Durerea - definiţie şi mecanisme

Durerea este definită, conform Asociaţiei Internaţionale pentru

Studiul Durerii, ca o experienţă senzitivă şi emoţională neplăcută,
asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială(1).
Din punctul de vedere al duratei, putem vorbi despre durere acută
(cu debut brusc, cu durată scurtă şi cu o cauză evidentă, apărută în
contextul unor afecţiuni acute, precum traumatisme, arsuri sau
inflamaţie, cu evoluţie naturală spre dispariţie odată ce cauza se
remite) şi durere cronică (având durată de peste 3 luni, fără o
corelaţie strânsă cu gradul de distrucţie tisulară, dar mult mai dificil
de tratat şi cu un impact mai mare asupra calităţii vieţii) (2). Durerea
cronică este cauzată de modificări la nivelul sinaptic în căile
neuronale care transmit stimulul dureros către scoarţa cerebrală.
Aceste modificări sunt, de fapt, o facilitare a transmiterii durerii dată
de stimularea repetată, persistentă, a receptorilor nociceptivi.
Astfel, apare o sensibilitate crescută la durere (hiperalgie), care
merge până la apariţia senzaţiei de durere în prezenţa unui stimul
nedureros (alodinie)(1).
În funcţie de mecanismul apariţiei, se diferenţiază două tipuri
distincte de durere:

 Durerea nociceptivă - apărută ca urmare a acţiunii unui

stimul nociv la nivelul receptorilor nociceptivi, aşa cum se
întâmplă în traumatisme, arsuri, inflamaţie, mialgii, deformări
mecanice (entorse, luxaţii) sau osteoartrită.
 Durerea neuropatică - iniţiată sau cauzată de o leziune
primară sau de o disfuncţie la nivelul sistemului nervos:
neuropatia diabetică, nevralgia trigeminală, nevralgia
postherpetică(1).

Aproximativ unu din cinci adulţi suferă de durere şi unu din zece
adulţi este diagnosticat cu durere cronică în fiecare an(3), iar impactul
asupra calităţii vieţii este enorm, 80% dintre aceste persoane
raportând o limitare a activităţilor zilnice ca urmare a durerii (4).
Durerea musculoscheletală - cauze şi management
Durerea musculoscheletală este consecinţa unei afecţiuni la nivelul
oaselor, articulaţiilor, musculaturii, ligamentelor sau al burselor.
Durerea osoasă apare de obicei ca urmare a fracturilor, şi mai rar ca
urmare a infecţiilor la acest nivel, a proceselor tumorale sau
afecţiunilor endocrinologice. Durerea articulară însoţeşte atât
procesele inflamatoare articulare (artrita), cum este cazul poliartritei
reumatoide, artritei infecţioase sau al gutei, cât şi procesele
articulare degenerative cu distrucţie de cartilaj la nivel articular
(artroză). Durerea musculară - de obicei, mai puţin intensă decât
cea osoasă, dar uneori extrem de neplăcută - apare ca urmare a
unui traumatism la acest nivel, a perfuziei musculare inadecvate, a
unei infecţii sau a unui proces neoplazic. Durerile de ligamente şi
tendoane sunt cauzate de entorse, leziuni ale tendoanelor sau de
inflamaţie tendinoasă (în tendinite, tenosinovite sau epicondilite).
Durerile de bursă apar în cadrul bursitei şi pot fi rezultatul leziunilor
traumatice de la acest nivel, al suprasolicitării, gutei sau infecţiei (5).
Managementul durerii musculoscheletale implică tratamentul cauzei
şi o serie de măsuri farmacologice şi nefarmacologice cu scopul
scăderii inflamaţiei la nivel local şi modulării transmiterii stimulului
dureros până la nivelul nervos central(5). În centrul terapiei
farmacologice a durerii de orice tip stau analgezicele, împărţite în
mai multe categorii:

 Analgezice nonopioide - destinate tratamentului durerii

uşor-moderate. În această categorie intră acetaminofenul
(paracetamolul), aspirina şi alte antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS). Datorită profilului crescut de siguranţă şi riscului mic de
efecte adverse şi interacţiuni medicamentoase, paracetamolul
este recomandat ca tratament de primă linie pentru durere în
numeroase ghiduri(6).
 Analgezice opioide - destinate tratamentului durerii severe:
codeină, tramadol, morfină etc.
 Analgezice adjuvante - indicate în durerile neuropatice:
anticonvulsivante, antidepresive, anestezice locale, relaxante
musculare, capsaicină(7).

