HERNIA DE DISC

Hernia de disc reprezintă o afectiune neurologică  ce se caracterizeaza prin alunecarea nucleului pulpos de-a lungul maduvei spinarii si coloanei
vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin aparitia unor dureri de spate foarte intense în zona respectivă. Această afecțiune apare în momentul în care
o parte sau nucleul pulpos(zona moale a discului vertebral) herniaza printr-o zonă slăbită a inelului fibros a discului intervertebral.
Hernia poate să apară la orice nivel al discurilor intervertebrale  :   cervical, toracal, lombar.

Hernia de disc cervicală este o afecțiune rară în procent de 1-1,5%  și se descrie print-o modificare a discului ce evoluează în 4 stadii;  (aparemai
ales  la nivelul C5- C6  și C6-C7)
În stadiul:
 I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;atât nucleul pulpos(dezorganizare și fragmentare) cât și a inelului fibros(apariția de
fisuri).

 II -  migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros.

 III - se produce o adevărată herniere a unei porțiuni de disc în canalul vertebral,constituind hernia de disc posterioară.

 IV - constă în deteriorarea discală intensă, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale și formarea  de osteofile.
Hernia de disc toracică  este foarte rară 1-2%, poate apărea la orice nivel, însă regiunea toracică inferioară este mai frecvent atinsă din cauza
mobilității mai mari și deoarece boala degenerativă a discului este mai frecventă la acest nivel.

Hernia de disc lombară

Se caracterizează prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral, permițând hernierea materialului nucleului pulpos, care va interesa
radacinile nervoase.
Este o afecțiune cu simptomatologie bipolară(lombalgie-sciatalgie sau cruralgie) care în majoritatea cazurilor este patognomonică pentru diagnostic,
mai ales când se asociază progrsivitatea și variabilitatea simptomatologică;crize lombagice repetate, la care se pot asocia semne neurologice și
reacții diferite psihice ale bolnavului la durere.

Motivele internării pacientului cu herne de disc lombară

 durerea ce variază în intensitate de la o simplă jenă până la dureri insuportabile la nivelul parții inferioare a spatelui care poate apare atât
la persoane ce au mai avut în trecut dureri cât și la organisme tinere, în plină sănătate aparentă.  Durerea poate iradia spre fesă, inghinal sau spre
membrele inferioare cu intensificare la solicitări.

 agravarea durerii la tuse, strănut(prin creșterea presiunii pe canalul vertebral)

 parestezii la sau chiar  deficite motorii(pareze) la nivelul membrelor inferioare

 contractură musculară paravertebrală

 hipotermia membrelor inferioare provocată prin reflex vasoconstrictor dat de durere.

Etiopatogenie(cauze,mecanisme, anatomie patologică)

Hernia discului intervertebral este produsă de traumatisme, în general traumatisme mici și repetate. Patogenic, există 3 tipuri de factori:

1. factori predispozanți: anomalii congenitale(ca spina bifida) constituția individuală insuficientă a țesutului conjunctiv de
susținere (normal, ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat în regiunea lombară).
2. factori  favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, sarcina, nașterea anumite poziții ocupaționale ale
individului. 
3. factori determinanți: traumatismul coloanei vertebrale și efortul fizic.
  Examinare clinică
 Debutul este de obicei , predominant la sexul masculin, cu semne variabile in funcție de sediul herniei.

 Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculara  și constituie un simptom precursor parezei(apariția lor indică urgența
intervenției chirurgicale) 

 Paresteziile  localizate în gambe și plante indică topografia herniei 

 În compresiunea rădăcinii L5 paresteziile se proiectează pe fața dorsală a piciorului și iradiază spre primul spațiul  interosos. 

 În compresiunea rădăcinii S1 paresteziile sunt localizate în regiunea plantară și iradiază spre ultimele degete.
 Percuția apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 poate determina  când musculatura este necontractată  o durere locală sau o durere
iradiată în membrul inferior.

 Exacutarea manevrei  Lasegue (durerea produsă prin elongația nervului) – se obține prin flexia pe trunchi a membrului inferior  extins în
prealabil.

 Executarea manevrei Lasegue pe partea sănătoasă  durerea  apărând în zona fesieră sau în coapsa de partea bolnavă. SEMNUL
LASEGUE CONTROLATERAL

 Semnul Bonnet constă în limitarea adducției coapsei, gamba fiind flectată pe coapsă –durerea apare retrotrohanterian, localizată în
regiunea fesieră sau lombară.

 Semnul Charnley, constă în ridicarea spontană a membrului inferior în poziție extinsă; semnul este pozitiv când bolnavul nu poate ridica
membrul decât 30 -40  ̊ ceea ca înseamnă ca sciaticul (rădăcinile de origine) se mișcă în fața unui disc herniat.   –dacă membrul i. este ridicat la         
70-80̊ ̊durerea este cauzată de creșterea tensiunii la nivelul rădăcinii și nu este o hernie de disc.

 Atitudinea antalgică are valoarea unei poziții de apărare contra durerilor

 La pacienții cu scolioză inflexiunea(îndoirea, încurbarea) lombară încrucișată prezintă înclinarea laterală a trunchiului spre partea
sănătoasă, curbura având convexitatea pe partea bolnavă.

 Atitudinea șoldului  ; din cauza hipotoniei musculaturii pelvitrohanteriene șoldul pare mai proeminent pe partea bolnavă și accentuează
tulburarile de mers.

