREA PELVISULUI: este facila datorita diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale stramtorii superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleasi faze de mecanica a nasterii ca si diametrul biacromial,————oEOEeEeEeEeEeEOEEOO ———t \proto vauu. 10, SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUIIN SALA DE NASTERE = -(Conbula In PERIOADA DE DILATATIE ] NLATATIE La sosirea gravidei in sala de nasteri sunt necesare cateva miasuti de i Goanm accu scopul prevenirii complicatiilor infectioase matemo-fetale: oe ee - clisma evacuatorie; - baia generala; \/ / VS ~ inlaturarea pitozititii vulvoperineale si dezinfectia regiunil urmata de pansament steril, Pericada de ditatalie se desfasoara In salcnul de pretravaliu. in aceasta perioada se urmareste:Se Stare my — Mey on MET Mo prwocse ; HBL NO OME 6 -fomusutur_Psihie 2 Psinoter. ama etext tminari panic vr SSivaté de medicul obstevican in scopul cAsbgari Increders boinavei $1 riley Eee Juta de nastere da col mai adesea rozultate spectaculare. Daca durenie sunt Blula venticutara: 4 ~Koradel ae suportaba ate a durerilor de nastere g Portabitate a g al ‘tate se ¥2 recurge la miloace medicamentoase de anagezie sau motode de anestarie locoregionats, Ai anestezist Restezia peridurals efectuata corect g mai ales atent supravegheata de medic 28i9ura Wealui de nasterea fara durere- WE nami Qinamica utenn’, este un element esential in desfagurarea unui travaliu eutocic. Aprecierea dinamici uterine Se va face instrumentalprin tocografe g se va urman tonusul, frecventa $i durata Contractitlor uterine. 2 _Sourea, erorea cou pct ove nn a apregaza pi tue vagral Smt Premise maximum 3 tugee vagnale pe parcursul Vavalula, dupa toaleta nguroasa perineo-vulvo- vaginala. area fat, care cuprinde: ~ Auscuttatia batailor cordulu) fetal la interval de [TS minal sau tnregistrarea graficd a acestora cgncomitent_cu_dinamica_utering, prin tococaraiogratie. Frecventa normala a batailor cordului fetal este cuprinsa intre 120-160 bata pe minut = Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnroscopie daca membranele sunt intacte sau clinic daca membranele sunt rupte. ~ Microdozari sanguine din esantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul normal este cuprins intre 7,20 - 7.40. Scaden aie ph-ubsi sub 7,20 indica o suferinta fetala cu rasunet metabokc $i presupune extragere ratutui. J Va dilataje completa gravida este transferata sala de expulzie ven V Pozitia gravidei este de decubit_dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. i ¥ Seasigura oli s4 in vederea unei eventuale adminisari de droguri impusa de particularitatile expulziei si posibila reechilibrare volemica .circumstantele aparitie’ unor complicatii hemoragice Asemenea dupa expulzie. Y Asistenja expulziei se face respectand riguros regulile de asepsie chirurgicald. Inacest scop se face toaleta antiseptica_a abdomenul subombilical, a coapselor, perineului si vaginulu urmata de izolarea campului obstetrical cu material sterile. in prealabit se evacueaza vezica (clisma evacuatorie s-a efectuat la primirea gravidei in sade nasteri).eee ¥ Administraroa do oxigon gravidol po masca sau sonda endonazal tebuie sé fie a regulate deoarece In aceasta perioada stresul hipoxic al copilului este maxim. in plus dinamica uterine, suportul motaboke al acesteia necesita oxigen. a, Instrumentarul necesar nasterii va fi dispus pe masa special acoperita cu camp steril, Sunt - necesare dou’ pense Kocher, foarfece, pensa de col, ace, portace, material de suturd, compresit sterile gi instrumente necesare unei extrageri rapide la necesitate a fAtului (forceps sau ventuza 4 in camera care va prelua nou-nascutul in vederea primelor Ingrijiri postnatale va exista de asemenea o masa sterila cu sistem de aspiratie orotaheal, material pentru sectionarea, aseptizarea si ligatura c Cordonului ombilical, solutii antiseptice >pentru instilare palpebrala in scopul prevenirii oftftalmitei ' gonococice si trus& completa de reanimare. P QOstarea mamei la care se va consemna: ** reactivitatea neuropsinicA a gravidel si gradul de suportabittate a dureri c e Ec #tensiunea anteriala si pulsul. Combaterea dureri se face fie prin administrarea je cale generala, respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimina rapid sau prin proceduride anestezie locala silo Aburel). ‘a& Fenomene dinamice in expulzie (Contractile uterine Yor fi monitorizate tocografic, urmarindu-se sincronizarea acestora cu contractile patieto-abdominale, in scopul cresterii randamentului de expuizie. jonala (vezi procedeul @ Storea tatunui. Bataite cordului fetal se asculté suprapubian dupa fiecare contractie sau sunt area fat inregisvate graf improuna cu dinamica uteina prin(cardiotocogratie)Modificad semnitcatve ate acestora indica si obliga la extragerea fatului printr-o metoda instrumental. Dupa expulzie se penseaza” ; ee si se se 24 cordonulul ombilical, dupa care fatul este predal serviciului de neonatotogie unde se —s AE SENICAN Ce neonatologie | Vor lua primele masuri de reanimare daca este cazul j Se efectueaza proflaxia oftalmitei gonococice gi prelevarea esantioanelor de sange in vederea stabitini 2 —_———eeeee ———= unui bilant biologic complet. 7 : ~Absenfa batailor cardiace =@) x -Frecventa sub 100/min. -@) vw | ~Frecventa peste 100/min. 35 ani \“ tami 44 _ANINIOCENTEZA (amniotic fly cu anomalii genetice in antecedente \~~ © altifactoride rise \, Indicatii ~~) * determinarea cariotipului * dg infectilor fetate (toxoplasmoza,CMV) + dozareaGifa-fotonroleinedsGilecirotorera ecincsicrazeipt dg defectelor de inchidere a tubului neural tidkaefawe. * dg unei infect in caz de rupture premature a membranelor cae dle rupture prem * dozarea enzimelor digesti ~—— pt d€mucoviscidozersi nn | Paphuo. puree Pe ents.A an cm a Factori do rise nal scazut + _nivel socio-economic si educa! © igtena genitala deficitara |e Jntectiie vaginate «_matformatile uterine + incompetenta cervico-istica + placenta jes inserata polihidramniosul « “prezentatile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana = activtale sexuala intensa aetiviiate sexuals iniens: ———— : i ~] ab nupfurii prumratune do Pema braro | | Diagnostic | | > gravida acuze pierderi de lichid “in val” LE ee uaran cantintva a plerderlorde lichid in orete urmatoare Y > diminuarea dimensiuniior abdomenului gravidet V > palparea cu dificultate a potlor fetali > uterul se muleaze pe fat MAF diminuate si percepute dureros de gravida Wy tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonulul in suspiciunea de membrane rupte) examenul cu vaive obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical | + amnioscopia vizualizeaza direct polu! inferior al oului si verifica integritatea/ruptura |__membranelor + Gerammatiiojodauga tabloului clinic: = [ebra (valori ale temperaturil > 38°C) + tahicardie materna sifetala ~~ = lighid amniotic tulbure, urat mirositor i j ! - sensibiltate uterina fa palpare } i i 2 Paraciinie ae c | © pH vaginal atcatin * cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga {influenta | estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)va MiINOOXIL zima prezenta doar in lichidul are zel in continutul vaginal, en: jzolaren dianninoxidaz testul Zeiwang (idantificarea celulolor fetale in continut raportul US in lichidul amniotic ul vaginal) + culturi endocervicale « proteina C reactiva (depistarea precoce & corioamniotitei) « teucocite (leucocitoza in corioamniotita) aza volumul de fichid amniotic, » ecografia aprect varsta de gestatie, maturitatea fetz'= 3. Diagnostic diferential * leucoree infectioasa +» pierderi de urina , = ruptura une pungi amniocoriale = _hidroreea deciduala Evolutie / Complicatii «Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane + Riscul de coricamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranetor « Poate fila originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii felale si infectiel neonatale. “a 402 ~ portunbarca, 46, SUFERINTA FETALA ACUTA enesleny aoe SS acht. arabot je Oxigen si sub: duce la perlurbarea activitatii metabolice si cresterii fetale.Se poate instala i = state mute e® 7 in timpul i sarciniif F | INTA LAC " t sarcini( SUFERI FETALA CRONIGA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA). Hoax Ree eee eee i SFE stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului | Factori etiologicl:_) j “Boi mateme care asociaza scaderea concentratiel sanguine a oxigenulul; lo. | Vv | -Sindromul vasculo-renal; -Malformatile fetale; omaturitatea; ~/ -Placent& praevia;{ ke 2, 9 deuserahy TARD/ tL ‘—— == ome me ioe -Derupire pramaturd de placenta normal “~ a amoxe plolo inaerata: U odecwohis VAR AN -Prolabere de condor jaileaie ge “Daal Snsrscemecence: 1 )aa -Ruptura prematura a membranelor, 7 Odo Gombe) -Manevre de extragere a fatutul, (sins) SUPERINTA FETALA oudo CLINIC 7 Aierarom vavsion nina ial BEES rnniatic. ~~ verde loregitrarca Latator corduts fetal sugornaza o sutotints tetala daca paracuinic* (retrace ono manana umn: > 480 cuanta cardiac + frecventa ca + [Ginzarea prostagiandinetor.) Doua prostagiandine sunt ublizate pentru declansarea artificiala a travaliului; prostaglandinele E2a gi Prostaglandinele F2a. Ambele substanje sunt utlizate In perfuzie, iar dozarea trebuie sa fie extrem de Figuroasa. - Prostaglandinele E2a se administreaza Intr-un rim de 5 megimin iar prostaglandinele F2a Intr-un atm de 25 megimin. Daca pertuzia ocitocica sau perfuzia cu prostaglandine esueaza, aceste doua metode pot fi utilizate | eo a Zz ie Tabel nr.14 = Indicele | Bishop pentru dectangarea |tungimes colulul la em "sem rem Tem travaliatui - 4 - Diatatia cotatui oy T-2em |Ssau4em [SsauGem Poiia cotaiur posterior |median [anterior Consistenta colutur [rigid y> [supa |moato > Nivelat prezentatiar 2 [isauo|risaus2 efits comtnoct | —%” och TOUNT ©x00eS CominmaGt( ~> PS Annnsdio : =e SPASM ol HUa ween ery | y DY 2s RUPTURA ARTIFIGIALA A MEMBRA BY (5: consisorente genera) y Ampiotomia propriu-zisa poate dectanga travaliut; este o tehnologie simpta, necostisitoare, inca uilizares Se- imption Se implica obligatia de finalizare a s: y cale de intoarcere; totodata creste ae "Scul de infectare intranatala gi de prolabare a cordonului ombilical a ey ——SS ul ombilies NG assaae mae 7 C&nd apele amniotice s-au scurs: pe’s Amniotice s-au scurs: : ; volumul intrauterin se micgoreaza, Yy R : go A SORE we creste productia prostaglandinelor endogene; @par contractile uterine spontane la gravide, ori $e accelereaza travaliul ta parturiente; 7 * _este © procedura simpli, necostisitoare, Sec rocedura simpla, nec yj > Tiempul Suns Lo dsbutil earttcocti JG Beracanajere Ran) re SOO TS) pana tar oe > Principalul dezavanta al amniotamie! cohsta'in imprevizibititatea intervatului de tmp, ccazior 1 mare, scurs pana la debutul contrastiilor uterine 51 deci pana la nastere: + Din cauza simplitatii este utilizata excesiv. * . Declangarea travaliului dupa indicatiile medicale pe fon de col utenin maturizat. | | ~ I + Accelerarea travaliutui in caz de decurgere iui prelungita. YZ [= Punge amniotica plata, \~ * Polihidroamnios. SW © Oligoamnias. + Hipertensiunea severa.. HA : raevia marginala. \/ aes sau aproape copies. VO RAM precoce nu se recomanda. + Deschiderea colutui uterin comple! sschiderea colului uterin complet | Nota: Gand decurgerea travaliului este fizigfgi ¥ ‘29 (5 conreainey cari) - temeegy_vegmale_creexplicok = Lpsa angaiam parte prezontate. ntare (exp. Wansversala), praewa completa, + Prezentate pena. 7 6. Conaitil exentiale: > Evahiay marcaile, contraindicaliie $1 condipile esenpal. + , Expicat procedeut temei si persoane! Insoptoare. + Inainte de procedeu femeva etibereaza vezicasuinaia + Evaluay) BCF, tonusul uterin gi starea ganerala a mamei + Etectuai examenl zagial » evalua) starea cow uteri (gradul maturizan dupa Z consistenja, lungimea, pozipa si dilatatia). Nota: RAM cu scop de declangarea nasterii se va face numai pe fon de col utenn maturizat capitolul “Deciansarea