Procedimentos Com Toxina Botulinica PDF

'
Procedim
com To
Botulínica --
Rebecca Small • Dalano Hoang

Apresentação de John L. Pfenningerf MO
.
Supervisão da Tradução Silvia Karina Kaminsky Jedwab
Procedi
con1 Toxi
Botulínica
Editora da Série
Rebecca Small, M.D., F.A.A.F.P.
Assistant Clinicai Professor,
Family and Community Medicine,
University of California, San Francisco, CA
Director, Medicai Aesthetics Training,
Natividad Medicai Center,
Family Medicine Residency Program-UCSF Affiliate,
Salinas, CA
Private Practice,
Capitola, CA
Editor Assistente
Dalano Hoang, D.C.
Clinic Director,
Monterey Bay Laser Aesthetics,
Capitola, CA
Guia Prático de Procedimentos com Toxina Botulinica ISBN 978-85-8053-045-2
Copyright © 2013 by Di Livros Editora Ltda.
Rua Dr. Satamini, 55 - Tijuca

Rio de Janeiro - RJ/Brasil
CEP 20270-232
Telefax: (21) 2254-0335
dllivros@dilivros.com.br
www.dilivros.com.br
Tradução: Supervisão da Tradução:

MARLI AICO ATAKA UCHIDA SILVIA KARINA KAMINSKY JEDWAB
Médica-Dermatologista Graduada pela UNIFESP
Residência em Dermatologia e Especialização em
Cosmiatria pela UNIFESP
P6s-Graduação em Dermatologia e Laser pela
Faculdade de Medicina da Fundação do ABC
Diretora Clfnica do Centro Dermatol6gico Skinlaser,
São Paulo - Brasil
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida,
total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.
Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas,
à medida que novas pesquisas e a experiência clinica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas
modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes
fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método
e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabüidade de, com base em
sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para
todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabüidade por quaisquer
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trações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.
A Editora
Edição original:
A Practical Guide to Botulinum Toxin Procedures ISBN-13: 978-1-60913-147-0
ISBN-lO: 1-60913-147-9
Copyright © 2012 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS Kluwer business

A Practical Guide to Botulinum Toxin Procedures edited by Rebecca Small; associate editor, Dalano Hoang
Ali Rights Reserved
Authorized translation from English language edition published by Lippincott Williams & Wilkins,
a Wolters Kluwer business
Editoração Eletrônica: CLR Balieiro

Impresso no Brasil - Printed in Brazil
Como palestrante, editor, autor e revisor
médico, tive muitas oportunidades de avaliar
muitos palestrantes, bem como ampla literatura
médica. Após a revisão dessa série de livros
sobre procedimentos cosméticos realizada por
Rebecca Small, MD, cheguei à conclusão de que
esta apresentação dos temas é a melhor, mais detal hada,
embora prática, que já encontrei. Como médico, cuja prática se limita som ente a
proporcionar procedimentos ambulatoriais, vejo grande valor nesses textos para
os profissionais e para os pacientes.
O objetivo do atendimento médico é fazer com que os pacientes se sintam
melhores e auxiliá-los a obter uma melhor qualidade de vida, que se estenda por
um período ideal e produtivo. As intervenções podem ser direcionadas para os
campos emocional/psiquiátrico, médico/físico ou de autoimagem.
Para vários médicos, a realização de procedimentos gera entusiasmo na prá-
tica da medicina. A possibilidade de ve r os resultados concretos proporciona um
"feedback" positivo que todos nós procuramos ao tratar os pacientes. Por vezes,
envolve a retirada de um tumor. Em outros momentos, poderá ser realizado um
procedimento de varredura para certificar a ausência de uma patologia. Talvez
seja o fato de fazer com que os pacientes se sintam melhores com sua aparência.
Independentemente do motivo, a prática de "hands-on" na medicina é mais com-
pensadora para alguns profissionais.
No final dos anos 1980 e início dos anos 1990, ocorreu um ressurgimento do in-
teresse na realização de procedimentos de cuidados primários; não foram envolvidos
os procedimentos hospitalares e, sim, aqueles que poderiam ser realizados ambulato-
rialmente. Por coincidência, os pacientes também se interessaram por procedimentos
menos invasivos, tal como a colecistectomia laparoscópica, a ablação de endométrio,
dentre outros. O desejo por cirurgia plástica com "mudanças drásticas" diminuiu, à
medida que a tecnologia se desenvolveu para proporcionar uma maneira mais sutil
e suave de "rejuvenescimento': A geração "baby boomers" foi crescendo e desejando
manter sua aparência jovial. Esse fato melhorou a autoimagem, além de auxiliar na
competição com a geração mais nova, tanto social como profissionalmente.
v
vi Apresentação
Essas forças de avanços tecnológicos, do interesse do profissional e dos desejos

dos pacientes acarretaram um grande aumento da demanda de "procedimentos
minimamente invasivos': que se estendeu por toda a medicina. A cirurgia plástica
e os procedimentos estéticos foram realmente afetados por esse movimento. Mui-
tos dos novos procedimentos se desenvolveram somente nos últimos 10-15 anos,
juntamente com constantes atualizações e melhorias. A demanda dos pacientes
por esses novos tratamentos foi às alturas e os médicos descobriram que se descor-
tinava um novo mundo de procedimentos que necessitavam incorporar à sua prá-
tica, caso tivessem interesse em proporcionar serviços estéticos de última geração.
Dra. Rebecca Small, a editora e autora dessa série de livros sobre procedimen-
tos cosméticos, tem estado na vanguarda do movimento dos procedimentos esté-
ticos, escrevendo intensamente e realizando inúmeros "workshops" para auxiliar
outros profissionais com as técnicas mais recentes. Possui a experiência prática
para conhecer aquilo que o médico necessita para desenvolver a técnica e pro-
porcionar "o mais recente e o melhor" no conteúdo desses livros. Por meio de seu
conhecimento de campo, selecionou os tópicos de modo sábio, incluindo:
• Guia prático para: procedimentos com toxina botulínica

• Guia prático para: procedimentos com preenchedores cutâneos
• Guia prático para: produtos e procedimentos de cuidados faciais
• Guia prático para: procedimentos cosméticos a laser
Dra. Small não oferece uma revisão superficial e rápida sobre os assuntos, pelo
contrário, são guias práticos e aprofundados para realizar esses procedimentos.
A ênfase, aqui, deve deter-se nos termos "prático" e "aprofundado': Não há des-
perdício com palavras muito misteriosas, todo procedimento é explicado em um
formato claro, sucinto e útil, que permite aos profissionais de todos os níveis de
experiência a aprender e ganhar a partir desses livros.
O formato básico desses livros consiste na anatomia pertinente; as indicações
e as contraindicações específicas; detalhes de como planejar e explicar sobre a rea-
lização dos procedimentos, suas complicações e como lidar com elas; tabelas com
comparações e doses de materiais necessárias; instruções ao paciente antes e pós-
procedimento; além de formulários de consentimento informado (um aspecto que
economiza muito tempo); sugestão de prontuário de procedimento e uma lista de
fornecedores. Uma bibliografia extensa e atualizada é fornecida em cada texto para
leitura complementar. As fotografias são abundantes, mostrando a realização dos
procedimentos, assim como imagens de antes e depois. Esses textos abrangentes
são claramente escritos para aquele profissional que deseja "aprender tudo" sobre
os tópicos levantados. Os pacientes decididamente desejam esses procedimentos e
a Dra. Small forneceu a informação que vai ao encontro da demanda dos médicos
para aprendê-los.
Aos interessados em procedimentos estéticos, esses livros são uma dádiva de
Deus. Mesmo para aqueles que não se interessam muito na realização dos proce-
Apresentação vi i
dimentos descritos, a leitura é fácil e interessante e irá atualizar os leitores no que

está sendo atualmente disponibilizado, para que possam aconselhar melhor seus
pacientes.
Ora. Small escreveu realmente uma série única de livros sobre Procedimentos
Cosméticos. Acredito que essa série será muito bem recepcionada e apreciada por
todos que a utilizarem.
]ohn L. Pfenninger, MD, FAAFP

Founder and President, The Medicai Procedures Center
PC Founder and Senior Consultant, The National Procedures Institute
Clinicai Professor of Family Medicine, Michigan State College
of Human Medicine
Após a publicação do artigo "Aesthetic Pro-
cedures in Office Practice" (Dezembro 2009
Vol. 80 No. 11) no periódico "American Fa-
mily Physician", recebi muitas perguntas e pe-
didos de treinamento de estética dos profissionais
de cuidados primários e residentes. O curso comum desses
questionamentos tem sido a necessidade de recursos
de treinamento nos procedimentos estéticos que podem ser
mente no consultório.
A tendência da medicina estética está se distanciando dos procedimentos
cirúrgicos que podem alterar radicalmente a aparência, voltando-se p ara os pro-
cedimentos com tempo mínimo de recuperação e que oferecem melhorias mais
sutis, assim, o número de procedimentos estéticos minimamente invasivos reali-
zados continua a crescer. Esses procedimentos, que incluem a toxina botulínica e
as injeções de preenchimentos cutâneos, tecnologias a laser ou à base de luz, e tra-
tamentos de esfoliação, tornaram-se as modalidades primárias para o tratamento
de envelhecimento facial e rejuvenescimento cutâneo. Essa série de procedimentos
estéticos é projetada para funcionar como um verdadeiro guia prático para os mé-
dicos, seus assistentes, enfermeiros, residentes em treinamento e outros profissio-
nais da área de saúde interessados em estética. Embora não seja tão abrangente,
inclui os procedimentos estéticos minimamente invasivos atuais que podem ser
prontamente incorporados à prática ambulatorial, beneficiando diretamente nos-
sos pacientes e alcançando bons resultados com uma baixa incidência de efeitos
colaterais.
Este livro de aplicação de toxina botulínica é o primeiro da série de guias prá-
ticos em estética, sendo voltado aos iniciantes, que estão aprendendo um novo
procedimento estético, e aos profissionais mais experientes que buscam por pro-
cedimentos avançados. Os instrutores e docentes podem se beneficiar da técni-
ca passo a passo e dos vídeos disponibilizados "on-line" de cada procedimento
realizado pela autora. Também estão incluídas sugestões para o gerenciamento
de problemas mais comuns que são encontrados nas consultas de retorno. Os pro-
fissionais mais experientes podem utilizar o resumo conciso de cada complicação
ix
X Prefácio
de procedimento e das sugestões atualizadas para o tratamento, a combinação de

tratamentos estéticos para realçar os resultados, os produtos que estão sendo pro-
duzidos atualmente e as recomendações de compensação.
A seção Introdução e Conceitos Fundamentais deste livro traz os conceitos
básicos de medicina estética que são essenciais para a realização bem-sucedida dos
procedimentos estéticos. Cada capítulo é dedicado a um único procedimento com
toxina botulínica com toda a anatomia relevante revisada, incluindo os músculos-
àlvo e suas funções, assim como os músculos que devem ser evitados. Os pontos de
aplicação e as zonas de segurança são enfatizados para auxiliar os profissionais na
realização de modo mais eficaz e diminuindo as complicações. Os três primeiros
capítulos que abrangem o tratamento do terço superior da face para rugas glabe-
lares, rugas frontais e rugas periorbitais são ideais para os profissionais que estão
iniciando os tratamentos cosméticos utilizando a toxina botulínica. Os capítulos
restantes discorrem sobre tratamentos mais avançados no terço inferior da face,
pescoço e hiperidrose axilar.
Este livro destina-se a servir como um guia e não como um substituto de
experiência. Durante o aprendizado de habilidades com procedimentos estéticos,
recomenda-se uma supervisão com um preceptor experiente ou um curso de trei-
namento formal a fim de diminuir os resultados indesejados. Ao iniciar a realiza-
ção desses procedimentos, os profissionais devem considerar a hipótese de rea-
lizá-los inicialmente em sua equipe e familiares para obter o "feedback" e observar
de perto os efeitos da toxina botulínica. Também deve ser considerada a possibili-
dade de receber o tratamento em si próprio para obter conhecimento pessoal dos
procedimentos com a toxina botulínica.
Minha profunda gratidão e respeito pelo Dr. Dalano
Hoang, meu editor colaborador e esposo. Ele me acom-
panhou em cada passo do caminho como diretor clíni-
co de nossa clínica estética e muito além disso. Embora
não realize pessoalmente procedimentos estéticos, seu
conhecimento sobre os vários aspectos da medicina es-
tética é amplo e de valor inestimável. Seu estilo de
escrever, claro e preciso, combinado com o meu
conhecimento acerca dos procedimentos
estéticos minimamente invasivos deram
origem a este livro de procedimentos de maneira franca.
Meus agradecimentos especiais aos Drs. John L. Pfenninger e E. J. Mayeaux
que me inspiraram, apoiaram e ensinaram muito sobre como educar e escrever.
Aos residentes de Medicina da Família da Universidade da Califórnia, São
Francisco e do Natividad Medicai Center, meu reconhecimento especial. O inte-
resse e entusiasmo deles me levaram ao desenvolvimento do primeiro currículo de
treinamento em estética para residentes de medicin a da família, em 2008. O reco-
nhecimento especial também é dedicado aos auxiliares de cuidados primários que
participaram de meus cursos de estética nas Conferências Nacionais da American
Academy of Family Physicians ao longo dos anos. Suas dúvidas e dados solidifica-
ram ainda mais a necessidade para essa série de guias práticos.
Agradeço à minha equipe do Capitola por seu apoio logístico e administrativo
que me possibilitou escrever essa série.
Agradeço especialmente ao pessoal da Wolters Kluwer Health, que tornou este
livro possível, particularmente, a Kerry Barrett, Sonya Seigafuse, Freddie Patane,
Brett MacNaugthon e Doug Smock. Foi um prazer trabalhar com Lian a Bauman,
a artista talentosa que criou todas as ilustrações para esses livros.
Finalmente, gostaria de dedicar este livro ao meu filho de 5 anos de idade,
Kaidan Hoang, por seus infindáveis abraços e beijos que me recepcionaram, não
importa qual fosse meu atraso de chegar em casa após o trabalho nesse projeto.
xi
Apresentação v
Prefácio ix
Agradecimentos xi
Seção 1: Anatomia 1
Seção 2: Introdução e
Conceitos Fundamentais 9
Seção 3: Áreas de Tratamento 27
1 Rugas Glabelares 29
2 Rugas Frontais 39
3 Rugas Periorbitais 51
4 Rugas lnfraorbitais 63
5 Lifting de Sobrancelha 75
6 Rugas Nasais 83
7 Rugas Labiais 91
8 Sorriso Gengiva I 103
9 Linhas de Marionete 111
10 Mento 121
11 Bandas Cervicais 131
12 Hiperidrose Axilar 141
Anexo 7: Tabelas de Tratamento com Toxina Botulínica 749

Anexo 2: Formulário de Admissão em Estética 757
Anexo 3: Folhetos Informativos para os Pacientes 753
Anexo 4: Formulários de Consentimento Informado 755
Anexo 5: Prontuários 76 7
Anexo 6: Fornecedores nos EUA 763
Bibliografia 765
Índice Remissivo 769
Todos os videoclipes dos procedime11tos podem ser eiiCOIIIrados 110 website do livro.
xiii
PROCEDIMENTOS COM TOXINA BOTULINJCA
Anatomia
1. Músculo frontal 1O. Músculo zigomático menor

2. Músculo temporal 11. Músculo zigomático maior
3. Músculo corrugador do supercílio 12. Músculo orbicular do olho
4. Músculo prócero 13. Modíolo
S. Músculo depressor do supercílio 14. Músculo risório
6. Músculo orbicular do olho 1S. Músculo platisma
7. Músculo nasal 16. Músculo depressor do ângu lo da boca
8. Músculo levantador do lábio superior e da 17. Músculo depressor do lábio inferior
asa do nariz 18. Músculo mentoniano
9. Músculo levantador do lábio superior
FIGURA 1 Musculatura da face anteroposterior. Direitos reservados, Ora. R. Small.
1
2 Procedimentos com Toxina Botulínica
1. Músculo frontal 1O. Músculo zigomático menor

2. Músculo temporal 11. Músculo zigomático maior
3. Músculo corrugador do supercílio 12. Músculo o rbicular da boca
4. Músculo prócero 13. Modíolo
S. Músculo depressor do supercílio 14. Músculo risório
6. Músculo orbicular do olho 15. Músculo p latisma
7. Músculo nasal 16. Músculo depressor do ângulo da boca
8. Músculo levantador do lábio superior e 17. Músculo depressor do lábio inferior
da asa do nariz 18. Músculo mentoniano
9. Músculo levantador do lábio superior
FIGURA 2 Musculatura da face oblíqua. Direitos reservados, Ora. R. Small.

Anatomia 3
1. Músculo frontal 8. Músculo levantador do 14. Músculo platisma

2. Músculo temporal lábio superior e da asa 15. Músculo depressor do
3. Músculo corrugador do do nariz ângulo da boca
supercílio 9. Músculo zigomá tico 16. Músculo mentoniano
4. Músculo prócero menor 17. Músculo d epressor do
S. Músculo depressor do 1O. Músculo zigomático lábio inferior
supercílio maior 18. Músculo masseter
6. Músculo orbicular do 11 . Músculo orbicular da 19. Múscu lo bucinador
olho boca 20. Músculo leva ntador do
7. Músculo nasal 12. Modíolo ângu lo da boca
13. Músculo risório 21. Músculo levantador do
lábio superior
FIGURA 3 Musculatura superficial e profunda da face. Direitos reservados, Ora. R. Small.
4 Procedimentos com Toxina Botulfnica
1. Rugas frontais 5. Sulcos nasolabiais

(músculo frontal) (músculo levantador do lábio superior
2. Rugas g labelares e da asa do nariz)
(complexo glabelar) 6. Rugas labiais radiais
3. Rugas periorbiculares/ periorbitais ("código de barras·: "de fumante")
(pés-de-galinha) (músculo orbicular da boca)
(músculo orbicular dos o lhos) 7. Linhas de marionete
4. Sorriso de coelho (músculo depressor do ângulo da
(músculo nasal) boca)
8. Rugas no queixo
(músculo mentoniano)
FIGURA 4 Rugas e sulcos da face anteroposterior (músculo contribuinte). Direitos reservados,
Ora. R. Small.
Anatomia 5
1. Rugas frontais S. Sulcos nasolabiais

(músculo frontal) (músculo levantador do lábio superior
2. Rugas glabelares e da asa do nariz)
(músculos do complexo glabelar) 6. Rugas labiais radiai s
3. Rugas periorbiculares/periorbitais (músculo o rbicular da boca)
(mú scu lo orbicu lar dos o lhos) 7. Linhas de m ario nete
4. Sorriso de coelho (músculo d epressor do ângulo da
(músculo nasal) boca)
8. Rugas no queixo
(músculo mentoniano)
FIGURA 5 Rugas e sulcos da face oblíqua (músculo contribuinte). Direitos reservados, Ora. R.
Small.
Glabela
Base nasal
Asa nasa l - - - - - -
Colunas
dofiltro ~
Arcado ~ •,
cupido
Borda do
vermelhão
FIGURA 6 e Anatomia da superfície da face. Direitos reservados, Dra. R. Small.

Anatomia 7
FIGURA 7 Anatomia funcional da face.

Direitos reservados, Ora. R. Small.
.lf!1:t:l.!\ ~ )
LINHAS DE EXPRESSAO MÚSCULOS AÇOES
Sobrancelha s se movimentam
Linha s de preocupação Corrugador do supercílio
na direção mediai
Prócero e depressor do Depressores da sobrancelha na
supercílio direção mediai
Linhas horizontais da fronte Frontal Levantador da sobrancelha
Porção lateral do orbicular Depressor lateral da
Pés-de-galinha
dos o lhos sobrancelha
Porção lateral superior do Depressor lateral superior da
Sobrancelha elevada
orbicular dos olhos sobrancelha
Sorriso de coelho Paredes nasais se movimentam
Nasal
(rugas nasais) na direção mediai
Código de ba rras
Orbicular da boca Contração dos lábios
(linhas radiais labiais)
Linhas de marionete Depressor do ângulo da boca Depressor dos cant os da boca
Levantador do lábio Levantador da porção central
Sulcos nasolabiais
superior e da asa do nariz do lábio
Linha do mento Contração do queixo e
Mentoniano
(ruga no queixo) levantamento do lábio inferior
Legenda:
Laranja: músculos depressores Lilás: músculos levantadores Cinza: músculos esfincterianos
PROCEDIMENTOS COM TOXINA BOTULfNICA
Introdução e
Conceitos Fundamentais
A administração de injeções de toxina botulínica é uma habilidade essencial para
méd icos e profissionais qualificados na área de saúde que pretendem incorporar a
medicina estética à sua prática. Segundo as estatísticas da Sociedade Americana de
Cirurgiões Plásticos, desde a sua aprovação para uso cosmético pelo US Food and
Drug Adm inistration (FDA -órgão regulamentador americano para alimentos e
medicamentos), a toxina botulínica tornou-se o procedimento cosmético minima-
mente invasivo mais utilizado, com mais de três milhões de tratamentos realizados
anualmente. A fim de realizar com sucesso os procedimentos com toxina botulínica,
são necessárias a compreensão da anatomia relevante e uma visão de estética facial,
além da habilidade na aplicação, para que se obtenham os resultados desejados.
Envelhecimento Cutâneo
Um a característica proeminente do envelhecimento cutâneo é a formação de ru-
gas. A pele torna-se naturalmente mais fina e perde o volume, no decorrer do
tempo, à medida que o colágeno, o ácido hialurô nico e a elastina da derme gra-
dualmente diminuem. Esse processo de atrofia dé rmica é acelerado e composto
por exp osição solar e outros fatores extrínsecos, como o tabagismo. A musculatura
facial hiperdinâmica também contribui para a formação de linhas e rugas visíveis.
De início, as linhas e rugas são vistas somente durante a expressão facial ativa, com o
fran zir da fronte, a risada ou o sorriso, e são citadas como linhas dinâmicas (Fig. l A).
Ao longo do tempo, essas linhas se tornam marcadas de modo permanente na pele,
resultando em linhas estáticas (Fig. 2B), que se apresentam quando em repouso.
A B
FIGURA 1 Paciente mais jovem demonstra ndo linhas glabelares dinâ micas, vistas com a
contração do músculo do complexo glabelar (A) e ausência de li nhas estáticas em repouso (8).
Direitos reservados, Dra. R. Smal l.
9
10 Procedimentos com Toxina Botulínlca
B
FIGURA 2 Paciente mais idosa mostrando linhas
glabelares dinâmicas vistas com a contração do múscu lo
do complexo glabelar (A) e linhas estáticas em repouso (B).
Direitos reservados, Dra. R. Small.
A flacidez da pele, a redistribuição da gordura facial e as alterações biométri-

cas, como a reabsorção óssea, contribuem para as dobras da pele e as alterações de
contorno facial. Além disso, a pele envelhecida apresenta discromias, como as hiper-
pigmentações e as ectasias vasculares, como as telangiectasias e os angiomas em
cereja, além de sofrer alterações benignas e malignas degenerativas.
Indicações de Toxina Botulínica (Ano de Aprovação)

• A toxina botulínica é aprovada pelo FDA como tratamento temporário de linhas
glabelares dinâmicas, moderadas a severas, em adultos de 18 a 65 anos (2002).
• A toxina botulínica é aprovada pelo FDA para tratamento temporário de h ipe-
ridrose axilar primária (2004).
• Outras indicações aprovadas pelo FDA incluem o blefaroespasmo (1989), o es-
trabismo (1989), distú rbio do quarto par de nervos cranianos (1989), distonia
cervical (2000), espasticidade dos membros superiores (2010) e profilaxia para
enxaqueca crônica (2010).
Introdução e Conceitos Fundamentais 11
• Outros usos cosméticos não prescritos incluem a redução de rugas na face supe-
r ior e inferior, pescoço e colo; lifting de áreas faciais e a correção d e assimetrias
faciais.
Mecanismo de Ação
A toxina botulínica é uma neurotoxina proteica da bactéria Clostridium botulinum.
Quando são utilizadas pequenas quantidades, a toxina inj etada nos músculos-alvo
provoca denervação química localizada, devido à inibição de liberação de acetilco-
lina na junção neuromuscular (Fig. 3). Isso reduz temporariamente as contrações
musculares e suaviza as rugas cutâneas na área de tratamento.
Toxina botulínica bloqueia

a liberação de acetilco lina
Vesícu las sinápticas

não podem se fundir
co m a membrana
Proteínas SNAP-25
(sinaptobrevina)
clivadas
Toxina
Término de neurônio
botulínica
(protease)
Receptor de
acetilcolina
Célula muscular
FIGURA 3 • A toxina botulínica inibe a liberação de acetilcolina na j unção neurom uscu lar.
Procedimentos Básicos e Avançados

Básicos. As áreas dos músculos hiperdinâmicos no terço superio r da face (linhas
glabelares, pés-de-galinha e rugas fro ntais) geram os resultados m ais prováveis
com a m aior eficácia e menores efeitos colaterais, quando tratadas com toxina bo-
tulínica. Essas áreas são ideais para profissionais iniciantes em injeções de toxinas
botulínicas para uso cosmético e são citadas neste livro como áreas de tratamento
básico (Tabela 1).
Áreas de Tratamento Básico e Avançado com Toxina Botulínica
Linhas de Expressão
Nome comum Nome médico Músculos
Básicas
Rugas entre as Rítides glabelares Complexo glabelar:
sobrancelhas (cenho) corrugador dos supercílios,
prócero e depressor dos
supercílios
Linha s de preocupação Rítides frontais Frontal
(horizontais da testa)
Pés-de-galinha Rítides periorbitais ou Orbicular do olho, porção
periorbiculares lateral orbital
Avançadas
Rugas da pálpebra Rítides infraorbitais Orbicular dos olhos, porção
inferior pré-septal inferior
Elevação da sobrancelha Redução de sobrancelhas Orbicular dos olhos, porção
(lifting) ptóticas e dermatocálase superior lateral orbital
Sorriso de coelho Rítides nasais Nasal
Código de barras (linhas Rítides periorais Orbicular da boca
de fumante ou do batom)
Linhas de marionete Sulco lábio-geniano e sulco Depressor do ângulo da
lábio-mentoniano boca
Boca "triste" (de Comissuras orais com Depressor do ângulo da
ventríloquo) depressão boca
Bigode chinês Sulcos I Pregas nasolabiais Levantador do lábio
e nasogeniano superior e da asa do nariz
Exposição excessiva da Sorriso gengiva I Levantador do lábio
gengiva superior e da asa do nariz
Linha do queixo Sulco mentoniano ou sulco Mentoniano
lábio-mentoniano
Rugas no queixo Contração mentoniana Mentoniano
Rugas verticais do Bandas platismais Platisma
pescoço
Avançados. Os tratamentos de toxina botulínica no terço inferior da face são con-

siderados procedimentos avançados (Tabela 1). Esta é uma região altamente fun-
cional e, além da expressão facial, os músculos da face inferior atendem a funções
essenciais da mastigação e da fonação. Os músculos na face inferior devem reter
uma funcionalidade parcial que requer uma maior habilidade na aplicação, com
a colocação precisa de pequenas doses de toxina. O tratamento com toxina bo-

tulínica de bandas cervicais, da hiperidrose e de todas a áreas, exceto aquelas de
tratamento básico, é considerado procedimento avançado neste livro. Esses pro-
cedimentos apresentam um risco maior de complicações e é aconselhável que os
aplicadores novatos obtenham habilidade e confiança com os procedim entos bási-
cos antes de realizar os procedimentos mais avançados.
Seleção de Pacientes
Os pacientes com rugas dinâm icas que possuem pouco ou nenhum traço estático
(Fig. 1) demonstram mudanças mais acentuadas com os tratam entos com toxina
botulínica. Os resultados com rugas estáticas (Fig. 2) são mais lentos e cumulativos
e podem requerer de dois a três tratamentos consecutivos para obter resultados
mais significativos. As linhas estáticas profundas podem não responder totalmente
ao tratamento com a toxina botulínica e podem necessitar do tratamento combi-
nado com preenchedores dérmicos ou procedimentos de resurfacing para obter
resultados ideais. As rugas estáticas mais severas e a flacidez, geralmente vistas
em pacientes co m 65 anos ou m ais, p odem necessitar de interven ção cirúrgica.
A discussão relativa às expectativas e aos resultados realistas durante o processo
da avaliação e consulta é essencial.
Objetivos do Tratamento
Os tratamentos com toxina botulínica são direcionados para músculos especifica-
mente selecion ados ou regiões musculares para inibir a contração, de modo loca-
lizado, e obter os resultados almejados, como a suavização da pele ou elevação de
áreas faciais. Um resultado ideal gera um bom efeito estético, sem comprometi-
mento funcional, ou com um grau mínimo, na área tratada e a ausência de efeitos
indesejados ou complicações.
O grau de inibição muscular alcançado com a toxina botulínica em uma de-
terminada área de tratamento segue a preferência do paciente e a necessidade de
preservação da funcionalidade nos músculos tratados. Por exemplo, alguns pa-
cientes podem desejar a inibição total dos músculos do complexo glabelar com o
tratamento com toxina botulínica nas linhas glabelares, enquanto outros podem
desejar a inibição muscular parcial, mas com a manutenção de alguma capacidade
de franzimento. Normalmente, é buscado um grau maior de inibição muscular em
tratamentos no terço superior da face, em vez de na face inferior. Nesta última, a
inibição muscular parcial é o resultado desejado, sendo que os músculos tratados
ainda devem ser capazes de realizar as funções essenciais, como comer, beber e
falar. Os objetivos do tratamento nos próximos capítulos baseiam- se nas prefe-
rências comuns do paciente e nas considerações de funcionalidade muscular nas
áreas tratadas.
Produtos
A bactéria C. botulinum produz oito sorotipos de proteínas de toxina botulínica
(A, B, C-alfa, C-beta, D, E, F e G). O sorotipo A da toxina botulínica é o mais po -
tente e utilizado para fi ns cosméticos. Atualmente o FDA aprovou d ois produtos
d e sorotipo A d a toxina botulínica, para tratamento dos músculos do complexo
glabelar que formam as lin has glabelares: toxina onabotulínica tipo A (OBTX)
(Botox® produzido pela Allergan, Inc, Irvine, Califórnia) e a toxina abobotulínica
tipo A (Dysport®produzida pela Medieis Pharmaceutical Corp, Scottsdale, Arizo-
na), ambas inicialmente conhecidas como toxina abobotuli num tipo A. O OBTX e
a toxina botulínica tipo A variam na fó rmula, na capacidade d e difusão, no início
de ação, na eficácia e nas complicações e não são intercambiáveis. Todas as referên-
cias ao OBTX neste livro referem -se especificamente ao Botox.
Terapias Alternativas
A toxina botulínica é o único tratamento para as rugas dinâmicas q ue atualmente
tem ap rovação p elo FDA. O utros tratamentos para as rugas estáticas incluem os
peelings químicos; a m icrodermoabrasão; p rodutos tópicos com o retinoides, la-
sers não ablativos para coagulação de tecido mole e para fin s d e "esticar" com o o
infravermelho e a radiofrequência; lasers não ablativos para remodelagem d e colá-
gen o como os lasers de 1320 nm, 1540 nm e Q-switched; lasers ablativos e fracio-
nados como os de érbio e d ióxido de carbono; além de procedimentos ci rú rgicos,
com o a dermoabrasão e a cirurgia plástica.
Contra indicações
• Gravidez ou amamentação
• Infecção ativa na área de tratam ento (por ex., herpes simples, acne com pústulas
e celulite)
• Cicatriz hipertrófica ou queloidal
• Sangramento an ormal (por ex., trombocitopenia, uso de anticoagulantes)
• Cicatrização comprom etida (por ex., devido a imunossup ressão)
• Atrofia cutânea (por ex., uso crônico de esteroides orais, síndromes genéticas
com o a de Ehlers-Danlos)
• Dermatoses ativas na área de tratamento (por ex., psoríase e eczem a)
• Sensibilidade ou alergia aos componentes de toxina botulínica (incluindo a to -
xina botulínica sorotipo A, albumina humana, lactose ou succinato de sódio)
• Alergia ao leite com produtos de toxina abobotulínica tipo A
• Movimento m otor grosso enfraquecido (por ex., devido a poliomielite ou para-
lisia de Bell)
• Distúrbio neuromuscular incluindo, embora não seja limitado a esses casos, a

esclerose lateral amiotrófica (ELA), miastenia grave, síndrome de Lambert-Ea-
ton e miopatias
• Incapacidade de contrair voluntariamente os músculos na área de tratamento
no período pré-tratamento
• Cirurgia periorbital ou ocular dentro dos seis meses anteriores (por ex., cerato-
mileuse assistida a lase r in situ e blefaroplastia)
• Medicamentos que inibem a sinalização neuromuscular e podem potencializar
os efeitos da toxina botulín ica (por ex., aminoglicosídeos, penicilamina, quini-
na, bloqueadores de canal de cálcio)
• Condição sistêmica descontrolada
• Profissão que necessita de expressão facial sem comprometimentos (por ex., ato-
res e cantores)
• Expectativas irreais ou distúrbios corporais dismórficos
Vantagens
• Tecnicamente simples e com tempo de tratamento curto
• Seguro e eficaz, particularmente no terço superior da face
• Alta satisfação do paciente
Desvantagem
• Curta duração da ação em relação aos outros procedimentos cosméticos, em -
bora os efeitos possam ser cumulativos ao longo do tempo com tratamentos
recorrentes
Equipamento (Fig. 4)
• Reconstituição do Botox
• Botox cosmético (frasco com 100 unidades)
• Seringa 5 ml
• Frasco de 10 ml de solução salina estéril e não preservada a 0,9%
• Agulha 18G de 0,5 polegada
• Tratamento de Botox
• Botox cosmético reconstituído (100 unidades/4 ml)
• Seringa de 1 ml com ponta Becton-Dickinson Luer-LokTM
• Agulha 30G de 1 polegada
• Gaze non-woven de 3 x 3"
• EspeU1o de mão (para consulta)
Álcool
Agulhas 30G, 1/2"
Agulhas 18G,
Hemostato
1 1/ 2"
Seringas de 1 ml
Seringas de S m l
Abridor de ampola
FIGURA 4 Equipamento para t rata mentos com toxi na botulínica. Direitos reservados, Ora. R.
Small.
• Luvas não estéreis

