El cuello uterino es la porción inferior del útero.

Su tamaño en relación con el cuerpo uterino varía

a lo largo de la vida de la mujer. El cuello tiene una porción intravaginal, recubierta por el
ectocervix, que puede observarse directamente con la ayuda de un espéculo. El canal cervical,
mediante el cual se comunica la vagina con la cavidad uterina, está a su vez recubierto por el
endocervix, y delimitado por abajo por el orificio cervical externo (OCE) y por arriba por el orificio
cervical interno (OCI), estrechamente relacionado con el istmo uterino.

Ectocérvix El epitelio ectocervical poliestratificado o pavimentoso asienta sobre una membrana

basal y está constituido por varias capas. Está en continuidad con el epitelio vaginal, y se une con
el epitelio columnar en la denominada unión escamocolumnar o escamocilíndrica. Es un epitelio
sensible a la acción de las hormonas ováricas.

Endocérvix El canal cervical está recubierto por un epitelio cilíndrico, que asienta sobre una
membrana basal. Este epitelio endocervical mucíparo se dispone formando cavidades a modo de
glándulas simples. La extensión anatómica de la mucosa endocervical puede verse influida por la
edad y la paridad.

Unión escamocolumnar Esta zona no es fija y va cambiando a lo largo de la vida de la mujer; en la

niña se sitúa por debajo del OCE y en la posmenopáusica por encima, de tal forma que el epitelio
poliestratificado se insinúa en el interior del canal cervical. Durante la gestación es muy frecuente
que el epitelio endocervical recubra parte del ectocervix. En esta zona y en sus proximidades es
donde se producen frecuentes fenómenos de transformación del epitelio cilíndrico en epitelio
pavimentoso, proceso que conocemos como metaplasia escamosa. Este fenómeno debe ser
considerado como normal.

Las lesiones benignas del cuello podemos clasificarlas en traumáticas, inflamatorias y

neoformaciones.

Lesiones traumáticas del cérvix: pueden consistir en desgarros, perforaciones, ulceraciones y

elongación.

1 desgarro cervical y ectropion: son lesiones que se producen muy frecuentemente entre las
comisuras laterales del cuello (3 y 9 del reloj) aunque pueden tener otras localizaciones

etiología: El parto es un elemento causal de estos desgarros y dada la fuerza de las contracciones
del periodo expulsivo, sobre todo por fetos muy grandes, o cuello resistente, dilatación forzada o
partos muy rápidos, también pueden producir en aplicaciones de fórceps o espátulas, si no se
cumple con los requisitos para su aplicación.

Diagnostico debe hacerse al realizar la revisión del cuello en el posparto, determinar su ubicación
y longitud o extensión. Si no se suturan adecuadamente pueden quedar como secuela que
deforma el cuello, pero sobre todo en los casos que son bilaterales. Al examinar posteriormente a
la mujer abriendo el especulo y separando sus valvas, puede quedar expuesto a la vista el tejido
glandular endocervical, lo que se designa con el nombre de ECTROPION, este tejido puede ser
irritado por el medio acido vaginal y producir cervicitis.

Tratamiento: debe ser suturado todo desgarro diagnosticado por la revisión del cuello y así
restituir la anatomía, como prevenir procesos inflamatorios y malignos de cérvix.
2 perforaciones Pueden ocurrir de manera inadvertida durante la colocación de sondas en el
útero, dilatación cervical, inserción de fuentes radiactivas o conización del cuello del útero, o
durante un aborto autoinducido con objetos punzocortantes (p. ej., alambres o agujas de tejer o
de zurcir). La vejiga urinaria y el recto están en riesgo de lesión debido a su proximidad con el
cuello uterino. Las perforaciones pueden afectar el grosor completo y provocar hemorragia o
hematoma si se comprometen los vasos del útero.

3 ulceraciones Debido a necrosis por presión relacionada con el uso de un pesario vaginal. Las
úlceras cervicales también se presentan en mujeres con prolapso uterino completo y cuyo cuello
uterino sobresale del introito.

4 elongaciones. Se trata de un proceso que suele asociarse al prolapso, pero cuya etiología no
está completamente esclarecida. Suele darse en mujeres entre 35 y 50 años, multíparas. Consiste
en un alargamiento principalmente de la porción intravaginal del cervix sin aumento de su
diámetro; en ocasiones la elongación puede ser tan importante que el exocérvix casi asome por
los genitales externos, incluso llegando a producir úlceras. La elongación del cuello en mujeres en
edad reproductora puede ser causa de esterilidad. El tratamiento, cuando no existe prolapso
uterino, es la extirpación del cuello.

5 erosión: es la pérdida del epitelio pavimentoso exocervical que deja un fondo rojizo, sangrante,
de bordes nítidos es una lesión habitualmente traumática, producida por diafragmas mal puestos,
pesarios, excepcionalmente por sustancias causticas, y además por la craurosis vaginal en
ancianas, por lo general es fácil de diagnosticar por medio del interrogatorio y el examen físico. El
tratamiento se realiza con antisépticos, quimioterápicos y antibióticos, y se debe suprimir el
agente causal

Lesiones inflamatorias del cérvix:

cervicitis es la inflamación del cuello uterino debido a la infección bacteriana por variados
gérmenes entre los cuales son frecuentes el estreptococos anaerobios, y aerobios no hemolíticos,
E.Coli Estafilococos, gonococos, chlamydia y otros frecuentes en el medio vaginal, también puede
ser producida por protozoarios, hongos y virus (herpes). Puede presentarse de forma aguda,
aunque lo más frecuente es su evolución crónica, se le da mucha importancia en la Génesis de los
cambios epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios displásicos y posteriormente hacia el
cáncer cervical.

