UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI Fondul Social European Instrumente Structurale ORGANISMUL INTERMEDIAR

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI POSDRU 2007-2013 2007-2013 REGIONAL PENTRU POS DRU
ŞI PROTECŢIEI SOCIALE REGIUNEA BUCUREŞTI ILFOV
AMPOSDRU

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România Anul V • Număr 3 • Septembrie 2012
Revista este creditată conform normelor CMDR

cosmetic
dentistry _ beauty & science Ediţia în limba română

_tehnici clinice
Fixarea adezivă utilizând răşinile

_articolul expertului
Disilicatul de litiu, materialul restaurator
ce oferă opţiuni multiple

_specialitate
Efectele antibacteriene ale laserelor în endodonţie
 12-13 octombrie 2012 - Bucureşti

Modul II: PARODONTOLOGIE

Terapia modernă în
parodontologia estetică
Prof. Dr. Andre Saadoun

Ziua 1 Ziua 2
Curs teoretic ce va prezenta: Curs practic (hands-on) pe modele de plastic

I. PARAMETRII PARODONTALI I. TEHNICI DE SUTURĂ

II. PROCEDURI DE ALUNGIRE A COROANEI DENTARE
- Fără rezecţie osoasă
- Cu rezecţie osoasă
- Cu rezecţie osoasă / Grefă ţesut conjunctiv /
Fibrină îmbogăţită plachetar
III. TRATAMENTUL RETRACŢIEI GINGIVALE
- Tehnici clasice
- Tehnica de tunelizare cu utilizarea grefei de ţesut conjunctiv
- Derivat din matricea smalţului: Emdogain
- Material acelular dermic: AlloDerm
- AlloDerm / Emdogain
- Membrană fibrină îmbogăţită plachetar
- Fibrină îmbogăţită plachetar / AlloDerm
- Suturi întrerupte: Tip O / Tip X
- Suturi sling: verticale / orizontale
- Suturi tip saltea: verticale / orizontale
- Suturi continue: simple / duble
II. TEHNICI DE REGENERARE OSOASĂ
- Înălţarea lamboului
- Designul membranei
- Fixarea membranei cu suturi sling
- Condensarea osoasă
- Suturarea lamboului coronal avansat
Număr de locuri limitat la 60 participanţi.

Info Data limită de înscriere şi plată a taxei aferente participării este 01 octombrie 2012
Înscrierile se fac online pe www.sser.ro, secţiunea cursuri cu taxă.
Taxă de participare: 500 Euro
Cursul se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01 Bancpost - Sucursala Coşbuc sau
online, cu ajutorul contului bancar, pe www.sser.ro

Contact SSER: Str. Dr. Leonte · Nr. 8 · Sector 5 · Bucureşti · România

Telefon: 021 317 58 64; 0726.691.132; Email: office@sser.ro; Web: www.sser.ro
 editorial _ Cosmetic Dentistry

Editorial
Toamna se culeg roadele

Fiind primul număr tipărit al revistei Cosmetic Dentistry după Congresul Internaţional de
Estetică Dentară ce s-a desfăşurat la Bucureşti în perioada 17-19 mai, şi fiind toamnă, o Dr. Florin Lăzărescu -
perioadă propice culesului recoltei, o să încerc în acest editorial un scurt bilanţ al activităţii Vicepreşedinte ESCD
SSER. Redactor Şef
Uitându-ne la cifrele post-congres (1200 participanţi, 31 lectori internaţionali, lucrări Cosmetic Dentistry
desfăşurate în 4 săli simultan, 14 sesiuni de lucru, 14 postere expuse, nota maximă 5 acordată
pe 97% din formularele de satisfacţie), probabil că putem să ne facem o idee despre succesul
evenimentului, dar totuşi, aceste cifre nu pot reda exact atmosfera evenimentului.
Dincolo de cifre, însă, cele mai importante lucruri consider că au fost sălile permanent pline
(indiferent că era ora 9 sau 18, indiferent că lucrările urmau unui congress party incendiar
sau că era sâmbătă dimineaţa), precum şi scrisorile de mulţumire primite din partea tuturor
lectorilor prezenţi, fără excepţie, mulţi dintre ei având multe sute de congrese şi conferinţe la
activ şi un standard de participare foarte ridicat.
M-a bucurat foarte tare că pe perioada celor 3 zile s-a creat o atmosferă ştiinţifică şi
profesională de cel mai înalt nivel şi s-a reuşit comunicarea deschisă şi directă între colegi din
toată Europa, precum şi cu lectori internaţionali de succes.
Acest eveniment reprezintă în mod sigur o încununare a activităţii SSER începând din 2004.
Am învăţat să organizăm, am fost deschişi la nou şi am îmbunătăţit permanent activitatea
noastră, am înţeles ce este important pentru lectori şi, înainte de toate, ce este important pentru
Dvs.
Am încercat să aducem inovaţii în modul de organizare, iar la fiecare eveniment de amploare
să ne reinventăm pentru a vă putea ţine aproape şi a vă capta interesul şi pe viitor.
Recunoaşterea internaţională de care se bucură SSER ne onorează şi, în acelaşi timp, ne
obligă. Am fost solicitaţi să organizăm în viitorul apropiat întâlnirea anuală a SCAD (Society for
Colour and Appearance in Dentistry) – prima întâlnire organizată de această societate în Europa.
O scurtă trecere în revistă a Comitetului Director şi a lectorilor prezenţi la întâlnirile anterioare
ne arată la ce nivel se situează societatea, şi de aici şi satisfacţia noastră.
Recenta mea numire ca Vicepreşedinte ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry) va
determina ca atât personal, cât şi împreună cu SSER, să fim implicaţi din ce în ce mai mult în
organizarea conferinţelor europene.
Uşi deschise, oportunităţi care au apărut datorită unei munci susţinute, de echipă, iar partea
cea mai importantă în această echipă o reprezentaţi Dvs., în absenţa cărora nimic nu s-ar fi
realizat. Ca atare, în numele echipei SSER, vă mulţumesc!

Cu sinceritate, al Dvs.,
Florin Lăzărescu

Vicepreşedinte European Society of Cosmetic Dentistry

Redactor şef Cosmetic Dentistry

dentistry 3 2012 01
 cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Nota editorului

01 Editorial | Specialitate
_Dr. Florin Lăzărescu

24 Efectele antibacteriene ale laserelor în endodonţie

| Tehnici clinice _Dr. Selma Cristina Cury Camargo, Brazilia

04 Fixarea adezivă utilizând răşinile: Cimentarea

predictibilă a restaurărilor estetice indirecte
| Practic
_Dr. Irfan Ahmad, UK

30 TRIPOD — Un nou protocol pentru încărcarea

14 Rezultate strălucitoare. Tratamentul restaurativ
minim invaziv şi estetic
_Dr. Monica Basile, DT Michele Temperani, Italia
imediată a protezelor totale pe implanturi
_Dr. Jean-Nicolas Hasson, Dr. Jacques Hassid & Dominique
Fricker, Franţa

36 Restaurarea directă a dinţilor anteriori inferiori

cu faţeta COMPONEER
| Articolul expertului _Dr. Georg Rüscher, Austria

18 Disilicatul de litiu, materialul restaurator ce

oferă opţiuni multiple | Despre redacţie
_Lee Culp & Prof. Edward A. McLaren, SUA 40 Despre redacţie
Cerinţe redacţionale

02 dentistry 3 2012
24th - 27th October 2012
“Casa Brenna Tosatto” Dr. Silvia Masiero Dr. Gregory Brambilla Dr. Marco Redemagni Prof. Dr. Franco Brenna
Lake of Como SIDP - Active member SSER - Honorary member EAED - Active member AIC - Active member
Italy ESCD - CertiÞed member EAO - Active member SIE - Active member
IADFE - Fellow member AIOP - Member EAED - Active member
IAED - Active member SIO - Member IAED - Founding member
CAED - International mem- IAED - Founding member
ber

Full aesthetic rehabilitation.

4 days full immersion course.

Topics:
Periodontology: diagnosys and treatment of periodontal diseases, aesthetic
enhancement with mucogingival surgery
Implants: from the single tooth immediate replacement to the full mouth reha-
bilitation
Direct restorations: when, why, how for the use of restorative procedures in
the front region and posteriors
Indirect restorations: veneers and no-prep veneers for the anteriors, inlays
and onlays for the posteriors

Mail for info: info@gregorybrambilla.com

office@sser.ro
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Fixarea adezivă utilizând răşinile:

Cimentarea predictibilă a
restaurărilor estetice indirecte
Autor_Dr. Irfan Ahmad, UK

fie smalţ, fie dentină pentru obţinerea unei restaurări

de lungă durată. Aceasta poate fi aplicată atât în ca-
zul restaurărilor estetice directe, cât şi celor indirecte.

Adeziunea la smalţ este predictibilă şi are un pro-

Fig. 1__Mecanismul de cimentare:
două interfeţe sunt create între dinte
şi restaurare: interfaţa ciment-dinte şi
interfaţa ciment-restaurare.
_Cele mai multe tratamente dentare estetice
contemporane folosesc stomatologia estetică baza-
tă pe utilizarea răşinilor (Resin Esthetic Dentistry =
RED). Esenţa acestei estetici o reprezintă realizarea
unei adeziuni eficiente la substratul dintelui natural
tocol bine stabilit, dar adeziunea la dentină s-a dove-
dit a fi mai provocatoare şi a suferit în timp modificări
considerabile. Cu toate acestea, majoritatea agenţilor
adezivi dentinari (DBA) pot realiza o legare adezivă
eficace la dentină, dar metoda de realizare a acestui
obiectiv este încă discutabilă. Unii autori susţin ade-
zivii autodemineralizanţi, în timp ce alţii preferă o de-
mineralizare totală. Studiile viitoare vor elucida, fără
îndoială, validitatea acestor metode.
Indiferent de tehnica folosită, fixarea adezivă RED
este o cerinţă esenţială pentru succesul şi durabilita-

Formula Mod de Avantaje Dezavantaje Mecanism de cimentare:

prezentare Interfaţa Interfaţa
ciment-dinte ciment-
restaurare

RMGI Acid polialchenoic Precapsulate auto şi Adeziune la dentină, gro- Mai slab mecanic decât răşinile, Adeziune Angrenaj mecanic
cu adaosul unei fotopolimerizabile sime mică a stratului, acţiune modificările dimensionale postcimentare chimică
componente din antibacteriană, eliberare de fluor, semnificative pot fractura ceramicile cu
metacrilat (ex solubilitate scăzută, aderă la rezistenta scazuta
HEMA) şi a materi- substratul dentar in mediu umed,
alelor de umplutura traumă chimică redusă a pulpei

CR Polimeri infiltraţi Autopolimerizabil, Rezistenţă ridicată la compresi- Tehnica dependenta de operator, degra- Adeziune Adeziune chimică
cu particule de fotopolimerizabil şi une, proprietăţi optice superioare dare hidrolitică, schimbarea culorii în micromecanică
umplutura mecanism dual de pri- timp, sensibilitate postoperatorie fara o şi/sau adeziune
za, vâscozitate scăzută tehnica de lucru riguroasa chimică
şi ridicată, modificatori
de culolare

AR Polimeri infiltraţi Polimerizare duală, Rezistenţă ridicată la compresi- Tehnică de lucru dificila, degradare Adeziune Adeziune chimică
cu particule de autodemineralizat, une, proprietăţi optice superioare, hidrolitică, schimbarea culorii în timp, ad- micromecanică
umplutura cu adaos autoadeziv, acţiune adeziune chimică pe structuri eziune mai scăzută în comparaţie cu CR, şi/sau adeziune
de momomer fosfat antibacteriană, eliber- metalice - turnate, alumină şi sensibilitate postoperatorie mai redusă în chimică
funcţional adeziv are de fluor zirconiu comparaţie cu CR
Tab. I (de ex., MPD)

04 dentistry 3 2012
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Tipul restaurării Materialul restaurativ Ciment ideal Ciment posibil

Coroane metalice turnate, inlay-uri, coroane metalo- Aur şi aliaje semi-preţioase AR, RMGI ZP, PC, CR
ceramice şi proteze parţiale fixe

Punţi Maryland/Rochette Aliaje semipreţioase AR CRD

Punţi din compozite ranforsate cu fibra de sticla Compozite, fibre AR CRD

Pivoti endodontici din fibra de sticla, ceramici Fibre de sticla, zirconiu AR CRD

Bracketuri ortodontice Aliaje metalice AR CRD

Inlay-uri şi onlay-uri Materiale compozite sau ceramică pe bază de siliciu AR CRD

Faţete ceramice (feldspatice) Ceramică pe bază de siliciu CRL AR

Coroane integral ceramice, de ex. feldspatice, sticlă presată Ceramică pe bază de siliciu AR, CRD RMGI
întărită cu leucit, disilicat de litiu

Coroane integral ceramice şi proteze parţiale fixe din Ceramică pe bază de alumină şi zirconiu AR, RMGI
alumină infiltrată cu sticlă, alumină sinterizată densă,
substructuri din zirconiu

Coroane pe implanturi sau proteze parţiale fixe Coroane metalo-ceramice, ceramică pe bază de alumină şi zirconiu AR, RMGI ZOE

Cheie AR: răşină adezivă; CR: răşină convenţională; CRL: răşină convenţională fotopolimerizabila; CRD: răşină convenţională cu polimerizare duală; PPF: proteză
parţială fixă; PC: policarboxilat; PLV: faţetă din ceramică laminat;ă RMGI: glasionomer modificat cu răşină; ZOE: zinc/oxid eugenol; ZP: fosfat de zinc. Tab. II

tea restaurărilor estetice dentare.
Trebuie remarcat faptul că 50 % din performanţe-
le clinice ale cimenturilor dentare sunt influenţate de
variabilele legate de operator1, incluzând un protocol
de lucru exact, amestecarea, şi manipularea cimen-
tului. Factorii de risc rămaşi sunt designul preparaţiei
dintelui (unghi de convergenţă ideal de 12° pentru o
formă de rezistenţă adecvată), proprietăţile materia-
lelor, poziţia dintelui în cavitatea orală şi factorii legaţi
de pacient, cum ar fi igiena orală.
_Interfeţe
tre suprafaţa dintelui şi a neregularităţilor supra-
feţei interne a restaurării, măsurând de la 20 la
100 µm (acest mecanism poate fi aplicat tuturor
cimenturilor dentare);
2. “adeziune” micromecanică realizată între su-
prafeţe fine <2 µm create prin demineralizare,
sablare şi care, de obicei, este utilizată în combi-
naţie cu un agent adeziv prin formarea unui strat
hibrid (0.5-10 µm);
3. adeziune chimică (moleculară) prin forţe Van
der Waals bipolare şi legături chimice, ceea ce
reprezintă idealul pe care cimentul contemporan
încearcă să-l atingă.
Tabel I_Proprietăţile cimenturile
dentare definitive şi a mecanismelor
de adeziune la interfaţa ciment -
dinte - ciment - restaurare.
Tabel II_Alegerea cimentului
depinde de tipul de restaurare şi
materialul folosit.
Tabel III_Restaurări retentive şi non
retentive.

Funcţia primară a cimentului dentar este de sus-
ţinere a unei restaurări indirecte pe un bont preparat
din cavitatea orala care poate fi reprezentat de un
dinte natural sau un material restaurativ. Mecanisme-
le prin care cimentul realizează retenţia pot fi numite,
în linii mari, "luting" sau "bonding". Luting reprezin-
tă o retenţie non-adezivă, iar bonding presupune un
contact mai apropiat între ciment, restaurare şi dinte,
care include adeziune micromecanică şi chimică.
Mecanismele de adeziune ale cimenturilor sunt
clasificate în:
1. non-adeziv sau retenţie mecanică realizată în-
Tipul restaurării Intra-coronară Extra-coronară
Inlay Neretentivă
Onlay Neretentivă
Fatete ceramice Neretentivă
Punţi Maryland/Rochette Neretentivă
Punţi din material compozit ranfosrsate cu fibra de sticla Neretentivă
Bracketuri ortodontice Neretentivă
Coroane de învelis Retentivă
Proteze parţiale fixe Retentivă
Coroane şi proteze parţiale fixe cu suport implantar Retentivă Tab. III

dentistry 3 2012 05
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Fig. 2__ Restaurări
necorespunzătoare din amalgam ce
necesită înlocuire.
Fig. 3__După înlăturarea obturaţiilor
din amalgam nu s-a făcut nicio
încercare de extensie preventivă a
cavităţii pentru a crea zone reten-
tive, menţinând astfel intergritatea
structurală a dintelui. Dentina cariată
moale este excavată, dar dentina
infectată, dură, colorată este păstrată
in situ pentru a conserva rezistenta
dintelui.
Fig. 4__Amprenta pentru realizarea
inlay-urilor ceramice indirecte.
Fig. 5__Modelul din gips ilustrând
zonele retentive la nivelul preparaţiei
cavităţii care vor fi, in final, obturate
în cadrul procedurii de cimentare
definitivă a restaurărilor.
Fig. 6__Zonele retentive sunt blocate
pe modelul din gips în vederea
obţinerii unor cavităţi neretentive si
pentru a facilita fabricarea inlay-urilor
ceramice.
Fig. 7__ Imagine după cimentarea
inlay-urilor ceramice.
06 dentistry 3 2012
Pentru a înţelege mecanismul de cimentare,
trebuie luate în considerare două interfeţe, între
ciment şi dinte/restaurare. Pe de o parte, substra-
tul este reprezentat de dentină, smalţ sau cement,
formând “interfaţa ciment-dinte”. De partea opusă
se află restaurarea protetică, formând “interfaţa
ciment-restaurare” (Fig. 1). Unele cimenturi pre-
zintă adeziune chimică la ambele interfeţe. Cu toa-
te acestea, este posibilă crearea unui număr mare
de interfeţe în funcţie de substratul dentar şi tipul
restaurării. Aceste interfeţe reprezintă veriga slabă
şi conduc la eşecul adeziunii. Eşecul coeziv îl re-
prezintă ruperea cimentului cu fracturarea dintelui
sau a restaurării.
O adeziune ermetică şi sigură este esenţială
pentru prevenirea percolarii marginale între inter-
feţele ascunse sub cea mai mare parte a restaurării
şi marginile „deschise”, expuse în cavitatea bucală.
În plus, marginile restaurării sunt vulnerabile la
tensiunile ocluzale transmise de partea coronară
a restaurării în sens cervical, iar cimentul trebuie
să fie rezistent la aceste forţe, pentru a menţine o
etanşare ermetică de lungă durată.
_Cimenturi contemporane
În prezent nu există niciun tip de ciment care
poate fi folosit pentru toate restaurările indirecte.
Alegerea cimentului depinde de tipul restaurării,
de materialul restaurativ utilizat şi de situaţia cli-
nică. Selectarea atentă a tipului de ciment utilizat
este absolut necesară pentru o cimentare eficace
şi pentru stabilitatea lucrării protetice pe termen
îndelungat. Cimenturile permanente contempora-
ne pentru restaurările definitive sunt, în general,
clasificate în glassionomeri modificaţi cu răşini
(RMGI) şi răşini (tabelul I). Acestea din urmă sunt
împărţite în răşini convenţionale (CR) şi răşini ade-
zive (AR)2. Adevăratele AR sunt numai cele care
conţin monomeri MDP (10-metacriloiloxidecil-di-
hidrogen-fosafat) sau 4-META (anhidrida metacri-
loiloxietil trimelitică)3,4, de exemplu, Maxcem Elite
(Kerr), RelyX Unicem (3M ESPE) şi Panavia 21,Pana-
via F2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).
_Selectarea cimentului permanent
Alegerea cimentului pentru fixarea unei lucrări
protetice depinde de tipul restaurării, de materialul
restaurativ din care este confecţionată restaurarea
şi de situaţia clinică. (Tabelul II rezumă alegerea
ideală a cimentului în funcţie de tipul restaurării şi
de materialul restaurativ.)
Tipul restaurării
Restaurările indirecte sunt clasificate în re-
staurări intracoronare sau extracoronare. În plus,
restaurarea poate fi retentivă sau nonretentivă (Ta-
belul III). Restaurările retentive îşi câştigă retenţia
şi rezistenţa din geometria preparaţiei dintelui (de
exemplu, preparaţia unei coroane) şi, prin urmare,
cimentarea adezivă nu este obligatorie. Prin ur-
mare, aceste restaurări pot fi fixate cu cimenturi
tradiţionale, cum ar fi cimentul fosfat de zinc sau
diferite tipuri de glassionomeri cu care este fa-
cil de lucrat. În schimb, restaurările nonretentive
depind mai puţin de caracteristicile retentive ale
preparaţiei şi sunt predominant sau în totalitate,
dependente de fixarea RED pe substratul dintelui,
de exemplu, punţile Maryland/Rochette, prote-
ze parţiale fixe compozite ranforsate cu fibră de
sticla(PPF), faţetele ceramice (PLV) şi inlay-urile/
onlay-urile.

