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CLINICA CASANARE
891855847
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 134382 Fecha Historia: 11/04/2020 4:46:14 p. m. # Autorización: 878060 Página 1/4
Fecha Ingreso: 11/04/2020 3:53:52 p. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 47430441 Nombres: MARIA GRACIELA Apellidos: CAINABA BARCHILLON
Número de Folio: 2 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: CAINABA BARCHILLON Tipo Documento: CC Numero: 47430441
Nombres: MARIA GRACIELA Edad: 48 Años 01 Meses 00 Dias (11/03/1972)
Dirección: CALLE 48A N 6-48 - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: FEMENINO
Teléfono: - 3174667612 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: COTIZANTE
Segurad Social: MEDISALUD UT Estado Civil: SOLTERA
Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: "ESTOY MUY ENFERMA, ME ASFIXIO"
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD, REFIERE CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN ODINOFAGIA CON DISFAGIA SIN RESPUESTA A ISODINE BUCOFARINGEO, POSTERIOR
OTALGIA IZQUIERDA Y PICOS FEBRILES CUANTICADOS HASTA 39.8°C DE PREDOMINIO NOCTURNO,
MANEJO CON MEDIDAS LOCALES (BAÑO) NIEGA INGESTA DE ANTIPIRETICO.
CONSULTA INICIAL CON SU EPS HACE 4 DIAS EN DONDE DIAGNOSTICAN LARINGITIS Y AMIGDALITIS ?,
DEJAN TRATAMIENTO QUE NO RECUERDA.
POSTERIOR ADINAMIA, MIALGIAS GENERALIZADA, DOLOR TORACICO OPRESIVO, DISNEA, CEFALEA Y
PERSISTENCIA DE FIEBRE. CONSULTA NUEVAMENTE A EPS CON INDICACION DE HEMOGRAMA. SINTOMAS
SE EXACERBAN CON APARICION DE DISGEUSIA Y ANOSMIA, POR LO QUE CONSULTA A LA E.S.E EN DONDE
TOMAN PARACLINICOS Y DIAGNOSTICAN COSTOCONDRITIS Y DEJAN MANEJO SINTOMATICO - SEGUN
REFIERE, NO PRESENTA HISTORIA CLINICA.
CONSULTA HOY A EN SU EPS CON REPORTE DE HEMOGRAMA DENTRO DE LIMITES NORMALES, DE
DONDE REDIRECCIONAN CON SOSPECHA DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA.
ULTIMO PICO FEBRIL CON ESCALOFRIO A LAS 02:00 AM.
NIEGA TABAQUISMO.
-
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
- HISTORIAL DE VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HACIA PAIS CON CIRCULACION VIRAL CONFIRMADA DEL
NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2: INTERROGADO Y NEGADO
- TRABAJADOR DE LA SALUD U ÁMBITO HOSPITALARIO EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE
DIAGNOSTICADO CON COVID-19: INTERROGADO Y NEGADO
- CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CON CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE COVID-19:
INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: > Fecha: 11/04/2020
POMEROY
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos:
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
CLASIFICACION TRIAGE
Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI Identificación: 47430441

Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICI Nombre: MARIA GRACIELA
Tarjeta Prof. # 1118558311 Apellido: CAINABA BARCHILLON
Impreso el 14/04/2020 a las 15:09:44 Por el Usuario 1118569565 - MONICA Y. CAMELON LEGUIZAMON
Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to CLINICA CASANARE Nit: 891855847
Numero Reporte: 00000000000000074401 - 3 - URGENCIA MEDICA
REVISION POR SISTEMAS

REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL.
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
TA: 100/62 mmHg TAM: 74,67 mmHg FC: 58 lpm FR: 20 rpm T: 35.8 °C SO2: 96% PESO: 65 KG TALLA: 152,0 CM
IMC: 28,13 Kg/m²
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN NORMOCEFALO
Ojos: N AN
ORL: N AN MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: N AN
Tórax: N AN RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON HIPOVENTILACION GLOBAL,
ESTERTORES EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, LEVE RETRACCION SUPRACLAVICULAR
IZQUIERDA.
Abdomen: N AN SIN DISTENSION, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOR A LA PALPACION NI

SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN PERFUSION DISTAL CONSERVADA, NO EDEMA.
Neurológica: N AN SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE
Piel: N AN
Observaciones:
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ANSIOSA, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

