MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

FORMA: 15-779
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD FECHA DE SOLICITUD
DIRECCIÓN FÁRMACO TERAPÉUTICA DIA MES AÑO
29 07 2019
FICHA FARMACÉUTICA PATOLÓGICA DE ALTO COSTO NÚMERO DE HISTORIA
(HEMATO-ONCOLÓGICAS, REUMATOLOGÍA CLÍNICA, ASMA DE DIFÍCIL CONTROL Y HORMONA DE CRECIMIENTO)
(LLENAR CON LETRA LEGIBLE)
732/15

PARTE I: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD LOCALIDAD PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO
Hospital militar Dr Carlos Arvelo San Martin San juan libertador Distrito capital

PARTE II: DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO EDAD
V DIA MES AÑO
Miriam Esperanza LLovera 3659581 Caracas 72
E x
10 03
47
SEXO PESO ESTATURA SUPERFICIE CORPORAL OCUPACIÓN
M 46 1.50 1.36 TSU psiquiatria
F
DIRECCIÓN COMPLETA DE RESIDENCIA
Avenida1 urbanizacion Manuel Martinez trapichito Guarenas

LOCALIDAD PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO

Guarenas plaza plaza Miranda
N° DE TELÉFONO RESIDENCIAL N° DE TELÉFONO MÓVIL N° DE TELÉFONO DE FAMILIAR CORREO ELECTRÓNICO
02123616303 04242012168
PARTE III: DIAGNÓSTICO
ADC DE mama estadio IIB luminal A
PARTE IV: TRATAMIENTO Y ESQUEMA INDICADO
FECHA DE INICIO DEL
N° DE CICLOS ESTIMADOS INTERVALO POR CICLO TIPO DE PRESCRIPCIÓN
TRATAMIENTO
DIA MES AÑO CONTINUOS DIARIOS INICIO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO REINICIO

PRODUCTO FARMACÉUTICO O PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS APLICAR (CONCENTRACIÓN POR M2/KGXDE DÍAS DE APLICACIÓN
PESO)
Letrozol 2.5mg 1tableta diario CONTINUOS
ANASTRAZOL 1 MG 1tableta diario CONTINUOS
ZOMETA 4 MG 4 MG AMPOLLA CADA 21 DIAS

APELLIDO Y NOMBRE N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD ESPECIALIDAD FIRMA Y SELLO

Jacob boyer 18895411 oncologia
N° DE REGISTRO N° DE TELÉFONO N° DE TELÉFONO DEL CORREO ELECTRÓNICO
MPPS MÓVIL LUGAR DE TRABAJO
96.485 02124061416 02124061111 ACAG_89@GMAIL.COM
OBSERVACIONES:

PARTE VI: DATOS DE LA FARMACIA DE ALTO COSTO

INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DEL SERVIDIOR PÚBLICO AUTORIZADO PARA LA RECEPCIÓN
PESO TALLA FECHA DE RECIBIDO APELLIDO Y NOMBRE DEL (LA) FIRMA SELLO DE LA FARMACIA
FUNCIONARIO (A)

F: 15-779

DDI.: 06/2017
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
LOGISTICA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
DIRECCION GENERAL DE SALUD
LOGISTICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DIRECCION GENERAL DE SALUD
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA

NOMBRE Y APELLIDOS: Miriam Esperanza

LLovera NOMBRE Y APELLIDOS: Miriam Esperanza
EDAD: 71 años LLovera
CI: V-3659581 EDAD: 71 años
CI: V-3659581
Letrozol 2.5mg TAB
Letrozol 2.5mg TAB

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Terapéutica Oncológica

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Terapéutica Oncológica
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y LOGISTICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”

Caracas 29 de JULIO de 2018

NOMBRE Y APELLIDOS: Miriam Esperanza LLovera
EDAD: 72 años
CI: V-3.659.581

INFORME MEDICO
Se trata de paciente femenina con antecedente de ca de mama estadio IIB la cual presenta luminal A
infiltración ósea se planifica tratamiento:

PRODUCTO FARMACÉUTICO O PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS APLICAR (CONCENTRACIÓN POR M2/KG DE DÍAS DE APLICACIÓN
PESO)
Letrozol 2.5mg 1tableta diario CONTINUOS
ANASTRAZOL 1 MG 1tableta diario CONTINUOS
ZOMETA 4 MG 4 MG AMPOLLA CADA 21 DIAS

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TERAPEUTICA ONCOLOGICA
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
LOGISTICA
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y
DIRECCION GENERAL DE SALUD
LOGISTICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DIRECCION GENERAL DE SALUD
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAUPETICA ONCOLOGICA

NOMBRE Y APELLIDOS: Miriam Esperanza

LLovera NOMBRE Y APELLIDOS: Miriam Esperanza
EDAD: 71 años LLovera
CI: V-3659581 EDAD: 71 años
CI: V-3659581
Anastrazol 1 mg tab
Zometa 4 mg ampolla

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Terapéutica Oncológica

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Terapéutica Oncológica