CANCERUL DE PANCREAS

TUMORILE PANCREATICE BENIGNE

Chisturile pancreatice congenitale: solitare – rare fiind anomali de dezvoltare. Prezinta o capsula
fibroasa subtire, contin un lichid seros bogat in amilaze. Se manifesta din copilarie sub forma unei
tumori abdominale. Tratamentul consta in excizia complete.

Alte forme: chisturile enterogene, chisturile dermoide, boala polichistica, boala fibro-chistica a
pancreasului.

Chisturile pancreatice dobandite: chisturile de retentie, chisturile parazitare, chisturile de

neoformare benigna (chistadenomul seros).

TUMORILE MALIGNE ALE PANCREASULUI EXOCRIN

Epidemiologie si factori de risc – locul 4 ca frecventa la barbati, in mediu urban. Apare dupa 40
de ani. Factori de risc: fumatul, regimul alimentar incarcat de lipide si proteine ce produce excesul de
colecistokinina si pancreozimina, modificarea metabolismului hormonilor digestivi, diabetul zaharat,
antecedente eredo-familiare, consumul de cafea si alcool.

Manifestari clinice – perioada asimptomatica: nu apar manifestari clinice, descoperirea fiind

intamplatoare.

Perioada de debut clinic – astenie fizica si psihica, stari depresive, tendinta la scadere in
greutate, tromboflebita superficiala migratorie in unele cazuri (semnul Trousseau), scaderea poftei de
mancare, discreta jena epigastrica, sindrom dispeptic nesistematizat, senzatie de digestie dificila,
modificari de tranzit intestinal.

Perioada de stare – tabloul clinic este constituit. Manifestari de ordin general: astenie fizica,
scaderea capacitatii de efort, astenie psihica, scadere capacitatii de efort psihic, tulburari psihotice,
scadere in greutate, tromboflebite superficiale, anorexie, diaree grasoasa, durere profunda epigastrica si
surda cu iradiere in HS si dorsal.

Manifestarile cancerului de cap de pancreas – produce obstructia progresiva si ireversi-bila a

CBP ducand la dilatarea acestora. Staza biliara produsa duce la dilatarea cailor biliare intrahepatice.
Caracteristicile icterului: colorarea tegumentelor, urini hipercrome, scaune decolorate. Acest tip de icter
este nedureros si afebril, insotit de prurit intens si progresiv determinat de depunerea sarurilor biliare la
nivelul tegumentului.

Examenul local pune in evidenta: hepatomegalie globala de colostaza sau multinodula-ra,

vezicula biliara destinsa (semnul Courvosier-Terrier). Triada clinica caracteristica: durere epi-gastrica de
tip pancreatic, scadere ponderala, icter de tip obstructiv afebril, indolor precedat de prurit. Se mai
adauga sindromul de stenoza digestiva inalta, cu dilatatie gastric si varsaturi de staza.
 Manifestarile cancerului de corp si coada de pancreas – tablou clinic nespecific, dominat de
declinul grav al starii generale. Scadere in greutate, durere epigastrica intensa, profunda, iradiata dorsal,
rezistenta la analgezice.

Perioda avansata – tumora pancreatica palpabila, metastaze hepatice sau perineale, sindrom
ascitic, adenopatie subclaviculara, metastaza ombilicala, splenomegalie datorata hipertensiunii portale,
splenomegalie, HDS prin invazia stomacului si duodenului, sindrom paraneoplazic (cutanate,
hematologice, endocrine), insuficienta hepatorenala.

Principi de orientare a diagnosticului – fara manifestari specifice in perioada de debut a boli. In

perioada de stare intra in discutie diagnosticul diferential al icterului mecanic al capului de pancreas cu
tumori periampulare, iar cancerul corpului si cozii cu durerile pancreatice, afec-tiuni casectizante. Rolul
deciziv revine explorarilor imagistice (ultrasonografia, CT, colangio-pancreatografie endoscopica
retrograda).