B342 INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION
ANALISIS
FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, NO NEXO EPIDEMIOLOGICO EN QUIEN SE CONSIDERA
CURSA CON CASO PROBABLE DE COVID-19 CON INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJO CRITERIO PARA CASO 2,
MULTISINTOMATICA EN DONDE LLAMA LA ATENCION PERSITENCIA DE FIEBRE ALTA, ANOSMIA, DISGEUSIA Y AGREGADOS
PULMMONARES. CONSIDERO TOMA DE PARACLINICOS DE EXTENSION, INCLUIDO HISOPADO NASOFARINGEO POR CLINICA
ACTUAL Y ALTA PROBABILIDAD DIAGNOSTICA, TOMA DE TOMOGRAFIA DE TORAX (MEJOR DETALLE DE HALLAZGOS, EVITAR
DOBLE PASO A IMAGENES AL NO DISPONER DE EQUIPO DE RADIOLOGIA PORTATIL EN AREA DE RESPIRATORIOS O SALA ERA. SE
BUSCA LA MENOR EXPOSICION A PACIENTE, PERSONAL Y OTRAS PERSONAS EN LA INSTITUCION). INICIO MANEJO SINTOMATICO,
VIGILANCIA DE SIGNOS VITALES PARA AJUSTE DE FORMULACION, VALORACION POR MEDICINA INTERNA. COMENTO CASO CON
DR RIASCOS QUIEN DIRECCIONA SOLICITUD DE PARACLINICOS. EXPLICO CLARAMENTE A PACIENTE CUADRO CLINICO Y
CONDUCTA MEDICA, FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19 Y ESTADO DE PANDEMIA, PROBABILIDAD DIAGNOSTICA, ACLARO
DUDAS, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
INTERPRETACIÓN DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretacion

2 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE PENDIENTE TOMA
SOD
DIETA
NORMAL

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT

N SALBUTAMOL 100 mcg/INHALADOR BUCAL PUFF Aerosol 200 2.00 puff Cada 20 Hora(s) Vía: Tratamiento Continuo 0
Dosis INHALATORIA
Indicaciones: POR 3 DOSIS INTERCALADO CON BROMURO IPATROPIO Y CONTINUAR CADA 2 HORAS
N BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG / DOSIS AEROSOL PARA 2.00 puff Cada 20 Hora(s) Vía: Tratamiento Continuo 0
INHALAR 200 DOSIS INHALATORIA
Indicaciones: POR 3 DOSIS INTERCALADO CON SALBUTAMOL Y CONTINUAR CADA 4 HORAS
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio Cantidad

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] 1
903436 TROPONINA I CUALITATIVA 1
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
903828 DESHIDROGENASA LACTICA 1
A32028 SARS CoV2 (COVID-19) ANTIGENO 1
Observaciones: HISOPADO NASOFARINGEO
IMAGENES DX:

879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 1
Observaciones: CASO PROBABLE COVID-9, CRITERIO # 2
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1
INTERCONSULTAS:

890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1
RECOMENDACIONES
HOSPITALIZAR EN AREA DE RESPIRATORIOS.
REVALORAR CON RESULTADOS.
DESTINO
TRASLADAR A HOSPITALIZACION

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI
Visado de Enfermeria
Fecha Visado: 11/04/2020 8:37:00 p. m.

Profesional: BERNAL FUENTES SANDRA PATRICIA
Tarjeta Prof. # 47441116

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847
REPORTE DE EPICRISIS
Ingreso: 134382 Fecha de Impresión: martes, 14 de abril de 2020 3:10 p. m. Página 1/8
DATOS BASICOS
Fecha Ingreso: 11/04/2020 3:53:52 p. m. Fecha Egreso:

Servicio Ingreso: URGENCIAS Servicio Egreso: HOSPITALIZACION GENERAL
Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto Tipo Documento: CC Numero: 47430441
Apellidos: CAINABA BARCHILLON Edad: 48 Años 01 Meses 00 Dias (11/03/1972)
Nombres: MARIA GRACIELA Sexo: FEMENINO
Dirección: CALLE 48A N 6-48 - CENTRO YOPAL - YOPAL Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO
Telefono: - 3174667612 Tipo Afiliado: COTIZANTE
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Estado Civil: SOLTERA
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION Grupo Etnico:
Fecha Nacimiento: 11/03/1972 12:00:00 a. m. Seguridad Social: MEDISALUD UT
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Codigo CIE10 J189
Diagnostico NEUMONIA, NO ESPECIFICADA

CONDICIONES DEL PACIENTE A LA FINALIZACION
14/04/2020 8:52:18 a. m. SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR ANALGESIA
Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES MEDICINA GENERAL