• Algodão
• Gelo
• Abridor de ampola (para remoção da ta mpa do frasco da toxina botulí nica
para aspiração do fluido da ampola)
• Hemostato (para afrouxa r as conexões Luer-Lok)
• Lápis delineado r macio e branco ou caneta cirú rgica (para marcação dos pon-
tos de injeção)
Método de Reconstituição
O Botox cosmético é d istribuído em pó, geralmente em frascos de 50 ou 100 unida-
des. Para sua reconstituição, recomenda-se, pelos fabricantes e pelo autor, a solução
salina não preservada. A solução preservada é utilizada para a reconstituição por al-
guns fabricantes, pois pode reduzir o desconforto com a injeção. Não há um volume
padronizado para a reconstituição, a eficácia do Botox baseia-se no número de uni-
dades injetadas, em vez da diluição. Entretanto, volumes maiores de diluição (10 m l
ou mais) podem aumentar a difusão e, assim, o risco de complicações.
O método de reconstituição do autor, utilizando um frasco de Botox de 100
unidades, é descrito a seguir:
• Utiliza-se uma agulha de 18G com uma seringa de 5 ml, inserindo 4 ml de solu-
ção salina não preservada a 0,9%.
• Inseri r a agulha em um ângulo de 45 graus em um frasco de Botox de 100 un i-
dades e injetar a solução salina lentamente, mantendo o êmbolo com pressão
crescente, de forma que o diluente escorra pelas paredes do frasco.
• Agitar gentilmente o frasco com o Botox reconstituído, registrar a data e a hora
da reconstituição n o frasco.
• A reconstituição do pó de Botox com 4 ml de solução salina resulta em um a con-
centração de toxina botulínica de 100 unidades por 4 ml (lOO unidades/4 ml).
," Seção _2'' Introdução e Conceitos Fundamentais 17
Concentrações de Reconstituição e Dosagem

Pequenos volumes de solução de toxina botulínica reconstituída são injetados para
tratamentos cosméticos na face e no pescoço, sendo utilizada uma seringa de I ml
para as aplicações. Os aplicadores devem estar cientes d a dose exata, associada a
cada O, 1 m l a m ais da seringa, para um a dosagem precisa de toxina botulínica.
• Com a concentração d e Botox reconstituído, já citad a, d e I 00 unidades/4 m l:
• 4,0 ml de Botox reconstituído possuem 100 unidades
• 1,0 ml de Botox reconstituído possui 25 unidades
• 0,1 ml de Botox reconstituído possui 2,5 unidades
• No Apê ndice é mostrada uma tabela de conversão da d ose de toxina botulínica
(em unidades) por volume da injeção (em ml) de Botox reconstituído para 100
unidad es/4 ml (Apêndice l, 'Iàbela I).
• Os volumes normais de reconstituição, utilizados com o frasco de Botox de 100
unidades, e a d ose resultante por O, I m l são mostrados abaixo:
Volume de solução salina Dose de toxina bot ulínica

adicionado ao frasco de Botox resultante por O, 1 ml de solução
com 100 unidades (ml) recon stituída (unid ades)
1,0 10
2,0 5
2,5 4
4,0 2,5
Manuseio e Armazenamento
O Botox é transportad o congelad o, em gelo seco. Antes e após a reconstituição
deve ser armazenado no refrigerador a uma temperatura de 2 a soe por até 24-36
meses, conforme o tamar: ho do frasco. Embora o fabricante recomende o uso do
Botox dentro de 24 horas após sua reconstituição, a Comissão d e Consenso do
Botox d a Sociedade Americana de C irurgia Plástica recomenda o uso do Botox
dentro de 6 semanas após a sua reconstituição e afirma a ausência de perda de
potência dele nesse período.
Anatomia
• Musculatura d a face anteroposterior (seção de Anatomia, Fig. 1).
• Musculatura de face oblíqua (seção de Anatomia, Fig. 2).
• Musculatu ra superficial e profunda da face (seção de Anatomia- Toxina Botu-
línica, Fig. 3).
• Rugas e sulcos da face anteroposte rior (seção de Anatomia, Fig. 4) .
18 Procedime ntos com Toxina Botullnica
• Rugas e sulcos da face oblíqua (seção de Anatomia, Fig. 5).

• Anatomia de superfície da face (seção de Anatomia, Fig. 6).
• Anatomia funciona l (seção de Anato mia, Fig. 7).
É necessária a compreensão da anatomia facial nas áreas a serem tratadas antes

de serem realizados os procedimentos de toxina botulínica (seção de Anatomia;
Figs. 1 a 7). A maioria dos músculos faciais possui inserções de tecido mole na
pele, através do sistema aponeurótico muscular superficial. Quando um músculo
se contrai, a pele que o recobre se movimenta junto, provocando rugas (também
chamad as de "rítides") que ficam perpendiculares à d ireção da contração muscu-
lar. Isso faz com que ocorra uma d isposição diferente das expressões faciais sutis
e das funções.
Consulta Estética
Deve ser realizada a revisão de toda a história do paciente, incluindo os medi-
camentos ingeridos, as alergias, o histórico médico, que inclu i as condições de
contrai ndicação de tratamento, o histórico cosmético que inclui os procedimentos
estéticos minimamente invasivos e as cirurgias plásticas, bem como a satisfação
com os resultados e os efeitos colaterais, além da história social que inclui ativida-
des profissionais em que a expressão facial não pode ser comprometida.
As áreas de interesse devem ser examinadas e, com o paciente segurando um
espelho, pedir a ele que priorize as áreas. Notar qualquer assimetria, como a al-
tura desigual entre as sobrancelhas, documentar no prontuário e na fotografia.
Discutir as opções de tratamento e quantidade recomendada de tratamentos, os
resultados esperados, as expectativas realistas e o custo do procedimento. Revisar
os riscos de complicações associadas com o procedimento e formular um plano
de tratamento cosmético, registrando no prontuário juntamente com o consenti-
mento informado, assinado pelo paciente. Aconselha-se o uso de documentação
fotográfica (conhecida como fotodocumentação) nos procedimentos estéticos e
obter fo tografias dinâmicas e estáticas antes do tratamento com toxina botulínica
e aproximadamente 2 semanas após o tratamento para demonstrar os resultados.
Na ocasião da discussão de tratamento com toxina botulínica ou outra injeção,
pode ser útil a utilização de terminologia para leigos ou "am igável ao paciente" a
fim de reduzir a ansiedade dele. Os exemplos de termos utilizados incluem:
Termos médicos Termos amigáveis ao paciente
· Toxina • Proteína natu ral purificada

• Paralisa ·Relaxa
· Dor • Desconforto
Checklist Pré-Procedimento
• Realizar uma consulta estética e obter um consentimento informado.
• T irar fotografias de pré-tratamento com o paciente contraindo ativamente os
músculos na área em que deseja o tratamento e com os músculos em repouso.
• Documentar e discutir qualquer assimetria perceptível antes do tratamento.
• Diminuir a formação de edemas com a descontinuidade de ingestão de aspiri-
nas, vitamina E, Hypericum perforatum L (erva-de-são-joão) e outros suple-
mentos alimentares de ação similar que incluem: ginkgo biloba, óleo de p rímu-
la, alho, tanaceto e ginseng por 2 semanas. Também d eve ser descontinuado o
uso d e medicamentos anti-inflamatórios não este roides e o consumo d e álcool
2 dias antes do tratamento.
• Para o tratamento de hiperidrose, deve ser descontinuado o uso de antiperspi-
rante 24 horas antes do tratamento e ler o capítulo de Hiperidrose para outras
etapas pré-procedimen to.
• Para o procedimento, posicionar o paciente confortavelmente em uma posição
reclinad a de cerca de 65 graus.
• Identificar a zona de segurança para o tratamento, que é a região recomend ad a
onde as injeções serão administradas. Confinar os tratamentos à área de zona de
segurança pode aumentar a eficácia e diminuir os efeitos colaterais.
• Localizar os músculos-alvo para a injeção com toxina botulínica, que estão loca-
lizados dentro da zona de segurança, instruindo o paciente para que contraia os
músculos relevantes utilizando determ inadas mímicas faciais; com o delineado
em cada capítul o.
• Identificar os pontos de injeção de toxina botulínica e OBTX e as d oses iniciais
a partir da figura de resumo que acompanha todos os capítulos.
• Instruir o paciente a fechar os olhos durante o procedi mento.
• Limpar as áreas de tratam ento com álcool an tes da injeção e esperar que o álcool
seque.
Anestesia
Norm almente, a anestesia não é necessária para tratamentos com toxina botulíni-
ca. Caso necessário, poderá ser utilizado gelo ou anestésico tópico antes das apli-
cações (por ex., benzocaína, lidocaína e tetracaína).
O pré-tratamento deve ser realizado nos locais de injeção anestésica com um
anestésico tópico como a benzocaína a 20%, lidocaína a 6% e tetracaína a 4% (BLT)
por 15-20 minutos antes do tratamento.
Os produtos anestésicos tópicos normalmente utilizados incluem:
• L-M -X (lidocaína a 4%-5%)*
• EMLA (lidocaína a 2,5% : prilocaína a 2,5%)**
• BLT (benzocaína a 20%: lidocaína a 6%: tetracaína a 4%)***

*produto comercial **prescrição ***manipulação em farmácia
Vide Apêndice 6, Fontes de Fornecimento
O BLT é um dos anestésicos tópicos mais potentes e de ação rápida, sendo pre-
ferido para uso pela autora. Sua aplicação é ambulatorial, com uma dose máxima
de l /2 g, aplicada topicamente, por 15 minutos. Os efeitos são realçados por deter-
minados anestésicos tópicos com a cobertura do produto com um papel filme após
a aplicação na pele. Essa etapa não é necessária com o BLT, devido à sua potência.
Dosagem de Toxina Botulínica

• Cada capítulo apresenta uma figura com o resumo dos pontos de injeção de
toxina botulínica e as doses iniciais recomendadas para cada área tratada com
OBTX.
• As tabelas de resumo de doses iniciais para todas as áreas de tratamento são for-
necidas no apêndice para OBTX (Apêndice 1, Tabela 2a) e toxina abobotulinum
tipo A (Apêndice 1, Tabela 2b).
Técnicas Gerais de Injeção

• Inserir a agulha na área de contração máxima do músculo, que normalmente é
visível como um "monte" ou "rebordo" de músculo.
• O alvo para hiperidrose axilar são as glândulas sudoríparas localizadas na der-
m e. Os alvos para todos os tratamentos com toxina botulínica descritos neste
livro são os músculos. Em algumas áreas faciais, quando a pele é fina e os mús-
culos estão localizados superficialmente, a injeção subdérmica libera a toxina
botulínica no músculo-alvo. Em outras áreas é necessária uma injeção intra-
muscular mais profunda.
• A profundidade da injeção da toxina botulínica é específica do local sendo tam-
bém:
• intradérmica, visível com o um edema com pele ondulada (por ex., tratamento
de hiperidrose axilar);
• subdérmica, visível como um edema sem pele ondulada (por ex., tratamento
de pés-de-galinha); ou
• intramuscular, visível como um edema sutil sem pele ondulada ou como ede-
ma leve na área de injeção (por ex., tratamento de linhas glabelares).
• A toxina botulínica normalmente é injetada à m edida que a agulha é retirada
e deve fluir com facilidade com mínima pressão do êmbolo. Se for encontrada
resistência, proceder a retirada total da agulha e reinseri-la.
• Evitar a injeção intravascular. A injeção intravascular é aparente quando a pele
ao redor clareia durante a injeção. Caso isso ocorra, retire parcialmente a agulha
do local com descoloração, reposicione e injete.
• Evitar bater no pe riósteo, particularmente nos tratamentos do músculo frontal,

pois é doloroso e a agulha fica "cega':
• Após a injeção, o local pode ser comprimido para reduzir o d esconforto e o
sangramento. Quando o tratamento for ao redor dos olhos, a compressão é di-
recionada longe dos olhos.
• Se ocorrer sangramento, obter a hem ostase antes de prosseguir os próximos
pontos de injeção.
• Evitar a massagem vigorosa da área após o tratamento para diminuir a dispersão
indesejada de toxina botulínica aos músculos adjacentes.
• Trocar de agulha após seis ou mais aplicações para mantê-la afiada e diminuir
o desconforto.
Cuidados Pós-trat amento

No dia do tratamento, instruir o paciente para evitar ficar deitado nas 4 horas
imediatamente após o tratamento, manipular a área tratada (por ex., uma limpeza
facial ou massagem) e atividades que possam provocar aquecimento (por ex., apli-
cação de calor na face, consumo de álcool, exercício e exposição ao sol) para redu-
zir a tendência de migração do produto e o risco de efeitos colaterais. Se ocorrerem
edem as o u inchaço, poderá ser aplicada uma bolsa de gelo por lO a 15 minutos em
cada local afetado, a cada 1-2 horas, até melhorar.
Resultados e Acompanhamento
• Os músculos tratados geralmente demonstram uma redução parcial de função
em questão de 2 a 3 dias após o tratamento com toxina botulínica, com a re-
dução máxima após 1 a 2 semanas depois do tratamento. Os efeitos são mais
perceptíveis com o tratamento de linhas dinâmicas. As linhas estáticas são mais
demoradas para responder ao tratamento; necessitando geralmen te d e dois a
três tratamentos consecutivos e podem necessitar combinar com outros proce-
dimentos estéticos minimamente invasivos, como os preenchedores d érmicos
ou de resurfacing, a fim de obter resultados ideais.
• Caso a redução desejada da função muscular não seja obtida na área tratada,
pode ser realizado um retoque 2 sem anas após o tratamento inicial. A d ose de
retoque de tox ina botulínica varia segundo o grau de m ovimento reman escen -
te nos músculos-alvo e na área de tratamento (vide capítulos individuais para
d oses de retoque recomendadas). Deve ser realizada a reavaliação da área d e
tratamento, após 2 sem anas do procedimento; documentar e incluir fotografias
a cada visita.
• Os resultados de tratamentos com toxina botulínica no terço inferior d a face são
sutis, em relação às alterações marca ntes vistas no terço superior. Os pacientes
podem ser capazes de avaliar as melhoras pré e pós-tratamento nas linhas di-
nâmicas da face inferior, caso sejam orientados em como realizar as avaliações

com a mímica. Além do efeito estético agradável, um resultado desejável para a
face inferior também inclui a boca, com o comprometimento variando entre o
grau mínimo ao nulo.
• A função muscular na área tratada retorna gradualmente após 2 a 5 meses do
tratamento, conforme a dose utilizada de toxina botulínica, a área tratada e a
fisiologia do paciente. Os tratam entos subsequentes são recomendados quando
os músculos na área tratada começam a se contrair, an tes das linhas faci ais re-
tornarem à sua aparência pré-tratamento.
Aprendendo as Técnicas
• Marcar a zona de segurança com um lápis delinead or macio e branco ou mar-
cador cirúrgico a ntes do tratamento pode auxiliar a localizar os músculos-alvo
do tratamento; marcar os pontos de injeção pode ajuda r na colocação da agulha.
• Aconselha-se iniciar com doses conservadoras de toxina botulínica; cada capítu-
lo possui a dose inicial recomendável para uma determinada área de tratamento.
• Considerar a realização de tratamentos iniciais em membros da equipe e em
familiares para obter conhecimento e observar de perto os efeitos da toxina
botulínica.
• Os procedimentos de retoque podem ser realizados 2 semanas depois do trata-
me nto inicial, caso necessário.
• Considerar a possibilidade de realizar um tratame nto em si mesm o para obter
conhecimento pessoal sobre os procedimentos da toxina botulínica.
Complicações
As complicações e os efeitos colaterais podem ser classificados em categorias rela-
cionadas com a injeção ou com a toxina botulínica. As complicações relacionadas
com a toxina botulínica, abaixo listadas, podem ser associadas ao tratamento da
face e do pescoço. As complicações associadas com o tratamento de áreas específi-
cas, assim como as sugestões para tratamento, estão discutidas em seus respectivos
capítulos.
Complicações Gerais Relacionadas com a Injeção

• Dor
• Equimose
• Eritema
• Edema
• Sensibilidade
• Cefaleia
• Infecção
• Imobilidade ou disestesia
• Ansiedade
• Síncope vasovagal e perda de consciência
A dor com as injeções de toxina botulínica é mínima, já que são utilizadas
agulhas de pequeno calibre para o tratamento. Caso necessário, a dor de injeção
pode ser reduzida utilizando gelo ou anestésico tópico. A anestesia pré-tratamen-
to, especialmente a anestesia tópica, pode prolongar o tempo de tratamento.
A equimose normalmente é vista com as injeções de toxina botulínica, parti-
cularmente no tratamento de pés-de-galinha. As equimoses/petéquias poden1 va-
riar em tamanho desde as marcas da inserção da agulha até equimoses do tamanho
de uma moeda de 25 centavos de dólar ou, raramente, hen1atomas. O tempo para
superar depende da fisiologia do paciente e da extensão da equimose, as maiores
podem ficar visíveis por até 1 a 2 semanas. É preferível evitá-las e várias sugestões
estão listadas no Checklist Pré-Procedimento acima. A aplicação imediata do gelo
e a compressão podem diminuir sua formação e podem ser camufladas após o
tratamento com maquiagem.
O eritema e o edema são vistos em quase todas as injeções e normalmente se
solucionam dentro de algun1as horas após o tratamento. A compressão firme dos
locais de injeção, geralmente na fronte, podem diminuir efetivamente o edema. A
colocação de gelo geralmente não é necessária para esses casos.
A cefaleia pode ocorrer nas injeções no terço superior da face e norn1almente
se solucionam dentro de alguns dias após o tratamento sem uso de medicação. Há
relatos de dores de cabeça idiossincráticas severas que duraram de 2 a 4 semanas.
Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides normalmente são indicados
para o tratamento deste sintoma.
A infecção é rara com as injeções de toxina botulínica, embora possa ocorrer
em qualquer procedimento que rompa a pele. As etiologias mais comuns são bac-
térias ou reativação de herpes simples. A dor, a sensibilidade e o eritema prolon-
gados, com duração de períodos maiores que alguns dias, podem sinalizar infec-
ção e necessitam de avaliação com o tratamento específico da infecção.
A imobilidade ou disestesia na área do tratamento são extremamente raras e
podem resultar do compron1etimento do nervo com as injeções.
A ansiedade é comum nos procedimentos com injeções. A maioria dos pa-
cientes apresenta uma leve ansiedade ao procedimento, que pode ser reduzida não
deixando visível ao paciente o equipamento da injeção durante o tratamento, po-
dendo ser utilizadas técnicas de respiração. Raramente, os pacientes com ansie-
dade mais severa podem necessitar de medicamentos pré-procedimento (por ex.,
tramado! [tramal] 50 mg, 1 comprimido 30 minutos antes do procedimento). Os
episódios vasovagais associados com a ansiedade severa são possíveis e é aconse-
lhável que existam protocolos de emergência na realização dos procedimentos de
injeção.
Complicações Relacionadas com a Toxina Botufínica

• Queimadura localizada e dor pinicante durante a injeção
• Blefaroptose (pálpebra caída)
• Ptose de sobrancelha (sobrancelha caída)
• Ectrópio da pálpebra inferior (eversão da margem da pálpebra)
• Lagoftalmo (fechamento incompleto da pálpebra)
• Xeroftalmia (olhos secos)
• Epífora (excesso de lacrimejamento)
• Diplopia (visão dupla)
• Reflexo de piscar comprometido
• Fotofobia (sensibilidade à luz)
• Trauma ocular
• Bolsa infraorbital (piora de bolsas dos olhos)
• Ptose labial resultando em assimetria do sorriso
• Incompetência oral com sialorreia e comprometimento para falar, comer ou
beber
• Flacidez da bochecha
• Disartria (dificuldade de articulação)
• Disfagia (dificuldade de deglutição), necessitando a colocação de sonda naso-
gástrica em casos severos
• Disfonia
• Fraqueza no pescoço
• Assimetria facial, alteração ou mal resultado estético
• Redução inadequada de rugas ou ausência do efeito pretendido na área tratada
• Piora nas rugas das áreas adjacentes àquela do tratamento
• Enfraquecimento muscular adjacente à área tratada
• Anticorpos contra a toxina botulínica. Os auto-anticorpos podem estar presen-
tes ou se desenvolver após a injeção, gerando tratamentos ineficazes (1-2% dos
pacientes tratados com indicações cosméticas do Allergan)
• Extremamente rara, uma reação de hipersensibilidade imediata com sinais de
urticária, edema e uma possibilidade remota de anafilaxia
• Há relatos de casos com efeitos colaterais severos devido à atuação distante do
local de injeção, com doses mais altas de toxina botulínica, incluindo: enfraque-
cimento muscular generalizado, incontinência urinária, dificuldade respiratória
e óbito, devido ao comprometimento respiratório. Essas complicações foram re-
latadas em pacientes após horas a semanas da aplicação de uma dose de toxina
botulínica para fins não cosméticos (por ex., 300 unidades em músculos das
panturrilhas). Não foram relatados casos com o uso cosmético da toxina botulí-
nica na dose titulada de 20 unidades (para as linhas glabelares) ou 100 unidades
(para a hiperidrose axilar).
Algumas complicações podem ser melhoradas com o tratamento com a toxina

botulínica em músculos antagonistas aos músculos afetados. Entretanto, na maio-
ria das complicações, não há tratamento corretivo e as complicações se solucio-
nam espontaneamente quando diminuem os efeitos da toxina botulínica.
A utilização da técnica precisa da injeção nos músculos-alvo e a diminuição
da difusão da toxina botulínica com volumes baixos de reconstituição reduzem o
envolvimento de músculos adjacentes e diminuem a tendência de efeitos indese-
jados e complicações.
Tratamento com Toxina Botulínica

em Múltiplas Áreas Faciais
Os tratamentos com toxina botulínica no terço superior da face podem ser com-
binados com segurança e facilidade com os tratamentos da face inferior, durante
uma consulta.
O tratamento concomitante com toxina botulínica em múltiplas áreas da face
superior pode ser realizado, porém, isto pode diminuir a expressividade. Alguns
pacientes, portanto, preferem espaçar os tratamentos na face superior. Por exem-
plo, podem ser tratadas duas áreas ao mesmo tempo, como pés-de-galinha e a
glabela e, I a 2 meses depois, tratar a testa e realizar o lifting da sobrancelha.
A face inferior é uma região altamente funcional, responsável pela fala, por
comer e beber. O enfraquecimento excessivo dos músculos desta região pode re-
sultar em complicações devido ao comprometimento funcional e é aconselhável
tomar precauções quando se tratar de múltiplas áreas no terço inferior da face e do
pescoço. Um tratamento conservador seria fazer um rodízio entre as áreas tratadas
a cada 3-4 meses, de uma forma que somente uma área seja tratada com toxina bo-
tulínica por vez. Por exemplo, se for desejado o tratamento com toxina botulínica
das linhas do lábio superior e do vinco do queixo, inicialmente poderá ser tratado
o músculo orbicular da boca, seguido pelo tratamento do músculo mentoniano,
3 meses depois, após cessar o efeito da toxina botulínica no lábio superior.
Novos Produtos e Atuais Avanços

A toxina incobotulinum tipo A (Xeomin®fabricado pela Merz Farmacêutica, Gre-
ensboro, Carolina do Norte) e PurTox®(fabricado pela Mentor Corporation, Santa
Bárbara, Califórnia) são os novos produtos de toxina botulínica que atualmente
estão aguardando a aprovação da FDA para fins cosméticos nos Estados Unidos.
O RTOOI ou ReVance (ReVance Therapeutics, Newark, Califórnia) é uma to-
xina botulínica tópica, voltada para uso médico, que está sob investigação para
aplicações cosméticas que incluem o tratamento de pés-de-galinha e hiperidrose
axilar.
Reembolso e Considerações Financeiras

Os tratamentos cosméticos com toxina botulínica não possuem cobertura d e con-
vê nios. As taxas para as injeções com toxina botulín ica normalmente se baseiam
na quantidade de unidades utilizada ou no local do tratamento. Os preços va riam
muito, d e aco rdo com as d iferen tes regiões geográficas, entre 10 e 25 dólares po r
unid ade ou 250 a 500 dólares por local. A Terminologia Atualizada de Procedi -
mentos Médicos (CPT) (NT. equivalente à Termi nologia Unificada da Saúde Su-
plementar do padrão TISS, do Brasil ) nomeia os procedi mentos faciais com toxi-
na botulí nica co mo quimiodenervação dos músculos inervados pelo nervo fac ial
(CPT cód igo 646 12).
Combinando Tratamentos Estéticos

O envelhecimen to facial é um processo de múltiplas facetas, q ue envolve a forma-
ção de linhas faciais e rugas, além de alterações no conto rno, flacidez da pele, for-
mação de lesões discrô micas e vasculares, cresci men to de pelos indesejados, além
de alterações degenerativas benignas e malignas. A obte nção de resultados ideais
de rejuvenescim ento geralmente requer u ma combinação de tratamen tos para
alcançar esses diferentes aspectos de envelhecimento facial. A toxina botulínica
p ode ser facilmente combinada com outros proced imentos estéticos minimamen-
te invasivos, com o p reenchimentos dérmicos para tratar linhas estáticas e perda de
volume; aplicação de laser e luz pulsada intensa para redução d e pelos; resurfacing
facial, tratament? d e lesão pigmentada benigna e vascular; procedimentos de esfo -
liação como a microde rmoab rasão e peelings químicos; e os p rodutos tópicos para
cuidados com a pele.
Os procedimentos estéticos minimamente invasivos, como a toxina botulíni -
ca, oferecem aos pacientes meios para melhorar sua aparência de uma forma sutil
e natural, além de m anter uma aparência saudável e jovial. A partir da perspectiva
do profissional, esses procedimentos podem ser facilmente incorporados à prática
para oferecer um tratamento estético em âmbito amb ulatorial.
PROCEDIMENTOS COM TOXINA BOTULfNICA
Áreas de Tratamento
27
-- Rugas
Glabelares
A B
FIGURA 1 Rugas glabelares (A) e um mês depois (B) do tratamento com toxina botulínica no
complexo glabelar, com franzimento ativo. Direitos reservados, Ora. R. Small.
As rugas glabelares dinâmicas resultam da contração dos músculos do complexo

glabelar. Essas rugas transmitem irritação, frustração ou raiva e a redução dessas
linhas de expressão é uma das queixas cosméticas mais comuns. O tratamento
com toxina botulínica no complexo glabelar reduz essas rugas pela inibição da
contração desses músculos e a suavização da pele que os recobre.
Indicações
• Rugas glabelares
• Elevação (lifting) das sobrancelhas na direção mediai
Anatomia
• Rugas. Linhas glabelares ou rítides glabelares são linhas verticais entre as so-
brancelhas (vide seção de Anatomia, Figs. 4 e 5).
• Músculos-alvo. O tratamento com a toxina botulínica tem por objetivo os mús-
culos depressores do complexo glabelar, que incluem o corrugador dos super-
29
1. Músculo frontal 4. Músculo depressor do

2. Músculo prócero supercílio
3. Músculo corrugador do S. Músculo orbicular do olho
su percílio
FIGURA 2 Anatomia detalhada do complexo g labela r. Direitos

reservados, Ora. R. Small.
cílios, o prócero e o depressor dos supercílios (vide seção d e Anatomia, Figs.

1 e 2). Os músculos corrugador e depressor dos supercílios fi cam abaixo dos
músculos frontal e prócero (Fig. 2).
• Funções musculares. A contração dos músculos do complexo glabelar direcio-
na as sobrancelhas no sentido mediai e inferior (vide seção de Anatomia, Fig. 7
e Tabela 1).
• Músculos a serem evitados. Deve ser evitada a porção do músculo frontal que
está lateral ao corrugador durante o tratamento do complexo glabelar.
Avaliação do Paciente
• São avaliadas as rugas glabelares dinâmicas (com a contração muscul ar) e as
estáticas (em repouso).
• A contração concomitante dos músculos frontal e do complexo glabelar é
avaliada durante o franzimento (Fig. 3). Os pacientes que utilizam esses dois
Cm®G'Jl"'' Rugas Glabelares 31
FIGURA 3 Contração dos músculos frontal e do complexo glabelar

com franzimento. Direitos reservados, Ora. R. Small.
grupos musculares quando realizam o franzimento podem precisar de trata-

mento do frontal, além dos músculos do complexo glabelar, a fim de suavizar as
rugas glabelares.
Provocando a Contração do Músculo a Ser Tratado

Instruir o paciente a realizar qualquer uma das expressões que se seguem:
• "Franzir o rosto como se estivesse nervoso"
• "Concentrar-se"
• Total inibição dos músculos do complexo glabelar.
Reconstituição
• Reconstituir 100 unidades de Botox cosmético em pó com 4 ml de solução sali-
na não preservada (vide seção de Introdução, Conceitos Fundamentais; Método
de Reconstituição).
• Os produtos de toxina botulínica não são intercambiáveis e todas as citações
neste capítulo à toxina onabotulínica tipo A (OBTX) referem-se especificamente
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres: 20 unidades de OBTX
• Homens: 25 unidades de OBTX
Anestesia
• A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes, porém , pode ser utili-
zado um saco de gelo, caso necessário.
Equipamento para Tratamento

• Aparatos comuns de injeção de toxina botulínica (vide seção de Introdução,
Conceitos Fundamentais; Equipamento)
• Botox Cosmético Reconstituído
• Agulha 30G de 1 polegada
Revisão de Procedimento
• Posicionar as injeções dentro da zona de segurança (Fig. 4). A zona de segurança
está no mínimo 1 em acima da margem supraorbitária na linha do limbo lateral
e se estende para baixo em direção a um ponto aproximadamente 1 em abaixo
da proeminência da glabela. Ela segue por linhas verticais que se estendem a
partir dos limbos laterais até a linha do cabelo.
Linha do limbo
lateral
Margem
supraorbitária
FIGURA 4 Zona de seg urança para tratamento de rugas glabelares. Direitos reservados,
Dra. R. Small.
Ca~itulo 1 Rugas G/abelares 33
• Na Figura 5 está um resumo dos pontos de injeção e doses para o tratamento de

linhas glabelares com OBTX.
• A toxina botulínica é injetada intramuscular para o tratamento das rugas gla-
belares.
• A injeção abaixo da zona de segurança, a m enos de 1 em aci ma da margem
s upraorbitária, n a linha do limbo lateral, aumenta o risco de b lefaroptose (pál-
pebra superior caída).
• A injeção lateral à zona de segurança pode envolver o m úsculo frontal, resultan-
do na ptose da sobrancelha (sobrancelha caída).
Margem do músculo
corrugador
Músculo prócero
Margem do músculo
corrugador
e =2,5 unidades de Botox '-.. =5 unidades de Botox, inserir a

0 =2,5 a 5 unidades de Botox ~ agulha no sentido da seta
FIGURA 5 Resumo dos po ntos de injeção de toxina botulínica e doses para tratamento de
rugas glabelares. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Técnica
1. Posicionar o p aciente em uma posição de reclinação de 60 graus.
2. Identificar a zona de segurança da ruga glab elar (Fig. 4).
3. Localizar os músculos do complexo glabelar e identifica r as m argens laterais
dos corrugadores, que ficam dentro da zona de segurança, instru indo o pa-
ciente a contraí-los, utilizando uma das mímicas faciais citadas.
4. Identificar os p ontos de injeção (Fig. 5).
S. Utilizar gelo para anestesia (opcion al).
6. P reparar os locais de injeção com álcool e esperar secar.
7. O profissional é posicionado no mesmo lado que irá receber a injeção.
8. Quando os músculos d o complexo glabelar estiverem contraídos, inserir a
agulha 1 a 2 em acima da marge m supraorbital na p orção lateral do m úsculo
corrugador dentro da zona de segurança. Calcular o ângulo da agulha em

direção ao músculo prócero e inserir até a metade de sua extensão (Fig. 6).
Injetar 2,5 unidades de OBTX com uma pressão suave e constante d o êmbolo,
à medida que a agulha é lentamente retirada.
9. O segundo ponto de injeção é colocado profundo no corpo do músculo corru-
gador, ap roximadamente 1 em na porção mediai e inferior ao primeiro ponto
de injeção, próximo à sobrancelha (Fig. 7). Direcionar a agulha em um ângulo
para o músculo prócero e inserir até o seu conectar. Injetar 5 unidades d e
OBTX à medida que a agulha é lenta mente retirada.
FIGURA 6 Técnica de injeção de toxina botulínica na porção lateral

do músculo corrugador. Direitos reservados, Dra. R. Small.
FIGURA 7 Técnica de injeção de toxina botulínica na porção mediai

do músculo corrugador. Direitos reservados, Dra. R. Small.
Rugas G/abelares 35
10. Repetir as injeções acima no lado oposto da face.

