FISIOPATOLOGÍA DEL

SISTEMA

ESTOMATOGNATICO
Equipo 2
ESTRUCTURA,

SENOICALUCITRA ED SOPIT
FUNCIÓN Y

GENERALIDADES

DE LAS

ARTICULACIONES

Las articulaciones se dividen en tres

grupos: (sinartrosis), semimóviles
(anfiartrosis) y móviles (diartrosis) en
las cuales hay una cavidad articular
 Los Trastornos
Micro y Macro temporomandibulares (TTM)
trauma Temporo conforman un conjunto de

mandibular condiciones musculo-esqueléticas

que afectan la articulación
temporomandibular (ATM), los
músculos de la masticación y
estructuras anatómicas adyacentes.
Representados por sonidos
articulares y movimientos
mandibulares asimétricos o
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
limitados.
(TTM)
MICRO Y MACRO TRAUMA

TEMPORO MANDIBULAR

Los Trastornos temporomandibulares (TTM)

conforman un conjunto de condiciones
musculo-esqueléticas que afectan la ATM, los
músculos de la masticación y estructuras
anatómicas adyacentes. Representados por
sonidos articulares y movimientos
mandibulares asimétricos o limitados.
TTM son la causa más común de dolor facial
después del dolor dental y que alteran hasta el
15 % de la población general.
 MACRO TRAUMA

AL MOMENTO EN QUE SE RECIBE GOLPE

DIRECTO EN EL ROSTRO EN EL QUE SE LE
HA APLICADO UNA FUERZA BRUSCA LA
CUAL CAUSA DIFICULTAD O ALTERACIONES
ESTRUCTURALES,:

MICRO TRAUMA
SON PRODUCIDOS CON UNA MÍNIMA
FUERZA PERO LA CUAL ESTÁ EXHIBIDA POR
MAYOR RANGO DE TIEMPO
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FACTORES FACTORES FACTORES
PRECIPITANTES PERPETUANTES PREDISPONENTES
Son cargas Pueden ser locales o Factores netamente
desencadenantes para ligados a la persona que
sistémicos como por
un TTM las mismas provoca aumento de
ejemplo (terapia
pueden ser agudas o trastorno
crónicas en especial errónea, estrés etc.) los
temporomandibular como:
aquellas cargas mismos que favorecen
desarmonías estructurales,
provenientes del el avance de trastorno rasgos patológicos,
sistema masticatorio temporomandibular e desordenes sistémicos y
(parafunciones, imposibilita su cura fisiológicos.
accidentes, etc.)

Factores de Riesgo
como:
SÍNTOMAS ASOCIADOS CON LOS TRASTORNOS

DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

• DIFICULTAD O CONTRARIEDAD AL MORDER O

MASTICAR
• CHASQUIDO AL ABRIR O CERRAR LA BOCA
• DOLENCIA FACIAL EN LA CARA
• DOLENCIA DE OÍDO
• DOLENCIA DE CABEZA
• DOLENCIA O SENSIBILIDAD EN LA MANDÍBULA
• BLOQUEO DE LA MANDÍBULA
• DIFICULTAD PARA ABRIR O CERRAR LA BOCA
DESLIZAMIENTO DISCAL
LUXACION DISCAL SIN REDUCCION
LUXACION DISCAL CON REDUCCION
Fisiopatológica
neuromuscular
 ELEVADORES
Temporal
Masetero
Pterigoideo Externo                           
Pterigoideo Interno

Músculos de DEPRESORES

la masticación Digastrico
Milohioideo                  
Geniohioideo

ACCESORIOS
Lengua
Carrillos
Labio 
Paladar
Frontal

Principal posicionador
mandibular.
Fibra anterior: elevador
Fibra media: hacia arriba.
Fibra posterior: retracción.
Masetero

Es el principal triturador.
Participa en la elevación de
la mandíbula.
Participa ligeramente en la
protrusión.
Participa en la retracción.
Pterigoideo interno

Es elevador.
Principal posicionador 
lateral de la mandíbula.
Pterigiodeo externo

Retrusión pasiva.
Estabiliza al cóndilo durante
la fuerza de oclusión.
Digastrico

Participa en la protrusión.
Retracción.
Lateralidad.
Apertura
Milohiodeo

Participa en la apertura
bucal.
Protrusión.
Lateralidad
Genihioideo

Participa en la apertura
bucal.
Tiene una
participación activa en la
deglución
 NEURALGIA DEL TRIGEMINO

CAUSAS
EPIDEMIOLOGIA
Esclerosis múltiple (EM)
Presión sobre el nervio
Es un trastorno nervioso. Adultos mayores de 50
trigémino a causa de
Causa un dolor punzante años, pero puede ocurrir
un tumor o un vaso
o de tipo electrochoque a cualquier edad. Afecta
sanguíneo hinchado
en partes de la cara Lesión al nervio a más mujeres que
trigémino, hombres.
 ESPASMOS MUY
DOLOROSOS,

EL DOLOR POR LO GENERAL

SOLO ESTÁ EN UN LADO DEL
ROSTRO, CON FRECUENCIA
ALREDEDOR DEL OJO, LA
MEJILLA Y LA PARTE BAJA
DE LA CARA.

PRESENTA ZONAS
GATILLO SÍNTOMAS
 ESPASMOS MUY
DOLOROSOS,

EL DOLOR POR LO GENERAL

SOLO ESTÁ EN UN LADO DEL
ROSTRO, CON FRECUENCIA
ALREDEDOR DEL OJO, LA
MEJILLA Y LA PARTE BAJA
DE LA CARA.

PRESENTA ZONAS
GATILLO SÍNTOMAS
 FARMACOLÓGICO
Carbamazepina
Baclofén:
Pimozida
Fenitoína
Clonazepam:

QUIRURGICOS
Avulsión de ramas periféricas
Microdescompresión vascular TRATAMIENTO
Rizotomía trigeminal posterior
Fisiopatológica
articular
MOVIMIENTOS
Realiza movimientos de apertura y
cierre, lateralidad, protusión y retrusión
mandibular

GRADO DE MOVILIDAD
Diartrosis

FISIOLOGÍA DE LOS MOVIMIENTOS

MANDIBULARES.
Durante la apertura se realiza un movimiento
inicial de rotación condilar sobre su eje mayor
transversal (eje bisagra); después se produce
una traslación condilar hacia adelante
(movimiento de Bonwill), acompañada por el
menisco articular, en el compartimento
superior. Además el cóndilo sufre un
movimiento de descenso debido a la
inclinación de la fosa articular (movimiento de
Walker). A partir de esta apertura, el cóndilo se
subluxa anteriormente bajo la protuberancia
articular. Oclusalmente se produce una
desoclusión posterior (fenómeno de
Christensen).
El músculo pterigoideo lateral tiene dos
fascículos: el superior es activo durante el
cierre bucal y elevación mandibular.
El músculo temporal participa en el cierre
y retrusión.
El masetero tiene dos fascículos
interviniendo, el profundo en el cierre y
retrusión, y lateralidad; el superficial
participa en la protrusión, cierre y
lateralidad en el lado contrario al
profundo.
El pterigoideo medial es similar al
masetero.
Los movimientos de lateralidad se
producen por una rotación
alrededor de un eje vertical que
pasa por un cóndilo (el del lado
hacia el cual se desplaza el
mentón), llamado cóndilo
rotacional, activo o de trabajo.
El contralateral (traslatorio, de no
trabajo o balanceo). Estos
movimientos se producen en el
espacio articular inferior.
 ANOMALÍAS Y
AÍGOLOTAPOISIF

DEFORMIDADES

DE LA ATM

La patología de la (ATM), es similar a la de

cualquier otra articulación del organismo,
incluyendo anomalías congénitas y del
desarrollo, traumatismos, artritis y
neoplasias
Además, al tener en su interior un
disco articular puede encontrarse
patología relacionada con él,
como es el síndrome de
disfunción témporomandibular
(SDTM), perforaciones y bloqueos
meniscales.
RALUCITRA AÍGOLOTAPOISIF

