TRAUMATISES DENTAIRES

ET

ALVEOLO- DENTAIRES

DR. R. Mendjel
 LES TRAUMATISMES DENTAIRES ET ALVEOLO-
DENTAIRES

INTRODUCTION:

les traumatismes dentaires et alvéolo-dentaires sont tous des traumatismes

accidentels, dus aux chocs directs et indirects portés sur le système alvéolo-
dentaire. Ces traumatismes sont différents des traumatismes fonctionnels
paraphysiologiques, que sont le bruxisme, les troubles de l'articulé dentaire et les
habitudes vicieuses. Il sont très fréquents .Il faut noter qu'un traitement précoce et
adéquat est un facteur de réussite thérapeutique.

1. ETIOLOGIE :
Les étiologies des traumatismes dentaires et alvéolo-dentaires
sont multiples.Tout choc porté sur le système alvéolo-dentaire peut nuire à celui-
ci.
En denture lactiale , on note les chocs liés à l'apprentissage à la marche
c'est à-dire entre un et deux ans ou aux accidents de la cour de la récréation.
En denture définitive, on a les pratiques sportives, les accidents de travail , de la
circulation et les rixes sont prédominantes.
Les dents le plus fréquemment touchées sont les incisives centrales supérieures.
Les facteurs favorisant le traumatisme sont:
1.Facteurs locaux: -protrusion ou proalvéolie supérieure;
-incontinence labiale et absence de stomion (protection
insuffisante des dents);
-dents cariées et dévitalisées;
- parodontopathies;
- dents siégeant dans un foyer tumoral.
2.Facteurs généraux:
- ostéopathies;
-l'ostéoporose médicamenteuse (corticoïdes);
-les avitaminoses (A)et(D);
-et l'hypervitaminose(A):résorption osseuse généralisée.
NB. Les traumatismes alvéolo-dentaires peuvent être iatrogènes.
2.MECANISME:

Le mécanisme des lésions traumatiques alvéolo-dentaires est soit direct soit

indirect.Dans les traumatismes directs ,l'agent vulnérant heurte directement
l'organe dentaire dans un mouvement antéro-postérieur.Les traumatismes
indirects font appel au rôle de bélier que joue la mandibule lors d'un choc sous le
menton,la bouche étant ouverte.

3.ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGENIE:

1. La contusion (concussion):elle est caractérisée par des lésions qui respectent

l'intégrité anatomique de la gencive,de l'odonte et de l'os alvéolaire.
Histologiquement,elle correspond à la compression, à l'écrasement des fibres
desmodontales. A ces lésions anatomiques s'associent les phénomènes
inflammatoires.
Le syndrome compressif produisé par la congestion, l'œdème et la diapédèse, qui,
par action mécanique et réflexe sur le paquet neuro-vasculaire pulpaire, peut
compromettre la vitalité de la dent.

2. La subluxation: dans ce cas , la dent lésée garde sa place initiale.L'impacte du

choc est plus fort que dans la contusion.Certaines fibres desmodontales peuvent
alors être rompues.

3. La luxation: ici, on note une modification des rapports des surfaces articulaires
entre elles(dent et alvéole).
3.1. Les luxations axiales.
3.1.1. Luxations qui tendent à expulser la dent de son alvéole.
*La luxation partielle:dans ce cas, le ligament desmodontal est étiré et déchiré.
*La luxation totale: il s'agit d'une véritable avulsion de la dent,l'alvéole est
déshabitée.
3.1.2. Luxations qui tendent à impacter la dent dans son alvéole:
En raison de l'absence de fond alvéolaire dur,les dents temporaires et les dents
immatures sont le plus souvent impactées dans le maxillaire.
3.2 . les luxations latérales ou horizontales : ce sont les luxations partielles
palatines (linguales) ou vestibulaires.

4. Fractures de l'os alvéolaire: ces lésions sont les plus fréquentes dans la région
antérieure. Elle résultent le plus souvent d'un choc violent touchant plusieurs
dents.Les traumatismes dentaires souvent associés sont la luxation latérale ,et/ou
l'expulsion et plus rarement la fracture radiculaire .
5. Lésions associées : Les traumatismes alvéolo-dentaires sont fréquemment
accompagnés de lésions des tissus voisins:lèvres ,langue ,plus rarement les joues et
très souvent la gencive.

6. Lésions de l'organe dentaire:Ces lésions sont: Les fêlures ,les fractures

coronaires, les fractures corono-radiculaires et les fractures radiculaires .

