Consentimiento Informado Psicoterapia Online - Propuesta A Adaptar

12-04-2020 Consentimiento informado psicoterapia online - propuesta a adaptar
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Consentimiento informado psicoterapia online –

propuesta a adaptar
 20 MARZO, 2020  1 COMENTARIO  SHARE
Consentimiento informado psicoterapia online. A quien suscribe y solicita recibir servicios de psicoterapia on-line,
debe revisar el siguiente formulario de consentimiento y aceptar los términos y condiciones descritos en este
documento.
Información importante
Este formulario es para documentar que yo (NOMBRE CLIENTE, DOCUMENTO) doy permiso y consentimiento a
NOMBRE Y APELLIDOS DE PROFESIONAL, quien es Psicóloga/a Registrada/o para proporcionarme consultas,
evaluaciones y / o tratamientos psicológicos. Doy permiso y consentimiento a mi terapeuta residente en CIUDAD,
PAÍS para que la prestación de consulta psicológica, evaluación y tratamiento.
De igual manera, yo NOMBRE APELLIDO, actualmente resido en CALLE, Nº, CIUDAD, PAÍS. Me comprometo a
mantener actualizados mis datos. En caso de cambio de lugar desde donde realiza una sesión (por cambios de Privacidad - Condiciones
Privacidad y Política de cookies
residencia, viaje, vacaciones, etc), lo comunicaré por el medio establecido.
Cali caciones Profesionales
Entiendo que NOMBRE, APELLIDOS Y DOCUMENTO COLEGIATURA PROFESIONAL, es responsable de todos los
aspectos de los servicios psicológicos. Mi terapeuta está registrado/a en el Colegio de Psicólogos de (INDICAR SI
CORRESPONDE JUNTO A LOS DATOS DE CONTACTO / WEB DEL COLEGIO), y cuenta con la capacitación
necesaria para brindar servicios psicológicos mediante título/s:
INDICAR TÍTULOS QUE HA OBTENIDO

…
Si deseo contactar, puedo hacerlo mediante el número telefónico…. El mail…. En los horarios de… a … (indicar franja
horaria país). Puede solicitarme información que veri que mi titulación y registro profesional.
Servicios psicológicos prestados
En la página web y en la primera sesión le explicaré en qué consiste mi enfoque de intervención y ámbitos de trabajo.
La terapia no es como una visita al médico. Para que sea exitosa, trabajaremos en los aspectos acordados en cada
sesión y entre sesiones.
Dado que la terapia implica discutir aspectos de mi vida y hacer cambios en mis creencias o comportamientos,
puedo experimentar sentimientos incómodos y cambios en mis relaciones. La terapia puede tener bene cios y
riesgos.
No hay garantías en la terapia. Tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier cosa que suceda en la terapia.
Tengo derecho a rechazar cualquier cosa que sugiera mi terapeuta tratante. Puedo pedirle a mi terapeuta que
pruebe algo que creo que podría ser útil. Soy libre de dejar la terapia en cualquier momento. Entiendo que a veces
será fácil para mí asistir a una sesión y puede darse el caso de cancelar una sesión, aunque pueda asistir.
Entendiendo que es parte del proceso de terapia, consiento en llevar a cabo con mi terapeuta las pautas que se
establezcan y cumplir los acuerdos establecidos.
Limitaciones de la psicoterapia en línea.
Entiende que la orientación a distancia es una experiencia con diferencias en comparación con las “sesiones
presenciales”, entre las que se encuentran señales visuales, comportamientos corporales no verbales y de audio en
el proceso de terapia a la que usted puede haber llegado a esperar anteriormente.
Comprende que no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico. Entiende que no
es apropiada si está experimentando una crisis o tiene pensamientos suicidas u homicidas. En la primera sesión
estableceremos si aplica su solicitud al servicio profesional que puedo abordar, indicándole el enfoque y
herramientas.
Tiene presente que las sesiones online dependen de la conectividad, intervienen tanto el equipo desde el cual se
conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera
transitorio o continua que impidan la sesión, que se deban a su conexiónPrivacidad

