CANCERUL

RENAL
CATEDRA DE ONCOLOGIE

USMF „N. TESTEMIŢANU”

Asistent universitar CONSTANTIN POPESCU
 Tumorile renale la adulţi constituie 2-3% din
toate tumorile la om cu frecvenţă mai majorată la
vârsta 40-60 ani. Tumorile renale se deviează în
maligne, care constituie 96% şi benigne 4%.
Raportul bărbaţi : femei – 2:1. cel mai frecvent este
lezat numai un rinichi în raport drept : stâng – 1:1, şi
foarte rar bilateral. La copii incidenţa tumorilor
renale constituie ≈30% din toată patologia
oncologică şi cel mai frecvent se îmbolnăvesc la
vârsta 3-6 ani.
Pentru prima dată cancerul renal a fost descris
cu peste 170 ani în urmă de către F. Konig. Mai
târziu a fost studiat mult mai profund de către
Gravitz şi poartă numele său. Cancerul renal
invadează relativ tardiv în stricturile adiacente şi
ganglionii limfatici regionali, ceea ce oferă şanse de
vindecare doar prin operaţie, dacă aceasta este
efectuată la timp.
 Morbiditatea cancerului renal în Moldova
constituie 1,8-2,5%000.
Particularităţi epidemiologice cancerul
renal nu are, dar sunt aşa zone – ţările
balcanice, unde morbiditatea este mult mai
majorată, mai ales prin prezenţa mai
frecventă a formelor regiunii centrale renale.
Cancerul renal primar se întâlneşte unul mai
frecvent decât cele secundare-metastatice.
 ETIOPATOGENEZA

◼ Etiologia cancerului renal este studiată

insuficient, dar, necătând la aceasta lucrările
experimentale şi clinice au demonstrat că în apariţia
tumorilor renale un rol important îi revine dereglării
hormonal (hiperestrogenemia), iradiaţiei şi altor
substanţe canceroase. Unii autori susţin ipoteza
apariţiei unui CR pe fondalul malformaţiilor
embrionare, nefrolitiazei şi informaţiilor cronice
nespecifice, fumătorii înrăiţi. Odată cu aceste date
concrete despre rolul acestor factori în apariţia CR
până la momentul dat nu sunt.
 În grupul de risc în apariţia CR sunt incluşi persoanele cu:
◼ Nefrolitiaza
◼ Maladii cronice renale nespecifice
◼ Anomalii de dezvoltare a renului
◼ Dereglările chistice renale
◼ Leucoplazia mucoasei bazinetului
◼ Persoanele ce muncesc cu diferiţi componenţi chimici,
raze X şi neutroni.
◼ Hiperestrogenemia
◼ Obezitatea
◼ Cei ce folosesc în cantităţi excesive cafea
◼ Genetic – Boala VHL (von Hippel-Lindau) – sindrom
autosomal dominant, apărut în rezultatul mutaţiei în VHL,
se pierde activitatea genei VHL. Acest sindrom ereditar
este relativ rar întâlnit, dar totodată este stabilit în 76%
cazuri CR alveolar. Pierderea expresiei VHL aduce la
stimularea proliferarea celulelor tumorale şi angiogenezei.
 Clasificarea tumorilor renale
◼ Devierea tumorilor renale conform structurii
morfologice în benigne şi maligne are pentru clinicieni
o importanţă relativă. În primul rând tumorile benigne
se întâlnesc mult mai rar ≈6%, în al doilea rând
preoperator este aproape imposibil diferenţierea lor, în
al treilea rând tumorile benigne de dimensiuni mari se
manifestă uneori ca şi cele maligne (cresc vertiginos,
implică organele adiacente, fac recidive), iar uneori
cele maligne cresc foarte încet (benign) ani de zile
fără manifestări clinice; în al patrulea rând adenomul
renal mic, până la 3cm e imposibil de diferenţiat de
carcinom chiar şi intraoperator fără microscopia
electronică: în al cincilea rând tactica de tratament al
tumorilor renale este aproape indiferentă de structura
histologică. Iată de ce mai departe vom vorbi numai
de CR.