11. O terceiro ponto de injeção é no músculo prócero. Reposicione para ficar em
pé de frente para o paciente. Enquanto os músculos do complexo glabelar são
contraídos, insira a agulha na parte inferior, direcionando para a glabela até a
metade de sua extensão e injete de 2,5 a 5 unidades do OBTX (Fig. 8).
12. Comprimir firmemente os locais de injeção, direcionando a pressão para lon-
ge dos olhos.
FIGURA 8 Técnica de injeção de toxina botulínica no músculo

prócero. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Resultados
• A redução das rugas glabelares dinâmicas normalmente são vistas dentro de
3 dias após o tratamento com toxina botulínica, com redução máxima em 1 a 2
semanas (Figs. lA e lB).
I
I'
;f Duração dos Efeitos e Intervalos do Tratamento
i.
• A função muscular na área tratada gradualmente retoma dentro de 3 a 4 meses
após o tratamento com toxina botulínica.
• Tratamentos subsequentes das rugas glabelares, com a toxina botulínica, podem
ser realizados quando os músculos do complexo glabelar começam a se contrair,
antes de as linhas retornarem à sua aparência pré-tratamento.
36 Procedimentos com Toxina Botulíníca
Retornos e Tratamento
Os pacientes são avaliados 2 semanas após o tratamento com toxi na botulínica
para verifica r a redução das rugas glabelares. Se persistirem as rugas glabelares,
avaliar as seguintes causas descritas:
• Contração do músculo glabelar. Os pacientes podem apresentar massa mus-
c ular maior do que a prevista na área de tratamento, e poderá ser n ecessária
uma maior quantidade de toxina botulínica para obter os resultados desejados.
A contração muscular persistente pode ser corrigida com um procedimento d e
retoque com 5 a 10 unidades de OBTX, dependendo do grau de atividade pre-
sente do músculo glabelar.
• Musculatura do complexo glabelar ampla. Se as margens laterais dos corru-
gadores se estendem além das linhas de zo na de segurança, essas porções des-
ses músculos não receberão o tratamento. Essas porções sem tratamento dos
músculos corrugadores retêm a função e podem provocar rugas glabelares na
porção m ediai. Não é aconselhável o tratamento dessas porções laterais dos cor-
rugadores, devido ao risco de blefaroptose e ptose d e sobrancelha.
• Contração do músculo frontal no franzimento. Em alguns pacientes, a con-
tração do músculo frontal contribui para a formação de rugas glabelares e o
tratamento com toxina botulínica no fro ntal pode ser necessário para obter a
redução ideal da ruga glabelar.
• Linhas estáticas. Os p acien tes com linhas superficia is estáticas que não pos-
suem uma depressão subjacente podem necessitar de tratamentos consecutivos
com toxina botulínica para que os resul tados sejam vistos. Os pacientes com
li nhas estáticas profundas e que possuem u ma depressão subjacente geralmente
se beneficiam da combinação de toxina botulí nica com os preenched o res cutâ-
neos (vide Tratamentos Estéticos Combinados, abaixo) .
Complicações e Tratamento
• As complicações comuns relacion adas com a injeção (vide seção de Introdução
e Conceitos Fundamenta is; Complicações).
A blefaroptose é uma complicação temporária que pode ocorrer com o tratamento
de toxina botulínica nos músculos do complexo glabelar, principalmente se a toxina
fo r injetada muito próxima à margem supraorbital na linha do li mbo lateral. A Figu-
ra 9 mostra uma paciente 3 semanas após o tratamento com toxina botulínica (n ão
realizado pela autora) nos músculos do complexo glabela r com uma severa blefarop-
tose no lado direito e uma leve ptose de sobrancelha no lado direito. A blefaroptose
normalmente é vista com um rebaixamento de 2 a 3 mm da pá lpebra afetada, que é
mais marcante no final do dia com a fadiga muscular. Dificilmente (1 a 5%), e quase
sempre unilateral, se resolve espontaneamente dentro de 6 semanas.
Capítulo 1, Rugas G/abelares 37
FIGURA 9 Blefaroptose direita. Direitos reservados, Dra. R. Small.
A blefaroptose resulta da migração da toxina botulín ica pela fáscia do septo

orbital para o músculo levantador da pálpebra superior na pálpebra superio r. Al-
gumas d as fib ras do músculo levantador da pálpebra superior passam pelo septo
orbital para se inserirem na margem suprao rbital no limbo lateral e a tox ina botulí-
nica pode migrar para o músculo levantador da pálpebra superio r nesse momento.
A blefaroptose pode ser tratada com o uso de colírios alfa-adrenérgicos co-
m erciais, como a nafazolina/feniramina (por exemplo, o Naphcon-A, uma gota,
4 vezes ao dia, no olho afetado) ou com prescrição de solução de apraclonidi na
0,5% (por exemplo, iopid ine, uma a duas gotas, três vezes ao dia). Ambas as m e-
dicações provocam a contração do músculo de Mueller, um músculo levantado r
adrenérgico da pálpebra superio r, resul tando na elevação da pálpebra superior. O
iopid ine é reservado para casos refratários e deve ser utili zado com cuidado, pois
pode aumentar ou afl o rar um glaucoma latente.
• A ptose d e sobrancelha pode resul tar do relaxam ento do músculo fro ntal na
porção lateral, caso a tox ina botulínica seja injetada lateral às linhas do limbo
late ral.
Combinando Tratamentos Estéticos e

Aumentando os Resultados
• As linhas estáticas profundas de rugas glabelares associadas a uma depressão
subjace nte nor malmente respondem a uma combinação de tratamento com to-
xina botulínica e preenchime nto dé rmico. A Figura lO mostra lin has estáticas
38 Procedimentos com Toxina Botulinica
B
FIGURA 10 • Ruga glabela r estática e profunda antes (A) e depois (B)
em tratamento combinado com toxina botulfnica no complexo glabelar e
preenchimento cutâneo na ruga glabelar. Direitos reservados, Ora. R. Small.
profundas de rugas glabelares antes (Fig. 10A) e 1 mês depois (Fig. 10B) de
tratamento combinado com a toxina botulínica no complexo glabelar e o trata-
mento com preenchimento cutâneo para o déficit de volume.
Preço
Os preços para o tratamento de toxina botulínica de rugas glabelares variam entre
200 e 500 dólares por tratamento ou de 10 a 25 dólares por unidade de OBTX.
Rugas Frontais
A B
FIGURA 1 As rugas frontais a ntes (A) e 1 mês depois (B) do tratamento do mú sculo frontal
com a toxina botulínica, com elevação da sobrancelha. Dire itos reservados, Ora. R. Small.
Linhas dinâmicas horizontais da fronte resultam da contração do músculo frontal.

O tratamento com toxina botulínica do frontal reduz as rugas da fronte pela inibição
da contração muscular e suavização da pele que o recobre. A contração do músculo
frontal também afeta o formato e a altura da sobrancelha; determinadas técnicas de
injeção de toxina botulínica nessa área podem resultar em elevação da sobrancelha.
Indicações
• Rugas frontais
• Elevação lateral da sobrancelha
Anatomia
• Rugas. As linhas horizontais da fronte/rugas frontais, ou rítides frontais, se-
guem seu curso pela testa (vide seção de Anatomia, Figs. 4 e 5).
39
FIGURA 2 A dermatoca lasia na pálpebra superior é uma

contraindicação ao tratamento de rugas frontais. Direitos reservados,
Ora. R. Small.
• Posição e formato da sobrancelha. Nas mulheres, as sobrancelhas altas e arquea-

das normalmente são desejadas. Nos homens, normalmente é preferível um for-
mato reto da sobrancelha (vide capítulo Lifting da Sobrancelha, Figs. 2A e 2B).
• Músculos-alvo. O tratamento de toxina botulínica voltado para as rugas fron-
tais tem por alvo o músculo frontal, que distancia a testa com inserção lateral na
linha de fusão do músculo temporal (vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2).
• Funções musculares. As fibras do músculo frontal são orientadas no sentido
vertical e a contração desse músculo levantador eleva as sobrancelhas. A porção
2 em inferior tem o efeito mais significativo na altura e no formato da sobrance-
lha (vide seção de Anatomia, Fig. 7 e Tabela 1).
• As linhas dinâmicas (com contração muscular) e estáticas (em repouso) hori-
zontais da fronte são avaliadas.
• É avaliado o formato dinâmico e estático da sobrancelha.
• A ptose de sobrancelha (sobrancelhas baixas e caídas) e a dermatocálase de
pálpebra superior (flacidez da pele ou redundância) são avaliadas com o mús-
culo frontal em repouso. A Figura 2 mostra uma paciente com dermatocalasia
palpebral superior significativa. Os pacientes com esse quadro geralmente pos-
suem rugas frontais, pois a contração do músculo frontal é compensatória para
elevação das sobrancelhas baixas e redução da flacidez da pele palpebral. Embo-
ra o tratamento com a toxina botulinica melhore as linhas da fronte, pode piorar
esses outros aspectos e, quando se inicia o tratam ento com as injeções de toxina
botulínica, é aconselhável evitar o tratam ento em pacientes com dermatocalasia
Rugas Frontais 41
e ptose de sobrancelhas. À medida que se obtém experiência com a aplicação

da inj eção e a sua dosagem nessa área, o profissional pode optar por tratar esses
pacientes com quadros mais desafiadores.
Provocando a Contração dos Músculos a Serem Tratados

Instruir o paciente para realizar qualquer uma das seguintes mímicas faciais:
• "Eleve as sobrancelhas como se estivesse surpreso"
• "Levante sua testa"
• A inibição total do músculo frontal em sua porção mediai para redução de ru-
gas frontais e com a inibição parcial da porção lateral do mesmo músculo para
manter um formato desejável da sobrancelha.
Reconstituição
• Os produtos de toxina botulínica não são intercambiáveis e todas as referências
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres: 15 a 22,5 unidades de OBTX
• Homens: 20 a 25 unidades de OBTX
Anestesia
• A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes, porém, pode ser utili-
zada uma bolsa de gelo, caso necessário.

Resumo do Procedimento
• Realizar as injeções dentro da zona de segurança das rugas frontais (Fig. 3). A
zona de segurança é delimitada por linhas verticais nas porções laterais dos lim-
bos e inclui a área de 2 em acima da margem supraorbitária até a linha do cabelo,
assim como uma pequena área lateral às linhas verticais, aproximadamente 2 em
inferior à linha do cabelo. Restringir o tratamento à zona de segurança diminui
o risco de ptose de sobrancelha e preserva seu formato e sua altura.
Porção lateral
da linha do limbo
Margem
supra orbital
FIGURA 3 • Zona de segurança de linha horizontal da fronte para

tratamentos com toxina botulínica. Direitos reservados, Dra. R. Small.
• Na Figura 4 é mostrado um resumo dos pontos de injeção e doses de OBTX para

o tratamento de rugas frontais.
• A toxina botulínica é injeta intramuscular para o tratamento de rugas frontais.
• A colocação de toxina botulínica e a dosagem lateral às linhas do limbo podem
ser traiçoeiras. A injeção na porção inferior à zona de segurança nessa região ou
o uso de doses altas aumenta o risco de ptose lateral da sobrancelha. Entretanto,
se a toxina botulínica for aplicada muito superior, próximo à linha do cabelo, ou
em doses muito baixas pode resultar em um formato pontiagudo da sobrance-
lha. Em geral, é melhor um resultado com formato pontiagudo da sobrancelha
(que pode ser corrigido) do que a ptose de sobrancelha.
• O padrão de injeção em "formato V" mostrado na Figura 4 diminui a ação da
toxina botulínica na porção lateral do músculo frontal e ajuda a preservar o arco
da sobrancelha com a elevação da porção lateral, que é aquilo que as mulheres de-
sejam. Um formato mais reto ou plano da sobrancelha pode ser obtido colocando
a toxina botulínica em um sentido mais inferior, na porção lateral do frontal.
• A injeção inferior à zona de segurança, entre as linhas do limbo, aumenta o risco
de ptose mediai da sobrancelha.
• Evitar a injeção muito profunda e atingir o periósteo, pois é doloroso e torna
cega a agulha.
Rugas Frontais 43
r
• • •
• • •
• •
e= 1,25 a 2,5 unidades de Botox e= 2,5 unidades de Botox

FIGURA 4 Resumo dos pontos de injeção da toxina botulíníca e
doses para tratamento de rugas frontais. Direitos reservados, Ora. R.
Sma ll.
Técnica
1. Posicionar o paciente em uma posição reclinada a 60 graus.
2. Identificar a zona de segurança horizontal da fronte (Fig. 3).
3. Localizar o músculo frontal e identificar as margens do músculo frontal para
instruir ao paciente para contraí-lo, utilizando uma das mímicas faciais citadas.
4. Identificar os pontos de injeção (Fig. 4).
5. Gelo para anestesia (opcional).
6. Preparar os locais de injeção com álcool e esperar secar.
7. O profissional fica posicionado em frente ao paciente.
8. Enquanto o músculo frontal está contraído, inserir a agulha no músculo frontal
dentro das linhas da zona de segurança. A agulha deve ficar em um ângulo de
30 graus em relação à fronte e a ponta é inserida na margem muscular. Injetar
2,5 unidades de OBTX com pressão gentil e constante do êmbolo (Fig. 5).
9. Continuar pela lateral ao longo de cada margem do músculo frontal dentro
das linhas de zona de segurança, injetando 2,5 unidades de OBTX, com apro-
ximadamente 1 em de distância. Realizar a injeção de modo uniforme ao lon-
go da fronte para obter simetria (Fig. 6).
44 Procedi mentos com Toxina Botulínica
FIGURA 5 Técnica de injeção de toxina botulín ica da porção med iai

do músculo frontal. Direitos reservados, Dra. R. Small.
10. A injeção final é colocada bem na lateral de linha de zona de segurança apro-
ximadamente 2 em abaixo da linha de cabelo, no ponto máximo da elevação
da sobrancelha. injetar de 1,25 a 2,5 unidades de OBTX e repetir no lado con-
tralateral.
11. Comprimir firmemente os locais de injeção, pressionando diretamente na
porção lateral à linha da zona de segurança afastando-se dos olhos.
Resultados
• Red ução d e rugas frontais d in âmicas e elevação lateral da sobrancelha nor-
malmente são vistas após 3 dias do tratamento com a toxina botulínica, com
melhora máxima dentro de 1 a 2 semanas (Figs. lA e lB).
Capítulo 2 Rugas Frontais 45
FIGURA 6 Técnica de injeção de toxina botulínica no múscu lo frontal.

Duração dos Efeitos e Intervalos de Tratamentos

• A função muscular na área tratada gradualmente retoma em 3-4 meses após o
tratam ento.
• Os próximos tratamentos de rugas frontais, com a toxina botulínica, podem ser
realizados quando o músculo frontal começa a se contrai r antes que as linhas
reto rnem à sua aparência do período de pré-tratamento.
Os pacientes são avaliados 2 semanas após o tratamento com toxina botulínica
para verificar a redução das rugas frontais e a simetria da sobrancelha e o formato
da sobrancelha em repouso, além da elevação ativa da sobrancelha.
• Formato pontiagudo de sobrancelha ou "Cenho Questionador". As sobran-

celhas pontiagudas são mais perceptíveis com a animação e ocorrem durante as
mímicas faciais com a contração excessiva do músculo frontal, porção lateral.
Isso pode ocorrer em pacientes com músculos frontais com porção lateral forte;
se não for aplicada a injeção na porção lateral; ou se pequenas doses de toxina
botulínica forem injetadas muito acima da porção lateral do músculo frontal.
As sobrancelhas pontiagudas podem ser corrigidas com 1,25 a 2,5 unidades de
OBTX colocadas logo abaixo da zona de segurança lateral, alinhada com a por-
ção mais levantada da sobrancelha. A Figura 7 mostra uma paciente contraindo
ativamente o músculo frontal, demonstrando as sobrancelhas levemente levan-
tadas bilateralmente, 2 semanas após o tratam ento com 22,5 unidades de OBTX
no músculo frontal e os p ontos de injeção para correção. A Figura 1B mostra a
mesma paciente 2 semanas após receber 1,25 unidade de OBTX acima de cada
sobrancelha (4 semanas após o tratamento inicial) e representa o resultado final.
O =1,25 a 2,5 unidades de Botox

FIGURA 7 Sobrancelhas levantadas e correção com toxina
botulínica. Direitos reservados, Ora. R. Small.
• As complicações comumente relacionadas com injeções (vide seção de Introdu-
ção, Conceitos Fundamentais; Complicações)
• Assimetria de sobrancelha
• Blefaroptose (pálpebra superior caída)
Rugas Frontais 47
A ptose de sobrancelha é uma das complicações mais significativas do trata-

mento de toxina botulínica do músculo frontal. A dosagem excessiva da toxina no
músculo frontal ou sua colocação abaixo da zona de segurança podem resultar em
ptose da sobrancelha. Os pacientes geralmente se queixam de "peso" na pálpebra
superior do lado afetado. A ptose de sobrancelha pode ser unilateral ou bilateral e
normalmente é vista como um rebaixamento e achatamento da sobrancelha afeta-
da, enquanto as fissuras palpebrais não são afetadas e simétricas (ao contrário da
blefaroptose, em que a fissura palpebral no lado afetado é reduzida). As porções
mediai, lateral ou toda a sobrancelha podem ser afetadas, dependendo da região
do músculo frontal que está envolvida. A Figura 8 mostra uma paciente antes (Fig.
SA) e duas semanas depois (Fig. SB) do tratamento com toxina botulínica com
20 unidades de OBTX no músculo frontal, demonstrando ptose mediai da sobran-
B
FIGURA 8 Posição das sobrancelhas antes (A) e 2 meses depois
(B) do tratamento do mú sculo fronta l com a toxina botulínica,
demonstrando a ptose da sobrancelha. Di reitos reservados, Dra. R.
Small.
Procedimentos com Toxina Botulínica
48
O = 1,25 unidade e = 2,5 unidades O = 1,25 a 2,5 unidades

de Botox de Botox de Botox
FIGURA 9 e Assimetria de sobrancelhas e correção com toxina

b o tu línica. Direitos reservados, Ora. R. Sm all.
celha. A ptose da sobrancelha se resolve espontaneamente à m edida que desapa-

recem os efeitos da toxi na. A ptose mediai da sobrancelha pode ser melhorada
com o tratam en to do complexo glabelar com a toxina botulínica, se essa área não
estiver tratada (vide capítulo Rugas Glabela res). A ptose lateral da sobrancelha
pode ser m elhorada com o tratamento da porção lateral do m úsculo orbicular do
olho com a toxina botulínica e o lifting da sobrancelha lateral (vide capítulo Lifting
de Sobra ncelha).
A assimetria de sobrancelha pode resultar de ptose da sobrancelha e/ou so-
brancelha levantad a. A Figura 9 m ostra a assimetria d e sobrancelha 2 sem anas de-
pois do tratamento de toxina botulínica com 22,5 un idades de OBTX no músculo
frontal. A paciente te m uma sobrancelh a direita mais baixa, reta, e uma sobran -
celha esquerda levantada. Essa assimetria pode ser corrigida com o tratam ento da
porção supe rior lateral do orbicular do olho no lado direito com a toxina botulíni-
ca para elevar a sobrancelha lateral (vide capítulo Lifting de Sobrancelha) e o tra-
ta mento da po rção lateral do frontal no lado esquerdo para reduzir a sobrancelha
franzida.
A blefaroptose é incomum com os tratamentos de músculo fro ntal; isso pode
resultar a partir da aplicação da toxina botulínica inferiormente, na linha lateral
do limbo, difundindo-se para os músculos levantadores d a pálpebra superior. Vide
capítulo Rugas Glabelares e Complicações, para mais informação sobre blefaro-
ptose e estratégias de trata mento.
Rugas Frontais 49

Potencializando os Resultados
• A posição e a altura da sobrancelha podem ser melhoradas com o equ ilíbrio
entre os efeitos do músculo d epressor c o levantador das sobrancelhas com tra-
tamentos de toxina botulínica. O trata mento com toxina botulínica dos múscu-
los depressores da sobrancelha, como o complexo glabela r (vide capítulo Rugas
Glabelares), e o dos músculos orbicular dos olhos na porção supe rior e lateral
(vide capítulo Lifting de Sobrancelha) complementam o tratamento de toxina
botulínica do músculo levantador do frontal e reduzem o ri sco de ptose ela so-
brancelha.
• Os resultados da ruga frontal estática profunda podem ser melhorados com a
combinação d e tratame ntos de toxi na botulínica com procedimentos de resur-
facing, como os lasers ablativos fracionados ou peelings qu ímicos.
Preço
Os custos de tratamento de toxina botulínica para rugas frontais variam de 200 a
500 dólares por tratame nto ou 10 a 25 dól ares por unidade de OBTX.
-- Rugas
Periorbitais
A B
FIGURA 1 Rugas periorbitais (pés-de-galinha) antes (A) e um mês depois (B) do tratamento
com toxina botulfnica na porção lateral do músculo orbicular do olho, com a contração muscular
ativa. Direitos reservados, Ora. R. Small.
As rugas periorbitais dinâmicas resultam da contração do músculo orbicular dos

olhos. O tratamento da porção lateral desse músculo com a toxina botulínica inibe
a contração, reduzindo as rugas periorbitais e elevando a lateral da sobrancelha.
Indicações
• Rugas periorbitais
• Lifting lateral de sobrancelha
Anatomia
Rugas. Pés-de-galinha ou rítides periorbitais se radiam lateralmente a partir dos
olhos (vide seção de Anatomia, Figs. 4 e 5).
51
• Músculos-alvo. O tratamento de rugas periorbitais com toxina botulínica tem

por alvo a porção lateral do músculo orbicular dos olhos. Este músculo é super-
ficial, fino, esfinctérico e circunda os olhos (vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2).
Sua porção palpebral cobre os olhos e a porção orbital circunda os olhos (vide
capítulo Rugas Infraorbitais, Fig. 3).
• Funções dos músculos. As diferentes regiões do músculo orbicular dos olhos
possuem funções diferenciadas (vide seção de Anatomia, Fig. 7 e Tabela 1). A
porção lateral orbital do músculo orbicular dos olhos funciona como um de-
pressor lateral da sobrancelha (vide capítulo Lifting de Sobrancelha) e contribui
para a formação de rugas periorbitais. A porção palpebral do músculo orbicular
dos olhos funciona no fechamento da pálpebra, seja voluntariamente ou como
parte do reflexo de piscar os olhos. A função lacrimal, com o seu fluxo saindo
da glândula lateral superior para o saco lacrimal mediai, é dependente da força
geral do músculo orbicular do olho.
• Músculos que devem ser evitados. Os músculos levantadores dos lábios se loca-
lizam profundos em relação ao músculo orbicular dos olhos e devem ser evitados
no tratamento de rugas periorbitais. Os levantadores do lábio superior incluem o
zigomático maior e o menor, que estão localizados próximos à porção lateral do
músculo orbicular do olho na margem superior do arco zigomático (vide seção de
Anatomia); e o músculo levantador do lábio superior, o músculo levantador do
lábio superior e da asa do nariz e o músculo levantador do ângulo da boca, que
estão localizados na porção mediai (vide seção de Anatomia, Figs. 1, 2 e 3).
• Blefaroplastia e histórico de outras cirurgias faciais devem ser revisados. A ana-
tomia alterada cirurgicamente pode aumentar o risco de complicações como a
ptose labial devido ao envolvimento do músculo levantador do lábio. A história
oftalmológica, incluindo a de cirurgia de refração de córnea (LASIK), é questio-
nada devido ao maior risco de olhos secos.
• São avaliadas as rugas periorbitais dinâmicas (com a contração muscular) e es-
táticas (em repouso).

Instruir o paciente a realizar qualquer uma das mímicas faciais:
• "Diga 'giz'" ou "dê um grande sorriso"
• "Aperte os olhos como se estivesse sob o sol"
• "Pisque os olhos"
• A inibição total da porção lateral do músculo orbicular dos olhos.
Rugas Periorbitais 53
Reconstituição
à toxina onabotulínica tipo A (OBTX) neste capítulo referem-se especificamente
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres: dose total (bilateral) de 15 a 20 unidades de OBTX
• Homens: dose total (bilateral) de 20 a 25 unidades de OBTX
Anestesia
• Não se recomenda a anestesia com gelo, pois provoca a vasoconstrição e pode
diminuir o fluxo sanguíneo nos vasos.

• Agulha 30G ou 32G de 0,5 polegada
• Aplicar as injeções dentro da zona de segurança para pés-d e-galinha (Figs. 2A
e 2B) . A zona de segurança fica 1 em além da rebordo orbital, acima do nível da
margem superior do zigomático e se estende abaixo da sobrancelha para a linha
do limbo lateral. A toxina botulínica se concentra dentro da zona de segurança
das rugas periorbitais, mas as injeções também podem ser aplicadas na zona de
segurança estendida, conforme a anatomia do paciente.
• Na Figura 3 é mostrado um resumo dos pontos e as doses de O BTX para o trata-
mento de rugas periorbitais. Os pontos de injeção estão localizados nas "bordas"
do músculo contraído.
• Os padrões de rugas periorbitais variam; algumas se estendem superiormente
em direção à sobrancelha e outras se estendem inferiormente em direção aos
malares. O tratamento ideal é obtido com a adaptação de técnica de injeção
abaixo do padrão de rugas periorbitais específico do paciente.
• A toxina botulínica é aplicada subdérmica para o tratamento de rugas periorbi-
tais. É importante aplicar as injeções de maneira superficial nessa região, pois o
Linha do limbo lateral
Margem supraorbit ária
1 em para fora
do rebordo orbital
Zigoma
• = Zona de segurança central das rugas periorbitais

::::: = Zona de segurança estendida das rugas periorbitais A
Margem
supraorbitária
Zigoma
• =Zona de segurança central das rugas periorbitais

::::: = Zona de segurança estendida das rugas periorbitais B
FIGURA 2 Zona de segurança das rugas periorbitais para tratamento de toxina botu línica:
vista frontal (A) e lateral (B). Direitos reservados, Dra. R. Small.
músculo o rbicular do olho recobre outros músculos, os quais, se afetados pela

toxina botulínica, podem acarretar ptose labial e outras complicações mais sé-
rias. A aplicação subdérmica pode ser realizada com a seguinte técnica: ins-
truindo o paciente a sorrir contraindo os músculos na área de tratamento; inse-
rindo a agulha logo abaixo da pele. Após a inserção da ponta da agulha, instruir
o paciente para relaxar a musculatura muito lentamente, liberando o sorriso e
injetando a toxina para elevar uma pequena pápula. O inchaço é mais visível em
repouso.
~ = 2,5 unidades de Botox, inserir a agulha no sentido da seta

FIGURA 3 • Resumo dos pontos e doses de injeção de toxina
botulínica para tratamento de pés-de-galinha. Direitos reservados, Ora.
R.Small.
• A região do canto palpebrallateral possui vários vasos sendo comum a forma-

ção de edema. As veias são vistas com maior facilidade, o que torna mais fácil
evitá-las, com o uso de luz oblíqua. Em caso de vários vasos estarem visíveis na
área de tratamento, poderá ser reduzida a equimose e a dor de uma maneira
que se formem pápulas contínuas, sendo que cada aplicação é posicionada na
margem do último inchaço.
• A injeção superior à zona de segurança das rugas periorbitais, próximo à linha
do limbo lateral no rebordo orbital, pode ser associada com a migração da to-
xina botulínica para os músculos levantadores da pálpebra superior, resultando
em blefaroptose.
• A injeção na região mediai à zona de segurança das rugas periorbitais, próximo
ao rebordo orbital, no canto palpebrallateral, pode ser associada com a migra-
ção profunda da toxinà nos músculos extraorbitais, resultando em diplopia.
• A injeção em regiões profundas e laterais inferiores à zona de segurança das
rugas periorbitais, abaixo da margem superior do zigomático, pode envolver os
músculos levantadores da boca e aumentar o risco de ptose malar e labial, assi-
metria de sorriso e, uma possível, incompetência oral.
• A injeção nas regiões profunda e mediai inferior à zona de segurança das rugas
periorbitais pode envolver outros músculos levantadores da boca e aumentar o
risco de ptose malar e labial, assimetria de sorriso e uma forte incompetência oral.
Técnica
1. Colocar o paciente em uma posição reclinada a 60 graus.
2. Identificar a zona de segurança das rugas periorbitais e apalpar a margem or-
bitária (Fig. 2).
3. Localizar o músculo orbicular dos olhos instruindo o paciente para contrair
os músculos, realizando uma das mímicas faciais citadas.
4. Identificar os pontos de aplicação (Fig. 3).
5. Preparar os locais de aplicação com álcool e esperar secar.
6. O aplicador deve se posicionar no lado que receberá a aplicação.
7. Enquanto o músculo orbicular dos olhos estiver contraído, inserir a agulha
1 em para fora do rebordo orbitário, próxima à linha lateral do canto palpebral
no primeiro ponto de injeção, localizado na "borda" do músculo. A agulha é
inserida subdérmica com a técnica já descrita no Resumo de Procedimento.
Injetar 2,5 unidades de OBTX com pressão suave no êmbolo (Fig. 4).
8. O ponto da segunda injeção fica aproximadamente 0,5 em superior ao da pri-
meira aplicação. Injetar 2,5 unidades de OBTX (Fig. 5).
9. O ponto da terceira injeção fica aproximadamente 0,5 em inferior ao da pri-
meira aplicação. A agulha é colocada em um ângulo inferior e de modo super-
ficial até o conector da agulha. Injetar 2,5 unidades de OBTX (Fig. 6).
10. Repetir as aplicações para o músculo orbicular do olho contralateral.
11. Comprimir firmemente os locais de aplicação, direcionando a pressão para
longe dos olhos.
FIGURA 4 Primeira aplicação de toxina botulfnica no músculo

orbicular do olho, porção lateral. Direitos reservados, Dra. R. Small.
FIGURA 5 • Segunda aplicação de toxina botulínica no músculo

orbicular do o lho, porção lateral. Direitos reservados, Dra. R. Small.
FIGURA 6 Terceira aplicação de toxina botulínica no músculo

orbicular do o lho, porção lateral. Direitos reservados, Dra. R. Small.
Resultados
• Normalmente, após 3 dias do tratamento com toxina botulínica, é vista uma
redução de rugas periorbitais dinâmicas e o levantamento lateral da sobran-
celha, com pico máximo após 1 a 2 semanas (vide Figs. l A e lB).
Duração dos Efeitos e Intervalos de Tratamento