La apariencia del flujo varía dependiendo del patógeno —con frecuencia se observa un flujo
espeso y cremoso en la gonorrea; espumoso y blanco-verdoso en la tricomoniasis; blanco y
caseoso en la candidiasis, y líquido y gris en la vaginosis bacteriana—. En esta última, se libera un
olor a amina o pescado cuando se combina el flujo con hidróxido de potasio. La sensación de ardor
y comezón quizá sean prominentes en la cervicitis.

La infección por Clamidia puede causar una secreción purulenta que proviene de un cuello uterino
enrojecido e inflamado o quizá no presente casi síntomas ni ningún signo visible. A menudo, el
flujo mucopurulento de la infección por Clamidia no se distingue del de la gonorrea. Durante la
inspección, el cuello uterino con gonorrea revela inflamación aguda y edema, y una secreción
purulenta que proviene del orificio externo. En la tricomoniasis, la superficie externa del cuello
uterino adquiere una apariencia de fresa que quizá se extienda a la mucosa vaginal adyacente. En
la candidiasis, existe un exudado caseoso difícil de retirar, y una vez que se ha quitado, deja un
área hemorrágica puntillada.

La cervicitis por gonorrea o Chlamydia se acompaña de sensación de urgencia y disuria. Si

cualquier infección se asocia con salpingitis aguda, los signos y síntomas incluyen peritonitis
pélvica. Puede ocurrir hemorragia después del coito o manchado intermenstrual debido a que la
hiperemia del cuello uterino infectado se asocia con áreas de sangrado

Cervicitis aguda El tratamiento de la cervicitis aguda se establece al momento del diagnóstico del
microorganismo específico y se dirige de conformidad con ello si se trata de un caso agudo
dependerá del resultado obtenido con la coloración de Gram y del cultivo con antibiograma, de
inicio después de la toma de muestra para los exámenes señalados se indicará reposo y
abstinencia sexual, además de tratamiento sintomático

En ocasiones según la experiencia clínica y epidemiologia puede iniciarse tratamiento con

diagnostico presuntivo, hasta contar con los resultados. En la cervicitis crónica cuando se
determina el germen infectante y tenemos el resultado del antibiograma podemos aplicar
tratamiento específico parenteral u oral y también por vía vaginal.

Tricomoniasis. La infección por T. vaginalis se trata con metronidazol, que se puede administrar
como 2 g VO en una sola dosis, o tinidazol, también con una sola dosis oral de 2 g.
Alternativamente, se pueden administrar 500 mg VO de metronidazol, dos veces por día durante
siete días. Cualquiera de estos regímenes tiene tasas de curación de casi 90-95%. Es necesario
aconsejar a las pacientes que se abstengan de beber alcohol durante el tratamiento. La
abstinencia del alcohol debe continuar durante 24 h después del tratamiento con metronidazol y
por 72 h luego del tinidazol. Las mujeres embarazadas deben recibir una sola dosis oral de 2 g;
aquellas que están lactando deben dejar de hacerlo durante 12-24 h, y las parejas sexuales deben
recibir tratamiento y evitar el coito hasta que las mujeres y sus parejas se hayan curado. Las
formas tópicas de metronidazol son menos eficaces (<50%) que los preparados orales.

Candidiasis. La candidiasis se puede tratar de manera más eficaz con azoles de aplicación tópica.
Esto alivia los síntomas. El curso del tratamiento puede ser de 1, 3 o 7 días, dependiendo de la
gravedad de la infección. Los tratamientos eficaces incluyen butoconazol al 2% en crema, 5 g por
vía intravaginal durante tres días; clotrimazol al 1% en crema, 5 g intravaginal por 7-14 días;
clotrimazol en pastilla óvulos vaginales de 100 mg durante siete días; miconazol 25 mg crema, 5 g
vía intravaginal por siete días; miconazol en supositorio vaginal de 200 mg por tres días, o de 100
mg por siete días. Un tratamiento eficaz en una sola dosis de 150 mg de fluconazol VO.

C. trachomatis. La C. trachomatis se puede tratar con azitromicina VO, 1 mg, en una sola dosis o
de manera alternativa con doxiciclina, 100 mg dos veces por día durante siete días. Los
tratamientos alternativos sugeridos incluyen aquellos con base en eritromicina, 500 mg orales,
cuatro veces al día por siete días; etilsuccinato de eritromicina, 800 mg VO cuatro veces al día
durante siete días; ofloxacino 500 mg VO, una vez al día por siete días; levofloxacino 500 mg VO,
una vez al día por siete días. Durante el embarazo se pueden administrar 1 g de azitromicina por
vía oral en una sola dosis, o 500 mg VO de amoxicilina, tres veces al día durante siete días; como
alternativa, también se puede utilizar eritromicina. La doxiciclina, ofloxacino y levofloxacino están
contraindicados en el embarazo. Debido a la elevada tasa de coinfección con N.gonorrhoeae y C.
trachomatis (hasta 42%), cuando se encuentra N. gonorrhoeae se recomienda que las pacientes
también reciban tratamiento para C. trachomatis

N. gonorrhoeae. La cervicitis debida a gonorrea se puede tratar con ceftriaxona, 125 mg vía IM en
una sola dosis; cefixima, 400 mg VO en una dosis; ciprofloxacino, 500 mg VO en una dosis, u
ofloxacino, 400 mg, o levofloxacino, 250 mg, en una sola dosis VO.