ANOMALIAS

CONGENITAS Y DEL

DESARROLLO
 La agenesia del cóndilo mandibular,
AGENESIA suele formar parte de un síndrome
hereditario autosómico dominante
llamado síndrome de Treacher-Collins.
CONDILAR
Se manifiesta por una asimetría facial de
origen mandibular, maloclusión dentaria
severa y desviación de la línea media
mandibular hacia el lado afecto. Suele
manifestarse junto a otros déficits
faciales como el del hueso malar,
pabellón auricular, u oído medio.
ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL
DESARROLLO
La mayoría de autores recomiendan la
cirugía temprana a partir de los 3 años
de edad, siendo los objetivos restablecer
un centro de crecimiento condilar que
facilite el normal desarrollo óseo facial,
restablecer la simetría facial, y reparar las
deformidades faciales evitando
alteraciones psicológicas durante el
desarrollo del niño.
 Puede tener una etiología doble,
HIPOPLASIA congénita o adquirida. Esta última
puede estar causada por factores
CONDILAR locales (trauma, infección del hueso
mandibular o del oído medio,
radioterapia) o por factores
sistémicos (infección, agentes tóxicos,
artritis reumatoide,
mucopolisacaridosis- síndrome de
Pfaundler Hurler).
ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL
DESARROLLO
Estos factores provocan un daño en el
cartílago de crecimiento condilar que
conduce a una deformidad progresiva con
asimetría facial, desviación mandibular
hacia el lado afecto, y maloclusión
dentaria, pudiendo asociarse a anquilosis
fibrosa de la ATM. El cóndilo es pequeño y
deforme con una rama ascendente
mandibular corta y una muesca
antegonial
 Se debe a una aumento no
neoplásico en el número de células
óseas normales. La hiperplasia
HIPERPLASIA condilar (HC) se manifiesta por un
sobrecrecimiento del cóndilo
CONDILAR mandibular, el cual en las radiografías
aparece con un "capuchón" óseo. A
diferencia de la hipoplasia condilar, la
HC surge en la segunda década de
vida, una vez el crecimiento
mandibular del otro lado ha
finalizado; por ello, las deformidades
faciales asociadas no son tan
ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL evidentes.
DESARROLLO
Hay una asimetría casi exclusivamente
mandibular con desviación de la línea
media hacia el lado sano, e inclinación
del plano oclusal hacia ese flanco. La
cirugía condilar estará indicada en
casos en los que se demuestre un
crecimiento activo. Para ello se realiza
una gammagrafía ósea
RALIDNOC AISALPREPIH

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WHY IT'S HERE TO STAY

 Es una entidad de rara presentación,
y tan solo 40 casos han sido
publicados en la literatura. Suele ser
CÓNDILO unilateral y puede asociarse a
anquilosis mandibular. Al no ser una
entidad tumoral, el tx dependerá de
BÍFIDO la sintomatología asociada.
Solamente casos con anquilosis, dolor
que no responde al tratamiento
habitual (férulas oclusales, fisioterapia,
artroscopia), o luxación crónica
recidivante recibirán artrotomía y
recambio condilar, bien con
autoinjertos costocondrales o prótesis
ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL
DESARROLLO articulares.
La cabeza condilar tiene forma de
"Y" con un sobrecrecimiento hacia
medial. No se observan signos de
anquilosis ni alteraciones del
plano oclusal, cursando con
escasa clínica articular.
LARETALIB ODIFÍB OLIDNÓC
CONDILÓLISIS Es la pérdida parcial o total del
cóndilo mandibular debido a
infección o traumatismo o en
presencia de una enfermedad
sistémica y por mecanismos
desconocidos. Por ello debe
diferenciarse de la reabsorción
condilar idiopática (RCI) secundaria a
cirugía ortognática

ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL

DESARROLLO
Los síntomas suelen comenzar a los 2
meses de la cirugía con dolor en las
ATM y recidiva quirúrgica, La cirugía
reparadora deberá realizarse
dependiendo de la clínica y de la
deformidad de cada paciente.
Habitualmente se espera a que el
proceso esté estable durante al menos
6 meses, reconstruyendo entonces el
cóndilo mediante injertos
costocondrales o prótesis articulares.
 Es un proceso primario que surge por
disminución del aporte sanguíneo al
NECROSIS cóndilo, pudiendo aparecer en otros
huesos del organismo.
AVASCULAR La causa puede ser desconocida,
postraumática (tras fracturas
subcondíleas o después de cirugía
CONDÍLEA
ortognática), enfermedades
sistémicas por acúmulo graso, edema,
(AVN) hematoma, infección, o embolia
grasa, e incluso se han descrito casos
tras SDTM y tras ortodoncia.
ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL
DESARROLLO
Suele cursar con dolor resistente
al tratamiento, chasquidos o
crepitación, e inestabilidad ósea
(alteraciones de la oclusión,
mordida abierta contralateral,
asimetría facial, y retrognacia).
RALUCSAVA SISORCEN
)NVA( AELÍDNOC

