Cancerul de col uterin

2019

CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin este un neoplasmmalign al

colului uterin sau cervixului cum mai este numit. Se
poate manifesta prin sângerare vaginală, dar simptomele
sunt de multe ori absente până când cancerul e deja într-
un stadiu avansat. Tratamentul constă în intervenție
chirurgicală (incluzând excizie locală) în stadiile
incipiente și chimioterapie împreună cu radioterapie în
stadiile avansate ale bolii.
 Examenul de screening tip Papanicolau poate
identifica leziunile cu potențial canceros. Tratamentul
bazat pe rezultatele acestui test poate preveni apariția
cancerului. În țările dezvoltate, folosirea largă a
programelor de detectare devreme a cancerelor de col
uterin (numit și screening) a redus incidența cancerului
invaziv de col uterin cu 50% sau mai mult. În România,
conform datelor furnizate de Organizația Mondială a
Sănătății, cancerul de col uterin se află pe primul loc ca
și prevalență între cancerele la femei, și este a doua
cauză de moarte între cancerele la femei.[1]

Infecția cu virusul papiloma uman (Human

Papilloma Virus sau HPV) este un factor necesar în
apariția cancerului de col uterin, cu foarte mici excepții.
[2]
Vaccinul împotriva virusului papiloma uman
(Gardasil sau Silgard) și care este eficient împotriva a 4
tulpini virale a fost autorizat in S.U.A. și Uniunea
Europeană începând cu 2006. 2 dintre aceste tulpini
sunt responsabile la momentul actual pentru
aproximativ 70% [3][4] din numărul tuturor cancerelor de
col uterin. Deoarece vaccinul protejează numai
împotriva unor anumite tulpini virale cu risc crescut, se
recomandă în momentul de față ca femeile vaccinate să
urmeze în continuare recomandările de efectuare a
testelor de tip Papanicolau.[5]

1
1.Stadiile cancerului de col uterin invaziv

Există cinci stadii clinice ale carcinomului de col uterin

descrise de Federaţia Internaţională de Obstetrică și
Ginecologie (FIGO), după cum se arată în Figura 4.8.
de mai jos.  Sistemul de clasificare stadială FIGO este

2
utilizat de oncologi pentru planificarea tratamentului.
Sistemul TNM descrie tumoarea (T), afectarea
ganglionilor limfatici (N) și prezența sau absența
metastazelor (M) și este utilizat în rapoartele de
histopatologie.

1.1 Stadiul 0 și stadiul I cuprind stadiile preclinice ale

carcinomului de col uterin, în care screeningul colului
uterin și colposcopia joacă un rol important în stabilirea
diagnosticului, deoarece femeile, de obicei, nu prezintă
simptome: cancerul nu este vizibil cu ochiul liber și
poate fi detectat prin examen citologic. Carcinomul in
situ este în prezent sinonim cu CIN3 (stadiul 0).

 Carcinoamele în stadiul IA sunt cunoscute ca

„microinvazive” și sunt, de obicei, detectate prin
examen citologic la femeile care nu prezintă
simptome pe fundal de CIN3 extins.
o Carcinoamele în stadiul IA1 sunt definite
ca invazii mai mici de 3 mm în adâncime
și 7 mm în lățime; cele mai mici leziuni
sunt descrise ca „invazie stromală
precoce”.
o Carcinoamele în stadiul IA2 au o
adâncime cuprinsă între 3 și 5 mm și o
lățime mai mică de 7 mm; ele prezintă un
risc ușor mai mare de afectare a
ganglionilor limfatici. 
 Cancerele în stadiul IB1 pot fi simptomatice
sau asimptomatice și sunt detectate prin
screening (Andrea et al. 2012; Herbert et al.
2010).

3
 

1.2 Stadiile IB2 (mai mult de 4 cm), II, III și IV sunt

asociate, de obicei, cu simptome clinice, cum ar fi
sângerarea postmenopauză sau postcoitală și cuprind
stadiul invaziv clinic al bolii.

Supravieţuirea este direct legată de stadiu.

Supravieţuirea de cinci ani este de 100% pentru stadiul
0, 85% pentru stadiul I, 65% pentru stadiul II, 35%
pentru stadiul III și 7% pentru stadiul IV.