Cervicitis crónica: es una de las causas más comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede
ser asintomática, y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Sus características pueden ser
variables en color, olor, presencia de flemas y a veces sangre, sobre todo después del coito, que a
veces resulta molesto y puede acompañarse después de dolor hipogástrico, o dolor al movilizar el
cuello durante el tacto vaginal, es importante la realización de la prueba citológica periódica ya
que ha contribuido a diagnosticar cosos asintomáticos u oligosintomaticos y disminuir la
prevalencia de esta afección, en este tipo de afección es frecuente la asociación del gonococo con
clamidia o estreptococos.

Diagnóstico: si se trata de una cervicitis aguda el diagnóstico clínico se realizará habitualmente por
el cuadro clínico descrito, Se completará así mismo con la toma de muestra del exudado
endocervical y vaginal para el estudio bacteriológico, por lo general se observará secreción que
sale por el OCE.

En la cervicitis crónica las manifestaciones clínicas pueden ser escasas o evolucionar como una
leucorrea crónica recidivante, puede observarse el endocérvix enrojecido con una zona de aspecto
erosionado periorificial (puede ser ectopia inflamada). Otras veces puede verse un cuello de
aspecto sano y un exudado gleroso que sale por el conducto cervical. Ante otras lesiones de tipo
proliferativo, irregulares o atípicas es necesario que la paciente sea valorada con la prueba de
Schiller, y si es positiva remitirla a una consulta de patología de cuello para la evaluación
colposcopia y biopsia para confirmar lesiones sospechosas (base, mosaico, vascularización atípica)
o de aspecto maligno

Es importante recalcar la revisión del cuello en el postparto y a las 6 semanas postparto, el

tratamiento de las infecciones cervicovaginales, la educación tendiente a la eliminación o
disminución de la promiscuidad sexual y el uso de condón.

Neoformaciones del cérvix: Pólipos Papilomas Miomas Tumores de origen meso néfrico
Endometriosis Tumores vasculares

Pólipos cervicales: son neoplasias pequeñas, pedunculadas, a menudo sésiles, del cuello uterino.
La mayoría se origina a partir de la parte endocervical, pero algunos se localizan en la zona
exocervical. Están formados de un tejido conjuntivo vascular y los cubre epitelio columnar
escamocolumnar o escamoso. Son relativamente comunes, son raros antes de la menarquia pero
pueden desarrollarse después de la menopausia. Cuando son asintomáticos se descubren durante
la exploración pélvica de rutina. En su mayoría son benignos pero deben extirparse y someterse a
examen de patología porque pueden presentar cambios malignos.

Son el resultado de hiperplasia focal endocervical. Se desconoce si se debe a inflamación cónica,

respuesta local anormal o estimulación hormonal o por una congestión vascular localizada de los
vasos sanguíneos cervicales. A menudo se ha encontrado asociación con hiperplasia endometrial
lo cual sugiere que el hiperestrogenismo representa un papel importante en la etiología.

En general, los pólipos endocervicales son rojos, alargados y frágiles. Varían de unos cuantos
milímetros de longitud y diámetro a tumores más grandes de 2-3 cm de diámetro y varios
centímetros de largo. Los pólipos ectocervicales son pálidos, color carne, suaves y redondeados o
alargados, a menudo con un pedículo amplio. Surgen de las células externas del cuello uterino y es
menos probable que sangren en comparación con los pólipos endocervicales. Al nivel
microscópico, los pólipos ectocervicales son más fibrosos que los endocervicales, con pocas o
ninguna glándula mucosa, y están cubiertos de epitelio escamoso estratificado. Debido a que los
pólipos son un foco potencial de cáncer, al extirparlos es necesario examinarlos de manera
rutinaria para detectar características malignas.

Signos y síntomas La hemorragia intermenstrual o poscoital es el síntoma más común de pólipos

cervicales. La leucorrea (secreción mucosa blanca o amarillenta) y la menorragia también se han
asociado con los pólipos cervicales. Es frecuente que las mujeres de mayor edad describan
sangrado posmenopáusico.

La mayoría de los pólipos se pueden extraer en el consultorio médico. Cuando se realiza una
polipectomía es importante cauterizar su base para reducir las probabilidades de hemorragia y
disminuir la tasa de recurrencia. Los pólipos grandes y aquellos con adherencias sésiles requieren
extirpación en la sala de operaciones para permitir la administración de anestesia, el uso de
histeroscopia y controlar cualquier hemorragia.

Los papilomas cervicales son neoplasias benignas que se observan en el área ectocervical.
Consisten en dos tipos:

1 La protuberancia papilar solitaria típica del área externa del cuello uterino formada por un
núcleo central de tejido conjuntivo fibroso cubierto de epitelio escamoso estratificado; se trata de
una neoplasia benigna verdadera y se desconoce su causa.