• A função muscular na área tratada retoma gradualmente dentro de 2,5 a 3 me-
ses após o tratamento com a toxina botulínica.
• Os tratamentos subsequentes, para rugas periorbitais com toxina botulínica, po-
dem ser realizados quando o músculo orbicular dos olhos começa a se contrair,
antes que as linhas de expressão retornem à sua aparência pré-tratamento.
Os pacientes são avaliados após 2 semanas do tratamento para verificar a redução
de rugas periorbitais.
• Rugas periorbitais persistentes. Na presença de rugas periorbitais persistentes,
avaliar as causas comuns listadas a seguir:
• Contração do músculo orbicular dos olhos. Os pacientes podem possuir
massa muscular maior do que a prevista na área de tratamento e poderá ser
necessária toxina botulínica adicional para obter os resultados desejados. Esse
problema pode ser corrigido com um procedimento de retoque com 2,5 a 10
unidades de OBTX, dependendo do grau de atividade presente do músculo
orbicular dos olhos. Reavaliar a área tratada após 2 semanas do procedimento
de retoque.
• Contração do músculo malar. Alguns pacientes podem ficar com algumas
rugas remanescentes na porção inferior da área tratada, que são mais percep-
tíveis durante o sorriso (vide Fig. lB). Essas rugas ocorrem devido à função
contida dos músculos zigomáticos e não necessitam de tratamento adicional.
• Linhas estáticas. Se estiverem presentes as rugas periorbitais estáticas, os pa-
cientes poderão necessitar de vários tratamentos consecutivos com a toxina
botulínica para obter resultados visíveis. A combinação de toxina b otulínica
com outros procedimentos estéticos minimamente invasivos pode proporcio-
nar melhores resultados no tratamento das linhas estáticas nessa área (vide
abaixo, Combinação de Tratamentos Estéticos).
• Envolvimento do músculo adjacente. Alguns pacientes podem apresentar

queixa de rugas acentuadas nas áreas adjacentes e não tratadas, como as linhas
de expressão nasal ("sorriso de coelho") e rugas abaixo da sobrancelha ou na
pálpebra inferior.
• As linhas de expressão nasal são facilmente tratadas com a toxina botulínica
no músculo nasal (vide capítulo Linhas de Expressão Nasal).
• Linhas abaixo da sobrancelha. A região abaixo da sobrancelha contém a
porção superior lateral do músculo orbicular dos olhos, que não é tratada
como parte do procedimento com toxina botulínica para as rugas periorbi-
...
tais. Em alguns pacientes, as rugas abaixo da sobrancelha podem se formar

como uma contração compensatória dessa parte não tratada do músculo. A
toxina botulínica pode ser aplicada diretamente na porção superior lateral
do músculo orbicular do olho para reduzir essas rítides (vide capítulo Lifting
de Sobrancelha).
• As rugas na pálpebra inferior podem ocorrer por diferentes fatores e pode
ser utilizado um tratamento gradual, como se segue:
• As rugas na pálpebra inferior podem resultar da contração compensatória
do músculo orbicular dos olhos na sua porção mediai pré-septal, após o
tratamento das rugas periorbitais. A redução da dose de toxina botulínica no
terceiro ponto de aplicação pode reduzir as rugas na pálpebra inferior resul-
tantes dessa contração media!.
• Caso não ocorra uma redução suficiente nas rugas na pálpebra inferior, a to-
xina botulínica pode ser aplicada diretamente na porção pré-septal do mús-
culo orbicular dos olhos (vide capítulo Rugas da Pálpebra Inferior).
• As complicações comuns relacionadas com injeções (vide seção de Introdução e
Conceitos Fundamentais; Complicações)
• Edema
• Fotofobia
• Incompetência oral resultando em sialorreia, dificuldades para falar, comer ou
beber
• Blefaroptose (pálpebra superior caída)
• Diplopia (visão dupla)
• Lagoftamia (fechamento incompleto da pálpebra)
• Reflexo do piscar de olhos comprometido
• Ectrópio palpebral inferior (eversão da margem palpebral)
• Xeroftalmia (olho seco)
• Trauma ocular
Edema (equimose) é a complicação mais comum vista no tratamento de ru-
gas periorbitais. As equimoses podem variar de tamanho, indo desde a marca do
ponto de inserção da agulha até o tamanho de uma moeda de 25 cents de dólar ou
hematomas; se o sangue extravasar, pode resultar em "olho preto", visto como uma
lesão de equimose infraocular ampla e crescente. O tempo necessário para solucio-
nar o problema depende da fisiologia do paciente e da extensão do edema. Edemas
maiores podem ficar visíveis por 1 a 2 semanas. É preferível sua prevenção; várias
sugestões estão listadas na seção de Introdução e Conceitos Fundamentais e no
Checklist de Pré-procedimento. A aplicação imediata de gelo e a pressão sobre o
edema podem diminuir os efeitos.
Fotofobia é incomum e quando ocorre geralmente é leve. Geralmente, ela re-

sulta de fechamento incompleto dos olhos. O uso de medidas preventivas como os
óculos escuros e chapéus pode aliviar esse problema.
Ptoses labial e malar acarretam uma assimetria do sorriso e/ou incompe-
tência labial com sialorreia e prejuízo para falar, comer ou beber e pode ocorrer
com injeção muito profunda e na porção inferior, abaixo da margem superior do
zigoma. Os músculos levantador do lábio e zigomático maior geralmente estão
envolvidos, pois estão adjacentes ao músculo orbicular do olho e, quando afeta-
dos, geralmente geram ptose labial e de malar similares à de paralisia de Bel!, sem
a incompetência oral. Os pacientes que realizam cirurgia plástica facial podem
sofrer maior risco de comprometimento do músculo zigomático maior devido à
anatomia periorbital alterada.
Blefaroptose é incomum em tratamentos de rugas periorbitais e é vista geral-
mente nos tratamentos de rugas glabelares. A toxina botulínica injetada na porção
superior pode migrar para os músculos levantadores da pálpebra superior, provo-
cando a blefaroptose (vide capítulo Rugas Glabelares e Complicações para infor-
mações adicionais sobre blefaroptose e estratégias de tratamento).
A função palpebral comprometida e a posição da pálpebra inferior altera-
da, como nos casos de ectrópio e lagoftalmo, são muito raras e podem ocorrer
com doses altas de toxina botulínica que enfraquecem excessivamente os múscu-
los orbiculares dos olhos na porção palpebral ou se a toxina botulínica for injetada
muito próxima à pálpebra. A xeroftalmia, que é extremamente rara, pode resultar
de função comprometida da pálpebra, com fluxo lacrimal reduzido ou ser secun-
dária ao ectrópio e lagoftalmo. Os pacientes que realizaram cirurgia com o LASIK
podem ser mais susceptíveis à xeroftalmia. A diplopia pode ocorrer com a migra-
ção profunda da toxina botulínica para os músculos extraperiorbitais. O trauma
do globo ocular é um risco com as injeções próximas aos olhos. A consulta a um
oftalmologista é aconselhável, em qualquer desses casos, para auxiliar na preven-
ção de todos os danos e outras complicações oculares.
Combindo Tratamentos Estéticos e

Ampliando os Resultados
• Rugas periorbitais estáticas. A toxina botulínica no músculo orbicular dos
olhos pode ser combinada com outros procedimentos estéticos minimamente
invasivos para realçar os resultados em rugas periorbitais em repouso.
• Preenchedores cutâneos. As rugas periorbitais estáticas são mostradas na

Figura 7, antes (Fig. 7A) e depois (Fig. 7B), de tratamento combinado com
toxina botulínica no músculo orbicular dos olhos e o tratamento com preen-
chedor cutâneo no zigoma.
A 8
FIGURA 7 Rugas periorbitais estáticas antes (A) e depois (B) de tratamento combinado com
a toxina botulínica no músculo orbicular dos olhos e o tratamento com preenchedor cutâneo do
zigoma. Direitos reservados, Dra. R. Small.
A 8
FIGURA 8 Rugas periorbitais estáticas antes (A) e depois (B) de tratamento combinado com a
toxina botulínica no músculo orbicular dos olhos e o resurfacing ablativo fracionado periorbital.
Direitos reservados, Ora. R. Small.
• Procedimentos de resurfacing, como os lasers ablativos fracionados ou os pe-

elings químicos. As rugas periorbitais estáticas são mostradas na Figura 8, antes
(Fig. 8A) e depois (Fig. 8B) da combinação de tratamento com toxina botulínica
no músculo orbicular dos olhos e o resurfacing ablativo fracionado periorbital.
Preço
Os custos de tratamento de toxina botulínica para as rugas periorbitais variam de
200 a 500 dólares por tratamento e de 10 a 25 dólares por unidade de OBTX.
- Rugas
lnfraorbitais
A B
FIGURA 1 As rugas infraorbitais antes (A) e após 1 mês (B) do tratamento com toxina
botulínica do m úsculo orbicular dos olhos, porção inferior. Direitos reservados, Ora. R. Small.
A contração da porção inferior do músculo orbicular dos olhos contribui para a

formação de rugas na pálpebra inferior. O tratamento do músculo orbicular dos
olhos na porção inferior inibe a contração, resultando na redução das rugas palpe-
brais inferiores e aumentando a abertura das pálpebras.
Indicações
• Rugas palpebrais inferiores
• Aumento da abertura palpebral (ou seja, a distância entre as pálpebras superior
e inferior) e arredondando o formato dos olhos
• Diminuir o volume do músculo palpebral, também chamado de "ruga radial"
Contra indicações
• Vide seção de Introdução e Conceitos Fundamentais; Contraindicações.
• Dermatocalasia severa (flacidez da pele) da pálpebra inferior
• "Snap test" anormal
63
64 Procedimentos com Toxina Botullnica
• Bolsas infraorbitárias proeminentes

• Lagoftalmo (fechamento incompleto das pálpebras)
• Esclera aparente excessiva
• Ectrópio (eversão palpebral)
Aconselha-se o uso cuidadoso em pacientes que realizaram cirurgia palpebral
inferior (blefaroplastia) ou resurfacing agressivo na pálpebra inferior (como re-
surfacing de lase r ablativo ou peelings químicos mais profundos), pois eles podem
apresentar lagoftalmo, esclera aparente excessiva ou ectrópio, que pode contrain-
dicar o tratamento com toxina botulínica.
Anatomia
• Rugas. As rugas na pálpebra inferior, ou rítide infraorbital, seguem um curso
horizontal e se radiam para a porção inferio r lateralmente a partir da pálpebra
inferior (Figs. lA e l B). Normalmente são associadas com um volume muscular
da pálpebra inferior com o movimento, conhecido como "ruga radial" (Fig. 2A).
As rugas da pálpebra inferior ocorrem com as mímicas faciais e podem se acen-
tuar com o tratamento de toxina botulínica para rugas periorbitais.
Volume muscular da pálpebra

inferior ou "ruga radial"
FIGURA 2 Rugas dinâmicas da pálpebra inferior e volume muscular (A) e rugas estáticas (8).
Capítulo 4 Rugas lnfraorbirais 65
• Músculos-alvo. Os tratamentos para rugas da pálpebra inferior com a toxina

botulínica são voltados para o músculo orbicular dos olhos, porção pré-septal.
Esse músculo possui uma porção orbitária que circunda os olhos e uma porção
palpebral que cobre os olhos. A porção palpebral depois se divide em fibras pré-
septais, que seguem para a frente do septo orbitário, e as fibras pré-tarsais, que
formam as pálpebras (Fig. 3).
• Funções musculares. A contração de diversos músculos e regiões musculares
diferentes pode contribui r para a formação de rugas na pálpebra inferior que
incluem: o orbicular do olho porção pré-septal mediai para a linha média das
pupilas, o orbicular do olho pré-septallateral para a linha média das pupilas e os
levantadores dos lábios como o zigomático maior e o levantador do lábio supe-
rior, que funcionam principalmente como levantadores dos lábios. A contração
de porção lateral do músculo orbicular provoca um volume na pálpebra inferior.
1. Músculo frontal 6. Músculo orbicular do olho (porção

2. Músculo prócero palpebral)
3. Músculo corrugador dos supercílios a. Pré-septal
4. Músculo depressor dos supercílios b. Pré-ta rsa I
S. Músculo orbicular do olho (porção 7. Músculo levantador do lábio superior
orbitária) 8. Músculo zigomático menor
9. Músculo zigomático maior
FIGURA 3 Anatomia periorbital detalhada. Direitos reservados, Ora. R. Small.

• É obtida a história cirúrgica facial do paciente, incluindo procedimentos como
a blefaroplastia e o resurfacing facial, como o laser ablativo ou peelings quími-
cos profundos nas pálpebras inferiores. O histórico oftalmológico, incluindo a
cirurgia refrativa (LASIK), deve ser levantado, pois esses pacientes apresentam
maior risco de olhos secos.
• As avaliações dinâmicas (com a contração muscular) da pálpebra inferior são
realizadas incluindo:
• Rugas de pálpebra inferior são avaliadas com o paciente realizando uma das
mímicas faciais abaixo listadas (Fig. 2A). As técnicas de injeção da toxina bo-
tulínica descritas neste capítulo podem reduzir as rugas de pálpebra inferior
na linha média da pupila ou lateral a ela. Elas não reduzem as rugas de pálpe-
bra inferior mediais à linha média das pupilas.
• O volume do músculo nas rugas infraorbitais também é avaliado com o
paciente contraindo os músculos palpebrais inferiores (Fig. 2A). A aplicação
de toxina botulínica na pálpebra inferior pode suavizar o volume muscular e
aumentar o fechamento das pálpebras, que pode aumentar e arredondar os
olhos.
• A avaliação estática (em repouso) da pálpebra inferior é realizada incluindo:
• Rugas estáticas da pálpebra inferior são avaliadas com a face em repouso
(Fig. 2B).
• A flacidez da pele das pálpebras inferiores pode ser clinicamente evidente
como rugas e sulcos da pele na área da pálpebra inferior (Fig. 4). O trata-
mento com toxina botulínica na pálpebra inferior pode aumentar essas rugas
e deve ser evitado em pacientes com flacidez óbvia da pele. Normalmente, é
necessário um procedimento cirúrgico para melhorar as rugas nos casos de
flacidez severa.
Flacidez
da pele
FIGURA 4 • A flacidez da pálpebra inferior é uma contraindicação ao tratamento com

toxina botulínica. Direitos reservados, Dra. R. Small.
Rugas lnfraorbitais 67
• A elasticidade das pálpebras inferiores é avaliada pelo "snap test", realizado

apertando a pele da pálpebra inferior entre o polegar e o indicador, puxando
gentilmente a pele dos olhos e liberando-a (Fig. 5). Se a pele voltar imediata-
mente, o "snap test" tem resultado normal e pode ser realizado o tratamento
com toxina botulínica. Se o retorno da pele for lento (mais de 3 segundos) , a
pálpebra inferior não possui elasticidade suficiente e não deverá ser tratada
com a toxina botulínica.
• Bolsas infraorbitárias, ou bolsas sob os olhos, são volumes de tecido mole,
que são visíveis em repouso (Fig. 6). O septo orbitário, que é uma camada
facial que auxilia na retenção das bolsas de gordura infraorbitárias, se enfra-
FIGURA 5 "Snap test" realizado para avaliação de elasticidade da

pálpebra inferior. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Bolsa
lnfraorbitária
FIGURA 6 A presença de bolsas infraorbitárias é uma contra indicação ao tratamento

com toxina botulfnica. Direitos reservados, Ora. R. Small.
. .,.
quece com a idade. As "bolsas" normalmente são resultado do aumento do

volume da bolsa de gordura infraorbitária devido ao enfraquecimento do sep-
to orbitário inferior. O músculo orbicular do olho também sustenta o septo
orbitário inferior e o enfraquecimento desse músculo com a toxina botulínica
pode aumentar a formação da bolsa. Os tratamentos devem ser evitados em
pacientes com bolsas nos olhos.
• Esclera aparente refere-se a uma m aior exposição da esclera branca entre a
íris e a margem da pálpebra inferior, quando em repouso, com um olhar volta-
do para a frente. Essa esclera apa rente deve-se à retração da pálpebra inferio r
e, embora seja comum aparecer um pouco da esclera e ser um achado normal,
a esclera aparente excessiva que mostra mais de 2 mm é uma contraindicação
para o tratamento com toxina botulínica para a pálpebra inferior.
• Lagoftalmo é o fechamento incompleto das pálpebras e pode ser avaliado
instruindo o paciente a "voltar os olhos para cima" enquanto tenta manter
as pálpebras fechadas. A Figura 7 mostra uma paciente com história de ble-
faroplas tia demonstrando lagoftalmo com o olhar voltado para cima. Esta é
uma contraindicação para o tratamento das pálpebras inferiores com a toxina
botulínica.
FIGURA 7 • Fechamento incompleto da pálpebra (lagoftalmo),

mostrado em uma paciente com história de blefaroplastia, sendo uma
contraindicação para o tratamento das pálpebras inferiores com a
toxina botulínica. Di reitos reservados, Ora. R. Small.

• "Diga 'giz"' ou "abra um grande sorriso"
• "Aperte os olhos como se estivesse sob o sol"
Capítulo 4 Rugas lnfraorbirais 69
• A inibição total da porção inferior do músculo orbicular d os olhos.
Reconstituição
• Reconstituir 100 unidades de Botox cosmético e m pó com 4 ml d e solução sa -
lina estéril não preservada (vide seção de lntrodução, Conceitos Fundame ntais;
Método de Reconstituição).
neste capítulo à toxina onabotulínica tipo A (OBTX) referem -se especificamente
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres e homens: d ose total (bilate ral) de 2,5 unidades de OBTX
Anestesia
• Não se recomenda a anestesia com gelo, pois provoca a vasoconstrição e pode
diminuir o fluxo sanguíneo nos vasos.

• Aparatos comuns de injeção de toxina botulínica (vide seção de lntrodução,
Conceitos Fundam entais; Equipamento)
• Botox Cosm ético Reconstituído
• Agulha 30G ou 32G de 0,5 polegada
• Na Figura 8 é mostrado um resumo dos pontos de injeção e as doses de OBTX
para o tratamento de rugas da pálpebra inferior. Normalmente são aplicad as
duas injeções em cada olho: uma mediai (Fig. 8A) e uma lateral (Fig. 8B) . Os
aplicadores iniciantes no uso de toxina botulínica po dem optar pela injeção so-
mente no ponto medial (Fig. 8A), para reduzir o risco d e complicações.
• A toxina botulínica é injetada subdérmica para o tratamento d e rugas de pálpe-
bras inferiores. Essas aplicações requerem um toque suave, pois o múscu lo orbi-
cular do olho é um músculo superficial e a pele da pálpebra inferior é m ui to fina.
• Pacientes com cílios mais longos que atrapalham o ponto de injeção m ediai de-
vem ser instruídos a "virar os olhos para cima" enquanto mantêm suas pálpebras
fechadas durante a realização da injeção.
A
O = 0,6 unidade de Botox
Linha do canto
lateral da pálpebra
Linha do
centro pu pilar
B
FIGURA 8 Resumo dos pontos de injeção e as doses para o tratamento de rugas da

pálpebra inferior. A injeção mediai (Fig. BA) é realizada com os músculos em repouso
(A) e a lateral é aplicada durante a contração do músculo orbicular do olho (8).
• A região da pálpebra inferior possui muita vascularização pequena; a utilização

de uma luz oblíqua facilita a enxergá-las e evitá-las.
• A injeção na porção superior pode envolver o músculo orbicular do olho na por-
ção pré-tarsal e aumentar o risco de ectrópio de pálpebra inferior e lagoftalmo.
Técnica
2. Identificar os pontos faciais, apalpar o rebordo orbitário (Fig. 9). Identificar as
linhas do canto lateral e média pupilar (Fig. 8).
S. Aplicação na porção mediai da pálpebra inferior. A aplicação na pálpebra
inferior em sua porção mediallocaliza-se na linha média pupilar; 0,5 em infe-
rior à margem palpebral (Fig. 8A). Quando os músculos estão em repouso e os
Rugas Jnfraorbitais 71
FIGURA 9 • Pal pação do rebordo infraorbitário. Direitos reservados,

Ora. R. Small.
olhos do paciente fechados, posicionar a agulha em um ângulo mediai, quase

paralelo à pele e fazer uma injeção subdérmica, logo abaixo da pele. Injetar 0,6
unidade de OBTX para provocar a formação de uma pápula (Fig. 10).
6. Injeção na porção lateral da pálpebra inferior. O ponto de injeção na porção
lateral da pálpebra in fe rior está localizado entre o ponto da primeira injeção e a
linha do canto lateral da pálpebra, 1 em inferior à margem palpebral (Fig. 8B).
Quando o músculo orbicular dos olhos estiver contraído, posicione a agulha
em um ângulo inferior, quase paralelo à pele e insira a agulha logo abaixo da
pele. Injetar 0,6 unidade de OBTX para formar uma pápula (Fig. 11).
7. Repetir as injeções para o músculo orbicular dos olhos na porção contralateral
inferior.
8. Comprimir os locais da aplicação, direcionando a pressão para longe dos olhos.
Resultados
• Redução de rugas nas pálpebras inferiores, "rugas radiais" e aumento de
abertura dos olhos normalmente são aspectos vistos após 3 dias do tratamento
com a toxina botulínica, com melhores resultados após 1 a 2 semanas (Figs. l A
e l B). Ao contrário dos tratamentos com toxina botulínica em outras regiões da
face, as rugas palpebrais inferiores, tanto em rep ouso como as dinâmicas, nor-
malmente respondem bem ao tratamento.
FIGURA 10 • Injeção de toxina botulínica na porção mediai do

músculo orbicu lar inferior do olho. Direitos reservados, Dra. R. Small.
FIGURA 7 7 Injeção latera l de toxina botulínica na porção lateral do

m úsculo orbicular inferior do olho. Direitos reservados, Dra. R. Small.
Rugas lnfraorbitais 73

• A função muscular na área tratada retoma gradualmente dentro de 2,5 a 3 me-
ses após o tratamento com toxina botulínica.
• Os próximos tratam entos da pálpebra inferior com a toxina botulínica podem ser
realizados quando o músculo orbicular do olho começar a se contrair, antes que as
linhas de expressão e as rugas retornem à sua aparência de pré-tratamento.
de rugas na pálpebra inferior e a posição palpebral. As rugas persistentes na pálpe-
bra inferior normalmente estão ligadas a:
• Formação de rugas estáticas profundas. Se as rugas estáticas estiverem pre-
sentes, os pacientes podem necessitar de vários tratamentos consecutivos com
toxina bo tulínica para aparecerem os resultados. As doses de toxina botulínica
não são programadas de maneira rotineira, pois a região da pálpebra inferior
apresenta m aior risco de complicações com doses m ais altas. A combinação de
tratamento de toxina botulínica com outros procedimentos estéticos minima-
mente invasivos pode oferecer melhores resultados para o tratamento das rugas
estáticas na pálpebra inferior (vide Combinação de Tratamentos Estéticos na
próxima página) .
• Envolvimento do músculo adjacente. Em alguns pacientes, as rugas de pálpe-
bra inferior resultam de movimento da região malar para cima, devido à contra-
ção dos músculos zigomático e/ou levantador do lábio superior. Esses pacientes
não se beneficiam com o tratamento com toxina botulínica para a pálpebra in-
ferior.
• Piora do quadro de formação de bolsa infraorbital ("bolsas")
• Lagoftalmo (fechamento incompleto das pálpebras)
• Reflexo de piscar comprometido
• Ectrópio da pálpebra inferior (eversão da margem palpebral)
• Xeroftalmia (olho seco)
• Trauma ocular
• Epífora (lacrimejamento)
As bolsas infraorbitais podem piorar com a injeção de toxina botulínica na
área p alpebral inferior, devido ao enfraquecimento do músculo orbicular do olho
inferior e/ou drenagem linfática comprometida.
A função palpebral prejudicada e a posição palpebral alterada, como no

caso de ectrópio e lagoftalmo, são muito raras e podem ocorrer com doses de
toxina botulínicas altas, enfraquecendo excessivamente o músculo orbicular do
olho na porção palpebral ou se a toxina for injetada muito próxima à pálpebra.
Um estudo (Flynn, 2003) sugere que se a toxina botulínica for injetada no ponto
da porção lateral palpebral do músculo orbicular do olho, já descrito, pode ser
associada a um maior risco de ectrópio.
A xeroftalmia, que é extremamente rara, pode resultar de função palpebral
comprometida com fluxo lacrimal reduzido ou pode ser secundária a um quadro
de ectrópio ou lagoftalmo. Os pacientes que realizaram cirurgia LASIK podem ser
mais susceptíveis à xeroftalmia.
A epífora pode resultar de disfunção lacrimal; se a toxina botulínica for apli-
cada na porção mediai à linha média da pupila. O trauma do globo ocular é um
risco, pois as injeções na área da pálpebra inferior normalmente são na porção
superior do rebordo orbitário ósseo.
Não há tratamentos corretivos para a maioria dessas complicações. Porém,
elas se resolvem espontaneamente, à medida que diminuem os efeitos da toxina
botulínica. É aconselhável a visita a um oftalmologista em caso de alguma dessas
complicações.

• Rugas infraorbitais estáticas. A combinação de terapia com os procedimentos
de resurfacing, como os lasers ablativos fracionados ou peelings químicos, com
a toxina botulínica no músculo orbicular do olho na porção inferior pode au-
mentar os resultados de rugas estáticas na pálpebra inferior.
Preço
O tratamento de rugas de pálpebra inferior normalmente é realizado concomitan-
te com o tratamento de rugas periorbitais. Esta é uma área de tratamento avançado
de toxina botulínica e os custos podem variar de 50 a 60 dólares por unidade de
OBTX.
-- Lifting de
Sobrancelha
A B
FIGURA 1 Lifting de sobrancelha antes (A) e 2 semanas depois (B) do tratamento com toxina
botulfnica do múscu lo orbicular do olho, na porção abaixo da sobrancelha, em uma paciente que
também recebeu tratamento de toxina botulínica nos músculos do complexo glabelar para rugas
glabelares. Paciente em repouso. Direitos reservados, Ora. R. Small.
As sobrancelhas caídas (ptose de sobrancelha) e flacidez da pele da pálpebra supe-

rior (dermatocalasia) geram uma aparência cansada ou triste que é acentuada pela
contração do músculo orbicular do olho na porção lateral superior. Esse quadro
geralmente pode ser melhorado com o tratamento com toxina botulínica, nesta
porção do músculo, inibindo a contração muscular, e resultando em elevação la-
teral da sobrancelha, também chamada de lifting químico de sobrancelha ou lif-
ting de sobrancelha. O tratamento de outros grupos musculares na face superior
também pode elevar as sobrancelhas (vide Combinação de Tratamentos Estéticos
no final deste capítulo), embora o tratamento do músculo orbicular do olho, na
porção lateral superior, seja o foco neste capítulo.
75
Indicações
• Ptose lateral de pálpebra
• Dermatocalasia de pálpebra superior
• Lifting late ral de sobrancelha
Anatomia
• Posição e formato da sobrancelha. Nas mulheres, a posição ideal para as sobran-
celhas é levemente acima do rebordo supraorbitário e que a sobrancelha seja ar-
queada, com formato se afunilando lembrando a asa de uma gaivota (Fig. 2A).
Nos homens, as sobrancelhas se localizam no rebordo supraorbitário e com for-
mato horizontal (Fig. 2B).
• Músculos-alvo. O lifting lateral da sobrancelha com a toxina botulínica se di-
reciona para a porção orbitária lateral superior do músculo orbicular do olho.
Há outros músculos no terço superior da face que afetam a posição da altura da
sobrancelha na face superior, que estão listados na Tabela 1.
FIGURA 2 • Formatos da
sobrancelha: nas mulheres
(A) e nos homens (8). Direitos
B reservados, Dra. R. Small.
Capítulo 5 Lifting de Sobrancelha 77
Altura e Posição da Sobrancelha: Efeitos de Contração Muscular

e Tratamentos com Toxina Botulínica
Efeito de Efeito de Tratamento
Contração Muscular com Toxina Botulínica na
Músculo na Sobrancelha Sobrancelha
Complexo glabelar Depressor mediai da Eleva porção mediai da

sobrancelha sobrancelha
Músculo orbicular do olho, Depressor latera l da Eleva porção lateral da
porção superior lateral sobrancelha sobrancelha
Músculo orbicular do olho, Depressor lateral da Eleva porção lateral da
porção lateral sobrancelha sobrancelha
Músculo frontal Depressor mediai e lateral Reba ixa a sobrancelha nas
da sobrancelha porções mediai e lateral
FIGURA 3 Músculo orbicular do olho, porção superior lateral; alvo

dos tratamentos de lifting da sobrancelha com a toxina botulínica.
• Funções do músculo. A contração do músculo orbicular do olho, na porção

superior lateral, rebaixa a lateral da sobrancelha e auxilia no fechamento das
pálpebras e na função lacrimal (vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2).
• Ptose de sobrancelha e dermatocalasia (pele caída) são avaliadas com o mús-
culo fronta l em repouso. Os pacientes com dermatocalasia severa e com dobras
excessivas de pele flácida, com a pálpebra superior em repouso, ou com ptose

palpebral significativa, geralmente, não apresentam melhora marcante com o
lifting lateral da pálpebra e podem necessitar de intervenções cirúrgicas como a
blefaroplastia e o lifting de fronte, respectivamente.
• Força do músculo orbicular do olho, na porção superior lateral, é avaliada co-
locando o dedo indicador abaixo dessa porção do músculo e pedindo ao pacien-
te para contraí-lo (Fig. 3). Se o paciente puder exercer uma pressão com força
contra o dedo, com a formação visível de uma projeção de músculo contraído, o
procedimento de lifting de sobrancelha geralmente provoca uma elevação per-
ceptível na lateral da sobrancelha.

Instruir o paciente para realizar a mímica facial:
• "Pisque com força e segure:'
Objetivo do Tratamento
• Inibição parcial do músculo orbicular do olho na porção superior lateral.
Reconstituição
de Reconstituição) .
• Os produtos de toxina botuJínica não são intercambiáveis e todas as referências
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres: dose total (bilateral) de 5 a 7,5 unidades de OBTX
• Homens: dose total (bilateral) de 7,5 a 10 unidades de OBTX
Anestesia
• A anestesia não é necessária para a maioria dos pacientes, porém, poderá ser
utilizada uma bolsa de gelo, caso necessário.

Lifting de Sobrancelha 79
• Posicionar as injeções na zona de segurança da sobrancelha (Fig. 4). A zona de
segurança fica no mínimo a 1 em para fora do rebordo orbitário, abaixo da mar-
gem orbitária e lateral à linha do limbo lateral.
• Na Figura 5 é mostrado um resumo dos pontos de injeção e doses de OBTX para
o lifting lateral de sobrancelha.
• A toxina botulínica é aplicada intramuscular no procedimento de lifting de so-
brancelha.
• A injeção superior lateral à zona de segurança pode envolver o músculo frontal,
resultando em ptose de sobrancelha.
Margem
orbitária
1 em para fora
.......______+- do rebordo
orbitário
FIGURA 4 Zona de segurança de lifting de sobrancelha para tratamentos com toxina

botulfnica. Direitos reservados, Ora. R. Sma ll.
O= 1,25 unidade de Botox e = 2,5 unidades de Botox

FIGURA 5 Revisão de pontos de aplicação de toxina botulfnica e doses para lifting
lateral de sobrancelha. Direitos reservados, Ora. R. Small.
80 Procedime ntos com Toxina Botulínica
• A injeção na po rção mediai superior da zona de segurança, na linha do limbo

later al, pode envolve r os músculos levantadores da pálpebra, resultando em ble-
faroptose (pálpebra superior caída).
Técnica
1. Colocar o paciente em uma p osição reclinada a 60 g raus.
2. Identificar a zona de segurança do lifting de sobrancelh a (Fig. 4).
3. Identificar a porção superi or lateral do músculo orbicular do olho, instruindo
o pacie nte a contrair o músculo, com o descrito acima, para visualizar/ palpar
o volume de músculo contraído (Fig. 3).
6. Prepara r os locais de aplicação com álcool e espe ra r secar.
7. O ap licador deve se posicio nar no lado que receberá a aplicação.
8. Enquanto o músculo orbicular do olho estiver relaxado, inserir a agulha no
primeiro ponto de injeção, localizado aproximada m ente 1,5 em lateral à linha
do limbo lateral, dentro da zo na de segurança (Fig. 6). Deixar a agul ha sob um
ân g ulo em direção à fronte e faze r aplicação subdérmica. Injetar 2,5 unidades
de OBTX.
9. O segundo ponto de aplicação fica 1 em m ediai ao primeiro ponto, m ais pró-
xim o à linha do limbo lateral. Inserir a agulha da m esma forma e injetar 1,25
unidade de OBTX.
10. Repetir as aplicações citadas no lado contralateral da face.
11. Comprimir fi rmemente os locais de aplicação, direcionando a pressão para
longe dos olhos.
FIGURA 6 • Técnica de aplicação de toxina botulinica para lifting

lateral da sobrancelha. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Capitulól ~, Lifting de Sobrancelha 81
Resultados
• O lifting lateral da sobrancelha no rmalmente é perceptível após 1 a 2 semanas
do tratame nto com a toxina botulínica (Figs. I A e l B).