Această schimbare de la restaurările retentive
la cele nonretentive a fost posibilă datorită pro-
greselor făcute în tehnologia materialelor dentare
şi în tehnicile adezive, punându-se un accent mai
mare pe conservarea substratului dintelui natural.
Dacă în trecut designul preparaţiei era geometric şi
extins (dictat de proprietăţile materialului restau-
rativ), acum el este amorf şi minimalist (dictat de
gradul distructiei coronare; Fig. 2-7).
Restaurări estetice
În esenţă, orice restaurare corect realizată şi
funcţională poate fi şi estetică. Cu toate acestea,
termenul "restaurări estetice" se referă de obicei la
restaurări sau proteze de culoarea dintelui natural.
Restaurările estetice pot fi directe, utilizând com-
pozite pe bază de răşini sau indirecte, confecţio-
nate exclusiv dintr-un singur material ceramic sau
stratificate având o capă rezistentă (ceramică sau
metalică) care este ulterior placată cu o ceramică
de rezistenţă mai slabă. Aceasta este baza pentru
obţinerea coroanelor metalo-ceramice (CMC) şi a
PPF (protezelor parţiale fixe) cu un mare succes.
Dezavantajul major al CMC este estetica scă-
zută la nivelul marginilor cervicale ale restaură-
rilor care prezintă o culoare gri din cauza vizibi-
lităţii substructurii metalice în cazul unui biotip
parodontal subţire. Prin urmare, a fost făcut un
efort comun pentru a căuta alternative, folosind
cape ceramice dense cu o rezistenţă mare pentru
a susţine ceramicile estetice, cu o rezistenţă mai
scăzută. Deşi ceramica poate mima aspectul estetic
al dinţilor naturali, ea este afectată de fracturi într-
un mediu oral apos şi dinamic. Hidratarea şi tensi-
unile ocluzale produc fisuri la suprafata ceramicii,
ceea ce conduce la ciobiri sau fracturi severe. Mai
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
mult, chiar dacă suprafaţa este foarte bine lustrui-
tă sau glazurată, teoria spune ca aceasta trebuie să
fie susţinută fie de un substrat reprezentat fie de
dintele natural, fie de o substructură subiacentă cu
o rezistenţă crescută.
Ceramica este un material fragil (modul ridicat
de elasticitate) şi, prin urmare, sensibil la fracturi.
Imperfecţiunile microscopice din material care
sunt denumite "principiul Griffith" se transformă în
fisuri şi, dacă nu sunt oprite, pot conduce la frac-
turi majore ale ceramicii. Fisurile sunt propagate
de mediul oral ostil: dinamica (forţele ocluzale) şi
umiditatea (coroziune sub sarcină). În plus, obo-
seala statică este dependentă de timp, iar aceasta
conduce, în cele din urmă, la fractura (Fig.8).
Sunt folosite mai multe mecanisme de con-
solidare pentru a combate propagarea fracturilor,
inclusiv ranforsarea şi infiltrarea cu particule de
sticlă. Prevenirea fracturilor depinde, de asemenea,
de cazul clinic, de metoda de confecţionare a re-
staurării şi de tehnica de fabricare şi ranforsare a
ceramicii.
Pentru ca ceramica să reziste în cavitatea orală,
ea trebuie să fie susţinută fie de un substrat re-
prezentat de dintele natural, fie de o substructură.
Sunt posibile două tipuri de restaurări ceramice:
în primul rând, o restaurare care este în întregi-
me fabricată dintr-un singur tip de ceramică, ob-
ţinând rezistenţă printr-o fixare adezivă la dintele
natural; în al doilea rând, o restaurare stratificată
reprezentată de o capă si ceramica de placare (Fig.
9-11). Aceasta capă poate fi metalică, fie o cerami-
că densă cu o rezistenţă mare, iar aceste restaurări
pot fi colate fie cu un ciment pe bază de răşină, fie
cu RMGI.5
Fig. 8_Fractura ceramicii pe
bontul distal al unei lucrari metalo-
ceramice.
Fig. 9_Model din gips al preparaţiei
dintelui pentru realizarea unei
coroane de înveliş.
Fig. 10_Restaurările monolitice sunt
fabricate în întregime dintr-o singură
ceramică.
Fig. 11_Restaurările stratificate sunt
fabricate dintr-o capă (metalică sau
ceramică) care susţine un strat exte-
rior de porţelan estetic de placare.
Fig. 12_Coroanele integral ceramice
realizate din ceramică pe bază de
siliciu (feldspatice), cele mai estetice
restaurări indirecte.
Fig. 13_Faţetele ceramice sunt
restaurări delicate ce necesită o
manipulare atentă pentru a preveni
fracturile accidentale în timpul pro-
cedurii de cimentare.
dentistry 3 2012 07
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Fig. 14a-c__Aplicarea unui agent de
cuplare - silan pe suprafaţa internă
a unor restaurări ceramice pe bază
de siliciu, se formează legătura silan-
siliciu rezultând o adeziune chimică la
interfaţa ciment - restaurare.
Fig. 15__Demineralizare deficitară a
smalţului utilizând DBA de generaţia
a şaptea.
Fig. 16__Demineralizarea profundă a
smalţului utilizând cu OptiBond XTR.
Fig. 17a-b__OptiBond XTR prezintă
o penetrare mai profundă în tubulii
dentinari, având o grosime redusă a
stratului de 5 µm, în comparaţie cu
35 µm a celorlalţi adezivi autodemi-
neralizanti.
08 dentistry 3 2012
Ceramicile dentare pot fi clasificate, în mod ar-
bitrar, în: ceramică pe bază de siliciu, alumină sau
oxid de zirconiu. Materialele pe bază de siliciu sunt
materiale mai slabe din punct de vedere al rezis-
tenţei, cu un conţinut ridicat de sticlă şi proprietăţi
optice excelente, ceea ce le face cele mai estetice
tipuri de ceramică de exemplu: porţelanurile fel-
spatice, cele întărite cu leucit, pe bază de disilicat
de litiu şi sintetice (Fig. 12). Alumina şi zirconiul
au conţinut redus de sticlă, transluciditate redu-
să şi o transmitere mai redusă a luminii, ceea ce
le face mai puţin estetice, dar oferă o rezistenţă
mai mare, de exemplu, alumina (rezistenţă la flexi-
une de 700 MPa) şi zirconiul (rezistenţă la flexiune
>1000 MPa). Cu toate acestea, datorită durităţii lor
şi proprietăţilor optice inferioare, restaurările unis-
tratificate din alumină şi zirconiu nu sunt practice.
Prin urmare, aceste ceramici cu o înaltă rezisten-
ţă sunt ideale pentru lucrări protetice stratificate,
acestea constituind de fapt capa pentru susţinerea
ceramicii estetice mai puţin rezistente pe bază de
siliciu folosită atât pentru confecţionarea PPF cu o
singură unitate, cât şi pentru punţi.
Situaţia clinică
Alegerea cimentului de fixare a restaurării este
în funcţie de situaţia clinica. Dacă forma prepara-
ţiei bontului are pereţi laterali având unghiul axial
> de 6º (unghi de convergenţă > de 12°), cimentul
răşinic reprezintă alegerea prudentă pentru con-
solidarea şi îmbunătăţirea rezistenţei la fractură a
complexului bont/ciment/restaurare.6 În mod simi-
lar, atunci când nu este posibilă refacerea imediată
a unei restaurări cu adaptare marginală
deficitară, atunci poate fi posibilă dimi-
nuarea spaţiilor existente între restaura-
re şi bond folosind cimenturi răşinice.
În cele din urmă, dacă menţinerea
mediului uscat reprezintă o provocare, de
exemplu, margini subgingivale profunde,
RMGI este o alegere mai bună deoarece
este mai puţin sensibil la umiditate.
_Cimentarea restaurărilor
estetice indirecte
Adeziunea RED a restaurărilor indi-
recte estetice este solicitantă şi dificila
din punct de vedere tehnic. Nerespec-
tarea protocoalelor clinice sau utilizarea
materialelor necorespunzătoare este o
reţetă sigură pentru obţinerea unui eşec.
În plus, restaurările estetice sunt uni-
ce deoarece sunt de cele mai multe ori
neretentive, subţiri, delicate şi fragile,

necesitând o manipulare atentă pentru a preveni
fracturarea lor în timpul procedurii de cimentare
(Fig. 13).
Alegerea cimentului
Opţiunile pentru alegerea cimentului definitiv
pentru restaurările estetice sunt reprezentate fie
de RMGI, fie de răşină. Deşi RMGI oferă adeziune
chimică la dentină, ele sunt neadecvate pentru re-
staurările estetice din cauza proprietăţilor meca-
nice slabe, proprietăţilor optice inferioare (opaci-
tate crescută), ceea ce face ca ceramica pe bază
de siliciu să işi piardă transluciditatea dar şi din
cauza diponibilităţii limitate din punct de vedere al
culorilor materialului, ceea face dificilă potrivirea
precisă a culorii. În plus, după cimentare RMGI su-
feră modificări dimensionale semnificative care pot
fractura restaurările ceramice feldspatice mai sla-
be.7 Prin urmare, cimentul ideal pentru restaurările
estetice este răşina care are proprietăţi mecanice,
optice şi fizice superioare (Tabel I). În plus, cimen-
turile răşinice mai noi oferă o grosime scăzută a
stratului de la 8 la 21 μm8, comparabilă cu cea a
RMGI, ceea ce face ca adaptarea marginală sa fie
extrem de precisă.9 Dezavantajele răşinilor sunt:
degradarea hidrolitică, instabilitatea cromatică in
timp, sensibilitatea post-operatorie şi utilizarea lor
obligatorie in combinaţie cu o tehnica adezivă.
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Decizia următoare este alegerea între cimen- Fig. 18a-c_OptiBond XTR conţine
turile AR şi CR. Diversele cimenturi răşinice AR nu un monomer adeziv şi este aplicat
sunt potrivite pentru cimentarea restaurărilor es- in excess pe suprafeţele interne ale
tetice din cauza disponibilităţii limitate de culori restaurărilor ceramice, realizând
şi datorită imposibilităţii de a controla timpul de astfel adeziunea chimică la interfaţa
priză, ( ele având mecanism de priză dual) ce ca- ciment-restaurare.
uzează dificultăţi în curăţarea cimentului în exces.
În plus, multe restaurări estetice necesită o prepa-
raţie minimă şi sunt, de obicei, finalizate în smalţ.
Deoarece AR sunt autodemineralizante, acestea nu
necesită o demineralizare separată a smalţului cu
acid fosforic 37%, primerul cu pH-ul mai mare din
AR nu poate crea un model adecvat de demine-
ralizare pentru o adeziune eficientă.10 Din aceste
motive, CR reprezintă alegerea ideală ca şi ciment
pentru fixarea restaurărilor estetice.
Cimenturile CR sunt recomandate pentru cera-
micile pe bază de siliciu, unistratificate, non-reten-
tive, (rezistenţă la flexiune mai mică de 100 - 300
MPa), oferind o transluciditate ridicată, presupu-
nând că substratul dintelui de bază are o culoare
acceptabilă. Aceste ceramici sunt supuse demine-
ralizării cu acid fluorhidric (HF) pentru o retenţie
mecanică îmbunătăţită iar apoi sunt tratate cu Fig. 19_Cavitate preparată pentru
silan (Fig.14a-c), creand adeziuni chimice siliciu- inlay la nivelul primului molar maxilar.
silan la interfaţa ciment - restaurare. Cu toate Fig. 20_Realizarea amprentei
acestea, cimentul CR trebuie utilizat în combina- cavităţii inlay-ului folosind un mate-
ţie cu un adeziv dentinar autodemineralizant sau rial de amprentare siliconic.
de tipul gravare şi spălare. Răşinile convenţionale Fig. 21_Restaurări temporare in situ.
dentistry 3 2012 09
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Fig. 22__Model din gips al cavităţii
preparate ilustrând foarte precis
marginile acesteia.
Fig. 23__Inlay din ceramică
feldspatică finalizat pe modelul de
gips.
Fig. 24__Manipularea delicată a
inlay-ului este esenţială în timpul
pretratamentului suprafeţei interne a
acestuia.
Fig. 25__Pretratamentul suprafeţei
interne: demineralizare cu HF.
Fig. 26__Pretratamentul suprafeţei
interne: clătirea HF şi uscare cu
aer cald până când suprafaţa pare
îngheţată.
Fig. 27__ Pretratamentul suprafeţei
interne: aplicarea adezivului OptiBond
XTR, uscare, fotopolimerizare şi
depozitarea într-un recipient cu
preotecţie împotriva luminii în timp ce
este realizat pretratamentul bontului
intraoral. NB: Aplicarea silanului pe
suprafaţa de fixare a porţelanului
nu este necesară atunci când se
foloseşte OptiBond XTR.
10 dentistry 3 2012
sunt disponibile în numeroase culori şi paste try-in
pentru o alegere precisă a culorii. În plus, CR foto-
polimerizabile pot fi utilizate pentru restaurări cu
grosimi de 1,5 până la 2 mm sau mai subţiri şi CR
cu polimerizare duală pentru grosimi >2 mm sau în
caz de cape opace, mărindu-le astfel flexibilitatea
şi aplicaţiile clinice.
NX3 Nexus (Kerr) este un ciment CR disponibil
într-o gamă largă de nuanţe care imită culoarea
dintelui şi permit o potrivire exactă a culorii. Paste-
le try-in corespund nuanţelor cimentului definitiv,
permiţând evaluarea culorii şi modificarea ei îna-
inte de cimentarea finală. Caracteristicile definito-
rii ale NX3 sunt: stabilitatea cromatică în timp şi
compatibilitatea cu majoritatea adezivilor denti-
nari de generaţia a şaptea.
O preocupare majoră în ceea ce priveşte ci-
menturile răşinice, în special legată de cimenturi-
le răşinice cu polimerizare duală, este schimbarea
culorii în timp. O restaurare estetică cu grad mare
de transluciditate poate fi compromisă prin îngăl-
benirea răţinii de fixare.. Acest fapt este atribuit
reacţiei componenţei aminice a cimentului răşinic
ce declanşează mecanismul dual de priză. Pentru
a reduce acest efect, NX3 Nexus încorporează un
sistem redox de iniţiere a reacţiei de priză ce nu
conţine amine, care garantează stabilitatea croma-
tică de-a lungul timpului.
De asemenea, este esenţial ca CR şi DBA să fie
compatibile. Compatibilitatea reprezintă o proble-
mă în special în cazul agenţilor DBA autodemine-
ralizanţi datorită stratului inhibitor acidic rezidual
care întârzie sau împiedică polimerizarea duală a
cimenturilor răşinice. NX3 are a compatibilitate ex-
celentă de adeziune cu DBA de generaţia a şaptea,
fără a necesita un activator pentru adezivii cu poli-
merizare duală. Acest lucru simplifică protocoalele
clinice şi asigură o adeziune predictibilă la nivelul
interfeţei ciment-dinte, iar în combinaţie cu DBA
are o rezistenţă a adeziunii la forfecare (SBS) de
aproximativ 34 MPa pentru dentină şi 30 MPa pen-
tru smalţ. La interfaţa ciment-restaurare NX3 ade-
ră chimic la cele mai multe materiale restaurative,
inclusiv compozite răşinice, blocuri ceramice CAD/
CAM, alumină, zirconiu şi metal turnat, realizând
SBS maxim de peste 30 MPa. În cele din urmă, NX3
oferă posibilitatea alegerii fotopolimerizări sau a
polimerizării duale, permiţând cimentarea predic-
tibilă a unor restaurări mai groase de 2 mm sau
extrem de opace (de exemplu, miezurile de alumină
sau zirconiu) datorită mecanismului de priză dual.
Agenţii adezivi dentinari
Obţinerea unei adeziuni RED cu cimenturi CR
necesită utilizarea DBA. Mecanismul de adeziune a
cimenturilor răşinice şi a DBA la interfaţa ciment-
dinte este atât micromecanică, prin formarea unui
strat hibrid, cât şi chimică, prin fixarea cu ionii de
calciu din hidroxiapatita dintelui. Pentru a rezista
stresului de polimerizare a cimentului răşinic de
deasupra, rezistenţa adeziunii DBA ar trebui să fie
mai mare de 25 MPa.
Optibond XTR (Kerr) este cel mai recent DBA
autodemineralizant, compatibil pentru restaurări
directe şi indirecte. XTR reprezintă varianta retro
a agenţilor adezivi de generaţie a şasea, eliminând
multe din neajunsurile DBA din generaţia a şaptea
cu o singură componentă. Comparativ cu DBA din
generaţia a şaptea, XTR nu are nevoie de demine-

ralizare selectivă a marginilor smalţului datorită
modelului demineralizării profunde atât pe smalţul
tăiat (prismatic), cât şi pe cel netăiat (aprismatic)
(Fig. 15&16) şi este pe deplin compatibil cu toate
compozitele şi cimenturile răşinice cu polimerizare
duală şi autodemineralizante. SBS este mai mare
decât majoritatea sistemelor autodemineralizante,
fiind de aproximativ 30 MPa. O altă problemă a DBA
autodemineralizant este penetrarea insuficientă a
adezivului în tubulii dentinari după demineraliza-
re, ceea ce duce la sensibilitate postoperatorie şi
la o grosime mare a stratului. XTR rezolvă acest
lucru printr-o penetrare mai profundă în tubulii
dentinari, reducând grosimea stratului la mai puţin
de 5 µm, SBS dentinei la 37 MPa şi sensibilitatea
post-operatorie (Fig.17a & b). În cele din urmă, XTR
poate fi folosit cu orice ciment CR pentru fixarea
adezivă a restaurărilor indirecte estetice şi, în com-
binaţie cu Nexus NX3, face ca rezistenţa adeziunii
la dentină să fie de aproape 42 MPa.
Protocoalele de cimentare
După cum am menţionat anterior, aproape
jumătate din factorii de risc legaţi de succesul ci-
mentării depind de operator, ceea ce lasă loc pen-
tru producerea unor erori. Protocolul de cimentare
poate fi împărţit în trei procese distincte: tratarea
suprafeţei interne a restaurării, tratarea bontului
preparat şi etapele clinice de cimentare.
1. Pre-tratamentul suprafeţei interne a resta-
urării
Condiţionarea suprafaţei interne a restaurării
depinde de materialul restaurativ şi de alegerea
cimentului (RMGI, CR, AR). Metoda preferată pen-
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
tru restaurările pe bază de siliciu este condiţiona-
rea chimică, folosind acid HF (4-10%, timp de 3
minute), urmată de aplicarea de silan cald sau de
DBA care creşte SBS dintre ceramică şi dentina la
interfaţa ciment-restaurare.11 Cu toate acestea, de-
mineralizarea prelungită cu acid HF poate dizolva
excesiv particulele din sticlă, făcând suprafaţa ne-
tedă şi nepermiţând realizarea procesului de demi-
neralizare. În plus, modificarea brutala particulelor
de sticlă compromite rezistenţa ceramicii.
Acidul fluorhidric şi acidul fosforic nu pot fi
folosiţi pentru demineralizarea metalului, aluminei
sau zirconiului, dar pot fi folosiţi pentru curăţare
pentru a asigura o suprafaţă interna a restaurarii
necontaminată. În timpul realizarii restaurarilor
trebuie obtinuta o suprafata interna rugoasa. Este
controversată sablarea suprafeţelor interne din
zirconiu şi alumină realizată înainte de cimentare.
Până în prezent, nu există studii pe termen lung
care să verifice această ipoteza, dar sablarea zirco-
niului poate provoca transformarea din faza tetra-
gonală în faza monoclinică, cu slăbirea şi reducerea
duratei de viaţă a restaurării.12 Alţi agenţi chimici
includ primeri pentru aliaje.
Un alt beneficiu al folosirii Optibond XTR este
faptul că adezivul conţine un monomer care con-
feră adeziune chimică reală pentru majoritatea
materialelor restaurative la interfaţa ciment-resta-
urare (Fig. 18a-c). Prin urmare, aplicarea silanului
sau a altor primeri pentru aliaje pe suprafaţa inter-
nă a restaurării este inutilă.
2. Pretratamentul bontului preparat
Precondiţionarea bontului intraoral începe cu
Fig. 28_Pretratamentul bontului
intraoral: izolarea cu digă din
cauciuc, îndepărtarea obturaţiei
provizorii, curăţare completă a
cavităţii cu piatră ponce, spălare şi
uscare. Inlay-ul este fixat folosind
paste try-in NX3 solubile în apă
pentru verificarea culorii şi selectarea
nuanţei corespunzătoare a cimentu-
lui permanent.
Fig. 29_Pretratamentul bontului
intraoral: primerul OptiBond XTR
este aplicat atât pe dentină, cât şi pe
smalţ in mod continuu timp de 20
secunde. Acest lucru este urmat de o
uscare uşoară de 5 secunde.
Fig. 30_Pretratamentul bontului
intraoral: adezivul OptiBond XTR este
aplicat timp de 15 secunde, uscat
cu aer timp de alte 5 secunde şi
fotopolimerizat timp de 10 secunde.
Fig. 31_Tehnica de cimentare: CR
NX3 de culoarea selectată este
aplicată pe inlay sau direct în
cavitatea preparată, evitând crearea
bulelor de aer.
Fig. 32_Tehnica de cimentare: După
înlăturarea excesului de ciment şi
asigurarea punctelor de contact
accesibile, NX3-ul este fotopoli-
merizat timp de 10 secunde pe toate
feţele. Toate verificările ocluzale sunt
efectuate după cimentare pentru a
evita deteriorarea ceramicii. Toate
ajustările necesare şi marginile sunt
finisate cu discuri si gume de lustru-
ire OptiDiscs şi Opti1Step (ambele
de la Kerr).
dentistry 3 2012 11
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Fig. 33__Vedere vestibulară ilustrând
un aspect estetic scăzut al incisivilor
centrali maxilari.
Fig. 34__Obturaţii necorespunză-
toare din răşini compozite, decolorate
la nivelul incisivilor centrali maxilari.
Fig. 35__Incisivul central stâng este
în vestibulo poziţie şi se suprapune
peste incisivul lateral.
Fig. 36__Wax-up diagnostic pentru
a simula pseudo-alinierea incisivului
central stâng si încadrarea acestuia
în arcadă.
Fig. 37__Gutiera termoformată,
confecţionată după modelul din gips
al wax-up-ului diagnostic pentru
mock-up-ul compozit intraoral
cu intenţia de a primi acceptul
pacientului pentru estetica propusă şi
pentru a realiza în cabinet restaurări
temporare.
Fig. 38__Preparaţii minim invazive
pentru realizarea a două faţete
ceramice la nivelul incisivilor centrali,
limitate la smalţ, cu linii de finisare
distincte şi parodonţiu sănătos.
Fig. 39__ Faţete acrilice temporare
în cabinet utilizând gutiera realizată
anterior.
12 dentistry 3 2012
îndepărtarea restaurării temporare şi a cimentului
provizoriu, fapt care se realizează mecanic, cu aju-
torul: instrumentelor manuale, prin sablare, pastă
ponce sau dispozitivelor cu ultrasunete. Îndepărta-
rea completă a cimentului provizoriu este esenţială
pentru a evita compromiterea rezistenţei adeziu-
nii dintre dintele natural (sau bontul artificial, de
exemplu, dispozitive corono -radiculare sau bon-
turile implantare) şi cimentul permanent. SBS mai
mari sunt obţinute atunci când cimentul temporar
este îndepărtat cu un agent eficient de curăţare a
dentinei folosind o tehnică de demineralizare to-
tală.13 Alternativ, etanşarea imediată a dentinei,
înainte de amprentare, poate mări, de asemenea,
rezistenţa adeziunii.14
Următoarea etapă este izolarea, fie cu diga din
cauciuc, fie cu fire de retracţie gingivală plasate in-
tramuscular. Pentru cimenturile răşinice este esen-
ţial un mediu uscat. Diga din cauciuc este alegerea
ideală pentru cimentarea inlay-urilor la nivelul
dinţilor posteriori, dar poate fi nepotrivită pentru
dinţii frontali, deoarece clemele metalice de fixare
pot traumatiza marginile gingivale, conducând la
atrofie gingivală, în special în cazul dinţilor frontali
cu biotipuri parodontale subţiri. Un fir de retrac-
ţie gingivală, uscat sau impregnat , nu numai că
permite vizualizarea marginilor bonturilor dar, de
asemenea, acţionează ca o barieră fizică pentru a
evita ca excesul de ciment să intre în şanţul gingi-
val delicat. Cu toate acestea, utilizarea unui fir de
retracţie poate fi inadecvată în jurul bonturilor im-
plantelor deoarece acesta poate leza ataşamentul
epitelial fragil.
Pretratamentul bontului dentar depinde de ti-
pul de ciment folosit. Dacă se utilizează RMGI nu
mai este necesară nici o altă condiţionare, chiar
dacă bontul este reprezentat de dentină, smalţ sau
materiale restaurative, de exemplu, un compozit,
amalgam, metal turnat sau bonturi implantare
din titan, alumină sau zirconiu. Pentru cimenturile
CR, în cazul cărora bontul este reprezentat de sub-
stratul dintelui natural, pretratamentul presupune
aplicarea DBA autodemineralizant sau cu demi-
neralizare totală. Dacă bontul este artificial, con-
diţionarea depinde de materialul de restaurare al
bontului, de exemplu, pentru compozit şi amalgam
tratamentul constă în sablare urmată de demine-
ralizarea cu acid fosforic.
3. Etapa clinică de cimentare
După tratarea suprafeţelor interne ale restau-
rării şi a bontului intraoral, următoarea etapă este
aplicarea cimentului ales. Unul dintre factorii ma-
jori care reduc rezistenţa cimentului este introdu-
cerea de aer în ciment, de exemplu, 10% porozitate
poate reduce rezistenţa cu 55%. Porozitatea este
legată de metoda de amestecare15, contracţia de
polimerizare în timpul reacţiei de priză şi degra-
darea cimentului datorită oboselii şi a ciclurilor
termice. Din acest motiv, dispenserele cu auto-
amestecare şi cartuşele pre-capsulate sunt ideale
pentru obţinerea unui amestec omogen, cu poro-
zitate redusă.16
În funcţie de restaurare, cimentul este aplicat
fie pe suprafaţa restaurării, fie pe bontul intraoral
iar restaurarea este corect aplicată şi fixată prin
presiune, utilizând sau nu o tehnică de inserţie cu
ultrasunete pentru cimenturile cu vâscozitate ridi-
cată. Excesul de ciment este îndepărtat imediat şi
este utilizată aţa dentară pentru a curăţa regiunile

interproximale. În cazul în care a fost aplicat în pre-
alabil un fir de retracţie acesta trebuie îndepărtat
acum împreună cu excesul de ciment şi restaurarea
este menţinută ferm pe poziţie în timpul fotopoli-
merizării ce se realizează pe toate feţele, folosind
o lumină de intensitate şi durată corespunzătoare
(20 secunde pentru luminile cu halogen şi 10 se-
cunde pentru luminile LED-uri de 800mW/cm2).
După priză, este folosită o lamă de bisturiu
#12 pentru a curăţa cimentul în exces. Ocluzia
este verificată şi ajustată în consecinţă. În cele din
urmă, se mai fac ajustări minore şi marginile sunt
lustruite cu gume de silicon, benzi interproximale
diamantate iar surplusul este irigat cu o soluţie de
clorhexidină pentru a îndepărta resturile de ciment
şi pentru a facilita vindecarea parodontală.
Pentru a ilustra cele trei etape ale cimentării
expuse mai sus, sunt prezentate două studii de caz,
în Fig. 19-32 (cimentarea unui inlay ceramic) şi Fig.
33-45 (cimentarea unei faţete ceramice).
_Concluzii
Cimentarea este penultima procedură clinică,
pe lângă adaptarea finală, pentru realizarea de
restaurări indirecte. Fixarea restaurărilor indirec-
te necesită respectarea obligatorie a procedurilor
clinice pentru a asigura succesul şi durabilitatea
restaurării. Atingerea acestor obiective implică în-
ţelegerea mecanismului de adeziune, beneficiile şi
limitările cimenturilor contemporane iar selectarea
cimentului cel mai adecvat depinde de tipul resta-
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
Fig. 40_Cele două faţete ceramice
urării, materialul de restaurare şi situaţia clinică. feldspatice realizate pentru incisivii
Pentru restaurările estetice de culoarea dinţilor na- centrali.
turali, alegerea ideală o reprezintă adeziunea RED Fig. 41_Faţetele ceramice cimentate
cu cimenturi CR cu un ciment răşinic, prezentând o
integrare armonioasă în arcadă şi o
În literatura de specialitate se observă că du- sănătate gingivală impecabilă.
rata de viaţă a restaurărilor integral ceramice se Fig. 42_Imagine postoperatorie a in-
apropie de cele ale protezelor metalo-ceramice. Cu cisivilor ilustrând pseudo-realinierea
toate acestea, realizarea restaurărilor metalo-cera- incisivului central stâng.
mice este relativ facilă ca şi tehnică, spre deosebire
de lucrările integral ceramice care sunt extrem de
dificil de manipulat. Uitarea acestei diferenţe de
bază în practica clinică este costisitoare, frustrantă
şi jenantă şi, deşi discernământul clinic poate fi ier-
tat, pacientul nu va fi atât de iertător._
Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de
referinţă este disponibilă la editură.
Dr Irfan Ahmad
The Ridgeway Dental Surgery
173 The Ridgeway Fig. 43_Incidenţa dento-frontală
North Harrow post tratament (compară cu fig 33).
Middlesex, HA2 7DF Fig. 44_Incidenţa frontală pre
UK trament.
Fig. 45_Incidenţa frontală post
iahmadbds@aol.com
trament. De observat eliminarea
www.irfanahmadtrds.co.uk
suprapunerii lui 21 peste 22.
dentistry 3 2012 13
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Rezultate strălucitoare
Tratamentul restaurativ minim
invaziv şi estetic
Autori_Monica Basile, doctor în chirurgie dentară şi Michele Temperani, tehnician dentar autorizat, ambele din Florenţa / Italia

Fig. 1_Pacient în vârstă de 30 de ani,
nemulţumit de aspectul zâmbetului
lui.
Fig. 2_Spaţiile dintre dinţii anteriori şi
forma neobişnuită a incisivilor supe-
riori laterali erau supărătoare pentru
pacient.
Fig. 3_O radiografie panoramică
dentară a arătat absenţa dinţilor 12
şi 22.
Fig. 4_Au fost confecţionate un wax-
up diagnostic şi o matrice din silicon.
Fiind disponibile o gamă largă de materiale
restaurative inovatoare, cerinţele estetice ale
pacienţilor pot fi îndeplinite în mod eficient şi
efectiv prin eforturile de colaborare ale echipelor
dentare. Deoarece tehnologia din spatele acestor
materiale a devenit din ce în ce mai sofisticată,
cazurile clinice care erau anterior considerate a
fi o provocare pot fi acum tratate fără a com-
promite estetica sau a îndepărta ţesutul dentar
sănătos. Autorii descriu în următorul articol
abordarea lor în astfel de cazuri
_Dinţii imaculaţi sunt asociaţi cu o stare bună
de sănătate şi vitalitate. Un zâmbet luminos radiază
încredere în sine şi creşte atractivitatea unei per-
soane. Estetica dentară modernă poate realiza mici
minuni în acest sens. Forma şi culoarea dinţilor,
precum şi lungimea şi poziţia lor pot fi ajustate. Cu
toate acestea, în toate aceste tratamente , conserva-
rea structurii dentare sănătoase este primordială. În
acest scop, procedurile trebuie planificate în detaliu
de către echipa dentară formată din medicul stoma-
tolog şi tehnicianul dentar.
_O situaţie preoperatorie mai puţin
frecventă
Pacientul în vârstă de 30 de ani era nemulţumit
de aspectul zâmbetului său şi a solicitat să se rea-
lizeze restaurarea dinţilor anteriori (Fig. 1). Am iden-
tificat vizual problema aflându-ne la distanţă de pa-
cient, în zona sa socială. Aspectul general al dentiţiei

14 dentistry 3 2012

era marcat de spaţiile dintre dinţi (diasteme) şi de
forma neobişnuită a incisivilor superiori laterali (Fig.
2). O radiografie panoramică dentară a relevat faptul
că dinţii 12 şi 22 nu s-au dezvoltat (Fig. 3). Ca urmare,
caninii au migrat în poziţia incisivilor laterali. În tre-
cut, aspectul ambilor caninii a fost adaptat puţin
astfel încât să corespundă aspectului incisivilor. Mai
mult decât atât, este important de reţinut prezenţa
pe arcada dentară a celor doi canini temporari.
_Ce-şi doresc pacienţii
Pacientul ne-a spus exact ce-şi dorea şi ce nu-
şi dorea. În general, pacienţii din ziua de azi sunt
inteligenţi şi bine informaţi. Ei îşi exprimă în mod
clar ideile şi solicită soluţii personalizate. Acest pa-
cient căuta de un timp îndelungat un tratament
adecvat si non-invaziv. Planurile anterioare de trata-
ment includeau sugestia de a scoate cei doi dinţi
de lapte şi a îi înlocui cu implanturi. Însă, pacientul
nu a fost de acord cu această soluţie. El ar fi do-
rit să păstreze dinţii naturali până când ar fi căzut
singuri, chiar dacă durata de viaţă a acestor dinţi
era limitată. Până acum pacientul a dorit să aibă o
dentiţie anterioară fără spaţii şi cu aspect uniform,
cu alte cuvinte să aibă un zâmbet atractiv. Ne era
imposibil să prezicem rata de supravieţuire a dinţilor
temporari pe baza radiografiilor. Cu toate acestea,
o examinare aprofundată a arătat că aceşti dinţi
prezentau încă o implantare corespunzătoare. Mai
mult, nu existau semne ale bolii parodontale. Pa-
cientul a fost pe deplin conştient de durata de viaţă
limitată a dinţilor temporari şi a solicitat o soluţie
"reversibilă" în scopul prevenirii deteriorării perma-
nente a structurii dintelui. El a vrut să se asigure că
va fi posibilă aplicarea unui tratament ulterior fără a
afecta funcţia sau estetica.
_Planificarea corectă a tratamentului
Ca de obicei, am documentat situaţia preopera-
torie cu fotografii. În plus, am stabilit "unde şi cum"-
ul procedurii restaurative pe baza unor modele de
lucru. Scopul nostru a fost de a produce un aspect
estetic care să îndeplinească cerinţele pacientului. În
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
laboratorul dentar au fost confecţionate un wax-up Fig. 5_Matricea din silicon a fost
de diagnostic şi o matrice din silicon, ţinând seama folosită pentru a realiza un mock-up
de cerinţele clinice şi de limitările tehnice (Fig. 4). În la restaurării.
cazuri ca acesta, materialele selectate pentru trata- Fig. 6_Mock-up (compozit) terminat.
Pacientul a fost mulţumit de rezul-
ment reprezintă o componentă importantă a planu-
tatul potenţial.
lui de tratament. Ca urmare, trebuie să fie încă de
Fig. 7_Au fost stabilite modele de
la începutul procedurii clinice clar ceea ce ar trebui
referinţă ale mock-up-ului pentru
realizat în mod ideal şi ceea ce poate fi realizat din
restaurarea permanentă ...
punct de vedere practic. În acest caz, informaţiile
corespunzătoare au fost transferate la situaţia clinică
printr-un mock-up direct care a fost confecţionat
pe baza unei matrice din silicon fabricată anterior
(Fig 5). Prin urmare, la nivelul dinţilor 14 şi 21 a fost
aplicată o răşină compozită. Dimensiunea celor doi
dinţi temporari a fost mărită, iar aspectul caninilor
existenţi a fost modificat cu ajutorul răşinii com-
pozite pentru a arăta ca nişte incisivi laterali (Fig.
6). Chiar dacă proporţiile incisivilor centrali nu erau
încă în armonie cu aspectul general, pacientul era
mulţumit de rezultatele estetice ale try-in-ului aces-
tei soluţii minim invazive.
_Implementarea
Procedura finală de restaurare a implicat zece
Fig. 8_ ... volumul necesar şi
grosimea minimă.
Fig. 9_Dinţii preparaţi.
dentistry 3 2012 15
 tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

ri. Luminozitatea restaurării poate fi atent controlată

în cazul acestui material. Ca urmare, este asigurată
integrarea armonioasă în dentiţia existentă (Fig. 11).
În cazul de faţă, transluciditatea mare a acestui ma-
terial ne-a permis să alungim marginile incisivilor
centrali. Prin urmare, proporţiile dinţilor au fost mai
echilibrate, ceea ce a îmbunătăţit zâmbetul pacien-
tului. Pentru restaurarea incisivilor inferiori, în locul
lingoului Value , am folosit un lingou IPS e.max Press
Opal pentru a restaura incisivii inferiori. În contrast
cu lingourile Value, aceste blocuri sunt opalescente
şi nivelul acestei proprietăţi optice poate fi ajustat în
funcţie de necesităţi (Fig. 12).

Mai mult, aceste materiale sunt caracterizate

Fig. 10_Restaurările au fost mod-
elate în laboratorul dentar şi ...
Fig. 11_ ... reproduse din ceramică
presată.
dinţi. Folosind mock-up-ul ca referinţă , au fost
stabilite forma, dimensiunea şi grosimea minimă a
restaurărilor. Au fost realizate măsurători pentru a
asigura predictibilitatea calităţii şi controlul aspecte-
lor tehnice şi clinice ale procedurii (Fig. 7 şi 8). Pe baza
wax-up-urilor fabricate pe modelele de lucru , au
fost planificate şase faţete foarte subţiri (vestibular)
pentru dinţii 14, 24, 53, 63, 11 şi 21. Faţetele au fost
atât de subţiri încât dinţii nu au necesitat preparaţie.
Dinţii 12 şi 22 au fost preparaţi pentru două faţete
convenţionale. Ei au fost singurii doi dinţi care au
necesitat îndepărtarea a 0,6 mm din smalţul dentar.
În plus, a fost planificată micropreparaţia mezială a
dinţilor 41 şi 31 cu scopul restaurării acestor dinţi cu
faţete corespunzătoare. Deşi această etapă a presu-
pus doar o micropreparaţie, ea a servit la închiderea
a ceea ce pacientul considera a fi spaţii neatractive
la nivelul maxilarului inferior (Fig. 9).
_Îndemânare şi precizie
prin capacitatea lor de a mima culoarea structurii
dentare subiacente. Ca urmare, anumite proprietăţi
fizice cum ar fi luminozitatea şi opalescenţa, care
sunt adesea dificil de reprodus, pot fi acum imitate
sau chiar îmbunătăţite.
În scopul îmbunătăţirii aspectului caninilor şi
pentru a-i face să arate ca incisivii laterali , am fo-
losit şi tehnica de presare, în combinaţie cu tehnica
cut-back. Datorită nivelului superficial al preparaţiei,
a fost necesar un schelet foarte delicat. Prin urmare,
în acest scop am ales un lingou foarte translu-
cid (IPS e.max Press HT, culoare BL3). Substructura
presată a fost ulterior construită din IPS e.max ® Ce-
ram folosind metoda convenţională de stratificare
(Fig. 13). Dacă relaţia dintre restaurarea monobloc
şi ţesutul dentar de suport este incorectă în regiu-
nea anterioară, culoarea poate fi dificil de ajustat
în mod satisfăcător. Cu alte cuvinte, dacă structura
dentară naturală disponibilă este prea subţire pentru
ajusta-rea culorii, restaurarea poate să nu prezinte
suficientă luminozitate şi totul ar putea eşua. Prin ur-
mare, obiectivul în cazul descris a fost de a îndepărta
cât mai puţin posibil din structura dintelui.

