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INFECTOLOGIA PRACTICA
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Unidad de Infectología. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
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Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos - A. Fica C.
complicado por la aparición de nuevos agentes varios días. Es importante sospechar en este
de diarrea que son introducidos por el desarro- grupo a los pacientes con cólera, especialmente
llo económico e industrial (por ejemplo en aquellos casos que se presentan con diarrea
Salmonella enteritidis, en la nueva taxonomía y vómitos de alta frecuencia y volumen, sin
Salmonella serotipo Enteritidis)* y, en tercer fiebre o dolor abdominal y con deshidratación
lugar, por las limitaciones que tiene el laborato- marcada, taquicardia e hipotensión o shock.
rio microbiológico tradicional para detectar la En casos donde la enfermedad obedece a la
diversidad de agentes conocidos y que impiden ingestión de toxinas preformadas, la duración
el reconocimiento de agentes que requieren del cuadro clínico es breve y la diarrea puede
medios de cultivos especiales (por ejemplo ser un acompañante clínico menor, es el caso
Campylobacter) o que necesitan de un reco- de la toxiinfección alimentaria causada por toxina
nocimiento clonal o patogénico más que de A de Staphylococcus aureus.
especie (por ejemplo Escherichia coli entero- Otros agentes infecciosos se expresan como
hemorrágica). Estos factores limitan la aplica- una enfermedad inflamatoria que afecta gene-
ción de esquemas de tratamiento que han sido ralmente el intestino grueso y donde es posible
validados en zonas con un perfil limitado de detectar leucocitos polimorfonucleares en una
resistencia antimicrobiana e impiden un diag- tinción directa de deposiciones con azul de
nóstico microbiológico apropiado al no contar metileno. El cuadro clínico puede ir acompaña-
con las herramientas adecuadas de reconoci- do de fiebre, sudoración y la diarrea expresarse
miento bacteriológico. Por otra parte, para al- en ocasiones como franca disentería con pujo y
gunos de los patógenos emergentes no se cuen- tenesmo rectal. El compromiso distal del intes-
ta con tratamientos específicos efectivos, en- tino grueso, que normalmente recibe un bajo
frentando al clínico a circunstancias en las que volumen de agua (> 1 litro) y que tiene una
debe evitar su uso (por ejemplo en S. enteritidis)3. menor participación en el balance hidroelec-
trolítico del organismo, explica que en estos
casos no se desarrolle una franca deshidrata-
ORIENTACION DIAGNOSTICA ción. Las deposiciones pueden ser de frecuen-
cia variable aunque en general de bajo volumen
Un gran número de agentes infecciosos en cada emisión, lo que contrasta con el volu-
virales, parasitarios o bacterianos pueden pro- men de la diarrea originada en el intestino del-
vocar cuadros de diarrea. Los mecanismos gado. En casos de franca disentería la frecuencia
patogénicos involucrados son diferentes y el de la diarrea puede ser muy elevada (Tabla 1).
cuadro clínico puede variar entre ellos. A pesar Además del cuadro clínico mencionado, otras
de esta diversidad, existe cierta correlación características pueden ayudar a orientar el diag-
etiológica con el cuadro clínico lo que permite nóstico. Los casos de diarrea por toxinas se
una aproximación pronóstica, etiológica y tera- sospechan por la brevedad del período de
péutica (Tabla 1). incubación, la presencia de otros pacien-
Un grupo de agentes infecciosos se asocia tes afectados, la presencia o ausencia clave
frecuentemente con un cuadro de diarrea acuosa de ciertos síntomas y su asociación con ciertos
sin evidencias de inflamación intestinal y que alimentos como una fuente común de contagio.
habitualmente compromete el intestino proximal. El reconocimiento de estas características es
Los pacientes pueden estar afectados también importante desde el punto de vista terapéutico y
por vómitos o evolucionar hacia complicacio- pronóstico ya que implica en general un manejo
nes graves con deshidratación severa e insufi- sintomático y que la duración de la enfermedad
ciencia renal aguda como en el caso del cólera. será breve (Tabla 2). A pesar de que otros
La duración de este cuadro clínico es variable agentes infecciosos también generan enferme-
según el agente y puede prolongarse durante dad mediante toxinas, éstas requieren ser sinte-
*
Nota del Editor: Con el objeto de no confundir al lector, en este artículo se emplea la nomenclatura tradicional.