nasteri). + Incondtti aseptce, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in canalul cervical pana la extremitatea de jos @ pungi fetale cu un instrument special sau cu pensa Koher rupeyy membrane! (vezi a +) Lichidu! amniotic se va extrage incet si atent sud controful dogotulu introdus in orificiul membranelor nupie tapi care reduce riscul de protabare a ansclar ombiicului si partiior | marunte, Ty + | Controlap pozttia pari prezentate si angajarea ei la Intrarea In bazinul mic +! Evaluati din nou BCF, tonusul utenn, contractile uterine peste flecare 30 minute. + Masurat/ la mama temperatura, tensiunea arterial, puls fiecare 2 ore. + In caz cand dupa RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS). incepeti ant: cuscop de profilactica infoctie! intrauterina: — Peniciina G 2 min. intravenous — off Amziciina 2g intravenous peste flecare 6 ore. + Daca peste 1-1,5 ore dupa RAM nu se declanseaza travaliu spontan: — incepeti administrarea intravenos oxitacinei (vezi protocolul) + In caz ca deciansarea nasteni are loc din cauza patolagiel materne grave. infuzia de oxitocina eae , SANS ma ce Liclomecsee Howry; RCRA v7 3t8 fy de Lo Ural archi fiiole | at |OmeP bio? Co RTPI,si us | JO_ANESTCZIA SLANALGEZIA LA NAS TERE cate a font gi famane un dezidorat pe deplin aceasta mijloace ulilizate In acest Scop au {mayor al medicutui obstetrician. Patera Combatoroa durant obate! targa de principli gi motoda ullizate In acent scop justifica By ‘omarcat naa ca, excoptand puiotorama toate coltato amoborate. rmatie. Trebuie Inconventente care trebulesc cunoscule, prevenite sau y 1.Utllizarea modicatial sedative. tar de constie Sedativele sunt un grup de substante farmaco-dinamice care achoneaza asupra stu de cons si crese prngul poreaptie! corebrate a dureii, Din aceasta grupa fac parte “Drarepamul,)atilizat In doz’ de 10-20 mg intramuscular sau intavenos, far $4 influenteze dinamica 10 actiune epasmoltica, aneigetica contrala dar si slabe efecte morfinice care produc Topresie respiraione. Se administreara in doz8 de 60 mg la parturienta mulbpara si 100 mg la privipara, la debutul celel dea dova faze a cilatajei. Efectele depresive respiratorii pot f combatute ta novela prin sdminiswaren de natorfina 1/10 cg In cordonul ombilical fetal dupa expulzie sau mamei Inainte de expulzio. Ersinrginu\creste tonvsul bazel uterin (27).dIminueaza saturatia in O2 a sangelui si induce hipercapnie si acidoza(12.26).Cazurile de nn cu detresa resp sunt mai frecv,daca ultima adm de Miatgin are toc cu moi pulin de 2 ore inaintea expulzioi. Nounascutul va fl supravegneat 2-3 zile dpdv respirator (13). (Fentanianyn doza de 100 ug se elim in aprox 1 h. Se pot adm oral cate 50-100 ug cu ef identice cu cele ale penidinei (5).Ef analgetic se instaleaza ta 5 min si dureaza 45 min. CFargactinijee sdministreazs tn daz de $0 mg Intramuscular si are efects pur sedative. } Benoten, Hipnoticels induc o deconectare ¢i relaxare moterns fara influentarea mersului travaliutui $i se adminietreaza qumal la debutul avatiului gi numal hipnotice ou eliminare rapida sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare rapid este nembuthalul care se administreaza In doz de 100 mg. é 2.Analgezia inhalatorie, ir Analgezia Inhalatorie sau autoanalgezia utilizeaza dispozitive speciale (butalij) care contin amestecur de Kkigen)cu diferite substante analgetice gazoase, care pot fi utilizate atat in perioada drt ate puln tone, care nu dapama centr respratod Se utizeaza L eProtox foxidul do azot, este un gaz anaky tueazd doua- trei inspirunt In amestec in part eoale cu oxigenut in scop anaigotic. Parturienta efect RAW ronle cv oxo care-i asigura aboivea duran pe © arumna pencada, dupa care autoadminstarea este folvata Penthranul, sa uthzeaza tot in autoanalgezie, oferd 0 buna anakgene dar inductia # @imnarea este relaty tarda 3.Anestezia intravenoasa de lunga durata. Untzeaza substante anestezice In doze subapneizante, a caror adminrstrare poate f repetats : Ticcorhumann ge com} gama OH) este Getons 4 induce somnut fz10103:6 dupa B10 mnvtel, afecteaza mersut 4 dozele man ee SSS dela acmunetrarea intravenoasa. Doza uvazala este de 3-4 g muavenos. Nu (avaiiului iar adminisvarea poate fi reluata la trezirea boinavei. Se menyoneazs utiuzate pot proveca ccavatsii partunentet. / OS Ceanmiaaia)in sole de 2.0% ponte f adminisvat repeat, pana lao dozd tolaia de 20- 50.63 Injectarea anestezicului se va face in momentul unei contractti uterine In scopul reduceti: afuxului eon eaccnenrpreciate de la eaz la a2 In tuncye de reactiviatea ¢ fat Doza gi ritmul de agmini parturientei Penthotalul are si efecte relaxante asupra colului gi favarizeaz diataya, dar rod) forcepsului in exoutzie, dinamica uterina. Din acest conside-ent este necesara asocierea perfuziel ocitocice $i apical Analgezia_ peridura: analgezia peridurala este 0 tehnica deanalgezie cu rezultate excelente, utlizata pe scara larga in majoritatea servicilor de specialitate. Riscunle si complicatile, redutabile uneor, sunt rezultaha ctarii aceidentale a substantei anestezice in canalul rahidian. Din acest motiv aceasta tehni inje anaigeze presupune prezenia in sala de nagieni a medicului anestezsst, Calitaule deosebite ale acestei anestezii o indica si In intervenyile chirurgicale la parturientele arxioase cu gestoza, diabet, boli cardiace $i renale, la care anestezia generala presupune nscuri. Bazele anatomice ale anestezici peridurala. Seasrbitatea organelor geniiale interne gr externe nu urca deasupra teritenilor ganglionilor si nervilor rahidier€ ODI schimb, fiorele motoril parasesc maduva mult mai sus, la nivelul radacinilor rahidi ‘Atat rahionSSToZia cat gi anestezia peridurala intereseaza teritoriul senzitiv, subtoracal, motricitatea iamsnand neiofuentatS: Asadar dinamica si tonusul uterin’ny sunt influentate negativ ei dimpotriva acest! parametrii se accentueaza. an : - bygitiv—4 mat fap UA Sty FINA TenRrnRnnnmsm as AR ARM ARAB RAR AROCondit de efectuare a anestezin! prridurale: Monitonzarea pormanenta a TA yt puinuln partunentin Instalarea unei partuzi cu acces In 0 vend care sapermita intorvantia rapida in situayia in ¢ > Lime Vvenays $0 instaleara hiportensiunen: Montonsnrna inatnamaniia aaa arin 99 stann fart . "Placonta Praevia cu hemoragii mari; te; 7 + Boliinfectioase as Circumstante patologice care predispun | la hipovolemi; Nasterea gemelara; Uterele cicatriciale. Tehnica de executie. ’ Boinava este pozitionata In decubit lateral sting. cu membrele inferioare in fexie, in \ vederea Incurb&rii posterioare a coloanei vertebrale si expunerea spatiior interspinoase. Dezinfectia riguroasa locala. Medicul care efectueaza analgezia va respecta rigorite asepsiei chirurgicale. Reperarea loculul de punctie vertebrala intre a 3- a Cu acul de punctie rahidian’, montat la © seringa 6u ser fiziologie, se patrunde intre — apofizele spinoase ale vertebrelor mentionate. —Whaintarea progresiva a acului va intalni si depasi rezistent@ligamentului galben, moment Ia care pistonul seringii inainteaz& cu usurinta datorita taxitaji spatiului a 4-a vertebra lombara. peridural Separarea seringii de ac permite refluarea catorva picaturi de ser fiziologic care nu —S—_———_e_v_o—e——O— ig $4 fle sanghinolent, : ‘Rigrocateies bare va inainta 3-4 cm in spatiul peridural. Prin ac se introduce un Prin cateter se injecteaza 0 doza de 2 ml marcaina solutie 0,25% In scopul verincarii pozitiei cateterul © Daca acesta se afia in spafiul subdural se instaleaz rapid rahianestezia. In aceast circumstan}é cateterul va fi extras si se va renunta la aceasta tehnica. ia cateterului este normals, © Daca rahianestezia nu s-a instalat, deducem cA po: In spafiul pridural. In acest moment se 2 injecteazA prin cateter B mil marcaina solutie.0,25%= = Ubstanta anestezica daca este cateva ore, dupa care da mat poate injecta =— cazul, tn cantitate do 5 ml comp Doua compucayy: majore sunt posibile, Ins respectarea riguroasa a contraindicatilor 9 tohmcs do] efectuare, tac ca acestea sa fe foarte rare. > Vasopiegia 51 hipotensiuinea artenald sunt cel mai recvent consecinta injectan chiar gi parvat J 2 substanfel anestezice, intrarahidian. =, in aceasta crcumstanta se umple rapid patul vascular prin accolorarea ritmului pectuzics | i se administreaza un vasoconstrictor puternic (metaraminol 19 mg In $00 ml solutic tor gluceraty > Deoresi tovie prin Gecensiunea anesteZi@tycare intereseaza cent respiraton cervico- Qeoresiasesnisatore) toracaly, mat aies In conditid@ In care substanta anestezica este supradozata. —) in aceasta circumstanta se instituie respiratia protejata mecanica cu intubatie oro- traheala, panda ta disparitia anesteziei. Infiltratile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice specialist, $i realizeaza cuparea transmiterii durenii, prin blocarea cailor senzitive, utilizing substanje anestezice cu efect local. Infiltratiile loco-regionale au unele avantaje: + @poventeaza dinamica uterina; «© Ofer o anestezie de_caiitate gi de lung durata; «Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicatii pentru utilizarea substanteler narcotice (consum de alimente, afec{iuni ale cailor respiratorii}; Parturienta ramane treaza si colaboranta in timpul expulziei cand efortul voluntar al presei abdominale este necesal Sunt tehnici simple, usor de aplicat, fara o aparatura complexa. Aceste tehnici de anestezie au insa gi unele riscuri care trebuiesc cunoscute, prevenite si tratate corespunzator: © (Complicatii septicd, mai ales daca regiunea anatomica nu este perfect dezinfectat ° (Reactit ge intoleranja are pot imbraca In unele cazuri alura socului anafilactic. De aceea inaintea efectuari manevrei, este necesara testarea sensibilitatii boInavei la anestezic. Hele 1 +E ‘Are drept scop intreruperea cailor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei solutii anestezice.Wag ree : acc ov * Fixarea cotuul cu o pensa 9 tact funduri 1 do snc vaginate lateral, var aginale laterale, in drepta orator 4 4) f Puncha va f efectuata te nivetu! fundunlor d@ 35 ¥! cctela menponate, pe o profunzime da 2-3 cm, spre reguunia Frehnica de execupe este simpia’ * Pozitia bomavoi este coa ginacotog'c’ ih + Oupa introduceraa aculul in pun: f Inghinale, se aspira pentru evitarea patrundent Intr-un vas sanguin + Injectarea succesiva, ta nivelul orei 4 $18 a unei canutati de 10-20. 0 ain’ 1°% y oo Introducerea unei substante anestezice in spatul epidural, utlizand drept cale de acces gaura Le [pall Tenrica ae execute este relativ simpia | 5 at ee atta cot tor senstve acct a aparin tree! dsc sarae, pa 3 = Poritia boinave! este genu-pectorala sau decudt lateral cu coapsele flactate pe | abdomen; — Se patrunde in hiatul sacrat, dupa dezinfectia regiunii, cu un ac lung aQo12.em) pentru a accede in spatiul epidural (Fig.160). z troduce un mic cateter. Sy mn er ea aca pestaatea rec nroratene ree Saar omnes post ona tng er netted atunecnda Worse hse se extrage catelerul. — Dupa verificare, se injecteaza prin cateter 0 cantitate de_30-40 mi novecaina 1 % iar la nevoie se mai pot administra cate 5 ml substanta anestezica. 