4.Etude clinique:

Le traumatisé de la région alvéolo-dentaire se présente à la consultation bouche

entrouverte,la parole se fait avec économie de mouvements et le patient, craignant
l'occlusion de ses dents , ne déglutit pas, ce qui provoque une sialorrhée plus ou
moins sanguinolente .

1. L'examen clinique :

1.1. L'anamnèse : elle doit préciser les circonstances du traumatisme, guider

l'examen clinique et orienter le choix thérapeutique .

* Comment est survenu le traumatisme?

La réponse guide le praticien dans l'examen de zones plus précises. Un choc direct
sur le menton peut entraîner non seulement une fracture incisive ,mais peut
également avoir des répercussions sur le secteur molaire-prémolaire ainsi qu'au
niveau de l'A.T.M.
*Ou s'est produit le choc ?
La réponse à cette question permet d'évaluer les risques d'une contamination et
d'instaurer la nécessité éventuelle d'une antibiothérapie et/ou d'une vaccination
antitétanique .
*Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?
Cette question introduit le facteur temps, élément décisif, qui influe de façon très
significative sur la mise en œuvre de certaines thérapeutiques (thérapeutique
pulpaire, repositionnement après luxation ,réimplantation ou extraction de la dent)
.Une dent qui reste plus de deux heures hors de son alvéole ,subira une
déshydratation;sa cicatrice est ankylosante ;la résorption de sa racine est certaine
ce qui aboutira à sa chute .
Le questionnaire médical évalue l'existance d'antécédents médicaux (troubles
sanguins ,cardio-vasculaires, épileptiques, diabète,allergie,etc…).

1.2. L'examen exobuccal :il cherche les plaies de la face ,les points d'impact,les
ecchymoses….la palpation des rebords osseux cherche une éventuelle fracture
osseuse surtout du condyle mandibulaire.
1.3 .L'examen endobuccal : Noter le degré de l'hygiène buccale .
L'inspection des muqueuses évalue le type et l'étendue des plaies muqueuses .
La palpation minutieuse des lèvres permet de déceler la présence éventuelle de
corps étrangers (graviers ou fragments dentaires).L'examen des dents est
primordial, il permet de noter:

*Le type de la denture .

*L'alignement des dents et l'articulé dentaire .
* Les fêlures,les fractures ,la mobilité et les déplacements dentaires.

1.4. Les examens complémentaires : Le bilan clinique doit être complété par des
examens ,qui sont les tests de vitalité pulpaire et la radiographie.

a. Recherche de la vitalité pulpaire : par différents moyens thermiques et

physiques , on teste au chaud et au froid ou à l'aide <pulptester> électrique les
dents traumatisées, en comparant leur sensibilité à celle des dents voisines
apparemment saines.

b.La radiographie : elle permet un diagnostic anatomique précis .Les clichés rétro-
alvéolaires en plusieurs positions sont largement suffisants surtout pour détecter
les lésions radiculaires . Le cliché panoramique est quelque fois nécessaire ,pour
déceler les fractures des bases osseuses.

2. Diagnostic des formes cliniques :

2.1. La contusion : la dent ne présente aucune mobilité et aucun déplacement

anormal. La stimulation mécanique (percussion) peut provoquer une légère
sensibilité et la mastication est légèrement douloureuse .Les tests de vitalité
peuvent être négatifs et aucune anomalie radiologique n'est révélée sauf des fois
un léger épaissement ligamentaire.
Le traitement est l'abstention thérapeutique avec surveillance de la vitalité
pulpaire pendant un ou deux mois. Pour les malades hypersensibles, un traitement
anti-inflammatoire et antalgique peut-être justifié.
2.2.La sublaxation : La mobilité de la dent dans le sens vestibulo-palatin est
anormale et un petit saignement est notable au niveau du sulcus gingival.
Le patient se plaint d'une <dent devenue plus longue> et une gène à la mastication.
Le traitement consiste en une contention mono-maxillaire, alimentation molle et
surveillance de la vitalité pulpaire pendant 6mois .

N.B la durée de la contention est de 2à3 ou 4 semaines.

2.3. Les luxations latérales ou horizontales : elles intéressent les tissus
dentaires,parodontaux et osseux.
A l'examen clinique ,la dent apparaît déplacée latéralement et souvent fermement
bloquée dans sa nouvelle position .
Une fracture alvéolaire généralement évidente .La radiographie est indispensable.