Clasificarea tumorilor renale de către N. Lopatchin
A. Tumorile parenchimulu renal
I. Benigne
◼ Epiteliale neepiteliale
◼ Adenomul lipomul
◼ Papilar fibrom
◼ Alveolar leiomiom
◼ Tubular angiom
◼ Limfoangiom
◼ Fibromixom
◼ Condrom
◼ Tumoră derivată
II. Maligne
◼ Epiteliale neepiteliale
◼ Nefrocelular sarcom
◼ Hipernefron, teratom
◼ Tumora Gravitz
◼ Tumora Wilms
◼ (mixtă) la copii
 B. Tumorile bazinetului renal
I. Benigne
◼ Epiteliale neepiteliale
◼ Papilom endometriosă
◼ a) tipic angiom
◼ b) atipic
II. Maligne
◼ Epiteliale neepiteliale
◼ Cancer papilar sarcom (foarte rar)
Clasificarea histologică a tumorilor renale
Tumorile parenchimului renal (N. Vasilieva, 1975)
◼ Cancer alveolar (cu celule clare)
◼ Cancer tubular (cu celule închise)
◼ Cancer polimorf (tip sarcomoid)
◼ Adenocarcinom
◼ Tumora Wilms (la copii) nefroblastom
Tumorile bazinetului (N. Craevschii, 1986)
◼ Papilar
◼ Transitocelular
◼ Pavimentos
◼ Adenocarcinom
 Clasificarea CR după forma de creştere:
◼ Nodulară – 80% (nodul unic ori multiplu)
◼ Infiltrativă ori difuză – 10-12%
◼ Geodică ≈8%, un cancer cu necroză masivă
centrală
Clasificarea CR după sediul tumorii
◼ Polar superior ≈40%
◼ Polar inferior ≈40%
◼ Localizarea medie ≈10%
◼ Localizarea centrală ≈10%
 Metastazarea cancerului renal
Progresarea CR cunoaşte aspecte diferite: 1)
per continuitativ – local avansează în structurile
adiacente; 2) propagarea limfogenă – ganglionii
hilului renal, paraaortal şi paracoval; 3) hematogenă
– pe calea venoasă – este cea mai frecventă şi mai
precoce. Din vena renală ajung în vena cavă şi mai
departe în circulaţia mică – metastaze pulmonare –
40%, în circulaţia mare – metastaze hepatice 30%,
cerebrale şi osoase. După unii autori 50% pacienţi
cu CR au metastaze hematogene la adresarea
prinară la medic; Urogenă – prin urină; 5)
canaliculară – la cancerele bazinetului (prin implant).
 Clasificarea CR după sistemul TNM
◼ T – tumoră primară
◼ Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
◼ Tis – cancer preinvaziv
◼ To – fără semne de tumoră primară
◼ T1 – tumoră până la 7 cm localizată în rinichi.
◼ T1a – tumora până la 4,0cm
◼ T2 – tumoră mai mare de 7,0 cm localizată în rinichi
◼ T3 – tumora cu invadarea v. renale, v. cave inferioare,
suprarenale, ţesuturilor paranefrice, suprarenală, în
limitele fasciei Gerota
◼ T3a – tumoră cu implicarea glandei suprarenale sau a
ţesuturilor adiacente perirenale fără a depăşi fascia Gerota
◼ T3b – tumoră cu extinderea la venele renale sau vena
cavă inferioară segmentul subdiafragmal
◼ T3c – tumoră cu extindere la v. cavă inferioară
segmentului supradiafragmal.