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Cuadro clínico Diarrea acuosa, alta frecuencia de Diarrea o disentería, baja o alta fre-
deposiciones diarias. Dolor cólico cuencia de deposiciones diarias. Pujo
abdominal frecuente, borborismo y/o tenesmo rectal. La fiebre puede
ser una manifestación importante.
Agentes etiológicos probables Virales como agente de Norwalk Parasitarios como Entamoeba
Por toxinas como (Staphylococcus histolytica
aureus, Bacillus cereus) Agentes bacterianos como Shigella,
Parasitarias (Giardia lamblia) Salmonella, Campylobacter, Vibrio
Vibrio cholerae parahaemolyticus, Escherichia coli
Escherichia coli enterotoxigénica enteroinvasora o enterohemorrágica.
Nota:
En el caso de enterotoxinas de Staphylococcus aureus es infrecuente la presencia de fiebre y los vómitos son
tan importantes como la diarrea.
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Predominio de un cuadro de baja Agentes de diarrea aguda inflamatoria Varias condiciones no infecciosas
frecuencia, con pujo y tenesmo deben descartarse, tales como coli-
rectal, sin deshidratación tis ulcerosa inespecífica, rectitis
actínica entre otras.
Existencia de otros pacientes que Los asociados a brotes de diarrea En Chile los brotes habitualmente
compartieron un alimento común ya sea por toxinas (Staphylococcus están ligados a toxinas de Staphylo-
en las últimas 72 horas aureus) o que requieren replicación coccus aureus o a brotes por Sal-
bacteriana previa (Salmonella monella enteritidis o Vibrio para-
enteritidis, Vibrio parahaemolyticus, haemolyticus. La encuesta sobre
Escherichia coli enterotoxigénica, etc) alimentos específicos y el período
de incubación permitirán respaldar
la sospecha etiológica.
como en el caso de diarreas por toxinas Los estudios deben incluir la solicitud de
preformadas, y otras como en el caso de leucocitos fecales, coprocultivo y estudio de
Campylobacter, que requieren de cultivos es- parásitos. El coprocultivo tradicional sólo per-
peciales no disponibles a nivel general. En la mite la detección de Salmonella sp. o Shigella
Tabla 5 se indican algunas recomendaciones sp. en deposiciones. La sospecha de cólera o de
para realizar estudios etiológicos en casos de V. parahaemolyticus debe coordinarse con el
diarreas adquiridas en la comunidad. laboratorio para incluir medio TCBS o en su
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de más evidencia sobre su uso e impacto clíni- bacilar han sido tratados con este compuesto8.
co. En uno de estos estudios, loperamida fue Sales de rehidratación oral (SRO) en adul-
comparada con placebo y con un inhibidor de tos. Con excepción del cólera y de algunas
encefalinasa, denominado racecadotril (otro otras causas de diarrea como E. coli entero-
compuesto que modifica el tránsito intestinal) toxigénica y ocasionalmente S. enteritidis10, la
en un grupo de pacientes adultos afectados por diarrea en el adulto rara vez conduce a una
diarrea. Loperamida fue administrada en una deshidratación severa. Por ello, el uso de sales
dosis de 2 mg después de cada evacuación y de rehidratación oral ha sido poco explorado y
racecadotril en 100 mg tres veces al día, ambos al parecer sólo restringido al cólera. Estas sales
hasta un máximo de 7 días. Estos medicamen- permiten reponer las pérdidas de sodio, potasio
tos fueron más efectivos que placebo para re- y bicarbonato y utilizar el sistema de cotransporte
ducir la frecuencia y la duración de la diarrea, de sodio-glucosa presente en la superficie de la
aunque los pacientes que recibieron loperamida célula vellositaria, no dañado por la acción de
experimentaron constipación más frecuente- V. cholerae. Las SRO pueden ser aplicadas en
mente que aquellos que recibieron racecadotril sus formulaciones estándares para tratar la des-
al finalizar el tratamiento6. Otras evidencias hidratación, sin disminuir la duración o severi-
sobre la utilidad de estos compuestos provienen dad de la diarrea11 o alternativamente modifi-
de estudios con loperamida en pacientes con car su composición y lograr un impacto sobre la
diarrea crónica, que han demostrado su utilidad duración de ésta. Al respecto, un estudio com-
en comparación con codeína o difenoxilato7 y parativo en adultos aplicando diversos tipos de
también por algunos estudios que demuestran SRO y en presencia o no de alimentos, demos-
una mejor evolución de los pacientes cuando tró que la hidratación con SRO conteniendo
los antimicrobianos son combinados con arroz era más eficaz que el uso de SRO prepa-
loperamida en comparación con el uso aislado radas con glucosa para acortar la frecuencia de
de ellos8. Este beneficio parece estar restringi- diarrea, independiente al uso o no de alimenta-
do a las causas de diarrea por ciertos patógenos ción en las primeras 24 horas de tratamiento12.
