CENSO ESTUDIANTIL-BACHILLERATO TECNICO

2020-2021
CODIGO-MATRIC: ____________

NOMBRE INSTITUCIÓN EDUCATIVA: "UNIDAD EDUCATIVA “TECNOMUNDO”

AÑO DE BACHILLERATO. PRIMERO ESPEC. DISEÑO
AÑO ESCOLAR: 2020-2021 PARALELO: A JORNADA: MATUTINA
Solo se escoge una opción de las 4 marque con una equis la respuesta correcta de una de las opciones.

1. Tiene cédula: X NO: 2. Tiene pasaporte: SI : NO: 3. Tiene carné de

refugiado: SI : NO: 4. No tiene un número de
identificación: SI : NO:

A: DATOS DEL ESTUDIANTE

A.1. Número de cédula del estudiante:
0 9 5 0 1 0 1 0 8 9

A.2. Apellidos del estudiante:

I T U R R A L D E J A R A

A.3. Nombres del estudiante:

E M I L Y N M A R I U X I

A.4. Fecha de nacimiento del estudiante: 5 5 2005 Sexo: Masculino Femenino X

DIA MES AÑO
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE:

B.1. Provincia: GUAYAS B.2. Cantón: EL TRIUNFO B.3. Parroquia: EL TRIUNFO

B.4. Dirección de la vivienda (escribir la dirección de manera detallada y exacta. Señalar un lugar de referencia se fuera necesario)
CDLA. EL ARBOLITO

B.5. Celular 0 9 3 9 0 9 6 9 4 2
B.6. E-mail:

C. REPRESENTANTE LEGAL
C.1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (recuerde que debe ser mayor de 16 años para auto representarse)
Marcar con una X la respuesta:
SI NO x

Si la respuesta es No seguir al literal C2, si la respuesta es Si se termina el censo

C.2. NÚMERO DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE NACIMIENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL:
0 9 1 8 2 2 8 9 0 9 8 8 1979
C.3.APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: DIA MES AÑO

J A R A L O Z A N O
C.4. NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL:
M I R Y A N M A R I U X I
C.5. Parentesco (marcar con una X la respuesta):

# DE HERMANOS(SI SE INCLUYE EL
Padre Madre Abuelo/a Tío/a Otros ALUMNO)

X 1

C.6.Teléfono celular del representante legal.

0 9 9 1 3 4 1 7 6 6 E-mail
C.7. Telefono Celular de un familiar cercano.

0 9 8 7 2 8 0 8 0 6 Dirección: CDLA. 12 DE AGOSTO

 MSc. IRENE DÍAZ DE MENDOZA
FIRMA SECRETARIA VTO. BNO. DEL RECTOR FIRMA REPRESENTANTE