Neuro Curs 7

SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL- partea 2-a

Boala Parkinson primara: rigiditate, tremor, postura pot fi variabile, dar
BRADIKINEZIA trebuie sa fie obligatoriu prezenta; asimetric, responsiv la levodopa,
asimetrie persistenta in timp , la care administrarea de levodopa duce ca reactie
adversa la sindrmul de neostriat: hiperkinezie cu hipotonie.

Diagnosticul diferential

A. Parkinsonismul primar atipic diagnosticat

a) paralizia supranucleara progresiva – paralizia privirii pe verticalitate -> sindrom
parkinsonian care nu raspunde la levodopa si cu afectare de oculomotricitate
b) atrofia multi sistemica- degenerare neuronala la nivelul mezencefalului, cerbelului si
caii piramidale -> sindrom parkinsonian cu semne cerebeloase si cu semne
piramidale
c) Boala difuza cu corpi Lewy- prezenti in intreg creierul, mai ales la nivelul occipitalului
si cortexului. Daca este afectat cortexul se manifesta prin dementa ( importanta)
care va precede sau va fi concomitent cu diagnosticul motor . Raspunde partial la
levodopa.
d) Degenerescenta cortico-bazala – degenerare la nivelul striatului concomitent cu o
degenerare la nivel cortical -> afazie cu un sindrom motor parkinsonian pe partea
opusa

B. Parkinsonismul secundar: cauze toxice (intoxicatie cu monoxid de carbon), boala

vasculara, boala infectioasa-> se poate induce aparitia sindromului parkinsonian

Diagnosticul de certitudine se pune Anatomo-patologic.

TRATAMENT

1. Tratament etiologic – tratam cauza

2. Tratament patogenic- nu putem elimina cauza; stopam lantul de evenimente pentru
a opri efectul.
3. Tratament simptomatic- Levodopa (traverseaza bariera hemato-encefalica , spre
deosebire de dopamina care nu o traverseaza) -> creste cantitatea disponibila de
levodopa de la nivelul mezencefalului, creste cantitatea de dopamina disponibila.

Levodopa se transforma in dopamina (precursor al adrenalinei si noradrenalinei),

astfel, in periferie apare ca reactie adversa stimularea simpaticului. Pentru a preveni
acest lucru administram levodopa+dopadecarboxilaza (inhiba metabolizarea periferica a
 Levodopei) -> creste levodopa la nivelul circulatiei cerebrale -> trece bariera hemato-
encefalica-> la nivelul mezencefalului este suplinita cantitatea de levodopa.

In boala neurodegenerativa (Boala Parkinson), scade nr de neuroni -> nu mai avem

un numar de neuroni atat de mare care sa preia Levodopa si sa o duca la nivelul
striatului. Administrarea intermitenta din exterior a levodopei determina o stimulare
pulsatila, care determina modificari la nivelul striatului: la nivelul receptorilor si
postreceptorilor.In timp, acest tratament duce la aparitia unor reactii adverse, care
reprezinta o noua boala la fel de grea de tratat ca si boala Parkinson initiala; astfel,
trebuie sa administram doza minima eficienta de levodopa care face sa dispara
simptomatologia pacientului.

Populatia neuronala - preia din periferie levodopa si o trimite mai departe la nivelul
striatului. Urmarim sa suntam acest traiect, prin administrarea unui medicament care sa
stimuleze direct receptorii dopaminergici, fara sa mai fie nevoie de neuronii din
mezencefal :

a) Bromopectina este un derivat din ergot, care are ca reactii adverse: fibroza
retroperitoneala, fibroza pulmonara, de aceea administrarea lui pe termen lung este
extrem de limitata.
b) Agonisti dopaminergici non-ergot: se pot administra si pe termen lung

Levodopa (împreună cu DDCI*- dopa decarboxilaza) : L-Dopa + carbidopa (Nakom), L-Dopa +

Benserazida (Madopar_)

Inhibitori de catecol-O-metil transferază (ICOMT): Entacapone (Comtan)

Levodopa + ICOMT (Stalevo)

Agonişti de receptori de dopamină (AD): Pramipexol (Mirapexin), Ropinirol(Requip),

Rotigotina (Neupro)

Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin), Biperiden (Akineton)

Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt Inhibitori de monoaminooxidază-B (MAO-B)

(împiedică degradarea dopaminei): Rasagilina (Azilect),Selegilina (Selegos)

In mod normal exista o balanta intre dopamina si acetilcolina la nivelul striatului. In

momentul in care scade stimularea dopaminergica, creste expresia populatiei neuronale
care secreta acetilcolina. Astfel, administrarea de anticolinergice ar putea restabili
aceasta balanta. Este contraindicata la persoanele de peste 65 de ani deoarece
determina aparitia unui tulburari cognitive.
 Complicatiile tratamentului cu Levodopa