Acest caz a necesitat o mare îndemânare şi _O mână sigură

precizie. Restaurarea a implicat şase faţete foarte
subţiri non-prep (Fig. 10). Mai mult decât atât, a fost
necesară confecţionarea a două faţete pentru dinţi
cu micropreparaţie (la nivelul caninilor temporari
s-a îndepărtat doar 0,3 mm de smalţ din faţa distală)
precum şi două faţete pentru dinţii ce au fost reduşi
doar cu 0,6 mm. Am decis să utilizăm ceramică din
sticlă pe bază de disilicat de litiu IPS e.max ® Press
(LS2) pentru a confecţiona cele zece restaurări. Acest
material este folosit pentru a fabrica restaurări
monobloc care sunt caracterizate printr-o rezistenţă
mare (400 MPa) şi un aspect estetic excepţional. Am
folosit noile lingouri IPS e.max Press Value pentru
faţetele de pe incisivii centrali şi cei doi dinţi tempora-
Este de înţeles faptul că medicul stomatolog a
fost puţin reticent în momentul în care a deschis pa-
chetul primit de la laborator şi a văzut faţetele deli-
cate care erau mult mai subţiri decât o unghie (Fig.
14 şi 15). Provocarea ulterioară a fost de a aplica
exact aceste restaurări. Dinţii, cu excepţia celor doi
canini permanenţi şi temporari minim preparaţi, nu
au fost şlefuiţi. Ca urmare, nu era disponibilă nicio
referinţă clară pentru aplicarea faţetelor. Cu toate
acestea, OptraStick s-a dovedit a fi un instrument
util de aplicare. Acest dispozitiv auxiliar de unică
folosinţă a permis manipularea restaurărilor indi-
viduale fără riscul de a fi scăpate sau rupte. Un alt

16 dentistry 3 2012

aspect important al tratamentului a fost faptul
că tehnicianul dentar a oferit sfaturi de nepreţuit
pentru poziţionarea restaurărilor pe care el le-a
confecţionat.
În plus, materialul de cimentare selectat a
fost decisiv pentru adaptarea cu succes a culorii
restaurării. În conformitate cu recomandările pentru
cimentarea restaurărilor , care sunt mai groase de 1,5
mm , a fost folosit un adeziv compozit (Variolink ® II)
cu polimerizare duală pentru aplicarea restaurărilor.
În primul rând, a fost stabilită o culoare potrivită
de ciment cu ajutorul pastelor try-in speciale. Apoi,
restaurările ceramice au fost gravate cu acid fluo-
rhidric şi zonele de smalţ au fost condiţionate în mod
convenţional. A fost utilizat Monobond Plus pentru
a condiţiona restaurările, care ulterior au fost apli-
cate utilizând un adeziv compozit. În plus, la probă a
fost selectat compozitul fluid Tetric EvoFlow ® pen-
tru a cimenta cele opt faţete. Fluiditatea acestui pro-
dus a fost îmbunătăţită prin încălzirea la 37°C timp
de douăzeci de minute înainte de aplicare. Fiecare
faţetă a fost aplicată individual sub supravegherea
atentă a tehnicianului dentar şi , odată polimerizată
, aceasta se afla în poziţie corectă pe dinte.
_Concluzie
Etapele ulterioare de lucru au fost efectuate cu
aceeaşi grijă ca şi etapa de cimentare. Excesul de ci-
ment a fost complet îndepărtat şi au fost efectu-
ate toate verificările necesare, cum ar fi ocluzia în
mişcările laterale şi verticale. În ciuda faptului că
estetica a jucat un rol important în planul de trata-
ment, aspectele funcţionale nu au fost deloc ig-
norate. Chiar dacă ceramicile şi cimenturile utilizate
tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry
sunt de departe mai puternice şi mai adaptabile la Fig. 12-14_ Materialul utilizat pentru
dentiţia naturală decât materialele folosite în trecut, faţetele subţiri (IPS e.max Press) a
funcţia trebuie totuşi verificată pentru a evita orice permis obţinerea unei translucidităţi
consecinţe nedorite. Efectul imediat consecutiv mari şi ajustarea opacităţii în confor-
mitate cu cerinţele estetice.
cimentării restaurărilor, precum şi la o săptămână
Fig. 15_ Unele faţete erau mai
şi o lună , a fost satisfăcător pentru toţi. Materialele
subţiri decât o unghie.
pe care le-am selectat ne-au permis să oferim pa-
Fig. 16_Imaginea restaurării la o
cientului un tratament minim invaziv cu rezultate
săptămână după aplicarea lor.
estetice deosebite (Fig. 16 şi 17). _
Lista lucrărilor de referinţă este disponibilă la
editură.
Fig. 17_Au fost obţinute rezultate
estetice deosebite cu un tratament
minim invaziv.
Monica Basile, DDS
Viale Morgagni Giovan
Battista, 1
50134 Florenţa
Italia
studio@spinbas.191.it
Michele Temperani, CDT
Via Livorno, 54/2
50142 Florenţa
Italia
lab@temperani.191.it
dentistry 3 2012 17
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Disilicatul de litiu,
materialul restaurator ce oferă
opţiuni multiple
Autori_Lee Culp & Prof Edward A. McLaren, SUA

Fig. 1_Situaţie clinică preexistentă

la nivelul molarului mandibular ce
urmează a fi restaurat.
Fig. 2_Molarul mandibular restaurat
prin restaurări e.max proiectate şi
frezate prin tehnologia CAD/CAM,
utilizând tehnica de colorare şi de gla-
zurare pentru obţinerea esteticii.

_Pe măsură ce stomatologia continuă să _Introducere

evolueze, apar noi tehnologii şi materiale ce sunt
disponibile profesiei de stomatolog. De-a lungul
anilor, au apărut şi dispărut multe tendinţe şi teh-
nici restauratoare. Progresele făcute în domeniul
anumitor materiale au contribuit la transformarea
stomatologiei estetice, în timp ce alte concepte
iniţiale au fost eliminate treptat şi au dispărut.
Astăzi, restaurările integral ceramice continuă să
se înmulţească în domeniul stomatologiei res-
tauratoare, de la tehnici şi materiale din ceramică
presată la utilizarea tot mai frecventă a oxidului
de zirconiu şi a noi materiale care pot fi prelucrate
cu tehnologia CAD/CAM. Acest articol va explora
noi utilizări ale unui material integral ceramic,
cunoscut sub numele de disilicat de litiu, precum
şi utilizarea unui format digital pentru a proiecta şi
prelucra acest material în moduri noi şi incitante.
Va fi realizată o prezentare generală a materialului
şi a procedurilor clinice unice.
Adaptarea soluţiilor alternative verificate şi
transformarea metodelor tradiţionale poate fi o
provocare pentru echipele de medici specialişti în
stomatologia restauratoare care se confruntă cu
creşterea exigenţelor pacienţilor, având în acelaşi
timp sarcina de a realiza restaurări foarte rezistente,
fără a compromite rezultatele estetice. În mod
tradiţional, medicii stomatologi folosesc un miez
de material cu o rezistenţă înaltă, fabricat fie dintr-
un schelet metalic turnat fie din ceramică pe bază
de oxid (cum ar fi oxidul de zirconiu sau alumina).
Această abordare are două dezavantaje.
În comparaţie cu materialele din ceramică de
sticlă, materialul substructurii are o rezistenţă mare
şi o opacitate ridicată, dar se poate să nu fie plăcut
din punct de vedere estetic.1 Acest lucru reprezintă
o problemă în special la prepararea conservatoare a
dintelui atunci când materialul de bază este aproape

Fig. 3_Situaţie clinică preexistentă

a cadranului maxilar posterior ce
urmează a fi restaurat.
Fig. 4_Cadranul maxilar posterior
restaurat prin restaurări e.max proiec-
tate şi frezate cu tehnologia CAD/
CAM, folosind o tehnică de micro-
stratificare pentru obţinerea esteticii.
(lucrarea din Fig. 3&4 a fost realizată
de Dr. Michael Sesseman)

18 dentistry 3 2012

de suprafaţa exterioară a restaurării.
Un alt dezavantaj îl reprezintă faptul că, deşi mi-
ezul de material cu o înaltă rezistenţă are proprietăţi
mecanice excelente, ceramica pentru stratificare cu
care acesta este placat prezintă o rezistenţă mult
mai mică la flexiune şi fracturare.2,3 Nucleul din
zirconiu (cu o rezistenţă la flexiune de la 900 până
la 1.000 MPa) reprezintă mai puţin de jumătate
din lăţimea secţiunii transversale a unei restaurări;
acesta trebuie acoperit cu un material de placare,
care are o rezistenţă la flexiune aflată în interva-
lul de 80–110 MPa (în funcţie de metoda de apli-
care).4 Materialul de placare tinde să se fisureze sau
să se fractureze în timpul funcţionării. De aseme-
nea, astfel de restaurări depind în mod semnifica-
tiv de capacitatea de a crea o interfaţă de legătură
puternică între materialele diferite din ceramică pe
bază de oxizi şi ceramică de sticlă pe bază de sil-
iciu, o legătură care nu este greu de creat.5 Cu toate
acestea, calitatea interfeţei de legătură poate varia
semnificativ în funcţie de curăţarea suprafeţei de
legătură, calibrarea cuptorului, experienţa utiliza-
torului şi alte aspecte.
În industria de astăzi, structurile monolitice
din ceramică de sticlă pot oferi calităţi estetice
excepţionale, fără a necesita aplicarea unei ceramici
de placare. O integritate structurală mai mare poate
fi obţinută prin eliminarea ceramicii de placare şi a
interfeţei de legătură necesare.6 Rezistenţa relativă
a materialului din ceramică de sticlă disponibil a
reprezentat dezavantajul acestor restaurări. Având
în vedere rezistenţa lor la flexiune cuprinsă între
130-160 MPa, utilizarea lor este limitată la restaurări
unidentare şi sunt necesare tehnici adezive pentru
distribuirea încărcării pe dintele subiacent.6 Acest
lucru a fost rezolvat prin dezvoltarea unor materiale
din ceramică de sticlă pe bază de disilicat de litiu cu
calităţi estetice ridicate.
Faza de cristal de 70% a acestui material unic
din ceramică de sticlă refractă lumina într-un mod
foarte natural, oferind în acelaşi timp o rezistenţă
îmbunătăţită la flexiune (360 - 400 MPa).7 Acest
lucru oferă mai multe indicaţii de utilizare şi oferă
posibilitatea de a insera aceste restaurări folosind
tehnici tradiţionale de cimentare, având în acelaşi
timp rezistenţă şi aspect estetic.
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 5_Situaţie clinică preexistentă
la nivelul dinţilor maxilari anteriori ce
trebuie restauraţi.
Fig. 6_Prepararea faţetelor pentru
restaurări anterioare.
Cu ajutorul unei tehnici monolitice (Fig. 1&2) pot
fi integral confecţionate cele mai multe restaurări
din materiale din disilicat de litiu. Această abor-
dare oferă rezistenţă şi calităţi estetice ridicate, dar
necesită coloranţi de suprafaţă pentru obţinerea
culorii finale. Atunci când sunt necesare efecte de
culoare în profunzime poate fi aplicată o tehnică
de stratificare parţială. Deşi nu mai este o structură
monolitică pură (fig. 3 şi 4), deoarece restaurarea
conţine un volum mare de miez de material, restau-
rarea care rezultă ar trebui să aibă o rezistenţă mare.
Cu toate acestea, nu există dovezi care să susţină
acest lucru.
_Opţiuni estetice
Dacă acoperirea sau mascarea structurii subi-
acente a dintelui reprezintă o parte a planului de
tratament, echipa de restaurare poate imagina
acest lucru într-un mod estetic. Tehnicianul cera-
mist poate transforma această viziune în realitate
cu ajutorul IPS e.max (Ivoclar Vivadent), folosind
un lingou cu opacitate mare. Pentru IPS e.max
sunt disponibile liungouri: cu opacitate mare (HO),
opacitate medie (MO), transluciditate scăzută (LT) şi
transluciditate mare (HT).7 Lingoul MO poate fi fo-
losit ca un material pentru scheletul anatomic dacă
restaurările trebuie complet stratificate. Lingoul LT
poate fi folosit cu metode colorare şi glazurare sau Fig. 7_Sistemul E4D LabWorks
tehnici de stratificare hibride, care au fost folosite folosit pentru scanarea, proiectarea,
timp de mulţi ani cu IPS Empress Aesthetic (Ivoclar şi frezarea restaurărilor faţetelor.
dentistry 3 2012 19
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 8_Imagine computerizată a
modelului digial 3-D.
Fig. 9_Fişierul compozit digital 3-D
computerizat, ilustrând preparaţia,
modelele temporare şi modelul
digital al restaurării.
Fig. 10_Restaurările digitale finale
cu design cut-back pentru tehnica
de micro-stratificare a ceremicii
pentru smalţ.
20 dentistry 3 2012
Vivadent). Lingoul HT este destinat pentru tehnici
de colorare şi glazurare.
Alegerea uneia dintre aceste patru opţiuni es-
tetice diferite depinde de preparaţie şi tehnica ce
urmează a fi utilizată pentru a se potrivi cu dentiţia
sau restaurările adiacente. În plus, laboratorul poate
selecta modul de prelucrare adecvat pentru restau-
rarea aleasă. IPS e.max include opţiunile de presare
şi prelucrare prin CAD/CAM, deoarece lingoul de di-
silicat de litiu poate fi presat sau blocul de disilicat
de litiu poate fi frezat. Dacă este utilizată opţiunea
CAD/CAM, tehnicianul realizează digital restaurarea
mai degrabă decât să realizeze un wax-up şi am-
balarea/presarea.
_Opţiunile de preparare
Dacă vor fi necesare lingourile LT sau HT, atunci
medicii stomatologi pot avea flexibilitate în prepa-
rarea lor, datorită marginilor translucide. Aceasta
este situaţia preparaţiilor parţiale (de exemplu,
inlay-uri, onlay-uri şi faţete) - marginile pot fi pla-
sate oriunde este necesar din punct de vedere clinic.
Transluciditatea IPS e.max permite medicilor stom-
atologi plasarea virtuală a marginilor în orice loc de
pe restaurare, combinându-se perfect cu dentiţia
naturală.
Medicii stomatologi pot folosi prepararea
tradiţională cu reducerea a 1.0 - 1.5 mm (de exem-
plu, prepararea unei coroane totale) dacă au nevoie
de mai multe materiale opace (de exemplu, HO şi
MO). Deoarece restaurarea care va rezulta va avea
o opacitate scăzută, marginile vor fi juxtagingivale
sau uşor subgingivale. În ambele cazuri, materialul
va fi complet stratificat pentru a crea restaurarea
finală. IPS e.max asigură libertatea de alegere între
folosirea preparaţiilor tradiţionale sau a celor cre-
ative.
_Opţiuni de cimentare
Deoarece disilicatul de litiu poate fi fixat adeziv prin
fotopolimerizare sau cimentat folosind un primer
autogravant combinat cu tehnici tradiţionale ce fo-
losesc ciment răşinic, IPS e.max oferă şi opţiunea de
cimentare. Cimentul răşinic cu primer autogravant
convenţional este ideal pentru coroanele totale.
Pentru preparaţiile parţiale şi pentru faţetele la care
se alege un protocol de fixare adezivă este preferată
fotopolimerizarea totală.
_Studiu de caz
O pacientă în vârstă de 42 de ani s-a prezentat
la consultaţie prezentând discromie dentară tratată
de-a lungul anilor cu diferite restaurări compozite
(Fig. 5). O restaurare orală din amalgam la nivelul
dintelui #12 şi restaurările din materiale compozite
de la nivelul dinţilor #23, 21, 11 şi 13 prezentau carii
recurente (recidive de carii), diagnosticate prin ra-
diografii digitale. Pacienta nu prezenta antecedente
medicale patologice semnificative şi avea o bună
igienă orală, cu sănătatea parodontală şi dentiţia
indemnă de leziuni carioase ce rezulta din aceasta.
Au fost discutate cu pacienta opţiunile de trata-
ment cu restaurări pe suport de oxid de zirconiu, cu
coroane metalo-ceramice sau cu restaurări integral
ceramice obţinute prin tehnologia CAD/CAM.
În cele din urmă, au fost testate restaurările
integral ceramice prelucrate prin tehnologia CAD/
CAM. Atunci când au fost respectate principiile de
preparare adecvată şi considerentele pentru design-
ul ocluzal, restaurările (amplasate corespunzător)
proiectate şi frezate prin tehnologia CAD/CAM au
avut un succes deosebit. Pacienta s-a prezentat la
o primă şedinţă pentru preparare, în timpul căreia
au fost îndepărtate toate restaurările existente,
iar dinţii de la #23 la 13 au fost preparaţi pentru
restaurări cu faţete integral ceramice, urmând
instrucţiunile acceptate pentru prepararea CAD/
CAM a restaurărilor integral ceramice (Fig. 6): s-a
realizat curăţarea adecvată, asigurarea contururilor
interne rotunjite şi a marginilor juxtagingivale. După
ce preparaţiile au fost finalizate, au fost realizate
amprente convenţionale şi au fost turnate modele
în gips de înaltă calitate, cu reflectivitate laser.
Comunicarea datelor către laborator
Medicul stomatolog reprezintă pentru tehni-
cianul dentar ceea ce reprezintă arhitectul pentru
constructor. Fiecare are un rol principal în stoma-
tologia restauratoare indirectă, adică acela de a
imita perfect funcţia şi estetica naturală şi de a le
transfera într-o soluţie de restaurare. Comunicarea
dintre medic şi tehnician implică un transfer com-
plet de informaţii, inclusiv în ceea ce priveşte com-