Antiinflamatoarele nesteroidiene - mecanism de acţiune şi

efecte adverse
Antiinflamatoarele nesteroidiene inhibă reversibil ciclooxigenaza
(COX), enzimă implicată în sinteza de prostaglandine (molecule
mesager în procesul inflamator), atât la nivel central, cât şi la nivel
periferic, exercitându-şi astfel rolul analgezic, antiinflamator şi
antipiretic(6). Alături de paracetamol şi aspirină, ele sunt utilizate ca
tratament de primă linie împotriva durerii, făcând împreună parte
din palierul I al scalei analgezice a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
(OMS)(8).
Ciclooxigenaza se găseşte în organism sub două forme: COX-1
(constitutivă, implicată în secreţia fiziologică de prostaglandine şi
tromboxani, cu rol protector asupra mucoasei intestinale,
antiagregant plachetar şi de reglare a fluxului sangvin care ajunge
la nivel renal) şi COX-2 (exprimată facultativ, a cărei activitate este
indusă de stimulii inflamatori, cu rol în secreţia prostaglandinelor
implicate în inflamaţie, durere şi febră). Efectele antiinflamatoare,
antialgice şi antipiretice ale AINS sunt rezultatul inhibiţiei COX-2, pe
când inhibiţia concomitentă a COX-1 este responsabilă de efectele
adverse: iritaţie gastrică şi risc crescut de ulcer gastric, hemoragie
digestivă superioară sau perforaţie gastrică, scăderea ratei filtrării
glomerulare, cu retenţie de apă în organism şi apariţia de edeme,
uşoară creştere a tensiunii arteriale, amplificarea riscului
cardiovascular şi a riscului de insuficienţă cardiacă congestivă (6).
Descoperirea rolurilor distincte ale celor două izoenzime COX şi a
efectelor diferite obţinute prin inhibiţia lor a dus la dezvoltarea de
noi clase de medicamente şi la trecerea de la inhibitori neselectivi
de COX (aspirină, ibuprofen, diclofenac, indometacină, naproxen,
piroxicam) la inhibitori mai selectivi de COX-2 (meloxicam,
nimesulid) şi ulterior la inhibitori specifici de COX-2, numiţi coxibi
(celecoxib, rofecoxib)(9). Totuşi, deşi riscul de efecte adverse
digestive este mult mai mic la utilizarea de coxibi, riscul
cardiovascular rămâne ridicat(6), ceea ce impune o selecţionare
atentă a pacienţilor care vor beneficia de aceste medicamente. 
Pe lângă formulele orale şi injectabile, AINS pot fi administrate şi
topic, cu scopul de a atinge la nivel local concentraţia de substanţă
dorită pentru exercitarea efectului antialgic şi antiinflamator, însă cu
o concentraţie minimă de substanţă în sânge, cu un risc mult mai
mic de efecte adverse decât terapia sistemică(6) şi cu un profil de
siguranţă mai bun.
AINS topice - proprietăţi farmacologice
AINS topice sunt formulări sub formă de cremă, gel sau spray
aplicate direct cutanat la locul durerii, cu absorbţie rapidă şi
atingerea unor concentraţii mult mai mari la nivel local decât în
sânge. Eficacitatea lor este condiţionată de capacitatea de a penetra
pielea (dependentă de dimensiunile şi de gradul de lipo- şi
hidrosolubilitate al moleculei), de tipul de formulă utilizată (gelurile,
spray-urile şi microemulsiile pătrund mai repede decât cremele), de
concentraţia atinsă la locul acţiunii (suficient de mare încât să inhibe
COX) şi de concentraţia atinsă la nivel plasmatic (cât mai redusă)
(10,11)
.
Câteva exemple de AINS topice existente în România sunt:
diclofenac gel, ketoprofen gel, ibuprofen gel sau piroxicam gel.