1. DA centrala

–fluctuatii motorii si non-motorii:

wearing-off, on-off, delayed-on, no-on

–diskinezii: de varf de doza, difazice, distonia off

–tulburari psihiatrice: tulburari somn (ritm circadian, cosmaruri), halucinatii, atacuri de

panica, dementa

2. DA periferica

-Cardiovasculare: hipotensiune ortostatica (rar HTA) ,aritmie extrasistolica a/v

-Digestive: greata, varsaturi, anorexie, dureri abdominale, constipatie, diaree,disfagie,

hemoragii gastro-intestinale

-Urinare: poliurie, disurie, incontinenta urinara

La inceputul tratamentului cu Levodopa: avem o fereastra terapeutica extrem de

larga. Administrarea dopaminei in 3-4 prize pe zi, face ca in acel moment concentratia
plasmatica sa se incadreze in aceasta fereastra terapeutica si atunci pacientul nu va
experimenta rigiditatea. Pe masura ce boala avanseaza fereastra terapeutica se ingusteaza ;
se modifica si parametrii farmacocinetici si farmacodinamici ai administrarii de dopamina.
Levodopa se absoarbe la nivelul jejunului competitiv cu proteinele.
Fenomenul de ,, delay on’’- pacientul ia tableta de levodopa, dar efectul nu se vede
sau apare cu intarziere.
Fenomenul ,,wearing off’’- disparitia efectului medicamentului mai rapid decat ne
asteptam. Pentru a disparea acest fenomen, administram medicamentul mai devreme.
In perioada on este caracteristic fenomenul de hiperkinezie, in taimp ce in perioada off
specific este hipokinezia.
Agonistii dopaminergici

-Beneficiu simptomatic dovedit

-Mai ales în fazele incipiente de BP cu risc mult redus de complicaţii motorii

-Întârzierea terapiei cu Levodopa

-Potenţial de neuroprotecţie

-Farmacocinetica superioara (neinfl. aa) T1/2 mai lung (8 ore)– stimulare mai putin pulsatila
-> diskinezii reduse

-Metabolizarea nu genereaza radicali liberi

 Tratamentul in stadiile avansate
Stimulare dopaminergica continua

 Tub Digestiv
-Gel intestinal cu levodopa
-AD cu eliberare prelungita
 Calea Cutanata:
-transdermica (Neupro),
-administrarea subcutanata (apomorfina)- au o eficienta de 1-2 ani; dupa eficienta lor scade
foarte mult

Tratament chirurgical

1.Lezional-: cand tremorul este extrem de invalidant se poate face o leziune la nivelul
ganglionilor bazali si atunci pacientul nu va mai tremura dar va ramane si cu un deficit
motor.
• Palidotomii
• Stereotaxic (Nc. subtalamic)

2.Stimulare profunda intracerebrala(DBS): printr-un electrod la nivelul nucleului subtalamic

si incercam prin repetari frecvente sa depasim frecventa de descarcare a retelei neuronale
respective si asfel reteaua se va inhiba -> restabilire balanta intre dopamina si acetilcolina.
Sindromul de neostriat
Sindromul coreic

-ereditar: coreea Huntington, coreea benigna

-toxic: alcool, intoxicatie CO
-medicamente: antiparkinsoniene, contraceptive orale
-infectii: encefalita, coreea Syndenham
-metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie
-imunologice: LES, poliarterita nodoasa
-alte: gravidica, policitemia vera
Calea D2 va fi afectata, ceea ce duce la o scadere a inhibitie a caii D1 -> mai multa
miscare: miscari coreoatetozice, frecvent la periferie, cu aspect de dans.

Coreea Huntington
-Autozomal Dominanta – crz 14 – CAG >35,>40-penetranta completa
-Apare la 30-40 ani
-Degenerare striat + cortex Fronto-Parietal (deficit GABA + Acetilcolina)
-Coree (hiperkinezie+ hipotonie) + dementa( din cauza deficitului de acetilcolina)
-Tulburari personalitate, psihoza (care poate duce la suicid: ESTE O URGENTA)
-Incapacitate fixare privirii
-Dementa
-Scadera in greutate

Imagistic: dispare umbra nucleului caudat

Forma juvenila- sdr rigid-akinetic progresiv ( varianta Westphal)
Tratament :
-alimentatie hipercalorica
-antidepresiv(SSRI)
-fenotiazine: haloperidol (induce un sindrom Parkinsonian si anuleaza aceasta hiperkinezie
cu hipotonie ), tetrabenazina /tiapridal
Supravietuire 15-20 ani : la fel ca in boala Parkinson