(por ej. Shigella) y no para todas las causas9, Las SRO, aunque validadas en el manejo del
aunque su uso no es perjudicial. El uso de cólera, pueden potencialmente ser aplicadas en
loperamida en concomitancia con antimicro- otras causas de diarrea con deshidratación se-
bianos no se ha asociado al desarrollo de com- vera, ya sea para lograr una reposición pasiva
plicaciones, cuando pacientes con disentería de agua y electrolitos o al igual que en el caso
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del cólera, para utilizar el cotransporte de sodio- por disentería pueden mejorar sus síntomas
glucosa si éste no estuviera alterado. En Chile mediante la administración de terapia específi-
están disponibles las sales de rehidratación oral ca. A pesar de que los antimicrobianos pueden
como ReHsal 60® o Rehsal 90® (Lab. Chile), modificar el curso natural del cólera, su uso
TRO sales Rehidratantes® (Lab. Valma) o resulta menos relevante en estos casos que las
Pedialyte® (Abbott). Las características y medidas de hidratación oral o parenteral. De la
formulaciones de cada una de ellas se indican misma manera, el beneficio del tratamiento de
en la Tabla 7. la diarrea por Isospora belli parece estar más
Antimicrobianos. Debido a que la mayor asociado a la inmunocompetencia del paciente
parte de los cuadros de diarrea que se presen- que a las ventajas del tratamiento13. El impacto
tan en la comunidad tienen una evolución del tratamiento antimicrobiano en pacientes afec-
autolimitada que habitualmente no sobrepasa tados con diarrea en presencia o ausencia de
los 2 a 3 días, el uso de antimicrobianos se hace disentería, en casos de salmonelosis zoonóticas,
innecesario para la mayor parte de los casos y no está respaldado por evidencia en la literatura
carece además de racionalidad científica. Al- médica3 (estos aspectos se tratan con mayor
gunas de las indicaciones para optar por un detalle en las secciones respectivas más ade-
tratamiento antimicrobianos se señalan en la lante).
Tabla 8. Los pacientes que se presentan con un Uso empírico de antimicrobianos. El uso
cuadro compatible por la acción de toxinas empírico de antimicrobianos desde el inicio del
preformadas no requieren recibir antimicrobianos cuadro y sin contar con los resultados de los
debido a su breve duración. Los casos de dia- estudios microbiológicos, ha sido analizado en
rrea persistente pueden beneficiarse con el uso diferentes situaciones que permiten reproducir
de antimicrobianos y los pacientes afectados de esta manera en forma más real el escenario
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clínico. En diferentes estudios, ciprofloxacina tomas diarias, demostrando una mejor tasa de
en dosis de 500 mg dos veces al día durante 5 curación microbiológica y clínica que con
días, ha sido comparada contra placebo, de- cotrimoxazol y placebo19. Algunos estudios han
mostrando una reducción en la duración de la comparado fármacos pertenecientes a la mis-
diarrea, fiebre y otros síntomas en forma signi- ma familia de antimicrobianos aunque de gene-
ficativa, en casos con diferentes etiologías raciones diferentes. En uno de estos estudios,
bacterianas14,15. Ciprofloxacina ha sido compa- enoxacina fue comparada con ácido nalidíxico
rada también contra cotrimoxazol y placebo para el manejo empírico de pacientes adultos
(500 mg por dos veces al día durante 5 días) con disentería bacilar, logrando demostrar su
resultando superior a ambos para acortar la equivalencia. La mayor parte de los pacientes
diarrea y aumentar el porcentaje de curación al presentaban infecciones por Shigella20.
