Pediatrie

12.03.2020

Curs 8
Infectii perinatale
Infectii perinatale
Prin infecție perinatală se înțelege infecția transmisă embrionului/fătului sau nou-născutului
imediat înaintea nașterii, în timpul nașterii sau imediat după naștere.
Infecția congenitală este definită ca infecția prezentă la naștere, transmisă oricând în timpul
sarcinii sau în timpul nașterii.
TORCH
T – Toxoplasma gondii
O – Other infections -Coxsackie virus, Sifilis, virusul Varicelo-zosterian, HIV si Parvovirus B19
R – Rubeola
C – Citomegalovirus
H – Herpes simplex virus

Toxoplasmoza
Agentul cauzal este un parazit; spre deosebire de alte infectii prenatale, nu este o embriopatie,
intrucat nu are actiune teratogena.

Contaminarea diferitelor specii animale, inclusiv omul, se face fie prin ingestie de sporochiste
(ierbivore), fie prin ingestie de chisturi conţinute de carnea crudă (carnivore) sau insuficient
preparată termic (om). Gazda definitivă a parazitului este pisica. Doar acest animal poate
găzdui faza de reproducere sexuată a parazitului.
Producerea primoinfecţiei în perioada de graviditate constituie condiţia esenţială a infecţiei
fetale.

Leziunile, atât placentare, cât si fetale, rezidă în apariţia unor focare de necroză, legate atât de
proliferarea intracelulară a parazitului, cât şi de un proces de vasculită însoţit de
microtromboze. Topografia leziunilor fetale interesează creierul şi ochiul, în special şi, uneori,
miocardul, muşchii sheletici, plămânul, ficatul, splina, rinichiul. La nivel cerebral se realizeazå o
encefalomielită necrozantă cu calcificări secundare. Leziunile oculare constau în
corioretinită (care în evoluţie devine atrofică şi pigmentară), cataractă sau oprirea dezvoltării
oculare cu microftalmie.

Manifestari clinice
Manifestările clinice posibile ale infecţiei cu toxoplasmoza, la naştere, sunt:
 ● Rash-ul maculo-papular
● Limfadenopatie generalizată
● Hepatosplenomegalia
● Icterul
● Trombocitopenia
Ca şi consecinţă a meningoencefalitei intrauterine mai pot aparea anormalităţi ale lichidului
cefalorahidian, hidrocefalie, microcefalie, convulsii şi surditate.

Testele serologice reprezintă principala metodă de diagnosticare

● Anticorpii IgG specifici T. Gondii –Acestia ating un vârf al concentrației la 1-2 luni
după infecție.
● Anticorpii Ig M specifici T. Gondii indică o infecție acută sau o infectare recentă.
● Testele pentru detectarea anticorpilor Ig M sau Ig G sunt utile pentru diagnosticarea
infecţiei congenitale şi pentru diagnosticarea gravidelor infectate.
Diagnosticarea prenatala:
1. Detectarea parazitului din lichidul amniotic prin PCR de toxola minim 6 saptamani de la
seroconversia materna
2. Detectarea ADN-ului T.gondii din lichidul amniotic reprezintă metoda cea mai sigură şi
cu cea mai mare acurateţe.
3. Daca se regaseste parazitul in lichidul amniotic, se continua cu dubla antibioterapie
pana la termen
Diagnosticarea postnatală:
Infecţia congenitală este confirmată serologic prin pozitivarea anticorpilor Ig M în primele 6
luni de viaţă sau prin persistenţa pozitivităţii titrului de anticorpi Ig G peste vârsta de 1 an.
Anticorpii Ig G transmişi transplacentar devin nedetectabili între 6-12 luni de viaţă.
Tratament
Toate formele de toxoplasmoză congenitală, (atât patente, cât şi latente) se tratează conform
urmatorolului protocolului :

3-4 cure a câte 21 de zile cu urmatoarea asociere Pirimetamina (2mg/kgc/zi)-Sulfadiazină

(50 mg/kgc/zi), în intervalul dintre cure administrându-se Spiramicină (100mg/kgc/zi, 2
prize-oral), pe parcursul unui an.

Pe toată durata administrării de Pirimetamină, pentru evitarea efectelor adverse hematologice

(anemie, leucopenie, trombocitopenie, megaloblastoză), se va administra acid folic în doze de 5
mg pe cale i.m. de două ori pe săptămână.