 Printre cancerele în stadiul I, supraviețuirea este

mai mare pentru carcinoamele în stadiul IA
(practic 100%), decât în stadiul IB (complet
invazive)

2. Tratamentul cancerului de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin depinde de mai

mulți factori. Principalul rezultat al tratamentului
oricărui tip de cancer este de a salva viața și elimina
tumoarea cât mai curând posibil. Cu toate acestea,

4
pacientele diagnosticate la o vârstă timpurie ar putea
dori să aibă copii, ceea ce trebuie de luat în considerare
în timpul planificării tratamentului.

Carcinomul in situ/CIN3 (Stadiul 0) necesită o ablație

locală sau o excizie a leziunii și a zonei de transformare
(TZ) a colului uterin, fie prin diatermie, cu laser, prin
excizia electrochirurgicală largă cu ansa a zonei de
transformare sau prin conizație, în funcție de mărimea și
amplasarea pe colul uterin (Figura 5.10) (Jordan et al.
2008; Prendiville 2009).

5
Cancerele în stadiul IA1 pot fi tratate prin conizație,
dacă întreaga leziune și CIN3 ce o înconjoară pot fi
excizate complet. 

Trahelectomia sau îndepărtarea completă a colului

uterin poate fi efectuată în cazul cancerelor în stadiul
IA2 sau IB1 cu o dimensiune mai mică de 2 cm ca
tratament de salvare a fertilității.

Cancerele în stadiul IB se tratează, de regulă, prin

histerectomie radicală cu sau fără păstrarea ovarelor în
funcție de vârsta pacientei.

Tratamentele standard pentru cancerul de col uterin

avansat reprezintă histerectomia radicală și/sau
radioterapia pelviană. În cazul formelor avansate de
cancer poate fi necesară radioterapia și/sau
chimioterapia.  Stadiul clinic la momentul stabilirii
diagnosticului afectează, de asemenea, pronosticul
pentru pacientă.

6
3.Tipurile histologice de cancer de col uterin

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recunoaşte

două tipuri histologice principale de cancer invaziv
(OMS)

 Carcinomul scuamos (care constituie circa 85%

din toate cazurile)
 Adenocarcinomul (care constituie circa 10-15%
din toate cazurile)

3.1 Alte tipuri de carcinom includ carcinoamele

adenoscuamoase, carcinomul adenoid chistic, tumorile
neuroendocrine, tumorile mezenchimale, tumorile mixte
epiteliale/mezenchimale și carcinomul metastatic, care
constituie restul 3-5% din toate cazurile.

4. Cauze:

Principalii factori favorizanți sunt următorii:

7
  debutul precoce al vieții sexuale
 parteneri multipli
 infecția cu Human Papillomavirus
 numărul avorturilor
 metode contraceptive neadecvate
 factori nutriționali.

Deşi cancerul de col poate avea mai multe cauze,

principalul factor de risc îl reprezintă infecţia cu
virusul HPV. În funcţie de tulpina virusului, acesta
poate cauza cancer sau poate dispărea într-un interval
de unu, doi ani. Dacă pacienta se prezintă la timp
pentru controale ginecologice periodice, examenul
Babeş Papanicolau, examenul HPV și colposcopie,
virusul poate fi depistat la timp şi infecţiile pot fi
tratate. România este încă pe primul loc în Europa în
ceea ce privește mortalitatea prin cancer de col
uterin. Aceasta datorită lipsei unui program național
amplu de controale ginecologice periodice obligatorii
și a lipsei de informare.

4.1 Epidemiologie:

Potrivit Istitutului Național de Cancer din SUA,

cercetări recente au arătat că în orice moment în lume,
42,5% dintre femei prezintă infecții cu HPV, iar mai
mult de jumătate dintre persoanele active sexual au fost
infectate cu HPV cel puțin o dată în viață.[6]Zilnic, opt
românce sunt diagnosticate cu cancer de col uterin, iar
alte șase mor din cauza lui.[7]

5. SIMPTOME:

8
Care sunt simptomele cele mai curente ? Într-un stadiu
precanceros, cancerul decol uterin nu este în mod
necesar însoţit de simptome, dar atunci când acesta
este mai avansat, simptomele următoare pot să se
manifeste :

•Sângerări vaginale între menstruaţii ;

•Sângerări vaginale după relaţii sexuale ;

•Dureri pelviene

•Dureri cu ocazia relaţiilor sexuale ;

•Sângerări vaginale după menopauză

Aceste simptome pot să se manifeste fără ca aceasta

să însemne că e vorba de un cancer de col uterin. Ca şi
în cazul altor tipuri de cancer, numai examenele
complementare pot să determine dacă este vorba de
cancer sau nu.