ANTECEDENTES ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Medicos: -- No Refiere --
Quirurgicos: -- No Refiere --
transfusionales: -- No Refiere --
Inmunologicos: -- No Refiere --
Alergicos: -- No Refiere --
Traumaticos: -- No Refiere --
Psicologicos: -- No Refiere --
Farmacologicos: -- No Refiere --
Toxicos: -- No Refiere --
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Edad Gestacional: Semanas
Control Prenatal: Cantidad: Inicio Control Prenatal: Semanas HIV:
IqM Toxoplasma: Fecha Último Examen: Ant. Sup. Hepatitis B:
IqG Toxoplasma: Fecha Último Examen: VDRL: Diluciones:
Riesgos Obstétricos:
Parcial de Orina:
Cuadro Hemático:
PTOG:
Glucemia Basal:
Otros Obstétricos:
Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES
Especialidad: MEDICINA GENERAL
DATOS DE INGRESO
ANAMNESIS
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD, REFIERE CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN ODINOFAGIA CON DISFAGIA SIN RESPUESTA A ISODINE BUCOFARINGEO, POSTERIOR
OTALGIA IZQUIERDA Y PICOS FEBRILES CUANTICADOS HASTA 39.8°C DE PREDOMINIO NOCTURNO,
MANEJO CON MEDIDAS LOCALES (BAÑO) NIEGA INGESTA DE ANTIPIRETICO.
CONSULTA INICIAL CON SU EPS HACE 4 DIAS EN DONDE DIAGNOSTICAN LARINGITIS Y AMIGDALITIS ?,
DEJAN TRATAMIENTO QUE NO RECUERDA.
POSTERIOR ADINAMIA, MIALGIAS GENERALIZADA, DOLOR TORACICO OPRESIVO, DISNEA, CEFALEA Y
PERSISTENCIA DE FIEBRE. CONSULTA NUEVAMENTE A EPS CON INDICACION DE HEMOGRAMA. SINTOMAS
SE EXACERBAN CON APARICION DE DISGEUSIA Y ANOSMIA, POR LO QUE CONSULTA A LA E.S.E EN DONDE
TOMAN PARACLINICOS Y DIAGNOSTICAN COSTOCONDRITIS Y DEJAN MANEJO SINTOMATICO - SEGUN
REFIERE, NO PRESENTA HISTORIA CLINICA.
CONSULTA HOY A EN SU EPS CON REPORTE DE HEMOGRAMA DENTRO DE LIMITES NORMALES, DE
DONDE REDIRECCIONAN CON SOSPECHA DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA.
ULTIMO PICO FEBRIL CON ESCALOFRIO A LAS 02:00 AM.
NIEGA TABAQUISMO.
-
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
- HISTORIAL DE VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HACIA PAIS CON CIRCULACION VIRAL CONFIRMADA DEL
NUEVO CORONAVIRUS SARS-CoV-2: INTERROGADO Y NEGADO
- TRABAJADOR DE LA SALUD U ÁMBITO HOSPITALARIO EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE
DIAGNOSTICADO CON COVID-19: INTERROGADO Y NEGADO
- CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CON CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE COVID-19:
INTERROGADO Y NEGADO
ANTECEDENTES GENERALES
Medicos: -- No Refiere --
Quirurgicos: -- No Refiere --
transfusionales: -- No Refiere --
Inmunologicos: -- No Refiere --
Alergicos: -- No Refiere --
Traumaticos: -- No Refiere --
Psicologicos: -- No Refiere --
Farmacologicos: -- No Refiere --
Toxicos: -- No Refiere --
REVISION POR SISTEMAS

REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL.
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
TA: 100/62 mmHg TAM: 74,67 mmHg FC: 58 lpm FR: 20 rpm T: 35.8 °C SO2: 96% PESO: 65 KG TALLA: 152, CM
IMC: 28,13 Kg/m²
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN NORMOCEFALO
Ojos: N AN
ORL: N AN MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: N AN
Torax: N AN RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON HIPOVENTILACION GLOBAL,
ESTERTORES EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, LEVE RETRACCION SUPRACLAVICULAR
IZQUIERDA.

Abdomen: N AN SIN DISTENSION, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOR A LA PALPACION NI

SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN PERFUSION DISTAL CONSERVADA, NO EDEMA.
Neurologica: N AN SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE
Piel: N AN
Observaciones:
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ANSIOSA, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL
ANALISIS
11/04/2020 4:46:14 p. m. FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, NO NEXO EPIDEMIOLOGICO
EN QUIEN SE CONSIDERA CURSA CON CASO PROBABLE DE COVID-19 CON INFECCION RESPIRATORIA
AGUDA BAJO CRITERIO PARA CASO 2, MULTISINTOMATICA EN DONDE LLAMA LA ATENCION
PERSITENCIA DE FIEBRE ALTA, ANOSMIA, DISGEUSIA Y AGREGADOS PULMMONARES. CONSIDERO
TOMA DE PARACLINICOS DE EXTENSION, INCLUIDO HISOPADO NASOFARINGEO POR CLINICA ACTUAL
Y ALTA PROBABILIDAD DIAGNOSTICA, TOMA DE TOMOGRAFIA DE TORAX (MEJOR DETALLE DE
HALLAZGOS, EVITAR DOBLE PASO A IMAGENES AL NO DISPONER DE EQUIPO DE RADIOLOGIA
PORTATIL EN AREA DE RESPIRATORIOS O SALA ERA. SE BUSCA LA MENOR EXPOSICION A PACIENTE,
PERSONAL Y OTRAS PERSONAS EN LA INSTITUCION). INICIO MANEJO SINTOMATICO, VIGILANCIA DE
SIGNOS VITALES PARA AJUSTE DE FORMULACION, VALORACION POR MEDICINA INTERNA. COMENTO
CASO CON DR RIASCOS QUIEN DIRECCIONA SOLICITUD DE PARACLINICOS. EXPLICO CLARAMENTE A
PACIENTE CUADRO CLINICO Y CONDUCTA MEDICA, FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19 Y ESTADO
DE PANDEMIA, PROBABILIDAD DIAGNOSTICA, ACLARO DUDAS, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICI
RESUMEN DE EVOLUCIONES
1. 1. HOSPITALIZACION GENERAL
11/04/2020 6:44:29 p. m. * NOTA MEDICINA GENERAL
TOMA DE MUESTRA PARA HISOPADO NASOFARINGEO.
PREVIA EXPLICACION DE MANERA CLARA Y SENCILLA A PACIENTE, SOBRE PASOS PARA
REALIZACION DE TOMA DE MUESTRA, Y ACEPTACION DE LA MISMA.
SE INDICA INCLINAR CABEZA HACIA ATRAS HASTA LOGRAR ANGULO APROXIMADO DE 45°. SE
INTRODUCE HISOPO ESTERIL HASTA LLEGAR A REGION NASOFARINGEA A TRAVES DE FOSA NASAL
IZQUIERDA POR EVIDENCIA DE SEPTODESVIACION DERECHA. SE REALIZA LIGERA ROTACION
DERECHA E IZQUIERDA, UNA VEZ TOMADA LA MUESTRA SE INTRODUCE HISOPO EN TUBO, SE
EMBALA MUESTRA Y SE DILIGENCIA CON DATOS DEL PACIENTE. POSTERIOR ENTREGA A JEFE DE
ENFERMERIA PARA QUE A SU VEZ ENTREGUE A LABORATORIO. ADEMAS DILIGENCIO FICHA
EPIDEMIOLOGICA Y DATOS BASICOS PARA IRA POR NUEVO VIRUS - CODIGO 346.
Tipo Estancia: GENERAL
PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS:
1 IRA: CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)?