ponentele funcţionale, parametrii ocluzali, fonetica
şi estetica şi continuă pe tot parcursul procesului
de restaurare, de la şedinţa iniţială la planificarea
tratamentului şi confecţionarea restaurărilor tem-
porare până la restaurarea finală.
Instrumentele primare şi convenţionale de co-
municare între medicul stomatolog şi tehnician
sunt:
_fotografia;
_documentaţia scrisă;
_amprentele dentiţiei existente a pacientului,
care includ arcada cu dinţii de lucru şi dinţii vecini;
_preparaţiile clinice; şi
_arcada antagonistă, cu relaţiile intermaxilare.
Aceste informaţii sunt utilizate pentru a crea
modele care sunt montate pe un articulator pentru
a simula mişcările mandibulei.
Procesul restaurator indirect tradiţional
Procesul restaurator indirect implică următoarele
etape:
1. Medicul pregăteşte cazul în funcţie de instruc-
ţiunile adecvate pentru preparare, realizează
amprentele, trimite către laborator amprentele şi
alte aspecte importante şi laboratorul primeşte
toate materialele de la medicul stomatolog.
2. Apoi, sunt turnate amprentele, sunt montate
modelele şi sunt pregătite culorile.
3. După aceea sunt confecţionate restaurările co-
respunzătoare - stratificate, presate, frezate,
turnate sau combinaţii.
Cu toate acestea, pe măsură ce stomatolo-
gia restauratoare evoluează tot mai mult în era
digitală, clinicienii trebuie să-şi schimbe percepţiile
şi definiţiile în privinţa laboratorului dentar. În mod
tradiţional, un laborator este locul care primeşte şi
prelucrează amprentele dentare şi returnează cli-
nicianului restaurările realizate, care le ajustează
şi le livrează pacientului. Similar modului în care
Internetul a transformat domeniul comunicaţiei,
posibilitatea utilizării electronice a fişierelor CAD/
CAM ale restaurării a determinat evoluţia modulu-
lui în care echipele dentare restauratoare percep şi
structurează relaţia medic stomatolog-laborator.
Procesul digital
Atunci când sistemul E4D LabWorks (D4D Tech-
nologies) a fost introdus în 2008 (Fig. 7) acesta a
reprezentat primul model computerizat care a pre-
zentat cu precizie un model virtual 3-D şi a repro-
dus automat efectul ocluziei dentiţiei adiacente şi
opuse. Acesta permite utilizatorului să proiecteze
simultan 16 dinţi individuali, complet conturaţi,
corecţi din punct de vedere anatomic. Dispozitivul
concentrează informaţii ale unui caz ocluzal com-
plex şi le afişează într-un format accesibil utiliza-
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
torului, ceea ce permite medicilor ce au cunoştinţe
de bază de anatomie dentară şi ocluzie să modi-
fice modelul. Odată ce acest lucru a fost finalizat,
informaţiile sunt trimise către unitatea automată de
frezare.
Inovaţia restaurărilor proiectate digital a
reprezentat-o faptul că unele dintre procedurile
mecanice şi care necesitau o muncă intensivă în
laborator (de exemplu, modealrea în ceară, am-
balarea, arderea, turnarea şi presarea), ce erau im-
plicate în fabricarea convenţională a unei restaurări
au fost, în esenţă, automatatizate. Medicul dentist
şi tehnicianul au avut la dispoziţie o metodă sigură
şi precisă de confecţionare a restaurărilor dentare
funcţionale.
Programul de proiectare crează un fişier pen-
tru fiecare pacient. Operatorul poate introduce
numele pacientului sau numărul de înregistrare şi
poate selecta numărul corespunzător al dintelui ce
urmează a fi tratat. Fiecare restaurare planificată a Fig. 11_ Blocuri IPS e.max pentru
dinţilor este verificată (de exemplu, coroană totală, frezare, ilustrate în etapa albastră.
faţete, inlay-uri şi onlay-uri). În sfârşit, preferinţele
suplimentare includ alegerea materialelor şi culorii
dorite. Opţiunile implicite ale sistemului, care pot fi
reglate din timp şi schimbate pentru fiecare pacient,
includ poziţionarea dorită şi intensitatea contacte-
lor de ocluzie, distanţator virtual de bonturi care
determină potrivirea internă a restaurării finale la
model/preparaţie. Toate aceste informaţii pot fi in-
troduse înaintea tratamentului sau pot fi modificate
oricând, dacă tratamentul efectiv diferă de cel care
a fost planificat.
Atunci când sunt captate imaginile preparaţiei,
restaurărilor provizorii şi arcadei antogoniste, cal-
culatorul dispune de toate informaţiile necesare
pentru pregătirea modelelor de lucru, preparaţiei
şi modelului antagonist. Modelul virtual 3-D este
apoi afişat pe ecran şi poate fi rotit şi vizualizat din
dentistry 3 2012 21
 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
Fig. 12_Restaurare e.max
posterioară cu contur complet,
frezată, în faza albastră.
Fig. 13_Restaurare e.max posterioară
cu contur complet, frezată, în faza
finală cristalizată şi sticloasă.
orice unghi (Fig. 8). În proiectarea restaurării, primul
pas trebuie să fie definirea digitală a parametrilor
restaurării finale. Acest lucru este realizat prin anga-
jarea dinţilor opuşi şi adiacenţi pentru zonele oclu-
zale, de contact interproximale şi, în cele din urmă, a
marginilor gingivale ale preparaţiei.
Utilizând detaliile introduse şi detaliile anatomice
vecine ca bază, programul va plasa restaurările într-
o poziţie corespunzătoare – dar nu în locaţia ideală
din punct de vedere clinic. În schimb, operatorul se
bazează pe cunoştinţele sale în ceea ce priveşte for-
ma şi funcţia şi încearcă să repoziţioneze şi să con-
tureze restaurarea. Pe măsură ce poziţia şi rotaţia
coroanei sunt perfecţionate, aplicaţia pentru oclu-
zia automată a programului va reajusta fiecare nişă
ocluzală şi vârf incizal – şi contururile, contactele
şi crestele marginale – folosind după preferinţe
informaţiile de înregistrare a ocluziei. Restaurarea
virtuală adaptează toţi parametrii în raport cu noua
poziţie. Instantaneu, poziţia şi intensitatea fiecărui
punct de contact sunt ilustrate grafic şi este stabilită
culoarea, iar acestea pot fi uşor modificate pe baza
preferinţelor operatorului şi ale clinicianului.
Cu ajutorul unei varietăţi de instrumente virtual
de tăiere şi modelare a cerii, sunt posibile persona-
lizarea şi perfecţionarea lucrării. Aceste instrumente
pot fi folosite pentru a ajusta anatomia ocluzală,
preferinţele şi contururile, reflectând metodele ac-
tuale de laborator. Fiecare pas din proces este ac-
tualizat pe ecran; prin urmare, rezultatul oricăror
modificări apare imediat. Pentru acest caz, au fost
încărcate în program trei fişiere pentru proiec-
tarea restaurării. Imaginile scanate ale preparaţiei,
restaurările provizorii şi dentiţia antagonistă au fost
grupate şi corelate, pentru a forma un fişier mixt,
Fig. 14_Restaurare e.max anterioară
cu design cut-back, frezată, în faza
albastră.
Fig. 15_Restaurare e.max anterioară
cu design cut-back, frezată, în faza
cristalizată micro-stratificată şi
sticloasăi.
22 dentistry 3 2012
care a prezentat exact situaţia din cavitatea orală a
pacientei (Fig. 9). Odată ce restaurările finale au fost
complet proiectate (Fig. 10), camera de frezare este
încărcată cu un bloc IPS e.max de culoare, opaci-
tate şi dimensiune predeterminate, se comandă
apăsarea unui buton de pe ecran şi, în scurt timp, se
realizează o replică exactă din ceramică a modelului
proiectat.
Ceramicile de sticlă sunt clasificate în funcţie de
compoziţia lor chimică şi/sau de utilizare. Disilicatul
de litiu IPS e.max este compus din cuarţ, dioxid de
litiu, oxid fosforic, oxid de aluminiu, oxid de pota-
siu şi alte componente.7 Aceste pulberi sunt com-
binate pentru a produce o topitură de sticlă, care
este turnată într-o matriţă de oţel, unde se răceşte
până ajunge la o anumită temperatură la care nu
se produce nici o deformare. Această metodă face
ca defectele să fie minime şi controlul calităţii să
fie îmbunătăţit (datorită translucidităţii sticlei). Blo-
curile sau lingourile sunt generate într-un singur lot,
pe baza culorii şi a dimensiunii materialelor. Datorită
expansiunii termice scăzute ce se produce în timpul
fabricaţiei, rezultă o ceramică de sticlă rezistentă la
şocuri şi cu o rezistenţă termică ridicată.
Apoi, lingourile sau blocurile din sticlă sunt
prelucrate cu ajutorul procedurilor de frezare CAD/
CAM şi a tehnicilor de presare la cald în spaţiul „cerii
pierdute„ (IPS e.max Press; Fig. 11). Blocul albastru
CAD IPS e.max se bazează pe o cristalizare în două
etape: un proces dublu controlat de formare a
nucleelor de cristalizare, în care în prima etapă are
loc precipitarea cristalelor de metasilicat de litiu. În
funcţie de cantitatea de colorant adăugată, cera-
mica de sticlă rezultată prezintă o culoare albastră.
Această ceramică are proprietăţi superioare de pre-

lucrare prin frezare. După procesul de frezare este
realizat un al doilea proces de tratare la căldură
într-un cuptor la aproximativ 850°C, temperatură
la care metasilicatul este dizolvat şi silicatul de litiu
cristalizează. Rezultă o ceramică de stică compusă
din granule fine cu 70% volum de cristal încorporat
într-o matrice de sticlă.
Având două tipuri de cristal şi două microstruc-
turi în timpul prelucrării, materialul IPS e.max CAD
prezintă proprietăţi distinctive în timpul fiecărei
faze. Structura cristalină intermediară de metasili-
cat de litiu facilitează frezarea, fără uzură excesivă,
menţinând în acelaşi timp o toleranţă înaltă şi in-
tegritate marginală crescută. În faza albastră, ce-
ramica de stică conţine aproximativ 40% volum
de cristale de metasilicat de litiu, care reprezintă
aproximativ 0,5 microni. Microstructura disilicatu-
lui de litiu din etapa finală a conferă restaurărilor
calităţile mecanice şi estetice superioare. În această
etapă, ceramica de sticlă conţine aproximativ 70%
volum de cristale de disilicat de litiu, cu dimensiu-
nea aproximativă de 1,5 microni (Fig. 12-15).
Procesul de laborator
Odată proiectate şi frezate, restaurările din
ceramică IPS e.max sunt apoi pregătite pentru
ajustări estetice finale. După ce tija de frezare a fost
îndepărtată, tehnicianul defineşte textura suprafeţei
şi anatomia ocluzală folosind freze din diamant şi
carbură, evitând cu atenţie orice modificare a con-
tactelor ocluzale şi interproximale proiectate şi ex-
ecutate. Ulterior, restaurările sunt clătite pentru a
îndepărta resturile de pe suprafaţă şi sunt uscate.
Apoi, restaurările frezate albastre sunt introduse în-
tr-un cuptor de ceramică convenţional pentru pro-
cesul de cristalizare. Aceste restaurări au fost proi-
ectate digital, având un design “cut-back“ , care va
permite o aplicare minimă de ceramică translucidă
pentru a imita efectele incizale naturale. Contu-
rate pentru a le oferi o formă anatomică finală,
restaurările sunt apoi îmbunătăţite din punct de ve-
dere estetic prin colorare adecvată şi glazurare.
Aplicarea restaurării
Pentru pregătirea fixării adezive, este aplicat
acid fluorhidric 5% (IPS Ceramic Etching Gel, Ivo-
clar Vivadent) timp de 30 secunde pe suprafeţele
articolul expertului _ Cosmetic Dentistry
interioare ale restaurărilor finalizate. Apoi, aceste Fig. 16-18_ Segmentul maxilar
suprafeţe sunt spălate şi uscate. Urmează aplicarea anterior restaurat cu restaurări e.max
unui agent silanic de cuplare (Monobond-S, Ivoclar create şi frezate cu tehnologia CAD/
Vivadent), timp de un minut pe suprafeţele interne CAM, folosind o tehnică de micro-
gravate acid şi uscarea cu aer. Pentru cimentarea stratificare pentru obţinerea esteticii.
finală a fost folosit Variolink Veneer (Ivoclar Viva-
dent). După inserare şi îndepărtarea excesului de
ciment, s-a realizat fotopolimerizarea finală. Au fost
apoi reverificate contactele ocluzale şi au fost con-
trolate mişcările de propulsie şi lateralitate. Datorită
înregistrării şi utilizării corecte a informaţiilor
privind relaţiile de ocluzie, au fost necesare doar
câteva ajustări.
_Concluzii
IPS e.max reprezintă o variantă în opţiunile de
restaurare. Medicii stomatologi şi tehnicienii den-
tari au acum la dispoziţie o tehnică şi un material,
cu care pot realiza restaurări la dinţii frontali sau
laterali. Având patru opacităţi sau translucididăţi
disponibile, se pot obţine o varietate de opţiuni es-
tetice pentru o restaurare. Stomatologii şi tehnicienii
ceramişti de laborator dispun astfel de posibilitatea
de a fi mai creativi în beneficiul pacienţilor lor (Fig.
16-18)._
Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de
referinţă este disponibilă la editură.
Lee Culp
Tehnolog Şef,
Microdental Laboratory,
Dublin, California
Prof. Edward A. McLaren
Profesor, Fondator şi
Director, Studii Postuniversi-
tare de
Estetică la UCLA; Director,
UCLA
Center for Esthetic Dentistry,
Los Angeles, California
dentistry 3 2012 23
 specialitate _ Cosmetic Dentistry
Efectele antibacteriene ale
laserelor în endodonţie
Autor_Dr. Selma Cristina Cury Camargo, Brazilia
_Tratamentul endodontic poate atinge rate de
Fig. 1_Succesul tratamentului
succes cuprinse între 85 şi 97%.1 Protocoale adec-
endodontic: refacerea radiotransparenţei
vate de tratament, cunoaşterea şi controlul infecţiei
apicale.
sunt esenţiale în vederea obţinerii acestor de rate de
succes (Figurile 1a–d).2 Este bine cunoscut faptul că
parodontita apicală este cauzată de transmiterea mi-
croorganismelor din canalul radicular şi a produselor
de excreţie ale acestora, în structurile parodontale
înconjurătoare. Expunerea pulpei dentare direct în
cavitatea orală sau prin canalele accesorii, canaliculii
dentinari deschişi sau pungile parodontale, reprezintă
calea cea mai probabilă de producere a infecţiei en-
dodontice.2,3
Din punct de vedere clinic, parodontita apicală nu
se evidenţiază, atâta timp cât ţesutul necrotic nu a fost
infectat cu microorganisme.4–6 Au fost izolate până
la 40 de specii de bacterii, prezente în canalul radicu-
lar al dintelui. Cocii, bacilii, bacteriile filamentoase,
spirochetele, bacteriile anaerobe şi facultativ anae-
robe sunt frecvent identificate în infecţia primară. Pot
fi izolaţi şi fungi.2,7 Microflora endodontică a putut
24 dentistry 3 2012
fi identificată în stare suspendată în canal radicular
principal, aderentă la pereţii acestuia şi în profun-
zimea tubulilor dentinari, la o adâncime de până la
300µm (Figurile 2a–c). Lipsa cementului măreşte sem-
nificativ gradul de penetraţie al bacteriilor în tubulii
dentinari.8–11
S-a demonstrat că bacteriile pot fi identificate şi
în afara sistemului de canale radiculare, localizate la
nivelul cementului apical sub forma unui biofilm ex-
tern la nivelul apexului.12–15 Dacă se aplică un trata-
ment endodontic clasic la nivelul dinţilor devitali cu
parodontită apicală , acesta va eşua în 15 până la 20%
cazuri.16–18 Cauzele eşecului o reprezintă persistenţa
bacteriilor după faza de decontaminare sau incapaci-
tatea de sigilare a canalelor radiculare după trata-
ment.2 Bacteriile reziduale ce contaminează dinţii
trataţi endodontic continuă procesul infecţios la nive-
lul ţesutului periapical.
Reluarea tratamentului reprezintă prima opţiune
în cazul eşecului tratamentului de canal radicular. Mi-
croflora identificată în infecţiile persistente diferă de
cea prezentă în infecţia primară (Fig. 3a–c). Se întâl-
nesc, în general, microorganisme facultativ anaerobe
gram-pozitive (G+), negative (G-) şi fungi.19–21 O
importanţă specială este acordată bacteriei Entero-
coccus faecalis, un coc rezistent facultativ anaerob
G+, căruia i s-a stabilit o incidenţă mult mai mare
în canalele cu tratament eşuat.22–25 Importanţa
acordată controlului bacterian joacă un rol sem-
nificativ în succesul tratamentului endodontic. Este
necesară o dezinfecţie adecvată şi eficientă a sistemu-
lui de canale radiculare.
_Tratamentul endodontic
Flora bacteriană din canalul radicular trebuie
eliminată în mod activ, prin combinarea drenajului
endodontic cu tratamentul chimic antimicrobian. In-
strumentarea mecanică elimină peste 90% din canti-
tatea de microbi26. Un aspect important de remarcat
este instrumentarea adecvată a canalului radicu-
lar. Evaluând eficienţa antibacteriană a preparaţiei
mecanice în sine, Dalton et al.27 au ajuns la concluzia

