Studiu caz clinic la disciplina - Nursing specific:Specialitati chirurgicale

Îngrijirea pacientului cu insuficienţă venoasă

profundă

Perioada stagiu şi gărzi: 10.02. 2016 – 22.03.2016

Absolvent:
Ciolpan Gabriela

IAȘI
2016

CIOLPAN GABRILA 1
Culegerea datelor
Nume şi prenume C.R.
Vârsta: 65 ani
Stare civilă: căsătorit, pacientul are un copil și doi nepoți.
Sex: masculin
Naţionalitate: română
Ocupaţie: pensionar
Religie: romano-catolică
Domiciliul – mediul rural. localitatea Tomești, județul Iaşi; locuiește cu soția la casă cu 3 camere.
Condiție de viață : pacientul fumează, consumă 2-3 cafele/ zi, consumă ocazional alcool.
Regim alimentar: are o dietă hiperproteic și hipercaloric fără să ţină un regim anume, mese regulate

Date privind starea de sanatate anterioara:

Date antopometrice: greutatea corporala 95 kg, Talie 166 cm
Antecedente heredo-colaterale
 mama: decedată la 69 de ani: boli cardiovasculare, insuficiență venoasă cronică
 tata: decedat la 67 de ani - IMA
 un frate - la 58 de ani - HTA, CMPH, Insuficienţă venoasă cronică
Antecedente personale patologice:
 Cardiomiopatie ischemică cronică, fumător,
 BPOC, ocazional consumator de alcool, reumatism articular acut în adolescenţă.
 Pacientul prezintă perioade paroxistice de HTA pentru care nu urmează nici un tratament.
 În prezent obezitate gradul II, HTA cu un caracter ereditar, atât mama cât şi fratele
prezentând aceasta boală.
 Tratamente urmate: neagă
 Neagă luesul, TBC-ul, infecția HIV în familie

Motivele internării:
 ulcerație la nivelul maleolei stângi, ce creste în diametru de la o zi la alta

Istoricul bolii
Pacientul se internează cu debut insidios în urmă cu 8 ani, prin oboseală la mers și
ortostatism prelungit, prin apariția edemelor peri-maleolar și gambe, telangiectazii (dilatație a
vaselor mici sau terminale) peri-maleolar, vene varicoase sistematizate pe vena safenă mare. De
aproximativ 6 luni datorită unui traumatism prin accidentare fizică (tăia lemne în curte) acesta
prezintă o ulcerație la nivelul maleolei stângi, ce creste în diametru de la o zi la alta, agravându-
se ți devenind tot mai dureroasă. Se prezintă la medicul de familie ce îl îndrumă spre clinica de
chirurgie cardiovasculară pentru investigații și tratament

Diagnostic
 Insuficiență venoasă profundă,
 Plagă ulcerativă gambă stângă peri-maleolar;
 prezumtiv / Cord ischemic, HTA (210/ 110 mmHg),

CIOLPAN GABRILA 2
Examen clinic general
Tegumente şi mucoase: tegumente și mucoase normal colorate, adenopatii multiple inghinal,
plagă ulcerativă gambă stângă peri-maleolar, varice multiple la nivelul membrului stg.
Sistemul muscular: normal reprezentat.
Ţesut adipos: pacientul prezintă obezitate gradul II
Aparat osteo-articular: aparent integru, mișcări libere, tulburări de locomoție la nivelul
membrului stg., imposibilitatea de menținere a echilibrului pe piciorul afectat, mers
șchiopătat
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate şi murmur vezicular în limite normale;
respiraţia are un caracter aritmic, superficial, pacientul respiră cu dificultate, un ritm de 20
R/ min, dispnee
Aparat cardio-vascular: se constată zgomote cardiace mai asurzite, TA 210/ 110 mmHg, P
rapid 82 bătăi/ minut.
Aparat digestiv: dentiție cu lipsuri, abdomen mobil, destins de volum, ficat la 1 cm sub
rebord, splina în limite normale.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase; micțiuni spontane, hipercrome
SNC: ROT normale, prezente bilateral; pacientul este orientat temporo-spaţial, tulburări
minore de echilibru. Acuitatea vizuală şi auditivă relativ bună.