Coreea Sydenham

-infectie streptococus pneumonie: induce un raspuns imun cu aparitia complexelor imune

circulante care au tropism de depunere la nivelul peretelui arterial a arterelor mici,
perforante care iriga ggl. bazali si vor determina o arterita necrozanta -> mici accidente
vasculare cerebrale la nivelul ggl. bazali -> sdr coreic
-arterita necrozanta: talamus, caudat, putamen
-latenta sapt-luni
-coree + tulburari personalitate
-recurenta: in sarcina (scade imunitatea), infectii
-trat: fenotiazine-in doze foarte mica, penicilina

Boala Wilson
(degenerescenta hepatolenticulara)

-Sdr de panstriat
-Combinatia celor doua forme paleo/neo
-Prezenta afectarii psihice : extrem de importanta
Etiologie: AR, numeroase mutatii la nivelul cr 13q14-gena ATP7B care codifica ATP- aza
membranara care leaga Cu
Fiziopatologie: scade incorporarea Cu in ceruloplasmina si scade excretia biliara de Cu ->
depozite tisulare de Cu (ciroza, anemie hemolitica, nefropatie tubulara, inel Kayser-
Fleischer, afectare neurologica)

Debut: 50% pana la 15 ani, uneori in a 3-a decada, rar dupa 50 de ani
Clinic: frecvent manifestari initial hepatice (hepatopatie ac/cr -> ciroza multilobulara,
splenomegalie);

Neurologic: Tipic: Parkinsonism, disartrie, disfagie si hipersalivatie, mb in flexie, facies

hipomimic cu gura intredeschisa, tremor de repaus, incetinirea miscarilor oculare, limitarea
privirii in sus, crize epileptice (6%) -> mutism, imobilitate, rigiditate extrema, distonie,
dementa (tardiv).
Atipic: coreoatetoza precoce, posturi distonice, ataxie cerebeloasa cu
rigiditate minima, mutism imobil cu rigiditate extrema, dementa, tulburari de
comportament sau psihoza cu putine semne extrapiramidale, mioclonii intentionale.
Poate avea pe un hemicorp un sindrom de paleostriat si pe celalalt un sindrom de
neostriat.
Psihiatric: tulburari de comportament, depresie, halucinatii
Inelul Kayser-Fleischer – prezent – exista manifestarile neurologice.

Laborator:
-ceruloplasmina serica <20 mg/dl,
-Cu seric < 3-10 mM/l (normal 11-24), Cu urinar/24 h crescut > 100 mg,
-Cu/ g tesut hepatic uscat >200 mcg, lipsa de incorporare a Cu marcat in ceruloplasmina,
aminoacidurie persistenta, teste hepatice frecvent anormale;
Biopsie hepatica – ciroza

CT /RMN cerebral: largire moderata a ventriculilor 1,2,3 (,,ochi de panda’’), santurile

cerebrale si cerebeloase largite, micsorarea TC, hipodensitate/hiperintensitate ncl.
lenticulari, ncl.rosu, ncl. dintat

Miscari involuntare

1. Tremor- contractia succesiva a agonistului si antagonistului

2. Mioclonii- contractia unei grupe musculare care detrmina mobilizarea unui segment
3. Coree- miscari involuntare, care apar caracteristic distal
4. Atetoza- la fel ca si coreea
5. Hemibalism- miscari involuntare, neregulate proximale . Apar in afectarea de nucleu
subtalamic (hemoragie, accident ischemic)
6. Spasme habituale, ticuri- miscari repetitive care au loc la nivelul unui segment

Tremor

-Fiziologic ( este exacerbat de afectarea metabolica – hipertiroidie, hipoglicemie,

hipercorticism; xantine-cofeina, teina )
-Esential ( cel mai comun tip de tremor )
-Parkinsonian ( de repaus )
-Intentional ( cerebelos )
-Isteric

Boala Parkinson
• 65-75%
• Fara istoric familial
• Pacienti < 65 ani
• Repaos
• Membre, barbie
• Progresiv
• Bradikinezie +
• Trat: L-Dopa, Propranolol

Tremor esential
• 100%
• Istoric familial 50%
• copilarie, adulti, varstnici
• Postural, miscare
• Maini, cap, voce
• Lent progresiv
• Bradikinezie –
• Trat: Propranolol, Primidona, ALCOOL +

Distonia

-Contractia simultana a musculaturii agoniste+antagoniste

-Predomina pe mm. axiala
-Persista timp mai indelungat

Tip: - primar ( b.neurodegenerativa )

- secundar (vasculara, tumorala, inflamatorie, traumatica, toxica)

Tratament

1. Anticolinergice – trihexifenidil
2. Diazepinice centrale – clonazepam (Rivotril)
3. Toxina botulinica cu reedeucare motorie (daca nu functioneaza tratamentul 1+2)-
paralizeaza musculatura agonistului si antagonistului
4. DBS- stimulare profunda intracerebrala