2 NEUMONIA BILATERLA
3 DISENA LEVE A MODERDA
S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, ADECUADO CONTROL DE DOLOR, NO VOMITO CON CEFALE A, NO

FIEBRE, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO DOLOR TORACICO, DIURESIS, DEPOSICION.
O/ PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SV: TA: 136/80
MMHG, FC:78 X MIN, FR:16 X MIN, SATO2: 95 % FIO2 21, T°: 37°2 C.
C/C: ESCLERAS ANTICRÉTICAS, MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN

ADENOPATIAS CERVICALES.
C/P: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RSRS: CONSERVADOS, AGREGADOS
BIBASLES . RSCS: RITMICOS, SIN SOPLOS.
ABD: RSIS: PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS, NI MEGALIAS, NO
DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.

G/U: NORMOCONFIGURADO
EXT: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR <2SEG.
NEUR: ALERTA, ORIENTADO, HABLA FLUIDA, SIN SIGNOS MENINGEOS, SIN SIGNOS DE
FOCALIZACION, SIN ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS.
ANALISIS PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICO ANOTADOS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SE ENCUENTRA CON CASO PRIABLEMNTE COVID 19 POR LO
QUE SE INICIA PROFLACTICA ANITBIOTICOTERPIA , LABORATORIO Y TAC DE TORAX
INTERPRETADOS ,QUIEN CONTINUA CON MANEJO INDICADO POR INTERNISTA ,SE AJUSTA
ANALGESIA APRA LA CEFALEA RESTO CONTINAUR LAS ORDES SE EXPLCIA LA CONDCUTA
REFIERE COMPREDER Y ACEPTAR
Profesional: TORRES CERPA JAIME ALFONSO MEDICINA GENERAL
11/04/2020 10:59:34 p. m. SE INICA LARITROMICIAN PARA NUEMONIA
12/04/2020 9:42:32 a. m. * NOTA MEDICINA GENERAL
SE REVISAN GASES ARTERIALES DE INGRESO SIN EVIDENCIA DE TRASTORNO DE OXIGENACION,
NO TRASTORNO ACIDO BASE SEGUN DATOS QUE SE REPORTAN, SIN EMBARGO, PAFI EN 100
mmHg. VALOR NO CONCLUYENTE, YA QUE AL REALIZAR CALCULO CON FIO2 21. PO2: 96.4 mmHg, DA
UN VALOR DE 459 mmHg.
PACIENTE CON DISNEA REFERIDA, SINTOMAS DE CONSULTA CON ALTA PROBABILIDAD DE COVID-
19, POR LO QUE INDICO AHORA GASES ARTERIALES PARA DEFINIR MANEJO.
EXPLICO A PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
12/04/2020 8:13:54 p. m. NOTA DE VALORACION TURNO NOCHE:
S+ PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIR CEFALEA FRONTAR DE INTENSIDAD 7/10 TOLERO VIA ORAL
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERÍSTICAS HABITUALES NIEGA SENSACION DE
FIBRE NIEGA AHOGO.
O+ NORMOCEFALO ESCLERAS ANICTERICAS NO INYECCION CONJUNTIVAL . PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS. MUCOSA ORAL HUMEDA. CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS. TORAX. SIMETRICO NO
TIRAJES INTERCONSTALES NO TIRAJES SUPRACLAVICULARES MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS. RSCS. RITMICOS NO SOPLOS. EXTREMIDADES
SIEMTRICAS MOVILES NO DIFICIT MOTOT NI SENSITIVO APARENTE. PIEL- NO LESIONES.
PARACLINICOS: 12-04-20 GASES ARTERIALES ;PH 7.40 PCO2 41 PO2 79.1 HCO3 24.9 SAO2 95.6 %
PAFI 376
ANALSIS: PACIENTE FEMENINO EN CONTEXTO DE CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)2.
NEUMONIA BILATERAL VS. H1N1- ACTUALMENTE CON MEJORIDA DE DISNEA. AL EXAMEN FISICO
CON CIFRAS TENSIONALES HACIA LA HIPOTENSION. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA
PARACLINICOS DE CONTROL GASES ARTERIALES EN EQUILIBRIO ACIDO BASE NORMOXEMIA POR
LO QUE SE CONSIDERA EVOLUCION FAVORABLE SIN DETERIOR INFECCIOSO APARENTE. HOY EN
DIA 1 DE MANEJO ANTIBIOTICO .SE CONTINUA O SE AJUSTA MANEJO MEDICO INSTAURADO . SE
INDICA DOSIS DE ANALGESIA POR CEFALEA
SE EXPLICA CON CONDUCTA MEDICA SE RESUELVEN DUDAS REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR-
13/04/2020 9:38:45 a. m. SE VALORA A PACIENTE EN HABITACION DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO Y DE CONTACT, PREVIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, LAVADO DE MANOS PREVIO A ATENCIÓN DE PACIENTE, USO DE EPP
SEGÚN PROTOCOLO DE MINSALUD Y ACIN CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: GAFAS,
CARETA, TAPABOCAS N95, GORRO, OVEROL DE PROTECCION DE MATERIAL LAVABLE, BATA
MANGALARGA ANTIFLUIDO, GUANTES, POLAINAS, AL TERMINAR ATENCIÓN SE REALIZA NUEVO
LAVADO DE MANOS.
EVOLUCION MEDICINA GENERAL TURNO MAÑANA
PACIENTE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