2 Los condilomas del cuello uterino, que pueden presentarse en diversas formas que van desde Un
área ligeramente elevada en la zona exocervical que se vuelve blanca luego de una aplicación de
ácido acético (o colposcopia) al condiloma acuminado típico. En general, los condilomas son
múltiples y ocurren por infección de HPV. No existen síntomas característicos de los papilomas
cervicales y con frecuencia se les descubre durante la exploración pélvica de rutina o el examen
colposcópico de displasia que se ha identificado por medio de Papanicolaou.

Los datos citológicos de coilocitos —células escamosas con halos perinucleares claros—, es una
fuerte indicación de infección por HPV. Es frecuente encontrar células escamosas en asociación
con coilocitos. Se pueden utilizar pruebas del tipo de HPV en las secreciones vaginales o cervicales
para determinar si es del tipo que tiene riesgo oncogénico. La biopsia del epitelio afectado revela
papilomatosis y acantosis

Tratamiento Los papilomas solitarios deben extirparse por medios quirúrgicos y enviarse a
examen patológico. De la misma manera, las biopsias dirigidas por medios colposcópicos de los
condilomas planos deben someterse a análisis histopatológicos. Los condilomas planos se pueden
extraer por completo con un instrumento para biopsia si son pequeños.
Las lesiones más amplias requieren crioterapia, escisión con asa o vaporización con láser. La
displasia que se asocia con infección por HPV debe recibir el tratamiento que indiquen la gravedad
y el grado del proceso patológico. Debido a que todo el aparato genital inferior es blanco de la
infección por HPV, se requiere seguimiento a largo plazo con atención al cuello uterino, la vagina y
la vulva.

mioma uterino: se conoce popularmente con el nombre de fibroma desde el punto de vista
anatomopatológico como leiomioma, liomioma y fibroma, de acuerdo con el predominio de las
fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso.

Su frecuencia hace que sea uno de los diagnósticos más comunes en las pacientes intervenidas
quirúrgicamente en los servicios de ginecología y de cirugía general, aparece sobre todo entre los
30 y 50 años. Se señala una mayor frecuencia en mujeres negras, mestizas y nulíparas. Pueden ser
únicos o múltiples y ubicarse en cualquier lugar del útero.

Etiología: algunos autores consideran que la causa es desconocida, otros le dan valor al estímulo
estrogenico mantenido o aumentado que activa los genitoblastos (elementos musculares
inmaduros), mesodérmicos y células embrionarias que responden a este estimulo. Algunos
autores dan una incidencia hasta de 10 veces mayor en mujeres negras.

Anatomía patológica de acuerdo con la ubicación se conocen:

-Por debajo del endometrio: submucoso-sésil, pedunculado, abortado

-Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o pedunculado

-En el espesor del miometrio: intramural, único o múltiple

-Entre las dos hojas del ligamento ancho: intraligamentario, variedad subserosa y en el cuello
cervical

Cuadro clínico: dependerá del número, tamaño y localización de los miomas

Sangramiento: hipermenorrea, polimenorrea o menorragias que son más frecuentes en los

miomas intramurales, la metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente en el mioma submucoso,
no se debe olvidar que la existentica de múltiples miomas puede hacer que estas expresiones del
sangramiento no sean tan esquemáticas

Dolor: este se puede producir por compresión de órganos vecinos o tracción de los plexos y
debidos a complicaciones tales como torsión, degeneración o necrosis aumento de la
contractilidad y espasmo uterino

Tumor: puede ser palpable por la paciente o un familiar, o ser un hallazgo en el examen físico en
un examen preventivo ginecológico o por cualquier otro motivo de consulta

Evolución se señala la incidencia de torsión (en los tumores subserosos con pedículo largo)
necrosis, hialinizacion, transformación quística, calcificación, hemorragias infección y abscedación

Diagnóstico: casi siempre puede realizarse por el cuadro clínico y el examen físico, que puede
determinar el tamaño, forma y consistencia del útero y los nódulos, su localización (intramurales y
subserosos) así como el parto del mioma en el examen con especulo
Por la histerosalpingografia y la histeroscopia se pueden diagnosticas los miomas submucosos. La
ultrasonografía es el medio más útil hoy, e identifica muy tempranamente tumores muy pequeños
y otros de localización muy difícil así como descarta el diagnóstico diferencial del embarazo y
tumores sólidos de ovario

Tratamiento: la simple presencia de uno o más miomas sobretodo pequeño y asintomático, no

exige tratamiento. Es importante individualizar la conducta y la decisión debe ser analizada y
consentida por la paciente y la familia. Es imprescindible tener en cuenta los aspectos siguientes:

Edad, paridad (hijos vivos), deseo de nuevos hijos, numero tamaño y localización de los miomas,
síntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad).