Diagnostic paraclinic – laborator: pot comfirma: sindromul de retentie biliara, sindro-mul

anemic, sindromul de insuficienta pancreatica exocrina, scaderea tolerantei la glucide, insuficienta
hepatorenala. Concentratia markerilor tumorali in sange este corelata cu volumul masei tumorale.
Dozarea markerilor tumorali se face pentru: controlul interventiilor de exereza cu intentie de
radicalitate, surprinderea de recidive sau metastaze.

Paraclinic – imagistic – furnizarea de imagini pentru stabilirea dimensiunii si topografiei,

examenul citologic sau histologic al tesutului tumoral. Posibilitatea realizari drenajului biliar extern sau
intern transtumoral cu endoproteza. Ultrasonografia standard – ofera posibilitatea biopsiei prin punctie
ghidata. Alte metode: scintigrafia pancreatica, CT cu valoare similara ultra-sonografiei, RMN, explorarea
radiologica a cailor biliare.

Explorarile radiologice biliare permit: gradul si aspectul obstructiei CBP, aspectul CBP in amonte
de obstacol. Explorarile radiologige vasculare: spl%noportograféa pentru studiul baw}ne-tului tumorii
asupra$sistemului venos portal, caôeterism arteraal portal. Explorazile radiologice ale organelOr
invEcinate: exam radiklogic 'astroduodenal (impingerea anterioaòa/cvaniala a corpului!gastric, largirea
cadru|ui duodenal), exam radiologéc`al colonului si aparatului uriîar superior. Explorqrale endoscopicu:
endo{cgpia digestiva2cuperioara: explorarea stomacului si $uodenului, ultrasonografia pancreatica,
cmlangiopadcreatokrafia retrograd`!endoscopica, re-coltarea dE mateòmal p%~tru examenul
anatnmopatologic, evaluarea oportunitatilor de drenaj biliap intern transtumoral. Laparosáopic ce poate
realize: explorare! vizuala a vicatului, r!n-crea{uluy si0cavitatii per)toneale, ultrasonografi`¬
colangiOgrafia transbolecistica, recoltarda de materi`l pentru biopsie.

Anatomig patologica –`xrimare: cu origiî% il celulele ductalm 90%, in celulele acinare 50%.

Aceste tumgri s5lt de2regula solidE. 2/3 dil cazuri sunt locplizare in Capul glandei. Caile de invazie sunt
reprezentate de: extensia progresiva spre duoden si CBP, invazia perineurala, dise-minarea limfatica,
invazia si diseminarea venoasa, migrarea celulelor de pe suprafata tumori in cavitatea peritoneala.
Clasificare: 4 stadi.
 Tratamentul – obiectivele principale: oncologice (disparitia tumorii), functionale (rezol-varea
complicatiilor legate de evolutia tumorii). Mijloacele terapeutice: chirurgia clasica, endo-scopia
interventionala, imagistica interventionala, chimioterapia, radioterapia, imunoterapia.

Tratamentul chirurgical – 3 etape: timpul explorator, timpul de exereza, timpul de reconstructie.

Explorarile preoperatori – se realizeaza prin CT cu administrare orala si iv. Invazia locala a

marilor vase viscerale indica nerezecabilitatea carcinomului. Arteriografia selectiva de trunchi celiac si
artera mezenterica superioara cu studiul fazei venoase ofera informatii legate de distri-butia vaselor si a
invaziei. In cazul localizarii corporeo-caudale invazia arterei splenice este frec-venta. Metastazarea
hepatica si diseminarea peritoneala sunt modalitati frecvente de difuziune a carcinomului periampular.

Explorari intraoperatori – dificultati de explorare datorata pozitionarii organului. Absen-ta

invadarii peretelui anterior al venei mezenterice superioare si venei porte sunt chei ale ope-ratiei.
Adenopatia neoplazica in ganglion nu reprezinta o contradictie a exerezei. Metastazele hepatice unice
sau localizate se rezolva prin hepatectomie reglata. Pancreatectomia totala consta in exereza in bloc a
pancreasului cu duodenul, splina, marele epiplon si o parte de sto-mac. Argumente favorabile acestei
interventii sunt: rezolvarea tratamentului bontului pancrea-tic, pancreasul restant nu aduce benefici in
tratament, diabetul secundar care poate apare poate fi mai usor tratat.