4 Dkk SE 0 : dis e.. Principiul metodel consta fn injectarea unui anestezic In jurul nervilor ruginosi interni, ta intrarea acestora in canalul lui Alcook. A Este 0 tehnica anestezic& ge electie pentru pacientele cu afectiuni weyaa) J rapes si | combinata cu infitrarea In dublu'H' 9 perineului, duce la abolirea completa a drei ia treimea rarea Jn dublu H's peringulut, 3 Jnferipard a vaainulul sl perineului, care permite aplicajia forcepeulal in conditu excelente. yj (Torrice de oxoeute) ——————— = Boinava este in pozitie ginecologic&: = ; — La tO pur 4 Para . Cayce yt Ctrekid oterleta aug . Mga am : ete tari rm Lian HE on pdr fheusue Fang UL { lan gain 5 trata |6 patrunde cu acul, fie tansparineal la al Inaintandu-se spre Dupa testarea sensibiitayii ta substantia anesiezi ic, sau transvagin jumatatea distantet dinve anus 9 tuborozitatea sch spina sciatica, acul dinjandu-se cu un degot introdus In vagin. Omi milina 1% de flecare parte, pe fata Manevwra se efectuoaza bilateral 9! se injacteazs 2 intema a spinelor sciatice, porineutul (procedeut Aburel) Ja toate planurile musculo-tasciale 2 In duble, Este 0 tehnica anestezica care etectuata corect intereseaz: penneale asigurand o buna anestezie a perineului Locul de patrundere a aculu! este jumatatea distantei dintre comisura vulvara posterlo®: inti 2 gt inghinal extern. tuberozilatea ischiatic’. Acul este directionat anterior sub tegumentele vulvare, eatre orificiut = Pe masura retragenii acului, se injecteaza cea. 20 mt solutie anestezica. in continuare, fara a fi extras. acu! Se orienteaza posterior, lateral de anus ta 2-3 cm si pe mésura retrageni se injecteaza strict sub tegumente cea. 10 mi substanja anestezica. * De aceeasi maniera sunt infiltrate planunie profunde musculo-fasciale. Manevra se repeta identic si de partea opusa dupa care acul este dirijat transversal Intre anus $i comisura vulvara posterioara gi se mai injecteaz 15-20 cm solutie anestezica in grosimea nucteului fibros al perineului. Aceasta tehnica anestezica, ca $7 infiltratia nervilor rusinosi, |anuteaza reflexul de screamat ir) FTO HEEESATA vilizarea forcepsulad, % EPIZIOTOMIE / EPIZIORAF! = erframaneg parvmenieey in anumite circumstante obstreticate.si care consta in terventie care se practica in tionarea perinet Sean me kim SG FETAL] a Suferinta fetaia,in care expulzia trebuie scurtata micsorand astfel trauma! ismul hipoxic. si mecanic fetal pt 2 “La nasterea fatului prematur,pt reducerea traumat cranian si pt scurtatarea traumat hipoxic. Va fi asociata aplicatia forcepsului protector. 4[in interes matempe face: In perinee atrofice,excesiv de inalle si inextensibite Soo | 2 | In perinee fragile,ta pacturientele cu edeme.proteinurie sau infectii urinare cronice pnt © &- Khe Jett)ie . Ae 000008 Tehnica de executie_! Epiziotomia este intotdeuna et Prozentatite facial Um cinuumstampe cars im do panticulnste7? le ‘hy modten > Distodia wmulor econiene Dieta _wmuuth Prezentava petviana la primipara tate Prezentatia bregmatica Degajarie in OS La nasterile fetftor cu cranii voluminoase si excesiv osificale. fectuata In prezentatia craniana— se executa in maniin care craniul apare fe uve destinds, ineut. ree Ne fae Saertlot Bem ? ardinmo In prezentatia pelviana — inaintea degajarii soldului posterior. ¥ Incizia perineului se efect in timpul unei contractii sau in plecare este comisura timpul efortulu! expulziv.Punctul de vutvara post.de unde sectiunea va fi dirjata postiat sta sau Cr (in epiziotomille post-lal) sau post (in epiziotomia post). Y Foarfeca patrunde cu una din lame intre prezentatie si perinev.Cealalt post. Y Unghiul dintre lamele foarfecei se gaseste la nivpunctului inciziei find directionat perineale de pe traiectul Epiziotomia post este.in general, Refacerea perineului se face sectionate.in scopul evitanii cit suturata ou fire separate de ci (a lama este plasata vulvar cel mai posterior, trafectul post-at drsig sau post,sectiunea interesand. in tolalitate,structunie inciziei pe o dist de aprox, A evitata dat riscului de expunere a sfincterului anal. g a planurilor dupa delivrenta si urmareste afrontarea perfecta icatncetor retractile si deformante.in acest scop.port vagwala este Saeco cv aesreal care va eataF © 5 poten tegum cu fr neresorbabi.eare va fewras in $s pos A a> Boom Non rerrsd a hte \| rasan tS pet pene’ee ee oes — MANUALA A PLACENTE! . £ (cav utenpd.cu scopul extragorii placentel sia membranelor cand cg 22 EXTRACTIA = manevra obstreticala efectuata i ; anumiti fact patologici care tin do delwronta o Impun. Th conditi normale, delvrenta se produce spontan In aproxmati GE minutos pentru destasurarea fziologica spontand a dehivrentel sunt necesare céteva condit! = Dinamica ulerina normala,\~ = Clivarea uniforma la nivelul stratul | piaconia Gu sedu, forms, dmensiuni giinsere normala. paca aceste conditi nu sunt intrunte, placenta poate fi retengonata sau dellivrenta se complica cu impune extracpa manuala a placentei. pa expulzia fatului. lui spongios al caduci;, V~ sangerare, condifii In care se sangersr Crennica de executie a_manovroi. ai cu anestezic generala. in conditii de asepsie Extractia manual a placentei va fi efectuata num: gical. ‘ >. Mana stanga spriind fundul uterin prin intermediul campului si al peretelui abdominal anterior. i > Mana dreapta, cu varfurile degetelor reunite - "mana de mamog" - patrunde in canalul genital, cAtre fundul uterin, ghidata de cordonul ombilical, repering marginea placentei dinve gaCentysiGeretele uten 1 de cliva > Varful degetelor identifica si patrund in spat | procedand la decoiarea progresiva si completa a piacentei. +! Dupa compietarea decolani placenta este extrasd odata cu mana extractoare. Aceasta va fi reintrodusa in cavitatea uterina gi se va efectua controlul sistema! manual. in unele cazuri, extracjia manual a placentei intampinalgrfoultati; @Datorita Incarcerarii placentei in cavitatea uterind prin contractie spastica cervicala. sau la nivelul unuicom uterin. in aceasta circumstan{a se aprofundeaza anestezia iar mana extractoare va ddepagi term, dar cu bisndele, abstacolul spestic, @Datorita patrundeni dificie in spatiul de clivaj, in cazul placentelor aderente, circumstanta in care extractia poate fi dificil, complicaté cu sAngerali semnificative. Placenta va fi totusi extrasa chiar si eterna de sonal sista, manuel cave visi, a @Dacé, in conditite unei contractilitati uterine bune, dupa administrare de ¢¢gomst, hemoragia persista semnificativ, intra in discutidfhisterectomia de hemostaza.) emomeets « Sif cute ce pet fi siarktn/te: ¢ Comuractio spaeti Co ONViCWa au a coveudey ri uum o plaemte oderonte =pa ects COMPLICATI] ~~ Hemenagia Um post partum ( / } > 580 mm (P foster p manhole) > 1aQm0 (Mastew matual 2 * AMemalu de coomta i poanrtora ' % Unuensiuno utovimy : 2 1 "3.185 Extracia manuata a placentei Man sta 1 tenin i 998 SenSe8 fundul utenn in timp ce ména droaptd, introdusd pn vagin in cavitaten uterina, Wentifcd marginea placentei ctv placentei $i spatiu! de ctivaj utero-placentar, decoland, din aproape in apro: . $ 7 7 , din apre ay jproape ape, compu ICATHLE PERIOADELOR Al: St AN ALE NASTERIL 4. Definitie = sAngerarea mai mare de: 1a © nastere pe cale vaginala a unui singur fat sau mai mare de wey 1000 mi In operatie cezariand sau sarcina gemelar. 2. lenta =| Corwhin nastesi 3. Etiologie —4 amumi# SC = Soc. © Atonie uterina Vv = a aes herascegic © Laceratiile vaginutui si colutli ~~ ' * Epi te targa Vf ML stura uterna V7 Sd. Sbeohom | + Inversiune uterina \% ~ Re. © Retentie de tesut placentar A * Defecte de coagulare Vf ~ deus matory 4. Evolutie / complicatii V Hemoragie masiva cu soc hemoragic ¥ Insuficient4 renala acutaeens 5. Diagnostic a, Tablou clinic Bb. Parachnic ¢. Diagnostic etiologic 6. Conduita a. Masuri generalo ¥ Sindrom Sheehan ¥ Anomie socundara severd ¥ Deces matom = Hemoragie indolora Identificarea lipsurior placentae la examinarea placentei dupa delivrenta = Extractia de restun placentare la controlul cavitai utenne: + Glob de siguranja absent, uter de consistenta scazuta, cu fundul depasind ombilicut = Lezarea partilor moi ale canalului de nastere = Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puis), paloare ©) Hemograma completa \/ © Grup sanguin gi Rh © Timpi de séngerare side coagutare Fibrinogen —/ ° + (Rion uteri), uter flasc, sangerare continua, severa, cu sange rosu [>(Laceraja tractului genital)- uter bine retractat, ferm, hemoragie persistenta, identificarea leziunilor >([Retentia de placenta), sangerare discontinua, in valuri, la apasarea pe fundul uterin sau contractie, controtul cavitatii uterine + (Giraumatiemele tractului genital} prozentate tn capitotul respectiv x [Tuiboran de coagular} — uter bine retractat, sange necoagulabil, teste hematologice madificate uter bine retras poems hatologice > Linversiunea uterin’ } prezentata mai jos © Cvaluarea echiibeulsi homedinarie: Goa, CAS cloata wegurestDbe @ Dupa delivrentz-Verificarea inteartatn placents $i a. esate ‘Globului de siguranye @ Convotul partilor mor ale canalului de nastere, pentru identihcarea solujulor de continuitate ontrotut partilor mot ale eanatului. paltigarea somwion de.conth © Contojul cavity ru a fi si 5 1a, © Masaj utenn Masai viens i i fuzie cu sangg sau derivati © Reeechilibrare hidroetectrolitic’, transfuzie cu i :B. Masuri In stunti particulare H Trstone ~octocina way metiergomotina i. sau al In ca analog! de prostaglanding F2a Placenta nedelvrata si sAngerare - extractie manuald a placentei urmats de controlul manual 81 cavitatii uterine (+examinarea placontei) Retentie de fragmento placentare — controlul manualfinstrumental al cavitatii uterine ‘Solupi de continuitate — sutura imediata Fire hemostatice In X pe comisur In cazul persistentei hemoragiei Inversiune utenina — corectarea acestoia Discrazii sanguine — tratament specific cu sange si derivat! (masa trombocitara, crioprecipitat, Plasma, etc.) ' 7. Prognostic *GO%}in mortatiatea mated prin risc obstetrical direct B.ANOMALIT DE ADERENTA PLACENTARA? 1. Definitie I Piacente sere poscsie orice implantare placantara In care exista aderent€gnorma))a placentei eee ewe data de penetrarea vilozitatilor placentare in portiunea superficiala a miometrului [Placenta increta\se caracterizeaza prin invadarea miometculul in teata qrosimea oa } Placenta percretas caracterizeaza prin invadarea miometriui si depasirea tu ceroasa. in| 2. Etlologio | a acai fn erat, Yv i + Cicatrici uterine © Curetaj abraziv al cavitatii uterine 1 a = Endometrite Gul 2. otto comoten © soc hemaragic MY o Severecre uterina © ruptura uterina 4. Diagnostic / [[Sangerareayeprezinta simptomul dominant, gravitatea el depinzand de: © @ locul de implaniare al placentel i sToninzimea penetari miome } © _profunzimea penetrarii miometrulul: vw © “‘numérol de cotledoane implicateCExearete}- diminuaren grosimi comploxuluirotroplacontar (normal 1-7 6m) eau chiar disparita sa n_Orosimil comploxului rovoplocenin: (oe 5. Conduita —{[piscena acreta focala sau partala) tratament conservator - extractia manual’, eventual {[piscenta acreta focal Control instrumental urmat de tamponarea.cauitayii 6. Prognostic —, Histerectomia impicteaza functia de procreere UTERINA’ } \ 1. Dotinitie - : Represina exeronzarea vers io peroaf Anaster. 