El tratamiento médico con análogo de la hormona liberadora de gonadotropina GnRH reduce por
un tiempo el tamaño del mioma pero presenta efectos secundarios y su uso prolongado puede
producir osteoporosis, puede ser útil en la etapa preoperatoria para facilitar la cirugía ya que
recude cerca de la mitad el tamaño de los miomas

En casos poco frecuentes de miomas submucosos pediculados y paridos se puede realizar la

exeresis quirúrgica por vía transvaginal, también puede realizarse la recepción electroquirurgica o
vaporización con láser por medio de histeroscopia en miomas submucosos y resección
laparoscópica de miomas subserosos

El tratamiento hormonal ha perdido terreno pero suele ser utilizado en un periodo de

aplazamiento de la operación y en climatéricas sintomáticas que no desean operarse. Puede
usarse la testosterona, progesterona o combinadas después de descartar enfermedad maligna
endometrial.

Ectopia o eritoplastia cuando observamos el cuello con espéculo vemos un enrojecimiento

periorificial, con un aspecto más brillante y húmedo que el resto del cervix, que tiene un color
rosado y opaco, se le designa con el nombre de ERITROPLASIA y es debido a la salida hacia el
exocérvix del epitelio mucoso endocervical o epitelio cilíndrico, esta alteración puede verse en la
niña recién nacida y es llamada ectopia congénita la cual puede persistir en la edad adulta.

Etiología El embarazo, el parto y los anticonceptivos orales favorecen este proceso, algunos
señalan que la influencia del coito si este es traumático para el cuello.

teoría inflamatoria: El proceso inflamatorio originaría un aumento de la secreción cervical,

produce desprendimiento del epitelio escamoso , provocando una erosión verdadera
Posteriormente tiene lugar el primer estadio de curación, En el cual la zona erosionada,
desprovista de epitelio, se recubre de epitelio cilíndrico a partir del endocérvix, En una segunda
fase, las células basales del epitelio escamoso proliferan y se extienden debajo del epitelio
cilíndrico, y queda así toda la zona revestida de epitelio escamoso.

Teoría traumática: Supone que la ectopia se origina por desgarros del cuello uterino durante el
parto. Estos desgarros cervicales producirían una eversión del conducto endocervical

Teoría hormonal: Supone que la ectopia del cuello se origina por un prolapso de la mucosa
endocervical; Éste se produciría por un aumento de volumen del cuello, que estaría condicionado
por un estímulo hormonal
Cuadro clínico: Se caracteriza por la presencia de una leucorrea mucosa que aumenta a la mitad
del ciclo con el aumento de los estrógenos y la ovulación. Esto es debido a la hipersecreción del
epitelio ectópico produciendo un aumento del moco. El medio normal de este epitelio a nivel
intracervical es acido, al salir de dicho medio vaginal con los elementos bacterianos de la flora
vaginal, puede ser agredido e invadido por bacterias, dando lugar así a un proceso inflamatorio y
entonces hablaríamos de una ECTOPIA INFLAMADA

Diagnóstico: mediante un examen macroscópico del cérvix cuando se tiene experiencia, sin
embargo es ideal la realización de una colposcopia en la que se verían imágenes típicas de la
ectopia, como en racimos de uvas que se visualizan mejor aplicando ácido acético del 1 al 3%

Cuando en el proceso de reparación, el epitelio pavimentoso retorna a su posición normal, puede

ocluir los orificios de salida glandulares, dando lugar a la acumulación de moco en estas glándulas,
con la formación de verdaderos quistes que sobresalen en el exocérvix y tienden a tomar un
aspecto blanquecino o amarillento conocidos con el nombre de huevos de NABOTH. Si no ocluye
el orificio de salida, entonces pueden verse estos y son nombrados como glándulas abiertas.

Evolución La regeneración de la estructura epitelial del cervix puede ser espontanea, como se ve
con frecuencia después del parto, aunque es un proceso lento de algunos meses, si no hay
síntomas puede esperarse 6 meses. En otras ocasiones el proceso de reparación se desvía de la
normalidad y nos lleva al desarrollo de atipias, displacías, carcinoma in situ.

Tratamiento: provoca la destrucción del tejido ectópico de no evolucionar a la curación

espontanea, en la actualidad el tratamiento de elección es la crioterapia

Endometriosis: se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de su

ubicación normal. Se observa principalmente en el peritoneo pélvico, aunque también se puede
encontrar en los ovarios, tabique rectovaginal, uréteres y rara vez en la vejiga, pericardio y pleura
(Comiter, 2002; Giudice, 2004). La endometriosis es una enfermedad que depende de las
hormonas y, como tal, predomina en mujeres en edad fértil.

Las mujeres con endometriosis pueden ser asintomáticas, subfértiles o manifestar diversos grados
de dolor pélvico. El método principal para el diagnóstico es la laparoscopia, con o sin biopsia para
confirmación histopatológica (Kennedy, 2005; Marchino, 2005).

La endometriosis es una causa común de dolor pélvico, que en las mujeres enfermas varía
considerablemente y puede ser cíclico o crónico (Mathias, 1996). Por lo general la dismenorrea
por endometriosis aparece entre 24 y 48 horas antes de la menstruación y tiene mala respuesta a
la administración de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) y anticonceptivos orales
combinados (COC).