Limitarea utilizarii pancreatectomiilor totale se datoreaza mortalitatii si morbiditatii ridicate,

dubii privind frecventa multiplicarii cancerului si beneficiul oncologic. Tumorile de corp si coada de
pancreas se rezol~a prin spleno-pancreatectomie corðo-Peo-caudala. Tumorhle le cap de panc3uas se
rezolva prin duodeno-pankreq4ektomie cefalica. Intårventia se finalizeeza3cu drenaj biliar realizat pe
cale chi2urcicala, en`oscopica sau prin`imagistica interventkonala.

Intepve~tii paleative –(pentru retentia biliara se poate realiza: dpenij(biliar extern prin
colecistostomhe sae cateter In cailg bkliare intrahepatice distale, drenaj!biìiar!intern xrin anks-
tomozarea cailor"biliare exdrahepa4ice la un segmEnt dij t}Bul digespiv. Colecistul$poate fi a~astomozat
la fata anterioara a antrului gastria, la äata$qnteòioara a p rtiunii a dnta a duode-nului, ma o!a~sa
jejunala mOntata in “Y”. Alternativa3dvenajului biliar interb p2in eodoproteúa aparTine endoscopiåi:
anastoioza wirsun'o-jejunala lat-lat pe ansa “I” pentru retentia paj-creatice, gartroenteroanastomoza
pentru Ótenoza determi~ata de )nvazia d5idenala, spanchni-cectomia pentru(reducereA tureri dorsal. E
LaparoscopIa simpla – aduCm benefici pentb5 explorare si cmmfirmare a diagnosticului. Endoscopia
interventionala – permite montarea endoprotezei care traverseaza segmentul obstruat de tumora.
Imagistica interventionala – permite efectuarea unui control ultrasono-grafic sau CT pentru drenaj biliar
extern/intern. Chimioterapia – prin monochimioterapie cu 5-fluorouracil sub forma de bolus
intravenous, polichimioterapie pe cale generala. Chimioterapia poate fi: adjuvanta sau paleativa.
Radioterapia – formulele utilizate sunt: teleradio-terapia sau iradierea externa cu sursa de cobalt,
brahiterapia sau iradierea interna cu izotopi plasati in contact cu tumora.

TUMORILE MALIGNE ALE PANCREASULUI ENDOCRIN

 Caracteristici morfologice si biochimice: histologic nu pot fi deosebite de carcinomul
gastrointestinal, mitozele celulare sunt rare, la explorare celulele prezinta granule specifice.

Cea mai frecventa tumora este insulinomul cu aspect de nodul ferm de mici dimensiuni,
incapsulat, maroniu galbui. Diagnosticul se pune pe baza caracteristicelor triadei Whipple: hipo-glicemie,
glicemie sub 40mg/dl, disparitia fenomenelor la administrarea de glucoza.

Manifestari clinice: neurologice, ameteli, apatie, tulburari de comportament, coma sau convulsii.
Intre examenele paraclinice folosite sunt CT, arteriografia selectiva cu injectare intra-arteriala de calciu
in artera mezenterica superioara si ramuri ale trunchiului celiac.

Tratamentul – chirurgical.

Gastrinomul – rare. Manifestari clinice: se datoreaza hipersecretiei gastrice acide, cu aparitia de

ulcere multiple, profunde si localizare atipica, frecvent la nivelul bulbului duodenal. Explorari imagistice:
endoscopia digestiva si tranzitul baritat. Tratamentul chirurgical presu-pune: extirparea gastrinoamelor
rezecabile, reducerea tumorala paliativa, tratamentul hiper-secretiei gastrice.

Alte tipuri de tumori: VIP-omul, glucagonomul, somatostatinomul, tumori pancreatice endocrine

nefunctionale.