Infectii virale perinatale

Citomegalovirus
Se transmite prin contact interpersonal (intrapartum prin secrețiile vaginale) , sânge sau
produse de sânge (transfuzii) sau postnatal de la mamă (prin alimentație la sân – lapte
infectat cu CMV) sau de la alți indivizi infectați

Manifestari clinice
Forma severă evoluează cu: microcefalie, retard mental, calcifieri periventriculare, surditate.
Diagnostic
1. Izolarea virusului citomegalic: Se face din urină şi/sau din alte produse (sânge, salivă,
secreții traheale aspirat pulmonar, material de puncție hepatică). Multiplicarea virusului
este lentă (între 4 și 6 săptămâni). Examenul citologic: În sedimentul urinar proaspăt se
evidențiază celulele caracteristice mari, cu incluzii, cu aspect „în ochi de bufnitå“
2. La culturile virale tradiționale obținerea rezultatului poate dura câteva săptămâni.
3. Culturile rapide și anticorpii monoclonali pentru detectarea precoce a antigenelor virale în țesutul
infectat, pot furniza rezultate în 24 h.
4. Testele serologice
● Anticorpii IgM specifici pentru virusul citomegalic (în titru peste 1/16 , detectati prin
imunofluorescență) - pentru o infecție recentă (primară).
● Determinarea CMV-ADN.
Tratament
Tratamentul specific antiviral cu Ganciclovir și Valganciclovir în cazurile sigur diagnosticate are
indicații limitate:
● Ganciclovir i.v. la nou-născuții cu simptome severe a fost urmat de lipsa hipoacuziei.
Medicamentul este indicat la nou-născuții cu infecție congenitală simptomatică
(inclusiv semne de boală neurologică).
● Valganciclovir-ul se administrează oral.
Ca alternative au fost propuși anticorpi monoclonali sau gamaglobulină hiperimună anti-
CMV.

Rubeola- virus ARN (Rubivirus), omul este singura gazda naturala.

Infectia are risc mare malformativ cand se produce in primele 20 saptamani de sarcina; virusul
este transmis transplacentar. In primele 4 saptamani de gestatie au ca rezultat avortul/ deces
fetal intrauterin si mai des malformatii congenitale (daca apare in saptamaile 13-16 => anomalii
congenitale.

SINGURA INFECTIE IN CARE, DACA ARE LOC IN PRIMA ½ A SARCINII SE DA

POSIBILITATEA DE CERERE A INTRERUPERII TERAPEUTICE A SARCINII.

Manifestari clinice

● Sindrom plurimalformativ, din cauza obstructiei vasculare prin necroza endoteliala.

 ● SINDROM GREGG -surditate, boala congenitala de cord, retard mental sever, cataracta/
glaucom (afectarea oculara este cea mai comuna sechela: retinopatie, microftalmie).
● Fenomene tranzitorii: trombocitopenie, hepatita neonatala, hepatomegalie,
hiperbilirubinemie.
● Defecte structurale permanente: persistenta canalului arterial, stenoza artera
pulmonara, anomalii arc aortic, defect septal interventricular.

Diagnostic postnatal de rubeola congenitala

● Izolarea virusului rubeolic din secrețiile orofaringiene și urină și LCR.

● Sugarii cu rubeolă congenitală au infecție cronică și elimină virusul în urină, scaun și
secreții respiratorii timp de 12 luni. Acești pacienți necesită izolare, în vederea
prevenirii infectării altor gravide.
Diagnosticul de rubeolă congenitală necesită confirmare serologică și
virusologică.
● Anticorpi specifici IgM antirubeolici din sângele cordonului ombilical sau serul
nou-născutului indică infecția recentă, dar prezintă uneori rezultate fals pozitive sau
fals-negative. =>determinarea seriată a anticorpilor antirubeolici de tip IgG progresiv:
la 3 luni, la 6 luni. Persistența anticorpilor de tip IgG sugerează infecția
congenitală.
NU EXISTA TRATAMENT SPECIFIC RUBEOLEI CONGENITALE. Imunizarea
vaccinala in timpul sarcinii este contraindicata, din cauza riscului fetal (virus viu atenuat).
Preventia prin imunizare activa a populatiei feminine susceptibile pare metoda cea mai
eficienta de profilaxie.

Herpes simplex
Infecția neonatală cu virus Herpes Simplex este transmisa de la mamă, chiar înainte de naștere
(infecție ascendentă) sau în timpul nașterii, în momentul trecerii prin vagin (infecție
intranatală). Se nasc ~40% sub 36 saptamani (in primul trimestru de sarcina, avort spontan/
nastere prematura).
Exista doua tipuri de herpes simplex, cu antigene comune:

HSV1 HSV2

Gingivo-stomatita Infectii genitale,

transmitere veneriana.
Conjunctivita Cauza majoritatii cazurilor
de herpes neonatal.
Keratita

Encefalita
 Manifestari clinice
Tablourile clinice se pot suprapune, iar decesul se produce prin CID, pneumonie sau encefalita.