1. IRA: CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)
2. NEUMONIA BILATERAL VS. H1N1
3. DISNEA LEVE A MODERADA RESUELTA
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, REFIERE MEJORIA DE DISGEUSIA Y ANOSMIA,

CON PERSIETENCIA DE ADINAMIA, TOLERANDO VIA ORAL, NIEGA DISNEA, NIEGA PICOS FEBRILES,
DIURESIS Y FLATOS POSITIVOS.
OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO,

HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES: FC: 78 LPM, FR: 19 RPM, TA: 100/65 MMHG T. 36.1ºC SaO 97%
AL EXAMEN FISICO,
C/C: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, ORL:
NORMAL, CUELLO SIN ADENOPATIAS.
C/P: TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS AUSCULTABLES.
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, SIN USO DE MUSCULOS ACCESORIOS DE
LA RESPIRACION.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA, ADECUADA PERFUSION DISTAL.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, SIN DEFICIT SENSITIVO, NI MOTOR APARENTE.
ANALISIS:
PACIENTE DE 48 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, EN EL MOMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERANDO VIA
ORAL, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS NORMALES, LOGRANDO ADECUADA
SATURACION DE OXIGENO AMBIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO HOY
DIA 2 POR NEUMONIA BILATERAL Y RETROVIRAL POR SOSPECHA DE CASO PRIBABLE DE COVID-19
CRITERIO 2, A QUIEN SE TOMO MUESTRA DE HISOPADO NASOFARINGEO A LA ESPERA DE
RESULTADO, PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA LENTA HACIA LA MEJORIA DADO POR MEJORIA
DE SINTOMATOLOGIA DE INGRESO, SE CONTINUA AISLAMIENTO RESPIRATORIO, EN MANEJO
CONJUNTO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, PENDIENTE VALORACION POR
ESPECIALIDAD TRATANTE PARA DEFINIR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA A PACIENTE PLAN A
SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Profesional: DEICY JOHANA GUTIERREZ SANDOVAL MEDICINA GENERAL
13/04/2020 5:42:35 p. m. Nota de medician interna
Dr.Aldemar Riascos
Dx:1-Anotados
Se trata de paciente que presenta cuadro clinico caracterizado por mejotria clinica
Presenta cuadro de disnea en procso de recuperacio
EXAMEN FISICO
Movilizacion de secrecioes abd sin dolor extremidades isin edema
Resto de manejo similar
Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS MEDICINA INTERNA
13/04/2020 6:09:28 p. m. SE VALORA A PACIENTE EN HABITACION DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO Y DE CONTACT, PREVIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, LAVADO DE MANOS PREVIO A ATENCIÓN DE PACIENTE, USO DE EPP
SEGÚN PROTOCOLO DE MINSALUD Y ACIN CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: GAFAS,
CARETA, TAPABOCAS N95, GORRO, OVEROL DE PROTECCION DE MATERIAL LAVABLE, BATA
MANGALARGA ANTIFLUIDO, GUANTES, POLAINAS, AL TERMINAR ATENCIÓN SE REALIZA NUEVO
LAVADO DE MANOS.
EVOLUCION MEDICINA GENERAL TURNO TARDE
PACIENTE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