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A TREND

WHY IT'S HERE TO STAY

 PATOLOGIA TRAUMATICA
RALUCITRA AÍGOLOTAPOISIF
 Se define como la separación
DISLOCACIÓN completa de las superficies articulares,
situándose casi siempre el cóndilo por
delante de la eminencia, aunque
CONDILAR
puede colocarse en una posición
pósteromedial frecuentemente
asociado a una fractura subcondílea.
La mayoría no requiere tratamiento
hospitalario y el mismo paciente
reduce la luxación con un movimiento
mandibular

PATOLOGIA TRAUMATICA
 EL TRATAMIENTO CONSISTE EN MEDICAMENTOS
RELAJANTES MUSCULARES (BENZODIACEPINAS),
INFILTRACIONES ANESTÉSICAS PERI O
INTRARTICULARES, Y MANIOBRA DE NÉLATON.

CONSISTENTE EN FORZAR LA APERTURA (EN LUGAR

DEL CIERRE) DE LA BOCA Y, PRESIONANDO CON LOS
PULGARES LA REGIÓN MOLAR, TRACCIONAR LA
MANDÍBULA HACIA ADELANTE, ABAJO Y ATRÁS,
INTRODUCIENDO DE MANERA ALTERNATIVA LOS
CÓNDILOS EN LA ARTICULACIÓN, COMENZANDO POR
EL CONTRARIO AL QUE EL PACIENTE REFIERA QUE SE
LUXÓ EN PRIMER LUGAR.
RALIDNOC NÓICACOLSID

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WHY IT'S HERE TO STAY

 Son aquellas que afectan al cóndilo o a
su cuello, siendo su incidencia muy
FRACTURAS elevada dentro de las fracturas
mandibulares.
CONDÍLEAS Aunque el cóndilo mandibular se
encuentra muy protegido frente a los
traumatismos directos, su fractura se
suele producir de forma indirecta
asociada a fractura mandibular, y
habitualmente es secundaria a golpes
en el mentón tras caídas en bicicleta o
accidentes de tráfico.
PATOLOGIA TRAUMATICA
Clínicamente se manifiesta
con limitación de la apertura
oral, maloclusión dentaria y
mordida abierta anterior y
dolor.
 NEOPLASIAS
RALUCITRA AÍGOLOTAPOISIF
 Las neoplasias originadas en
estructuras de la ATM son entidades
TUMORES raras. Muchas de ellas debutan
clínicamente con inflamación de la
BENIGNOS región articular. Algunos pueden
producir limitación de la apertura oral,
dolor y maloclusión dentaria.

En casos avanzados pueden

manifestarse con sordera conductiva al
provocar oclusión del conducto
auditivo externo.
NEOPLASIAS
 Los tumores más frecuentes son el
osteocondroma, condroma y osteoma,
aunque otras entidades más raras han
sido descritas como el mixoma,
condroblastoma (tumor de Codman),
displasia fibrosa, osteoblastoma,
hemangioma, granuloma reparativo de
células gigantes, granulomatosis de
Langerhans, quiste sinovial,
osteocondromatosis sinovial, y quiste
óseo aneurismático
 Los tumores malignos primarios de
TUMORES tejidos de la ATM son extremadamente
raros. Han sido descritos algunos tipos
de sarcomas (osteosarcoma,
MALIGNOS
condrosarcoma) y carcinoma
epidermoide.

Sin embargo, los tumores malignos

más frecuentes son las metástasis de
otros tumores como el de mama,
pulmón, tiroides, próstata y riñón.

NEOPLASIAS
Clínicamente suelen manifestarse
como una artritis de la ATM, con
dolor e inflamación local dentro
del contexto de una enfermedad
maligna. Su tratamiento
dependerá del proceso primario,
con cirugía aislada o en
combinación de radio o
quimioterapia.