4 mn Himpun SL wary 2. tncidenta (expubia planter & mb.) + 1/2000 nasteri 3. Etiologie Factori favorizanti — Tractiune puternic’ asupra cordonulul ombilical —"Relaxarea fundului uterin . — Tracfiunea pe fundut uterin prin greutatea placentei = Maneve de apasare pe fundulutenn - Placenta screta | 4. Evolutic / complicatit Ue Gas h ire (ular a “t 5. DIAGNOSTIC (clinic) Mer , Sao o™ | ; Smet > Sangerare vacinaa > Examenul obiectiv — apreciaza gradul inversiunii uterine ¢fldepresiune: 2 funduiui utenn Jinversiune incompleta) - mana transabdominala palpeaza a Cepresiune la nivetul fundulut uterin, iar degetele vaginale ‘Segmentului inferior. Crunginorea (ola a corpulu ulerin\ ist gi cola raman ca un inst <<) CO) ‘ALinversiunea totara)inctusiv a colull, in qradele D7 ee observa ulerul inversat in afara vulvel, —— ROS Sgt S se observa uterul inversat in af — fundul uterin la nivelut6. Conduita Necesita terapie imediata: . Y ~Reducerea imediata a inversiunil parfiale cu placenta doziipits, sub anestezie ¥_Corectarea hipovolemici a a aa i id ¥ Daca placenta nu se deziipeste si anestezia nu este instituita - medicatie tocolitica $1 repozitionarea uterutui ¥ Qaitocina sau derivatit prostaglandinici nu se administreaz4 decAt dup’ repunerea uterului in _Pozitie nonmela Y Dupa ce uterut este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventuala recidiva Y Daca uterul nu poate fi repozitionat — inte inurgicala, 7. Prognostic ! — Bun in conditile conduitei corecte TORPCE — Accidentul se poate repeta la nasterile viitoare mh ai Feta 24 PREZENTATIILE TRANSVERSALE Si OBLICE A. Definitie oll As Prezentat) aera Pau asezarea transversa a fatului este caracterizata de prezenta In anh ' ( stramlorii superioare aGmaruluDsi teracelui feta — . Axul longitudinal al fatului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. — Asezarea oblica se caracterizeazé prin oblicitatea axului longitudinal fetal fats de axul coloanei vertebrate materne. | — Punctul de reper al prezentatiei este acromionul fetal. ' — Sunt definite Gat7p varietati de pozitie: f 4. Acromioiiaca dreapta a umsrului drept (cefaloiliacd dreapta dorsoposterioara) 2. Acromioiliaca dreapta a umarului stang (cefaloiliaca dreapta dorsoanterioara) 3. Acromioiliaca stanga a umarului drept (cefaloiliacs stanga dorsoanterioara) 4. Acromioiliaca stanga a umarului st8ng (cefaloiliaca stanga dorsoposterioara) = Prezentatia umerala@@ere diametru de angaiare. B. Incidenta = 0.3-0.5% din sarcinile la termen Incidenta este mai mare cu cAt varsta de gestatie a sarcinii este mai mica Incidenta maxima este |Couiye — Mmrene] “fly Lim ©. Btiotogia a “urge mma ok ats 1. Cauze mateme + Marea muttiparitate + _Matformatn utenne: uter (io, corditorm, Kefta) Fibroame utenne localzate fa nivelul s ior = Tumori anexiale voluminoase © Bazinele distocice 2. Cauze anexiale + Placenta jos inserata | Cordon scurt + _ Ruptura prematura a membcanelor + Potihidrampins + _Obgohidramnies § panier . Cauze fetale » + _Anencetalie manencetaly + Higroma cervicala + Hidrops fetal 3 Omfaiocel silaparoschizis Spina bifida Sarcina gemelara +. Macrosomie D. Fiziopatologie Oricare dintre cauzele enunjate anterior pot interfera culbuta fetala, avand drept efect blocarea fatului in agezare transversa sau oblica. E.Mecanism de_nastere Fatut la termen nu se poate naste pe in cazul asezarii transverse she gstosica fara mecanism de nastere. ‘Apariya contractillor uterine poate determina verticalizarea prezentatiei, mai ales in cazul maritor multipare gi a agezarilor oblice. Fetii mici, avortonii si fepi mort, macerafi au mecanism de nastere particular, pentru cA dimensiunite redune permit nosteres: Lcp f u COMBOPUERFIO _CORPRTE SL Condupicatio corpare — fatul sufera 0 indoire ta nivelul trunchiului, capul aplicandu-se pe trunchi Fatul, compactat sub forma unui ovoid, se angajoaza si se nasto, Evolutia spontand — dupa inflenunea exagerata a trunchiului fotal, pelvisul gi membrele inferioare se Snaajeaza, transformind agezarea transversa intt-o prezentate polviand cu pelvisul angajat F. Evolutio/complicatil © Ruptura precoce a membranplor prin lipsa de acomodare a prezenta superioara © Prolabare de cordon © Ruptura utering © Suferinta fetala acuta © Moarte fetala Prozentatia transvarsé negliiate: ~ membrane rupte, Y contracti: uterine cu intensitate crescuta $i dureroase, Y__uter retractat pe fat + membru superior protabat. Inctavarea (sub efectul contractitarutering) a umarului in conturul stramtori superioare determina instalare:€Saaromun de preruptura uterina, >> } | G. Diagnostic | 1. Semne si simptome + Axul mere af uieruil este perpendicular pe ax coloane! vertebrate mateme } @ InSljmnea fundului uterin mai micd decat inalginea corespunzatoare varstel de gestatie ¢ Manevrele Leopold: in cele doua flancuri abdominale mateme se palpeaza pol total respectiv felvis) segment inferior este fara continut ~~ © Invanetatile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; ‘© Invarietatile dorsoposterioare se palpeaza transabdominal parti mici fetale. I a =| «| + _Focarul de auscuttaye a GCF este sitvat le Sh subombiical'de partea cranil al 1 | i 3 | fetal, Tact vaginal: - in eipra Tavaiul)— segment inferior gros, neformat, fara continu: nt jntacte, ele bombeazd in vagi =n ap, dock membrana ss i odata cu ruperea imembranelor, se palpeaza. Gis cosiX erorion (9) Jomaplatl $i uneori ména ata. ; 2 Paraciinic: Ecografia stabileste cu acurateje prezentatia $i varietatea de pozitie. | 3. Dg diferential am al (re) Le urteeSD oy i i Prezentatia petwana — este positsld confundarea piciorului cu mana fetala (dar degetul mare ai mbunu Protabate este opozabil) Prezenta{ia craniana cu protabare de membru superior ~ stramtori! se idenbficd la tact cranuul fetal in ana, uupenioare. Nasterea Tatulut la termen tn asezare transversa este pryfaperate cezanana/¢ vu prezentata Varaversa nega, sndrom de Operatia cezariana in regim de urgenta ps proruptura uterina sau prolabare de cordon. Versiune externa inainte de debutul travalilui ~ manevrd transabdornnaia prin care se tenteaz | verticalwarea fatulut. Versiunea interna cu mare aeezares taneverea in prezentale pelvana wiTata de exracta fall, Actual mane ineicata Feit aaena gerund cu gl Gotea fain vansversa si pentru fel mici ax muliparelar Embnatome in cazul fejior mory asezay) transversal (dupa obstetrica clasica). 1. Prognostic Bun atat pentru mama cat si pentru fat, daca diagnosticul obstetnical a fost pus in timp ual $1 s-2 practicat operajia cezariana. Kad tuptura uterin’ ¢umoartea fatuly Nerecunoasterea prezentatiei transverse neghjate duce 25.VERSIUNEA INTERNA = manevra obstreticala,prin care o prezentatie iniliala nefavorabila nesterii pec ale joasa este extractie — manevra obstetricala intrautening prin care se transforma sarcina ge transformata in alta prezentatie favorabila travatiului (di prezentatic tronsversal in prozentatie pelviana) . acon er eaplltpOt * Prezentatia transversal in travaliy la mutiipara vitesu a. «+ Aldoilea fat gemelar,in prezentatic transversal Conditii de efectuara: ©) Uler neretractat pe continut ~/ co! Membrane intacte care se rup artificial imediat inainte de efecuarea manevrel_v mainte de elecura meee ‘0 Bilatale complete a orf uterin VY - swale comple o! Bazin eutocic nomal confammat / o! Prezentatie neangajata, v o fu © Anestezie generala ~f — nn oh . e sane tsa | — we - ve 0 ates bak Ree ay MALO fatului,det wrest Manovra 1 80 oxocul 1 ina ee ta In 2 timpl al outa obligatory urate do lion OAR —— ——— central manun Quitol mnnun! al cnvitatt uinrina wi enntrolubcnnattl yoni Tintrox ducuroa maii sl opucaroa piclorilul Rogula donorala: 1 Oona 1a: mana Introdusa in canalul obstratical este mana da par ical este col ay 9 Col antarior,respectiv inferior.in prozentatile pi easperior I preZe Ko —— | v ~ Dopotule vor f apropiate ei rounite a niv vt roatizandu-nii gana de Maes > obstratical pana Ja niv polulul inf al membraneior In acest tea polasulur fatal iar pion atin Soreo- ~ Mana oste introdusa in canal Mom se fup arificial membranolo si,imod ‘odusa in canalul obstretical vaginale. orul este apucat cu indexul si mediusul in croget.la nivelul artic bio- Y Odata identificat, pi tarsiene iar ole arsine, iar Goueeyy piciorului, plasat la nly calcanoului. Astfel se realiz 0 prize solida asupra 2 Evolutia fatutul” Y Dupa apucarea piciorului,nana abdominala impinge in directive opusa craniul fetal.in timp ce mana intrauterine tractioneaza de picior in jos si post.pana in mom aparitiei genunchiuly la niv vulvel. ¥ Inacest mom superioara. in continuare se Irece la marea extractie. Dificultati,incidente si accidente | Incidente minore: { + Procident ersiunea fatului este realizata,uar polul pelvian se regaseste la stramtcarea ynui brat:daca uterul e relaxal,mana poate fi reintrodusa in cav uterina ci efectuata Se plasoaza un lat la niv bratutui prolabat care va usura extragerea versiunea acestuia,d = Procidenta cord aca ascensioneaza,dupa extragerea trunchiului, onului ombilical:nu jeneaza manevra,dar impune efectuarea rapida a acesteia. _Prolabarea ambelor brate este un incident maior : 26. MAREA_EXTRACTIE =nterventie obstreticala pe cale joasa,care insumeaza o serie de manevre menite a extrage,pe cai naturale fatul care se gaseste iff prozentatie petviana pu pelvisul mobil a stramtoarea superioara.‘s Extragorea celul de-al doilea fat gomolar In prezentatic pelviana,in caz de suferinta } fotala «Ca manevra ce succede vorsiunca interna, Conditii de ofectuare: \ > Bazin culocie \ = Dilatatic completa a orif uterin | © Mambrane rupte © = Canal moale normal conformat «| Fat viu,fard malformati fetale majore.deformative si de dimens normale. + (Gehnica de executic Tintroducerea maini si apucarea piciorutui «! Mana introdusa in canalul obstretical este cea care priveste cu fata palmara fata ventraia Piciorul apucat este giconsCectorog) Mana de mamos este introdusa in can obstretical.in timp ce mana libera spriina fundul uterin. + In prezeniatia pelvind complela}ppucarea piciorulyi se face cu medivsul si indexul in croset.la iv artic.tibie-tarsiene,si policele aplicat fa niv calcaiulul. + In prezentatia pelvin{decopmpleta\pt apucarea piciorului, © | fie mana este introdusa pana in fundul uterului.cu apucarea directa a acostuia, ©. fie gamba este fectaia.prin exercitarea unei presiuni ta niv spatiuiui popiiteu. 4 Policele actioneaza asupra sp. popliteu.inducand 0 misc de flexio a gambei.in timp ce primete [ . = u . 2 degete coboara si apuca .piciorul bun”. eS Dupa apucarea piciorului.se tractioneaza in axul ombilico-coccigia, pana !a aparitia | genunchiului fa niv vulvei. 2.Nasterea pelvisului 69 aa ease face dupa orientarea acestuia cu diam bitrohanterian in diam oblic stg al stramtorii sup.prin rotatie executata ulilizand piciorul extras. In continuare se wactioneaza in jos si post pt angajarea pelvisului. mod si in aceeasi directie. Spatete fetal se orienteaza spontan,in mod obisnuit, inainte. + Degajares pelvisulule realiz dupa orientarea diom bitrohanterian in diamn ant-post. = 0 Coapsa ant se degajeaza tractionand in jos si post de membrul inf,pana cand soldul ant 5 ‘s-a degajat.in acest mom se ofect epiziotomia. | — + (oborarea pelvisululpe realiz cgntinuand tractiunea in acela © Coapsa post se degajeaza,schimband axul de tractiune oriz si in sus. ~) dian. BTRonANFERIN, CF om /rectuct+é:)) Bamana am em eRe el SB Ss 4S. 4. &ada aed Membrul inferior posterior se do, §n prezeniatia pelviana deco; can obstretical, posterior, ‘9ajeaza spontan.daca prozontalia este completa. mPleta,dogajaros membrului post $0 roaliz intraducand mana libera in i modius,inducandus. rotate ext. — PURGE Soom i in 4-50 0 mise do abductio $1 rotati 3 - Comme DM. BAcROMPAL td 7 9/5 (IN “Core — Se efect pri; ra Priza pelviana Clasica ‘Si Se tractioneaza in jos,orientand umerii in diam oblic stg.prin rotatia trunchiului fetal ~ (Con serio} nice S08 umerione realiz continuand tractiunea in acelasi ax.De obicei,diam biacromial se orient spomtan in diam ant-post al excavatiei, Bega r . ad Srierea umenio}se realiz continuand tractiunea in acelasi ax si uliiz aceeasi priza do Sactiune pana la apriia axial ant fa nv wulvei.n continuare,membrele sup vor fi degajate dupa met Muller, % 4.Nasterca capului-manevra Mauriceau ~ e extageen put pti tata Sage) : © dat orientarii necorespunz a diam bitrohanterian {se orienteaza corect pelvisul la stramtoarea sup, prinrotatie,utilizand membrul tractor}sau © dat apucarii piciorului post.(fie se tractioneaza mult post pt angajarea trohanterului antfie se executa o misc larga de rotatie de 180 grade a piciorului extras.a.i sa fie transformat in picior ant). * Dific inGoboraredpelisului : © dat lipsei de rotatie ant-post a diam bitrohanterian (se orienteaza pelvisul in diam 7 tort Ss Coenen ented tam hens © dat cordonuiui ombilical scurt (cordonul va fi pensat si sectionat,iar manevra va fi grabita) = _Dific de degajare a pelvisului sunt solutionate prin efect une(Spiziotomy lara > : «"Neangajarea umerilor - cal mai frecy rezultatul ridicarii bratelor pe langa craniu (se rezolva prin manevra Muller) { «Dita inrangojareaGgniony> fy : Complicatih ) > Hemoragli cerebrale i SJ > Frecturi ale pea cael sea ~ Moartea 61 Simao pa fatula . J ~ Poraligis” ale splexulai brake \ ~ Luxatu ale mb. | j9 St ew nga fattest si beat |, pubyntiintn”, copuibs Semel a irs Strong ~— (22. a1 tose ~ boat > Partial Sata ate p > Laem BT APCATIA OF FORGED ERGY Wretrurmont otstraticn cu tate om alee Geemarc na fOAT in ea) AT ara 21a Total in wep temvaliula se weno ere Ca Ratan BONA PR ARAL fmt Un do staroa marmot sou a tatu te 74 = 00m 6in 2 tomun ot un wacine mn ate 3 pan gAgy Caine arias ss 12 onze seupta crmnialinpOn Venema e Dames OL Znurbist Curis cntsta.pe partes tonestiata o begat! ~ Curbs palvina pe margines bin + fecare Lingurita ve Parton articulara = sit care osigura aniculatna tarnunicn Suter sn Ramul alg - este prevazut.pe pariaa sup cu un curub de artasare care ve va ane oo er de pe ramura dr + Mai spre maner prezinta un alt aunub prevazut cu 0 atipnata bre cu Un dispozity de pe tamura dr si asiguta yr fetal Manerele sunt indoite la vi.prez cate un cos sour dispus Lantversal p Fiecare lingura prez.ja extremit dinugee maner.cate un orf in care we va articula sist wactor. Tractorul = dispouiuy de tactiune form dint-o via indona in unghi dre; ara extrem liber a tielot de vachune care fac leg etre vector articular in care se articas forcepsului Tija vertical e prevaz cu un all maner 2 vadowes maraa'2. Conditii de aplicatic © Cramiul fetalangajat I © Onifuterin diatat complet © Membrane rupte \/ 1 * Bazin normal conformat .