1. IRA: CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)
2. NEUMONIA BILATERAL VS. H1N1
3. DISNEA LEVE A MODERADA RESUELTA
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, REFIERE RESOLUCION DE DISGEUSIA Y

ANOSMIA, MEJORIA DE ASTENIA Y ADEINAMIA, REFIERE LEVE DOLOR LUMBAR, TOLREANDO VIA
ORAL, NIEGA PICOS FEBRILES.
OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO,
HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES: FC: 79 LPM, FR: 18 RPM, TA: 113/78 MMHG, T. 36.4ºC, SaO 96%
AL EXAMEN FISICO,
C/P: TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS AUSCULTABLES.
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, SIN USO DE MUSCULOS ACCESORIOS DE
LA RESPIRACION.
ANALISIS:
PACIENTE DE 48 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, EN EL MOMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERANDO VIA
ORAL, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS NORMALES, LOGRANDO ADECUADA
SATURACION DE OXIGENO AMBIENTE, EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO Y RETROVIRAL, EN EL
MOMENTO SI CAMBISO AL EXAMEN FISICO DE HORAS DE LA MAÑANA, EN MANEJO CONJUNTO POR
MOMENTO SI CAMBISO AL EXAMEN FISICO DE HORAS DE LA MAÑANA, EN MANEJO CONJUNTO POR
EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA CONTINUAR MANEJO MEDICO INSTAURADO, SE
EXPLICA A PACIENTE PLAN A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Profesional: DEICY JOHANA GUTIERREZ SANDOVAL MEDICINA GENERAL
PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS:
1 IRA: CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)?

2 NEUMONIA BILATERLA
3 DISENA LEVE A MODERDA
S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, ADECUADO CONTROL DE DOLOR, NO VOMITO CON CEFALE A, NO

FIEBRE, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO DOLOR TORACICO, DIURESIS, DEPOSICION.
O/ PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SV: TA: 130/80
MMHG, FC:78 X MIN, FR:16 X MIN, SATO2: 95 % FIO2 21, T°: 37°2 C.
C/C: ESCLERAS ANTICRÉTICAS, MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN

ADENOPATIAS CERVICALES.
C/P: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RSRS: CONSERVADOS, AGREGADOS
BIBASLES . RSCS: RITMICOS, SIN SOPLOS.
ABD: RSIS: PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS, NI MEGALIAS, NO
DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
G/U: NORMOCONFIGURADO
EXT: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR <2SEG.
NEUR: ALERTA, ORIENTADO, HABLA FLUIDA, SIN SIGNOS MENINGEOS, SIN SIGNOS DE
FOCALIZACION, SIN ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS.
ANALISIS PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICO ANOTADOS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SE ENCUENTRA CON CASO PRIABLEMNTE COVID 19 EN
MANEJO CON ANITBIOTICOTERPIA , CONTINUA CON MANEJO INDICADO POR INTERNISTA SE
EXPLCIA LA CONDCUTA REFIERE COMPREDER Y ACEPTAR.
14/04/2020 8:46:32 a. m. NOTA DE VALORACION TURNO MAÑANA
S+ PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIR PERSISTENCIA CEFALEA FRONTAR DE INTENSIDAD 8/10

TOLERO VIA ORAL DIURESIS NORMAL Y DEPOSICIONES LIQUIDAS DESDE AYER EN LA TARDE NO
MOCO NO SANGRE. HOY··Nº3 ADEMAS REFIERE ORTOPNEA.
SATO2 98 % FC 74 TA 131/72 T 36
O+ NORMOCEFALO ESCLERAS ANICTERICAS NO INYECCION CONJUNTIVAL . PUPILAS ISOCORICAS

REACTIVAS. MUCOSA ORAL HUMEDA. CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS. TORAX. SIMETRICO NO
TIRAJES INTERCONSTALES NO TIRAJES SUPRACLAVICULARES MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS. RSCS. RITMICOS NO SOPLOS. EXTREMIDADES
SIEMTRICAS MOVILES NO DIFICIT MOTOT NI SENSITIVO APARENTE. PIEL- NO LESIONES.
ANALSIS: PACIENTE FEMENINO EN CONTEXTO DE CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)2.