METÁSTASIS DE PULMÓN HACIA ATM

 ARTRITIS
RALUCITRA AÍGOLOTAPOISIF
 Es una patología muy frecuente en la
ARTRITIS
ATM. Puede dividirse en infecciosa,
traumática, degenerativa, y
reumatoide o de enfermedades
generales. La infecciosa aparece en el
contexto de infecciones generalizadas
(gonorrea, sífilis, tuberculosis,
escarlatina, fiebre tifoidea) o locales
originadas en el oído y glándula
parótida.
 Clínicamente se manifiesta por
inflamación, rubor, dolor y fiebre,
siendo su tratamiento antibioterapia
sistémica. En casos de artritis
supurativa debe realizarse
tratamiento combinado mediante
cirugía de lavado articular,
colocando dos drenajes
intraarticulares para lavados y evitar
futuras anquilosis de la ATM.
 METODOS DE DX

CON LA INTRODUCCIÓN DE NUEVOS

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMO LA
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM),
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Y
ESCINTIGRAFÍA O GAMMAGRAFÍA ÓSEA ,
SE HA MEJORADO LA CAPACIDAD
DIAGNÓSTICA DE LA PATOLOGÍA
ARTICULAR.
DOLOR OROFACIAL
DOLOR OROF A CI AL
Es una sensación desagradable en la
región anatómica orofacial, ya sea,
relacionada con la boca, cuello y la cara,
que varía desde una molestia leve a una
importante, asociada a un proceso
destructivo actual o potencial de los
tejidos que se expresa a través de una
reacción orgánica y/o emocional
 Estado emocional del paciente

Experiencias pasadas y memoria de

Las reacciones dolor

frente al dolor Habilidad para comprender la

serán etiología y la consecuencia del

dolor
modificadas
por:
Magnitud del tejido dañado o estimulo

Grupos étnicos y culturales

El diagnóstico del dolor orofacial es
complejo por las razones siguientes:
La complicada inervación orofacial
La amplia representación cortical
sensitiva de las estructuras
orofaciales
La alta prevalencia de la patología
oral
Las numerosas anastomosis
neurológicas de la zona
Tiempo de evolución, aparición, duración
y periodicidad
Localización e irradiación, distribución:
profundo o superficial
Características y gravedad del dolor
Factores que generan alivio y
exacerbación del dolor HISTORIA
Factores asociados: gusto, el flujo de saliva,
hábitos de bruxismo, bloqueo de
articulación de la mandíbula CLÍNICA
Asociación de síntomas nasales,
oculares, auditivos
Asociación de cefaleas, migrañas,
cervicalgia, dolor crónico generalizado,
fibromialgia
Impacto del dolor en el sueño, el estado
de ánimo, la concentración, fatiga o
calidad de vida
Evaluación psicológica, familiar HISTORIA
(predisposición genética), así como la
implicación social, como en todo dolor
CLÍNICA
crónico, de enorme valor a la hora de
configurar el diagnóstico
SEGÚN SU SEGÚN SU SEGÚN SU
ORIGEN LOCALIZACIÓN FISIOLOGÍA
DEL DOLOR
Dolor crónico Dolor somático
Dolor agudo Dolor no somático, Dolor nociceptivo
no neurógeno Dolor neuropatico

Clasificación del dolor

 DOLOR SOMÁTICO
SUPERFICIAL
Dolor cutáneo
Dolor muco gingival
OCITAMOS ROLOD

DOLOR SOMÁTICO PROFUNDO

Dolor músculo esquelético

Dolor muscular
Contracción protectora
Dolor miofascial
Mioespasmo
Mialgia de medicamentos central
Espasticidad
muscular
Se refiere a músculos tensos y rígidos.
También se puede llamar tensión
inusual o aumento del tono muscular.