că instrumentarea la o dimensiune apicală de #25 a
dus la obţinerea unui procent de 20% de canale fără
bacterii cultivabile. Atunci când s-a realizat prepara-
rea canalului la dimensiunea de #35, 60% din cazuri
au prezentat rezultate negative.
Soluţia de irigare a fost utilizată în combinaţie cu
instrumentarea mecanică pentru facilitarea eficienţei
de tăiere a instrumentelor, pentru îndepărtarea re-
ziduurilor şi rumeguşului, distrugerea materiilor or-
ganice, pentru curăţarea zonelor inaccesibile şi pen-
tru activitatea antimicrobiană. Hipocloritul de sodiu
este cea mai frecvent folosită soluţie de irigare în
endodonţie.28 Acesta deţine o excelentă capacitate
de curăţare, dizolvă ţesutul necrotic, are un potenţial
efect antibacterian şi în funcţie de concentraţie,
este bine tolerat de ţesutul biologic. Atunci când
acesta este utilizat în combinaţie cu instrumentarea
mecanică, numărul de canale infectate este redus cu
40 - 50%.
Şi alte soluţii de irigaţie sunt folosite în prepararea
endodontică. EDTA, un agent chelator utilizat în prin-
cipal pentru îndepărtarea rumeguşului şi pentru faci-
litarea îndepărtării reziduurilor din canal, nu are efect
antibacterian.29 Gluconatul de clorhexidină are un
puternic efect antibacterian asupra unui mare număr
de specii de bacterii, chiar si asupra bacteriei rezis-
tente E. faecalis, dar nu distruge proteinele şi ţesutul
necrotic, aşa cum face hipocloritul de sodiu.30
specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig. 2_Infecţia primară: Tulpini
pigmentate în negru şi bacili G.
Fig. 3_Infecţie persistentă.
Deoarece instrumentarea mecanică şi soluţiile
de irigare nu pot elimina în totalitate bacteriile
din sistemul de canale – cerinţă pentru obturarea
canalelor – au fost testate şi alte substanţe şi medi-
camente pentru a îndrepta problema existentă în pro-
tocoalele standard de endodonţie. Scopul principal al
aplicării pansamentului endodontic în canal radicular
este de a asigura o acţiune antibacteriană în condiţii
de siguranţă, cu efecte de lungă durată.31 A fost
utilizat un număr mare de medicamente ca şi mate-
rial pentru pansament, cum ar fi formocresol, soluţie
cu paraclorfenol şi camfor, eugenol, soluţie cu iod şi
iodură de potasiu, antibiotice, hidroxid de calciu şi de
clorhexidină.
Hidroxidul de calciu a fost utilizat în terapia
endodontică încă din anul 1920.31 Având un pH
mare la saturaţie (pH-ul de peste 11), acesta induce
mineralizarea, reduce numărul de bacterii şi dizolvă
ţesutul. Pentru o eficienţă antibacteriană sporită, pH-
ul trebuie menţinut la nivel ridicat atât în canal, cât şi
în dentină. Menţinerea pH-ului depinde de difuziunea
prin tubulii dentinali.32
Cu toate că majoritatea microorganismelor se
distrug la un pH de 9.5, un mic număr de bacterii pot
supravieţui la un pH de 11 sau chiar mai mare, bacterii
Fig. 4a&b_Iradiere cu laser Nd:YAG în
printre care se numără E. faecalis şi Candida.21 Dată
interiorul canalului.
fiind rezistenţa anumitor microorganisme la proto-
coalele convenţionale de tratament – şi relaţia directă Fig. 5_Iradiere cu laser Nd:YAG,
între prezenţa bacteriilor viabile în sistemul de canale penetrare profundă.
dentistry 3 2012 25
 specialitate _ Cosmetic Dentistry
Fig. 6a
radiculare şi rata scăzută a succesului tratamentului –
sunt necesare eforturi suplimentare pentru a controla
Fig. 6a&b_Iradiere în interiorul canalu-
lui cu diodă de 980 nm.
infecţia din canalele radiculare.
_Laserele în endodonţie
Laserele au fost introduse în endodonţie ca şi
terapie complementară la tratamentul convenţional
antibacterian. Acţiunea anibacteriană a Nd:YAG, di-
odelor, Er:YAG şi a dezinfecţiei fotoactivate (PAD) a
fost studiată de o serie de cercetători. În secţiunea
următoare, se face evaluarea fiecărui tip de laser, cu
scopul de a selecta un protocol adecvat care să aibă
o mare probabilitate de succes pentru tratamentul
dinţilor afectaţi de parodontită apicală.
26 dentistry 3 2012
_Laser de tip Nd:YAG laser
Laserul Nd:YAG a fost unul dintre primele lasere
testate în endodonţie. Acesta este un laser în stare
solidă. De obicei, mediul activ este reprezentat de gra-
natul de ytriu şi aluminiu (Y3Al5O12), în care nişte ioni
Y3 sunt înlocuiţi cu ioni Nd3. Acesta este un sistem
energetic pe patru niveluri, care funcţionează în undă
continuă sau în mod pulsatil. Acesta emite în infraroşu
cu o lungime de undă de 1,064nm. Astfel, acest laser
are nevoie de o lumină de ghidaj pentru utilizarea
clinică. Ca sisteme de transport sunt folosite fibre
flexibile cu un diametru cuprins între 200 şi 400μm.
Acest laser poate fi folosit pe suprafeţe intracanalare,
în mod de contact (Fig. 4a & b).
Morfologia tipică a pereţilor canalului radicular
tratat cu laserul Nd:YAG, prezintă dentină topită cu
aspect globular şi sticlos, precum şi puţine zone aco-
perite cu rumeguş dentinar. Anumite zone prezintă
tubuli dentinari sigilaţi prin fuzionarea dentinei cu
depozite de componente minerale.33,34 Această
modificare morfologică reduce în mod semnificativ
permeabilitatea dentinei.35,36 Cu toate acestea, dat
fiind faptul că fasciculul laser ce porneşte de la fibra
optică este direcţionat de-a lungul canalului radicular
şi nu în lateral, nu toţi pereţii canalului sunt iradiaţi,
ceea ce determină o acţiune mai eficientă a acestuia
în zona apicală a rădăcinii.37 Atunci când param-
etrii energetici sunt înalţi se observă apariţia unor
modificări morfologice nedorite, cum ar fi carboniza-
rea şi fisurarea.
Una dintre problemele majore referitoare la
iradierea intracanalară cu laser o reprezintă creşterea
temperaturii la suprafaţa exterioară a rădăcinii. Lu-
mina laser exercită un efect termic atunci când vine în
contact cu ţesutul. Temperatura este în relaţie directă
cu energia utilizată, cu durata şi cu modul de iradiere.
O creştere a temperaturii cu mai mult de 10°C pe
minut poate deteriora ţesutul parodontal, provocând
necroză şi anchiloză.
Lan38 a evaluat in vitro creşterea temperaturii la
suprafaţa exterioară a rădăcinii după iradierea cu laser
Nd:YAG având următorii parametrii energetici: 50, 80
şi 100mJ la 10, 20 şi 30 pulsaţii pe secundă. Creşterea
temperaturii a fost de mai puţin de 10°C. Aceleaşi re-
zultate au fost obţinute de către Bachman et al.39,
Kimura et al.40 şi Gutknecht et al.41 În contrast cu
suprafaţa externă, temperatura intracanalară a cres-
cut dramatic în zona apicală, determinând o acţiune
eficientă împotriva contaminării bacteriene. În cazul
laserului Nd:YAG , parametrii energetici de siguranţă,
atât pentru temperatură, cât şi pentru modificările
morfologice , sunt 1.5W şi 15Hz.33,41
Utilizarea primară a laserului de tip Nd:YAG în
endodonţie se concentrează asupra eliminării mi-
croorganismelor din sistemul de canale radiculare.
Rooney et al.42 au evaluat efectul antibacterian al
 specialitate _ Cosmetic Dentistry

laserelor de tip Nd:YAG in vitro. Reducerea cantităţii că nu au fost folosiţi agenţi bactericizi, s-a presupus
de bacterii s-a produs luând în considerare parametrii faptul că laserul Nd:YAG a jucat acest rol specific în
energetici. Cercetătorii au dezvoltat diferite modele in reducerea cantităţii de bacterii în cadrul tratamentu-
vitro pentru a simula organismele care se pot întâlni lui endodontic la pacienţi.
la nivelul dinţilor non-vitali, contaminaţi. Iradierea cu
laser Nd:YAG 43,44 a fost eficientă pentru Bacillus s
tearothermophilus,Streptococcus faecalis, Escheri-
chia coli 45, Streptococcus mutans,46 Streptococcus
sanguis, Prevotella intermedia47şi pentru un micro-
organism specific rezistent48–50 la tratamentul en-
dodontic convenţional, şi anume E. faecalis. Laserul
Nd:YAG are efect antibacterian la nivelul dentinei, la
o adâncime de 1,000µm (Fig. 5).50

Au fost dezvoltate şi modele histologice în vederea

evaluării reacţiei ţesutului periapical, după iradierea
intracanalară cu laser de tip Nd:YAG. Suda et al.51 au
demonstrat pe modele canine faptul că iradierea cu
laser de tip Nd:YAG la 100mJ/30 pulsaţii pe secundă,
timp de 30 de secunde, conferă securitate pentru
ţesuturile din jurul rădăcinii. Maresca et al.52, uti-
lizând dinţi umani ce aveau indicaţie pentru chirurgie
apicală, a coroborat rezultatele obţinute de Suda et
al.51 şi de Ianamoto et al.53. Koba et al.54 au analizat
răspunsul histopatologic inflamator după iradierea cu
laser de tip Nd:YAG la câini, la 1 şi 2W. Rezultatele au
arătat reducerea semnificativă a reacţiei inflamatorii
la patru şi la opt săptămâni, în comparaţie cu grupul
neiradiat.

Rapoartele clinice publicate în literatura de spe-

cialitate confirmă beneficiile iradierii intracanalare cu
laser Nd:YAG. În 1993, Eduardo et al.55 au publicat un
caz clinic de succes, în care au combinat tratamentul
endodontic convenţional cu iradierea cu laser de tip
Nd:YAG pentru retratarea parodontitei apicale, a ab-
cesului acut şi a perforaţiei. La controlul evoluţiei clin-
ice şi radiologice ulterioare s-a constatat o vindecare
completă după şase luni.
Rezultate similare au fost comunicate de către
Camargo et al.56 Gutknecht et al.57 au raportat o
îmbunătăţire semnificativă a ratei de vindecare a
canalelor infectate tratate cu laser, comparativ cu ca-
zurile neiradiate.
Camargo et al.58 au comparat in vivo efectele
antibacteriene obţinute în urma tratamentului en-
dodontic convenţional şi a protocolului convenţional
asociat cu iradierea cu laser Nd:YAG. Dinţii asimpto-
matici cu radiotransparenţă apicală şi pulpă necrotică
au fost selectaţi şi împărţiţi în două grupe: tratament
convenţional şi iradiere cu laser. Au fost recoltate
probe microbiologice înainte de instrumentarea cana-
lului, după prepararea canalului şi/ sau iradierea cu
laser, precum şi la o săptămână după tratament.
Fig. 7_Laser Er:YAG.
_Diode
Dioda laser este un laser semiconductor în stare
solidă care utilizează o combinaţie de galiu, arseniu,
de aluminiu şi / sau indiu ca mediu activ. Lungimile
de undă disponibile pentru aplicaţiile dentare sunt
cuprinse între 800 până la 1,064nm şi emite în undă
continuă şi modul pulsaţie declanşatoare, folosind fi-
bra optică ca mijloc de propagare (Fig. 6a & b). Diodele
laser au căpătat o importanţă din ce în ce mai mare
în stomatologie datorită caracterului lor compact şi
preţului convenabil. Avantajele utilizării acestui tip de
laser în tratamentul endodontic sunt reprezentate de:
îndepărtarea frotiului dentinar, reducerea cantităţii
de bacterii şi scurgeri apicale reduse, iar acestea îl fac
adecvat pentru tratamentul endodontic. Principala
acţiune a laserului este foto-termică.

Rezultatele au demonstrat un efect antibacterian Efectul termic asupra ţesutului depinde de modul
semnificativ la grupul cu laser, comparativ cu grupul de iradiere şi de setare. Wang et al.59 au iradiat in vit-
căruia i s-a aplicat tratament convenţional. Dat fiind ro canalul radicular şi au evidenţiat o creştere maximă

dentistry 3 2012 27
 specialitate _ Cosmetic Dentistry

Fig. 8_Plan de tratament.
Fig. 9_ Iradiere cu laser în interiorul
canalului, molar.
a temperaturii cu 8.1°C, folosind 5W, timp de şapte
secunde. Rezultate similare au fost obţinute de către
Da Costa Ribeiro.60 Gutknecht et al.61 au evaluat
iradierea intracanalară cu diodă, având o putere de
ieşire de 1.5W şi au observat o creştere a tempera-
turii cu 7°C la nivelul suprafeţei externe a rădăcinii,
utilizând o diodă laser de 980nm, la 2.5W, în mod
continuu şi pulsat, constatând că temperatura nu
a crescut niciodată la mai mult de 47°C, ceea ce se
consideră a fi în limite de siguranţă pentru structurile
parodontale.41
Modificările morfologice observate în porţiunea
apicală a rădăcinii, după iradierea intracanalară cu
diodă au constat în: suprafeţe dentinare intracanal-
are curate, cu tubuli dentinari sigilaţi.62 În general,
lungimile de undă în infraroşu apropiat, cum ar fi
1,064 şi 980nm, facilitează fuziunea şi recristalizarea
pe suprafaţa dentinară, sigilând tubulii dentinari.
Există consensul aparent referitor la faptul că
iradierea cu diodă laser are un potenţial efect anti-
bacterian. În majoritatea cazurilor, efectul este direct
legat de cantitatea de energie eliberată. În cadrul
unui studiu comparativ realizat de către Gutknecht et
al.63, o diodă de 810nm a putut reduce contaminarea
bacteriană cu până la 88.38%, aplicând distal o put-
ere de ieşire de 0.6W în modul de undă continuă. O
diodă laser de 980nm are un efect antibacterian efi-
cient la o medie de 77 până la 97% cazuri de canale
radiculare contaminate cu E. faecalis. Au fost testate
energii de ieşire de 1.7, 2.3 şi 2.8W. Eficienţa lor a fost
asociată cu cantitatea de energie şi grosimea stratului
de dentină.64
_Laser Er:YAG
Laserele de tip Er:YAG sunt lasere în stare solidă,
cu un mediu activ din Erbium-granat aluminiu dopat
cu ytriu (Er:Y3Al5O12). În mod normal, laserele de
tipul Er:YAG emit lumină cu o lungime de undă de
2,940nm, adică lumină infraroşie. Spre deosebire de
laserele Nd:YAG, lumina emisă de un laser Er:YAG este
puternic absorbită de apă, datorită rezonanţei ato-
mice. Lungimea de undă a laserului Er:YAG este bine
absorbită de ţesutul dentar dur. Utilizarea în stoma-
tologie a acestui laser a fost aprobată în anul 1997.
Indicaţiile utilizării acestui laser sunt: îndepărtarea
rumeguşului dentinar, prepararea canalului şi rezecţia
apicală (Fig. 7).
Morfologia suprafeţei dentinare iradiate cu un
laser Er:YAG se caracterizează prin suprafeţe curate,
ce prezintă tubuli dentinari deschişi, fără rumeguş
dentar, într-o suprafaţă globulară. Moritz et al.65 au
remarcat reducerea cantităţii de bacterii ca urmare a
utilizării laserului Er: YAG.
Stabholz et al.37 prezintă un nou vârf ce poate
fi utilizat cu un sistem laser Er:YAG. Vârful permite
emisia laterală a radiaţiei, în locul emisiei directe,
printr-o singură deschidere la capătul îndepărtat.
Acesta emite printr-o spirală amplasată de-a lungul
vârfului. Exami-nând eficacitatea acestui vârf spiralat
în îndepărtarea rumeguşului dentinar, Stabholz et al.66
au găsit pereţi curaţi, fără rumeguş dentinar şi rezid-
uuri, prin evaluare SEM.

_Dezinfecţie fotoactivată (PAD)

PAD este o nouă metodă de dezinfecţie în
endodonţie, care se bazează pe principiul conform
căruia substanţele fotoactivate de o lumină cu o
anumită lungime de undă se leagă de celulele-ţintă
cu formarea de radicali liberi, cu efect toxic asupra
bacteriilor.

28 dentistry 3 2012
 specialitate _ Cosmetic Dentistry

Albastrul de toluidină şi albastrul de metilen

sunt exemple de substanţe fotoactivate. Albastrul de
toluidină este capabil să omoare majoritatea bacteri-
ilor orale. În cadrul unor cercetări in vitro s-a demons-
trat că PAD are o acţiune eficientă împotriva unor
bacterii fotosensibile, de genul: E. faecalis, Fusobac-
terium nucleatum, P. intermedia, Peptostreptococcus
micros şi Actinomycetemcomitans 67,68. Pe de altă
parte, Souza et al.69, evaluând efectele antibacte-
riene ale PAD, ca metodă suplimentară la instrumen-
tarea/ irigarea canalelor infectate cu E. faecalis, nu au
identificat un efect semnificativ în ceea ce priveşte
dezinfecţia în interiorul canalului. Sunt necesare noi
ajustări şi studii comparative, înainte de a se face
recomandări cu privire la utilizarea clinică a PAD.

_Discuţii şi concluzii
Există reale motive pentru focalizarea tratamen-
tului dinţilor nevitali contaminaţi asupra distrugerii
bacteriilor din canalul radicular. Şansa unui rezultat
favorabil al tratamentului este semnificativ mai mare,
în cazul în care canalul nu conţine bacterii în mo-
mentul obturării sale. Dacă, pe de altă parte, bacteriile
persistă îm momentul obturării, există un risc major
ca tratamentul să eşueze. De aceea, primul obiectiv al
tratamentului este de a se realiza eliminarea completă
a bacteriilor din sistemul canalelor radiculare.2,31
În prezent, efectul potenţial antibacterian al
iradierii cu laser în asociere cu acţiunea de biostimu-
lare şi procesul accelerat de vindecare este unanim
acceptat. Cercetările au dus la îmbunătăţirea protoco-
lului în endodonţie. Faţă de tratamentul convenţional,
terapia cu laser oferă o serie de beneficii: scurgeri
apicale minime, acţiune eficientă împotriva micro-
organismelor rezistente şi a biofimului apical extern,
precum şi o reparare crescută a ţesutului periapical.
Din aceste considerente, procedurile cu laser au fost
încorporate în conceptele terapeutice convenţionale
în vederea îmbunăţirii terapiei în endodonţie (Figurile
8a–d).
Studii clinice au demonstrat avantajele protoco-
lului endodontic cu laser în tratamentul parodontitei
apicale. Pentru tratamentul endodontic, protocolul
menţionează strategii standard de tratament pen-
tru curăţarea şi instrumentarea canalului radicular
la dimensiune minimă de #35, soluţii de irigare cu
proprietăţi antibacteriene şi iradiere cu laser în interio-
rul canalului utilizând parametrii energetici controlaţi.
Obturarea perfectă a canalului radicular şi restaurarea
adecvată a coroanei sunt elemente necesare pentru
un rezultat optim.
În practică, tratamentul cu laser necesită puţin
timp suplimentar. Iradierea este simplă atunci când
sunt utilizate fibre optice flexibile cu un diametru de
200µm. Fibra accesează cu uşurinţă treimea apicală
a canalului radicular, chiar şi la molarii curbaţi (Fig.
9). Energia laser eliberată are efect asupra straturilor
de dentină şi dincolo de apex, în regiunea periapicală. Fig. 10_Iradiere cu laser în interiorul
Efectul laserului se extinde şi în zone inaccesibile, canalului, tehnică.
cum ar fi biofilmul extern de la nivelului apexului
rădăcinii.
Tehnica de iradiere trebuie să respecte următoarele
principii de bază. Canalul radicular trebuie să fie
umed, se vor efectua mişcări de rotaţie din porţiunea
coronară către apex, precum şi scanarea pereţilor
canalului radicular în contact direct (Fig. 10 a–c). Se-
tarea puterii şi modul de iradiere depind de lungimea
de undă aleasă.
Nd:YAG, diodele cu diferite lungimi de undă,
Er:YAG şi laserele de mică putere pot fi folosite pentru
diferite proceduri, cu rezultate acceptabile. Tehno-
logia cu laser în stomatologie reprezintă o realitate.
Dezvoltarea unor sisteme specifice de furnizare a
puterii şi evoluţia laserelor, în combinaţie cu o mai
bună înţelegere a interacţiunii laser – ţesut vor creşte
posibilităţile şi indicaţiile de utilizare în domeniul
endodonţiei. _
Nota editorială: Lista completă a lucrărilor de
referinţă este disponibilă la editură.
Dr. Selma Camargo
University of São Paulo
Rua Pinto Gonçalves, 85/54 Perdizes
São Paulo, SP 05005-010
Brazilia
selmacris@me.com