6.Depistarea cancerului de col uterin: Testul Pap,

efectuat de un medic sau de un ginecolog, poate
sădetermine prezenţa unor celule anormale în colul
uterului înainte ca un cancer săse dezvolte. Acest test

9
(frottis al colului), care nu este dureros, consistă în a
preleva celule din colul uterin. O depistare precoce
permite deci un tratement mai rapid şi mai eficient al
celulelor precanceroase.

6.1 Ce teste sunt necesare dupa detectarea unui

rezultat anormal la testul Papanicolau?

Daca rezultatul la testul de screening pentru

cancerul de col uterin este anormal, este posibil sa fie
nevoie de teste suplimentare.

1. Repetarea testului Papanicolau sau co-

testare. Test Papanicolau si un test genetic
pentru identificarea tipurilor cu risc ridicat de
HPV – in special a tulpinilor HPV 16 si 18 care
determina cele mai multe cazuri de cancer
cervical. Aceste teste se efectueaza dupa 1 an
sau 3 ani, in functie de rezultatul testului initial,
de varsta pacientei si de rezultatele testelor
Papanicolau anterioare

2. Test HPV. Testul HPV identifica prezenta

tipurilor de HPV care pot fi cauza aparitiei
cancerul de col uterin. Acest tip de test se
numeste genotipare HPV.

10
3. Colposcopia. Examinarea colului uterin
folosind un sistem optic care mareste asemenea
unui microscop.

4. Biopsia cervicala. Prelevarea unei mici mostre

tisulare din leziunile cu aspectul cel mai anormal
depistate la colposcopie in vederea examinarii la
microscop.
5. Chiuretajul endocervical. Obtinerea prin raclaj
de tesut de la nivelul canalului endocervical.  Se
efectueaza fara vizualizarea directa a colului
uterin. Asociata cu biopsia punctiforma, permite
obtinerea de material suficient pentru stabilirea
diagnosticului.

6. Biopsia conica (conizatie). Daca diagnosticul

nu este clar, se efectueaza o biopsie conica prin
care se extrage un fragment tisular mai mare.

7. Etiologia cancerului de col uterin

11
Se știe că factorii de risc pentru cancerul de col
uterin sunt strâns legați de infecția persistentă cu
tipuri de HPV cu risc oncogen crescut [Walboomers
și alții 1999; Li și alții 2011].  Infecția cu această
familie omniprezentă de viruși nu este unica cauză a
apariției cancerului de col uterin: efectele sale
trebuie luate în considerare în contextul factorilor de
risc care predispun la persistența și oncogeneza
acestuia.

8. Patogeneza cancerului de col uterin

12
 CIN și carcinom cervical cu celule scuamoase

Este recunoscut faptul că carcinomul scuamocelular 

cervical invaziv, care este cel mai frecvent tip
histologic, este precedat de o fază preinvazivă a bolii, în
care celulele anormale sunt limitate pe epiteliu. Această
fază a bolii neinvazive este cunoscută sub denumirea de
neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) și este direct
legată de procesele de infectare și de integrare a HPV,
așa cum s-a descris în capitolul anterior.

Evoluția CIN implică o progresie de la modificările

timpurii (CIN1), ce afectează straturile mai profunde ale
epiteliului, până la atingerea grosimii complete în cea
mai severă formă a sa (CIN3).

9.Capcane în citologia de col uterin

13
Manifestările citologice clasice ale leziunilor
intraepiteliale de grad înalt sunt rar întâlnite în practica
de rutină, existând numeroase mimări benigne și
neoplazice care pot provoca erori în diagnosticare.
Capcanele în citologia de col uterin pot fi clasificate în
mod convenabil în trei categorii:

 Rezultat potențial fals negativ

 Rezultat potențial fals pozitiv
 Rezultate atipice/la limită inutile

Scopul acestui capitol este de a atenționa specialiștii în

screening și patologii cu privire la tipurile de schimbări
bine recunoscute drept probleme potențiale care pot fi
prevenite dacă sunt cunoscute.