Forma localizata Forma diseminata

-Septicemia herpetica a nou-nascutului-

⅓ din cazuri ⅔ din cazuri

Afectare cutanata- eruptie veziculoasa, Afectare pulmonara- detresa respiratorie,

pustule, bule purulente~ epidermoliza opacitati parenchimatoase difuze
buloasa

Afectare oculara-conjunctivita, keratita, Tulburari hemoragice- hemoragii cutanate si

corioretinita viscerale

Afectare bucofaringiana Hepatomegalie

Afectare esofagiana Afectare cutaneo-mucoasa

Afectare laringiana Meningoencefalita

Afectare bronsica Splenomegalie

Afectare pulmonara Afectare cardiaca- tulb. de conducere AV

Aciclovir parenteral, 14 zile Aciclovir parenteral, 21 zile

Tratament
În cursul sarcinii: evitarea infecției herpetice materne. După naștere sunt indicate alte măsuri
care privesc:
● Copilul: Instilații oculare repetate cu idoxuridine (Iduviran, colir) sau aplicarea unei
pomade cu adenin arabinozid (Vira-A, pomadă oftalmică);
● Mama: aplicarea de betadină pe leziunile accesibile, cu pansament ocluziv, dacă este
posibil – în special în cazul unui herpes cutanat; separarea copilului de mamă până la
dispariția leziunilor;
● Anturajul: evitarea contactului copilului cu o persoană cu herpes bucofacial.

Infectii bacteriene perinatale

In timpul sarcinii si pana la ruptura membranelor amniotice (ruptura prematura a
membranelor este cel mai important factor matern de risc; dintre factorii fetali- greutate
mica la nastere), mediul intrauterin este steril. Nou-nascutul contaminat se caracterizeaza
prin culturi bacteriologice pozitive, prelevate din axul aero-digestiv, fara semne clinice de
boala.
In functie de etiologie:

● Sepsis precoce (debut< 7 zile)- Streptococ 𝜷 hemolitic de grup B, E. Coli, Listeria

monocytogenes;
● Sepsis tardiv (debut> 7 zile)- Staph. Aureus, Enterobactericeae, Satph. Coagulazo-

negativi. ! Strept. 𝜷 hemolitic de grup B poate prezenta si o forma clinica cu debut tardiv
(~24 zile).

Manifestari clinice
● Letargie ● Sângerări exteriorizate
● Refuzul alimentației ● Insuficiență renală
● Plâns stins ● Cianoză
● Stare comatoasă ● Tahipnee
● Distensie abdominală ● Tiraj intercostal
● Diaree ● Geamăt expirator
● Vărsături ● Febră
● Hipotermie ● Convulsii
● Icter ● Plâns excesiv/iritabilitate
● Șoc ● Bombarea fontanelei anterioare
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator in sepsis este dominat de examen bacteriologic, care urmareste
identificarea germenului cauzal, precum si sensibilitatea lui la antibiotice.
● Hemoculturi din vene periferice (aceeasi valoare cu cele recoltate din cateter ombilical.
● Cultura pozitiva din LCR si urocultura- infectarea meningelui/ tract urinar se face doar pe
cale hematocena la nou nascut.
Nu se efectueaza punctie lombara la un nou nascut instabill/ cu diateza hemoragica
necorectata.
Criteriile cu valoare predictiva pentru infectia sistemica neonatala sunt:

Leucocite<5000/ mm3

Leucocite nesegmentate/Leucocite segmentate >0.2

PCR ⬆>5mg/dl

⬆ Haptoglobina

VSH>15mm/ora

⬆ Procalcitonina
Daca 3 din aceste criterii sunt pozitive, probabilitatea de infectie este de 90%.

Meningita bacteriana
Determinata de Strept. 𝜷 hemolitic (serotip 3) si E. Coli. Se manifestă prin alterarea
permeabilitățiii vasculare=> apariția edemului cerebral. Se adaugă edemul cerebral citotoxic <=
activarea leucocitelor polimorfonucleare. Hipoperfuzia cerebrală (ischemia)<= edem cerebral şi
de hipotensiunea arteriala sistemică, conduce la leziuni neuronale focale ce pot fi ireversibile.

Manifestari clinice

Ventriculita (+flebita, tromboflebita, arterita), convulsii si bombarea fontanelei. Semnele si

simptomele nu pot fi distinse de cele din septicemia neonatala.

Tratament

Tratamentul antibiotic de primă intenţie, administrat înaintea rezultatelor bacteriologice,

constă în asocierea CEFOTAXIM, în doză de 100 mg/kg/zi, cu GENTAMICINA 3-5 mg/kg/zi,
doze divizate în două administrări pe pe cale intravenoasă.
După prima săptămână de tratament doza de cefotaxim se dublează (200 mg/kg/zi, divizat în 3-
4 administrări/zi).
Durata tratamentului continuu este de 2 săptămâni după sterilizarea LCR, în total 21
zile pentru germenii gram negativi şi circa 14 zile în meningitele cu germeni gram
pozitivi.

Otita medie supurata

Produsa de Strept. 𝜷 hemolitic de grup, Staph. Si germeni coliformi. Are risc crescut de
transformare in otomastoidita=> tratament in spital cu antibiotice i.v.

Artrita supurata si osteomielita

Agentii etiologici sunt clasic- Staph. Aureus, Strept. 𝜷 hemolitic de grup B, Neisseria gonorrhea,
Klebsiella, Proteus, E.Coli. Infectarea are loc hematogen. Osteomielita are localizare metafizara,
iar cea proximala femurala si humerala(greu de diagnosticat, imita paralizie de plex brahial) se
complica cu artrita septica (cartilaj intraarticular). ! Obligatoriu- punctie articulara pentru
izolarea germenului.

Infectia urinara neonatala

Se datoreaza infectiei cu E. Coli, antigen K1. Specific pe celule uroepiteliale. Urocultura pozitiva
este examenul cheie.
Infectiile cutanate ale noului nascut
Se produc prin localizarea germenilor la nivelul tegumentului, unde realizează pustule,
vezicule, celulită sau abcese.Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu, streptococul
coagulazo-negativ, dar şi cei enterici gram negativi.

Neisseria gonorrhoeae
Riscul de conjunctivită gonococică* la un nou-născut provenit din mamă infectată este de 30%
în absența profilaxiei cu nitrat de argint și sub 5% cu profilaxie.

*Oftalmia gonococică:

● Debut după 3-7 zile post infecție

● Apar secreții conjunctivale, apoase, inițial transparente, ulterior purulente
● Hiperemie conjunctivală marcată
● Chemosis
● Afectare, în general, bilaterală.
● Netratată: keratită, afectare camerei anterioare a globului ocular cu perforarea corneei
și cecitate.
● Alte localizări: scalp (abces) și vagin (vaginită)

Se recomandă testarea pentru infecția concomitentă cu Chlamydia trachomatis,

treponema pallidum și HIV.
Tratament
Ceftriaxon parenteral, doză unică.În cazul unei forme severe: ceftriaxonă/cefotaxim,
parenteral, timp de 7 zile, chiar 10-14 zile în caz de meningită.
Sugarii cu oftalmie gonococică necesită spitalizare și evaluare, pentru prevenirea diseminării
(sepsis, artrita, meningită).

Chlamydia trachomatis
Este cea mai frecventa boala cu transmitere sexuala; se transmite in momentul trecerii fatului
prin vaginul mamei infectate.

Manifestari clinice
Principalele manifestări ale infecției la nou-născut:
● Conjunctivită- debutează la 5-14 zile (în unele cazuri chiar săptămâni) și poate dura
aproximativ 1-2 săptămâni. Se manifestă prin: edem, iritație intensă, secreții
conjunctivale minime, localizarea aproape întotdeauna bilaterală.
● Pneumonie- debutul este între 2-19 săptămâni. Se caracterizează prin: absența febrei,
 tuse iritativa, polipnee, wheezing (rar), obstrucție nazală.
● Deces neonatal
Pe parcursul sarcinii poate determina: avort spontan, ruptura prematură a membranelor,
naștere prematură, decesul fătului.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul se stabilește prin cultura materialului obținut prin raclajul conjunctivei (colorația
Giemsa relevă prezența incluziunilor intracitoplasmatice albăstrui, la nivelul celulelor
epiteliale). Alte tehnici disponibile: PCR, teste antigenice rapide.
Tratament
Nou-născuții cu conjunctivită/pneumonie sunt tratați cu eritromicină p.o., timp de 14 zile sau
azitromicină p.o., timp de 5 zile. Profilaxia topică cu nitrat de argint, eritromicină sau
tetraciclină nu este eficientă.