◼ N – metastaze regionale
◼ Nx – Metastazele regionale nu pot fi evaluate
◼ No – fără semne de implicare a ggl regional
◼ N1 – metastază regională unică
◼ N2 – metastaze regionale multiple mai mare
de 5cm
◼ M – metastazare la distanţă
◼ Mo – fără semne de metastazare la distanţă
◼ M1 – prezenţa metastazelor la distanţă
 Gradul de diferenţiere histologică G
◼ G1 – tumora bine diferenţiată
◼ G2 – diferenţiere medie
◼ G3 – grad slab de diferenţiere
◼ G4 – grad nediferenţiat (anaplazic)
Clasificarea CR după stadii:
◼ St. I – T1N0M0, Tis N0M0
◼ St. II – T2 N0M0
◼ St. III – T3 N0M0, T1-3N1-3M0
◼ St. IV – T4 N0M0, T1-4N0-3M1
Clasificarea CR după formele clinice:
❑ Forma hematurică
❑ forma tumorală
❑ forma mixtă-hematurico-tumorală
❑ forma febrilă
❑ forma metastatică
 Clinica CR
Tabloul clinic al CR poate fi reprezentat prin următoarea
schemă:
1. Simptome 2. Simptome local- 3. Simptomele 4. Simptome
locale răspândite metastatice generale
- hematurie - greţuri - dureri în oase, ficat - slăbiciune
- palparea tumorii - pirosie plămâni - anorexie
- dureri lombare - constipaţii - tusă - scăderea ponderei
- diaree - hemoptizie - febră
- dispnee - dispnee - hipertensiune arterială
- icter - icter
- edeme ale - prurit
membrelor inferioare
- fracturi osoase
- disfuncţia organelor
bazinului mic
 Formele clinice ale CR
În dependenţă de sindromul predominant se
întâlnesc următoarele 5 forme clinice:
1. Forma hematurică, în care hematuria, deşi
inconstantă, are un caracter revelator. Hematuria
este totală, spontană, dispare fără tratament
uneori. Este nedureroasă, dar, uneori este însoţită
de adevărate colici nefrotice de rinichiul implicat în
procesul tumoral din motivul obstrucţiei ureterului
cu chiaguri de sânge. Uneori macrohematuria 10-
15% poate fi în formă de chiaguri subţiri lungi
„vermişor” şi poate provoca o dizurie, iar uneori
prin abundenţă provoacă şi o retenţie acută de
urină, tamponada vezicii urinare.
2. Forma tumorală – mărirea de volum a rinichiului
afectat, lipseşte în stadiile incipiente, dar este
constantă într-o perioadă mai tardivă la palparea
bimanuală se depistează conturul iregulat, dură sau
inegală cu zone moi, cu suprafaţă netedă sau
neuniformă, palparea sa nu provoacă dureri.
Un semn important pentru diagnostic este faptul
că renul cu tumora este mobil, ceea ce dovedeşte
situarea sa intracapsulară. În caz contrar atestă că
tumora este foarte mare sau invadează în
structurile adiacente, creînd condiţii dificile
intervenţiei chirurgicale.
3. Forma mixtă (hematurică-tumorală) – întâlnită
relativ mai rar, în care prezenţa tumorii se
manifestă clinic rinichiului tumoral, mărit în volum.
4. Forma febrilă – semnul dominant unic este febra, întâlnită în
10% de cazuri, care este legată în de procesul tumoral şi nu
de infecţie, care abate uneori atenţia medicului. Are un
caracter hectic, recurent sau ritmic în corelare cu hematuria,
rezistă la antibiotice şi dispare deseori după nefrectomie.
Temperatura crescută este explicată prin prezenţa în circulaţie
a unor substanţe piretogene proteice din formaţiunea
tumorală. Apariţia febrei după nefrectomie este un indice de
examinare minuţioasă pentru a exclude progresare ori
recidive.
Această formă are un prognostic sever cu o supravieţuire
de 5 ani redusă – 0-5%.
5. Forma metastatică – semnele clinice prezente ale
metastazelor dominant, iar a tumorii primare neînsemnat
(latent). Simptomatica este caracteristic ca un proces tumoral
primar pulmonar, osos, hepatic, cerebral stabilindu-se
diagnosticul întâmplător ori intervenţii chirurgicale la organele
cu Mts.