• A função muscular na á rea tratada retorna gradualmente dentro de 2 a 3 m eses
após o trata mento com toxina botulínica.
• O li fting de sobrancelha é sutil e pode ser um desafio determ inar o m o mento d o
retorno do paciente. Os tratamentos subsequentes podem ser realizad os quando
for p ercebida a queda da sobrancelha ou quando os pacientes notarem a recor-
rência de aspecto pesado da pálpebra ou um ar "cansado". A autora geralmente
realiza um li ft ing de sobrancelha a cada 3-4 m eses; com o mesmo intervalo de
tempo de outros tratamentos do terço superior da face com a toxina botulínica.
de ptose de sobrancelha. Em caso de o paciente desejar maior elevação da sobran -
celha, avaliar a fo rça do músculo orbicular do olho em sua porção lateral superior.
Se ainda estive r presente uma capacidade significativa de contração do músculo,
poderá ser injetado OBTX adicional nas mesmas áreas previamente tratadas. As
doses totais bil aterais pa ra este procedimento de retoque normalmente são de 2,5
a 5 unidades de OBTX.
Conceitos Fundame ntais; tópico Complicações).
• Blefaroptose
A blefaroptose pode ocorrer como uma complicação dos tratame ntos de
lifting de sobra ncelha, p rincipalmente se a toxina botulínica for injetada muito
próxima à margem orbitaria, na linha lateral do limbo. A blefa roptose resulta d a
migração da tox ina pela fáscia d o septo orbitário até o músculo levantado r da pál-
pebra superio r na p álpebra superior (vide capítu lo Rugas Glabelares para trata-
mento de blefaroptose).

A posição e a altura da sobrancelha podem ser aperfeiçoadas com a combinação
de lifting lateral de sobrancelha com os procedimentos a seguir:
• Toxina botulínica. Os tratamentos de outros músculos da face superior p odem

realçar o levantam ento da sobrancelha, incluindo:
• Músculos do complexo glabelar (vide capítulo Rugas Glabelares) para uma
elevação mediai adicional na sobrancelha.
• Músculo orbicular do olho, porção lateral (vide capítulo Rugas Periorbitais)
p ara uma elevação lateral adicional na sobrancelha.
• Músculo frontal, utilizando o padrão de injeção em formato de "V" (vide ca-
pítulo Rugas Frontais) para uma elevação lateral adicional na sobrancelha.
• Preenchimentos cutâneos. A elevação lateral da sobrancelha também pode ser
melhor com a combinação de lifting lateral da sobrancelha com toxina botulíni-
ca e os tratamentos com preench imentos cutâneos infraorbitários.
Preço
Os custos do lifting de sobrancelha com toxina botulínica podem variar de 150 a
200 dólares por tratam ento ou de 10 a 25 dólares por unidade de OBTX.
Rugas Nasais
A B
FIGURA 1 As rugas nasais antes (A) e após 2 semanas (B) do tratamento do músculo nasal
com toxina botulínica, com contração ativa do músculo. Direitos reservados, Ora. R. Small.
As rugas nasais dinâmicas resultam da contração do músculo nasal. Fazem par-

te das mímicas faciais como o franzir das sobrancelhas, piscadelas ou sorriso e
também podem ser acentuadas com o tratamento com toxina botulínica no terço
superior da face para rugas glabelares ou periorbitais. O tratamento com toxina
botulínica do músculo nasal reduz as rugas nasais (sorriso de coelho) inibindo a
contração muscular e suavizando a pele que o recobre.
Indicação
• Rugas n asais
1i Anatomia
Rugas. O sorriso de coelho ou as rítides ou rugas nasais são rugas que se formam
l nos aspectos laterais e dorsais do nariz. Geralmente seguem um curso diagonal
i
'
~ 83
FIGURA 2 Rugas nasais transversais devido à contração do músculo

prócero. Direitos reservados, Ora. R. Small.
pelas paredes nasais e p ela ponte nasal (Fig. lA e vide seção de Anatomia, Figs.
4 e 5). As linhas transversas que seguem pela raiz nasal não estão relacionadas
com o músculo nasal, mas sim à contração do músculo prócero, vista quando o
cenho é franzido (Fig. 2).
o Músculos-alvo. O tratamento com toxina botulínica das rugas nasais visa ao
músculo nasal (vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2).

o Funções dos músculos. A contração do músculo nasal traz as paredes nasais para
cima e para a direção mediai, produzindo as rugas nasais (vide seção de Anato-
mia, Fig. 7). Em alguns indivíduos também acarreta linhas infraorbitais mediais.
• Músculos a serem evitados. O músculo levantador do lábio superior e da asa
do nariz, que fica na margem lateral do músculo nasal, também pode contri-
buir para a formação das rugas nasais. Trata-se principalmente de um músculo
levantador do lábio superior e, assim como os outros, deve ser evitado no tra-
tamento de rugas nasais. Outros que devem ser evitados com o tratamento de
toxina botulínica incluem, por ordem de localização: mediai à lateral, o levanta-
dor do lábio superior, o zigomático menor e o zigomático maior (vide seção de
Anatomia, Fig. 3).
o São avaliadas as rugas nasais dinâmicas (com contração muscular) e estáticas
(em repouso).
o É avaliada a contração concomitante dos músculos nasal, glabelar e/ou orbi-
cular do olho durante a mímica facial. Os pacientes que formam rugas nasais
durante essas mímicas faciais se beneficiarão com o tratamento com toxina bo-
tulínica para as rítides nasais, ao mesmo tempo em que esse tratamento benefi-
cia outras áreas faciais.
Rugas Nasais 85

Instruir o paciente a realizar a mímica facial:
• "Pense em um fedor de gambá"
• A inibição total d o músculo nasal.
Reconstituição
• Os produtos de toxi na botulínica não são intercambiáveis e todas as referências
n este capítulo à toxina onabotulínica tipo A (OBTX) referem-se especificam ente
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres e homens: 2,5 a 5 unidades de OBTX
Anestesia
• A anestesia não é necessária para a maioria dos pacientes, porém, poderá ser
utilizada uma bolsa de gelo, se necessário.

• Aparatos comuns de inj eção de toxina botulínica (vide seção de Introdução,
• Aplicar as injeções dentro da zona de segurança das rugas nasais (Figs. 3A e 3B).
A zona de segurança é uma região em forma de diamante, com a ponta superior
do d iamante voltada para o násio (a parte que se protrui menos no nariz, entre
os cantos m ediais) e o ponto inferior localizado no ponto médio entre o násio e
a ponta nasal. Os pontos laterais do diamante seguem pela linha násio-alar. Essa
linha é desenhada a partir do ponto na asa nasal em seu ponto inferior e inter-
ceptada na porção superior da linha entre os cantos internos.
Metade da
distância dos
~--~----------------~ pontos
násio-ponta
~rs:-------------+- Linha
Asa ~~----------~ násio-ala
Ponta -lilb;--- -- -- '1111
Metade da distância dos

pontos násio-ponta -1-T."'"----.......,.~
Linha násio-ala
B
FIGURA 3 e Zona de segurança para tratamento com toxina botulínica para rugas nasais: vistas
anteroposterior (A) e oblíqua (8). Direitos reservados, R. Small.
Ctftltmttl1' RugasNasais 87
• Na Figura 4 é mostrado um resumo dos pontos de injeção e de doses de O BTX

para o tratam ento de rugas nasais.
• A toxina botulínica é aplicada intramuscula r para o tratamento de rugas nasais.
• A aplicação lateral à zona de seguran ça pode envolve r o músculo do lábio supe-
rior e da asa nasal, resultando em ptose d o lábio superior (lábio superior caíd o).
• A aplicação superior lateral à zona de segurança pode envolver o músculo orbi-
cular do olho na porção medi ai da pálpebra e pod e acarrretar drenage m lac ri-
mal, resultando em epífo ra (lac rimejamento excessivo).
• A aplicação superior à zona de segura nça pode envolve r o músculo p rócero e
não alcançar o m úsculo nasal.
Técnica
2. Identifica r a zona d e segurança das rugas nasais (Fig. 3).
3. Localizar o músculo nasal, instruindo o paciente a contrair o músculo, utili -
za ndo uma das mímicas facia is descritas.
6. Preparar os locais de aplicação com álcool e esp erar secar.
7. O aplicad or d eve se posicionar no lado que receberá a aplicação.
8. Enquanto o músculo nasal estive r contraído, inserir a agulha no po nto m edial
à linha násio-alar, localizada na parede nasal late ral dent ro da zona de segu-
ra nça (Fig. 5) . Colocar a agulha sob um ângulo em d ireção à parede lateral do
nari z e injetar na região subdérmica. Aplicar 1,25 unidade de OBTX.

FIGURA 4 e Revisão de po ntos de aplicação de toxina botulínica e
doses pa ra tratamento de rugas nasais. Direitos reservados, Ora. R. Small.
FIGURA 5 Técnica de aplicação de toxina botulfnica na parede

lateral do músculo nasal. Direitos reservados, Dra. R. Small.
9. Repetir a injeção acima na parede nasal contralateral.

10. O terceiro ponto de injeção é no dorso do nariz. O aplicador deve se reposi-
cionar para ficar de frente para o paciente. Com o músculo nasal contraído,
aplicar na porção inferior, com o ângulo da agulha voltada para o dorso do
nariz, e injetar 1,25 unidade de OBTX (Fig. 6).
11. Comprimir os pontos de aplicação no sentido mediai.
Resultados
• Redução de rugas nasais dinâmicas normalmente são vistas após 3 dias do
tratamento com toxina botulínica, com redução máxima em 2 semanas (Figs.
lA e lB).

• A função muscular na área tratada retoma gradualmente dentro de 3 a 4 meses
após o tratamento com toxina botulínica.
• Os tratamentos seguintes para rugas nasais com a toxina botulínica podem ser
realizados quando o músculo nasal começa a se contrair, antes que as rugas re-
tornem à sua aparência de pré-tratamento.
Rugas Nasais 89
FIGURA 6 Técnica de aplicação de toxina botulínica no ventre

do músculo nasal. Direitos reservados, Dra. R. Small.
Os pacientes são avaliados 2 semanas após o tratamento com a toxina botulínica
para verificar se as rugas nasais foram reduzidas. Se estiverem presentes rugas per-
sistentes, verificar uma das seguintes causas comuns:
• Contração persistente do músculo nasal. Alguns pacientes possuem uma
maior massa muscular do que a prevista na área tratada e poderá ser necessário
o uso de toxina adicional para obter os resultados desejados. A contração per-
sistente do músculo pode ser corrigida com um procedimento de retoque, utili-
zando 1,25 a 2,5 unidades de OBTX, dependendo do grau de atividade presente
do músculo nasal.
• Linhas estáticas. Se estiverem presentes as linhas estáticas, os pacientes pode-

rão necessitar de vários tratamentos consecutivos para que os resultados sejam
visualizados.
• Incompetência oral com sialorreia e comprometimento para falar, comer ou
beber
• Epífora
• Diplopia
A maioria das complicações nos tratamentos do sorriso de coelho ocorre
quando as aplicações são realizadas lateralmente, ao longo da parede nasal, com a
toxina botulínica afetando os músculos levantadores do lábio. Essas complicações
podem variar desde a ptose leve até a assimetria do sorriso, pelo comprometi-
mento do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, até complicações
funcionais mais sérias, resultantes da incompetência oral como a sialorreia, fala
comprometida e dificuldade para comer ou beber, com o envolvimento dos mús-
culos zigomático e levantador do lábio superior.
A epífora pode resultar de drenagem lacrimal prejudicada se for afetada a
porção palpebral mediai do músculo orbicular do olho. Com as aplicações próxi-
mas ao canto palpebral, a difusão para os músculos extraorbitais pode resultar em
diplopia.
Não há tratamentos corretivos para a maioria dessas complicações, elas se so-
lucionam espontaneamente com a diminuição do efeito da toxina botulínica. Em
qualquer uma dessas condições, aconselha-se a consulta ao oftalmologista para
auxiliar a prevenir complicações de córnea e outros problemas oculares.

• O tratamento de rugas nasais normalmente é realizado concomitante para rugas
frontais ou periorbitais com a toxina botulínica (vide capítulos Rugas Frontais e
Rugas Periorbitais) .
Preço
Os custos de tratamento com toxina botulínica para as rugas nasais podem variar
de 150 a 200 dólares por tratamento ou de lO a 25 dólares por unidade de OBTX.
Rugas Labiais
A B
FIGURA 7 • Linhas supralabiais an tes (A) e após 2 semanas (B) do tratamento com toxina
botulínica do músculo orbicular da boca, porção superior, com contração ativa do músculo.
Direitos reservados, R. Small.
As linhas labiais dinâmicas resultam da contração da musculatura ao redor da

boca, principalmente do músculo orbicular da boca. O tratamento de toxina botu-
línica neste músculo reduz as linhas labiais ao inibir a contração muscular e sua-
vizar a pele que o recobre. O tratamento do músculo orbicular dos olhos também
aumenta a eversão labial, resultando em uma aparência de lábios mais cheios.
As linhas radiais supralabiais são queixas comuns e, embora sejam d iscutíveis os
pontos de aplicações e a zona de segurança para os lábios superio r e inferior, o foco
deste capítulo é o tratamento do lábio superior com toxina botulínica.
Indicações
• Linhas labiais radiais
• Aumento dos lábios
91
Anatomia
• Rugas. Em termos médicos, as linhas labiais são chamadas de rítides periorais
e, geralmente citadas como linhas de batom ou de fumante, são rugas que se es-
tendem no sentido radial a partir da borda superior ou inferior dos lábios (vide
seção de Anatomia, Figs. 4 e 5).
• Músculos-alvo. O tratamento com toxina botulínica da linha labial tem como
alvo o músculo orbicular da boca, um músculo esfincteriano que circunda a
boca.
• Funções musculares. O músculo orbicular da boca movimenta os lábios no
sentido mediai e inverte a borda dos lábios (vide seção de Anatomia, Fig. 7 e
Tabela 1). A força adequada desse músculo é requisitada para mímicas faciais
como sorriso ou "franzir da boca': assim como funções essenciais como falar,
beijar, comer e beber.
• Músculos a serem evitados. Muitos músculos da face média e inferior se in-
serem e exercem efeitos sobre os lábios e a maioria deles se localiza profunda-
mente na musculatura orbicular da boca. Os músculos levantadores do lábio
superior a serem evitados no tratamento com toxina botulínica incluem: le-
vantador de lábio superior e asa do nariz, levantador do lábio superior, zigo-
mático menor, zigomático maior e levantador do ângulo da boca (vide seção de
Anatomia, Fig. 3).
• Deve ser levantada a história social do paciente incluindo profissão e atividades
que necessitam de competência oral total, como no caso de músicos de instru-
mentos de sopro, atores, cantores e oradores.
• As linhas labiais dinâmicas (com contração muscular) e estáticas (em repou-
so) são avaliadas.

• '~ssobiar"
• "Beber de canudinho"
• "Franzir os lábios"
• A inibição parcial do músculo orbicular da boca para reduzir as linhas labiais,
evitando a área do filtro para manter um formato desejável dos lábios.
Rugas Labiais 93
B
FIGURA 2 O volume do lábio superior antes (A) e após 2 semanas (B)
de tratamento com a toxina botulfnica no músculo orbicular da boca,
porção superior, em repouso. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Reconstituição
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres e homens: dose total (bilateral) de 3,75 a 5 unidades de OBTX no lábio
superior.
Anestesia
• O lábio superior é muito sensível e é necessário utilizar anestesia. O anestésico
tópico reduz a função motora na área aplicada, sendo utilizado somente após a
avaliação da área para rugas dinâmicas e após obter as fotografias.
• Aplicar um anestésico tópico como benzocaína/lidocaína/tetracaína sem ocluir,
por 15 minutos antes do tratamento.
• Além disso, também é recomendada a aplicação de gelo no paciente para testar
sua tolerância, por até 1 ou 2 minutos, imediatamente antes do tratamento.

• Aplicar as injeções na zona de segurança das rugas labiais (Fig. 3).
• A zona de segurança do lábio superior fica, no mínimo, a 1 em dos cantos
laterais da boca; 0,5 em ou menos da borda do vermelhão, e se estende para as
margens laterais das colunas do fil tro (Fig. 3A).
• A zona de segurança do lábio inferior fica, no mínimo, a 2 em dos cantos da
boca; 0,5 em ou menos da borda do vermelhão (Fig. 3B).
• Na Figura 4 é mostrada uma revisão dos pontos de injeção e de doses de OBTX
para o tratamento das rugas labiais. O lábio superior requer uma aplicação em
cada lado (Fig. 4A). O lábio inferior geralmente necessita de três aplicações,
duas laterais e uma na linha média (Fig. 4B).
• A marcação dos pontos de aplicação com o músculo contraído antes da anes-
tesia é útil, pois os pacientes, depois de anestesiados, são incapazes de contrair
esse músculo.
• A toxina botulínica é aplicada subdérmica, sendo a técnica para tratar as rugas la-
biais superiores. A aplicação superficial é importante para evitar os músculos mais
profundos, que se inserem na área dos lábios e afetam a função destes.
• A aplicação em uma área muito profunda ou lateral à zona de segurança para as
rugas labiais pode envolver músculos que controlam a função labial, au mentan -
do o risco de incompetência o ral.
Rugas Labiais 95
, - - - - - - - - - 1 - Coluna do
filtro
0,5 em
=-....;...-:1---- Borda do
vermelhão
0,5 em
B
FIGURA 3 Zonas de seg urança da linha labial para o lábio superio r (A) e inferior (B) para os
tratamentos com toxina botulínica. Direitos reservados, Ora. R. 5mall.
• A aplicação na porção m ediai da zona de segurança pél.[a as rugas labiais, nas co-
lunas do filtro, pode resultar em um achatame nto indesejado do arco d o cupido.
• Doses iguais devem ser inj etadas bilateralm ente para evitar a assimetria labial.
• Em pacientes que nunca realizaram o tratamento nos lábios com a toxina botulí-
nica, e para os aplicadores que são iniciantes nesses tratamentos, é aconselhável
tratar som ente a porção superior ou a inferior, uma em cad a consulta.
Técnica
l. Colocar o paciente em uma posição reclinada a 60 graus.
2. Identificar a zona de segurança da ruga labial (Fig. 3).
A , = 2,5 unidades de Botox, inserir a agulha na direção da seta
B O = 1,25 unidade de Botox

FIGURA 4 Revisão dos pontos de aplicação de toxina botulínica e as
doses para os lábios superior (A) e inferior (B) para tratamento de rugas
labiais. Direitos reservados, Dra. R. Small.
3. Localizar o músculo orbicular da boca instruindo o paciente a contrair o mús-

culo por m eio de uma das mímicas faciais citadas.
4. Identificar os pontos de aplicação (Fig. 4). Com o músculo orbicular da boca
contraído, marcar os dois pontos de aplicação no lábio superior, nas margens
do músculo, próximo à borda do vermelhão, a uma distância mínima de 1 em
dos cantos da boca.
S. Aplicar anestésico tópico na área de tratamento por 10 a 15 minutos e remover
antes do tratamento.
Capítulo 7 Rugas Labiais 97
6. Aplicar gelo para anestesiar o lado do lábio superior que será tratado.
9. Com a boca em repouso, inserir a agulha no primeiro ponto de aplicação de
modo superficial, de uma forma que a ponta da agulha atinja a borda lateral
da coluna do filtro. Utilize o dedo indicador, da mão que não está segurando a
seringa, para palpar gentilmente a ponta da agulha no tecido e para confirmar
sua localização. Injetar 2,5 unidades com pressão suave e uniforme à medida
que a agulha é retirada (Fig. 5).
10. Comprimir os locais de injeção de modo firme para aliviar o desconforto.
11. Aplicar gelo para anestesiar o lado contralateral do lábio superior que será
tratado.
13. Repetir a técnica acima no lado contralateral do lábio superior.
FIGURA 5 Técnica de aplicação da toxina botulínica no músculo

orbicular da boca. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Resultados
• Redução de rugas labiais dinâmicas normalmente é vista após 2 semanas do
tratamento com toxina botulínica (vide Figs. l A e 1B).
• A eversão labial com lábios mais cheios também fica evidente 2 semanas após
o tratamento com toxina botulínica (vide Figs. 2A e 2B).
• Também são esperados: a preservação das colunas do filtro e do arco do cupi-
do, com prejuízo funcional mínimo da boca, sendo que as funções de rotina
com o comer, beber e falar permaneçam sem comprometimento. As dificuldades

em franzir com força, assobiar, tocar um instrumento de sopro e utilizar um ca-
nudinho são esperadas e indicam que foi utilizada uma dose adequada.

• A função muscular na área tratada retorna gradualmente cerca de 2 meses após
o tratam ento com toxina botulínica.
• Os próximos tratamentos da ruga labial com a toxina botulínica podem ser rea-
lizados quando for reconquistada a função do músculo orbicular da boca e fica-
rem visíveis as margens musculares.
de rugas labiais dinâmicas, eversão labial e conservação da função oral. A seguir,
alguns problemas normalmente encontrados nos retornos:
• Leve comprometimento funcional nos lábios. Os pacientes podem apresentar
queixa de dificuldade para pronunciar letras como "p" e "b", fazer o bochecho e
cuspir após escovar os dentes ou a dificuldade em sorver com uma colher. Esses
quadros normalmente se resolvem espontaneam ente em 2 semanas. Caso inco-
modem o paciente ou se prolonguem por mais de 2 semanas, diminuir a dose de
OBTX no lábio superior para 1 unidade em cada lado nos próximos tratamentos.
• Linhas labiais persistentes. Se continuarem presentes as rugas labiais, avaliar
as seguintes causas:
• Contração do músculo orbicular da boca. Os p acientes podem apresentar
m assa muscular maior que a prevista na área de tratamento e poderá ser ne-
cessária uma dose adicional de toxina botulínica para obter os resultados de-
sejados. A função excessiva do músculo orbicular da boca pode ser reduzida
em u m procedimento de retoque, utilizando 1,25 unidade de OBTX em cada
lado, dependendo do grau de atividade muscular presente. A toxina botulíni-
ca é injetada nas áreas com capacidade de contração excessiva e demonstran-
do as margens musculares. A reavaliação dos pacientes é realizada 2 semanas
após o retoque. A dose eficaz de toxina botulínica para o tratamento do lábio
superior é determinada com o a dose inicial somada à dose de retoque. Iniciar
com essa dose total no próximo tratamento do lábio superior do paciente,
dentro de 2-3 meses aproximadamente.
• Linhas estáticas. Se estiverem presentes, os pacientes podem necessitar de vá-
rios tratamentos consecutivos, com a toxina botulínica, para que sejam vistas
melhoras no quadro. A combinação da toxina botulínica com outros procedi-
mentos estéticos minimamente invasivos pode oferecer melhores resultados
para o tratamento de linhas labiais estáticas (vide Combinando Tratamentos
Estéticos, a seguir) .
Rugas Labiais 99
Conceitos Fundamentais; Complicações).
• Assimetria labial
• Alteração no formato do lábio (estática ou dinâmica)
• Incompetência oral com sialorreia e comprometimento para falar, comer ou beber
A assimetria oral pode resultar de uma aplicação em proporções desiguais de
toxina botulinica na área tratada. Isto é raro e pode ser corrigido com a aplicação
de pequenas quantidades de toxina botulínica nas áreas com excessiva contração
muscular. A dose utilizada dependerá do grau de atividade muscular presente, po-
rém, de modo geral, é aplicada 1,25 unidade de OBTX nessas áreas.
A alteração do formato dos lábios, particularmente o achatamento do arco
de cupido, pode resultar da aplicação mediai da toxina botulínica nas colunas do
filtro. O formato do lábio será restaurado à medida que diminui o efeito da toxina
botulínica.
A incompetência oral é uma complicação severa e rara, que pode resultar em
sialorreia, dificuldade p ara falar, comer ou beber. A administração muito profunda
ou muito lateral pode envolver os músculos que são importantes para a competên-
cia oral. Não há tratamento corretivo para essa complicação e a função labial será
reconquistada à medida que os efeitos da toxina botulínica diminuírem.
Tratamentos com Toxina Botulínica

em Várias Áreas
• Lábios superior e inferior. Quando ainda for inexperiente com o tratamento
de toxina botulínica nos lábios, é aconselhável um tratamento conservador e
tratar somente o lábio superior ou o inferior na primeira consulta. As rugas la-
biais superiores são queixas mais comuns do que as do lábio inferior; portanto,
o tratamento com toxina botulínica normalmente é iniciado no lábio superior.
Depois que os pacientes receberam com sucesso ao menos um tratamento do
lábio superior, com uma dose de toxina botulínica eficaz que gerou um efeito
estético favorável sem comprometimento, indo do grau nulo ao mínimo, de fun-
l
I,
cionamento oral, esses pacientes poderão, então, receber o tratamento do lábio
inferior concomitante com o do superior.
·r • Terço inferior da face. A face inferior é uma região altamente funcional, res-
l
i ponsável pelas funções de falar, comer e beber. Assim, é aconselhável utilizar um
I tratamento conservador para essa região, realizando um rodízio entre as áreas
J
tratadas, de uma forma que cada área seja tratada com toxina botulínica em um
\ determinado momento (vide seção de Introdução e Conceitos Fundamentais;
Tratamentos com Toxina Botulínica em Múltiplas Áreas).

• Linhas labiais estáticas. As linhas labiais estáticas respondem bem a uma com-
binação de toxina botulínica com procedimentos de preench imentos cutâneos e
de resurfacing facial, tal como os lasers ablativos fracionados. A Figura 6 mostra
uma pacientes antes (Fig. 6A) e depois (Fig. 6B) de receber uma combinação de
tratamento com toxina botulínica (Botox) e preenchimento cutâneo (Radiesse®
fabricado pela Merz Aesthetics, Inc, San Mateo, Califórnia) acima do lábio su-
perior. A Figura 7 mostra uma paciente com rugas radiais mais severas antes
(Fig. 7 A) e depois (Fig. 7B) de receber uma combinação de tratamento com
toxina botulínica (Botox), preenchimento cutâneo (Radiesse) e resurfacing de
laser ablativo fracionado com érbio (DermaSculpt, fabricado pela HOYA Con-
Bio, Fremont, Califórnia) acima do lábio superior.
Preço
Os custos do tratamento do lábio superior ou inferior com a toxina botulínica po-
dem variar de 125 a 200 dólares por tratamento ou de 25 a 40 dólares por unidade
de OBTX. Esta área de tratamento é considerada como avançada e o preço unitário
é mais alto do que para as áreas básicas do terço superior da face.
Rugas Labiais 101
B
FIGURA 6 Rugas radiais do lábio superior antes (A) e depois (B)
de receber uma combinação de tratamento com toxina botulín ica e
preenchimento cutãneo acima do lábio superior em contração muscular
ativa. Di reitos reservados, Dra. R. Small.
B
FIGURA 7 Rugas radiais do lábio superior antes (A) e 1 mês
depois (B) de receber uma combinação de trata mento com
toxina botulínica, preenchimento cutâneo e resu rfacing com laser
ablativo fracionado acima do lábio superior. Direitos reservados,
Dra. R. Small.
Sorriso
Gengiva I
A B
FIGURA 1 Sorriso gengiva! antes (A) e após 2 sema nas (B) de tratamento com toxina
botulínica do músculo levantador do lábio superior e da asa no nariz, d ura nte o sorriso. Direitos
reservados, Dra. R. Small.
A retração exagerada d o lábio superior durante o sorriso pode resultar em um sor-

riso gengiva! com exposição excessiva da gengiva. Os sorrisos gengivais associados
com sulcos nasolabiais profundos resulta m da contração do músculo levantador
do lábio superior e da asa do nariz. O tratamento desse músculo com toxina botu -
línica inibe a contração m uscular, que alonga o lábio superior reduzindo a exposi-
ção gengiva!, além de red uzir os sulcos nasolabiais.
Indicações
• Sorriso gengiva!
• Sulcos nasolabiais
103
Anatomia
• Norma estética. Um sorriso gengival revela uma exposição excessiva da gengiva,
geralmente maio r do que 2 mm acima dos incisivos centrais e está associado com
a inversão e afi namento do lábio superior. A norma estética para o sorriso é um
lábio superior cobrindo o terço superior dos incisivos centrais durante o sorriso.
• Músculos-alvo. Um sorriso gengiva! está associado com um profundo sulco na-
solabiaJ que resulta d a contração do músculo levantador do lábio superior e da
asa do nariz (vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2) e é susceptível ao tratamento
com toxina botulínica, como descri to neste capítulo.
• Funções musculares. O músculo levantador do lábio superio r e da asa do nariz
se alia ao sorriso para atuar como um levantador mediai do lábio e contribuir
para formar os sulcos nasolabiais (vide seção de Anatomia, Fig. 7 e Tabela 1).
• Músculos a serem evitados. Um sorriso gengiva! associado a um sulco nasola-
bial plano, geralmente, é resultan te da contração do músculo levantador do lábio
, superior, que não é susceptível ao tratamento com toxina botulínica. Outros
músculos levantadores que contribuem para a fo rmação do sorriso, como o le-
vantador do ângulo da boca, o zigomático maior e o zigomático menor, também
devem ser evitados no tratam ento com a toxina botulínica para o sorriso gengi-
va! (vide seção de Anatomia, Fig. 3).
• Deve ser levantada a história social do paciente incluindo profi ssão e atividades
que necessitam de competência oral total, como músicos de instrumento de so-
pro, atores, cantores e oradores.
• A exposição gengiva! durante o sorriso é avaliada como se segue:
• Sorrisos gengivais associados com sulcos nasolabiais profundos são passí-
veis de tratamento com toxina botulín ica, por meio da técnica descrita neste
capítulo.
• Sorrisos gengivais associados com sulcos nasolabiais planos não são sus-
ceptíveis ao tratamento com toxina botulínica.
• Avaliar a assimetria do sorriso; se estiver presente, alertar ao paciente antes do
tratamento.
• Avaliar a estrutura estática do lábio. Os melhores candidatos ao tratamento
de sorriso gengiva! geralmente possuem a retração do lábio superior com seus
incisivos superiores visíveis quando estão em repouso. O risco de alongamento
excessivo d o lábio nestes pacientes é mínimo.

Instruir o paciente a realizar a seguinte m ímica facial:
• "Sorria o máximo que puder"
Sorriso Gengiva/ 105
• A inibição parcial do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz,
porção inferior.
Reconstituição
na não preservada (vide seção de Introdução, Con ceitos Fundamentais; Método
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulh eres e homens: dose total (bilateral) de 2,5 unidades de OBTX
Anestesia
• A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes; poré m , poderá ser uti-
lizada uma bolsa de gelo, se necessário.

• Na Figura 2 é mostrada uma revisão dos pontos d e injeção e de doses de OBTX
para o tratamento do sorriso gengiva!.
• O tratamento de sorriso gengiva! requer uma injeção precisa no músculo levan-
tador do lábio superior e da asa do nariz e o resultado é diretamente dependente
da dose de toxina botulínica e da localização da injeção.
• A toxina botulínica é aplicada intramuscular para o tratamento do sorriso gen-
giva! e o músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz deverá estar
claramente visível para a realização do tratamento.
• A administração lateral pode envolver outros músculos levantadores e aumen-
tar o risco de assimetria do sorriso e incompetência oral.
106 Procedimentos com Toxina Botulfnlca
Técnica
2. Localizar o músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz instruindo
o paciente a contrair o músculo com a mímica facial citada.
4. Aplicar gelo para anestesia (opcional).
6. O aplicador deve se posicionar no mesmo lado que receberá a aplicação.
7. Com o músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz contraído, inse-
rir a agulha no ventre do músculo na parte mais superior do sulco nasolabial
(Fig. 3). A agulha é colocada em um ângulo mediai e inserida até a metade de
sua extensão. Injetar 1,25 unidade de OBTX.
8. Comprimir os locais de injeção na porção mediai.
9. Repetir a técnica no lado contralateral da face.
Resultados
• Alongamento do lábio superior com redução do sorriso gengiva! e redução
dos sulcos nasolabiais ficam evidentes 2 semanas após o tratamento com toxina
botulínica. A Figura 1 mostra um sorriso gengiva! e um sulco nasolabial profun-
do com a contração do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz
FIGURA 2 Revisão dos pontos de injeção de toxina botulínlca e as

doses para tratamento de um sorriso gengiva!. Direitos reservados, Ora.
R.Small.
IC!1fi®[!j:! Sorriso Gengiva/ 107
FIGURA 3 Técnica de aplicação de toxina botulínica no músculo

levantador do lábio superior e da asa do nariz. Direitos reservados, Ora.
R. Small.
antes (Fig. lA) e 2 semanas depois (Fig. l B) da aplicação de toxina botulínica.

Notar que antes do tratamento o lábio superior parece invertido e mais fino em
relação ao momento após o tratamento e o volume labial está aumentado.
• Comprometimento mínimo ou nulo da boca, sendo que as funções rotineiras
de comer, beber e falar não são afetadas, também faz parte do resultado desejável.