final del tratamiento16. Otros estudios han sido La evidencia presentada indica que las
desarrollados con otras quinolonas como quinolonas resultan equivalentes o superiores a
fleroxacina en dosis de 400 mg al día y también otros compuestos o a placebo en el tratamiento
han demostrado un beneficio al ser comparada empírico de pacientes adultos con diarrea. Un
con placebo, aunque en este caso los pacientes resumen de los esquemas se presenta en la
que recibieron el antimicrobiano refirieron un Tabla 9. Fármacos pertenecientes a otras fami-
aumento de los efectos adversos17. Un estudio lias como nifuroxazida en dosis de 400 mg por
con norfloxacina (800 mg al día en dos dosis dos veces al día durante 5 días, han demostrado
durante 5 días) resultó mejor que placebo en el ser también superiores a placebo para lograr un
tratamiento de casos de diarrea aguda en pa- control de la frecuencia de la diarrea y de la
cientes mayores de 12 años aunque no tuvo duración de ella y sin efectos adversos21. El
efectividad en casos de shigelosis o de diarrea efecto de furazolidona sólo ha sido evaluado en
por Campylobacter sp18. Norfloxacina tam- poblaciones pediátricas y no en adultos, logran-
bién ha sido comparada con cotrimoxazol y do buenos resultados en casos de diarrea inva-
placebo en el tratamiento inicial de la diarrea sora. Los resultados han sido equivalentes a los
aguda. Se comparó 400 mg de norfloxacina, obtenidos con ácido nalidíxico22 y superiores a
cotrimoxazol (800/160 mg) y placebo en dos ampicilina23. Su uso en población adulta ha
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cia, las terapias abreviadas con ampicilina en asociados a fiebres entéricas), no parece modi-
una dosis diaria resultaron tan efectivas en ficar el curso de la enfermedad. Estudios com-
adultos como un tratamiento estándar de 5 parativos entre ciprofloxacina y cotrimoxazol
días30. Estudios recientes con azitromicina en por vía oral no lograron demostrar ventajas
dosis de carga de 500 mg seguida de 250 mg al sobre el placebo en el acortamiento de la dia-
día durante 4 días, demostraron ser igualmente rrea o en el alivio de los síntomas de pacientes
efectivas que ciprofloxacina en el manejo de infectados por S. enteritidis3. Estos mismos
adultos afectados por shigelosis31. resultados fueron obtenidos por otro grupo de
La evidencia presentada indica que, en au- investigadores utilizando cotrimoxazol y otros
sencia de resistencia a antimicrobianos, los po- antimicrobianos 35. En población infantil el uso
sibles esquemas a utilizar son en general equi- de antimicrobianos tampoco ha demostrado ser
valentes aunque pueden diferir en su duración. más eficaz que la administración de placebo36.
No obstante, algunos antimicrobianos como Los antimicrobianos tampoco han logrado acor-
cefixime (cefalosporina de tercera generación) tar el período de excreción transitoria que sigue
han demostrado ser ineficaces para el manejo a estas infecciones no asociadas a fiebres
de las shigelosis en población adulta. Este ante- entéricas37. Este fenómeno se explica por la
cedente indica la precaución que se debe tener rápida recurrencia luego de la negativización
para extrapolar las bondades de una familia de del coprocultivo cuando los pacientes han reci-
antimicrobianos hacia ciertas condiciones clínicas bido antimicrobianos 37.
y la necesidad continua de evidencia científica32. Estos antecedentes no hacen recomendable
La resistencia a antimicrobianos en los aisla- el tratamiento de este agente cuando es aislado
mientos de Shigella modifica sustantivamente desde un paciente con diarrea (sin fiebre
la respuesta terapéutica y la tasa de portación entérica). No obstante, el estudio original fue
después del tratamiento33. El conocimiento de realizado excluyendo pacientes diabéticos, ma-
las tasas de resistencia local es por lo tanto yores de 50 años o portadores de alguna condi-
fundamental para orientar el tratamiento inicial. ción crónica como insuficiencia renal, cirrosis
Datos nacionales recientes indican que los ais- hepática, inmunodeficiencia o gastrectomía, por
lamientos de Shigella han demostrado un au- lo que la utilidad de ciprofloxacina o cotrimoxazol
mento de la resistencia a antimicrobianos en los en estas condiciones es desconocida.