dentistry 3 2012 29
 practic _ Cosmetic Dentistry
TRIPOD — Un nou protocol
pentru încărcarea imediată a
protezelor totale pe implanturi
Autori_Dr. Jean-Nicolas Hasson, Dr. Jacques Hassid & Dominique Fricker, Franţa
Fig. 1a-c_Poziţionarea cu precizie a
implanturilor dentare este obligatorie
pentru inserarea adecvată a bonturilor
şi a şuruburilor.
30 dentistry 3 2012
_Încărcarea imediată a protezei totale maxi-
lare pe implanturi este tot mai des solicitată de
pacienţii care au cerinţe ridicate pentru estetică şi
funcţionalitate şi care acordă o mare importanţă as-
pectului îngrijit şi propriei imagini. Încă din 1977 au
fost obţinute rezultate pozitive în ceea ce priveşte
încărcarea imediată1,2, dar acestea s-au limitat la
proteze mandibulare mobilizabile cu bară. În 1997,
Tarnow et al.3 a publicat un studiu ce avea rezultate
similare pentru punţi dentare pe implanturi pentru
arcada maxilară şi mandibulară integrală, şi, mai
recent, accentul s-a pus pe dezvoltarea de tehnici
asistate de calculator pentru obţinerea unor rezul-
tate mai bune.
Au intrat pe piaţă instrumente tehnice extrem
de sofisticate, precum NobelGuide (Nobel Biocare)
şi SAFE SurgiGuide (Materialise Dental), iar teh-
nici conexe, precum All-on-4 (Nobel Biocare) sunt
promovate4,5 pentru a fi de ajutor la satisfacerea
cerinţelor pacienţilor. Toate tehnicile se bazează pe
punţi maxilare total înşurubate. Puntea înşurubată
permite ca toate procedurile să fie efectuate în
timpul tratamentului, ca de exemplu realizarea am-
prentei, modificarea şi repararea punţii în scopuri
estetice sau funcţionale.
Printre dificultăţile cele mai mari în re-
alizarea unui astfel de tratament se numără
poziţionarea implantului, mai ales în cazul
unei singure cor-oane în regiunea anterioară.
Poziţionarea precisă este esenţială pentru a se
obţine o bună estetică, fonetică, funcţionalitate şi
pentru asigurarea igienizării corespunzătoare. De
cele mai multe ori, poziţionarea implantului trebuie
să se realizeze cu o marjă maximă de eroare de 0,5
mm (Fig. 1). Un alt factor de luat în considerare este
posibila pierdere a osului alveolar după extracţia
dentară, lăsând un volum rezidual minim, crescând
astfel dificultatea procedurii.
Poziţionarea implanturilor depinde de pre-
cizia poziţiei ghidului în locul final în momentul
intervenţiei chirurgicale şi de precizia ghidului în sine.
În cazul NobelGuide, poziţionarea exactă depinde de
capacitatea pacientului de a muşca într-un mod re-
productibil şi precis, având consistenţa şi grosimea
gingivală egale, şi se presupune că osul prezintă un
grad similar de duritate la nivelul diferitelor situsuri
de susţinere pe şurub. Din păcate, conform părerii
revizuite a lui Schneider et al.6 şi detaliate de Valente
et al.7, deviaţia dintre punctul de intrare şi orientare
diferă mereu între poziţia planificată şi cea actuală
a implanturilor. Acest lucru contează, în general, în
cazul rezultatelor obţinute cu ajutorul ghidurilor
utilizate în chirurgia fără lambou. Alţi factori de eşec
pot fi reprezentaţi de capacitatea redusă de răcire în
cursul procedurii de frezare.8
După cum este descris mai sus, pot apărea erori
din poziţionarea ghidului sau a pacientului, sau e-
rorile ce pot fi legate de tehnica radiologică în sine.
În cazul chirurgiei fără lambou, poziţia ghidului este
condiţionată de grosimea şi consistenţa ţesutului
moale existent, precum şi de capacitatea pacientu-
lui de a muşca exact, într-un mod reproductibil. În
plus, există întotdeauna un anumit grad de mişcare
a pacientului în timpul scanării CT, mişcare ce poate
fi cu greu controlată, o inexactitate denumită "ar-

tefact mecanic". Desigur, nici un studiu efectuat pe
cadavre sau modele nu poate reproduce acest as-
pect radiologic special.9,10
Alte inexactităţi sunt legate de echipamentul
radiologic în sine şi includ artefacte geometrice, de
contrast şi digitale. Artefactele geometrice sunt le-
gate de capacitatea programului de a reconstrui un
spaţiu 3-D pe baza adăugării în serie a imaginilor
2-D care sunt filtrate de program.11,12 Artefactele
de contrast se datorează densităţilor diferite ale
obiectelor adiacente. Un fascicul de raze X este com-
pus din fotoni individuali ce au energii diferite. Pe
măsură ce fasciculul de raze trece printr-un obiect,
acesta devine mai puternic, adică energia medie a
acestuia creşte, deoarece fotonii cu energie mai mică
sunt absorbiţi mult mai rapid decât fotonii cu ener-
gie mai mare.13 Ultimul artefact semnificativ, arte-
factul digital, se datorează măştilor de segmentare
care sunt utilizate pentru a obţine volume. Pentru
a obţine o mască, un interval de radiodensitate este
definit prin utilizarea valorilor Hounsfield la ambele
capete ale ţesutului (ţesuturilor) de interes. Prin
utilizarea acestei metode, o zonă de densitate mai
joasă sau mai ridicată poate fi înlăturată şi eliminată
din volumul final. Acest lucru se poate întâmpla
în special atunci când se produce digital un model
chirurgical bazat pe ţesut moale sau tare. În cele din
urmă, imaginile produse prin tehnicile disponibile
sunt prea nesigure pentru a fi utilizate direct pentru
acest tip de tratament. În acest articol propunem un
nou protocol pentru a reduce inexactităţile în ceea
ce priveşte fiabilitatea, estetica şi funcţia.
_TRIPOD:
Descrierea unei noi tehnici clinice
Iniţial, un plan de tratament este realizat pentru
a evalua în mod adecvat un caz, pentru a propune
practic _ Cosmetic Dentistry
Fig. 2_TTRIPOD-ul de Poziţionare se
bazează pe un implant temporar (a)
şi doi dinţi reziduali (b & c).
Fig. 3a_Şablonul radiologic fixat pe
TRIPOD-ul de Poziţionare cu ajutorul
unor pivoţi standard confecţionaţi din
răşină radioopacă.
soluţii alternative şi pentru a decide dacă pacientul
este un candidat potrivit pentru o punte maxilară
integrală susţinută pe implanturi. Acest lucru
necesită o primă evaluare care include un posibil
wax-up şi un stent radiologic pentru vizualizarea
poziţiei coroanei pe imaginea CT, precum şi o evalu-
are a unei eventuale necesităţii de efectuare a pro-
cedurii de augmentare osoasă şi a ţesuturilor moi.
De multe ori, pacienţii se prezintă cu o punte deja
cimentată pe dinţii naturali, punte care, atunci când
necesar, poate fi utilizată ca un ghid de referinţă
pentru inserarea implantului. Este esenţială evalu-
area exactă a pozitiei implantului în osul maxilar.
Pentru a efectua aceste măsurători, trebuie deter-
minate: un TRIPOD de Poziţionare şi un TRIPOD de
Calcul.
Termenul "TRIPOD de Poziţionare" este folosit
pentru a selecta cele trei puncte fixe pre-existente
(Fig. 2a-c) la mandibulă sau maxilar, care pot fi sta-
bilite pe baza unor:
_dinţi care sunt suficient de stabili pentru a
susţine ghidul chirurgical în timpul intervenţiei;
_ implanturi inserate în zonele posterioare;
_mini-implanturi temporare, care vor fi
îndepărtate la sfârşitul intervenţiei chirurgicale.
Alegerea bazei adecvate pentru TRIPOD-ul de
Poziţionare este critică pentru precizia acestuia. Din
cauza compresibilităţii sale trebuie evitat ţesutul
gingival moale. Pot apărea probleme din cauza
dinţilor rămaşi în ceea ce priveşte boala parodontală
avansată ce cauzează o mobilitate excesivă. În unele
cazuri, se folosesc mini-implanturi temporare, dar
de multe ori cantitatea de os maxilar rezidual este
atât de redusă încât aceste implanturi doar interferă
cu inserarea implantului definitiv. Cu toate acestea,
ele pot fi utile atunci când nu este disponibilă nici
Fig. 3b_TRIPOD-ul de Calcul.
Fig. 4_Poziţia pivoţilor standard
confecţionaţi din răşină radioopacă
permite calcularea coordonatelor
implantului.
dentistry 3 2012 31
 practic _ Cosmetic Dentistry
Fig. 5a_ Coordonatele implantului
pentru masa de transfer.
Fig. 5b_ Canalele de ghidaj ce sunt
introduse în şablonul radiologic cu
masa de transfer.
o altă alternativă. Au fost raportate unele cazuri în
care există suficientă masă osoasă pentru plasarea
simultană a implanturilor temporare şi definitive,
dar acestea sunt rare. Cea mai bună alegere este
folosirea de implanturi inserate posterior înainte de
inserţia implanturilor anterioare. În acest caz, nu este
necesară o poziţionare extrem de precisă, deoarece
volumul mare al dinţilor corespunzători oferă un
anumit grad de libertate tehnicianului de labora-
tor ce proiectează protezele. Aceste zone posterio-
are necesită deseori reconstrucţii osoase (cum ar fi
elevarea membranei sinusale sau grefe osoase on-
lay), prelungind astfel durata încărcării. Implanturile
corespunzătoare vor asigura apoi poziţionarea cea
mai precisă, nu numai pentru modelele radiologice şi
ghidurile chirurgicale, dar şi pentru ghidul de ocluzie
şi lingura de amprentă, deoarece toate aceste piese
vor fi conectate prin şurub la implanturile osteointe-
grate inserate anterior.
Pentru a transfera poziţia planificată a im-
plantului de la programul de planificare la ghidul
chirurgical este necesar un TRIPOD de Calcul. Acest
TRIPOD de Calcul se face cu ajutorul a trei pivoţi
SKYplanX de referinţă (bredent) plasaţi pe modelul
radiologic cu placa de referinţă (Fig. 3a). Pacientul
este scanat având fixat modelul radiologic pe TRI-
POD-ul de Poziţionare. Poziţia pivoţilor de referinţă
standardizaţi radioopaci este detectată de către pro-
gram, construind TRIPOD-ul de Calcul (Fig. 3b) care
este folosit pentru a calcula coordonatele implantu-
lui (Fig. 4). Aceste date sunt apoi puse în tabelul de
transfer (Fig. 5a) pentru a plasa orificiile canalelor de
ghidaj în mod corespunzător şi pentru a transfera
modelul radiologic către un ghid chirurgical (Fig.
5b).
Cu câteva zile înainte de intervenţia chirurgicală
asupra întregii arcade, imediat după ce a fost plani-
Fig. 6_Amprenta iniţială a două
implanturi inserate iniţial.
Fig. 7_Ghidul chirurgical plasat
pe dinţi şi înşurubat în implanturile
inserate anterior formând TRIPOD-ul
de Poziţionare.
32 dentistry 3 2012
ficat un TRIPOD adecvat şi au fost inserate implan-
turile iniţiale, se realizează o amprentă iniţială (Fig.
6) a modelului pentru a pregăti lingura de amprentă,
ghidul de ocluzie, ghidul chirurgical, pornind de la
şablonul radiologic şi protezele provizorii. Ghidurile
chirurgicale sunt confecţionate din răşină sterilizabilă
cu canale de ghidaj radioopace (DéPlaque). O atenţie
specială este acordată lingurii de amprentă ce se va
extinde spre toate suprafeţele maxilare, dar spaţiul
pentru materialul de amprentă este limitat exclu-
siv la situsurile planificate ale implantului. Acestea
trebuie să fie gata în momentul intervenţiei chiru-
rgicale.
În ziua intervenţiei chirurgicale, medicul începe
prin a reduce toate coroanele rămase care ar putea
interfera cu ghidul chirurgical, care este apoi aplicat
pe dinţi sau, de preferinţă, înşurubat în implanturile
inserate anterior, formând TRIPOD-ul de Poziţionare
(Fig. 7). Se efectuează un CT pentru a verifica toate
situsurile de frezare. Dacă trebuie făcută vreo modi-
ficare, încă mai există timp pentru a ajusta canale
de ghidaj în poziţii adecvate şi pentru a resteriliza
ghidul.
Următorul pas îl reprezintă transferul ocluzi-
ei la articulator. De obicei, înainte de operaţie este
confecţionat un ghid de ocluzie şi este înşurubat
într-o poziţie adecvată. Acesta este apoi ajustat şi
este adăugat un material din silicon pentru a asigura
o muşcatură perfectă (Fig. 8).Transferul la articulator
se face înainte de a începe intervenţia chirurgicală.
Uneori este posibil să se păstreze un molar cu prog-
nostic compromis până când proteza este fixată
definitiv, păstrând astfel un punct de referinţă al
ocluziei iniţiale.
Atunci când toate materialele sunt sterile,
intervenţia chirurgicală poate începe în condiţii

obişnuite. Lamboul este ridicat, sunt extraşi dinţii
rămaşi planificaţi pentru a fi îndepărtaţi şi ghidul
chirurgical este plasat pe dinţi sau fixat prin
înşurubare în implanturi. Sunt realizate cavităţi
de 2,0 şi 2,8 mm prin orificiile canalelor de ghidaj
folosind VECTOdrill (Thommen Medical), având
un vârf mai mic care pătrunde şi urmăreşte cavi-
tatea pregătită. Controlul adâncimii se face vizual,
deoarece marcajele de adâncime de pe freză pot fi
uşor văzute pe partea facială a ghidului chirurgi-
cal. Viteza şi cuplul se folosesc în conformitate cu
instrucţiunile producătorului. Răcirea se efectuează
pe partea facială (Fig. 9), lamboul este menţinut în
mod corespunzător de ghidul de pe partea palatină.
După ce a fost finalizată frezarea, ghidul chiru-
rgical este îndepărtat şi ultima etapă de pregătire
a sitsului implantului se face cu ajutorul frezelor
specifice implanturilor, expansoarelor pentru os
sau a inserţiilor pentru piezochirurgie. Alegerea im-
plantului se bazează nu doar pe diametru, ci şi pe
lungimea şi profilul implantului pentru a realiza cea
mai bună stabilitate posibilă a implantului. Sunt
de preferat implanturile cu tehnologie avansată
de suprafaţă care oferă securitate suplimentară în
faza timpurie a vindecării, cum ar fi implantul su-
per-hidrofil Thommen ELEMENT (profil cilindric) şi
CONTACT (profil conico-cilindric) cu INICELL (Thom-
men Medical). Pentru a efectua o încărcare imediată,
implantul trebuie introdus cu un cuplu minim de
25 Ncm. Dacă osul are o stabilitate primară redusă,
atunci este necesară o abordare în două etape pen-
tru a asigura o bună osteointegrare, înainte de apli-
carea protezelor. Bonturile VARIOmulti (Thommen
Medical) sunt conectate la implanturi prin selectarea
lăţimii, înălţimii şi angulaţiei adecvate. Apoi, capele
amprentei sunt conectate la bonturile VARIOmulti
şi materialul osos pentru grefă, cum ar fi BioOss
(Geistlich), este apoi aplicat pe osul facial, pentru a
evita resorbţia osului facial.14 Toate materialele de
practic _ Cosmetic Dentistry
grefă confecţionate din material osos sintetic sunt Fig. 8_Ghid de ocluzie înşurubat în
acoperite cu o membrană rezistentă şi subţire, cum implanturile posterioare.
ar fi BioGuide (Geistlich), iar lambourile sunt sutu- Fig. 9_Răcirea şi vizualizarea adec-
rate cu atenţie deosebită pentru a asigura închiderea vate în timpul trepanaţiei.
plăgilor.
Lingura de amprentă este conectată la im-
planturile inserate iniţial şi este injectat material
de silicon în lingură în jurul implanturilor pentru
transfer unde a fost lăsat loc pentru materialul de
amprentă (Fig. 10). Odată ce lingura de amprentă a
fost îndepărtată, pe bonturile VARIOmulti sunt apli-
cate cape de protecţie pentru a menţine spaţierea
gingivală în timpul ultimei faze protetice executată
în laborator. Se realizează o radiografie panoramică
pentru a asigura poziţionarea adecvată a implan-
turilor şi a bonturilor şi pentru a se asigura că nu
rămâne nici un rest de material din silicon radioopac
steril.
Modelul maxilar din gips este ajustat pentru a
lăsa spaţiu pentru bonturile analoage şi este turnat
gips pentru a umple acest spaţiu deschis, după ce
lingura de amprentă a fost fixată pe model (Fig. 11).
Modelul modificat prezintă simultan două părţi:
prima parte corespunzătoare amprentei iniţiale şi
cealaltă corespunzătoare amprentei secunde (Fig.
Fig. 10a-d_Realizarea celei de-a
doua amprente în momentul
intervenţiei chirurgicale.
dentistry 3 2012 33
 practic _ Cosmetic Dentistry
Fig. 11_A doua amprentă fixată petru
a reduce modelul iniţial.
Fig. 12_Modelul modificat: partea
galbenă corespunde amprentei
iniţiale, partea roz a fost turnată în
momentul intervenţiei chirurgicale.
12). Protezele provizorii sunt fixate pe model şi
ocluzia este validată. Atunci când această fază de
laborator este încheiată, se îndepărtează capele de
protecţie, iar protezele sunt înşurubate în poziţie
(Fig. 13a şi b). Dacă este realizată adecvat, ajustările
ocluzale ar trebui să fie minime, chiar este posibil
să nu fie necesare. Capele temporare de pe VARI-
Omulti sunt umplute cu un material temporar fo-
topolimerizabil pentru a închide canalul şurubului şi
pacientul este sfătuit să trateze cu atenţie punţile
temporare.
Suturile sunt îndepărtate după zece zile. Es-
tetica este reevaluată la trei luni după intervenţia
chirurgicală, înainte de iniţierea protezei finale, din
cauza pierderii volumetrice ulterioare de ţesut. Ade-
sea sunt necesare punţi temporare suplimentare
pentru a se asigura că estetica finală va fi adecvată
înainte de a trece la protezele definitive.
_Discuţie
Există multiple beneficii tehnice folosind pro-
cedura TRIPOD. Inserarea cu precizie a implantului
se realizează prin eliminarea artefactelor de poziţie
şi mecanice, în special atunci când ghidul chirurgi-
cal este fixat în implanturi stabile. Cu alte cuvinte,
nu există nici o mişcare provocată de variaţia
muşcăturii sau de diferenţe ale ţesuturilor, şi în
cazul în care pacientul se mişcă în timpul scanării
CT, ghidul se mută odată cu structurile anatomice.
Cu toate acestea, nu există nici o modalitate de a
elimina complet artefactele geometrice, de contrast
sau digitale. Încă există loc pentru un grad scăzut
de libertate (<1 mm) la inserţia implantului şi, dacă
este necesar, corectarea finală se poate face după
frezarea iniţială, folosind o freză de 2,8mm. Aceasta
duce la o libertate maximă de aproximativ 0,7 mm
diametru pentru situsul final al implantului cu un
diametru de 3,5 mm. Cu toate acestea, având în
vedere că ultima frezare în centru reprezintă doar
jumătate din această valoare, această libertate co-
respunde radial la 0,35 mm, oferind posibilitatea
de a adapta uşor prepararea situsului implantului
la condiţiile anatomice. Această distanţă de 0,35
mm, este suficient de importantă pentru a deveni
deosebit de semnificativă la păstrarea unei mase
de os vestibular , dar este încă suficient de mică
pentru a fi manipulată de către tehnicianul dentar
pentru inserarea ideală de şuruburi protetice. Cu
toate acestea, inserarea implantului iniţial nu poate
depăşi această limită, care necesită frezare iniţială
34 dentistry 3 2012
foarte precisă şi o etapă suplimentară pentru a veri-
fica faptul că ghidul chirurgical chiar este potrivit
pentru utilizare.
În comparaţie cu tehnicile fără lambou, trata-
mentul chirurgical deschis cu lambou nu numai că
permite controlul vizual al pregătirii situsului la nive-
lul osului, dar permite păstrarea de ţesut cheratinizat
preţios, care este important atât pentru stabilitatea
ţesutului marginal cât şi pentru volum. Reacţia pa-
cientului la această procedură, ce presupune durere
şi disconfort, încă mai trebuie examinată în studii
ulterioare.
Un alt beneficiu al acestei proceduri este faptul
că se menţine sterilitatea pe tot parcursul intervenţiei
chirurgicale, deoarece toate materialele utilizate pot
fi sterilizate, ceea ce nu se întâmplă în cazul ghidu-
rilor comune, cum ar fi NobelGuide sau SAFE Surgi
Guide, care sunt fabricate din răşină stereolitică şi
care, în prezent, nu rezistă la sterilizare. În plus, pre-
cizia procedurii permite ca lingura de amprentă să
rămână nemodificată, şi, astfel, sterilă pe parcursul
intervenţiei chirurgicale.
În studiul lor, Yong şi Moy8 afirmă că pierderea
implanturilor a fost legată, probabil, în primul rând
de lipsa capacităţii de răcire corespunzătoare a
NobelGuide utilizat, din moment ce majoritatea
eşecurilor implantelor au implicat implanturi lungi
în care ghidul a fost folosit direct la contactul gin-
gival. Într-adevăr, doar în partea din spate a frezei
(prin urmare, departe de vârf) se poate face răcirea
adecvată, şi, probabil, acest lucru face ca procedura
de răcire să fie ineficientă. În schimb, în timpul pro-
cedurii TRIPOD descrise, ghidul este plasat pe gingie,
lăsând un spaţiu deschis pentru răcire în momentul
intervenţiei chirurgicale deschise cu lambou. În plus,
osul devine vizibil, ceea ce permite practicantului
să vizualizeze marcajele de adâncime ale burghiu-
lui chiar pe creasta maxilarului, ceea ce face ca in-
strumentele să fie mai puţin costisitoare şi mai uşor
de manipulat, deoarece nu este necesar burghiul
cu limitare mecanică de adâncime. Pregătirea si-
tusului poate fi modificată prin tehnici de chirurgie
piezoelectrică deoarece acest dispozitiv poate şlefui
osul pe un anumit perete după frezarea anterioară,
în contrast cu frezarea convenţională prin care sunt
şlefuiţi toţi pereţii, şi mai ales ţesutul moale, ceea ce
duce la perforarea osului facial. În unele situaţii, ar
putea fi luată în considerare schimbarea burghiului
cu expansorul pentru os; acest lucru ar compacta