• A função muscular na área tratada retoma gradualmente dentro de 2 meses
após a aplicação da toxina botulínica.
• Os próximos tratamentos com a toxina botulínica podem ser realizados quando
for reconquistada a função do músculo levantador do lábio superior e da asa do
nariz.
Os pacientes são avaliados após 2 semanas do tratamento com toxina botulínica
para verificar a redução de sorriso gengiva), com alongamento do lábio superior,
redução de sulcos nasolabiais, função oral e assimetria. A seguir, alguns problemas
normalmente encontrados nos retornos:
• Sorriso gengiva! persistente. É desejável que os pacientes mantenham alguma
função visível do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, como
a elevação do lábio superior durante o sorriso. Entretanto, se o músculo levao-
tador do lábio superior e da asa do nariz possuir força muscular excessiva após
o tratamento e não for reduzida a exposição gengiva), em relação à aparência
pré-tratamento, poderá ser necessária a aplicação de toxina adicional para obter
os resultados desejados. Um procedimento de retoque poderá ser realizado com
1,25 unidade de OBTX com o mesmo método já descrito. Reavaliar após duas
semanas do retoque. A dose de toxina botulínica para tratamento deste músculo
é determinada como a dose inicial acrescida da dose de retoque. Iniciar com
essa dose total no próximo tratamento do paciente para sorriso gengiva! aproxi-
madamente 2 meses depois.
• Assimetria labial
• Ptose labial
• Outras assimetrias labiais ou alteração do formato labial (estático ou dinâmico)
• Incompetência oral resultando em sialorreia ou comprometimento para falar,
comer ou beber.
As complicações podem ocorrer com frequência no tratamento de sorriso
gengiva!. Os pacientes geralmente apresentam sorrisos assimétricos no início e que
não percebem. Uma sutil assimetria labial no pré-tratamento pode tornar-se exage-
rada após o tratamento simétrico com a toxina botulínica no músculo levantador do
lábio superior e da asa do nariz. A assimetria labial também pode resultar de doses
desiguais de toxina botulínica administradas neste músculo. Em qualquer um dos
casos, o sorriso assimétrico pode ser corrigido com um procedimento de retoque
(como já descrito), com a injeção no lado que apresenta maior contração muscular.
A ptose labial pode resultar do total relaxamento do músculo levantador do
lábio superior e da asa do nariz com dosagem excessiva da toxina botulínica. A
injeção lateral ou a difusão da toxina botulínica nos outros músculos levantado-
res dos lábios (levantador do lábio superior, levantador do ângulo da boca, zigo-
mático maior e zigomático menor) também pode resultar em ptose labial e/ou
comprometer a competência oral resultando em sialorreia ou fala comprometida,
além de dificuldade para comer e beber. Não existe tratamento corretivo para essas
complicações e elas melhoram espontaneamente à medida que os efeitos da toxina
botulínica se dissipam ao longo de 2 meses.
Tratamentos com Toxina Botulínica em

Várias Áreas do Terço Inferior da Face
A face inferior tem uma região altamente funcional, responsável pelos atos de
falar, comer e beber. Assim, é aconselhável realizar um tratamento conservador
Sorriso Gengiva/ 109
nessa região, com o rodízio entre as áreas de tratamento, sendo tratada com a to-
xina botulínica uma por vez (vide seção de Introdução e Conceitos Fundamentais;
Tratamentos com Toxina Botulínica em Múltiplas Áreas).

• Realce do lábio superior. Os pacientes que possuem sorriso gengiva! e sulcos
nasolabiais marcados geralmente apresentam também um lábio superior fi no.
Esses pacientes normalmente se beneficiam da combinação de tratamento de to-
xina botulínica do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz com o
preenchimento cutâneo d o ventre dos lábios. O preenchimento cutâneo sozinho
geralmente gera resultados abaixo dos ideais nesses pacientes.
• Sulcos nasolabiais. Os sulcos nasolabiais geralmente respondem bem ao trata-
mento somente com o preenchimento cutâneo e raramente necessitam de tra-
tamento combinado com a toxina botulínica no músculo levantador do lábio
superior e da asa do nariz.
Preço
Os custos do tratamento do sorriso gengiva! com a toxina botulínica podem variar
de 125 a 200 dólares por tratamento ou de 25 a 40 dólares po r unidade de OBTX.
Esta área de tratamento é considerada como avançada e o preço unitário é mais
alto do que para as áreas básicas do terço superior da face.
- Linhas de
Marionete
A B
FIGURA 1 As linhas de marionete antes (A) e após 2 semanas (8) do tratamento com toxina
botulfnica do músculo depressor do âng ulo da boca, durante a contração muscular ativa. Direitos
As linhas de marionete e os cantos da boca voltados para baixo resultam da contra-

ção do músculo depressor do ângulo da boca, assim como da perda de densidade
do tecido mole peribucal. Essas linhas conferem à face uma expressão triste ou
taciturna. O tratamento do músculo depressor do ângulo da boca com a toxina
botulínica inibe a con tração muscular, resultando na elevação dos cantos da boca
e na redução das linhas de marionete.
Indicações
• Linhas de marionete
• Elevação de cantos da boca voltados para baixo
• Sorriso mais em evidência
111
Anatomia
• Rugas. As linhas de marionete ou sulcos lábio-mentonianos se estendem para
a porção inferior a partir das comissuras orais em direção à linha mandibular
(vide seção de Anatomia, Figs. 4 e 5). A comissura oral é a junção entre o lábio
superior e inferio r no canto da boca.
• Músculos-alvo. O tratamento com toxina botu línica das linhas de marionete
é voltado para o múscul o depressor do ângulo da boca. Esse músculo com for-
mato triangular se origina na margem mandibular e se insere no canto da boca.
O músculo platisma, porção superior, se interdigita com o depressor do ângulo
da boca, próximo à mandíbula, e também pode contribuir para a formação das
linhas de marionete (vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2).
• Funções musculares. O múscul o depressor do ângu lo da boca é ativado com o
franzimento glabelar e funciona levando os cantos da boca para baixo (vide se-
ção de Anatomia, Fig. 7 e Tabela 1). Ele é antagônico aos músculos levantadores
dos cantos da boca (levantador do ângulo da boca, o zigomático maior e o zigo-
mático menor), que são ativados com o sorriso. A força adequada do músculo
depressor do ângulo da boca é necessária para movimentar o alimento dentro da
boca durante a mastigação e também funciona limitando a elevação dos cantos
da boca durante o sorriso.
• Músculos a serem evitados. O músculo depressor do lábio inferior, um depres-
sor central dos lábios, fica na porção mediai do depressor do ângulo da boca e
deve ser evitado durante o tratamento de linhas de marionete. O músculo buci -
nador, envolvido no formato da bochecha, fica lateral ao depressor do ângulo da
boca e também deve ser evitado (vide seção de Anatomia, Fig. 3).
• Deve ser obtida a história social do paciente que inclui a profissão e as ativida-
des que necessitam de competência oral total, como músicos de instrumento de
sopro, atores, cantores e oradores.
• São avaliadas as linhas de marionete dinâmicas (com contração muscular) e
estáticas (em repouso) e cantos da boca voltados para baixo.

Instruir o paciente a realizar qualquer uma das seguintes mímicas faciais:
• "Cerre seus dentes e empurre os cantos de sua boca para baixo"
• "Mostre-me seus dentes inferiores"
• "Faça uma careta"
• "Pronuncie 'iu' ou ' iik"'
Capítulo 9 Linhas de Marionete 113
o A inibição parcial do músculo depressor do ângulo da boca.
Reconstituição
o Reconstituir 100 unidades de Botox cosmético em pó com 4 ml de solução sali-
na não preservad a (vide seção de Introdução, Conceitos Fundam entais; Método
de Reconstituição) .
o Os produtos de toxina botulínica não são intercambiáveis e todas as referências
ao Botox.
Doses Iniciais
o Mulheres e homens: dose total (bilateral) de 5 unidades de OBTX
Anestesia
o A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes; porém , poderá ser uti-

o Aparatos comuns de injeção de toxina botulí nica (vide seção de Introdução,
o Botox Cosmético Reco nstituído
o Agulha 30G de 0,5 po legada
Resumo do Procediment o
o Aplicar as injeções dentro da zona de segurança das linhas de marionete (Fig. 2).
A zona de segurança fica no mínimo 1 em anterior à marge m do músculo mas-
seter, posterior à linh a de m arionete, e a 2 em para o inte rior da bo rda ma ndibu-
lar. A margem anterior do músculo masseter pode ser identificada pela palpação
da porção média da mandíbula e pedindo ao paciente para contrai r o músculo
masseter cerrando seus dentes. As linhas de marion ete são linhas perpendicula-
res que seguem do canto da boca para a mandíbula, quando em repouso.
o Na Figura 4 encontra-se um resumo dos pontos de aplicação e as doses de
OBTX para tratamento de li nhas de marionete, a partir de vistas frontal (Fig.
4A) e oblíqua (Fig. 48 ). O tratamento de linhas de marionete requer somente
uma injeção em cada lado.
Músculo
masseter
1 cm
Linhas de
marionete
FIGURA 2 Zona de segurança das linhas de marionete para os tratamentos com toxina
• A aplicação precisa no músculo depressor do ângulo da boca é alcançada pela

visualização e pela palpação direta do músculo contraído. Se o músculo depres-
sor do ângulo da boca não puder ser identificado, não deverá ser realizado o
tratamento de linhas de marionete com a toxina botulínica.
• A toxina botulínica é injetada intramuscular para o tratamento de linhas de ma-
rionete.
• A injeção inferior à zona de segurança para as linhas de marionete pode envol-
ver músculos que controlam a porção central do lábio inferior, como o depres-
sor do lábio inferior, aumentando o risco de assimetria labial.
• A injeção lateral à zona de segurança para as linhas de marionete pode envolver
o músculo bucinador, aumentando o risco de flacidez da bochecha.
• A injeção muito próxima do lábio, fora da zona de segurança, pode comprome-
ter o músculo orbicular da boca, aumento o risco ou a incompetência oral.
Técnica
2. Identificar a zona de segurança da linha de marionete (Fig. 2).
3. Localizar a porção inferior do músculo depressor do ângulo da boca que fica
dentro da zona de segurança, solicitando ao paciente para contrair o músculo
por meio de uma das mímicas faciais citadas, além de palpar o músculo (Fig. 3).
Linhas de Marionete 115
FIGURA 3 e Palpação do músculo depressor do ângulo da b oca.

4. Identificar os pontos de aplicação. O ponto de inserção da agulha fica na in-

tersecção da linha do canto palpebrallateral com a linha do sulco nasolabial
(Figs. 4A e 4B).
S. Aplicar gelo para anestesia (opcional).
7. O aplicador deve se posicionar no mesmo lado que receberá a aplicação.
8. Com o músculo depressor do ângulo da boca contraído, inserir a agulha no
ventre do músculo, no mínimo a 1 em inferior no canto do lábio. Colocar a
agulha sob um ângulo direcionado para o canto da boca com a ponta no mús-
culo depressor do ângulo. Injetar 2,5 unidades de OBTX (Fig. 5).
9. Comprimir os locais de injeção com firmeza em uma direção inferior.
10. Repetir a técnica de aplicação no lado contralateral da face.
Resultados
• Redução de linhas de marionete dinâmicas, força do músculo depressor do
ângulo da boca e elevação dos cantos da boca ficam evidentes após 2 semanas
do tratamento com toxina botulínica. A Figura 1 mostra a contração do múscu-
lo depressor do ângulo da boca antes (Fig lA) e 2 semanas após (Fig. 1B) a apli-
cação de toxina botulínica. Os resultados desse tratamento no terço inferior da
face são sutis, em relação às fortes alterações vistas no terço superior da face. Os
Linha do canto
palpebral
lateral
Linha
do sulco
nasolabial
Linha
do sulco
nasolabial
Linha do
canto -!~----t
lateral
B , = 2,5 unidades de Botox, inserir a agulha na direção da seta.
FIGURA 4 • Revisão dos pontos de aplicação da toxina botulínica e as doses para trat amen to de
linhas de marionete: (A) vista frontal e (B) vista oblíqua. Direitos reservados, Ora. R. Sm all.
pacientes podem visualizar as melhoras dinâmicas de pré e pós-tratamento caso

aprendam como avaliar por meio das mímicas faciais. Entretanto, eles podem
não conseguir avaliar as diferenças quando a face está em repouso.
• Comprometimento funcional da boca ausente ou mínimo. Também constitui
um fator desejável para não prejudicar as funções de rotina como comer, beber
e falar.
FIGURA 5 Técnica de aplicação da

toxina botulínica no músculo depressor do
ângulo da boca. Di reitos reservados, Ora.
R.Small.

• A fu nção muscular na área tratada retoma gradualmente d entro de 2 a 3 meses
• Os tratamentos subsequentes com toxina botulínica podem ser realizados quan-
do for reconquistada a fun ção do músculo depressor do ângulo da boca.
para verificar o enfraquecimento do músculo depressor do ângulo da boca, a redu-
ção das linhas de marionete, a elevação dos cantos da boca e a retenção de função
oral. Alguns dos problemas no rmalmente encontrados nos retornos são:
• Força muscular do depressor do ângulo da boca persistente. Os pacientes po-
dem reter a força desse músculo se possuírem m assa muscular maior do que
a prevista ou com a colocação indevida de toxina botulínica no momento do
tratame nto. A força excessiva do músculo depressor do ângulo da boca pode ser
reduzida com um procedimento de retoque com 1,25 a 2,5 unidades de OBTX

em cada lado, dependendo do grau de atividade muscular presente. Reavaliar
após 2 semanas do retoque. A dose eficaz de toxina botulínica para o tratamento
desse músculo é determinada como sendo a dose inicial somada à dose de reto-
que. Iniciar com essa dose total no próximo tratamento para linhas de marione-
te dentro de aproximadamente 2 a 3 meses.
• Linhas de marionete persistentes. As linhas de marionete estáticas com os
cantos da boca voltados para baixo geralmente necessitam de tratamento com-
binado com preenchimentos cutâneos para obter um melhor resultado (vide
Combinando Tratamentos Estéticos, na sequência).
• Leve comprometimento funcional na boca. A dificuldade em fazer bochecho
com líquidos (por exemplo, após escovar os dentes) e uma leve retenção de ali-
mentos no sulco gengivobucal são problemas previstos e que indicam que foi
utilizada uma dose adequada. Esses efeitos geralmente se solucionam esponta-
neamente dentro de 2 a 4 semanas.
• Assimetria labial ou alteração do formato labial (estático ou dinâmico)
• Flacidez das bochechas
comer ou beber.
A assimetria labial também pode resultar de doses desiguais de toxina botu-
línica administradas no músculo depressor do ângulo da boca. O rebaixamento
do canto da boca com a contração do músculo depressor do ângulo da boca fica
evidente no lado sem tratamento (Fig. 6), devido à função retida do depressor do
ângulo da boca. Isso pode ser corrigido com a aplicação de uma pequena dose de
toxina botulínica no lado não tratado, como já descrito anteriormente, para o tra-
tamento de força persistente do músculo depressor do ângulo da boca.
A assimetria labial também pode resultar de injeção mediai ou da difusão
de toxina botulínica para o músculo depressor do lábio inferior. As funções do
músculo depressor do lábio inferior para abaixar o lábio central e para relaxamen-
to deste músculo com a toxina, assim, resulta na elevação labial (vide capítulo de
Menta, Fig. 6), que é mais facilmente percebida durante o sorriso. Esse efeito geral-
mente se soluciona espontaneamente dentro de 2 a 4 semanas; pode ser corrigido
com a aplicação de 1,25 unidade de OBTX no músculo não afetado, depressor do
lábio inferior. Entretanto, recomenda-se esperar e observar a resolução dos efeitos,
espontaneamente, no tratamento de assimetria labial, já que o envolvimento do
músculo depressor do lábio inferior não é tão significativo.
, = 2,5 unidades de Botox, inserir a agulha na direção da seta
FIGURA 6 Força assimétrica de músculo depressor do ãngulo da boca com

maior contração no lado direito e correção com toxina botulfnica. Direitos
A flacidez das bochechas pode resultar de injeção lateral ou difusão de toxina

botulínica para o músculo bucinador. Os pacientes podem apresentar dificuldade
de mastigação e predisposição a morder a bochecha.
A incompetência oral é uma complicação severa e rara que pode resultar em
sialorreia ou fala comprometida, além de dificuldade para comer e beber. A apli-
cação de dose muito próxima do lábio pode envolver o músculo orbicular da boca,
que é importante para a competência oral. Não há tratamento corretivo para essa
complicação e ela melhora espontaneamente à medida que desaparece o efeito da
toxina botulínica, dentro de 2 a 3 meses.

• A face inferior é uma região altamente funcional, responsável pelos atos de
falar, comer e beber. Portanto, é aconselhável realizar um tratamento conser-
vador nessa região, com o rodízio entre as áreas de tratamento, sendo tratada
com a toxina botulínica uma área por vez (vide seção de Introdução e Con-
ceitos Fundamentais; Tratamentos com Toxina Botulínica em Múltiplas Áreas
Faciais).

• Linhas de marionete estáticas. As linhas de marionete estáticas e as comissuras
orais voltadas para baixo respondem bem ao tratamento combinado de toxina
botulínica e preenchimentos cutâneos. A Figura 7 mostra uma paciente antes
(Fig. 7A) e depois (Fig. 7B) de receber uma combinação de Botox no músculo
depressor do ângulo da boca e preenchimento cutâneo (Juvederm; Allergan lnc,
Irvine, Califórnia) nas linhas de marionete.
FIGURA 7 Linhas de
marionete antes (A) e depois (B)
de combinação de tratamento
com toxina botulínica no
músculo depressor do ângulo
da boca e com preenchimento
cutâneo nas linhas de marionete
e comissuras orais. Direitos
Preço
Os custos do tratamento das linhas de marionete com a toxina botulínica podem
variar de 125 a 200 dólares por tratamento ou de 25 a 40 dólares por unidade de
OBTX. Esta área de tratamento é considerada como avançada e o preço unitário é
mais alto do que para as áreas básicas do terço superior da face.
Mento
A B
FIGURA 1 Sulcos no queixo antes (A) e 2 semanas depois (B) do tratamento com toxina
botulfnica no músculo mentoniano durante a protrusão ativa. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Uma aparência com sulcos ou "casca de laranja" no menta, além da formação de

um vinco mentoniano dinâmico, resultam da contração do músculo mentoniano.
O tratamento desse músculo com a toxina botulínica inibe a contração, suavizan-
do a superfície do queL"(O e reduzindo o vinco mentoniano.
Indicações
o Queixo com sulcos ou "casca de laranja"
o Vinco mentoniano
121
122 Procedimentos com Toxina Botullnlca
Anatomia
• Rugas. O vinco mentoniano, ou sulco lábio-mentoniano é uma linha horizontal
inferior ao lábio inferior (vide seção de Anatomia, Figs. 4 e 5). O músculo men -
toniano possui inúmeras inserções na pele do mento e a sua contração provoca a
formação de sulcos e alterações de textura no queixo, como ap arência "cobbles-
toned", com ondulações, covinhas ou aspecto de "casca de laranja':
• Músculos-alvo. O tratamento do mento com a toxina botuJínica é voltado para
o músculo mentoniano; um músculo profundo e com dois ventres. Entretanto,
devido às aderências superficiais da pele, a toxina é injetada superficialmente
(vide seção de Anatomia, Figs. 1 e 2).
• Funções musculares. O músculo mentoniano eleva e protrai o lábio inferior
para "fazer bico" ou beber (vide seção de Anatomia, Fig. 7 e Tabela 1).
• Músculos a serem evitados. O músculo depressor do lábio inferior, um depres-
sor do lábio central, localiza-se lateral ao músculo mentoniano e deve ser evi-
tado no tratamento do mento. O músculo orbicular da boca fica superior ao
músculo mentoniano e também é evitado nesse tratamento.
• Deve ser obtida a história social do paciente que inclui a profissão e as ativida-
des que necessitam de competência oral total, como músicos de instrumento de
sopro, atores, cantores e oradores.
• São avaliadas a protrusão dfuâmica do mento e a formação do sulco mento-
niano por meio da contração do músculo mentoniano. Os pacientes normal-
mente não percebem a protrusão do mento, já que ela fica mais evidente durante
as mímicas faciais, quando raramente os pacientes observam a si próprios.
• Também são avaliados os vincos mentonianos estáticos.

Instruir o paciente a realizar a seguinte mímica facial:
• "Faça um bico"
A inibição parcial do músculo mentoniano.
-
Reconstituição
• Reconstituir 100 uni<Jades de Botox cosmético em pó com 4 ml de solução sali-
Mento 123
B
FIGURA 2 e Mento com irregularidades onduladas antes (A) e após
2 semanas (B) da aplicação de toxina botulínica no músculo mentoniano,
durante a protrusão ativa. Direitos reservados, Ora. R. Small.

ao Botox.
124 Procedime ntos com Toxina Botulrnlca
Doses Iniciais
• Mulheres e homens: dose total de 5 unidades de OBTX
Anestesia
• A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes; podendo ser utilizada
uma bolsa de gelo, caso necessário.

• Aplicar as injeções dentro da zona de segurança do menta (Fig. 3). A circunfe-
rência do menta é de terminada em repouso, com o ponto mais alto situado no
sulco mentoniano. A zona de segurança fica no mínimo 1 em mediai à circunfe-
rência do menta e está dentro de 2 em da margem mandibular.
Li nha do vinco
mentoniano -+-----~---.::
Circunferência do
mento
Margem mandibular
FIGURA 3 • Zona de segurança do mento para os tratamentos com toxina botulfnica. Direitos
Mento 125
• Normalmente são utilizadas duas técnicas, conforme o formato do queixo, para

o tratamento do mento. Uma revisão dos pontos de injeção e as doses de OBTX,
para os dois métodos, está mostrada na Figura 4.
• Técnica de aplicação única, com um ponto de injeção mediai, é utilizada
para um queixo estreito, arredondado ou pontiagudo (Fig. 4A).
• Técnica de aplicação dupla, com um ponto de aplicação em cada lado da linha
média, é utilizada para queixo amplo, quadrado ou "com covinha" (Fig. 4B).
• A toxina botulínica é injetada subdérmica ou superficialmente intramuscular
para o tratamento de mento protraído e sulco mentoniano.
• Alguns pacientes envolvem vários músculos, além do mentoniano, no movi-
mento de protrusão do queixo, como o depressor do ângulo da boca e o depres-
sor do lábio inferior, que podem disfarçar as margens do músculo mentoniano e
dar a falsa impressão de um mento amplo e quadrado. Se as margens do múscu-
lo mentoniano não estiverem distintas, utilizar uma técnica de aplicação única
para diminuir o risco de injetar muito lateralmente.
• A injeção lateral à zona de segurança pode envolver o músculo depressor do
lábio inferior, resultando em assimetria labial com elevação do lado afetado.
• A aplicação superior à zona de segurança pode envolver o músculo orbicular da
boca, resultando em comprometimento funcional da boca.
Técnica
2. Identificar a zona de segurança do mento (Fig. 3).
3. Localizar o músculo mentoniano solicitando ao paciente para contrair o mús-
culo por meio da mímica facial citada.
4. Optar pela técnica de injeção, única ou dupla, com base no formato do queixo.
Identificar os pontos de aplicação (Fig. 4).
S. Aplicar gelo para anestesia (opcional).
7. O aplicador deve se posicionar em frente do paciente.
8. Técnica de aplicação única. Com o músculo mentoniano contraído, inserir
a agulha no ponto superior à borda mandibular, dentro da zona de segurança
na linha média. Posicionar a agulha em um ângulo e direcionar para o lábio de
maneira que a ponta da agulha alcance a protuberância mentoniana, no míni-
mo 2 em acima da borda do vermelhão (Fig. 5). Injetar 5 unidades de OBTX,
conforme a agulha é lentamente retirada, utilizando pressão suave e uniforme
no êmbolo.
9. Técnica de aplicação dupla. Com o músculo mentoniano contraído, inserir
a agulha lateral à linha média, no ponto superior à borda mandibular, dentro
da zona de segurança. Posicionar a agulha em um ângulo e direcionar para o
lábio de maneira que a ponta da agulha alcance a protuberância mentoniana,
A cJf? = 5 unidades de Botox, inserir a agulha no sentido da seta
B ,. =2,5 unidades de Botox, inserir a agulha no sentido da seta

FIGURA 4 Revisão dos pontos de aplicação de toxina bo tulínica e as
doses para trata mento do me nto com as técnicas de aplicação única (A) e
d upla (8). Dire itos reservados, Ora. R. Small.
Menta 127
FIGURA 5 • Tratamento do músculo mentoniano com toxina

botulínica por meio da técnica de aplicação única. Direitos reservados,
Ora. R. Small.
no mínimo 2 em inferior à borda do vermelhão (Fig. 5). Injetar 2,5 unidades

de OBTX em cada lado, à medida que a agulha é lentamente retirada, utili-
zando pressão suave e uniforme no êmbolo. Repetir a aplicação acima no lado
oposto do mento, em um ponto equidistante a partir da linha média.
10. Comprimir os locais de aplicação firmemente em um sentido inferior.
Resultados
• Suavização do mento e redução de sulco mentoniano dinâmico ficam evi-
dentes 2 semanas após o tratamento com toxina botulínica. A Figura l mostra
a contração do músculo mentoniano em uma paciente com queixo estreito e
arredondado antes (Fig. lA) e 2 semanas depois (Fig. lB) da aplicação de toxina
botulínica, com a aplicação de técnica de injeção única. A Figura 2 mostra a
contração do músculo mentoniano em uma paciente com queixo mais amplo e
quadrado, antes (Fig. 2A) e depois de 2 semanas (Fig. 2B) da aplicação com toxina
botulínica por meio do uso da técnica de injeção dupla. Notar que essa paciente
utiliza o músculo depressor do ângulo da boca durante a protrusão e, como pre-
visto, esse músculo ainda está ativo após o tratamento do músculo mentoniano
(Fig. 2B). Os pacientes são capazes de avaliar as melhoras de pré e pós-tratamen-
to, quando orientados para realizar as avaliações dinâmicas do queixo.
• Comprometimento funcional da boca ausente ou mínimo também constitui
um resultado desejável, sem prejudicar as funções de rotina como comer, beber
e falar.

• A função muscular na área tratada retoma gradualmente dentro de 2 a 3 meses
• Os tratamentos subsequentes com toxina botulínica podem ser realizados quan-
do for reconquistada a função do músculo mentoniano.
para verificar o enfraquecimento do músculo mentoniano e a função oral. Caso
persista a aparência de ondulações ou protrusão, avaliar as prováveis causas:
• Protrusão persistente do mento e/ou sulco mentoniano dinâmico. É preferí-
vel que os pacientes mantenham alguma função do músculo mentoniano, o que
pode ser visto com uma leve protrusão do mento ou pela formação de ondula-
ções e pela formação do sulco mentoniano. Se estiver presente uma protrusão
significativa após o tratamento, com suavização mínima do queixo em relação à
aparência inicial, poderá ser necessária uma aplicação adicional de toxina botu-
línica para obter o resultado desejado. Um procedimento de retoque poderá ser
realizado com 2,5 unidades ou menos de OBTX, utilizando o mesmo método já
descrito. Reavaliar os resultados estéticos e a função oral 2 semanas depois do
retoque. A dose eficaz de toxina botulínica para o tratamento do músculo men-
toniano é determinada como a dose inicial acrescida da dose de retoque. Iniciar
com essa dose total no próximo tratamento do músculo mentoniano, dentro de
aproximadamente 2 a 3 meses.
FIGURA 6 e Assimetria labial com elevação do lado direito do lábio

inferior devido ao enfraquecimento do músculo depressor do lábio
inferior, porção direita, com a toxina botulínica. Direitos reservados,
Ora. R. Small.
Mento 129
• Sulco mentoniano estático. O sulco mentoniano estático, visto quando o quei-

xo está em repouso, pode melhorar com vários tratamentos consecutivos com
toxina botulínica. Geralmente é necessária a combinação de tratamento com
preenchimentos cutâneos para um melhor resultado.
• Assimetria labial ou alteração do formato labial (estático ou dinâmico)
comer ou beber.
A assimetria labial ou a alteração do formato labial podem resultar de inje-
ção lateral ou de difusão de toxina botulínica para o músculo depressor do lábio
inferior, responsável por rebaixar o lábio central. O relaxamento desse músculo
com a toxina botulínica, portanto, resulta na elevação dos lábios. A Figura 6 mos-
tra a assimetria labial com a elevação do lábio inferio r no lado direito devido ao
enfraquecimento desse músculo com a toxina botulínica. Esse efeito geralmente
melhora espontaneamente dentro de 2 a 4 semanas. A simetria do lábio inferior
pode ser restaurada com a aplicação de 1,25 unidade de OBTX no músculo de-
pressor do lábio inferior, que não foi afetado. Entretanto, recomenda-se esperar e
observar que melhore espontaneamente à medida que desaparece o efeito da toxi-
na botulínica, se a assimetria labial não for muito incômoda ao paciente.
A incompetência oral é uma complicação severa e rara que pode resultar em
sialorreia ou comprometimento para falar, comer ou beber. A aplicação muito pró-
xima do lábio pode envolver o músculo orbicular da boca, que é importante para
a competência oral. A imobilização total do músculo mentoniano com doses ex-
cessivamente altas de toxina botulínica também pode resultar em incompetência
oral, devido à capacidade comprometida de elevação do lábio inferior. Não há tra-
tamento corretivo para essa complicação e ela melhora espontaneamente à medida
que se dissipa o efeito da toxina botulínica, cerca de 2 a 3 meses.

• O terço inferior da face é uma região altamente funcional, responsável por fun-
ções de falar, comer e beber. Portanto, é aconselhável realizar um tratamento
conservador nessa região, com o rodízio entre as áreas de tratamento, sendo tra-
tada uma área por vez com a toxina botulínica (vide seção de Introdução e Con-
ceitos Fundamentais; Tratamentos com Toxina Botulínica em Múltiplas Áreas) .

• Sulco mentoniano estático. Os sulcos m entonianos estáticos respondem bem
ao tratamento combinado de injeção de toxina botulínica no músculo mento-
niano e com preenchimento cutâneo no sulco mentoniano.
Preço
Os custos do tratamento do sulco mentoniano com a toxina botulínica podem
variar de 125 a 250 dólares por tratamento ou de 25 a 50 dólares por unidade de
OBTX. Esta área de tratamento é considerada como avançada e o preço unitário é
mais alto do que para as áreas básicas do terço superior da face.
-- Bandas
Cervicais
A B
FIGURA J Bandas platismais/cervicais antes (A) e 2 semanas após (B) o tratamento do

músculo platisma com toxina botulfnica, durante contração ativa. Direitos reservados,
Ora. R. Small.
As bandas verticais do pescoço resultam da contração do músculo platisma. O

tratamento desse músculo com a toxina botulínica inibe sua contração, reduzindo
a formação de bandas cervicais e o volume submentoniano, resultando em um
contorno do pescoço mais definido.
131
1. Músculo orbicu lar da boca 4. Músculo depressor d o ângulo da boca

2. Músculo zigomático maior S. Músculo platisma
3. Músculo risório 6. Músculo esternocleidomastóideo
FIGURA 2 Músculos do pescoço e terço inferior da face. Direitos reservados, Dra. R. Small.
Bandas Cervicais 133
Indicações
• Bandas cervicais
• Redução de volume submentoniano, também chamado de lifting do pescoço
Anatomia
• Bandas cervicais. As bandas cervicais ou platismais normalmente são compos-
tas por duas ou mais dobras verticais que se estendem da margem da mandíbula
até as clavículas (Fig. lA). Elas são mais evidentes durante o esforço, por exem-
plo, em caso de levantamento de peso muito grande ou quando se fala anima-
damente. O maior tônus em repouso, no músculo platisma, com o avanço da
idade, também contribui para a formação de bandas platismais.
• Músculos-alvo. O tratamento das bandas platismais com a toxina botulínica é
direcionado ao músculo platisma na porção anterior do pescoço. Esse músculo
é amplo e recobre a porção anterior e lateral do pescoço, além do terço inferior
da face (Fig. 2); origina-se no músculo peitoral e no deltoide, estende-se pela
clavícula e se insere em várias regiões da face inferior.
• Funções do músculo. O músculo platisma deprime a mandíbula e os cantos da
boca, expande o diâmetro do pescoço e, em alguns casos, deprime a porção malar.
As fibras da porção anterior do terço inferior da face, que se inserem na mandí-
bula, funcionam como depressores da mandíbula. As fibras da porção posterior
do terço inferior da face, que passam sobre a mandíbula e se interdigitam com os
músculos peribucais inferiores, como o depressor do ângulo da boca, orientam os
cantos da boca, além de, em alguns casos, direcionarem para baixo e lateralmente
a bochecha (malar). As fibras cervicais expandem o diâmetro do pescoço.
• Músculos a serem evitados. O músculo platisma recobre músculos cervicais
mais profundos, incluindo o esternocleidomastóideo e o laríngeo, sendo separa-
do deles por uma fina camada fascial. Esses músculos cervicais mais profundos
são evitados no tratamento de bandas platismais com a toxina botulínica.
• As alterações cervicais devido à idade são avaliadas, incluindo as bandas pla-
tismais, as rugas, a flacidez da pele e a maior adiposidade.
• Bandas do músculo platismal são identificadas com a contração desse mús-
culo durante o esforço do paciente. Essas bandas respondem bem ao trata-
mento com a toxina botulínica.
• Flacidez da pele e adiposidade são visíveis em repouso. Não melhoram com
o tratamento com a toxina botulínica e a flacidez cutânea pode até piorar com
o tratamento. A Figura 3 mostra uma paciente, em repouso, com dobras de
pele flácida que permanecem em uma posição similar às dobras vistas com
bandas platismais. As dobras de pele flácida e a adiposidade submentoniana
não são indicadas para tratamento com a toxina botulínica.
• Rugas no pescoço normalmente parecem com linhas horizontais estáticas do

tipo "colar". Há evidências que sugerem que as linhas horizontais do pescoço
melhoram com os tratamentos com a toxina botulínica no músculo platisma,
utilizando um método diferente daquele utilizado para tratar de bandas platis-
mais (vide abaixo em Outros Tratamentos Cervicais com Toxina Botulínica).