 Diagnosticul
Diagnosticul CR nu prezintă dificultăţi în stadiile
tardive şi este foarte dificil în stadiile precoce, în deosebi
în cele asimptomatice. La ora actuală datorită metodelor
speciale de investigaţii diagnosticul corect şi la timp poate
fi stabilit în majoritatea cazurilor.
Printr-o inspecţie a bolnavului se poate depista
asimetria abdomenului, dilatarea venelor peretelui anterior
abdominal şi cordonul spermatic dilatat-varicocel, edem a
membrelor inferioare, ascită, majorarea ggl cervical şi
inghinal. La palparea bimanuală a abdomenului tumorile
renale masive se determină sub formă de formaţiuni
nodulare neuniforme, neregulate.
La cercetarea analizei generale a sângelui se
depistează anemie moderată, accelerarea VSH, însă
aceste semne nu sunt caracteristice pentru CR, deoarece
se întâlnesc şi în alte patologii ale rinichilor. Trebuie să
pună în gardă clinicianul accelerarea VSH, care nu se
normalizează în rezultatul tratamentului antiinflamator.
 Mai caracteristic pentru CR în tabloul analizei
generale a sângelui este policitemia. Eritrocitoza
renală diferă de policitemia veritabilă (boala
Vacheza-Osler) prin numărul normal de leucocite şi
trombocite. În analiza generală de urină se
depistează microhematurie. Examenul citologic al
sedimentului urinar la celulele atipice nu a primit o
răspândire largă din cauza dificultăţilor depistării
celulelor tumorale în urină.
În analiza biochimică a sângelui se poate
determina majorarea urinei şi creatininei. Adeseori
tumorile renale evoluează cu sindromul descris de
Ştauffer în 1961 ce reflectă reacţia funcţională a
ficatului la intoxicaţia canceroasă prin
hipoalbuminemie, α2 şi β hipoglobulinemie,
majorarea fosfotazei alcaline şi hipotrombinemie.
 Cistoscopia se recomandă la o suspiciune de
tumoră renală mai ales la hematurie spontană,
indoloră şi recidivantă. Cistoscopia se efectuează în
timpul ei. Atunci, când mai precis se poate depista
surse de hemoragii, preventiv, eliberând vezica de
chiaguri. Totodată o să putem aprecia schimbările
secundare în vezica urinară în caz de CR papilar –
Mts în jurul orificiului ureterului rinichiului afectat.
Cea mai importantă metodă în diagnosticul CR
este cea radiologică. Pe clişeele radiologice ale
rinichiulor se evidenţiază deformarea conturului
renal, focare de calcificări sub forme de umbre a
concrementelor, relieful neconturat a rinichiului.
 Urografia intravenoasă (excretorie),
ureteropielografia retrogradată permit
aprecierea funcţională a rinichiulor,
depistează defectul de umplere a bazinetului
şi colicilor, deformarea ori comprimarea
sistemului pielo-colicial, deplasarea regiunii
superioare a ureterului medial. Se mai
determină în caz de CR pe urograme:
mărirea distanţei de la bazinetul renului până
la capsula renală, deplasarea colicilor contrar
tumorii, desfăşurarea colicilor ori lipsa de
umplere ale lor.
 Aortografia şi angiografia selectivă după Seldinger 1953 în
depistarea CR dau informaţie foarte preţioasă. Conform caracterului
vascularizării tumorale pot fi divizate în 2 grupuri: 1) avasculare şi
hipovasculare; 2) hipervasculare.
Tumorile hipovasculare renale sunt adenomul, adenocarcinomul,
metastazele renale.
În faza arterială aceste tumori se manifestă prin lipsa vaselor proprii
tumorale, patologice, vasele renale sunt ajustate cu sectoare de dilatare
moderată. În faza parenchimatoasă sunt slab îmbibate cu substanţe de
contrast.