// ° Fatviv. (Rpezeic odtce fa craniu)una din a mastoene, Raportat la bazin.priza este Jaca rotatia craniulut eSucPpe croniv nerotat.rotati Prima ramura a forcepsulu' introdusa va fi intotdeauna cea post lingura stg.in aplicatile directe, Y Ramura introduce se prezinta ta vulva.in poz vertical.a.i fata cancava a lingurli sa priveasca ofectuat spontan si se in timpul manevrei. aplicatiile oblice te bazin si efectuands vuiva.iar Vf sa fie orientat in jos. Ramul forcepsulul va fi tinut de maner cu primele 3 dagete (ca pe un creion) ale mainii de acelasi semn (mana stg pt ramul stg si mana dr pt cel dr) | In timput introducer inguri in canalul obstretical.aceasta va f dinjata de indexut si mediusut cro-sciatic si mainii opuse care apasa perineul,favorizand patrunderea linguni intre ligam sa > li ghid. aniul fetal.lingura_alunecand pe fata palmara a mait Pe masura introducerii lingurti,manerul bratului forcepsului este coborat in jos si in afara,concomitant cu rotatia extema a acestuia in axul propriu.dupa care este incredintat unt , jar cu inversarea ' 2 mainitor. oa a \ 2. Articutarea forcepsultti) ® Anplicarea corecta permite-o buna atticulace a ramutilor. @_Daca articularea este imposibila,se vor scoate ramurite forcepsultii si se va face o noua aplicatie,dupa reverificarea prezentatiel si pozitici. ajutor. ¥ Adoua lingura este introdusa in can obstretical dupa aceleasi reguli Daca una dintre linguri este mai profunda=>va fi trasa in afara.a.i articularea sa fie posubiia. | @_Ariicularea propriu-zisa se face cu ajut surubului de articulare de pe tamu AGighvare va patrunde in incizura coresp de pe ramur&dr. > © Dupa articulare,surubul de prehensiune se strange 0 lura si jumatate,in scopul asig unel bune prize pe craniul fetal care va evita deraparea lingurilor in timpul extractiei' ont do stranse pe craniul fetal.simetria 50 va stain daca hngurile sunt sulficl oi prin poritia suturii sagitale care.in a inte mod N .osto pozitionala la jum dist dintre ee finguri a cord ombilical sau a unui cole 2 linguri si se va exclude prindero: sogm din marginea orif utorin. . na verif prizei.se desolidarizeaza tijele tractoare de pe ramurile farcepsulut sise monteaza sist tractor,prin articularea acestuia CU capetele libere ale tijelor. Fy > Manerul tractorului este apucat cu ambele maini plasate de o parte si de alta 2 ‘antebrateior,pastrand.permanent.o dist de 2 degete intre ramunie forcepsului si tijele de wactiune. > “In acest mod, dat desolidarizarii lingurilor de sust tractor,tractiunea va fi executata permanent in axul can obstretical. > Dupa ce occiputul a aj in simfiza,se demonteaza tractorul.se fixeaza tijele de tractiune I: ramurile forcepsulul si se extrag ramurile acestuia,in ordinea inversa a introducenii si mimand de © maniera inversa miscarile care au fost utilizate la introducere. + Ramurile sunt succesiv ridicate si inclinate spre coapsa opusa a pac a.isa se previna traumat partilor moi materne si fetale. > Completarea degajarii craniului se face exercitand 0 usoara presiune la niv fundului uterin,trans-parieto-abdominal. uiterin trans pantetoabdomina! 4 Aplicatia forcepsului in OP = cea mai simpla aplicalie de forceps.directa la Cany)si direcla bash. 4 "= Craniul este coborat Ia niv stramtorii inf,cu mica fontanele pozitionata ant si sutura sagitala a post.la egala dist de peretii lat ai excavatiei. * Prima lingura introdusa este cea stg.cu mana stg,si ghidala de degetete mainii dr. + Pe masura introducerii lingurii in can obstr.bratul forcepsului va exercita 0 tripla miscare:de sensul acelor de ceasomic.a.i,in pozitia coborare,de inclinare in afara si de rotatie, i a fie orientat oriz si sa priveasca spre coapsa dr. a parturientel. finala,ciocul manerului * Lingura dr. este introd, ultima,respectand aceleasi reguli,dar cu mana dr.,mana stg. folosind ca J FS ia J J i * Introducerea si aplicarea corecta a lingurilor la niv boselor parietale permit 0 buna articulare a ramurilor.Surubul de prehensiune se strange moderat,a.i sa nu permita deraparea lingurilor in timpul tractiunii,° o ° ° Se vet poze u se esimeara SH PESO cpsretca pastane peTaneto G3! de 2 cegee ree Mee Traceanes s¢ exercta mans vecoere & remurie Sorcepst Digs cepasres svarions nf ce cave case exo? fxs 4 veo Fras ene oreca ts canu si creca ‘a bazn (peze canara ese "= THEO SS ma coresy cu Carers SCO ee eee = emus paras eres wecoare rare erste a Pozse finals 2 ramurior va rensve-sal Exrects pcate f efecusia ou rotate ant preaiaca sau res 9 OF erene.n are ose Rotatis canasui dn OS in OP este in mp prea'ae : > enn CID? CIDT & C:-DA sana in OP dace soz wtzia 2 fost OOP > pan CISP.O:ST.O:SA caca poz nite'2 a fost CSP. - Porte intela este dent kela revoscectve Cupa poz scaiets de rotate ce 180 gece mere Manere'e forcepsuia — mscare ‘arg: canu,sa ferene in aceiesi ax mera sat mare Mane care tne maneveie vee’: in ace'asi ax Miscarea Groviera va fi efectuala n crecte postin sig sauna Ace Poz initiaia a lingun'or este cu curbura pena onentate ant. curbura petvina priveste post ar ta sf rot In poz fnak mult posl.poz tractorukui ind ant fa'a ce ramen. Dupa fina!:zarea rolatel.se extrage forceosul si se apics 0 nova prize uma’ Ce exTess S $a inlempera dfomtai Se oP. Extractia in OS, fera rolatie preaiat'la,se face on de cete on roe tea sa Cega:at antiar radacina nasului s-2 frat sud & comisuri where postse tractioneaza in jes pana cand frun pubiana.Din acest mom,se ridica brate'e forcepsului Sila cegajeaza succesiv bregma, fontane'a post si occiputul Dupa cega;erea Post 3 arate pl degajares aml a restuke fetei ccciputului,brateie forcepsului sunt din nou cob;a a 5 Craniul e: Introducerea lingurilor si articularea forcepsultul J J J J 1.Aplicatin for © O'SA:craniul stanga.in draptul eminonto! illo- Introducerea tingurior st articularan forcopsultl Extractia — precedata de rotatia ant efectuata din manorele forcep: = af cere de 45 grade.cu 0 raza de 13,5 emai occiputul va evolua de I ‘* OIDP:craniul e orientat cu sutura sagitala in diametrul oblic stg,d4 Extractia — se efectueaza in mai multi timpl: > Compietarea fie > Rotatia craniului este efectua! rcopautut in pozititta obtico ‘tata in diamoteul oblic £19.64 fontanata rniea nate ts 6 oentat cv sulurn Gag poctinoo sti bila numai pt foecopsul Tarnior.dar poz finain » la stanga si post,po reg parinto-malara neaig.roguia val Prima lingura introdu lingurii esto oblica,lingura find plasate | droplul artic sacro-iliace stangi. .va fi plasala pe bosa parioto~ dusa profund in sinusul sacro-tliac dr. postarionra it malara ant sau dreapta a fatului,in © Addoua lingure droptul eminentai ilio-pectinee dropto.Va fi =>miscare larga de cobora! trcand prin punetul iliac dr transversa intro © Pla ajunge in poz finala re a manerului si rotatie de ta dria stg..care faciliteaza glisarea lingurii pe fata fatului, pana in dreptu! eminente’ ilio-pectince dr,plasata pe bosa parictala dr si ant a fatului = Articularea lingurilor se face fara dificultate,daca acestea au fost correct introduse.In rul oblic dr. sului care vor descrie un arc de io-pectinee stg- acest mom,ciocurile manerelor sunt orientate in diamet ja niv eminentei fizar. = In continuare se efect extractia propriu-zisa. jar cu fontanela'mica - post.’ dreptul artic sacro-iliace dr. ste partial deflectat.a.i anterior si la stg,se palpeaza si fontanela mare. ! Prima fingura introdusa= stg, plasata pe bosa parielo-malara dreapla si posterioara.in dreptul articulatiei sacro-iliace stg. | In poz finala, ciocul manerului va fi orientat in diametrul oblic dr. Lingura dr este introdusa ultima in sinusul sacro-tliac dr. Urmeaza tunul de spira.prin care lingura dr ajunge in dreptul eminentot lio-pectinee i sate pe reg parieto-malara stg a capului fetal. dr.pla xiei craniului printr-o miscare de ridicare spre sig a manerelor foecepsului | ta din manerele forcepsului in axul lingurilor,in care acestea parourg 0 miscare de rolatie circulara do 135° in jos si spre dr.Occiputul este* OISP:cranul cu sutura sagitala in diametrul oblic drept,cu mica fontane'a post sia sig,in dreptul artic sacro-il.ace stg Introducerea si apicarea lingurilor Articutarea forcepsutui — este imposibila fara decrucisarea ramunior. Extractia — comporta mai multi timpi: \ & OIDA:craniul in diametrut oblic dr,cu mica fontanela anterior si la dr.in dreptut ominento! Hio- pectinee dr.Este o priza rara Introducerea linguritor GG rotal anttrecand prin punctual diac ant dreatretesimfizar. Se extrage forcepsusise Lf pica 0 nova prize in OP,urmata de extractie > Daca reat antenoara intampina dificultati dat unui craniu mai voluminos, bi osificat Sau a unui canal moaie cu extensibiltate redusa => rolala posterioara de 45° urmata de extractive in OS fara aolicarea unei noi prize. ‘+ Prima Fingura=dr,care va fi plsata in sinusul sacro-ihac dr pe bosa parietala post sau stg.in dreptul artic sacro-iliace dr. Lingura sig se introduce ulhma in sinusul sacro-iliac stg. Dupa efectuarea turului de spira,lingura stg ajunge in dreptul eminentei ilio-pectinee stg.plasata pe bosa prietala ant sau dreapta. - Aceasta manevra se efectueaza apucand manerele forcepsului cu ambele maini incrucisate,mana sig pe ramul dr si mana dr pe ramul stg. Ramut dr este tinut pe loc,in timp ce ramul ramut stg.pnin decrucisarea mainilor trece dedesubtul ramului dr. - Se pastreaza permanent contactul intre ramurile forcepsului (“fier pe fier").pt a nu modifica priza efectuata pe craniu. - Dupa decrucisare se efectueaza articularea forcepsului. > Flectarea craniului prin ridicarea spre dr_a ramuritor forcepsului care se gasesc | pozitionate post sila stg. >} Rotatia ->din manerele forcepsului care vor descrie 0 misc circular de 135° in jos sila 1 Sigs cocciputul fetal va ajunge retrosimfizar,trecabd prin punctual iliac stg transvers si ‘iliac stg anterior. >| Extragerea forcepsulul cu aplicarea unei noi prize in OP,urmata de extractio. >! Daca rotatia mare anterioara este dificila =>rotatie posterioara de 45%,urmata de extractive in OS.* Prima = dr.care va fi plsata in sinusul sacro-ilac dr.pe bosa panetala dr sau poster xtrage lorcepsul sise 2 craniulul Lingura stgrintrodusa in sinusul sacro-iliac S19 nce sig plasate oluminos,bine osificat Dupa turu! de spira.ingura sig va ajunge in dreptul emunente! Hho-pect joara de 45°,urmata pe bosa pariotala stanga. Articularoa forcepsului ~ dupa decrucisarea ramuriior Extractia ~ precedata de o misc de rotatio do 45° ofectuata din maneroio forcepsukiin Sus $i 1a post sila sig.in vets postseu if lor i I 8tg.prin care occiputil este adus rotrosimfizar. 