Examenul local prezintă:

 vene dilatate la nivelul gambei și pe fața internă a coapsei stângi
 telangiectazii ale membrelor inferioare
 ulcerație retro-maleolară stângă
 dermatită pigmentară 1/3 distală a gambei, picior stâng
 puls prezent proximal și distal
 Testul Trendelenburg - este o manevră de examinare fizică clasică care ajută la
diferențierea refluxul venos superficial de incompetența venoasă profundă. Piciorul este
ridicat până când toate venele superficiale colapsează, iar punctul suspectat de reflux din
sistemul venos profund este ocluzat manual sau printr-un elastic. Apoi pacientul este rugat
să stea în ortostatism, iar varicozitatea distală este observată pentru reumplere. Daca
aceasta rămâne goală, calea de reflux a fost ocluzată. Umplerea rapidă după compresia
trunchiului venos proximal sugerează reflux prin sistemul venos profund sau insuficiența
valvulară a venelor perforante

CIOLPAN GABRILA 3
  Testul Mahorner - Ochsner („ 3 garouri “): se aseamănă cu T. Trendelenburg doar că se
aplică 3 garouri: la baza coapsei, deasupra genunchiului şi sub genunchi. Permite o mai
exactă reperare a refluxului şi localizarea perforantelor. Se îndepărtează în ortostatism
succesiv garourile şi astfel se evidenţiază venele perforante insuficiente
 Testul Perthe / este o manevră clasică utilă pentru a testa dacă segmentele venoase sunt
interconectate. În timp ce pacientul este în ortostatism, un segment venos este clipat la un
anumit nivel în timp ce se palpează pulsul venos în altă locație. Propagarea pulsului
sugerează ca vena este conectată la cele două localizări
 Testul tusei: la bolnavii cu insuficiență ostială a safenei interne se palpează un reflux la
tuse la nivelul crosei
 Clasificarea larg acceptată a bolii cronice venoase, CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-
Pathophysiology)
 I.CLINIC: C0. Fără modificări vizibile sau palpabile de boală venoasă, C1
Telangiectazii (<1 mm) sau vene reticulare (dimensiune: 1-3mm), C2 Vene
varicoase: dimensiune ≥ 3 mm, C3 Edem, C4 Modificări cutanate sau
subcutanate:, C4a: Pigmentare sau eczemă, C4b: Lipodermatoscleroză sau atrofie
albă (atrophie blanche), C5: Ulcer venos vindecat, C6: Ulcer venos acut.,
Clasificarea include desemnarea simptomatologiei prin A (asimptomatic) sau S
(symptomatic) (exemplu: C2S).
 II. ETIOLOGIC. Clasificarea etiologică a bolii venoase cuprinde clasele: Ec:
congenital, Ep: primară, Es: secundară (posttrombotică), En: fără cauză venoasă
identificată.
 III. ANATOMIC. Clasificarea anatomică: As: vene superficial, Ap: vene
perforante, Ad: vene profunde (deep), An: fără identificarea sediului venos;
 IV. PATOLOGIC. Clasificarea patologică: Pr: reflux, Po: obstrucţie, Pr,o: reflux
şi obstrucţie, Pn: fără modificări fiziopatologice stabilite.
Referinţe: 1. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus
statement

Examenul clinic general și local pledează spre o afecțiune vasculară, insuficiență venoasă
cronică a membrului inferior stâng, insuficiență venoasă cronică clasa a 6 CEAP , (C6s Ep Asp
Pr)

Investigațiile paraclinice:
 EKG;
 Rx pulmonar;
 echografie abdominală;
 echografie Doppler venos: sistem venos permeabil, reflux safenofemural, 3 perforate
insuficiente Cockett II, dilatații varicoase pe fața antero-medială a gambei, sistemul
arterial fără modificări patologice; flebografie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING AL PACIENTULUI

Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic şi observaţiile personale, se
apreciază din punct de vedere nursing că pacientul VP prezintă:

CIOLPAN GABRILA 4
  agravarea bruscă a stării generale a pacientului
 alterarea mobilităţii fizice;
 circulatie inadecvata
 deficit de autoîngrijire;
 risc de alterare a integrităţii pielii;
 risc de alterare a nutriţiei;
 incapacitatea de a comunica;
 alterarea imaginii de sine;
 circulaţie inadecvată;
 riscul de apariţie a sindromului de inutilitate social.
 diminuarea interesului pentru miscare

Diagnostic de ingrijire
 Pacienta prezintă o circulaţie inadecvată;
 Alterarea mobilităţii prin deficit motor al membrelor pe partea stângă + deficit de
autoîngrijire; risc de alterare a integrităţii pielii;

Surse de dificulate
 diminuarea mobilităţii intoleranăa la efortul fizic
 oboseala, slăbiciune
 lipsa de cunoaştere a tehnicilor mobilizării
 lipsa cunoşterii despre boala sa
 obisnuinţa de hidratare deficitară şi alimentare deficitară
 sonda urinara
 mobilizarea pacientului la pat

Manifestări de dependenţă
 Dificultate în a avea o bună circulație și respirație datorată afecțiunilor cronice:
insuficiență cardiacă, HTA, obezitate manifestate prin dispnee, palpitații, dureri
precordiale.
 Alterarea circulaţiei membrului inferior stg. datorate afecțiunii venoase cronice și plăgii
gambei stg. manifestă prin durere, usturime, edeme, parestezii, vene dilatate la nivelul
gambei și pe fața internă a coapsei stângi, spargerea vaselor venoase, ulcerație retro-
maleolară stângă, dificultate în mers, și aspect neplăcut
 Anxietate din cauza durerii şi a eventualelor complicaţii ce pot apărea manifestată prin
agitaţie, frică, nelinişte
 Dificultate în menținerea echilibrului pe membrul afectat datorată durerii resimțite la
sprijinirea pe acesta
 Dificultate în a se odihni din cauza durerii, neliniştii, manifestată prin facies suferind, ochi
încercănați, disconfort.
 Intoleranţă la activitatea fizică din cauza dispneei, durerii şi lezării articulației manifestată
prin poziţie specifică (tendința de a menține piciorul întins ușor ridicat) şi facies ce
exprimă teama.
 Temeri legate de apariţia unei noi stări patologice clinice: amputarea labei piciorului

CIOLPAN GABRILA 5
Obiective :
 ameliorarea durerii, reducerea adenopatiilor
 vindecarea plăgii ulcerative,
 reducerea edemelor limfatice, inflamatorii (varicoflebita, celulita)sau din cauza
insuficienței venoase profunde
 pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală ce presupune ligatura afluenților
venei safene, crosectomia venei safene mari, stripping retrograd, flebectomii etajate,
ligatura suprafascială a perforantelor Cockett II, bandaj compresiv
 acordarea de îngrijiri postoperatorii (reechilibrarea hidroelectrolitică, corectarea anemiei,
profilaxia TVP, prin HGMm contenție elastică, monitorizarea funcțiilor vitale, renale
hepatice, antibioterapie, antialgice, antiinflamatorii, toaletarea plăgilor, pansamente
coloidale, mobilizare precoce)
 prevenirea complicațiilor postoperatorii: embolii pulmonare, retenție urinară, hematoame,
supurație plagă, hemoragii, edeme, tromboze profunde, cicatrici vicioase, parestezii,
recidiva bolii, tromboflebite profunde
 prevenirea sechelelor postoperatorii: edem persistent, tulburări trofice
 educația sanitară a pacientului: renunțarea la fumat, evitarea sedentarismului, mobilizare,
(merul pe jos, ciclism, înot), evitarea ortostatismului, drenajul decliv al membrelor, ciorap
elastic, scădere ponderală, flevonoide, control peste 3 luni.