deberán sery solucionadas
Política de cookies
por su proveedor
de servicios o su equipo. Toda incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su
responsabilidad y por lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se
establezca. Al aceptar y solicitar sesiones online es consciente de esta realidad mediada por la tecnología y tener el
acceso a conexión.
Emergencias
La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo marcar el número
de emergencia en mi zona, contactar a una unidad móvil de crisis, llamar a mi centro de socorro local, contactar a mi
médico de familia o ir al departamento de emergencias de cualquier hospital. Esta información se incluye en la cha
del paciente, pero no corresponde al terapeuta la responsabilidad de tomar la decisión de dar aviso.
Pago por servicios – tener encuenta que se puede establecer cobrar el día de la consulta o establecer
condiciones de pago previo para garantizar reserva de cita.
La tarifa de la terapia se indica en la página web tanto para primera sesión como siguientes. Las tarifas varían según
el tiempo y la naturaleza del servicio involucrado.
Todas las tarifas cobradas siguen las pautas establecidas por la Asociación Psicológica de INDICAR PAÍS DESDE EL
CUAL SE OFRECE EL SERVICIO para los servicios psicológicos. En la primera sesión se me informará del precio del
servicio, número de sesiones estimadas y ante cualquier cambio en la tarifa se realizaría un acuerdo rmado.
Entiendo que los pagos de los servicios de psicología en línea se procesan el día de mi cita utilizando la información
de la tarjeta de crédito, o medio de pago que proporcioné al momento de la admisión. De esta manera, la terapia se
convierte en un gasto presupuestado naturalmente.
El medio de pago online es: TRANSFERENCIA, PAYPAL, MERCADOPAGO, MANGOPAY… ELECCIÓN Y DETALLE
DE CADA MEDIO.
DETALLAR EN QUÉ LA PERSONA COMPROMETE SUS DATOS O DEBE TENER ESPECIAL CUIDADO LEYENDO
LAS INDICACIONES.
Se le genera un recibo en formato electrónico después de recibir el pago y podrá guardarlo en su escritorio o
carpeta a n de hacer uso scal, ante el seguro o efectos pertinentes.
Documentación de diagnóstico, pronóstico, estado de salud o discapacidad
Entiendo que si necesito documentación (es decir, carta, informe o formulario) para mis registros o para cualquier
tercera parte que ofrezca una opinión, pronóstico o diagnóstico de mi afección, tendré que concertar cita con mi
terapeuta y pagar la tarifa que está asociada con esta consulta con emisión de un informe certi cante.
Citas canceladas y perdidas
Con el n de maximizar la efectividad de los servicios psicológicos, haré de la terapia una alta prioridad y no
cancelaré las sesiones, excepto en casos de emergencia. Si cancelo con menos de 24 horas de anticipación o me
pierdo una sesión programada, se me cobrará la tarifa completa por esa sesión. Si conecto tarde a una sesión,
entiendo que utilizaré el tiempo restante en la sesión programada y se me cobrará la tarifa completa por esa sesión.
Cobertura del seguro médico – si aplicara
En este apartado se señala a qué seguros médicos está asociado profesionalmente, indicando a pacientes que deben
contrastar si su aseguradora cubre el servicio online. Al respecto varía según la legislación de cada país – revisar
módulo de leyes – y al ser un tema incipiente en el contexto de habla hispana varía según la compañía aseguradora y
su modelo de negocio.
Privacidad de la información personal
Los datos relacionados con mi atención psicológica siguen la reglamentación de INDICAR LEGISLACIÓN EN EL
PAÍS EN CUANTO A TRATAMIENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, PROTECCIÓN DE DATOS EN
SANIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS DIGITALES.
Algunos aspectos de mi atención profesional serán supervisados por profesional supervisor clínico (SI ES EL CASO
INDICAR QUIEN), que tendrá acceso a mi expediente clínico e información personal para nes de tratamiento.
No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito del psicólogo, protegidas con los
medios adecuados y para el uso determinado.
Entiendo que mi terapeuta recopila información personal sobre mí en la historia clínica, y relacionada con terceras
personas si es el caso del tipo de atención. La información se guarda en:
COMPUTADOR Y MEDIO DE ENCRIPTACIÓN – CARPETA CON CONTRASEÑA DE ACCESO

IMPRESOS EN ARCHIVADOR CON LLAVE EN MI DESPACHO – DIRECCIÓN.
Entiendo que tengo el derecho de revisar y el derecho a una copia de mi información personal. La documentación
debe conservarse en un lugar seguro durante un mínimo de 5 años después de la última fecha de contacto.
Se establece un consentimiento expreso si se va a tratar mi información clínica o personal con otras personas.
Profesionales de salud (médco, psiquiatra, psiquiatra), orientador (servicios sociales) y / o familiares, pareja, etc.
Entiendo que también que pueden tener acceso limitado a mi información personal de salud algunas empresas
externas. Estos pueden incluir consultores informáticos, seguridad y mantenimiento de o cinas, tenedores de libros
y contadores, abogados, trabajadores temporales para cubrir vacaciones y administración de o cinas, compañías de
tarjetas de crédito, proveedores de soluciones de gestión de práctica, proveedores de tecnología en la nube como
fax por Internet, correo electrónico y alojamiento web, y limpiadores. Su acceso a cualquier información personal se
otorgará solo según sea necesario, regido por los principios de privacidad apropiados.
ES NECESARIO ELABORAR UN LISTADO DE TODO POSIBLE ACTOR QUE TENGA ACCESO A LA