 Tulburări de reflexe: reflexul rotulian este modificat în herniile de disc L2-L3, reflexul ahilean este modificat în hernia L5

Forme
 Hernia de disc clasică se caracterizează prin : lumbago acut cu contractură paravertebrală de o intensitate variabilă.

 Hernia de disc cu sciatică alternantă sau baculantă evoluează cu crize dureroase de sciatică alternantă (cu durere și amorțeală la piciorul
afectat)

 Hernia de disc cu sciatică bilaterală este inițial unilaterală caracterizată prin atrofie musculară, tulburări de sensibilitate, tulburări ale
reflexelor. *(L3-L4) denotă totdeauna o compresiune intrarahidiană și nu are niciodată origine reumatismală.

 Hernia de disc sub rădăcină dă uneori scolioză fără contractură, durerile dominând tabloul clinic.

 Hernia de disc cu sciatică paralizantă-în cursul bolii se poate instala pareza în 2 etape: prima cu dureri lombare iradiate în membrul
inferior și parestezii, a doua se caracterizează prin dispariția durerilor și instalarea paraliziei. Dacă după apariția paraliziei durerea cedează înseamnă
că hernia a rupt rădăcina, iar paralizia este definitivă.        

 Paralizia izolată a rădăcinii L5 se manifestă prin paralizia helucelui și degetelor și paralizia fesierului mare.        

 Paralizia izolată a rădăcinii S1 este rară deoarece miotomul S1 este inervat și de S2. –flexia piciorului pe gambă este limitată, bolnavul nu
se poate ține pe vârful piciorului.-stepaj incomplet        

 Paralizia biradiculară L5-S1 nici mișcarea de flezie nici cea de extensie nu sunt posibile. Stepajul este complet.        

 Forma paraplegică-după faza algică se intalează uneori faza paralitică caracterizată prin- paraplegie,tulburări sfincteriene(retenție sau
incontinență urinară , uneori și de materii fecale) , anestezie de tip radicular.        

 Hernia de disc asociată cu alte tulburări vertebro-medulare ca: tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, scleroză în
plăci, tabes(maladie cronică tardivă, de natură sifilitică, caracterizată prin pierderea progresivă a coordonării mișcărilor; ataxie locomotorie(pierderea
echilibrului)
Examene paraclinice
1. examenul Lichidului cefalo rahidian (recoltat între L5-S1) este adesea normal, deoarece obstacolul este mic și situat lateral.
Rareori se constată hiperalbuminorahie moderată (sau proteinorahia cu 0,15-0,45 g /l).
2. examenul radiologic fără substanță de contrast scoate în evidență două categorii de modificări:.
3. examenul radiologic cu substanță de contrast(RMN, mielografia,radiculografia, ) furnizează semne de certitudine, în același
timp permițând și localizarea leziunii.
Diagnosticul pozitiv
 Se pune pe baza datelor culese din anamneză(efortul fizic), a evoluției în două etape (lumbago apoi sciatică), apoi în crize  și pe baza
modificării durerilor în raport cu poziția corpului.

 Diagnosticul de localizare se pune pe baza semnelorclinice obiective, a examenelor complementare (radiografia coloanei vertebrale).

Diagnosticul diferențial se face cu:

 Afecțiuni medulare. Afecțiunile medulare dau dureri mai mari noaptea  bolnavul preferând să stea în picioare, sau să doarmă pe fotoliu în
timp ce în herniile de disc durerile nocturne  nu survin decât în mod excepțional.        

 Afecțiuni vertebrale. Afecțiuni vertebrale cum ar fi: cancerul vertebral lombar, tuberculoza ganglionară,spondiloza traumativă, sacralizarea
vertebrei L5, spondilolistezisul evoluează  printr-un tablou clinic caracteristic herniei de disc, dar examenul radiologic, discografia, mielografia vor
evidenția aspectele particulare ale acestor afecțiuni.

 Algiile membrului inferior cauzate de infecții - sifilis, paludism (boala parazitara provocata de infestarea cu hematozoare, organisme
unicelulare, un tip particular de protozoare, din genul Plasmodium, intoxicatii - alcool, plumb, lezarea nervului - prin glonte, schijă, sețiuni ce
evoluează acut, dar antecedentele, examenul neurologic, axamenul LCR, arata natura leziunii.        

 Sciatica prin infecția de focar- se consideră că infecția de focar poate produce leziunea nervului sciatic, dar vindecarea survine prin
repausul impus de convalescență.-amigdalită, extracții dentare.        
 Algiile simulate- pot fi diagnosticate prin examen clinic și examenul neurologic ce dă relații normale.

Tratament
Tratamentul conservator: se indică în :
 hernia de disc în faza de lombalgie

 hernia de disc în faza lombosciatică,

 la primele 3-4 puseuri(accese) când nu s-au instalat tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar puseul este recent(mai puțin de două
luni), în timp ce puseul anterior a avut durată scurtă și intervalul dintre acestea a fost mare- luni sau ani.
Tratamentul medical
Tratamentul eficient și mai rapid este radianestezia .
 se face rahianestezie(1,5 ml novocaină 8% la adult) și se recomandă repaus absolut pe pat tare timp de 3 zile.prin rahianestezie cedează
contractura lombară, dispare edemul din rădăcini.