Caracteristic pentru tumorile hipervasculare sunt multiple vase
patologice în tumoră. Tumorile hipervasculare renale sunt: cancerul
alveolar, tubular, polimorf, tumora Wilms. În faza arterială se depistează
vasele renale dilatate şi infiltrate, vase proprii ale tumorii. Ele au un
calibru neuniform, pe alocuri ajustate, dilatate, unele dintre ele amputate,
formând reţeaua vasculară patologică.
În faza parenchimatoasă cancerul renal se îmbibă intens cu
contrast şi prezintă un desen caracteristic cu lacune a „nodulului tumoral”
şi rîuleţe.
Flebograma prezintă schimbările venelor renale ori obturarea,
deformarea, devierea de metastazele prezente. Ca ultima fază a
angiografiei este escretorie cu simptomele descrise la urografia
intravenoasă.
 Venocavografia şi venografia renală se
efectuează pentru a aprecia operabilitatea
tumorii şi volumul intervenţiei chirurgicale. Se
depistează gradul de compresiune sau
concreştere, tromboza venei cave inferioare
sau venei renale. Cu ajutorul cavografiei se
capătă relaţia din vena cavă inferioară şi
tumora renului drept şi prezenţa metastazelor
paracavale. În cazurile, când tumora
obturează complet vena cavă se dezvoltă
colaterale masive, iar pe cleşe se vede
defectul de umplere în venă.
 Limfografia inferioară, limfoscintigrafia
permite depistarea metastazelor în ggl paracoval şi
paraaortal şi au un caracter aucziliar.
Una din cele mai puţin invazive şi posibil larg
folosită în practică este USG (ecografia). Metoda
dată se efectuează cu un aparat special –
ultrasonograf şi dă posibilitatea de a caracteriza nu
numai tumora primară, dar şi metastazele regionale
şi îndepărtate.
La ora actuală un rol important în diagnosticul
CR îl au tomografia computerizată (TC) şi rezonanţa
magnetică nucleară (RMN). TC nu permite pentru a
caracteriza tumora primară – mărimea, localizarea,
relaţiile tumorii cu organele adiacente, adenopatiile
locale şi îndepărtate.
 RMN ne permite cu o exactitate mai precisă caracteristică tumorii
primare şi metastaze – se manifestă prin defect de includere a
radionucleoidului în sectorul respectiv a rinichiului.
Pentru confirmarea diagnosticului morfologic este necesar uneori
prelevarea unui sector de ţesut renal prin puncţie transcutanată sub
controlul USG şi TC, mai ales la pacienţii cu risc majorat pentru
intervenţie chirurgicală. Uneori este necesitate de a efectua biopsia
deschisă – operatorie. Printr-o incizie superficială unică se prelevă un
sector triunghiular, cuniform 0,5x0,5cm de ţesut tumoral. Trebuie de
evitat inciziile profunde deoarece se poate trauma partea cavitară a
rinichiului, după care poate apărea o fistulă urinară. Uneori biopsia
intraoperatorie poate să fie prin excizie – totală şi să fie ca o metodă
de tratament.
Diversitatea metodelor de investigare descrise mai sus nu
înseamnă nici într-un caz aplicarea lor concomitent pentru fiecare
pacient cu tumoră la rinichi. Este binevenit începutul investigaţiilor prin
urografie excretorie, renografia izotopică şi USG. Următoarele etape,
în caz de prezenţa unor dubii în diagnostic, impune efectuarea TC,
RMN, angiografia selectivă, venografia, puncţia transcutanată a tumorii
cu citologie şi biopsie.
 TRATAMENTUL CR
Tratamentul CR este următorul, chirurgical, radioterapic,
chimioterapic, combinat, complex, imunoterapic, hormonal, simptomatic.
Unica metodă de tratament radical în CR este metoda chirurgicală ori
în complex cu alte metode.
Tratamentul chirurgical este nefrectomia prin accesul laparotomic şi
toracoabdominal. Este indicată în cazurile când tumora poate fi tehnic de
înlăturat, când funcţia rinichiului contralateral e păstrată: nu depinde de
metastaze îndepărtate mai ales solide şi nu sunt contraindicaţii la
intervenţia chirurgicală.