2.Aplicaroa forcepsulul in pozitilie transversal @ Craniul este pozitionat cu occiputul transversal.in dr sau in sto.fie ca rezultat al unel angajan in 1 poritilo oblice postorioare, OT sav dat blocari rotatiel mad anterioare. In acoste poziti.prizo oste oblica atat la cranii cat sila pelvis, auzanta © Prizo oblica ta craniu~ prtzo asimotrica.derapanta sl tra © OIDT: - prima lingura=dr.caro va fi plsata in sinusul sacro-ihac dr st aplicata pe reg mastoxtiana dr Lingura sig so Introduco ultima in sinusul sacro-ilac stg.plasata pe bosa frontal ar. Turul do spira ndduce hngura stg anterior.in droptul eminenter iho-pectinee stg.pa bosa fontala stg. Urmoaza decrucisarea $1 aricularea forcopsulur,dupa care.o mise de rotate in 96 fier"), pt a nu sus 31 spre stg.ofectuata din manerole forcepsulii.ya adduce occiput rotrosimfizar, paar] = So axtrage forcapsul dupa cao #0 plica 0 noun prize in OP urmata de axtracti. © OIST: - prima=lingura sig in sinusul sacro-lhac stg. plasata pe mastoid stg a fatal, nyjos sila = Urmoaza introducoron tingurtl dr in sinusul sacro-liac de, | ansvors a1 + Tun! do spira Madamo do La Chapolla va adduce lingura dein drteprul eminentet io poctinee dr,pinsata pa bosa frontal dr a craniulul, | | = Articularoa foscepsuhit ate urmata do 0 rotation sus al apro dr do 90°. ofacuata do din manorole forcepsului,cara va adduce occiputul retrosinvfizar + So oxtrago forcapsul sl se practica 0 noun prize In OP.urmata de oxtractio, tol lo i | tt raspunde Intocmal diametrutul occipito-mentonior 3.Aplicatia forcepsulul In prazontatla fnclal i 4 Inacoasta prozontatie,axa lingurilor nu cor coon ce dot un grad de flexiune,+ Maentinorea dofloxlunii se poate roaliza insa prin introduceroa unui deget in gura fatului si apasare asupra boltii palatine. 4 MENTO-PUBIANA: - introducerea si aplicarea lingurilor.articularoa bratelor forcopsului identica cu OP. - _ tractiunea se exercita in jos pana la fixarea mentonului sub simfiza. { 4 i - Din acest mom,directia de tractiune va fi in sus,cu degajarea posterioara.prin flexie,a fetei fruntii,boltii craniene si a occiputului. ‘© MISA: - introducerea si asezarea lingurilor este identica cu OISA. | = Urmeaza rotatia anterioara de 45° efectuata din manerele j forcepsului,concomitant cu mentinerea deflexiei craniului fetal,prin apasarea digitala a bolti palatine. | MIDP: - introducerea si asezarea lingurilor= identic O1DP. ' = Urmeaza rotalia antorioara de 136? efectuata din manerele forcepsulvi,care va { adduce mentonul sub simfiza. ; |= Concomitent,se mentine deflexia craniului : = Se extrage forcepsul si se aplica o noua priza in mento-pubiana,urmata de j } extractive. Compticaviiie aplicatie! forcepsului: Compiicatii materne: > _Leziuni vulvare si perineale |», Bupture cervicale Dezinsertii utero-vaginale » _Leziuni ale uretrei si vezicii urinare | i > Dilacerac ale segm inf ai uterului } > | Luxatii si entorse coccigiene ® Entorse si disjunctii ale simfizei pubiene. Complicatii fetaie: ~ 5 yi >, Leziuni ale fetei: ii subconiunctivale rave ale globului oculaPcare pot merge pana ta enucloareaacestuia +; Leziuni ale nervilor periferici:cel mai freev — nv facial in prizete oblice la craniu;ma tar | fez ale plexului brachial. > Hemoragii meningo —cerebrale.POMIV CL sats Hervente et pnutancaa po eae Ath rT = ali ynn, »dominala,pri{ cobotomieyenin realzeaza Naseres p venorme)e care se te ee chaden 0 ee M 2 ununicala a uteri. X Irate ati) oo 2» Distocule mecanic e, \ ¢ y Praovia,homiuterul praevi elvis, freromul u! none pr yesvacchistul de evar inctavat in P =e neubien < 9c ai © bazinul! stramtat.cu diam promonto-suopudien < 9 om © bazinele cu asimetrii pronuntate © barinele osteomalacice Bazinete limita sunt indicatie de cezariana numai dupa proba de travaliu negati ; + [Distocito divamice: ) * Anomalii pnn exces,ireductibile medicamentos * Hipokineziile uterine care nu pot fi corectate madicamentos ° Anomaiii ale difatatiei colului ;col spastic,cu edem dur,nereductibite medicamentes. + | Factori fetali si anexiali:” “+ Procidenta cordonului ombilical,cu suferinta fetal2 inainte de diatas \ * Placenta praevia sangeranda; Q + Prezentatii patologice: \ . o Prezentatia transversal la primipara,cand operatia se efectueaza in Erezentatia trans huct . pretravaliu, eg 9 Prezentatia transversal fa multipara.daca fatul ramane in aceasta rerane Wensversal prezentatie dupa ruperea membranelor si nu sunt conditii de versiune ib Te! YY interme cu mare extragera, yy © Prezentatia frontala, © Prezentatia facial in prezenta unei disto tw Fal macrosom la prmipara,la inceput de travaliu si in prezontatia pelviana:la wr, mutipara — In lipsa de angajare a prezentatiei daca bazinul este eutocic.! ff © Suferinta fetala in travatiu cand nu exista conditile efectuarii unci extractii pe cale QO" joase. j y nA ‘\ Anomoahi ale uterului si conatului moale: { n/en VI) © matformatii uterine,cu vicii de acomodare a prezentatiel© ulore cicaticialy dupa cezariana corporuana,dupa doun cozarione $20 dupa miomoctomil cu deschidoroa cavitatii uterine sterile anteriores 9 ruptui complicate perineo-vaginale ‘© interventii plastica pt static polvina, ‘+ Sareina prelungita cu seferinta fetala * Boli genorale associate sarcinii © cardiopatii cianogene \ DZ cu fetopatie diabetic \ stinala in ulin ti ocluzie inte: tumoi cerebrale boala hemolitica fetala,de reg clansare artificiala a travaliulué sunt scazute 0000 t yula,la primipara,iar la multipara,daca so apreciaza ca sansole do de in asocial sarcinii. © cancerele colului ut >| confort chirurgical,cu relaxare abdominala convenabila si posibilitatea pozivenat 1 relaxare sbdominst | Trendcienturg a pacientet: > anestezia nu trebuie sa prezinte fiscuri mateo; >| interventia chirurgicala sa fie cat mai putin hemoragica; > anestezia nu trebuie sa prezinte riscuri fetate.prin utiizarea drogurilor cu efect poyhfeke (Erestezia)ju exista © tehnica standard, metodele uliizate trebuie sa respecte catova condi © deprimont respirator Acost aspect depinde do: |e gradulde sulerinta fetsiapreoperator, foes duchy sf + durata anestezici, ee we eee eres eed (oe rece ae « gradul de profunzime a anestezici. | | ALeCIO= Anestezia gonorafa: -inductia se efectueaza uilizand un anestezic cu actiune ullrascurta.15-20 ¢9 T sau Epontol.tn 16-20 sec.,pac este obnubilata si se poate instala masca.cu adm ones) |= ptiniubatie se wsizoaaiccryca.in anestezic ugace de scurta dura. = inmom extragerit craniului,se adm oxygen pur,asteptandu-se cateva momente | _pana Ja pensarea cordonului ombilical. - “dupa pensarea cordonului,se revine la 0 anestezie obisnuita. : Rahianestecia: ->avantaje: - suferinta nou-nascutului este aproape nula.dat neutilizarii substantelor ‘anestezice .cu efecte depresoare respiratoril fetale ‘ ‘ jalea uterine este excelenta joe,pinin + Intorvontin ehinurgicnta docurgy eu sangenya lactatia nu osto porturbata. ninala pronuntata,iar 0 aban 1% (21). nein o relax > ow ‘Sto Jonsn, deoarace oparntia cazariann Mi NOt ubstantele do Olectio utilizato 0) nly sagfonr intGitocaina BP isc. A . ZESte2i9 peridurala: © motoda anuslez1eH do oloctivo pl sarcinilo cu f! L1-L2,iar subsiant J 1] Saw nyu ] J tole ubikzate sunt: un > locul punctio lombare este mai inal J amostec da xylocaino (2%) eu toleneainn (0,2%) sau Un amestac carvocsina J (1,5%) cu totrncaina (0,2%). D datorita ‘s inald do ofectuare =>rise > de Wipatunsiine Grennica Sarge \ J a)Cozariana segmentara incon inaintea interventiei este obigatorie golirna si cajeleczaree veticii deoarece,in repletie, aceasta este un organ abdominal si poate filezata ta deschiderea Srsmee : abdomenului si genereaza discomfort operator. + Timpu! 4 - celiotomia ->prin incizie mediana pubo-subombilicala sau prin inv nediana pubo-subon nce —Supreaubiana de tip Pfannenstiol. Timpul 2: - izolarea mani cavitai poritoneale cu campuri sterile, pt_prevenirea scurgerii lichidului amniotic sia sangetui fa acest nivel si pt eventuala prevenire a infectarii mari cavitati ie transversal peritoneale. Le, +» Fimpur 3: - sectionarea transversala a peritoneului la niv fetei ant a segm inf,unde decolarea : este facila % Timpul 4: - sectionarea segm inf se va efectua transversal, cm,urmand ca largirea bresei uterine sa fie ofectuata digital prin tractiune divergenta spre tial strict median,cativa canturile uterine. +>” Timput 5; - extragerea fatului initial eyacuandu-se lichidul amniotic prin aspiratie,dupa care,mana stg este introdusa dedesubtul prezentatiel craniene.pana ta nivelul fetei posta segmint + _astfel,se imprima 6 tripla miscare craniului fetal de rotatie,ascensiune si + dirijare,prin daflectare,catre bresa uterina. mana dr, is undul uterului,a.Lin ti.pul coboraril, SSeSse eu ea prainrtae nese gape uterine. + _dupa extragorea craniului,se evacueaza ficidul amniotic din cay, bucala.a fatulut, - pt extragerea umerior,cianiul este apucal cu ambele maini,plasate la haza acestuia,tractionandu-se pl degajarea succesi merilor. - Tn prezentatiat versaljiractiunea este efectuata asupra unuia din picioare,extragerea pelvisului,umerilor si craniutui. , eefundului S EMAL! - oxtractia placenter sia ni Dost 7 gaan Pacentot a hembranclor ~ se efectuouza fie pun expamar ; a Uirecta.manuata,a aplacentes vs Se afectueaza controlul manual al cavit.uterin: prin tonsa do histeremsbemrn. dupe Core a. ] > Timpdt z= sutura segme: de catgut uh ra soon amentulul inf, so efectueaza intr-un singur plan,cu fire separate gut cromat nr.t 4 mons > Tmpuls:~s : + sutura peri i © Tioibul g:~ exira Poritonoului presegmentarse ofectueaza cu surjet de catgut subUre. 9erea campurilor si toaleta cav.pentoneala > Zimpyt 19>+ *, Limpw! 19:+ inchiderea peretelui abd in planuri anatomice. ©)Cezariana corporeala: inconver @ iter ermoreai nleg nu asigura o bune protects 2 cowiati perionente vite aoe Seaton do prosstn caliate care redanune iw nsptre viene a serande a nasterile : influentand negativ viltorul obstretical al pacientel. -9 prefera in cateva circumstante: - cezariana postmortem = cand cezariana este urmata de histerectomie cezariana interaliva.in siluatia in care accesul in zona segment lui inf, este imposibil dat. ederentelor. + sia celeotomie publana suvombvicata 4 Timpuk@? izolarea cav. peritoneala cu campuri moi © Timp@@)- incizia longitudinata a corputul uterin.pe nia modiana.in pli tesut miometrial. Timpul@Dexiragerea fotvtul 4 Timpu(a extregerea anexelor fetale gpm & TimpytBy histororatia in 2 plan ysculo USED ACRES. if caer & TimpulG@ entragerea campurilor si toaleta cavitati peritoneal, & Tipu Tnchiderea peretelui abd in planuri anatomice sau cu fire tatale sero-aponevrotice. postoperatorii \Incidente si complicatil: preoperatoril st special ale vezicii si anselor intestinal + | feziuni ale viscerelor abd.i le,in contextual ! sindroamelor aderentiale; jemostaze «= | hemoragii preoperatori,care.in maj cazurilor.sunt controtate prin mijloace deh | chirurgicala si,eventuat, tratam tulb, de coagular i | 9 (hemoragiile prin atonie) se rezolva prin masaj uterin si adm. i.v de Ergomet si 1 ‘adm. intramiometriata de Ocitocina. * | complicatii septice postop peritonite fepticemil fp) rezaivat prin aspiralie gastrica continua si corectarea leusuT pareti¢ post | dezechilibrelor electrolitice si acido-bazi © | mortalitatea perinatala.. yy 32.LAUZIA DUPA OPERATIA CEZARIANA Ny —S Hemenge Pun ATONE UTERINE Y — Povtentte » s Bepti = Ovroina Pn. ’ — Weres Porwtic Postporalar, ’ C ches eo tke ccasrry QA | ' i tu cle Colwmaut - : alilmeck . ele. L4p ONE 1 oo aad a Fa rl ee ae Vv phe 1 prrlen'o ing. Sua err ‘ 6S / Be 7 yO fae ote, Lert AB i ¢d ponte sage £ oe ] flou T= Laa | Solutie fodata radio-opaca hidrosalubila (Omnipaque, iopamidol, Histeropaque, Odiston); pansa de col Pozzi; spocul vaginal sau valve; pense port-tampon; solutie dezinfectanta (betadina); tampoane de vata. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientoi, in vederea stabuliri indicatillor contraindicatiilor. ! HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa mens! inaintea ovulatiei (mtre zilel{ 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcins- In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in truatie functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusutui uterin, precum si scaderea permeabsitaty tubare fac din HSG un examen putin fabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persisients sau de cicluri neregulate se recomanda dozerea HCG pentru a exctude © sarcina. + | Administrarea antispasticelor este facultaliva “La femeite in menopauza se adminis! reaz((25 do ma Dinestactel cu 6 - 8zile inaintea examenuiot Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colu! uterin, se dezinfecteaza local. Se cuo pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmut se introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri. uw . introduce subsiania de contrast si este indispensabil. Poate + deceta: — _ganglioni calcificati de-a Iungut vasolor iiace, de cele mai multe ori de origine tuberculoasa, — calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcifica, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special steritet), — | modificari osoase de origine tuherculaasa, molastatica, degeneraliva sau traumatica. Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza{i! doilca film) pe care se observa cavitatea ulerina de forma tiunghiviara, ZN fy Se continua injectarea si se reatzeaza if veiea fim) Pe acesta se observa bine cavilatea utenna, de forma tung prinde colul jiulara, ce prezinta: + « baz care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 nn;Un vad sit Ati situat ta nivelul orificiuhn sunerior al istrmukal margin FON! laternte concave spre exterior > soamelo fac unghiun obtuze cu fundul tl . . rm erent + epmire ererre y y 'stmul se evidentiaza ca un dofilou lung de 10 mm silarg de 3-4 mm. Partea inferioara, care este orificiul intom al canakilui cecal — psle cliseul de profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, rpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de u! AL : Gindlea 5 = pune in totaiitate opacitatile tubare. \ Al sasciea film piseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare, pacienta y Putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permeabiltatii tubare (probe Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si braterala a lichidului de contrast in Rentoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune: y © studiul celor sase clisee numerotate 1 © compararea imaginilor cu datele obtinute Ia tuseul vaginal |Complicatiile HSG sunt imediate si tardive. Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. ¥ Hemoragiile consecutive HSG sunt putin abundente side ecurta curdGcepdand ta repaus> Yo Efractiie mucoase! sunt favorizate de fragiitatea endometrul (atrofe, tuberculoza, cancer) sinu au 1 expresic clinica daca sé folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile. v defieul istmului si colul ter anteversal). . nte anxioase sau nevrotice, si regreseaza 18 “ratamentele abisnuito. y ¥ Perforalile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare 2 unei sinechii ulerine cu histerometrul sau cu 0 canula mai lunga. N . caz de alergie rela la GgJo poste administra medicatia species, profilactica (anthistaminice, f Preparate cortizonice) i ¥ Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingog™afica este ij roprezentat de aparitia confractilor uterine foarte dureroasa, asociate cu Dalonare abdominals, care pot evoca 0 inflamatie petvina insipienta. V. tnféctile pelvine sunt accidentele secundare cole mai grave ale HSG. Sunt redutabite in coz ae slaza tubara sau hidrosalpinx. La constaterea acestor anomall $e iau imediat masuri profilactice i riguroase, riscul de plosalpinx si de pelviperitonita find de 10%. / | a. a. reerisa ae aann: N Riscurile legate do irndiore sunt negigabilo, efoctole biologice ale rad.atidor tonizante pentru doze atat do ‘midi (75-550 mitrad) find minimo, Imagine anormate ale cavitati uterine pa HSG sunt deformarie marginilor si variatnie de tonaltate in interiorul cavtati uterine. {n general leziunile miometrului alungese, tractioneaza sau curbeaza conturunie cavilati, iar cole ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, conturun nereguiate, fara a modifica dimensiunite si forma triunghiutara a cavitatii. ©; Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitan si fibroamelor submucoase. ©. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechalor si hiperplaziei endometriate. Prezenta calcificarilor se poate datora unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuderculoza genitata, gangli Modificarte conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de malformafii uterine. Imaginile anormals ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de vecinalate, obiurafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacuneie intratubare (polipi, sarcina tubara, tumor). g- —court et : | Se utitzeaza{aparatal Bonnet)Acest aparat permite introduca-ea unui gaz, de preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse.Un manometru indica pre: Intra-utero-tubara. Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa 0 rotatio completa (6 minut 8-—IR > Examenut se practica intre ailele a 8-2 si a 12-4 a cictului menstrual. > Un sed agministrat Inainte de pmcticarea insuflatiol este util pentru a preveni eventualul > Gazul de lucry se introduce in interions! cavitatil uterine cu un debit controlat de 39. cm7inin. > Durata insunatie’ este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ £0 eae Introducerea gazului se inirerupe daca: V+ presunoa ange 200 mmtis: + temeiapreznta senza de rau, greata saususe. In cazul in care cal putin una din saipinge este permeabila, se percep cu ajutorul unui stetoscop ‘obisnuit, aplicat in fasele ikace, zgomote hidro-acrice caracierisice, produse prin pasajul gazului prin. 5 Obdominal, in cavitatna pentonnala pe vompa pormentia. Aparo perenputn di CHUN. do catre fone, din cauza hates (rencikn, odatn Gu HSIBaTER NE UTOTA TEE E oom “Pentonoul poate fi pus in evidenta s! radiologic. * Curva nomatnqrociea epee tts swenndntn cnumun, 210 un unghs AED 0 menting ire porta ascondonts coe Fer solonitor. Dupa ce ecto atinea 0 © Btare pana ta umpleraa cu gaz @ caviati ute Presiune de apronmaty 70-29 mmHg. curba descre in contnuare mar mute oscialr Gs 0 frecventa de 5-1 O/minut si 0 amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-2 de ciclu, nivelul de baza ‘'m jurul caruia se produc osailatille, este de 60 mmHg. Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiuni in panta ascendenta pana Goan dupe cae vlone 2200 la fl de basse Curba do-coerrens a eamoio moana o craters tnvartCaTEBD pana la 200 mmtlacand Suntem obiigati sa stopam introducerea de gaz. = { > Curba oe obstructie distala prezinta o creftere initiaia finiara, un croset, lao Presiune de Zo.A0 mm. ° @ Alte curbe particutare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasajul atipic sau Incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare, Contraindicatilie insuflatici utoro-tubare sunt reprezentate dCinftieExamenut poate fi practicat !a Cel putin 2 tuni de ta vindecare fi revenirea la normal avis4 V.S.H.; -suspiciunea de Sarcini ™enstruala sau prezenta unei metroragit. — + perioaga Incidente / accident Buren in timpul insufatiel sunt intotzeauna patologice, excentand 0 jena sur perceputa de unete femei cu sediuifipogastric median) > tn cazul unuC@erosaions durerea epare hn general lao preshine deZO ABD. ae sedi atorat sine obliga sa sistam debitarea gazutui Pigee eae + > > Lao presiune de aproximativ 140 mmHg Rurvine ruptura hidrosalpinxulul, manifestata printr- © durere vie, menfonata mai sus. > Finvoia cazoas peste in mod deosobit periculoasa daca gazul utiizat este attui decat Doxidul Ge carbon. LUT se practica foarte rar, astazi jooul ei flind luat GEHSG)IUT cu antibiotice, mucolitice si antispastice, selpingogrofia retrograda cu balonet, histeroscopia si tuboscopia, testarca permeabiiitatii prin er 2 et cromotubatie indirecta a (plua B lu * yo z ee yy for Sa eahiamai mt iSA PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEARLITAT: SUBARE bata widirecta\pau|Groba comsatenscs porsia n nvocucerea une! solu colorante stort (indigocarmin sau abastru de metten 3-55) in utor Si trompe cu ajutorul unut aparey Scrap erage Isterosaipingografie. Utina se recolteaza pe cateter dup Go-a5 mented) Proba trebine interpretata ca si proba Cotte in HSG: + cand esta permeabittate tubard colorants! tece in pentoneu. se intravazeazainsange, ge eliminandu-se pe caie rok (seuss eaerees hrs votanes sn abesru + Cand urie®3jce coloreaza, vompele tunt obsvuate brateral (proba negative) Cromonuoata directa se practica cu ocazia pelviscopiei + “+, Substanta introdusa prin acetasi procedeu se remarca la nivelul pavionutu = ssubzioral, [Cron existentag pentru evocarea unei insuficiente_procesier A Y “PUNCTIA AGINALA | “ via a fundus de sae Douglas cu ajuton unui Culdocenteza reprezinia metodo de punctionare wanswngi"a eae ael ‘2c montat ia 0 seringa prin care se extrage lichid in SCOP exPIOraIOF (pentru doten ee sau evacuator compozitiei acestuia prin examene aitologice, bacteriologice, chimice) $2 £7 J Materinioto necosare sunt: ~ 5p 0 BOS < Fj TOKE Gchid andombuugygs = speculeau wove + sth este it 5 Jim ac {OB fort C5015 G &xtou, Uve#r, { + pensa Pozzi { - eee ee pau ee apo thin Vas | Shoogenula seringa de 10 cm? = ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1mm nica, PF Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pontie ginecolosica. | jare a mesei (somi-Fowler) pentru a faciita Y Se recomanda o usoara inciinare a parti! sup deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. | Este necesara sedarea pacientei cu 0 ora Inainte de efectuarea manevrei (administrare de Miaigin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat). Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul vezical. Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama anterioara sa depiaseze spre anterior colul si se evidentieze fundul de sac vaginal posterior. | i 7 Y Se prinde buza gpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfoctaaza (de preferinta cu o ‘solutie iodata) vaginul si colul. Y Se ofectueaza anestezia locala ligamentele utoro-sacrate (de la mucoasa vagina’ unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimil, sincope, datorita bogatel inervatii sansitive infiltrand strat cu strat locul de punctie dintro 1a Seroasa). Se evita astfol deciansarea a seroaselor peritoneale. 'selor peritoneale. ait1 mm la care este montata o postorior, intro cole dou: ¥ Punctia se realizeaza cu un ac lung do 10 cm si gros do 0.8. soringa de 10 m3, trecand prin peratule vaginal al fundulul do 686 VIG jiqamente utero-sacrate si paralel cu axul Y Concomitant se realizeaza o Wractiune usoara in sus a pense! Pozzi. \ Acul este introdus bruse 2-3 om si retras prograsiv, lont, ofectuand 0 usomra %. techie recottat poate "LEN CET ONE ¥ Lichid alo fi de origina intnnantore, nooplazica Sau poate Proven! dintr-un chi: ovarian seros eckitat. Y Lichiduf suruteni'ya fi analizat dpdv citolagie si bactenolosic. Y Daca punctia vaginala extragd\ict cesta poate sugera o en¢ometicze pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocntut Tichidului extras este mai mic de 10%), sau pelvina, ruptura unut NST oN aspiratio. punctionarea unei sarcini extrautenne, v Cand punctia extragdsange.