 Acest capitol se bazează pe exemplele de

capcane în citologie observate în practica
clinică, preluate de pe site-ul Eucocytology unde
au fost plasate fotografii scanate ale lamelor
întregi.
 Capitolul dat face referire și la capitolul 12,
unde citologia este plasată în contextul
colposcopiei, histologiei și al testelor auxiliare. 
 Capitolul dat se bazează și pe o prezentare a 15
cazuri utilizate în cadrul Conferinței
Terminologice BSCC din 2002, unde s-a adus la
cunoștință terminologia britanică (Denton et al.
2008). 
 Înaintea lecturii acestui capitol, care oferă
răspunsuri corecte pentru unele cazuri, este
necesară examinarea seminarului BSCC.
 Caracteristicile tipice citologiei clasice,
schimbările reactive, LSIL, HSIL, anomaliile și
cancerul glandular sunt ilustrate în capitolul 9.

14
  Rezultatele fals pozitive, fals negative și cele
atipice/la limită inutile pot fi evitate prin
instruire adecvată, actualizarea regulată a
cunoștințelor, control al calității și discuții
multidisciplinare cu privire la cazurile atipice.

10. Anatomia, histologia și funcția colului uterin:

15
Colul uterin este segmentul inferior îngust al
uterului, care pătrunde în cavitatea vaginală.  Este
un organ fibromuscular căptușit cu o membrană
mucoasă și are o lungime de circa 3 cm și un
diametru de 2,5 cm. Colul uterin se unește la
marginile superioare cu corpul uterului, iar la
marginile inferioare cu vaginul.

10.1 Colul uterin poate fi divizat în regiuni distincte

din punct de vedere anatomic:

  Ectocervixul este partea externă a colului

uterin, care pătrunde în cavitatea vaginală.
Ectocervixul este aproximativ de mărimea
unei nuci, are o formă rotundă și bombată, și
este căptușit cu un epiteliu scuamos,
stratificat, necheratinizat, sensibil la
hormoni.
  Canalul endocervicalreprezintă lumenul prin
colul uterin, care leagă cavitatea uterină cu
lumenul vaginului. Deschiderea canalului
cervical în cavitatea vaginală se numește
orificiul extern, iar deschiderea în cavitatea
uterină se numește  orificiul intern.
  Endocervixulreprezintă țesutul ce înconjoară
canalul endocervical. Endocervixul este
căptușit de epiteliu glandular simplu, care
formează cripte ramificate în stroma
endocervicală până la o adâncime de
aproximativ 0,5-1,0 cm.
  Joncțiunea scuamo-columnară(SCJ)
reprezintă zona unde epiteliul ectocervical se
întâlnește cu epiteliul endocervical. Această
joncțiune prezintă o schimbare bruscă din
celule scuamoase, necheratinizate, stratificate

16
 în epiteliu simplu columnar, este vizibilă la
colposcop și poate fi demonstrată histologic.
 Localizarea SCJ variază pe parcursul vieții
unei femei datorită eversiunii epiteliului
columnar după pubertate și în timpul
sarcinii, urmată de metaplazia celulelor
bazale de rezervă în epiteliu scuamos imatur.
SCJ se adâncește în canalul endocervical
după menopauză.
  Zona de transformare (TZ) este denumirea
atribuită regiunii colului uterin, care
cuprinde epiteliul ce suferă o modificare
metaplazică scuamoasă. Este regiunea
metaplaziei scuamoase dintre joncțiunea
scuamo-columnară și ectocervix. Se
caracterizează prin epiteliu scuamos imatur
sub care pot fi observate criptele
endocervicale în studiul histologic.  Se
consideră că anume în această zonă apar
majoritatea anomaliilor. 

10.2 Efectul prevalenței tipurilor de HPV cu risc

crescut asupra ratelor cancerului de col uterin:

 Întrucât prevalenţa carcinomului de col

uterin și a precursorilor săi depinde de cea a
tipurilor de HPV cu risc crescut, aceasta se
poate modifica în diferite cohorte de naștere. 

 Efectul screeningului poate fi mascat sau

exagerat din cauza modificărilor de contex

17
  ale prevalenţei tipurilor de HPV cu risc
crescut.

Bibliografie
:https://www.eurocytology.eu/ro/course/1022

https://www.eurocytology.eu/ro/course/1040

https://ro.wikipedia.org/wiki/Cancer_de_col_uterin

18