FORMULAR RAMBURSARE

Vă rugăm completaţi acest formular cu majuscule

În cazul în care spaţiul este insuficient, vă rugăm folosiţi o foaie suplimentară

Secțiunea I: Detalii Asigurat (se completează de către Asigurat):

Numele pacientului: _____________________________________________________________________________________________
CNP: Nr. Card: ____________________
Adresa de _______________________________________________________________________________________________
corespondenţă: _____________________________________________________________________________________________
Telefon: ________________________________ E-mail: ________________________________________________

Secțiunea II: Detalii bancare (se completează de către Asigurat):

Relaţia
Nume titular cont:
_______________________________________
titularului □ aceeaşi □ persoană diferită *)
_______________________________________ cu Asiguratul: persoană Relația_______________

Denumirea băncii: ___________________________________________________________________________________________

COD IBAN: R O
*) În cazul în care Titularul de cont este diferit de Asigurat vă rugăm să atașați copii ale actelor de identitate pentru ambele
persoane.

Secțiunea III: Descriere generală dosar rambursare (se completează de către Asigurat):

Tip □ Ambulatoriu Data efectuare

Descriere generală _________________________________________
servicii servicii medicale:
□ Spitalizare servicii medicale: ________________________________________
medicale ___/_____/________

Secțiunea IV: Documente necesare în vederea evaluării dosarului de rambursare

În vederea trimiterii documentaţiei corecte şi complete vă rugăm să verificaţi cu lista de mai jos documentele
trimise Asiguratorului
Nr. Documente Tip document
1. Formular rambursare Document obligatoriu
Document obligatoriu doar pentru primul dosar de rambursare sau la schimbarea datelor
2. Acte identitate personale – Copie act identitate Asigurat şi copie act identitate persoană desemnată pentru încasarea
sumelor datorate de Asigurător în baza asigurării;
Document obligatoriu doar pentru primul dosar de rambursare sau la schimbarea datelor
3. Documente bancare
bancare – Dovada deţinerii contului bancar în care se doreşte efectuarea plăţii;
Documente medicale Documente obligatorii – Toate documentele emise de către medicul curant/instituţia medicală prin care
4. să se detalieze: motivul prezentării, istoricul afecţiunii curente, diagnosticul complet; (de exemplu:
justificative
scrisoare medicală, bilet de trimitere, bilet ieşire din spital, rezultate investigații medicale);
Document obligatoriu – Toate documentele financiare emise de către instituţia medicală prin care să se
Dovada de plată a
5. evidenţieze explicit costul fiecărui serviciu medical efectuat: Bon fiscal, chitanţă şi/sau factură, ordin
serviciilor medicale
de plată, etc;
Document opţional – În cazul în care DOCUMENTELE MEDICALE JUSTIFICATIVE nu specifică clar
6. Scrisoarea medicală motivele medicale ale recomandărilor medicului curant în urma consultului efectuat de către Asigurat, se
va completa formularul SCRISOARE MEDICALĂ.
Document opţional – În cazul în care informațiile medicale din cadrul DOCUMENTELOR MEDICALE
7. Raport Anamneză JUSTIFICATIVE nu sunt suficiente pentru luarea unei decizii cu privire la necesitatea medicală a
Asiguratului, se va completa formularul RAPORT ANAMNEZĂ.
Document opţional – În cazul în care DOVADA DE PLATĂ sau informaţiile financiare nu sunt suficiente
8. Raport financiar
pentru luarea unei decizii, se va completa formularul RAPORT FINANCIAR.

Subsemnații, sub sancţiunea aplicabilă faptei de fraudă în asigurări, declarăm că cele completate mai sus sunt complete şi corecte

Semnătura pacientului: ______________________ Data semnării: __________________

 Acest document se completează de către medicul examinator doar ca urmare a actului medical propriu

SCRISOARE MEDICALĂ STANDARD

Vă rugăm să scrieți citeț, iar în cazul în care spațiul alocat este insuficient vă rugăm să folosiți o foaie
suplimentară (care trebuie semnată, datată și parafată)

Secțiunea I: Detalii Asigurat (se completează de către Asigurat):

Numele pacientului: ___________________________________________________________________________________________

CNP: Nr. Card: ___________________

Secțiunea II: Informaţii despre medicul curant şi instituţia medicală (se completează de către medicul
examinator):

Denumire instituţie medicală: ________________________________________________________________________________

Numele medicului Specialitatea medicului
examinator: ____________________________________ examinator: __________________________________
Nr. Telefon: ____________________________________ Adresa E-mail: ________________________________