2.4. Les luxations verticales(axiales):

2.4.1 .Les luxations partielles:

a.L'extrusion ou égression:
Dans ce cas de luxation,le ligament desmodontal et le système neuro-vasculaire du
tissu pulpaire sont sévèrement atteints.
A l'examen clinique ,la dent se trouve déplacée hors de son alvéole.
La dent parait plus longue que les adjacentes et présente une grande mobilité.
Les tests pulpaires immédiats sont le plus souvent négatifs. La radiographie
montre une racine intacte et un élargissement ligamentaire plus ou moins
important de l'espace périapical.
Le traitement réside dans le repositionnement atraumatique de la dent .Une
contention souple est posée pendant 3à4 semaines. Il est nécessaire d'effectuer une
prescription antibiotique associée à un anti-inflammatoire.La surveillance de la
vitalité pulpaire est de règle.
Le pronostic dépend de deux facteurs principaux:

*Le repositionnement et la contention de la dent.

*Le stade d'évolution radiculaire (les dents immatures ont beaucoup de chance
d'être sauvées).

b.L'intrusion ou ingression :
Les intrusions des dents définitives matures sont rares et s'accompagnent toujours
de dégâts alvéolaires importants.
Le système neuro-vasculaire de la dent subit des dommages considérables et les
fibres desmodontales sont dilacérées et/ou écrasées .En denture mixte, le diagnostic
doit être établi entre l'ingression et le simple retard d'éruption. Les tests de vitalité
sont le plus souvent négatifs, mais ne doivent pas conduire à une thérapeutique
endodontique immédiate.
La radiographie objective une diminution de la largeur du ligament parodontal et
une disparition totale au niveau de la région apicale.La racine est généralement
intacte.Le traitement dépend essentiellement du stade du développement
radiculaire.
-Pour les dents immatures : une rééruption spontanée est possible.Si la dent ne fait
pas sa rééruption dans les 4 semaines qui suivent,l'extrusion doit être entreprise
avec des forces orthodontiques légères.
-Pour les dents matures:
.Si l'ingression est minime,la rééruption spontanée peut se faire.
.Si le déplacement est important,la rééruption physiologique est aléatoire .Le
repositionnement de la dent peut se faire par des moyens chirurgicaux ou
orthodontiques.

2.4.2 .La luxation totale:

Elle est évidente .l'alvéole est vide, le blessé tient la dent dans sa main ou l'a perdu
(dans ce cas, le diagnostic différentiel doit se faire avec une intrusion totale de la
dent par le recours à la radiographie).L'examen clinique recherche une fracture de
l'os alvéolaire qui contre-indique la réimplantation de la dent.
Il existe deux types de cicatrisation après réimplantation :

*La réimplantation immédiate avec conservation du ligament, couronnée par une

cicatrisation ligamentaire.

*La réimplantation médiate (2 heures et plus après l'expulsion de la dent)

aboutira à une cicatrisation sans ligament ,c'est-à-dire soudure os-
dent(ankylose);ce type de cicatrisation finira par la chute de la dent après
résorption de toute la racine.

2.5. Les fractures de l'os alvéolaire :

Elles sont plus fréquentes dans la région antérieure et résultant le plus souvent
d'un choc violant affectant plusieurs dents.
Les traumatismes dentaires souvent associés sont la luxation latérale, et/ou
l'expulsion et plus rarement les fractures radiculaires.
L'examen radiologique montre une ligne de fracture de l'os alvéolaire nettement
visible.
Le traitement consiste après la réduction d'effectuer une contention de 04
semaines. Une thérapeutique médicamenteuse, ATB et Anti-inflammatoire est
prescrite.

5.TRAITEMENT:

Le but du traitement est à la fois fonctionnel , anatomique et esthétique. Le

praticien se trouve face à trois problèmes à résoudre.

1. Le problème pulpaire et son corollaire; la dévitalisation de la dent:

Quelque soit la le type de la lésion ( fracture dentaire ,lésion ligamentaire ou lésion
dento-alvéolaire ) , la conservation de la vitalité pulpaire est de règle.
2. La réduction : elle intéresse les fractures radiculaires , les luxations partielles et
les luxations totales. Elle doit être immédiate ou la plus rapide possible ; souvent
premier temps du traitement, c'est le temps essentiel et sans lequel le résultat
définitif est compromis.

2.1. Réduction de la luxation partielle: après anesthésie locale , la simple remise en

place de la dent n'offre pas de difficultés.

2.2. Réduction de la luxation totale: devant toute luxation totale , une tentative de
réimplantation des dents permanentes doit être toujours tentée.

a . Règles essentielles de la réimplantation:

*Si le blessé se présente deux heures après le traumatisme ou avant , la plupart

des auteurs réimplantent les dents matures ou immatures immédiatement avant
l'obturation canalaire.