Instruir o paciente a realizar qualquer uma das seguintes mímicas faciais:
• "Faça força como se estivesse levantando um h altere com seus braços"
• "Cerre seus dentes e empurre os cantos de sua boca para baixo"
• "Pronuncie 'iu' ou 'iik'"
• A inibição total da porção anterior do músculo platisma.
Reconstituição
• Reconstituir 100 unidades de Botox cosmético em pó com 4 ml de solução sa-
lina estéril não preservada (vide seção de Introdução, Conceitos Fundamentais;
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres e homens: 7,5 a 12,5 unidades de OBTX por banda cervical em um
total de 15 a 25 unidades para as duas bandas platismais.
Anestesia
• A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes; porém, poderá ser uti-

B
FIGURA 3 A flacidez da pele com v ista frontal (A) e lateral (B) não tem
indicação para tratamento do pescoço com a toxina botulínica. Direitos
reservados, Dra R. Small.
• Aplicar as injeções dentro da zona de segurança para bandas platismais (Fig. 4).
A zona de segurança fica a 1 em lateral da traqueia e se estende para as linhas
de comissuras orais (linhas verticais que se estendem em direção inferior a par-
Linha de comissuras orais
Margem mandibular
1 em lateral à traqueia
FIGURA 4 e Zona de segurança para tratamento de banda platismal com a toxina

tir das comissuras orais até as clavículas). A zona de segurança delimita-se no

mínimo 2 em inferior à margem da mandíbula e 4 em superior à margem da
clavícula.
• Na Figura 5 encontra-se um resumo dos pontos de aplicação e as doses de OBTX
para tratamento de bandas platismais.
• A toxina botulínica para as bandas platismais é injetada intramuscular. A apli-
cação é realizada segurando firmemente a banda platismal entre o indicador e
o polegar pela mão que não será utilizada para a aplicação (Fig. 6). A margem
muscular é palpável através da pele. A agulha é colocada em um ângulo de cerca
de 45°, mediai, e inserida na banda. Pode ser sentida uma leve resistência à me-
dida que a agulha se move no músculo. A ponta da agulha 30G de 0,5 polegada
deve passar no rebordo muscular e ser injetada neste local a toxina botulínica.
• Q uando o aplicador for inexperiente, aconselha-se tratar as bandas platismais
localizadas na porção mais mediai da zona de segurança e limitar o tratamento
a duas bandas, no máximo.
Capítulo 11 Bandas Cervicais 137
FIGURA 5 Revisão de pontos

de apl icação e doses de toxina
botulínica para o tratamento
de bandas platismais. Direitos
e = 2,5 unidades de Botox reservados, Ora. R. Small.
FIGURA 6 Técnica de aplicação de toxina

botulínica no músculo platisma. Direitos
138 Procedimentos com Toxina Botulfnlca
• A injeção muito profunda pode penetrar na fáscia do pescoço, resultando em

uma dispersão indesejada da toxina para os músculos mais profundos que par-
ticipam integralmente na deglutinação e na estabilidade do pescoço.
• A aplicação mediai à zona de segurança, na linha média, pode envolver os mús-
culos laríngeos e afetar a fala.
Técnica
1. Posicionar o paciente em uma posição reclinada a 60 graus.
2. Identificar a zona de segurança de banda platismal (Fig. 4).
3. Localizar as bandas platismais na região mediai de tratamento, dentro da zona
de segurança, instruindo o paciente a contrair os músculos conforme as di re-
tivas acima.
7. O aplicador deve ficar posicionado no lado que receberá a aplicação.
8. Com o músculo platisma contraído, inserir a agulha no mínimo 2 em inferior
à mandíbula, na porção superior da banda platismaJ. Direcionar a agulha no
sentido mediai e certificar-se de que a ponta da agulha está na região intra-
muscular e não simplesmente na pele, utilizando a técnica descrita na revisão
acima. Injetar 2,5 unidades de OBTX (Fig. 6).
9. O próximo ponto de aplicação se localiza 1-2 em inferior ao primeiro e a
OBTX é injetada com a mesma técnica. As aplicações devem ser aplicadas de
modo contínuo em sentido inferior até a porção inferior do pescoço, em um
total de 3-5 pontos de aplicação por banda, dependendo da sua extensão.
10. Para a segunda banda platismal, repetir a técnica de aplicação acima.
11. Geralmente não é necessária a compressão.
Resultados
• Redução d e bandas platismais fica evidente após 2 semanas do tratamento com
toxina botulínica. A Figura 1 mostra a contração do músculo platisma antes
(Fig. lA) e 2 semanas após (Fig. l B) a aplicação de toxina botulínica.
• Contorno do pescoço aperfeiçoado com a redução do volume submentonia-
no, quando em repouso, também poderá ficar evidente após 2 semanas do tra-
tamento. f

• A função muscular na área de tratamento retoma gradualmente em cerca de 3 a
5 meses após o tratamento com toxina botulínica.
• Os próximos tratamentos com a toxina botulínica podem ser realizados quando

retornar a função do músculo platisma.
Os pacientes são avaliados depois de 2 semanas de tratamento com a toxina botulí-
nica para verificar a redução de bandas cervicais. Abaixo é apresentado o problema
comumente encontrado:
• Bandas cervicais com contração persistente do músculo platisma. Os pacien-
tes podem possuir massa muscular m aior do que a prevista, na área tratada, e
poderá ser necessária uma aplicação de toxina botulínica adicional para obter
os resultados desejados. Um procedimento de retoque pode ser realizado com
2,5 unidad es de OBTX por local de aplicação, nas bandas platismais, durante a
atividade, utilizando o mesmo método já descrito. A dose total combinada para
o tratamento inicial e o retoque não deve exceder a 20 unidades de OBTX p or
banda platismal. Após 2 semanas do retoque deverá ser realizada a reavaliação.
A dose eficaz de toxina para o tratamento do músculo platism a é determinada
com o sendo a dose inicial acrescid a da dose de retoque. Iniciar com essa dose
total no próximo tratamento do músculo platisma do paciente dentro de 3 a 5
meses.
• Disartria (dificuldad e de articulação)
• Disfagia (dificuldade de deglutição), sendo necessária a colocação de um tubo
nasogástrico em casos severos
• Disfonia (rouquidão)
• Fragilidad e cervical
As complicações são raras nos tratamentos de bandas p latismais, porém,
quando ocorrem, podem ser significativas e problemáticas.
A disartria pode resultar de função oral comprometida devido à aplicação de
toxina botulínica no músculo platisma. A porção superio r desse músculo se insere
nos músculos do te rço inferior da face e pode afetar a fu nção dos cantos d a boca,
do lábio inferio r e do queixo. A aplicação de toxina botulínica na porção superior
do músculo platism a, próximo à margem mandibular, pode, assim, prejudicar a
função oral.
A disfagia, a fragilidade cervical e a rouquidão podem resultar da disper-
são da toxina para os músculos mais profundos, que ficam abaixo do músculo
platisma (como o esternocleidomastóideo e outros feixes musculares e músculos
laríngeos do pescoço). A disfagia pode ocorrer com doses muito altas de OBTX
(;::: 180 unidades). Porém, foi relatado um caso de disfagia com necessidade de co-
locação de tu bo nasogástrico com aplicação de 60 unidades de OBTX no pescoço.
A fragilidade cervical normalmente é relatada como a flexão cervical na posição de
supino. A rouquidão ocorre devido à difusão da toxina para os músculos laríngeos.
Não há tratamento corretivo para essas complicações que melhoram espontanea-
mente à medida que os efeitos da toxina se dissipam dentro de 3 a 4 meses.
Outros Tratamentos Cervicais com Toxina Botulínica

Linhas horizontais no pescoço. As linhas horizontais estáticas no pescoço, tam-
bém chamadas de linhas de colar, podem ser tratadas com 1-2 unidades de OBTX,
acima ou abaixo da linha, dentro da zona de segurança da banda platismal. As
aplicações são intradérmicas, sendo espalhadas ao longo da linha por 1,5 a 2 em.
A linha horizontal mais proeminente é o foco do tratamento. Aconselha-se evitar
tratar na mesma consulta as bandas platismais e as linhas horizontais do pescoço,
para limitar a d ose de toxina botulínica na região cervical.
Preço
O tratamento de bandas platismais com a toxina botulínica varia entre 600 e 800
dólares por tratamento para as duas bandas cervicais ou de 25 a 40 dólares por uni-
dade de OBTX. Esta é uma área de tratamento avançado e os custos por unidade é
maior do que para as áreas básicas do terço superior da face.
Hiperidrose
Axilar
FIGURA 1 Hiperidrose axilar. Direitos

Estima-se que a hiperidrose axilar primá ria, definida como sudo rese focal idio-
pática excessiva, afete mais de 7,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos, com
a maio r incidência em adultos entre 18 e 54 anos. Esse fato afeta a qualidade de
vida, interferindo na interação social e profissional, além das atividades diárias. O
tratamento das glândulas sudoríparas na derme, com a toxina botulínica, inibe a
liberação de acetilcolina, que diminui a produção de suor e reduz a hiperidrose.
Indicações
• Hiperidrose axilar primária
141
Anatomia
• Glândulas sudoríparas. As glândulas sudoríparas estão localizadas na derme
e são inervadas pelo sistema simpático pelo neurotransmissor acetilcolina, que
estimula a transpiração. Os pacientes com hiperidrose axilar não p ossuem gran-
de densidade de glândulas sudoríparas axilares; presume-se que o mecanismo
fisiopatológico da hiperidrose axilar primária ocorra devido à hiperatividade do
sistema nervoso simpático ou quando está irregular, resultando em transpiração
excessiva.
• Diagnóstico de hiperidrose axilar primária. Realizado após a exclusão das
causas secundárias da sudorese excessiva, como comprometimento de colu-
n a, patologias do sistema nervoso periférico, hipertireoidismo, diabetes, dentre
outros.
• Os critérios diagnósticos para a hiperidrose axilar primária incluem o suor ex-
cessivo localizado e visível (Fig. 1), sem motivo aparente, no intervalo mínimo
de 6 meses e apresentando pelo menos dois dos pontos abaixo:
• Sudorese bilateral
• Prejuízo de atividades diárias
• Frequência mínima de um episódio semanal
• Idade inicial abaixo de 25 anos
• Histórico familiar positivo (65% dos pacientes apresentam esse fator)
• Durante o sono cessa a sudorese focalizada
• Escala de Severidade da Hiperidrose. Trata-se de um instrumento de auto-
avaliação qualitativa que pode ser utilizado para verificar a severidade da hipe-
ridrose axilar. O grau de comprometimento das atividades diárias é classificado
em uma escala de quatro pontos, sendo que um escore de 3 ou 4 é considerado
como hiperidrose axilar severa.
A Escala de Severidade da Hiperidrose está resumida na tabela abaixo.
Escala de Severidade Descrição

da Hiperidrose Suor axilar ca racterizado por:
Nunca é perceptível e nunca interfere em minhas
atividades diárias
2 Tolerável, embora, às vezes, interfira em minhas
atividades diárias
3 Quase intolerável, interfere em minhas atividades
diárias frequentemente
4 Intolerável, sempre interfere em minhas
atividades diárias
Hiperidrose Axilar 143
• Normalmente é utilizado um algoritmo de tratamento por etapas, que inclui:

• Terapia inicial com antiperspirantes comercializados
• Antiperspirante com cloreto de alumínio tópico a 10-25%
• Aplicações intradérmicas de toxina botulínica
• Cirurgia com ressecção local de glândula sudorípara ou simpatectomia torá-
cica endoscópica
Objetivo do Tratamento
• Cessar totalmente a sudorese axilar ou reduzir sua severidade, para que os sinto-
mas possam ser manejados com antiperspirantes comercializados.
Reconstituição
• Reconstituir 100 unidades de Botox cosmético em pó com 4 ml de solução sa-
lina estéril não preservada (vide seção de Introdução, Conceitos Fundamentais;
ao Botox.
Doses Iniciais
• Mulheres e homens: 45 a 50 unidades de OBTX por axila, perfazendo um total de
20 injeções por axila, sendo 2,5 unidades de OBTX em cada ponto de aplicação.
Anestesia
• A anestesia é desnecessária para a maioria dos pacientes; porém, poderá ser uti-
Equipamento para o Teste de lodo-Amido

• Solução de iodo ou "swab" (1-5%)
• Amido de milho
• Pincel ou gaze para retirar excesso de amido
• Marcador cirúrgico
• Fita métrica
• Álcool
• Peneira pequena (opcional)

Conceitos Fundame ntais; Equipamento)
Preparo para o Procedimento e Resumo

• Antes do tratamento com a toxina botulínica, a área com hiperidrose é determi-
nada por meio do Teste de Iodo- Amido (Teste de M in or). A sudorese excessiva
é indicada por este teste segundo a alteração de cor violácea na área afetada;
quando o amido, o iodo e a transpiração se combinam.
• Para preparar o teste de Minor, os pacientes são instruídos a d epilar as axilas
e se abster do uso de desodorantes comercializados e os antipe rspirantes por
24 horas antes do teste.
• A toxina botulínica é aplicada intradérmica para o tratamento de hiperidrose
axilar. Os efeitos podem ser menores com a injeção mais profunda.
• Não aplicar diretamente nas marcações para evitar tatuagem cutânea indesejada.
Técnica
Teste de lodo-Amido (Teste de Minor}
l. Colocar o paciente em posição de supino na maca, com os braços levantados.
2. Secar a axila e passar solução de iodopovidine, certificando-se de que a área ao
redor da axila está coberta. Esperar o iodo secar (Fig. 2).
FIGURA 2 Axila corada com solução de iodo para realizar o teste de

iodo-amido. Direitos reservados, Ora. R. Small.
Hiperidrose Axilar 145
3. Polvilhar a m ido na área com u ma peneira (Fig. 3).

4. Retirar com um pincel o excesso de pó de amido e esperar por 10 minutos (Fig. 4).
5. Nas á reas com h iperidrose surgirá uma coloração violácea intensa. Marcar com
um círculo a área vio lácea (Fig. 5) e documenta r com fotog rafi as.
FIGURA 3 Pó de amido aplicado à axi la

para realizar o teste de iodo-am ido. Direitos
FIGURA 4 Remoção de excesso de amido para rea lizar o teste de

iodo-amido. Direitos reservados, Dra. R. Small.
FIGURA 5 A área com hiperidrose de

coloração violácea é marcada com um
círculo para realizar o teste de iodo-amido.
Direitos reservados, Dra. R. Sma ll.
6. Limpar a área interna do círculo com álcool para remover toda a coloração
e preparar a pele para as aplicações. Utilizar uma caneta cirúrgica e uma fita
métrica para marcar 20 pontos de aplicação distribuídos de maneira uniforme,
separados por 1,5 a 2 em, por axila (Fig. 6).
Tratamento com Toxina Botulínica

1. Com uma agulha 30G de 0,5 polegada, aplicar 2,5 unidades de OBTX intradér-
mica em cada ponto de aplicação marcado. A agulha fica sob um ângulo de 45°
em relação à superfície cutânea, com o bisei da agulha voltado para cima e com
a ponta inserida logo abaixo da pele, com aproximadamente 2 mm de profun-
didade, até formar uma pápula (Fig. 7). Após as aplicações, fazer assepsia do
local com álcool para remover todas as marcas.
2. Repetir esta técnica de aplicação na outra axila.
3. Comprimir os locais de aplicação.
Resultados
• Dentro de 1 a 2 semanas após o tratamento ocorre uma redução significativa ou
total de sudorese sob as axilas.
1!1ff0!1 t'l ft Hiperidrose Axilar 147
FIGURA 6 Pontos de aplicação marcados para realizar o tratamento

de hiperidrose axilar co m toxina botulínica. Direitos reservados, Dra. R.
Small.
FIGURA 7 Técnica de aplicação intradérmica para o tratamento de

hiperidrose axilar com toxina botu línica. Direitos reservados, Dra. R.
Small.

• A transpiração retoma gradualmente dentro de cerca de 6 meses após o trata-
mento com toxina botulínica. Os próximos tratamentos com a toxina botulínica
podem ser realizados nesse momento.
Os pacientes são avaliados 2 semanas depois do tratamento com toxina botulínica
para verificar a redução de transpiração. As complicações nos retornos são raras
e incluem:
• Transpiração persistente na área de tratamento. Isto pode ser corrigido com
um procedimento de retoque com 2,5 unidades de OBTX por local de aplicação
na área de sudorese residual. Os pacientes podem conseguir identificar sozinhos
a área onde apresenta a sudorese residual e o tratamento ser direcionado para
este local. Contudo, poderá ser realizado o teste de Minor para identificar as áre-
as de sudorese para o retoque. Os procedimentos de retoque para a hiperidrose
axilar geralmente necessitam de 10 a 20 unidades de OBTX por axila. Nos próxi-
mos retornos, utilizar 45-50 unidades de OBTX, pois ainda poderá ser possível
obter uma resposta adequada com esta dose.
Conceitos Fundamentais; Complicações).
Tratamentos com Toxina Botulínica em Diversas Áreas

• Devido à alta dose utilizada para o tratamento de hiperidrose axilar, recomen-
da-se que o tratamento de outras áreas com a toxina botulínica seja efetuado em
consultas distintas.
Preço
Os custos do tratamento de hiperidrose axilar bilateral com a toxina botulínica
normalmente variam de 900 a 1.200 dólares por tratamento ou de 10 a 12 dólares
por unidade de OBTX.
Toxina Botulínica
Tabelas de Tratamento
ANEXO 1. TABELA t:;::;;;~ ...
Tabela de Conversão de Unidade-Volume para Tratamentos com
Toxina Botulínica
Volume (ml) de aplicação de toxina
Dose de tox ina botulínica bot ulínica utilizando reconstituição/diluição
(unidades) de concentração de 100 unidades/4 ml
1,25 0,05
2,50 0,1 0
3,75 0, 15
5 0,20
7,5 0,30
10 0,40
12,5 0,50
15 0,60
17,5 0,70
20 0,80
22,5 0,90
25 1,00
27,5 1,1o
30 1,20
32,5 1,30
35 1,40
37,5 1,50
40 1,60
42,5 1,70
45 1,80
47,5 1,90
50 2,00
149
150 Anexos
ANEXÔ 1. TABELA _:~-~

Doses Iniciais de Tratamento com Toxina Onabotulínica Tipo A
(Botox0 )
Dose tot al• d e
Areas d e tratamento Músculos-alvo OBTX (unidades)
Rugas glabelares Complexo glabelar 20
Rugas frontais M. frontal 15
Rugas periorbitais M. orbicular do olho, porção lateral 15
Rugas da pálpebra inferior M. orbicular do olho, porção 2,5
pré-septal inferior
Lifting de sobrancelha M. orbicu lar do olho, porção lateral 5
superior
Rugas nasais M. nasal 2,5
Rugas labiais (superiores) M. orbicular da boca 3,75
Sorriso gengiva! M. levantador do lábio superior e da 2,5
asa do nariz
Linhas de marionete M. depressor do ângulo da boca 5
Mento M. mentoniano 5
Bandas cervicais M. platisma 15
Hiperidrose axilar (Glândulas sudoríparas) 45
' Esta é a dose combinada para os dois lados em tratamento de áreas que envolvem a aplicação bilateral.
OBTX, Toxina onabotulínica tipo A (Botox)
ANEXO 1. TABELA 2B
Doses Iniciais para Tratamentos com Toxina Abobotulínica Tipo A
(Dysport 0 )
Dose total• de
Areas de tratamento M ú sculos-alvo ABTX (u nidad es)
Rugas g labelares Complexo glabelar 50
Rugas frontais M. frontal 30
Rugas periorbitais M. orbicular do olho, porção lateral 30
Rugas da pálpebra inferior M. orbicular do olho, porção 4
pré-septal inferior
Lifting de sobrancelha M. orbicular do olho, porção lateral 12
superior
Rugas nasais M. nasal 6
Rugas radiais (superiores) M. orbicular da boca 8
Sorriso gengiva i M. levantador do lábio superior e da 6
asa do nariz
Linhas de marionete M. depressor do ângulo da boca 10
Mento M. mentoniano 10
Bandas cervicais M. platisma 40
Hiperidrose axilar (Glândulas sudoríparas) 100
•Esta é a dose combinada para os dois lados em tratamento de áreas que envolvem a aplicação b ilateral.
ABTX, Toxina abobotulinica tipo A (Dysport)
Formulário de
Admissão em Estética
Data: _ _ _ __
NOME: - - -- - - - - - - - - IDADE: _ _ _* Data da nascimento: _ _ _ __
(completo)
ENDEREÇO: - - - - - - - - - CIDADE: - - - - - - - - CEP: _ _ __
CELULAR: O SIM PARA CONTATO 0 DEI XAR MENS AGEM
TELEFONE RESIDENCIAL: O SIM PARA CONTATO O DEIXAR MENSAGEM
TELEFONE COMERCIAL: 0 SIM PARA CONTATO 0 DEIXAR MENSAGEM
E-MAIL: O SIM PARA CONTATO
PROFISS ÃO: Como tomou conhecimento de nossa clínica? _ _ _ _ __
Por ordem de importância, iniciando por 1, classifica r o que gostaria de melhorar em sua pel e:
_ __ Redução de rugas e linhas fina s _ _ _ Red ução de manchas marrons/fotodano
_ __ Redução de oleosidade/acne _ _ _ Red ução de pelos
_ __ Redução de vermelhidão _ _ _ Remoção de tatuagem
Outros: _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Favor anotar todas as condições

Histórico médico do passado e atuais
Sim Não Sim Não
Está grávida ou existe a possibilidade Cicatriz q ueloidal
de estar?
Está amamentando? Resfriados
Você fica com cicatrizes grossas Herpes (genital)
ou sobressalentes após cortes ou
queimaduras?
Após um dano à pele (como Facilidade de
cortes/ queimaduras) você fica com: machucaduras ou
Escureci mento da pele na área sangramento
(hiperpigmentação) Infecção cutânea ativa
Clareamento da pele na área
(hipopigmentação)
Realizou depilação nas últimas 4 Pintas que
semanas (pinça, cera, eletrólise ou recentementes:
cremes depi latórios)? mudaram, coçaram ou
sa ngraram
Continua
151
152 Anexos
Favor anotar todas as condições

Histórico médico do passado e atuais
Sim Não Sim Não
Fez bronzeamento (câmara de Aumento recente no
b ronzeamento) ou se expôs ao sol nos volume dos cabelos
nas últimas 4 semanas?
Utilizou produtos de bronzeamento Asma
ou spray no bronzeado nas últimas 2
semanas?
Você está bronzeado(a) na área a ser Alergias sazonais I
tratada? rinite alérgica
Utiliza protetor solar diariamente com Eczema
FPS 30 ou mais alto?
Já teve câncer de pele? Tipo: Alterações de
tireoide
Faça uma lista de suas atividades Má cicatrização
externas:
Já teve distúrbio de fotossensibilidade? Diabetes
(por ex., Lúpus)
Possui história pessoal de desmaios? Problemas cardíacos
Possui maquiagem permanente o u Hipertensão
tatuagens? Local:
Utilizou isotretinoína Roacutan® nos Marca-passo
últimos 6 meses?
Está ingerindo algum antibiótico? Patologia nos nervos
Qual? ou músculos (por ex.,
ELA, miastenia grave,
Lambert-Eaton ou
outras)
Está utiliza ndo produto com ácido Câncer
retinoico ou glicólico?
Nome de seu médico habitual: HIV/AIDS
Você possui uma alergia o u Patologia auto-
sensibilidade a lidocaína, lát ex, sulfa, imune (por ex.,
hidroquinona, babosa, picada de artrite reumatoide,
abelha? (circule) escleroderma)
Possui alergia a algo com ri sco de vida? Hepatite
~fumante? Herpes zoster (cabreiro)
Possui cicatrizes faciais? Enxaqueca
Justificativa dos itens marcados com Outras enfermidades,
"Sim": problemas de sáude
ou médicos que não
estão listados:
*Para menores, favor solicitar o Consentimento Informado do tutor ou responsável.
Certifico que a informação fornecida é completa e precisa.
_ _ _ rubrica _ _ _ rubrica da equipe
Abaixo desta linha somente para uso interno
--
Anexo 3
- - - - · ...--=:---
Folhetos Informativos
para os Pacientes
3A. Tratamentos Cosméticos com Toxina Botulínica

Antes do Tratamento
• Evite aspirina (por ex., Excedrin), vitamina E, erva-de-são-joão e outros suple-
mentos alimentares como ginkgo biloba, óleo de prímula, alho, tanaceto e gin-
seng por 2 semanas.
• Evite ibuprofeno (por ex., Advil, Motrin) e álcool por 2 dias.
• Se possível, compareça à consulta com a face bem limpa.
Após o Tratamento
• Não massageie as áreas tratadas no dia do tratamento.
• Evite deitar-se nas primeiras 4 horas após o tratamento.
• Evite aplicar calor na área tratada no dia do tratamento.
• Evite atividades que provoquem enrubescimento facial no dia do tratamento,
incluindo o consumo de álcool, uso de banheira ou sauna, exercícios e bronzea-
mento.
• Aplique gentilmente uma compressa gelada ou bolsa de gelo nas áreas tratadas
por 15 minutos, por quantas vezes forem necessárias, em intervalos de algumas
horas, para reduzir o desconforto, inchaço ou edemas durante os primeiros dias
após o tratamento. Se ocorrer edemas, normalmente se resolvem dentro de 7 a
10 dias.
• Após o tratamento, o consumo oral ou a aplicação tópica de Arnica montana
pode ajudar a reduzir o edema e o inchaço.
• Os efeitos do tratamento com toxina botulínica manifestam-se totalmente em
cerca de 1 a 2 semanas e duram cerca de 2,5 a 4 meses.
• Se, 1-2 semanas após o tratamento, você achar que precisa de um retoque, favor
entrar em contato com a clínica.
153
154 Anexos
38. Tratamento da Sudorese Axilar com Toxina Botulínica

Antes do Tratamento
• Evite aspirina (por ex., Excedrin), vitamina E, erva-de-são-joão e outros suple-
m entos alimentares como ginkgo biloba, alho, óleo de prímu la, alho, tanaceto e
ginseng por 2 semanas.
• Evite ibuprofeno (por ex., Advil, Motrin) e álcool por 2 dias.
• Depile suas axilas e não utilize desodorantes comerciais ou antiperspirantes por
24 horas antes de sua consulta.
Após o Tratam ento

• Pode ocorrer uma descoloração violácea temporária da pele após o tratamento
(devido ao teste de iodo-amido) que sumirá dentro de cerca de 1-2 dias com
ducha/banho normal.
• Não massageie as áreas tratadas no dia do tratamento.
• Evite aplicar calor na área tratada no dia do tratamento.
• Evite atividades que provocam enrubesci mento facial no dia do tratamento, in-
cluindo o uso de ban heira ou sauna, exercícios e bronzeamento.
• Aplique gentilmente uma compressa gelada ou bolsa de gelo nas áreas tratadas
por 15 minutos, por quantas vezes forem necessárias, em intervalos de algumas
horas, para reduzir o desconforto, inchaço ou edemas durante os primeiros dias
após o tratamento. Se ocorrer edemas, normalmente se resolvem dentro de 7 a
10 dias.
• Após o tratamernto, o consumo oral ou a aplicação tópica de Arnica montana
pode ajudar a reduzir o edema e o inchaço.
• Os efeitos do tratamento com toxina botulínica manifestam-se totalmente em
cerca de 1 a 2 semanas e duram cerca de 6 meses.
• Se, após 2 semanas do tratamento, você achar que necessita de um retoque, favor
entrar em contato com a clínica.
Formulários de
Consentimento Informado
4A. Tratamento de Face e Pescoço com Toxina Botulínica
Este formulário de consentimento informado foi idealizado para proporcionar a
informação necessária ao se considerer a realização ou não do tratamento com
toxina botulínica para rugas (rítides) da face e do pescoço com Botox"'.
A aplicação de toxina botulínica (Botox) provoca enfraquecimento dos mús-
culos-alvo, podendo durar aproximadamente 3-4 meses. A aplicação de peque-
nas quantias de Botox relaxa os músculos tratados e pode reduzir as rugas faciais,
como as glabelares. A solução de Botox é injetada com uma pequena agulha nos
músculos-alvo. Os efeitos geralmente são vistos em alguns dias e desenvolvem-se
totalmente dentro de 1 a 2 semanas.
O Botox é aprovado pelo Food and Drug Administration (órgão regulamenta-
dor Americano FDA, para alimentos e medicamentos) para o tratamento de rugas
glabelares dinâmicas, grau moderado a severo, em adultos dos 18 aos 65 anos e é
utilizado também para outras áreas de tratamento cosmético que não constam na
bula.
O~ riscos, efeitos colaterais e as complicações no tratamento com Botox nas
áreas da face e do pescoço incluem, embora não se limitem a esses casos:
• Sensação de queimação localizada ou dor pinicante durante a injeção

• Hematomas
• Vermelhidão
• Sensibilidade
• Inchaço
• Infecção
• Insensibilidade ou disestesia
• Cefaleia
• Ansiedade
• Episódio vasovagal com perda de consciência
• Assimetria facial, alteração ou maus resultados estéticos
• Redução inadequada de rugas ou ausência do efeito pretendido
155
156 Anexos
• Fotofobia (leve sensibilidade à luz)

• Fechamento palpebral e reflexo de piscar prejudicado
• Ectrópio (exposição palpebral inferior)
• Lagoftalmo (fechamento incompleto da pálpebra)
• Xeroftalmia (olhos secos)
• Epífora (lacrimejamento)
• Diplopia (visão dupla) ou alterações visuais
• Trauma ocular
• Piora de bolsas dos olhos
• Ptose labial resultando em assimetria de sorriso
• Incompetência oral com formação de baba e/ou dificuldade para falar, comer
ou beber
• Flacidez das bochechas
• Disartria (dificuldade de articulação)
• Disfagia (dificuldade de deglutição) necessitando de colocação de tubo nasogás-
trico em casos severos
• Rouquidão
• Enfraquecimento do pescoço
• Enfraquecimento dos músculos adjacentes à área pretendida de tratamento
• Anticorpos contra a toxina botulínica: podem estar presentes ou se desenvolver
após o tratamento, gerando tratamentos ineficazes ( 1-2% dos pacientes tratados
com indicações cosméticas, segundo a Allergan)
• Extremamente rara, a reação de hipersensibilidade imediata com sinais de urti-
cária, edema e uma remota possibilidade de anafilaxia
• Há relatos de casos de efeitos colaterais devido a uma disseminação distante
do local de aplicação, com altas doses de toxina botulínica, incluindo fraqueza
muscular generalizada, ptose, disfagia, disartria, incontinência urinária, dificul-
dades respiratórias e óbito devido ao comprometimento respiratório
Os dados de segurança do pós-marketing sugerem que os efeitos da toxina

botulínica podem, em alguns casos, ser observados fora do local de aplicação. Os
sintomas podem incluir fraqueza muscular generalizada, visão dupla, visão bor-
rada, pálpebra caída, dificuldade de deglutição, dificuldade de fala, incontinência
urinária e dificuldades respiratórias. Esses sintomas foram relatados dentro de ho-
ras até semanas após a aplicação. As dificuldades de engolir e respirar podem levar
a um risco de vida e há relatos de óbito relacionados à disseminação dos efeitos
da toxina. O risco de sintomas provavelmente é maior em crianças tratadas para
espasticidade, mas também pode ocorrer em adultos, particularmente nos pacien-
tes que apresentam predisposição a estes sintomas. Não foram relatados casos ad-
versos sérios e definitivos da disseminação do efeito da toxina, associado com o
uso dermatológico de toxina botulínica cosmética na dose titulada de 20 unidades
(para rugas glabelares) ou 100 unidades (para sudorese axilar).
Formulários de Consentimento Informado 157
A minha assinatura abaixo certifica que li este formulário em sua totalidade

e compreendi a informação fornecida em relação ao procedimento proposto. Fui
informado adequadamente acerca do procedimento, incluindo os potenciais be-
nefícios, as limitações e os tratamentos alternativos. Todas as minhas dúvidas e
preocupações foram respondidas a contento. Compreendo que os resultados não
são garantidos e que aceito os riscos, efeitos colaterais e possíveis complicações
inerentes aos tratamentos com Botox realizados.
Nome do Paciente - - -- - - - - - - - - - - -
Assinatura do Paciente - - - - - - - - -- - - - Data _ _ __ _ _