\pcesta ‘se examineaza timp de cateva minute. Sangele care coaguloaza provine din punctionarea unui vas sau din rovarsare? recenta desange in peritencu (eange care nu a avut timp sa se defibrineze). Daca sangele oxtras nu coaguicaza, se demonstreaza existonta hemopentons: tui (pein stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleazs initial, apoi se defibrineaza si se lichefieza in proportie de 95%, astfel meat macroscopic are aspect lacat si preziniag@icrocheagiils jar microscopic prezinta hg jn proportie mai mare de 15%). Pidncia vaginala pozitiva (cara extrage gange lacat cu microcheaguri) confirma hemoveritoneul si indica ince. Punctia prin care nu se extrage nimic tounctio salba") sau prin care nu se extrage sange, F Infirma diagnosticul de sarcina extrauterina. Incidentele culdocentezei * punctia negaliva- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal. © Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu sau fa membrane. « Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie «> Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara. Ra arn.7 ETODE DE INVESTIGARE AIUE q Y. x rderea involuntara a urini prin Incontinenta urinara de efort (1.U.E.) la femeie reprezinia P si in decubit dorsal, sub ofect presiunea i -Uretra normala in afara mictiunilor, chiar ul oricarui efort ce implica o intraabdominala deci Si “contractia musculara abdomino-loracica susceptibila $9 cr005¢2 Pe cea intravezicala. : Pentru precizarea diagnosticul si aprecierea graduiui de ULE. sunt deosobit do utile testolo clinico y examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume: _aTeste clinice + testul Miculitz-Radecki-Schultheis * testul Narick © testul Bonney-Marchelli + testul Magendie -Q tip testul + testul Youssef bTeste urologice * uretrocistoscopia + sfinclerouretrografia * uretrocistografia * colpocistograma. d.Teste urodinamice cistomanometria june uretrala (static si la efort) | profilul de presi « uroflowmetria (debitmetria) Wo iE * electromiografia = studile combinate. ay far . queers Ios: S brote= 1 Testu! Miculitz-Radecki-Souttheis este un te palpatey i ta boinavele cu |. A aluat moale la nivelul ireimii mitocit —==_ J Gareie pe care o da aceasta zona la femela normale. Pacienta este situala in pozitie ginecologica- y a | J wy Separate | of 4 =| =| ce consta in decelarea unei consistente de icons U.E., spre deosebire de senzatia de jl 2. Testul Narick.— Se introduc in vezica unnara 0 motto sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata, colorata cu albastru de motilen (solutie sterile), — — Dupa evidenterea mealulul uretral pacienta este invitala sa tuseasca puternic. — Daca se observa pierdorea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de (use este vorba de 1.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica). | —, Daca se observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt reprezinta 0 proba de I.U.E. — Daca: si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita | | ginecologica. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota 0 I.U.E. usoara. I 3. Testu! Bonney-Marchetti. Qupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina, se introduce in ff vagin un tampon moniat pe o pensa lunga, care ajunge pana sub colul vezical. © varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. I Daca se constata incetarea pierderii de urina la _efort in aceste conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun controt urinar)se considera ca pacienta poate beneficia cu succes deo intervenfie f I 4. Testu! Magendic - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata). — Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascuta. E —, In stare normala fa o femeie in decubit dorsal uretra are o pazitie orizontala sau usor inclinata spre . Superior facand un unghi de 5-10" cu orizontala. —, Pe masura formarii cistocelutui colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. =! Uretra se indiina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul suspensor. In acelasi timp extremitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat. chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea cistouretrala. — Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate. Aceasta, Introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretret: initial capatul extern al canulei face cu corizontale un unghi superior de 30-40", evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80* (capatul extern al canulei Se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si (a efort) constituie ceea ce Magendie numeste unghiut de bascuta al uretrei. Valoarea acestui unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.BHBHHM MM www ee eM ad a i 4 Testu! Yousse! Se practica in carunie de prolaps gonito-unnar important in care poconta nu pore uw rina la efort (avidentiabila prin teste chnico). Manovera consta in reducerea protapsulul, dupa care pacsonto osie invitata sa ofectvoze UN NOU efort. Poba Youssef depisteara inconunentolo potentale nemaniesio Este un test simply de reakzat, cu valoare profilactica, ce indice apicarea unui proced cesteia dupa rezolvaraa prolopsuk dotonta exstonto! protapsuhs Jou operator co rezolva si incontinenta mascata, evitand apantia # Toste urologice endoscopica pan care se vizuakizeaza urela S! interionut vera 60 lumina rece. motoda endoscopica este esentiais in pacitatea 1.Uretrocistoscopia este © aplicaie Urinaro, utiizand un sistem optic ce prezinta 0 Sursa uretrocstografia. tra-abdominalizare a jonctiunil, incat Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, ‘evatuarea gradului incontinentei, stabilirea nivolulul de ox acesteia de a reactiona adecvat Ia stimulii de stress. La femeile ca LU.E. in tmpul manevrelor de incordare voluntara, joncunes cistouretrala cobdoara 5 este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate ret aliza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara Examene radiologice Pontrs afrmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este Nece=Ar atat in scopub precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro- vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterulul etc. ) Examenu! radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestan uretro-vezicale caracteristice nele indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient. incontinentei de urina la efort, dand YOUSSEF - se bazeaza pe introducerea in vezica unai sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul find apoi umplut cu © substanta baritata. Pozita balonasului este urmarita in repaus st in timpul efortulul prin chisae radiografice. Balonasul so ult sau mal putin, in functie de tonicitates 1. Sfincterouretrografia muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mal m sfincterului inten. La femeia cu aparat sfin timp ce la femeia cu 1.U.E. el coboara in painia pe care o formeaza colul vezical si cterian normal, in timpul efortului balonasul ramane ta nivelul colului verical. in i uretea proximala, sub nivelul bazel vezicii. { 2. Uretrocistografia reprazinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al LUE.LL ee Poate fi facuta ca ullim timp in cadrul unoi uroyralti intravencase, constituind cistouretrogratia mictionala, sau po calo retrograda constituind urotrocistografia rotrograda. Uretrocistograma fomoil incontinonto. Imaginile cele mai constante sunt cele observate in timpul efortulul Uretrocistograma de fata prozinta 0 coborare a plansoului vezical cu aspoctul de palniare a colului vezical, numita si “vezicalizarea” uretrei posterioare, Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului urelovezical posterior cau 0 diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului, care ar corespunde figamentului pubocervical relaxat. Semnele mai sus mentionate sunt observate ta femeia cu 1.U.E. in impul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze. Uretrocisto fom su. sil Uretrocistografia cu lantisor prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente potentiate. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect trebuic interpretat ca 0 rezolvare Incompleta a unei deficiente cervico-vaginale. 3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipun de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de 0 cervicocistoptoza care reprozinta traducerea radiologica a 1.U.E.. Tehnica efectuaril colpocistogramei cuprinde trei timp’ + opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si a puntii anc vulvare cu 0 pasta de sulfat de bariu, instilarea de 35-50 mi de solutie debari in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de sulfat de bariu efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul filma (pozitia 1) in timpul contractiei planseului polvin, al doilea (pozitia I!) in impu puseului de efort alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul esos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la efort. Interpretarea colpocistogra 4.Cinetica normala >’ Viscerete opacifiate sunt solidare in deplasarea lor fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele. : f *) Sub efectul contract ridicatorilor anali “complexul visceral se deplaseaza inainte si in sus.> " 7 In imput conteactiol muschilor abdorninuk duplusures wa face in jon st nixon 'n ropaus pozitia ante Intormadiora. > Colul vezical si colul uterin evolueaza paralal in oxcavatia palvana, aprommatrs pa cceasi inaltime. In tumpul efortului de screamat raman: amandoua deasupta uns! OTZontalG CH troce prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisulul. * Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii roctale, fundul de sac Oousias Pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului. ica anormala a aparatulul urinar inferior. Y Cistocetul se defineste ca expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulva bombeze peretele vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape inlotdeauna cistocelul se insoteste de o cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei, Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa 0 cervicocistopexie ce antreneaza 0 distorsiune trigonala. 1, facand sa Y Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar de ‘Suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozilii, traducand buna functionare 2 ridicatorilor anali. Y Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al fidicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicatzarea uretrei. I Y Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect extrem de scurtat. { Cazul particular de cervicocistoptoza mascala de prolaps poate fi diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia Ill ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei SBaeimaesikinkdkioeikiktita aff & & Teste urodinamice ! 4 Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina disfuncti ale zy ict. 1. Cistometria (cistomanometria) este metoda prin care se masoara variatile de presiune BJ invavezicata o data cu cresterea continutulul vezicalCapacitatea medie normala vezicii la adult este do 350-400 mi. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa em opa (in medic 6 cm apa). Schematic, 0 cistomanometrie normala are patru faze: \ L Cresterea initiala de presiune pana Ia atingerea presiunii de repaus a vezicat .Volumut creste dar presiunea ramane cvasiconstanta MIL.Se atinge limita de elasticitale a detrusorului, iar presiunea creste odata cucresterea volumului IV.Se dectanseaza mictiun' Pentru cistomanomettie se pot folos! atat apa cat si CO> Posiunea masurata in vezica urinara este compusa din prestine? dotruzorului sidin presunea intraabdominala. Cresterea presiunil intravezicale reflecta si cresteraa presiun! ntraabdominale. Pentru a evita acest creotact esto nevoie de determinarea presiunilintreabdominaie: ‘Aceasta se poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal. 2. Proflul de presiune uretrala reprezinta inregistrerea grafica a presiut nii uretrale pe intreaga Sa lungime. ae Ge utlizeaza un cateter cu gaurilaterale, dar inchis ta capele- — ee gut introdus prin cateter nu poate iest decat prin gauiile taterale ~ Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de Muidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand presiunea uretrala, ‘Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. _. Tehnica ce utiizeaza transductori electrici este cea mai mod: profilului de presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit diferentiorea Uipurilor de 1LU.E. prin determinarea concomitenta & . jerna metoda de determinare a presiunil intraabdominale, @ presiuni totale vezicale, @ presiunié detrusorului, a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrel. 3, Urofflovmietria (debiumetria). Permite determinarea volurnuhii de urina elirninat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire. | Metoda consta in a cere pacientel sa urineze intr-un debitmetru. Curba obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urna este intre 200-600 cme, far conditide de intimitate necesare sun respeciate. |