*Si le blessé se présente après deux heures, on estime que le ligament est
déshydraté et irrécupérable . La dent est alors dépulpée , alésée , le cément est
débarrassé de tous les débris ligamentaires , la dent est replacée dans son alvéole
elle-même soigneusement curetée . Dans ce cas de réparation, la cicatrisation est
ankylosante, suivie d'une lyse de la racine et chute de la couronne quelques années
après.

b. Succès de la réimplantation : le succès d'une réimplantation est fonction de trois

éléments:

*De la survie et du maintien de la membrane périodontale .

*De la rapidité de la réimplantation après le traumatisme .
*Et enfin la dent est immature , meilleur est le pronostic .

2.3. Réduction des fractures : seule les fractures radiculaires sont réduites .Les
fractures coronaires sont traitées par restauration au composite ou par colle
adhésive.
Toute fracture horizontale ou oblique du tiers moyen s'accompagne d'un
déplacement relatif des deux fragments. Le but du traitement est donc d'armer
le canal par un tenon en réduisant le déplacement de façon à guider la formation
du cal cicatriciel .
3.La contention:
Elle constitue le temps capital du traitement. Aucun traitement de luxation
partielle ou totale, d'une fracture radiculaire ou alvéolaire ne peut réussir sans
immobilisation rigoureuse. La durée de la contention varie de 21 à 90 jours; les
contrôles cliniques et radiologiques répétés tous les 15 jours déterminent sa levée.

Les moyens de contentions sont nombreux et doivent répondre aux critères

suivants:
être de mise en place rapide;
être stables et rigides;
permettre l'exécution d'une bonne hygiène;
ne doivent pas irriter les tissus voisins.

Les appareillages peuvent être amovibles ou fixés. On peut citer:

* les gouttières en résine et les procédés orthodontiques.

*les plaques en résines.

*les ligatures métalliques.

-ligatures réalisées sans pose d'arc vestibulaire (ligature en échelle, ligature en

huit, ligature de Le Blanc et ligature d'Ivy).

-ligature nécessitant la pose d'un arc vestibulaire.

L'arc vestibulaire sera soit un arc confectionné extemporanément comme l'arc en
créneau en fil d'acier de 0,9 mm de diamètre, soit un arc préfabriqué muni
d'un porte manteau ou de crochet : ce sont les arcs de Duclos et de Genistet. Il
sont fixés au collet de chaque dent, par une ligature péridentaire simple ou associés
à une ligature en berceau en cas d'extrusion.

* les attelles collées.

*Les appareillages fixes (coiffes pédodontiques préformées en nickel –chrome , les

composites , les bridges ).

LIGNES DIRECTRICES:

-Le respect de la vitalité pulpaire avec dépulpation la plus tardive possible, de

toute façon rarement systématique.
-En cas de luxation partielle, il faut réduire le déplacement quelque soit son
amplitude.
-En cas de luxation totale, réimplantation rapide avant la deuxième heure en
conservant le desmodonte. Après deux heures, l'autogreffe dentaire avec armature
de la racine est indiquée.
- Dans tous les cas de luxations, la contention doit être stricte et conservée jusqu'à
la consolidation.

En conclusion, on peut dire que toute dent mobile, avec ou sans fractures
radiculaires, nécessite pour son consolidation une réduction suivie d'une
contention et immobilisation stricte d'au moins 3 semaines, sans oublier de
prendre en considération l'age du blessé, son état de santé générale, sa coopération
et sa motivation à l'hygiène bucco-dentaire, l'état de son parodonte et le type de la
denture (temporaire ou définitive).

6.EVOLUTION :

Le traumatisme alvéolo-dentaire négligé ou mal pris en charge se compliquera par:

1. Des complications périapécales : ces complications peuvent être infectieuses

aigues ou chroniques (mono arthrites apicales aigues, cellulites, sinusites, ostéites,
parodontites apicales chroniques, abcès phoenix …..) ou pseudo tumorales
(granulomes et kystes radiculo-dentaires).

2.Des accidents mécaniques : ils se font dans le sens de l'aggravation des lésions :
Une fêlure devient fracture ; une luxation avec mobilité minime s'aggrave en
perturbant l'articulé dentaire.

3. Les conséquences esthétiques : en effet, au niveau dentaire (dents antérieures) se

produit une dyschromie de la couronne des dents dépulpées ou à pulpe nécrosée
qui est habituelle au bout de quelques années.
Le schéma suivant va mieux expliquer les différentes réactions :
Traumatisme dentaire_______ Congestion _______Nécrobiose
ou rupture du paquet
vasculo-nerveux

Bactéries

Complications __________ Gangrène

périapicales pulpaire

fin