Intervenții delegate și autonome:

 la internare am încercat să-i diminuez stresul suferit la internare şi să-i uşurez adaptarea la
mediul spitalicesc prin asigurarea unei atmosfere calde, de încredere şi empatie.
 am pregătit materiale şi instrumente pentru recoltarea probelor de laborator și am recoltat
produse biologice (sânge și urină) pentru probe de laborator
 am asigurat pacientei condiţiile optime de microclimat și am asigurat imobilizarea
piciorului pacientului la un unghi de 30°-40°, acesta fiind poziționat în decubit dorsal
 am supravegheat primii paşi pe care i-a făcut pacientul după imobilizarea la pat
 am administrat pacientei medicaţia indicată

 am efectuat masaj ușor la nivelul membrelor inferioare pentru diminuarea edemelor

 am administrat medicaţia prescrisă de medic (anticoagulantă, antiinflamatoare,
venotrofică, flebotonică) și am aplicat ciorapi elastici compresivi pe membrul afectat
 am pregătit pacientul pentru efectuarea unor tehnici şi explorări și am monitorizat funcţiile
vitale ale pacientului
 am încercat să reduc starea de nelinişte, de anxietate a pacientei, încurajând pacientul

CIOLPAN GABRILA 6
 am efectuat toaleta plăgii conform indicațiilor medicului
 am asigurat hidratarea și alimentarea corectă a pacientului conform indicațiilor medicului
 am pregătit pacientul pentru intervenția chirurgicală
 am asigurat îngrijirile postoperatorii conform prescripției medicale
 am instruit pacientul asupra necesității respectării indicaţiilor medicului privind repausul
fizic şi psihic, tratamentul medicamentos, regimul alimentar
 am efectuat educația sanitară a pacientului: renunțarea la fumat, evitarea sedentarismului,
mobilizare, (merul pe jos, ciclism, înot), evitarea ortostatismului, drenajul decliv al
membrelor, ciorap elastic, scădere ponderală.

T ehnica pregătirii preoperatorii a pacientului

din ziua operaţiei
Măsuri generale

 Se supraveghează pacientul să rămână nemâncat şi să nu fumeze.

 Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: T, P, TA, R, SaO2
 Se apreciază starea generală şi comportamentul.
 Se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor vitale, tusea,
diareea, modificări din zona de intervenţie.
 Se îndepărtează bijuteriile, ceasul, protezele (dentare, membrele artificiale), lentilele de
contact)
 Se cere pacientului să-şi facă toaleta de dimineaţă
 Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă
vezicală, dacă medicul o indică
 Pacientul îmbracă o pijama curată, deschisă.

Administrarea premedicaţiei
 Se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de
operaţie, dacă administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie, în
administrarea parenterală
 Se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei deoarece
are acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială ortostatică.

CIOLPAN GABRILA 7
 Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau asistentei-şefe, însoţite
de procesul verbal.

Transportul bolnavului la sala de operatie

 Se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale – cu brancarda,

patul rulant, bine acoperit şi însoţit de asistenta medicală.
 Se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor, și
cu consimţământul scris.
 Se evită transportul prea devreme la sala de operaţie pentru a nu stresa bolnavul.
 Se verifică lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).

Pregătirea salonului postoperator

 Se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii optime, a operatului: igiena
salonului, aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de pat, asigurarea cu material de
protecţie a patului.
 Se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.
 Se pregătesc: aparatele de monitorizare și ventilare (dacă este necesar), medicația de
urgență specifică afecțiunii, tensiometru şi stetoscop, stativ, trusa de perfuzat, soluţii
perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie, urinar,
reipiente pentru îndepărtarea materialelor înțepătoare, infecțioase și neinfecțioase, alte
materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri.

CIOLPAN GABRILA 8