NEUMONIA BILATERAL VS. H1N1- ACTUALMENTE SIN DETERIORO DE PATRON RESPIRATORIO
SATURACION ADECUADA NO SDRA NORMOTENSA. ACTULAMENT EN MANEJO ANTIBIOTICO HOY
DIA 2. CON PIPERACILINA TAZOBACTAM MAS CLARITROMICINA DIA 3. Y OSELTAMIVIR. DADO
PERSISNTECIA DE CEFALEA SE INDICA DU DE ANALGESIA, SE CONTINUA CON DEMAS MANEJO
VIGILANCIA DE GASTO FECAL Y CARACTERISTICAS DEPSOCIONES. A LA ESPERA DE VALORAICON
POR INTERNIST- SE EXPLICA CON CONDUCTA MEDICA SE RESUELVEN DUDAS REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR-

J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA

ORDENES MEDICAS
SERVICIOS IPS INTRAHOSPITALARIO Y EXTRAMURAL
Servicios Con Interpretación
Fecha Servicio Folio Sol. Extramural

11/04/2020 4:46:14 p. m. ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 2
Interpretación: PENDIENTE TOMA Folio Inter: 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 2
Interpretación: DENTRO DE LIMITES NORMALES Folio Inter: 4
11/04/2020 4:46:14 p. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. DESHIDROGENASA LACTICA 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 2
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
11/04/2020 4:46:14 p. m. PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 2
Interpretación: Bandas atelectásicas en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, en la Folio Inter: 4
língula y en los segmentos superiores y posteriores de
ambos lóbulos inferiores.
No hay hallazgos tomograficos compatibles con neumonía viral.
11/04/2020 4:46:14 p. m. TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO 2
TRANSFERASA]
11/04/2020 4:46:14 p. m. TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. TROPONINA I CUALITATIVA 2
11/04/2020 4:46:14 p. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 2
Interpretación: Nota de medician interna Folio Inter: 9
Dr.Aldemar Riascos
Dx:1-Anotados
Se trata de paciente que presenta cuadro clinico caracterizado por mejotria clinica
Presenta cuadro de disnea en procso de recuperacio
EXAMEN FISICO
Movilizacion de secrecioes abd sin dolor extremidades isin edema
Resto de manejo similar
12/04/2020 9:42:32 a. m. GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 6
Interpretación: EN HC Folio Inter: 7
Servicios Sin Interpretación
Fecha Servicio Folio Sol. Extramural

11/04/2020 4:46:14 p. m. SARS CoV2 (COVID-19) ANTIGENO 2
MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIO Y EXTRAMURAL

Medicamento Manejo Extramural
ACETAMINOFEN 500 mg Tableta
BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG / DOSIS AEROSOL PARA INHALAR 200 DOSIS
CLARITROMICINA 500 mg Tableta
DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml SOLUCIÓN INYECTABLE
DIPIRONA SODICA 1 g/2 ml Solución Inyectable
OSELTAMIVIR 75 mg Cápsula
PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4.5 g Polvo para inyección
SALBUTAMOL 100 mcg/INHALADOR BUCAL PUFF Aerosol 200 Dosis
Representante Legal: CLINICA CASANARE Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

Numero de Cedula: 891855847 Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tar. Profesional # 1052404528

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847
SOLICITUD MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIO
Ingreso: 134382 Fecha Historia: 11/04/2020 4:46:14 p. m. Página 1/1
Direccion: CALLE 13 # 29-36 Telefono: 6356021
IDENTIFICACIÓN
Historia N. : 47430441
Teléfono: - 3174667612 Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO
Seguridad Social: MEDISALUD UT
PLAN DE MANEJO
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )
Medicamento Administración Cantidad Duración

N SALBUTAMOL 100 mcg/INHALADOR BUCAL PUFF Aerosol 2.00 puff Cada 20 Hora(s) Vía: 1 Tratamiento Continuo
200 Dosis INHALATORIA
Indicaciones: POR 3 DOSIS INTERCALADO CON BROMURO IPATROPIO Y CONTINUAR CADA 2 HORAS
Cantidad en Letras: ( Uno )
N BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG / DOSIS AEROSOL 2.00 puff Cada 20 Hora(s) Vía: 1 Tratamiento Continuo
PARA INHALAR 200 DOSIS INHALATORIA
Indicaciones: POR 3 DOSIS INTERCALADO CON SALBUTAMOL Y CONTINUAR CADA 4 HORAS
Cantidad en Letras: ( Uno )

( Esta formula tiene una vigencia de 72 horas )

Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICI
CLINICA CASANARE
NIT: 891855847
REPORTE TRIAGE
Datos Básicos
Consecutivo: 00000000000000074401 Fecha Triage: 11/04/2020 3:53:51 p. m.
Identificación: 47430441 Edad: 48 Años
Paciente: MARIA GRACIELA CAINABA BARCHILLON Vic. Conflicto: No
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Grupo Étnico:
Causa Ingreso: Enfermedad General Adulto Tipo de Riesgo: Enfermedad General y
Maternidad
CLASIFICACIÓN 3 - URGENCIA MEDICA