158 Anexos
48. Tratamento de Sudorese Axilar (Hiperidrose Axilar) com

Toxina Botulínica
Este formulário de consentimento informado foi idealizado para proporcionar a
informação necessária ao se considerar a realização ou não do tratamento com
toxina botulínica de sudorese axilar, também chamada de hiperidrose axilar, com
Botox ' .
As aplicações de toxina botulínica (Botox) podem reduzir a sudorese axilar
que não está interligada a outro problema médico. O Botox é aprovado pelo Food
and Drug Administration (órgão regulamentador Americano FDA, para alimen-
tos e medicamentos) para o tratamento temporário de hiperidrose axilar primá-
ria. A solução de Botox é injetada com uma pequena agulha visando às glândulas
sudoríparas. A redução do suor axilar geralmente ocorre dentro de 1 a 2 semanas
após o tratamento e os efeitos duram aproximadamente 6 meses ou mais, em al-
guns casos.
Antes de realizar o tratamento com Botox para sudorese axilar, você deve
passar por uma avaliação de seu médico habitual para assegura r que não possui
problemas médicos que provocam a sudorese excessiva nas axilas. Além disso, o
Botox não deve ser o primeiro tratamento para a sudorese axilar. Indica-se, por-
tanto, que ten ham sido tentadas outras terapias, como antiperspirantes comerciais
e antiperspirantes tópicos de cloreto de alumínio, com pouco efeito.
Os riscos, os efeitos colaterais e as complicações no tratamento com o Botox
nas áreas axilares incluem, embora não sejam limitados aos casos de:
• Sensação de queimação localizada ou dor pinicante durante a injeção

• Hematomas
• Vermelhidão
• Sensibilidade
• Inchaço
• Infecção
• Insensibilidade ou disestesia
• Ansiedade
• Episódio vasovagal com perda de consciência
• Anticorpos contra a toxina botulínica: podem estar presentes ou se desenvolver
após o tratamento, gerando tratamentos ineficazes (1-2% dos pacientes tratados
com indicações cosméticas, segundo a Allergan)
• Extremamente rara, a reação de hipersensibilidade imediata com sinais de urti-
cária, edema e uma remota possibilidade de anafilaxia
• Há relatos de casos de efeitos colaterais devido a uma disseminação distan te
do local de apli cação, com altas doses de toxina botulínica, incluindo fraqueza
muscular generalizada, ptose, disfagia, disartria, incontinência urinária, dificul-
dades respiratórias e óbito devido ao comprometimento respiratório
159
Os dados de segurança do pós-marketing sugerem que os efeitos da toxina

botulínica podem, em alguns casos, ser observados fora do local de aplicação. Os
sintomas podem incluir fraqueza muscular generalizada, visão dupla, visão bor-
rada, pálpebra caída, dificuldade de deglutição, dificuldade de fala, incontinência
urinária e dificuldades respiratórias. Esses sintomas foram relatados dentro de ho-
ras até semanas após a aplicação. As dificuldades de engolir e respirar podem levar
a um risco de vida e há relatos de óbito relacionados à disseminação dos efeitos da
toxina. O risco de sintomas provavelmente é maior em crianças tratadas para es-
pasticidade, mas também pode ocorrer em adultos, particularmente nos pacientes
que apresentam predisposição a estes sintomas. Não foram relatados casos adver-
sos sérios e definitivos da disseminação do efeito da toxina, associado com o uso
dermatológico de toxina botulínica cosmética na dose titulada de 100 unidades
(para sudorese axilar).
A minha assinatura abaixo certifica que li este formulário em sua totalidade
e compreendi a informação fornecida em relação ao procedimento proposto. Fui
informado adequadamente acerca do procedimento, incluindo os potenciais bene-
fícios, as limitações e os tratamentos alternativos. Todas as minhas dúvidas e pre-
ocupações foram respondidas a contento. Compreendo que os resultados não são
garantidos e aceito os riscos, efeitos colaterais e possíveis complicações inerentes
aos tratamentos com Botox realizados.
Nome do P a c i e n t e - - - - - - - - - - - - - -
Assinatura do P a c i e n t e - - - - - - - - - - - - Data _ _ _ _ __
Prontuários
SA. Prontuário para Tratamentos Cosméticos com Toxina
Botulínica
Nome: --~,,~om
~ pl~
.,-.~,---------------------------- Data de nascimento:-----------
Data: Sim N~o so S = subjetivo O =objetivo

DO Rugas giabelares/complexo glabelar
Alterações em medicamentos/alergias?
OO Rugas frontais/músculo frontal
Gestante ou amamentando? OO Rugas periorbitais/m. orblcular dos olhos, porção lateral
OO Outro:
Alterações nas condições de saúde?
OO Outro:
OO Outro:
Procedimento: O R/8/C/A de proudlmento discutido e todas as perguntas rllipondldas
O Botox foi injetado SC/lM com agulha _ _ G
O lnstruç6es por e scrito, pr' e pós· toxina, fornecidas ao pacie nte e reviu das
de _ _ polegadas nas áreas abaixo:
O Conse ntime nto Informado assinado no prontuário
Botox: n• do lote• validade _ _ __
Pré·procedlmento
Local pré·preparado com àlcool
Área: Área: O Gelo para anestesia
O Fotos tiradas
Voi/Unidades: _ _ Voi/Unidades: _ _ Outro:
Pós-procedimento
Are a: Retorno/Retoque Paciente tolerou o procedimento
Hematoma percebido
Voi/Unidades: _ _ Área: Voi/Unldades: _ _ o Gelo aplicado
,, I
NP: ritides estàticas I dinAmiCas ------------------- (áreas)
Anotações: -------------------- -- -- - - - - - -
' VIde l1sta de mecitc:.a~ntos e alergtas

O Vide descrições de prontuàrio Realizado por: - - - - - -
Data: Sim N~o so S = subjetivo O= objetivo

DO Rugas glabelares/complexo glabelar
Alterações em medicamentos/alergias?
DO Rugas frontais/músculo frontal
Gestante ou amamentando? DO Rugas periorbltaislm. orblcular dos olhos, porção lateral
O:J Ou tro:
Alterações nas condições de saúde? :JO Outro:
DO Outro:
Procedimento: O AJB/C/A de procedimento discutido e todas as perguntas respon didas
O Botox foi injetado SC/IM com agulha _ _ G O lnstruçóts por tscrito, pr. e pós-toxina. fornecidas ao paciente e rtvlsadu
de _ _ polegadas nas áreas abaixo: O Consentimento Informado assinado no prontuilrio
Botox: n• do lote' validade _ _ _ _
Pré·pro cedl mento
local pr~- preparado com álcool
O Gelo para anestesia
Área: Área:
O Fotos tiradas
Voi/Unldades: Voi/Unldades: Outro:
Pós-p rocedimento
Paciente tolerou o procedimento
Arca: Retorno/Retoque
Hematoma percebido
Voi/Unldades: _ _ Área: Voi/Unidades: _ _ O Gelo aplicado
f '»I
NP: rltides estàticas I din~mtcas - - - - - - - - - - - (àreas)
Anotações: - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- -
'Vldt lista de mcdkamentos e alergias

O Vide descrições de prontuário Realizado por: - - - - - - -
161
162 Anexos
58. Prontuário de Tratamento de Hiperidrose Axilar

Primária com Toxina Botulínica
Nome: ______ _ __ Data de Nascimento: _ _ __ Data: _ __ _
(completo)
Histórico da queixa atual: -- -- -- - - - - - - - -- - -- - - -
Tratamentos anteriores: - -- - - - - - -- - -- - -- - - -- -
• Utilização de desodorantes antiperspirantes comerciais com resposta inadequada.
• Drysol (cloreto de alumínio) utilizado com resposta inadequada.
Escala de Severidade de Hiperidrose
1. (imperceptível) =Meu suor nas axilas nunca é perceptível e nunca interfere em
minhas atividades diárias.
2. (tolerável) = Meu suor nas axilas, às vezes, é perceptível e, às vezes, interfere em
3. (levemente tolerável) = Meu suor nas axilas frequentemente é perceptível e fre-
quentemente interfere em minhas atividades diárias.
4. (intolerável) = Meu suor nas axilas sempre é perceptível e sempre interfere em
• Você troca de camisa durante o dia devido ao suor excessivo? S O N O
• Outras áreas com suor excessivo: - - - - - - - -- - - - - - -- -
Diagnóstico: Hiperidrose axilar primária
Teste de Minor (iodo-amido):
A área axilar do paciente foi depilada, sendo aplicada uma solução de iodo em
cada axila e esperada a secagem. O amido foi polvilhado na área de tratamento e
o excesso retirado com um pincel. Dez minutos após a aplicação, a pele da axila
adquiriu uma coloração azul-escura profunda nas áreas de maior transpiração.
Foi utilizada uma caneta cirúrgica para desenhar uma linha ao redor da área de
tratamento de tra nspiração.
Tratamento com Botox:
O Botox foi reconstituído conforme se segue: 100 unidades de Botox em 4 ml de so-
lução salina não preservada a 0,9%. A área de tratamento foi higienizada com álcool
e os pontos de aplicação marcados com uma caneta. As injeções intradérmicas fo-
ram aplicadas com 0,1 ml de Botox (2,5 unidades) em cada local, totalizando _ _
unidades com _ _ aplicações na axila direita e _ _ unidades com _ _ aplica-
ções na axila esquerda, utilizando uma agulha de 30G de 0,5 polegada. As aplicações
foram espaçadas, separadas por 1 a 2 em, dentro da área de transpiração.
Complicações: Nenhuma/ _ __ _ _ _ Perda sanguínea: < 1 ml / _ _ _ _

Condições de alta: - - -- - - - - - -- - - - -- - - - - - - -
Realizado por: - - -- -- - - -- - - -
Fornecedores nos EUA
Toxina Botulínica
Allergan, Inc.
Botox®
Telefone: 1-800-377-7790
www.allergan.com
Medieis Pharmaceutical Corporation

Dysport®
Telefone: 602-808-8800
www.medicis.com
Anestésico Tópico
American Health Solutions Pharmacy
Pomada de benzocaína/lidocaína/tetracaína (BLT) (20:6:4)
1-310-838-7422.
www.AHSRx.com
APP Pharmaceuticals
EMLA®(lidocaína 2,5%: prilocaína 2,5%)
Schaumburg, IL 601 73-5837
1-847-413-2075
www.appph arm a.com
PharmaDerm
L-M -X®(lidocaína 4%-5%)
1-973-514-4240
www.pharmaderm.com
163
Geral
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fndice Remissi ~S::;.
Nota: O número de página seguido de "f" ou "t" indica figura e tabela, respectivamente.
A outros tratamentos cervicais com toxinas

American Society for Plastic Surgery Botox botulínica, 140
Consensus Pane!, 17 paciente, avaliação, 133
Anatomia facial nas áreas de tratamento, pontos de aplicação de doses de OBTX,
conhecimento, 1, 17 resumo, 137f
anatomia preço, 140
da superfície da face, 6f procedimento, resumo, 135-138, 137f
fu ncional, 7f provocando contração dos músculos, 134
musculatura reconstituição recomendada d e Botox, 134
de face anteroposterior, I f e d oses in iciais, 134
de face oblíqua, 2f resultados, 138
facial superficial e profunda, 3f retorno pós-tratamento, 139
rugas e sulcos de face técnica, 138
anteroposterior, 4f de aplicação, 137f
oblíqua, 5f toxi na botulínica, técnica de aplicação no
Ansiedade por aplicação d e toxina músculo, 137f
botulínica, 23 zona de segurança, 136f
Assimetria labial, 108, 129 Blefaroptose
após tratamento de linhas de marionete, 11 8, após tratamento de lifting de
120f sobrancelha, S I
após tratamento do mento, 128-129, 128f derivada de tratamento do músculo
frontal, 48
B derivada de tratamento dos músculos do
Bandas cervicais, tratamento, 131 complexo glabelar, 36, 37f
alvo, 133 Botox~ . 14, vide também Toxina o nabotulínica
anatomia relacionada, 133, 132f tipo A (OBTX) (Botox)
bolsa de gelo, uso de, 134 concentrações e dosagem, 17
complicações e pós- tratamento, 139 equipamento, 16f
duração de efeitos e intervalo de manuseio e armazenamento, 17
tratamento, 138 métodos de reconstituição, 17
e tratamento de linhas horizontais do reco nstituição, 16
pescoço, 140 tratamento, 15
equipamento, 134
flacidez cutânea, 133, 135f c
indicações, 133 Cefaleia, 23
objetivos, 134 C/ostridium botulim11n, toxina botulínica de, l i
169
170 fndlce Remissivo
Complexo glabelar, 29 complicações e tratamento, 148

anatomia, 30f duração de efeitos e intervalo de
rugas glabelares por contração, 29 tratamento, 147
toxina botulínica, tratamento (vide Rugas equipamento, 143
glabelares, tratamento) fo lheto informativo para o paciente, 154
formulário de consentimento
o informado, 158-159
Dermatocalasia de pálpebra superior, 40-41, indicações, 141
40f objetivo, 143
Disartria, 139 preço, 148
Disfagia, 139 procedimento, preparo e revisão, 144
Dor, como complicação de aplicação de toxina prontuário, 162
botulínica, 23 reconstituição recomendada de Botox, 127
Dysport®, vide Toxina onabotulínica tipo A doses iniciais, 143
resultados, 146
técnica
E
de aplicação intradérmica, 146
Edema, 23
Minor, teste de iodo-amido, 144,
Envelhecimento facial, 25
145f-147f
combinando tratamentos estéticos, 26, vide
tratamento com toxina botulínica, 146,
também Toxina botulínica
147f
Eritema, 23
tratamentos com toxina botulínica em várias
áreas, 148
F
Flacidez da bochecha após tratamento de
linhas de marionete, 119 Incompetência oral, 24, 90, 99, 108
Folhetos informativos para os pacientes após tratamento de linhas de marionete, 119
tratamento cosmético, 153 após tratamento do mento, 129
tratamento de sudorese axilar, 154 Infecção, 23
Food and Drug Administration (FDA), 9, 10, Injeções de toxina botulínica, aplicação, 9,
13,25 vide também Toxina botulínica; áreas de
Formação de rugas tratamento específico
envelhecimento cutâneo, 9, 9f, 10f Iodipine, 37
tratamento de, vide Toxina botulínica
Formulário de consentimento informado para L
face e pescoço, 155-157 Linha do batom, vide Rugas labiais
sudorese axilar, 158-159 Linhas de Colar, vide Linhas horizontais do
Fragilidade cervical, 140 pescoço
Linhas de fumante, vide Rugas labiais
G Linhas de marionete, tratamento, 111, 11 1f
Glândulas sudoríparas, 142 alvo, 112
anatomia relacionada, 112
H bolsa de gelo, uso de, 113
Hematoma combinando e tratamentos estéticos
após tratamento de rugas periorbicular, 59 com, 120, 120f
por complicação de injeção de toxina complicações e tratamento, 118, 118f
botulínica, 22 depressor do ângulo da boca, músculo,
Hiperidrose, escala de severidade, 142 palpação 115f
Hiperidrose axilar, tratamento, 141, 14lf duração de efeitos e intervalo de
anatomia relacionada, 142 tratamento, 117
avaliação do paciente, 142 equipamento, 113
bolsa de gelo, uso de, 143 indicações, 111
lndice Remissivo 171
objetivos, 113 toxina botulínica, tratamento (vide Rugas

paciente, pré-avaliação, 112 frontais, tratamento)
pontos de aplicação de doses de OBTX, Músculo levantador do lábio superior e da asa
resumo, 116f do nariz, 103
preço, 120 tratamento com toxina botulínica
procedimento, resumo, 113- 114 (vide Sorriso gengiva!, tratamento)
provocando contração dos músculos, 112 Músculo mentoniano, 121, 122
reconstituição recomendada de Botox, 113 tratamento com toxina botulínica
e doses iniciais, 11 3 (vide Mento, tratamento)
resultados, 115-116 Músculo nasal, 83
retorno e pós-tratamento, 117 rugas nasais, 83
técnica, 114-115 tratamento com toxina botulínica
toxina botulínica, técnica de aplicação no (vide Rugas nasais, tratamento)
músculo, 117f Músculo orbicular do olho, 52, 66, 91
tratamento com toxina botulínica em várias função, 53-54
áreas, 119 porção superior lateral, 75
zona de segurança, 113-114, 114f toxina botulínica, tratamento de (vide
Linhas horizontais do pescoço, 115, vide Sobrancelha, tratamento de lifting)
também Banda cervical, tratamento rugas de pálpebra inferior, 58
tratamento, 140 rugas periorbitais, 52
toxina botulínica, tratamento (vide Rugas
M periorbitais: tratamento de rugas de
Mento, tratamento, 121, 12lf, 123f pálpebra inferior)
alvo, 122 Músculo platisma, 131, 133
anatomia relacionada, 122 toxina botulínica, tratamento (vide Bandas
bolsa de gelo, uso de, 122 cervicais, tratamento)
com toxina botulínica em várias áreas, 129 Músculo prócero, técnica de aplicação de
combinando tratamentos estéticos, 130 toxina botulínica, 35f
complicações e tratamento, 128f, 129
duração de efeitos e intervalo de p
tratamento, 128 Pele, envelhecimento
equipamento, 124 e formação de li nhas e rugas, 9, 9f, 10f
indicações, 121 outras alterações com, 9- 1O
injeção, técnica, 127f Pescoço, linhas horizontais do, 115, vide
objetivos, 122 também Bandas cervicais, tratamento
paciente, avaliação, 122 tratamento, 140
pontos de aplicação e doses de OBTX, Pés-de-galinha, vide Rugas perioculares,
resumo, 126, 126f tratamento
procedimento, resumo, 124 Ptose
provocando contração dos músculos, 122 de sobrancelha, 47, 47f
reconstituição recomendada de Botox, 122 - labial, 95
123 Pu rTox:~>,25
e doses iniciais, 124

retorno pós-tratamento, 128 R
técnica, 125- 126, 127f Reconstituição, método, 16
zona de seguran ça, 124f RT001/ReVance, 25
Mueller, músculo de, contração, 37 Rugas estáticas, 9
Músculo depressor do ângulo da boca, 111 em pacientes idosos, 10f
toxina botulínica, tratamento, vide Linhas de tratamento, 14, vide também Toxina
marionete, tratamento botulínica
Músculo frontal, 39 Rugas frontais, tratamento, 39, 39f
rugas frontais, 39 alvos, 40
172 lnd ice Remissivo
bolsa de gelo, uso de, 41 pontos de injeção e d oses de toxina

com toxina botulínica no músculo botulín ica, 33f
frontal, 39 pré-avaliação do paciente, 30, 3 1f
combinando tratamentos estéticos, 49 preço, 38
complicações e tratamento, 46-48 procedimento, revisão, 32-33
assimetria de sobrancelha, 48, 48f provocando contração dos músculos, 31
blefaroptose, 48 reconstituição recomendada de Botox, 3 1
ptose de sobrancelha, 47, 47f e doses iniciais, 32
contraindicações, 39-40, 40f resultados, 35
duração de efeitos e intervalo de retorno e pós-tratamento, 36
tratamento, 45 técnica, 33-35
equipamento, 4 1 de aplicação, 34f-35f
indicações, 39 zona de segurança, 32, 32f
objetivos, 41 Rugas infraorbitárias, tratamento, 63, 63f
pontos de aplicação e doses, resumo, 43f alvo, 65
pré-avaliação do paciente, 40 anatomia relacionada, 64-65, 65f, 66f
preço, 49 combinando tratament0s estéticos com, 74
procedimento, resumo, 42 complicações e tratamento, 73
provocando contração dos músculos, 4 1 ectrópio, 74
reconstituição recomendada de Botox, 41 epífora, 74
e doses iniciais, 4 1 lagoftalmo, 74
resultados, 44 protuberãmcia infraocular, 73
retorno e pós-tratamento, 42 trauma ocular, 74
sobrancelhas pontiagudas e xeroftalmia, 74
correção, 46, 46f contraindicações, 63-64
técnica, 43-44, 44f, 45f duração de efeitos e intervalo de
técnica de aplicação no músculo frontal, 45f tratamento, 7 1
porção mediai, 44f elasticidade de pálpebra in ferio r, 67, 67(
zona de seguran ça, 42f equipamen to, 69
Rugas glabelares, 29 esclera aparente, 68
complexo glabclar, anatomia detalhada, fla cidez cutânea de pálpebras inferiores, 66,
29-30, 30f 66f
dinâmicas histórico de cirurgia facia l, 66
em paciente idoso, I Of indicações, 63
em paciente jovem, 9f objetivos, 69
tratamento, 11, 14, vide também Toxina paciente, avaliação, 66-68
botulínica pontos de aplicação e doses de O BTX,
redução de, 29 resumo, 70f
tratamento, 29, 29f preço, 74
alvos, 39 procedimento, resumo, 69-70
combinando tratamentos provocando contração dos músculos, 68
estéticos, 37, 38f reconstituição recomendada de Botox, 69
complicações c tratamento, 36-37 e doses iniciais, 69
blefaroptose, 36-37, 37f resultados, 71
relacionad o à aplicação, 36 retorno e pós-tratamento, 73
duração de efeitos e intervalo de rugas d inâmicas de pálpebra inferior, 66
tratamento, 35 téc nica, 71-72, 7 l f, 72f
equipamento, 32 Rugas labiais, 91
indicações, 29 causa, 9 1
músculo prócero, técnica de aplicação de tratamento, 91, 91 f
toxina botulín ica, 35f anatomia relacionada, 92
objetivos do tratamento, 3 1 anestesia, 94
fndice Remissivo 173
combinando tratamentos estéticos Rugas perioculares (pés-de-galinha),

com, 100 tratamento, 51
combinação de procedimentos de alvo, 52
Botox, preenchimentos cutâneos e anatomia relacionada, 51-52
resurfacing cutâneo, 102f combinando tratamentos estéticos, 60-61
combinação de toxina botulínica e complicações e tratamento, 59-60
preenchimentos cutâneos, 101f blefaroptose, 60
complicações e tratamento, 99 diplopia, 60
alteração do formato dos lábios, 99 ectrópio, 60
assimetria labial, 99 edema, 59
incompetência oral, 99 fotofobia, 60
duração dos efeitos e intervalos de lagoftalmo, 60
tratamento, 98 ptose labial e malar, 60
e tratamentos em várias áreas do terço da trauma ocular, 60
face inferior, 99 xeroftalmia, 60
lábios superior e inferior, 99 duração de efeitos e intervalo de
equipamento, 94 tratamento, 58
indicações, 91 equipamento, 53
objetivos, 92 indicações, 51
paciente, avaliação, 92 objetivos, 52
pontos de aplicação e doses, resumo, 96f paciente, avaliação, 52
preço, 100 pontos de aplicação e doses de OBTX,
procedimento, resumo, 94-95 resumo, 55f
provocando contração dos músculos, 92 preço, 61
reconstituição recomendada de Botox, 93 procedimento, resumo, 53-54
e doses iniciais, 94 provocando contração dos músculos, 52
resultados, 97 reconstituição recomendada de Botox, 53
retornos e pós-tratamento, 98 e doses iniciais, 53
técnica, 95-97, 96f, 97f resultados, 57
zona de segurança, 95f retorno e pós-tratamento, 58-59
Rugas nasais, tratamento, 83, 83f técnica, 56, 56f, 57f
anatomia relacionada, 83-84 zona de segurança, 53, 54f
bolsa de gelo, uso, 85
combinando tratamentos estéticos com, 90 s
complicações e tratamento, 90 Sensibilidade, 20
duração dos efeitos e intervalos de "Snap test" para avaliação de elasticidade de
tratamento, 88 pálpebra inferior, 67, 67f
equipamento, 85 Sobrancelha
indicação, 83 assimetria, 48
injeção, técnica, 87f, 88f ptose de, 47, 47f
objetivos, 85 tratamento de lifting, 75, 75f
paciente, avaliação, 84 alvo, 76
pontos de aplicação e doses, resumo, 87f anatomia relacionada, 76, 76f
preço, 90 bolsa de gelo, uso de, 76
procedimento, resumo, 85 combinando tratamentos estéticos, 81-82
provocando contração dos músculos, 85 complicações e tratamento, 81
reconstituição recomendada de Botox, 85 duração de efeitos e intervalo de
doses iniciais, 85 tratamento, 81
resultados, 88 equipamento, 78
retornos e tratamento, 89 indicações, 76
técnica, 86-87, 87f-88f músculos, efeitos, 77t
zona de segurança, 86f objetivos, 78
174 (ndlce Remissivo
paciente, avaliação, 77-78 complicações, 22

pontos de aplicação e doses, 79f relacionados à injeção, 22-23
preço,82 relacionados à toxina, 24-2S
procedünnento,resurno,79, 79f consentimento informado para tratamento
provocando contração dos músculos, 78 face e pescoço, 1SS-1S7
reconstituição recomendada de Botox, 78 sudorese axilar, 1S8-1S9
e doses iniciais, 78 contraindicações, 14-1S
resultados, 81 de Clostridium botulinum, 11
retorno e pós-tratamento, 81 desvantagem, 1S
técnica, 80 fornecedores nos EUA,163
Sobrancelhas pontiagudas, 46, 46f indicações, 10
Sociedade Americana de Cirurgiões mecanismo de ação, 11, llf
Plásticos, 9 novos produtos em estágio de aprovação, 2S
Sorriso, assimetria após tratamento de sorriso produtos, 14
gengiva!, 108 prontuário
Sorriso gengival, tratamento, 103, 103f cosmética, 161
anatomia relacionada, 104 hiperidrose axilar, 162
bolsa de gelo, uso, 10S técnicas de aplicação, 20
combinando tratamentos estéticos com, 109 tratamento (vide também áreas de
complicações e tratamento, 108 tratamento especifico)
duração dos efeitos e intervalos de anestesia, 19
tratamento, 107 doses iniciais, 20, 1SO
equipamento, 10S de toxina onabotulínica tipo A
indicações, 103 (Botox), 1SO
músculos-alvo, 104 em múltiplas áreas da face, 2S
paciente, pré-avaliação, 104 equipamento, 1S-16, 16f
pontos de aplicação e doses, resumo, 106f objetivos, 13
preço, 109 pacientes, seleção, 13
procedimento, resumo, 1OS pós-tratamento, 21
provocando contração dos músculos, 104 pré-consulta estética, 19
reconstituição recomendada de Botox, 1OS pré-procedimento, checklist, 19
e doses iniciais, 1OS procedimentos avançados, 11, 12t
retornos e pós-tratamento, 107-108 procedimentos básicos, 11, 12t
técnica de aplicação de toxina botulínica no reembolso e consideração financeiras, 26
músculo, 106, 107f resultados e acompanhamentos, 21
tratamentos de toxina botulínica em várias tabela de conversão de unidade-volume,
áreas, 108 149t
toxina onabotulínica tipo A (Dysport®),
doses iniciais, 1S0t
T zona de segurança, 19
Técnicas de injeção, 20 vantagens, 1S
Toxina botulínica, 1O Toxina botulínica serotipo A, 14
anatomia facial nas áreas de tratamento, Toxina incobotulínica tipo A (Xeomin®), 2S
conhecimento, 1, 17 Toxina obobotulínica tipo A (Dysport®), 14
anatomia da superfície da face, 6f doses iniciais para tratamento, 1SOt
anatomia funcional, 7f Toxina onabotulínica tipo A (OBTX)
musculatura de face anteroposterior, lf (Botox®), 14
musculatura de face oblíqua, 2f doses iniciais para tratamento, 1SOt (vide
musculatura facial superficial e também áreas de tratamento especificas)
profunda, 3f
rugas e sulcos de face anteroposterior, 4f z
rugas e sulcos de face oblíqua, Sf Zona de segurança, 19

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Rebecca Small • Dalano Hoang

Rua Dr. Satamini, 55 - Tijuca

Tradução: Supervisão da Tradução:

Copyright © 2012 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS Kluwer business

Editoração Eletrônica: CLR Balieiro

Essas forças de avanços tecnológicos, do interesse do profissional e dos desejos

• Guia prático para: procedimentos com toxina botulínica

dimentos descritos, a leitura é fácil e interessante e irá atualizar os leitores no que

]ohn L. Pfenninger, MD, FAAFP

de procedimento e das sugestões atualizadas para o tratamento, a combinação de

Anexo 7: Tabelas de Tratamento com Toxina Botulínica 749

Índice Remissivo 769

1. Músculo frontal 1O. Músculo zigomático menor

FIGURA 1 Musculatura da face anteroposterior. Direitos reservados, Ora. R. Small.

1. Músculo frontal 1O. Músculo zigomático menor

FIGURA 2 Musculatura da face oblíqua. Direitos reservados, Ora. R. Small.

1. Músculo frontal 8. Músculo levantador do 14. Músculo platisma

1. Rugas frontais 5. Sulcos nasolabiais

1. Rugas frontais S. Sulcos nasolabiais

FIGURA 6 e Anatomia da superfície da face. Direitos reservados, Dra. R. Small.

FIGURA 7 Anatomia funcional da face.

A flacidez da pele, a redistribuição da gordura facial e as alterações biométri-

Indicações de Toxina Botulínica (Ano de Aprovação)

Toxina botulínica bloqueia

Vesícu las sinápticas

Procedimentos Básicos e Avançados

Áreas de Tratamento Básico e Avançado com Toxina Botulínica

Nome comum Nome médico Músculos

Avançados. Os tratamentos de toxina botulínica no terço inferior da face são con-

a colocação precisa de pequenas doses de toxina. O tratamento com toxina bo-

• Distúrbio neuromuscular incluindo, embora não seja limitado a esses casos, a

• Luvas não estéreis

Concentrações de Reconstituição e Dosagem

Volume de solução salina Dose de toxina bot ulínica

• Rugas e sulcos da face oblíqua (seção de Anatomia, Fig. 5).

É necessária a compreensão da anatomia facial nas áreas a serem tratadas antes

Termos médicos Termos amigáveis ao paciente

· Toxina • Proteína natu ral purificada

• BLT (benzocaína a 20%: lidocaína a 6%: tetracaína a 4%)***

Dosagem de Toxina Botulínica

Técnicas Gerais de Injeção

• Evitar bater no pe riósteo, particularmente nos tratamentos do músculo frontal,

Cuidados Pós-trat amento

nâmicas da face inferior, caso sejam orientados em como realizar as avaliações

Complicações Gerais Relacionadas com a Injeção

Complicações Relacionadas com a Toxina Botufínica

Algumas complicações podem ser melhoradas com o tratamento com a toxina

Tratamento com Toxina Botulínica

Novos Produtos e Atuais Avanços

Reembolso e Considerações Financeiras

Combinando Tratamentos Estéticos

As rugas glabelares dinâmicas resultam da contração dos músculos do complexo

1. Músculo frontal 4. Músculo depressor do

FIGURA 2 Anatomia detalhada do complexo g labela r. Direitos

cílios, o prócero e o depressor dos supercílios (vide seção d e Anatomia, Figs.

FIGURA 3 Contração dos músculos frontal e do complexo glabelar

grupos musculares quando realizam o franzimento podem precisar de trata-

Provocando a Contração do Músculo a Ser Tratado

Equipamento para Tratamento

• Na Figura 5 está um resumo dos pontos de injeção e doses para o tratamento de

e =2,5 unidades de Botox '-.. =5 unidades de Botox, inserir a

corrugador dentro da zona de segurança. Calcular o ângulo da agulha em