INFORMACIÓN, AUNQUE SEA DE FORMA PARCIAL. CUALQUIER INTERCAMBIO ONLINE DE INFORMACIÓN
SE ENCUENTRA EXPUESTO A UNA EMPRESA QUE DA EL SERVICIO Y GARANTIZA LA PRIVACIDAD.
Política comunicación. Llamadas telefónicas, correo electrónico y otros sistemas de comunicación

Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante una plataforma encriptada (INDICAR NOMBRE DE LA EMPRESA
QUE PROVEE SERVICIO).
Llamadas telefónicas. No guardo tu nombres ni números en mi teléfono profesional. Si me llama, por favor tenga en
cuenta que a menos que ambos estemos en teléfonos jos, la conversación no es con dencial.
Entiendo que el correo electrónico, o mensajería de uso personal (WhatsApp, Facebook, hangout, Instagram) no es
una forma segura de comunicación y que la información presentada electrónicamente no es 100% segura.
Si decido comunicarme por correo electrónico con mi terapeuta por esos medios, de nidos bajo acuerdo por los
cuales se le dará respuesta, limitará la información enviada por correo electrónico a aspectos no relacionados con
su. Entiendo que soy responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o
acceda y que no reenviaré, daré o copiaré (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones
electrónicas de mi terapeuta tratante a ninguna otra persona, excepto con el acuerdo previo por escrito de mi
terapeuta tratante.
Con dencialidad
La con dencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a
un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley. Es importante comprender que
la con dencialidad de la psicología en línea no se puede garantizar de la misma manera que la con dencialidad de las
sesiones en persona (por ejemplo, alguien podría escuchar su conversación, etc.). Su terapeuta tratante toma
medidas para proteger su con dencialidad durante las sesiones de terapia en línea mediante el uso de una
plataforma que se adhiere a toda la legislación de protección de la privacidad y trabaja desde un entorno privado y
sin distracciones.
Las sesiones terapéuticas se realizarán a través de la NOMBRE PLATAFORMA. Usted acepta trabajar conmigo en
línea usando X u otro servicio encriptado que se considere adecuado. Acepa que las sesiones on-line se llevarán a
cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo, no habrá terceras personas participantes y se garantizará
evitar interrupciones.
Así como profesional mantengo toda la información con dencial, de la misma manera, si estamos trabajando juntos
en línea, le pido que determine quién tiene acceso a su computadora e información electrónica desde su ubicación.
Esto incluiría a los miembros de la familia, compañeros de trabajo, supervisores y amigos y si la con dencialidad de
su trabajo o de su ordenador personal puede verse comprometida.
Le animo a que sólo se comunique a través de un ordenador que sepa que es seguro, es decir, donde la
con dencialidad pueda ser garantizada. Asegúrese de salir completamente de todas las sesiones de asesoramiento
en línea y de los correos electrónicos.
La /el terapeuta radicado en CIUDAD, ejerce bajo la normativa en materia de salud mental, salud digital y protección
de datos en PAIS, incluso si esos estándares son diferentes a los de la ubicación de la persona que solicita la terapia.
Las excepciones a la con dencialidad incluyen las obligaciones legales y / o éticas para:
Privacidad
Informar a una posible víctima de violencia sobre la intención de daño y Política de cookies
de un cliente.
Informar a un familiar apropiado, profesional de la salud o policía, si es necesario, de la intención del cliente de
terminar con su vida.
Liberar el archivo de un cliente si hay una orden judicial para hacerlo.
Informar a la autoridad pertinente si hay sospechas de que un niño está en riesgo o necesita protección debido a
negligencia o abuso físico, sexual o emocional.
Informar a un profesional de la salud que ha abusado sexualmente de un cliente.
Comparta información con el Colegio profesional para nes de supervisión o auditoría.
En el caso de la orientación familiar, cuando se realiza una sesión sin la presencia de todos los miembros de la
familia, la información compartida en esa sesión no se mantendrá como con dencial cuando se reanuden las
sesiones familiares.
DETALLAR OTROS POSIBLES CASOS
Nombre apellidos de paciente Nombre apellidos terapeuta
Documento identi cación Documento registro profesional y país
Datos de contacto de tercera persona Plataforma / medio contacto
Firma Firma
Puede realizar recomendaciones / aportes / sugerencias al modelo de Consentimiento informado para

psicoterapia online en:
https://docs.google.com/document/d/1xlur-afLfnSv3y5MnNIa-737pct12A9ckh3LEJAcoKk/edit?usp=sharing
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