Normalmente, la espasticidad suele ser

considerada un trastorno de tipo
motor
Su causa se encuentra en la
presencia de daños o lesiones
en las vías nerviosas que
controlan los movimientos
musculares
EPIDEMIOLOGÍA
SUELE APARECER

ESPASTICIDAD

AMANDA QUENTIN
Director of Strategy

STANLEY ARMISEN
Regional Managing Principal

GRAYSON BURCH
Mixed Use Leader
Dolor
Incomodidad e interfiere en
actividades diarias
Obstaculiza caminar, sentarse y
comer

CAUSA
Debilidad muscular generalizada
Pérdida de destreza en los dedos
Pérdida de control selectivo de
movimiento
Postura anormal
Tensión muscular durante la
actividad SIGNOS Y
Ángulos anormales en hombros,
brazos, muñecas y dedos SINTOMAS
Contracturas musculares
Movimientos espasmódicos
repentinos, repetitivos e involuntarios
Cierre involuntario de piernas
Dolor muscular y articular

SIGNOS Y

SINTOMAS
TRATAMIENTO
TRAUMA OCLUSAL
 OMS 1978

“Lesiones en el periodonto causadas por el

También llamado:
estrés de los dientes producidos en forma
TRAUMA OCLUSAL

directa o indirecta por los dientes del

Oclusión traumatizante
maxilar antagonista”
Oclusión traumatógena
Traumatismo
periodontal
Oclusión
traumatogénica
Traumatismo AAP 1986
periodontal
Sobrecarga,etc. “Una lesión del aparato de inserción como
resultado de una fuerza oclusal excesiva”.
HOY POR HOY SE SABE QUE

EL TRAUMA OCLUSAL NO

ES EL ORIGEN ETIOLÓGICO

DE LA ENFERMEDAD

PERIODONTAL, COMO SÍ LO

ES LA PLACA BACTERIANA
EL TRAUMA OCLUSAL

SE DIVIDE EN:

Primario: Incluye una reacción

tisular en un periodonto de altura
normal.
Secundario: Incluye una
reacción tisular en un periodonto
de altura reducida.
 PRIMARIO

SECUNDARIO
 Goldman:
Fuerzas producidas durante los
movimientos mandibulares, Lo que
ocasiona una percusión de los
ROP AMUART
NOISULCO

dientes capaces de inducir cambios

patológicos en el periodonto. Tales
cambios quedan inicialmente
circunscritos al aparato de sostén y
con carácter no inflamatorio.
COMPLICACIONES AUDITIVAS

Los sintomas otológicos como

tinitus, vértigo, sensación de
perdida auditiva, dolor otalgico,
preauricular y/o retroauricular y
sensación de poping en los
oídos, están muy asociados con
desordenes funcionales e
inflamatorios de la ATM y los
músculos involucrados directa e
indirectamente en la
masticación.
PREVALENCIA
La prevalencia de los transtornos
auditivos es tres veces mayor en
mujeres que en hombres.
En pacientes adultos y población
infantil, presenta una prevalencia
relevante.
. y los desordenes craneofaciales.
El bruxismo juega un rol
significativo en los DTM y en los
síntomas referidos
craneofaciales.
El intimo nexo entre la actividad
masticatoria disfuncional como el
bruxismo y ansiedad, abren la
relación causa-efecto entre ellos
 Pacientes con síntomas oticos
presentan con mayor frecuencia
músculos dolorosos a la palpación que
aquellos sin estos síntomas
70%
DE LAS ATRALGIAS DE LA
ATM SON REPORTADAS
POR LOS PACIENTES
COMO OTALGIAS
 Myrhaug 1964
Sugirió que la disfunción
neuromuscular de los músculos
masticatorios puede iniciar
alteraciones en el sistema
Espasmo auditivo.

muscular Shapiro y Truex

Sugirieron un posible espasmo
reflejo tónico por contracción refleja del
tensor del tímpano y del músculo
estapedial al ser irritados
periféricamente el V y VII par
(facial) respectivamente, que
For inquiries and concerns puede originar una perdida o una
disminución de la habilidad
auditiva en los tonos bajos.
COSTEN
Costen asocio la sintomatología con la
(COMPRESIÓN compresión del nervio auriculotemporal
(V3) en cargas anormales de la ATM en
NEURAL, la porción posterior y medial de la

ESPASMO cavidad glenoidea.

MUSCULAR Afirmo que su trayecto medial y

posterior a la cabeza condilar podría
REFLEJO Y proyectar síntomas oticos.

TONICIDAD Sostuvo que los síntomas oticos

resultaban de la compresión de la
MUSCULAR) trompa de Eustaquio.