Algunas mujeres con endometriosis refieren dispareunia desde el primer coito y se debe
sospechar de la posibilidad de dispareunia por endometriosis cuando el dolor aparece varios años
después de una vida sexual sin dolor, síntomas vesicales como disuria y polaquiuria

En el diagnóstico de la endometriosis se han utilizado de manera extensa tanto la ecografía

transabdominal como la técnica transvaginal, que es más sensible. La sensibilidad y especificidad
de la TVS para el diagnóstico de endometriomas varía de 64 a 90% y de 22 a 100%,
respectivamente (Moore, 2002)

El tratamiento de la endometriosis depende de los síntomas específicos de cada mujer, la

gravedad de los mismos, la ubicación de las lesiones endometriósicas, los objetivos del
tratamiento y el deseo de conservar la fertilidad. El factor más importante al definir el tratamiento
más adecuado es si la paciente lo busca por infertilidad o dolor, puesto que el tratamiento difiere
según los síntomas (Olive, 2001).

Quistes mesonéfricos: A menudo se observan los residuos microscópicos de los conductos

mesonéfricos (de Wolff) en el área profunda de los fondos de saco vaginales en el exterior del
cuello uterino normal. A veces forman quistes, que son estructuras de hasta 2.5 mm de diámetro
recubiertos de epitelio cúbico, y se confunden con quistes de Naboth situados a nivel profundo, las
células de tipo wolffiano que recubren los quistes sirven como una característica distintiva útil.

PATOLOGÍA PREMALIGNA DEL CUELLO UTERINO.

«Las alteraciones en la diferenciación del epitelio escamoso situado sobre la superficie o en las
glándulas, que no llega a alcanzar el grado de perturbación que caracteriza el carcinoma in situ».

La displasia se subclasificó en leve, moderada o grave, según la intensidad de la atipia. Además,

también se reconoció el término «carcinoma in situ», introducido por Rubin en 1910 y
popularizado por Broders en 1932, y que se definió como «pérdida de los signos de diferenciación
del epitelio escamoso, sin signos de invasión, en el que las células más superficiales pueden
mostrar un ligero aplanamiento y dichas alteraciones epiteliales pueden extenderse a las glándulas
subyacentes».

En 1967, Richart introdujo un nuevo término: «neoplasia cervical intraepitelial» (CIN), para
referirse al espectro de epitelios escamosos anormales, que muestran alteraciones en la
estructuración y maduración, pero que están bien diferenciados (acorde con la displasia) o que,
por el contrario, muestran ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando
glándulas, pero sin invasión (acorde con el carcinoma in situ).

Las anomalías histológicas características de las lesiones de CIN son:

1. Pérdida de la estratificación y de la polaridad celular.

2. Ausencia de diferenciación y de maduración.

3. Variabilidad en el tamaño y forma de las células escamosas, con aumento de la relación núcleo-
citoplasma.

4. Alteraciones en el núcleo celular (hipercromatismo e irregularidad en la cromatina nuclear).

5. Aumento del número de mitosis y eventual presencia de mitosis anormales.

6. Alteraciones limitadas al epitelio de superficie, con posible extensión a las glándulas (relleno
glandular).

Según la intensidad de estas alteraciones, se distinguen tres grados:

1. CIN, grado 1 (equivalente a displasia leve). Las anormalidades afectan aproximadamente solo el
tercio inferior del grosor del epitelio.

2. CIN, grado 2 (equivalente a displasia moderada). Las anormalidades afectan entre un tercio y
dos tercios del espesor del epitelio.

3. CIN, grado 3 (equivalente a displasia grave y carcinoma in situ). Las alteraciones se extienden
prácticamente a todo el espesor del epitelio.

El concepto de CIN es muy amplio y, por tanto, agrupa tanto alteraciones epiteliales transitorias
resultado de una infección auto limitada como verdaderas lesiones premalignas con potencial de
progresión a cáncer

En esta línea, el Instituto Nacional del Cáncer (EE. UU.), en 1985, propuso una nueva clasificación
citológica (Sistema Bethesda) (3), que introdujo el concepto de lesión intraepitelial escamosa (SIL),
que subdividió en dos grados:

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL): incluye epitelios que muestran cambios en su
estructura y celularidad, análogos a la displasia leve y a la CIN 1. En general, estos cambios están
asociados a infecciones transitorias por VPH, por lo que el aclaramiento viral se acompaña de la
regresión lesional.

2. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL): incluye epitelios con cambios idénticos a los
descritos en la displasia moderada o grave, o a la CIN 2 y 3 (figs. 21-2 y 21-3). En estos casos, las
infecciones por VPH suelen ser persistentes y, por tanto, existe un mayor riesgo de transformación
maligna.

La clasificación de Bethesda también incluye tres categorías para describir alteraciones epiteliales
atípicas que el citólogo no puede definir como normales ni como SIL: atipias en células escamosas
de significado incierto (ASCUS, del inglés atypical squamous cells of undetermined significance),
atipias en células escamosas que no permiten excluir una lesión de alto grado (ASC-H, del inglés
atypical squamous cells, can not exclude HSIL), y atipias en células glandulares de significado
incierto (AGUS).

Patogenia: La CIN se detecta más en mujeres mayores de 20 años y la frecuencia máxima de CIS
ocurre en mujeres entre 25 a 35 años, en tanto que las cifras de cáncer cervical se elevan de
manera más importante después de los 40 años. Los factores de riesgo epidemiológico para CIN
son similares a los de cáncer cervical, e incluyen múltiples parejas sexuales, inicio temprano de la
actividad sexual, un compañero sexual de alto riesgo (con antecedentes de múltiples parejas
sexuales, infección por virus de papiloma humano [HPV neoplasia de las vías genitales bajas, o
exposición sexual anterior a una persona con neoplasia cervical), antecedentes de infecciones de
transmisión sexual (STI), tabaquismo, infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV),
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS), otras formas de inmunosupresión, multiparidad
y uso a largo plazo de pastillas anticonceptivas.

