PERMISO DE TRABAJO

NIT 901275179-8
CODIGO VERSION FECHA
FOR-DGRE-SST-22 1.0 6/14/2019
LISTA DE VERIFICACION
Los contratistas recibieron la inducción al SG-SST de EXPOLIPOR S.A.S.
SI
Los contratistas conocen las rutas de evacuación? SI
Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y las
que ejecutarán el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados
para solicitar un permiso SI
Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones SI
La (s) persona (s) encargada (s) de ejecutar la labor ha (n) recibido y precauciones
a seguir en la ejecución de la tarea. SI
Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el
trabajo. SI
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de
personas o vehículos SI
Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son las apropiadas para la
labor a desempeñar SI
Se requiere la presencia de un bombero o de una persona de seguridad de la
empresa durante la ejecución de la labor SI
Hay otros riesgos no establecidos en esta lista ¿Cuáles?
____________________________________________________________
____________________________________________________________ SI
AUTORIZACION:

Confirmo que las zonas y EPP han sido examinados y que las precauciones señaladas han sido cumplidas
y se autoriza el trabajo en las instalaciones de la EXPOLIPOR S.A.S.

NIT 901275179-
_______________________________ _________________________________
Firma del responsable del permiso Firma la persona responsable del trabajo

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre una solicitud de trabajo. Cualquier
cambio de turno y/o responsable del permiso, da origen a una nueva autorización.

PERMISO DE TRABAJO
CODIGO VERSION FECHA NIT 901275179-8
 NIT 901275179-8

FOR-DGRE-SST-22 1.0 6/14/2019

PERMISO DE TRABAJO DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA

Fecha de expedición del permiso:_____________________________________

Válido desde el día _____________ hasta el día _________________________

Responsable del Trabajo:____________________________________________

Cédula de ciudadanía:______________________________________________
Ocupación:_______________________________________________________
Personas a cargo:
Nombre:________________________ Cédula_____________________
Nombre:________________________ Cédula_____________________
Nombre:________________________ Cédula_____________________
Nombre:________________________ Cédula_____________________

Descripción del trabajo:____________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tiempo que durará la labor:_________________________________________
Ubicación exacta donde se desarrollará el trabajo:_______________________
Elementos de Protección a utilizar:
____________________________ ____________________________
Nombre de la persona responsable Nombre de la persona responsable
del diligenciamiento del permiso de ejecutar el trabajo
 NIT 901275179-8

N.A.
N.A.

N.A.
N.A.

N.A.

N.A.

N.A.

N.A.

N.A.

N.A.

s han sido cumplidas

_____
trabajo

trabajo. Cualquier

NIT 901275179-8
 NIT 901275179-8

RESA

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________
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responsable