osul înconjurător şi ar oferi un plus de stabilitate im-
plantului corespunzător. În cele din urmă, implantul
ar putea fi ajustat la nivelul situsului receptor prin
alegerea diametrului, lungimii şi chiar profilului a-
decvat (de exemplu, de la conic la conico-cilindric)
odată ce pregătirea situsului este aproape finalizată.
Implanturile fixate anterior nu numai că oferă
precizie necesară pregătirii situsului implantului cu
ajutorul ghidului, dar oferă şi o stabilitate esenţială
pentru punţile încărcate imediat într-o zonă în care
stabilitatea în faza de vindecare iniţială este, proba-
bil, vitală pentru obţinerea succesului. Cei mai multi
pacienţi sunt deja mai în vârstă, având antecedente
de parodontită, pierdere a dinţilor şi alte afecţiuni
asociate şi la care, probabil, capacitatea de vinde-
care este redusă. Prin urmare, este de interes major
să poată fi evaluată capacitatea de vindecare prin
stabilitatea implanturilor inserate anterior, înainte
de a începe confecţionarea unei punţi maxilare pe
întreaga arcadă cu încărcare imediată pe implanturi,
de preferinţă cu o tehnologie de suprafaţă avansată.
Cele mai multe dintre cazuri necesită un tip de grefă
de os în zonele posterioare şi această tehnică lasă
timp pentru vindecarea iniţială, înainte de încărcarea
ocluzală. De fapt, unele dintre implanturi ar putea fi
încărcate imediat, în timp ce altele - cele mai critice
din punct de vedere al disponibilităţii volumului osos
şi al locaţiei - ar putea fi încărcate conform unei
scheme clasice. Acest lucru trebuie luat în consider-
are atunci când se face comparaţia cu alte proceduri
ce utilizează ghidurile chirurgicale.
Suprafaţa INICELL a implanturilor Thommen
Medical a demonstrat un contact mai mare între
os şi implant şi un cuplu de deşurubare mai mare
după două săptămâni în comparaţie cu implan-
turile netratate.15 Acest aspect ar trebui să fie util
în special în primele etape de vindecare şi pentru
asigurarea stabilităţii suplimentare în această fază
crucială. În plus, această companie oferă implanturi
cu diametre, lungimi şi profile diferite pentru a satis-
face cerinţele diferite ale situsului implantului şi care
oferă cea mai bună stabilitate.
_Concluzie
Protocolul TRIPOD se bazează pe cea mai
recentă experienţă clinică a noastră. Această tehnică
utilizează CBCT şi marile progrese făcute în ceea ce
priveşte programul de planificare pentru inserţia
implantului şi implantologia ghidată de computer.
practic _ Cosmetic Dentistry
13a&b_Puntea provizorie iniţială
fixată în poziţie.
Eficienţa tehnicii încă mai trebuie validată prin ana-
liza duratei de viaţă a implantului în diferite medii
clinice, în special investigând inserţia adecvată între
poziţia planificată a implantului şi cea finală, precum
şi verificând ghidul chirurgical, după ce procesul de
evaluare a fost finalizat. În cele din urmă, mai trebuie
realizat un studiu privind satisfacţia pacienţilor în
ceea ce priveşte această procedură, referitor la du-
rerea şi rezultatul estetic obţinut. Încă mai trebuie
să stabilim dacă beneficiile combinării intervenţiei
chirurgicale deschise cu lambou cu utilizarea ghi-
durilor chirurgicale depăşesc disconfortul şi durerea
pacientului: reprezintă acesta o problemă majoră
pentru pacienţi, este estetica finală îmbunătăţită
prin conservarea ţesuturilor cheratinizate, şi o ast-
fel de tehnică atinge aşteptările, având în vedere că
pierderea volumului osos este adesea dificil de limi-
tat în aceste regiuni?
Procedura TRIPOD propusă presupune, cu
siguranţă, mult mai multă muncă decât necesită
sistemele actuale de ghidare fără lambou, deoarece
un lambou trebuie ridicat şi nici o proteză definitivă
nu este fixată imediat după intervenţia chirurgicală.
Cu toate acestea, tehnica este mult mai versatilă,
deoarece sunt luate în considerare menţinerea sau
creşterea volumului osos în planul de tratament
şi acestea sunt adaptate la situaţiile individuale.
Riscul de eşec este considerabil redus prin conect-
area implanturilor încărcate imediat la implanturile
osteointegrate. În plus, această procedură permite
utilizarea şi a ultimului milimetru, în timp ce în ca-
zurile tipice există un volumul osos redus şi necesită
implanturile cele mai late şi mai lungi în contextul
restricţiilor anatomice. Deşi această procedură
necesită multe cunoştinţe şi o colaborare strânsă cu
tehnicianul dentar, ea adaugă un grad de securitate
şi predictibilitate fundamental pentru obţinerea suc-
cesului şi, cu siguranţă, aceasta poate fi adaptată la
diferite situaţii şi la proceduri de o singură zi._
Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de
referinţă este disponibilă la editură.
Dr Jean-Nicolas Hasson
5 Rue du Werkhof
68100 Mulhouse, Franţa
hasson@hrnet.fr
dentistry 3 2012 35
 practic _ Cosmetic Dentistry
Restaurarea directă
a dinţilor anteriori inferiori
cu faţeta COMPONEER
Autor_ Dr. Georg Rüscher, Austria
Fig. 1_Starea iniţială a dinţilor
anteriori inferiori care urmează a fi
restauraţi.
Fig. 2_Vedere detaliată a dinţilor an-
teriori inferiori înaintea tratamentului.
Fig. 3_Selectarea culorii utilizând
paleta de culori Synergy D6.
Fig. 4_Îndepărtarea decolorării cu un
instrument de abraziune cu aer.
Fig. 5_Selectarea dimensiunii
utilizând ghidul contururilor COM-
PONEER.
Fig. 6_Înlocuirea unei obturaţii
nesatisfăcătoare.
36 dentistry 3 2012
_După ce pe maxilarul superior al pa-
cientului s-a montat o proteză turnată după
model, se doreşte de asemenea realizarea
unor corecţii estetice corespunzătoare asupra
dinţilor anteriori inferiori. Pentru pacient,
raportul costuri-beneficii are o importanţă
majoră în acest caz. COMPONEER, un produs
nou lansat de către firma Coltène/Whale-
dent, permite un tratatment cu costuri op-
time.
Următorul caz implică utilizarea unor ma-
teriale de faţetare compozite prefabricate pen-
tru realizarea unei lucrări de restaurare directe
asupra dinţilor anteriori inferiori, care prezintă
o abraziune semnificativă şi obturaţii care
necesită reparaţie (fig. 1 + 2).
Pentru a adapta culoarea tratamentului
COMPONEER cât mai exact posibil la cea a zo-
nei restaurate, selectarea culorilor se realizează
deja de la început utilizând pentru orientare
lucrarea de restaurare ceramică intactă, fără
decolorări. Deoarece dentina are o culoare mai
închisă decât culorile pentru dentină incluse
în set, paleta de culori cuprinzătoare a gamei
corespunzătoare de materiale compozite SY-
NERGY D6 este foarte utilă. După selectarea
culorii dentinei, urmează determinarea culorii
adecvate a smalţului – în acest caz, s-au selec-
tat Dentine A3.5 şi un smalţ universal. Aşezând
faţeta de smalţ peste nucleul de dentină, cu-
lorile selectate pot fi verificate, iar rezultatele
finale sunt mai uşor de imaginat (fig. 3). Acum,
se poate aplica o digă din cauciuc peste dinţii
anteriori inferiori.
Decolorarea se îndepărtează utilizând un in-
strument de abraziune cu aer (fig. 4), după care
se selectează o faţetă COMPONEER adecvată
(în acest caz, dimensiunea M) utilizând ghidul
contururilor (fig. 5). Pentru a obţine un rezul-

tat final optim, obturaţiile necorespunzătoare,
decolorate, sunt înlocuite cu un compozit
adecvat (SYNERGY D6 Dentine) (fig. 6). La fel
ca în cazul pregătirilor pentru materialele de
faţetare tradiţionale, de obicei este necesară
o reducere a substanţei dentare pentru a crea
suficient spaţiu pentru COMPONEER (fig. 7).
Însă pregătirile pot fi realizate astfel încât să se
subţieze supragingival. Pentru a crea un efect de
suprafaţă omogenă, se recomandă să se creeze
suficient spaţiu pentru a asigura faptul că
suprafeţele interioare ale faţetei COMPONEER
sunt acoperite cu un strat uniform de mate-
rial compozit solid. Înainte de a scoate faţeta
COMPONEER selectată din ambalaj, eticheta
de pe spate se poate îndepărta şi arhiva în fişa
pacientului în scopuri de documentare (fig. 8).
Dacă este necesar (ca în cazul de faţă), un disc
aspru se poate utiliza pentru a corecta forma
faţetei COMPONEER (fig. 9). Pentru a asigura o
potrivire precisă, faţetele COMPONEER indivi-
dualizate se poziţionează pe suprafeţele tratate
ale dinţilor înainte de a fi fixate permanent. În
această fază, este încă posibilă efectuarea unor
corecţii minore ale formei prin şlefuire.
Pentru o aderenţă mai bună, suprafeţele
dinţilor pot fi înăsprite utilizând un aparat de
sablare (granule de oxid de aluminiu de 50 mi-
croni) înaintea condiţionării acide.
Dinţii sunt apoi separaţi utilizând matrici
din plastic. Punctele de contact interproximale
menţin matricile în poziţie fără probleme; în
cazul dinţilor cu diastemă, matricile pot fi fi-
xate pe suprafeţele linguale utilizând un com-
pozit (Flow) şi menţinute în poziţia dorită. După
desprindere, suprafeţele dinţilor şi suprafeţele
practic _ Cosmetic Dentistry
interioare ale faţetelor COMPONEER sunt
condiţionate. Datorită suprafeţelor interio-
are microretentive, nu mai este necesară tra-
tarea prealabilă mecanică a faţetelor ceramice.
Etchant Gel S se aplică mai întâi şi se distribuie
uniform, apoi se îndepărtează prin pulverizare cu
apă şi se usucă după ce timpul de aplicare pre-
scris s-a scurs. După aceasta, zonele smalţului
şi dentinei, precum şi suprafeţele interioare ale
faţetelor COMPONEER se tratează preliminar
cu "One Coat Bond," care prezintă o capacitate
deosebită de umectare pe suprafeţele care se
tratează (fig. 10 + 11). Stratul subţire de Bond
de pe suprafeţele interioare ale faţetei COM-
PONEER nu se fotopolimerizează.
Un compozit cu o vâscozitate ridicată
se aplică apoi pe suprafeţele interioare
condiţionate ale faţetelor COMPONEER şi se
distribuie uniform (fig. 12). Instrumentul de
modelare MB5 este deosebit de adecvat pen-
tru acest scop, deoarece dispune de un capăt
de lucru extrem de drept, precum şi de un capăt
foarte subţire şi precis în formă de spatulă .
Faţeta COMPONEER se menţine în poziţie cu o
pensetă şi se sprijină pe o bază în timpul proce- Fig. 7_Reducere minimă a
sului de aplicare. Compozitul poate fi aplicat şi substanţei dentare.
pe dinte (fig. 13). Fig. 8_Etichetă detaşabilă pentru
fişa pacientului.
Faţeta COMPONEER se aplică apoi pe din- Fig. 9_Individualizarea faţetei
tele corespunzător printr-o uşoară presare şi o COMPONEER.
deplasare uşoară în lateral, dacă este necesar, Fig. 10_Aplicarea One Coat Bond pe
şi se poziţionează în cele din urmă cu ajutorul suprafaţa
dispozitivului de amplasare – un instrument interioară a faţetei COMPONEER.
deosebit de inovator (fig. 14). Pentru a asigura o Fig. 11_Aplicarea One Coat Bond pe
aliniere axială adecvată a dinţilor frontali, poate zonele de dentină şi smalţ.
fi utilă aplicarea simultană a celor doi incisivi. Fig. 12_Distribuirea Synergy D6 în
afară, spre margini.
dentistry 3 2012 37
 practic _ Cosmetic Dentistry
Fig. 13_Aplicarea SYNERGY D6 pe
dinte.
Fig. 14_Poziţionarea faţetei
COMPONEER utilizând dispozitivul de
amplasare.
Fig. 15_Fotopolimerizarea părţii
linguale.
Fig. 16_Finisarea marginilor (pila
ProxoShape).
Fig. 17_Lustruire (discul de lustruire
SwissFlex).
Fig. 18_Finisarea în zona aproximală
(benzi de lustruire SwissFlex).
Fig. 19_Finisarea suprafeţelor
(dispozitivul de lustruire Composhine
Plus).
Fig. 20_Rezultatele finale cu COM-
PONEER.
Fig. 21_Vedere detaliată a dinţilor
anteriori inferiori după tratament.
38 dentistry 3 2012
Numai după aceea se îndepărtează compo- Prin intermediul faţetelor COMPONEER,
zitul în exces utilizând instrumentul de modelare Coltène/Whaledent le furnizează dentiştilor un
MB5. După ce s-a verificat încă o dată poziţia sistem de faţetare direct, bine proiectat şi uşor
finală, compozitul se fotopolimerizează (fig. de utilizat, care completează şi îmbogăţeşte
15). Materialul compozit SYNERGY D6 permite gama noastră de opţiuni de tratament într-un
un timp suficient pentru poziţionarea faţetei mod practic._
COMPONEER. Acesta este un avantaj deosebit
al produsului la tratarea dinţilor inferiori: ime-
diat după ce faţetele individuale din ceramică
au fost poziţionate, ocluzia poate fi verificată şi
se poate efectua orice sablare necesară.
După ce toate faţetele COMPONEER au fost Dr. Georg Rüscher
aplicate, surplusurile se îndepărtează (acolo
unde e cazul), iar marginile se finisează utilizând Belruptstraße 26
instrumente rotative adecvate şi pile Proxo- 6900 Bregenz
Shape (fig. 16), precum şi discuri flexibile (fig. Tel.: +43 5574 42604
17). Benzi de finisare şi lustruire cu granulaţii
de diverse dimensiuni sunt disponibile pentru
spaţiile aproximale (fig. 18). Finisarea şi lustru-
irea se efectuează cu materiale de lustruire com-
pozite şi perii utilizând metodele consacrate.
Utilizarea faţetelor COMPONEER la lucrările de
restaurare a dinţilor anteriori permite obţinerea
unor rezultate estetice atrăgătoare într-un timp
rezonabil (fig. 20 + 21).
 despre _ Cosmetic Dentistry

cosmetic
dentistry _ beauty & science
the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRA

Prof. Dr. Vasile BURLUI
Şef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂ
Dr. Luca DALLOCA
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LĂZĂRESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Dr. Marco NICASTRO
Prof. Dr. Ion PĂTRAŞCU
Prof. Dr. Andre SAADOUN
Dr. Marius STEIGMANN
Prof. Dr. Teodor TRĂISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Prof. Dr. Constantin VÂRLAN
Conf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de
Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în
“Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

Partener ştiinţific

dentistry 3 2012 39
 directive pentru autori _ Cosmetic Dentistry
cerinţe redacţionale:
“Cosmetic Dentistry” este
revista oficială a Societăţii
de Stomatologie Estetică din
România, societate care se ocupă
de formarea şi perfecţionarea
medicilor stomatologi în
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, oferă posibilitatea
medicilor din România de a
tipări, alături de medici de
renume internaţional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
Vă rugăm să aveţi în vedere că
toate articolele trimise trebuie să
conţină:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia completă
_informaţii generale ale
autorului: scurt CV, adresa
poştală, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise într-un fişier tip Word.
Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere
multiple pentru fiecare document
în parte. În completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc încorporate în fişierul
Word mai sus menţionat, ci trimise
separat alături de referinţele
de apariţie ale fiecărui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecărui articol poate
varia între numai 1500 cuvinte
şi 5500 cuvinte – după subiectul
abordat.
_Încadrarea textului în pagină
În cadrul textului vă rugăm
să lăsaţi un singur spaţiu
între cuvinte, şi să nu începeţi
40 dentistry 3 2012
paragrafele de la capăt. Pentru a
departaja paragrafele folosiţi un
rând de spaţii. Vă rugăm să nu
folosiţi decât normele ortografice
aflate în vigoare, manuscrisul nu
trebuie să necesite modificări
ulterioare. Dacă doriţi să
accentuaţi anumite cuvinte din
text, vă rugăm să folosiţi numai
italics (nu subliniaţi cuvintele şi
nu măriţi caracterele). Boldface
se foloseşte doar pentru titlul
articolului. Vă rugăm să nu
centraţi textul în pagină, să
adăugaţi diferite tabele, să
subliniaţi părţi din text, pentru că
toate acestea vor fi şterse.
Dacă articolul dvs. necesită un
layout special vă rugăm să folosiţi
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dacă doriţi să creaţi
o listă, să adăugaţi referinţe
de subsol vă rugăm să lăsaţi
programul special de prelucrare
al calculatorului să facă acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care vă
pot ajuta în acest sens. Oricât de
atent aţi fi, pot apărea oricând
greşeli în numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
Vă rugăm să numerotaţi imaginile
din articol în mod consecutiv.
Dacă este necesar ca o parte din
imagini să fie grupate vă rugăm
să folosiţi următorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm
să introduceţi în articol figura
la care se referă articolul fie că
este in mijlocul sau la finalul
propoziţiei.
_Informaţii suplimentare:
_trimiteţi doar poze în format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie să fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
Întotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, în cazul în care
aveţi imagini mai mari nu încercaţi
să le modificaţi dimensiunea.
Imaginile cât si textul în sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin poştă normală la adresa de
corespondenţă. Vă rugăm să nu
uitaţi să ne trimiteţi o fotografie
recentă, care să se încadreze în
parametrii ceruţi, pentru a putea
fi tipărită alături de articolul dvs.
_Rezumatul lucrării:
Nu este necesar să trimiteţi
rezumatul articolului dvs. În cazul
în care trimiteţi unul, acesta va fi
tipărit alături de articol.
_Informaţii de contact
La sfârşitul fiecarui articol va
apărea o căsuţă care va conţine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poză recentă, precum
şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul
articolului informaţiile exacte care
doriţi să apară în articol. Odată
cu trimiterea manuscrisului de
către autor, acesta se declară de
acord ca editura să aibe drepturi
depline de tipărire, distribuire şi
traducere în alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tipărite în alte publicaţii.
Pentru mai multe informaţii
vă rugăm să ne contactaţi la
office@sser.ro.
 DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Congresul Internaţional de
Estetică Dentară
16-18 Mai 2013
Bucureşti

Email: contact@sser.ro
Web: www.sser.ro

www.sser.ro
Participarea la congres este gratuită
în cadrul proiectului DENT
Înscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi
Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: septembrie 2012 •
Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României