El tabaquismo y la infección por HPV tienen un efecto sinérgico en el desarrollo de CIN, y este
hábito se asocia con un incremento de 2 a 4 veces en el riesgo relativo de desarrollar cáncer
cervical. Se ha encontrado que los carcinógenos en el humo del cigarrillo se acumulan localmente
en el moco cervical y la exposición acumulativa, según se mide por el número de cajetillas fumadas
por año. No obstante, existe poca comprensión acerca de los mecanismos a través de los que el
tabaquismo contribuye a la carcinogénesis cervical.

Los VPH son virus epiteliotropos que infectan las células basales del epitelio y aprovechan su
capacidad de proliferación para replicarse. Numerosos estudios epidemiológicos, de biología
molecular y clínicos confirmaron, a mediados de los años noventa, el importante papel de esta
infección en la génesis tanto de las lesiones premalignas como del cáncer de cérvix uterino (15-
18). Actualmente se acepta de forma incontrovertible que el cáncer de cérvix es la consecuencia
final de una infección viral transmitida por vía sexual. Por tanto, el VPH es la causa etiológica
necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo de dicha neoplasia.

Actualmente se han secuenciado más de 150 tipos diferentes de VPH, que se agrupan en cinco
géneros. La mayoría colonizan la piel o mucosas y la infección es asintomática en individuos
inmunocompetentes.

La infección por VPH es asintomática, con ausencia de signos inflamatorios y mínima respuesta
inmune. La mayoría de las infecciones, incluidas las de los tipos de alto riesgo, son transitorias y
autolimitadas, produciéndose un aclaramiento del virus después de meses o años. Se estima que
el 70% de las infecciones se aclaran a los 12 meses y el 90% a los 24 meses.

DIAGNÓSTICO Las lesiones premalignas del cérvix uterino son asintomáticas. Su identificación
implica cribar a mujeres sanas mediante citología cervical y reevaluar a las que presenten alguna
anomalía mediante una colposcopia y eventualmente una biopsia dirigida. En los últimos años, se
han incorporado al cribado y al diagnóstico de estas lesiones las pruebas de detección del VPH y la
tipificación del virus.

2. Pruebas de HPV. En la actualidad, en la práctica clínica existen dos pruebas de HPV aprobadas
por la FDA. Examinan la presencia de 1 o más de los 13 o 14 tipos de alto riesgo de HPV.

Las pruebas de HPV de alto riesgo se utilizan ahora en EU para la detección de cáncer cervical en
los siguientes escenarios:

-Como prueba de derivación para citología cervical ASC-US en mujeres de 21 años o mayores con
pruebas reflejas de HPV en el líquido conservador residual de la citología en base líquida

-Como prueba de derivación de LSIL en mujeres posmenopáusicas.

-Como prueba de seguimiento después de detección de CIN I o colposcopia negativa en mujeres

con ASCUS, ASCH, LSIL o células glandulares atípicas (AGC)

-En el seguimiento después de tratamiento para CIN II y III

Como auxiliar de la citología en la detección primaria en mujeres mayores de 30 años. Las pruebas
de HPV combinadas con frotis citológico cervical recibieron aprobación como abordaje primario de
detección en pacientes de 30 años en adelante, que tienen el útero y no sufren inmunosupresión.
Si ambos resultados son negativos, la detección combinada no debe repetirse durante cinco años.
Si la citología y la prueba de HPV son positivas, se debe enviar a colposcopia, como se explicó
antes. Si la citología es normal, pero la prueba de HPV es positiva, se recomienda repetir la
citología y la prueba de HPV en 6 a 12 meses, con colposcopia en ese momento si cualquiera de
ambas pruebas tiene resultado anormal.

Exámenes especiales Todas las pruebas anormales de citología cervical requieren valoración
posterior, como la inspección visual del cuello uterino, repetición de la citología, pruebas de HPV,
tinción con solución de Lugol (prueba de Schiller) o azul de toluidina, colposcopia, biopsia dirigida,
muestra endocervical o conización diagnóstica (véase la sección sobre Tratamiento) El objetivo es
excluir la presencia de cáncer invasivo y determinar el grado y extensión de cualquier CIN.

Prueba de Schiller. Esta prueba se basa en el principio de que el epitelio escamoso maduro normal
del cuello del útero contiene glucógeno, que se combina con el yodo para producir un color caoba-
marrón profundo. En consecuencia, la falta de tinción indica la presencia de epitelio escamoso (o
columnar) anormal, cicatrización, formación de quiste o epitelio metaplásico inmaduro y
constituye una prueba de Schiller positiva. La solución de Lugol es un preparado acuoso con yodo y
es común que se utilice para esta prueba.

