FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
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  Daniela Isabel Carrasco Moran

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Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
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Nombres : Nataly Noemi

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  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
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Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

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Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
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  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
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Nombres : Nataly Noemi

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2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
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Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

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Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno : García Apellido Materno: Vilchez

Nombres : Nataly Noemi

Profesión/Oficio: Cargo: Practicante Edad: Sexo F  (F) M  

Ingeniería de sistema 19
Años de antigüedad en Fecha Accidente:       Hora Accidente: 4:48 pm
el cargo: 2019 08/05/19
Departamento: Local, sucursal o Área: Taller de computación
Lima faena: SENATI
Ubicación exacta del accidente:
Área de sistemas de conexiones
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
  Daniela Isabel Carrasco Moran

  Supervisora del Area

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por
ejemplo: Descarga de cajas)
Descarga de electricidad de salpicar

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Taller de computación

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Caída, Golpe, accidente eléctrico

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura,
etc.)
Quemadura en la mano izquierda y mi pie, herida en mis dos manos

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  

Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
otra persona que contribuyó directamente protecciones, etc.    contribuyó al accidente)
al accidente)
Los cables están desordenado y estaba pelados
La manipulación de los cables
eléctricos sin el EPP

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  

Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería