División Online

Bachillerato en Administración de Empresas en Servicios de Salud

Taxonomía del Cuidado de la

Salud Administrado

Nicole Maldonado Salazar

0202080721

Profa. Diana Báez

HEMA 1000-318ONL

6 de febrero de 2020
 Nombre: Nicole Maldonado Salazar Fecha: 6 de febrero de 2020

Taxonomía del cuidado de la salud administrado (Valor: 85 puntos)

Instrucciones:

1. Completa la taxonomía del cuidado de la salud administrado.

2. Integra la información de manera breve y clara, en formato de bullets. No redactes párrafos u
oraciones largas.

Conceptos Cuidado de la salud administrado

Definición Es un conjunto de técnicas diseñadas para disminuir los gastos de los servicios de atención
del cuidado medica y mejorar la eficiencia en la prestación de los servicios, por esta razón se ha
coordinado convertido en la parte dominante de la atención medica de Estados Unidos.
(managed care)

Tipos de planes 1. HMO Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance

del cuidado Organization) – es una organización que brinda atención médica
coordinado administrada que cuenta con su propia red de médicos, hospitales y otros
(definición de proveedores de servicios que aceptan recibir un pago por servicios hasta
cada sigla y cierta cantidad ya establecida en contrato por los servicios que prestan.
descripción del Closed-Panel Este tipo de HMO tiene un acuerdo exclusivo que impide que los
plan) HMO proveedores dentro de su red puedan atender a pacientes de otra
organización de atención médica coordinada y paga solamente por los
servicios prestados por medico y hospitales dentro de su red.

Staff Model Este tipo de HMO contrata a sus propios médicos y todas las primas y
HMO otros ingresos corresponden al HMO. Los médicos son asalariados y
deben seguir las mismas practicas y procedimientos de modo que el
seguro y la atención son brindados por la misma organización.

Group Model Este tipo de HMO tiene contrato con un grupo de médicos de múltiples
HMO especialidades para brindar atención exclusiva a todos los subscriptores
cubiertos. La HMO compensa al grupo por los servicios contratados a
una tarifa negociada, y ese grupo es responsable de compensar a sus
médicos y contratar a los hospitales para la atención de sus pacientes.
Open-Panel Este tipo de HMO es un contraste del Closed-Panel HMO, este requiere
HMO que los médicos individuales participen en el programa a través de una
membresía en una asociación de práctica independiente. El médico
asociado a un Open-Panel es libre de ver pacientes que no estén
conectados a la organización y no está obligado a ofrecer sus servicios a
un paciente por el simple hecho de que él o ella estén en el HMO.
2. PPO Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider
Organization)-este tipo de plan tiene un contrato con el proveedor por
tarifas más bajas para ser incluido en la red y este les brinda servicios a
 sus pacientes a un precio con descuento si se atienden con dicho
proveedor. El paciente es libre de escoger el proveedor que desee y es
responsable por un deducible anual, además de esto, le permiten al
asegurado atenderse con proveedores fuera de su red, pero a un costo de
copago más alto y tiene menos restricciones que un plan HMO.
3. POS Plan de Punto de Servicio (Point of Service Plan)- este tipo de plan
combina los planes HMO y PPO. Fue creado para aborda la preocupación
de los consumidores sobre el costo de un PPO (Burdys, 2012). Este
permite que los asegurados puedan escoger sus proveedores dentro de la
red (HMO) y permite que puedan salir de la red para recibir servicios de
salud (PPO). Cuando los asegurados salen de la red pagan más por los
servicios prestados con la excepción de que haya sido referido por el
medico primario dentro de la red para obtener servicios fuera de la red.
4. IPA Asociación de Practica Independiente (Independent Practice Association)-
es la asociación de médicos independientes que obtienen un contrato de
atención médica coordinada para ofrecer servicios de salud a una tarifa
per cápita con descuento, por una tarifa fija de retención o por una tarifa
negociada por servicio. Este ha sido el modelo de inscripción mas exitoso
del modelo de panel abierto de HMO.
Factores que Podrían disminuir la utilización del Podrían aumentar la utilización del
afectan la cuidado de la salud cuidado de la salud
utilización del  Cambios en la preferencia del  Un uso amplio de los medicamentos
cuidado consumidor existentes, medicamentos nuevos.
coordinado  Presiones de los pagadores para  Cobertura de salud mas extendida.
(identificar reducir costos.  Que los consumidores y/o empleados
cada factor)  Cambios en los patrones de presionen para una mayor cobertura en
práctica. el seguro de salud.
 Los cambios a otros lugares de  Cambios en el protocolo de practica
atención médica pueden causar (por ejemplo, tratamientos más
disminución de utilización en el agresivos en los envejecientes)
lugar de atención medica original  Cambios en las preferencias y
cuando estos ofrecen tecnología demandas de los consumidores.
avanzada.  Mayor oferta (por ejemplo, necesidad
 Descubrimiento o implementación de centros de cirugía ambulatoria,
de tratamientos que eliminen o centros de vivienda asistida)
curen enfermedades.  Que la población anciana aumente lo
 Avances en salud publica y que consigo traería:
saneamiento Limitaciones en sus funciones debido
 Mas iniciativas de prevención de al envejecimiento
enfermedades y la comprensión de Incremento en enfermedades asociadas
los factores de riesgo al envejecimiento
 Disminución de facilidades y Mayor número de muertes de ancianos
proveedores de servicios (por registradas (que se correlaciona con
ejemplo, cierre de hospitales, una alta utilización)
cantidades altas de médicos que se  Nueva tecnología y procedimientos
jubilen) (por ejemplo, reemplazo de cadera,
resonancia magnética)
  Nuevas entidades de enfermedades
(por ejemplo, VIH/ SIDA,
bioterrorismo)
 Documentos de consenso o pautas que
recomiendan aumentos en la
utilización.

Asuntos de Metas de calidad Elementos claves que influyen en la calidad

calidad del  Mejorar la experiencia de la  Buen manejo de las enfermedades.
cuidado atención medica  Grupos defensores del paciente.
coordinado
 Lograr la salud de la población  Prevenir negligencia.
(identificar las
 Reducir los costos per cápita de la  Establecer un ambiente seguro.
3 metas de
prestación de atención médica  Pagar por productividad.
calidad;
identificar los  Rendimiento basado en evidencia.
elementos  Reducir el uso de hospitales.
claves que
influyen en la
calidad)

Turnock (2012) argumenta que la atención coordinada ofrece grandes oportunidades para
La relación mejorar la salud publica del país. Las organizaciones de cuidado coordinado centralizan sus
entre el esfuerzos en la medicina basados en la población, para de esta forma lograr inculcar e
cuidado incluir las actividades de prevención en sus asegurados. El propósito de esta practica es que
coordinado y la los costos incurridos por las MCO sean menos y que aun así los miembros del seguro sean
prevención de pacientes saludables que son educados a realizar visitas de rutina para prevenir
enfermedad enfermedades crónicas y comportamientos de alto riesgo para su salud. La MCO se
(descripción) preocupa por la salud del miembro del seguro y promueve la prevención y la prevención es
un cambio positivo a los servicios de salud.
Investigación La investigación de efectividad comparativa fue, digamos creada por John Wennber, en
de efectividad conjunto con el Instituto de Dartmount de Política de Salud y Practica Clínica y esta
comparativa diseñada para informar sobre las decisiones medicas proveyendo evidencia de la efectividad
(definición y relativa, beneficios y daños de las diferentes opciones de tratamiento. La evidencia se
descripción) genera a partir de estudios de investigación que comparan medicamentos, dispositivos
médicos, pruebas, cirugías o formas de brindar atención médica (Agency for Healthcare
Research and Quality, sin fecha).
El futuro del El concepto de cuidado coordinado es un proyecto viable ya que es la solución para
cuidado controlar el problema de los excesos de servicios de salud y diagnosticas innecesarias, pero
coordinado requiere de más intervención y estructura para lograr su objetivo de reducir costos
(identificar y excesivamente altos. Según John Torinus en su libro “The Company That Solved Health
describir Care”, la reforma de atención médica de Estados Unidos debe estar respaldada por lo
asuntos o retos) siguiente:

La responsabilidad del consumidor: debido a los altos costos de salud, el paciente ya

reconoce y esta al pendiente de los servicios que le están siendo ofrecidos y el precio de
dichos servicios, esto ha llevado a que los miembros de un seguro de salud busquen el valor
de sus gastos en atención médica, así como lo hacen cuando compran cualquier otro bien o
servicio. Ahora exigen más la educación sobre los servicios y son tomadores de decisiones
 en el proceso de escoger los servicios que tomaran y los que no.

Centros de Valor: este es un concepto que incluye la mejora de los resultados de salud a un
precio rentable. Torinus (2010) define el valor como la combinación ideal de servicio,
calidad y precio. Para que el centro de valor funcione tanto los proveedores como los
miembros del seguro de salud deben tener fácil acceso a los índices de calidad y así poder
proveer y recibir mejores resultados.

Papel principal en la atención primaria: la MCO ha logrado que la atención primaria

reduzca los costos de atención medica en el manejo y prevención de las enfermedades
crónicas gracias a que el proveedor primario mejora los resultados de salud del paciente.
Torinus (2010) señala que las compañías que han dado a los médicos de atención primaria
un papel central en sus planes de seguro de salud han reducido sus costos generales de
atención médica un tercio. En Estados Unidos, esta parte es afectada ya que cuentan con
más proveedores especialistas que de medicina primaria.

Referencias
 Healey, B. J. & Evans, T. M. (2015). Introduction to health care
services: Foundations and challenges. John Wiley & Sons.