Secțiunea III: Servicii medicale recomandate în urma prezentului consult (se completează de către
medicul examinator):

Vă rugăm să completați tabelul de mai jos cu serviciile medicale recomandate în urma consultului (consultații de specialitate,
investigaţii paraclinice sau de laborator) menționând, pentru fiecare serviciu medical, scopul acestei recomandări:
Pentru fiecare serviciu medical recomandat vă rugăm să bifați o singură coloană
Investigare
infertilitate,
Serviciu medical Rutină,
Diagnostic În scop de stabilire Monitorizare sau La sterilitate,
recomandat prevenție
şi precizare a tratament boală solicitarea contracepție
sau
diagnosticului cronică pacientului sau în vederea
screening
unei viitoare
sarcini

Secțiunea IV: Raport Anamneză (se completează de către medicul examinator):

Acest raport se completeaza numai daca pacientul nu are documente medicale care să prezinte într-o formă completă: MOTIVELE
PREZENTĂRII, ISTORICUL AFECŢIUNII CURENTE şi DIAGNOSTICUL COMPLET. Aceste documente medicale trebuie atasate la prezenta
scrisoare medicală standard/ bilet de trimitere..

Subsemnații, sub sancţiunea aplicabilă faptei de fraudă în asigurări, declarăm că cele completate mai sus sunt complete şi corecte.

Semnătura și parafa medicului: ______________________ Data semnării: __________________

Ştampila instituţiei medicale:

Semnătura pacientului: ______________________ Data semnării: __________________

 Acest document se completează de către medicul examinator doar ca urmare a actului medical propriu

RAPORT OPTIONAL – SE COMPLETEAZA NUMAI IN ABSENTA ALTOR DOCUMENTE JUSTIFICATIVE CARE

SA RELEVE MOTIVELE PREZENTĂRII, ISTORICUL AFECŢIUNII CURENTE, şi DIAGNOSTICUL
ANAMNEZĂ COMPLET, pe care vă rugam să le ataşaţi.

Vă rugăm să scrieți citeț, iar în cazul în care spațiul alocat este insuficient vă rugăm să folosiți o foaie
suplimentară (care trebuie semnată, datată și parafată)
Secțiunea I: Detalii Asigurat (se completează de către Asigurat):

Numele pacientului: ___________________________________________________________________________________________

CNP: Nr. Card: _________________

Secțiunea II: Anamneză (se completează de către medicul examinator):

Tip servicii □ Ambulatorii Data efectuării serviciilor:

medicale □ Spitalizare Data internare: Data externare:

MOTIVELE PREZENTĂRII ______________________________________________________________

LA MEDIC:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ISTORICUL AFECȚIUNII ______________________________________________________________

CURENTE PE SCURT:
(data precizării
diagnosticului, evoluție,
complicații, starea actuală)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

DIAGNOSTIC: (altele decat ______________________________________________________________

cele mentionate pe prima
pagina)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Subsemnații, sub sancţiunea aplicabilă faptei de fraudă în asigurări, declarăm că cele completate mai sus sunt complete şi corecte.

Semnătura și parafa medicului: ______________________ Data semnării: __________________

Ştampila instituţiei medicale:

Semnătura pacientului: ______________________ Data semnării: __________________

 Acest document se completează de către instituţia medicală

RAPORT Acest document se completează numai în cazul în care documentele justificative de

FINANCIAR achitare a serviciilor medicale nu sunt detaliate la nivel de cost per serviciu medical.

Vă rugăm să scrieți citeț, iar în cazul în care spațiul alocat este insuficient vă rugăm să folosiți o foaie
suplimentară (care trebuie semnată, datată și parafată)
Secțiunea I: Detalii Asigurat (se completează de către Asigurat):

Numele pacientului: ___________________________________________________________________________________________

CNP: Nr. Card: _________________

Secțiunea II: Servicii medicale efectuate (se completează de către instituţia medicală):
fiecare serviciu medical efectuat va fi completat pe câte un rând, iar în dreptul serviciului efectuat se va completa preţul aferent
serviciului

Nr. Denumire serviciu medical Suma achitată - RON

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Suma totală achitată

Secțiunea III: Notă pentru Asigurat

Informaţii cu privire la statusul dosarului dumneavoastră de rambursare puteţi afla apelând gratuit numărul de telefon:

Asistență Call Center 0800390396

Subsemnații, sub sancţiunea aplicabilă faptei de fraudă în asigurări, declarăm că cele completate mai sus sunt complete şi corecte.

Semnătura și parafa medicului: ______________________ Data semnării: __________________

Ştampila instituţiei medicale:

Semnătura pacientului: ______________________ Data semnării: __________________