La efectuarea nefrectomiei pe motiv de cancer sunt obligatorii de
respectat următoarele principii oncologice:
❑ traumarea minimală a tumorii şi rinichiului în momentul mobilizării lor
din ţesuturile adiacente;
❑ ligaturarea rapidă şi prealabilă a peducului renal, împiedicându-se, în
aşa mod, diseminarea tumorală în timpul eliminării renului cu tumora;
❑ extirparea rinichiului „en bloc” cu ţesutul paranefral şi ggl
retroperitoneal;
❑ înlăturarea emboliilor metastatice din vena cavă inferioară şi vena
renală.
 Operaţiile econome – rezecţia rinichiului este indicată
numai în următoarele cazuri:
◼ cancerul unicului rinichi;
◼ cancerul renal bilateral sincrom;
◼ cancerul rinichiului funcţional şi contralateral afuncţional.
◼ În ultimii ani majoritatea oncologilor şi urologilor
recomandă rezecţia sectorală renală în caz de
T1aM0N0, când tumora renală nu depăşeşte 4cm în
diametru. Rezultatele tratamentului dat sunt mai
superioare ca în caz de nefrectomie.
Depistarea metastazelor solitare la distanţă şi a ggl
regionali nu este contraindicaţie către nefrectomie.
Operaţia micşorează intoxicaţia şi pierderile sanguine, iar
în combinaţie cu înlăturarea metastazelor solitare
osoase, pulmonare, hepatice şi cu asocierea
radioterapiei, chimioterapiei, hormonoterapiei,
imunoterapiei aduce la mărirea supravieţuirii, pacientului
şi îmbunătăţirii calităţii vieţii.
◼ RADIOTERAPIA. CR se consideră radiorezistent.
La ora actuală se efectuează ca un component în
tratamentul combinat şi complex, iar uneori poate fi
folosit ca metodă de sinestătătoare radicală ori
paliativă. Se folosesc doze mici de gama terapie (2
Grey) pe zi într-o etapă ori două, doza sumară 70-
80Gy.
Metastazele, mai ales solitare în oase, plămâni
au un efect mai eficace de la tratamentul
radioterapic şi mai frecvent se folosesc doze
ordinare medii (4-5 Gy) ori mari >6 Gy.
◼ CHIMIOTERAPIA. CR este una din cele mai
rezistente la chimioterapie, iar metastazele şi
recidivele după înlăturarea tumorii primare sunt mai
sensibile. Cele mai frecvente chimiopreparate
folosite sunt: adriamicina, vincristina, ciclofosfan,
cisplatin ori în combinaţie cu o eficacitate de 20-25%
din pacienţi.
◼ TRATAMENTUL HORMONAL. Circa 5-10%
din pacienţi supuşi hormonoterapiei ar avea
un răspuns cel puţin parţial.
Preparat: Medroxiprogesteronul.
Tomoxifenul.
◼ IMUNOTERAPIA: S-au utilizat BCG, acid
ribonucleic imunizat, infuzie de celule
tumorale antologe, interferonul şi
interleukina-2.
Utilizând imunoterapia interferon-
interleukina-2 s-au putut obţine efect în 16-
35% din pacienţi.
 PRONOSTICUL
Pronosticulul pacienţilor cu CR este în relaţie
directă cu stadiul bolii la începutul tratamentului.
Studii recente raportează supravieţuiri la 5 ani,
pentru pacienţii cu tumori în T1, cuprinse între 88 şi
100% şi ≈60% pentru cei aflaţi în T2 sau T3a.
Pacienţii aflaţi în T3b au o supravieţuire la 5 ani de
15-20%, în timp ce cei cu metastaze la distanţă
supravieţuirea de 5 ani este între 0-20%.
Unul din factorii pronosticului este posibilitatea
efectuării unei exereze chirurgicale radicală sub
raport oncologic. Terapia adjuvantă, indiferent de
natura ei, este foarte puţin eficace în acest tip de
cancer.