Pediatrie

10.03.2020

Curs 7
Icterul. Boala hemolitica a
noului nascut
Icterul reprezinta colorarea in galben a tegumentelor, mucoaselor si sclerelor produsa
de impregnarea acestora cu pigmenti biliari.

Fiziopatologie
Bilirubina este un pigment toxic, rezultat din degradarea hemului.

Surse de bilirubina:

● Eritroliza: degradarea hemoglobinei hematiilor imbatranite;

● Degradarea hemoglobinei neutilizate la nivelul maduvei eritrocitare;
● Fermentii hematici- citocrom, mioglobina, peroxidaze;
● Circula in sange legat de albumina;
● Captata de hepatocit.

In perioada neonatala, icterul cu bilirubina neconjugata este de departe cel mai

frecvent. Este legat in special de productia crescuta de bilirubine, deoarece hematiile au o
durata mai scazuta de viata, iar cantitatea de hemoglobina este mai mare, transportul este
deficitar, captare hepatica este scazuta, iar la nastere, activitatea glucuroniltransferazei 1este
redusa.

Etiologie
In functie de tipul de bilirubina crescuta si de mecanismul de aparitie se disting ictere cu
bilirubina indirecta si ictere cu bilirubina directa.

1 Realizeaza glucuronoconjugarea bilirubinei indirecte pentru a favoriza eliminarea acesteia.

 CU BILIRUBINA INDIRECTA CU BILIRUBINA DIRECTA

PRELUNGITE PRECOCE MALFORMATIVE INTRAHEPATICE ALTE

CAUZE

Icterul comun Hemoliza neonatala

Sistem Sistem Alte

Rhesus AB0 tipuri

Icterul cu bilirubina indirecta

Icterul comun

Starea generala a copilului nu este afectata. ↑BI exclusiv ≤ 10-12 mg/dl. Apare in a doua
sau a treia zi de viata, izolat, intensitatea moderata. Dureaza in medie 3-10 zile (poate dura mai
mult si este marcat la prematur↔ este direct proportional cu varsta gestationala si greutatea la
nastere). Este cauzat de imaturitatea funcțională hepatica legata de varsta si prematuritate
(deficit tranzitor de glucuroniltransferaza)

Fenobarbitalul (5-8 mg/kgc) are efecte benefice, actionand ca inductor enzimatic, pentru
formele prelungite sau cu valori mari ale bilirubinemiei (in formele comune de icter neonatal,
tratamentul nu este necesar).

Ictere determinate de hemoliza neonatala- Boala hemolitica a nou-nascutului

Boala hemolitica a nou-nascutului este o afectiune cu implicatii majore asupra vietii

nou-nascutului, datorata distrugerii globulelor rosii ale copilului de catre anticorpii din sangele
matern care traverseaza bariera placentara. Cu cat titrul de anticorpi este mai mare, cu atat
boala va fi mai grava, ducand la leziuni cerebrale sau chiar moartea copilului. Cea mai frecventa
cauza este incompatibilitatea materno-fetala.

Apare adesea precoce, cu debut înainte de 24h de viata si se agraveaza rapid. Copilul
este palid si poate prezenta hepatosplenomegalie. Scaunele au coloratie normala, urina este de
obicei limpede, cu exceptia nou-nascutilor cu hemoliza brutala. Biologic, copilul are anemie,
eritroblastoza si hiperreticulocitoza.

Sistemul Rhesus (incompatibilitate Rh-D)

Patrunderea unor eritrocite Rh-D pozitive in circulatia sanguina a unei persoane Rh-D
negative duce la aparitia anticorpilor anti-RhD. (Cand mama are Rh- si naste un copil cu Rh+; in
absenta masurilor de prevenire a aparitiei anticorpilor anti-Rh, poate duce la instalarea bolii
hemolitice a nou-nascutului).