Medico: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI
Diagnóstico Sindromático: DOLOR TORACICO CON TOS Y FIEBRE
Diagnóstico Presuntivo 1: N/A
Diagnóstico Presuntivo 2: N/A
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS CON CUADRO DE 8 DIAS DE DISNEA, FIEBRE,
TOS Y EXPECTORACION, ADEMAS DISGEUSIA Y ANOSMIA.
Estado de Conciencia: Alerta
Aliento Alcohol: No
Consulta por Especialidad: No
Victima de Conflicto Armado: No
Reingreso: No
Antecentes
Medicos: No Refiere
Quirúrgicos: > Fecha: 11/04/2020 POMEROY
Transfucionales: No Refiere
Inmunologicos: No Refiere
Alérgicos No Refiere
Traumáticos: No Refiere
Psicologicos y Psiquiatricos: No Refiere
Farmacológicos
Familiares: No Refiere
Tóxicos: No Refiere
Ginecológicos: No Refiere
Perinatales: No Refiere
Otros:
Arribó Urgencias
Arribó a urgencias en:
Signos Vitales
TA: 100/62 mmHg FC: 58 lpm FR: 20 rpm T: 35.8 °C SO2: 96%
Peso 65 Kg Talla: 152,0
CLINICA CASANARE
NIT: 891855847
REPORTE DE INGRESO
Ingreso: 134382 # Control:
DATOS DEL PACIENTE

Nombres: MARIA GRACIELA CAINABA BARCHILLON Edad: 48 Años 01 Meses 00 Dias (11/03/1972)
Tipo Documento: CC Numero: 47430441 Sexo: FEMENINO
Dirección: CALLE 48A N 6-48 Nivel: OTROS
Teléfono: - 3174667612 Contrato:
Entidad: MEDISALUD UT Plan Beneficio:
DATOS DE INGRESO
Entidad: MEDISALUD UT # Autorización: 878060
Plan Beneficio: Usuario Interfaz:
Contrato: UBICACION
Liquidación: No Aplica Unidad Funcional: URGENCIAS
Tipo de Riesgo: Ninguna Centro de Atención: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA
Ingresa por: Urgencias Observaciones: AIU POR PLATAFORMA
Causa Ingreso: Enfermedad general adulto HOSPITALIZACION
Tipo de Ingreso: Hospitalario Fecha Hospitalización:
Fecha Ingreso: 11/04/2020 3:53:52 p. m. Cama:
CLINICA CASANARE
NIT: 891855847
INTERPRETACIÓN DE PARACLINICOS
Ingreso: 134382 Fecha Historia: 11/04/2020 4:46:14 p. m. Página 1/1
IDENTIFICACIÓN
Teléfono: - 3174667612 Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO

INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretación

2 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE PENDIENTE TOMA
SOD

Especialidad: MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICI

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CLINICA CASANARE

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI Identificación: 47430441

Numero Reporte: 00000000000000074401 - 3 - URGENCIA MEDICA

REVISION POR SISTEMAS

Abdomen: N AN SIN DISTENSION, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOR A LA PALPACION NI

Neurológica: N AN SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE

ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ANSIOSA, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio Sol. Servicio Interpretacion

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI Identificación: 47430441

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento Administración Duración DT

Código Servicio Servicio Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI Identificación: 47430441

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI

Fecha Visado: 11/04/2020 8:37:00 p. m.

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI Identificación: 47430441

Fecha Ingreso: 11/04/2020 3:53:52 p. m. Fecha Egreso:

Diagnostico NEUMONIA, NO ESPECIFICADA

Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES MEDICINA GENERAL

REVISION POR SISTEMAS

Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

Abdomen: N AN SIN DISTENSION, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOR A LA PALPACION NI

Neurologica: N AN SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE

1 IRA: CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)?

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, ADECUADO CONTROL DE DOLOR, NO VOMITO CON CEFALE A, NO

C/C: ESCLERAS ANTICRÉTICAS, MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN

Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

ANALISIS PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICO ANOTADOS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

PACIENTE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, REFIERE MEJORIA DE DISGEUSIA Y ANOSMIA,

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO,

Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

EVOLUCION MEDICINA GENERAL TURNO TARDE

PACIENTE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, REFIERE RESOLUCION DE DISGEUSIA Y

1 IRA: CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)?

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, ADECUADO CONTROL DE DOLOR, NO VOMITO CON CEFALE A, NO

C/C: ESCLERAS ANTICRÉTICAS, MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN

ANALISIS PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICO ANOTADOS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

S+ PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIR PERSISTENCIA CEFALEA FRONTAR DE INTENSIDAD 8/10

O+ NORMOCEFALO ESCLERAS ANICTERICAS NO INYECCION CONJUNTIVAL . PUPILAS ISOCORICAS

ANALSIS: PACIENTE FEMENINO EN CONTEXTO DE CASO PROBABLE COVID-19 (CRITERIO 2)2.

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

SERVICIOS IPS INTRAHOSPITALARIO Y EXTRAMURAL

Servicios Con Interpretación

Fecha Servicio Folio Sol. Extramural

Fecha Servicio Folio Sol. Extramural

MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIO Y EXTRAMURAL

Representante Legal: CLINICA CASANARE Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

Profesional: VIVIANA ISABEL CELY PUENTES

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )

Medicamento Administración Cantidad Duración

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

( Esta formula tiene una vigencia de 72 horas )

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI

Profesional: TRUJILLO SALAZAR ANGIE NATHALI

CLASIFICACIÓN 3 - URGENCIA MEDICA

Arribó a urgencias en: