Pediatrie

19.03.2020

Curs 10
Pneumonia pneumococica.
Pneumonia stafilococica.
Pneumonia pneumococica
Pneumococul (Strept. Pnumoniae) este cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniilor la copil
(90% din cazuri). Perioada de incubaţie pentru pneumonia pneumococică este de aproximativ
1-3 zile. Primele simptome sunt de obicei instalarea bruscă a febrei şi frisoanelor.Infecţia
pneumococică poate apare în orice sezon, dar este mai frecventă în sezonul rece .
Pneumococul poate fi prezent în secretiile nazale ale unor purtători sănătoşi. Incidenţa maximă
este întâlnită în perioada de vârstă 6 luni-4 ani. Pneumonia pneumococică apare numai în
condiţiile în care a scăzut apărarea antiinfecţioasă a tractului respirator. Infecţia pulmonară
pneumococică se realizează pe cale aerogenă. Germenii din nazofaringe înving barierele de
apărare naturală cu ajutorul unor factori favorizanţi precum infecţii virale, insuficienţa
cardiacă, inhalarea de gaze,tuberculoza, AB, bronşiectazia, splenectomia, diabetul zaharat,
fibroza chistică).

Anatomie patologica
• Stadiul I anatomic:
• stadiul congestiei pulmonare
• durează câteva ore
• macroscopic – congestie pulmonară
• microscopic – capilarele perialveolare destinse, în alveole o mică
cantitate de lichid scos cu pneumococii, hematii, leucocite.

• Stadiul II anatomic:
• hepatizaţie roşie
• macroscopic – teritoriul pulmonar afectat este roşu, densificat,
absenţa crepitaţiilor
• microscopic – alveolele ocupate de un exudat fibrino-leucocitar care
conţine în plus hematii şi germeni.
 • Stadiul III anatomic:
• hepatizaţie cenuşie
• prezenţa în alveole predominant a leucocitelor şi fibrinei.
• Stadiul IV anatomic:
• stadiul de rezoluţie
• se încheie după 3 săptămâni
• de la debut şi conduce la „restitutio ad integrum”
• excepţional – abcedarea lobului pneumonic şi organizarea fibroasă =
carnificare.
Manifestari clinice
Tabloul clinic la debut cuprinde:

La copilul mare La copilul mic

● Debut brutal, ● Debut precedat de o infecţie a căilor

● Frison unic „solemn”, respiratorii superioare (2-3 zile),
● Rar frisoane repetate (repetarea ● Frisoane, febra înaltă cu debut brusc,
frisonului semnifică apariţia delir febril
complicaţiilor extrapulmonare). ● Alterarea stării generale,
● Ascensiune febrilă 39-40°C, ● Refuzul alimentaţiei,
● Junghi toracic ( accentuat de mişcările ● Vărsături, dureri abdominale,
respiratorii sau tuse), ● Diaree,
● Tahipnee, tahicardie, ● Convulsii,
● Stare generală alterată, ● Cianoză (pe măsură ce se agravează
● Fatigabilitate marcată, tabloul clinic),
● Paloare ● Colaps cardiovascular (uneori).
● Spută hemoptoică
Este totusi de retinut ca semnele clasic descrise (facies vultos, herpes labial, limba saburala)
sunt rar intalnite. Semnele functionale respiratorii sunt sterse la debut, iar examenul obiectiv
pulmonar este negativ la debut.
In perioada de stare, tabloul clinic cuprinde:

1. Semne respiratorii: polipnee, geamăt expirator, bătăi de aripi nazale, tiraj, discretă cianoză
perioronazală, tuse rară şi seacă, ulterior frecventă şi productivă (spută hemoptoică cu aspect ruginiu).

2. Durere toracică – inconstantă, exacerbată la mobilizare şi tuse.

3. Febră „în platou” la valori mari apare la vârste mai mari şi în formele netratate.

4. Semne generale – astenie, cefalee, stare generală alterată.

5. Manifestări digestive – greţuri, vărsături, anorexie, distensie abdominală, limba saburală .

Meteorismul poate fi important. Hepatomegalia este frecvent întâlnită şi semnifică fie instalarea
insuficienţei cardiace, fie numai coborârea diafragmului drept, urmată de împingerea ficatului.

6. Manifestări renale – oligurie, urini hipercrome

7. Manifestări meningocerebrale – delir, semne meningeale.

Examenul obiectiv pulmonar:

• Sindrom de condensare pulmonară
• matitate sau submatitate localizată
• exacerbarea vibraţiilor vocale
• suflu tubar sau respiraţie suflantă

• în evolutie, raluri crepitante

• frecătură pleurală - pleurezie fibrinoasă, uscată (rară la copil).

• Sindrom pleuritic patent - pleurezie exudativă

• matitate „lemnoasă”

• abolirea murmurului vezicular

• suflu pleuritic.

Investigatii paraclinice

● Hemogramă: Leucocitoză cu neutrofilie(75-80%) şi devierea la stânga a formulei

leucocitare, anemie intrainfecţioasă. Leucopenia este semn de prognostic grav. Formulă–
predomină polimorfonucleare (PMN), deviaţie la stânga, dispariţia tranzitorie a eozinofilelor.

● Reactanţi de fază acută: PCR+, VSH – accelerată, proporţional cu creşterea fibri.

● Hemoculturi

● Culturi din spută/ aspirat traheal

● Altele: Sumar de urină-densitate urinară crescută, proteinurie, cilindrurie, azotemie,

urobilinogen prezent în urină. Modificări renale:creatinină,uree. ↑IDR la PPD la vârsta de
peste 2 luni

● Examen al LCR ( meningismul care însoţeşte pneumonia poate fi diferenţiat de

meningita pneumococică doar prin examenul LCR).

● Pulsoximetria este indicată în toate cazurile de pneumonie. Intensitatea hipoxemiei se

corelează cu gravitatea pneumoniei.

● Izolarea germenului din exudatul faringian nu are valoare de diagnostic.

● Dozarea gazelor sanguine –hipoxemie, hipercapnie – alcaloză respiratorie.

 ● Reducerea volumelor pulmonare – insuficienţă respiratorie acută de tip restrictiv.

MODIFICARI RADIOLOGICE
● apare o opacitate omogenă, triunghiulară, de intensitate subcostală, cu vârful în hil si
baza la peretele toracic
● imaginea radiologică este negativă în primele 24 ore
● Semne de afectare pleurală: fină linie bordantă parietală, imagine de pleurezie francă.

Tratament

Penicilina G: 50000 UI/kg c/zi, la 6 ore, i.v. sau i.m., 7-8 zile. Se poate administra şi la 12 ore.
Doza minimă curativă este sub 60000 UI/zi.

• Formele complicate – Penicilina G: 300000-400000 UI/kg c/zi, timp de cel puţin 5 zile
(scăderea febrei, VSH normal).

• Pentru pneumococii rezistenţi la penicilină se utilizează Vancomicina, iar pentru alergia

la Penicilină – Cefalosporine (50-100 mg/kgc/zi), Eritromicină, Clindomicină.

• Când nu putem exclude o pneumonie cu Haemophylus influenzae se recomandă

Ampicilina- 100mg/kgc/zi în asociere cu Gentamicina: 5mg/kgc/zi.

Tratamentul complicatiilor

Şocul infecţios întâlnit în unele forme grave de bacterii pneumococice răspunde la măsuri
terapeutice antişoc:

- administrarea parenterală de lichide

- hemisuccinat de hidrocortizon în doză de 10-15 mg/kg/zi.

Ileusul toxic se rezolvă folosind aspiraţia gastrică şi sonda de gaze.

Tratamentul de şoc al empiemului pleural sau al pericarditei purulente constă în

- administrarea i.v. de antibiotice în doze mari

- asocierea de 2 antibiotice (cefalosporină şi aminoglicozide), precum şi

- drenaj chirurgical continuu cu cateter al colecţiilor purulente

- uneori repetate puncţiei pe ac.

Vaccinarea antipneumococică prin programul național se adresează sugarilor. Se utilizează

schema deja publicată în PNI astfel:
prima doză se administrează la vârsta de două luni, a doua doză se administrează la vârsta de
 4 luni iar doza de rapel se administrează la vârsta de 11 luni.
Sugarii care au efectuat deja primele doze în regim opțional, vor continua cu schema tot în regim
opțional, conform vârstei la care s-a recomandat schema de vaccinare.

Pneumonia stafilococica
Pneumonia stafilococică este o infecție pulmonară severă, mai frecventă la sugar, determinată
de Staphilococcus aureus.

Manifestari clinice

Debut brusc, cu febră, tuse, dispnee, apărute la sugar sau la copilul mic, după o viroză
respiratorie sau o dermită stafilococică.

1. Manifestari generale

○ Stare generala grava, aspect toxic;

○ Febra inalta/hipotermie;

○ Tegumente palid-cenusii;

○ Perioade de letargie alternand cu agitatie.

2. Manifestari respiratorii

○ Tuse;

○ Tahipnee;

○ Geamat expirator;

○ Batai ale aripilor nazale;

○ Tiraj inter- si subcostal;

○ Cianoza;

○ Sindrom de condensare pulmonara: submatitate, raluri crepitante localiizate;

○ Sindrom pleuritic: matitate franca, abolirea vibratiilor vocale si a murmurului

vezicular, suflu pleuritic, emfizem cutanat (rar)- crepitatii la palpare, reducerea
excursiilor costale in hemitoracele afectat.

3. Semne de insuficienta cardiaca congestiva si colaps- in forme severe de boala;

4. Manifestari digestive- inapetenta, varsaturi, diaree, meteorism abdominal prin ileus

paralitic.

RADIOLOGIC
 PLEUREZIA MASIVĂ

- Apare în urma deschiderii în pleură a unor focare de abcedare cu localizare

subpleurală.

- În funcţie de cantitatea de revărsat pleural se disting următoarele aspecte

radiologice:

1. Voalarea sinusului costo-diafragmatic.

2. Hemitorace opac ± deplasarea cordului şi mediastinului de partea opusă.

3. Piopneumotorax datorat unei fistule bronho-pleurale – imagine hidroaerică.

- În acest stadiu pot apărea semne de insuficienţă cardiacă hipodiastolică.

PNEUMATOCELELE

- Caracteristice pneumoniei stafilococice

- Focarele abcedate sunt situate în plin parenchim pulmonar

- În evoluţie, în aceste pneumatocele (cavități) se poate acumula puroi (imagini

hidroaerice) sau acestea se pot rupe, realizând aspectul de pneumotorax şi/sau
pneumomediastin

Investigatii paraclinice

1. Hemograma evidentiaza:

a. Anemie hipocroma intrainfectioasa

b. Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la stanga a formulei leucocitare

c. Leucopenia- semn de prognostic grav

2. Reactantii de faza acuta cu valori crescute

3. Hemocultura pozitiva in 20-40% din cazuri

4. Examenul lichidului pleural+cultura

Tratament

1. Tratament etiologic- conform antibiogramei. Tratamentul va fi adaptat particularitatilor

individuale (alergie la antibiotice, IR, IH). Cand sensibilitatea germenului este
cunoscuta pentru forme usoare si medii (monoterapie), in formele severe (asociere cu
un aminoglicozid). Când agentul etiologic nu e cunoscut, tratamentul antibiotic se face
pe criterii de probabilitate (aspect clinic, radiologie, vârstă, particularităţi individuale).
 Antibioticul se administrează iniţial i.v., ulterior po, pe o perioadă de cel puţin 3-4
săptămâni.

Denumirea antibioticului Doza/kg/24 h Număr administrări/24 h

METICILINĂ 200 mg 4

OXACILINĂ 100-200 mg 4

GENTAMICINĂ 5 mg 2

NETILMICINĂ 7,5 mg 1-2

CEFAZOLIN 50-100 mg 2

CLINDAMICINĂ 15-20 mg 2

VANCOMICINĂ 40 mg 2-4

2. Drenaj pleural- drenaj activ continuu prin toracotomie minima. Ineficienţa drenajului
pleural impune efectuarea toracotomiei pentru suturarea fistulei bronhopleurale,
debridare şi decorticare.
3. Tratament suportiv- nevoi hidroelectrolitice si calorice, aspirare gastrica, administrare
de oxigen.