In timpul sarcinii, mama poate primi pe cale transplacentara, sange fetal cu Rh+. Fata de
aceste eritrocite, organismul mamei Rh- reactioneaza prin producerea de Ac anti-Rh. La prima
sarcina, aceasta imunizare nu ridica probleme, dar poate avea consecinte grave pentru sarcinile
ulterioare. Astfel, la o a doua sarcina incompatibila, anticorpii produsi de organismul mamei
pot trece, la randul lor, bariera placentar si, ajungand in organismul copilului, sa duca la
distrugerea globulelor rosii si aparitia bolii hemolitice, printr-un mecanism complex.

Pot aparea urmatoarele complicatii:

● Encefalopatia acuta hiperbilirubinemica:

○ Faza incipienta: letargie, hipotonie, primeste alimentatia cu dificultate;
○ Faza intermediara: tipat encefalitic, stupoare moderata, iritabilitate, tulburari de
tonus, febra (inconstanta);
○ Faza avansata: hipertonie cu opistotonus, tipat encefalitic, febra, apnee,
convulsii, coma profunda, posibil deces.
● Icter nuclear→nastere prematura, icter cu debut in primele 24h, incompatibilitate AB0. In
ziua 6 prezinta letargie, alimentatie dificila. Se interneaza cu crize de apnee, opistotonus,
convulsii.

Diagnosticul paraclinic- in prezenta unei incompatibilitati posibile se vor face dozari de

Ac anti-Rh in sangele matern la inceputul sarcinii. Daca sunt absenti se vor retesta la 18 si 20
de saptamani. Prezenta de Ac in primele saptamani de sarcina la primipare indica o imunizare
prealabila, printr-o transfuzie incompatibila Rh sau avort. Titrul pozitiv se considera >1/16 la
actuala sarcina sau 1/16 la o sarcina anterioara.? In cazul izoimunizarii- 1/64-1/560. Pentru
orice nou nascut cu risc de izoimunizare se va recolta sange din cordonul ombilical pentru
determinarea hemoglobinei si bilirubinei.

VALORI DE ALARMA
Hb <14g/dl
Bilirubina >4mg/dl
Ret >6%

In urmatoarele 24 ore:
Hb↓ vertiginos 6-8g/dl
Bilirubina↑ >0,5 mg/dl/ora
 Testul Coombs+ la copil si mama→ titru Ac anti Rh la copil si Ac imuni anti-A sau anti-B
in caz de izoimunizare in sistem AB0 (mama de grup 0I si copilul de grup AII, BIII sau ABIV).

Tratament

Tratamentul profilactic are ca scop formarea Ac anti-Rh. Pacientele cu Rh-, cu rezultate

negative la screeningul pentru anticorpi, trebuie sa fie supuse terapiei profilactice cu
imunoglobulina anti-D. Imunoglobulina anti-D este un anticorp care, introdus in organism,
impiedica aparitia anticorpilor proprii, prin blocarea eritrocitelor Rh+ fetale- astfel sistemul
imun al mamei nu mai vine in contact cu antigenul D al fatului.

Profilaxia cu imunoglobulina D cuprinde doua etape:

● Profilaxie prenatala: o doza, din a 28-a saptamana de amenoree;

● Profilaxia postnata: o doza in maxim 72 ore postpartum, numai daca Rh-ul copilului
este pozitiv.

Este indicata cu ocazia fiecarei sarcini incompatibile, precum si in: avort spontan/ la
cerere, sangerare in trimestrul II sau III de sarcina, placenta adanc inserata, sarcina
extrauterina, punctie trofoblastica, amniocenteza.

Tratamentul curativ

1. Fototerapia= expunerea noului nascut icteric (ictere de intensitate medie- BI=10 mg%)
la o sursa de lumina alba/ albastra →↓bilirubinei serice. Ritmul de decompozitie al
bilirubinei este proportional cu suprafata tegumentelor expuse si cu energia radianta
(𝜆=450-460 micrometri) primita de acesta.

Timpul de expunere este de 12h, repetandu-se daca este necesar, pentru a se evita
pierderile de fluide. Se protejeaza ochii si organele genitale prin pansamente ocluzive.
Se vor monitoriza la 12 ore greutatea, temperatura şi valorile bilirubinei serice. Se vor
administra lichide per os sau parenteral în scopul evitării pierderilor excesive de apă. În
timpul primelor 24 ore de fototerapie se produce o staţionare sau o scădere uşoară a
nivelului bilirubinemiei.

Daca hemoliza continua si dupa externare, examenele hematologice repetate si

eventualele transfuzii corective sunt necesare.

2. Exsanguinotransfuzia scopul este de a inlocui eritrocitele fetale sensibilizate cu sange

compatibil. Are indicatii in:
 ● Icter cu debut precoce <24h, bilirubina>10-14 mg/dl, evolueaza la prematur;
● BI≥20 mg/dl in prima zi de viata- INDICATIE ABSOLUTA ;
● Bilirubina> 4mg/dl in sangele din cordonul ombilical;
● Anemie severa cu Hb<10 g/dl.

Caracteristicile sangelui transfuzat: proaspat (<24h), heparinat/citrat, izogrup in AB0 si

compatibil cu mama (Rh-) sau se foloseste 0I-, volumul transfuzat= masa sanguina a
nou-nascutului X 2.

3. Fenobarbital- are perioada de latenta lunga pana in momentul declansarii efectului

stimulator (3-7 zile), de aceea nu se recomanda utilizarea de rutina pentru prevenirea si
tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale.
4. Imunoglobulina umana cu administrare i.v. : 0,5-1 g/kgc in 2h, cu repetare la 12h, daca
nivelul bilirubinemiei nu scade in cursul fototerapiei.

Forme clinice de boala hemolitica prin incompatibilitate Rh

Anasarca feto-placentara (Hidrops fetalis)

Este forma cea mai severa de boala hemolitica. Poate determina moartea fatului in
utero. Daca nou-nascutul se naste viu, fiind vorba de obicei de ore, un prematur cu varsta
gestationala sub 34 saptamani, prezinta edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie,
semne clinice de insuficienta cardiaca si ascita.

Anemia este de obicei cu hemoglobina <7g%, putand ajunge chiar si la 2g%. Nou-
nascutul prezinta adesea apnee la nastere. Rata de supravietuire este mica.

Anemia severa la nastere

Nou-nascuti care, conform amniocentezei, sunt afectati intra-uterin moderat si se nasc

spontan sau prin operatie cezariana, dupa varsta gestationala de 36 de saptamani. Are scor
Apgar bun la nastere, dar este palid, cu hemoglobina <12g%, este moderat edematiat, bont
ombilical galbui, iar bilirubina este intre 3 si 5 mg/100 ml. Pot fi prezente hepatosplenomegalia
si petesiile. Exsanguinotransfuzia se efectueaza imediat dupa nastere.

Icterul accentuat cu anemie moderata

Nou nascut aparent normal la nastere, hemoglobina este >12g%, iar bilirubina din
cordonul ombilical este <3mg%. Cresterea rapida a bilirubinemiei, secundara bolii hemolitice,
in primele 24h dupa nastere reprezinta indicatie pentru exsanguinotransfuzie.

Sistemul AB0 (incompatibilitatea in sistemul AB0)

 Conditia biologica necesara este ca mama sa fie grup 0I, iar copilul sa fie AII, BIII sau
ABIV. Mecanismul biologic este identic cu cel din imunizarea Rh. Izoimunizarea apare mai rar,
deoarece antigenele A si B sunt mai slab dezvoltate la fat.

Manifestarile clinice pot sa apara de la prima sarcina si in unele cazuri pot fi severe-
icter moderat, anemie moderata, hepatosplenomegalie medie.