Examen colposcópico. es la principal técnica para la valoración de un frotis citológico cervical

anormal. El colposcopio es un instrumento que utiliza ampliación iluminada de alta potencia (5-
15×) para inspeccionar el epitelio cervical, vaginal, vulvar y anal. Las anormalidades en la
apariencia del epitelio y de su irrigación capital a menudo son invisibles para la vista, pero se
pueden identificar mediante el colposcopio, en particular después de aplicar una solución acuosa
de ácido acético al 3 a 5%. La CIN produce anormalidades reconocibles en el epitelio cervical de la
mayoría de las pacientes.

Las indicaciones para la colposcopia son:

1. Anormalidades en el frotis citológico cervical o en la

prueba de HPV.

2. Cuello uterino anormal en sentido clínico o con apariencia sospechosa.

3. Hemorragia intermenstrual o poscoital sin explicación

4. Neoplasia vulvar o vaginal.

5. Antecedentes de exposición al DES dentro del útero.

Los datos colposcópicos normales se refieren a:

1. El epitelio escamoso original, que se extiende desde la unión mucocutánea vulvovaginal hasta la
unión escamocolumnar original

2. La zona de transformación, que es el epitelio escamoso metaplásico entre la unión

escamocolumnar original y la unión escamocolumnar activa. La primera se encuentra entre el
epitelio escamoso estratificado de la vagina y parte externa del cuello del útero y el epitelio
columnar del canal endocervical

3. El epitelio columnar del canal endocervical.

Los hallazgos anormales que indican displasia y CIS se relacionan con:

-Leucoplasia o hiperqueratosis, que es un área de epitelio blanco y grueso que se aprecia antes de
aplicar el ácido acético y puede indicar neoplasia subyacente.

-Epitelio acetoblanco, es el epitelio que se tiñe de blanco al aplicar el ácido acético.

-Mosaicismo o puntilleo que refleja patrones vasculares anormales de los capilares superficiales.
Como regla general, el grosor de los capilares y las distancias entre ellos se correlacionan con la
gravedad de la lesión y, por ende, tienden a ser más grandes y gruesos en las lesiones de mayor
grado

- Vasos atípicos, con capilares extraños que tienen la configuración llamada de sacacorchos, en
forma de coma o de espagueti, que sugieren invasión temprana del estroma

La biopsia dirigida mediante el examen colposcópico es el único método que permite la

confirmación diagnóstica y es esencial a la hora de planificar el tratamiento. La biopsia puede
obtenerse del ectocérvix con una pinza cervical en sacabocados o mediante escisión con asa
pequeña de diatermia, o del endocérvix mediante una legrada fenestrada endocervical.

La biopsia cervical colposcópicamente dirigida con pinza sacabocados es la técnica más utilizada
por su sencillez, y se considera «estándar de oro» en la confirmación diagnóstica, así como prueba
esencial a la hora de planificar el tratamiento.

Tratamiento: El manejo de las pacientes se basa en los resultados de la citología cervical, datos de
colposcopia, resultados de la biopsia y de la muestra endocervical, y las características individuales
de la paciente, como edad, deseos relacionados con embarazos futuros, infección por HIV y
probabilidad de seguimiento de las recomendaciones de tratamiento. Las opciones de manejo se
colocan dentro de dos categorías generales: manejo expectante o tratamiento.El primero es
apropiado para CIN I cuando le precede unacitología cervical que sugiere lesión de bajo grado
(ASCUS, LSIL o ASCH). Estas mujeres tienen una alta probabilidad de regresión espontánea.
Alrededor de 12 a 13% de las pacientes recibirán un diagnóstico de CIN II/III o peor en los
siguientes dos años.

Por ende, el manejo expectante en estas pacientes implica aumentar la vigilancia, ya sea con dos
muestras para citología cervical cada seis meses o una prueba de HPV a los 12 meses y
canalización para repetir la colposcopia si la citología revela ASC o peor, o si la prueba de HPV es
positiva.

Las opciones de tratamiento se dividen en una de dos categorías principales: procedimientos de

ablación del tejido anormal que no producen una muestra para la valoración histológica y
procedimientos que extirpan el área de anormalidad, lo cual permite un estudio histológico
adicional. Antes de cualquier intervención terapéutica, se debe realizar una valoración acerca de si
la paciente es adecuada para terapia con ablación (p. ej., valoración diagnóstica satisfactoria que
ha excluido enfermedad invasiva) o si requiere un procedimiento de extirpación (conización) para
análisis diagnósticos adicionales. En la mayoría de los casos la conización también es la
intervención terapéutica apropiada. Si la lesión intraepitelial está confinada al ectocérvix, es
apropiado utilizar el tratamiento con crioterapia, ablación con láser o extirpación superficial con
un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Si la lesión abarca hasta el canal
endocervical, el legrado endocervical contiene epitelio displásico, o si la exploración colposcópica
es insatisfactoria en otros sentidos, debe incluirse el canal endocervical dentro del tratamiento
mediante una LEEP profunda o biopsia por conización

file:///C:/Users/Familia/Documents/GINECO/LIBROS/Ginecologia%20-%20Gonzalez%20Merlo
%209a%20Ed.pdf

file:///C:/Users/Familia/Documents/GINECO/LIBROS/Diagnostico%20y%20tratamiento
%20ginecoobstetricos_booksmedicos.org.pdf

file:///C:/Users/Familia/Documents/GINECO/LIBROS/Ginecologia_obstetricia%20Rigol.pdf