Paraclinic, titrul de anticorpi anti-A/anti-B este crescut la mama. S-a constatat ca,
dintre nou-nascutii cu anticorpi anti-A/ anti-B, fac boala hemolitica doar aceia care au si testul
Coombs pozitiv, ceea ce semnifica o concentratie relativ ridicata de anticorpi, capabila sa
pozitiveze reactia.

Tratamentul este identic cu cel din icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh

(fototerapie, exsanguinotransfuzie, fenobarbital, gamaglobuline i.v. Nu se cunosc metode
profilactice, iar diagnosticul antenatal este imposibil.

Alte tipuri de ictere determinate de hemoliza neonatala

● Anemii hemolitice- enzimopatii eritrocitare (deficit de G6PD)→antecedente familiale, origine

geografica compatibila, dozaj activitate G6PD; si sferocitoza ereditara→ektacitometrie.
● Hemoliza secundara unei infectii neonatale- sepsis viral/bacterian/parazitar.

APRECIEREA CLINICA A ICTERULUI

LOCALIZARE VALORILE BILIRUBINEMIEI

Fata si gat 4-6 mg/dl

Torace 6-8 mg/dl

Abdomen- subombilical (pana la nivelul 8-12 mg/dl

genunchilor)

Brate si membre inferioare 12-14 mg/dl

Maini si picioare >15 mg/dl

 Ictere cu bilirubina directa

Malformatii Intrahepatice Alte cauze rare

-Atrezia de cai biliare ✱; Idiopatice Genetice Metabolice -Histiocitoza X;

-Sd. Hipoplazie de cai -Soc;
-Hepatita -Trisomia 21; - Tirozinemia; -Hipoperfuzie;
-biliare;
neonatala cu -Trisomia 17; -Boala Wolman; -Ocluzie intestinala;
-Stenoze de ducte biliare; -Medicamente;
celule gigante si -Trisomia 18; -Galactozemia
-Perforatii de ducte biliare; -Nutritia parenterala
anemie -Sindrom Turner. congenitala; totala;
-Jonctiune anormala
hemolitica -Intoleranta -Insuficienta cardiaca.
coledoco-pancreato-
imuna; congenitala la
ductala;
-Sindrom fructoza;
-Chist de coledoc; Alagille✱; -Glicogenoza;
-Tumori neoplazice; -Colestaza -Defecte ale
-Calculi. progresiva metabolismului
intrahepatica; acizilor biliari;
-Colestaza -Fibroza chistica;
benigna -Deficit 𝛼1
recurenta antitripsina;
familiala. -Infectii virale2;
-Infectii
bacteriene3

✱Atrezia de cai biliare

Colestaza apare in zilele care urmeaza nasterii: scaun decolorat, urina hipercroma, ficat
marit de volum si cu consistenta scazuta. Acest diagnostic trebuie suspectat sistematitc- este
necesara efectuarea interventiei Kasai in primele 6 saptamani.

Tabloul clinic este uniform: icter colestatic, scaun acolic, urina hipercroma,
hepatomegalie si sindrom hemoragipar asociat frecvent.

2 Cytomegalovirus, Coxsackie, ECHO, virus hepatitic B,C, TORCH, Parvovirus B19, Reovirus 3, Herpes
virus, virus varicelos.
3 Sepsis, CID, pielonefrita, enterita ulcero-necrotica, TBC, listerioza.
✱Sindrom Alagille (Colestaza intrahepatica)

Rezulta din microdeletia 20p12 de la nivelul genei JAG1, cu mod de transmitere similar
cu sindromul Williams. Se caracterizeaza prin hipoplazia cailor biliare intrahepatice.

Manifestari clinice
Icter←paucitatea canalelor intrahepatice;
Prurit;
Xantoame cutanate;
Malformatii congenitale cardiace: stenoze pulmonare, tetralogie Fallot, DSV, HVD;
Vertebre in forma de fluture;
Frunte bombata;
Ochi infundati;
Barbie rotunda, mica.