últimos años (1995 a 1997) que involucra a gran El problema del manejo de los casos de
parte de los fármacos utilizados históricamente gastroenteritis por Salmonella se ha acrecen-
para combatir estas infecciones. Las tasas de tado en el último tiempo por la emergencia de
resistencia para ampicilina-amoxicilina superan estas infecciones, especialmente S. enteritidis
actualmente el 50%, para cotrimoxazol 40%, y por la declinación progresiva de la fiebre
para cloranfenicol bordean el 40% y para tifoidea observada en algunos países latinoa-
tetraciclina 70%. La resistencia ante furazolidona mericanos como Chile10,38.
ha permanecido en un bajo nivel (menos del Campylobacter sp. La actividad in vitro de
20%). Los únicos fármacos universalmente ac- eritromicina sobre Campylobacter ha respal-
tivos corresponden a quinolonas, cefalosporinas dado su uso clínico. Sin embargo, pocos estu-
de tercera generación y aminoglucósidos34. Es- dios han evaluado su actividad clínica. Uno de
tos antecedentes hacen recomendable para las estos ensayos evaluó en forma randomizada el
actuales circunstancias epidemiológicas en Chile, efecto de eritromicina 250 mg cada 6 horas oral
el uso preferencial de quinolonas en el manejo durante 5 días versus placebo en un grupo de
de las shigelosis. En ambientes donde la resis- pacientes adultos y pediátricos afectados por
tencia ante ampicilina es elevada, el uso de diarrea. Los resultados no demostraron una
ciprofloxacina como alternativa ha sido de gran ventaja para el uso de eritromicina con excep-
utilidad27. ción de una mayor tasa de erradicación
Salmonelosis. El tratamiento de adultos afec- microbiológica, habiendo sido todos los pacien-
tados por diarrea producida por diferentes tes reclutados con al menos 4 días de diarrea39.
serotipos de Salmonella (excluyendo aquellos Estudios en pacientes pediátricos tampoco han
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demostrado alguna utilidad clínica40. Estos an- de 300 mg por una sola vez con resultados
tecedentes y la dificultad práctica para cultivar similares a los esquemas de administración cada
este agente indican que no es necesario modifi- 6 horas44. Furazolidona ha demostrado ser efec-
car las opciones empíricas usadas en el trata- tiva en el manejo del cólera en niños45 pero su
miento inicial de los casos de diarrea y tampoco eficacia parece ser menor que la utilización de
agregar medicamentos específicos como tetraciclina cuando ambas son usadas en dosis
eritromicina. única (400 mg y 1 gr, respectivamente)46.
Vibrio cholerae. El manejo del cólera difie- Otros vibrios. Las infecciones por V.
re del resto de las causas de diarrea aguda en el parahaemolyticus han emergido en Chile en
adulto debido a su perfil epidémico que obliga a los últimos años, ligadas a brotes alimentarios
implementar un enfoque comunitario global, al por la ingestión de moluscos crudos. De acuer-
manejo prioritario sobre la deshidratación para do a los resultados obtenidos en estudios en
evitar complicaciones y disminuir letalidad, y a pacientes afectados por ésta u otras causas, el
los esfuerzos para limitar la expansión de la tratamiento con quinolonas beneficia a estos
enfermedad. En casos de alta sospecha de pacientes8,47. Ciprofloxacina ha sido usada en
cólera, los pacientes deben ser hospitalizados dosis de 500 mg cada 12 h oral durante 3 días8 y
para recibir en forma enérgica el necesario fleroxacina en dosis única de 400 mg oral o
aporte de agua y electrolitos por vía parenteral durante 3 días47. En series de pacientes trata-
y para corregir las alteraciones metabólicas o dos afectados por diferentes especies de Vibrio
ácido-base asociadas. El uso de SRO debe también se ha observado el beneficio terapéuti-
quedar restringido para adelantar el alta de un co de cotrimoxazol48.
paciente severamente deshidratado luego de su Amebiasis. Tradicionalmente las infeccio-
estabilización o para aquellos casos menos gra- nes intestinales y el estado de portación
ves (sin hipotensión) que pueden ser manejados asintomática por E. histolytica han sido trata-
en forma ambulatoria y bajo supervisión. Las das con metronidazol. Ello debido a la utilidad
SRO disponibles en Chile permiten aportar un de este compuesto tanto sobre amebas luminales
volumen de 250 ó 1.000 cc y deben ser admi- y sobre aquellas presentes en la mucosa intesti-
nistradas primero para corregir la deshidrata- nal. Otros compuestos relacionados como
ción inicial y luego para reponer las pérdidas tinidazol o secnidazol tienen este mismo perfil.
luego de cada evacuación (Tabla 7). El uso de La importancia de este protozoo como causa
antimicrobianos en el cólera tiene un leve im- de morbilidad en países subdesarrollados y su
pacto en disminuir la duración y severidad de la ausencia en países desarrollados, explican la
enfermedad, efecto que puede ser sin embargo, escasez relativa de estudios con diseño ade-
importante para disminuir el desarrollo de com- cuado que hayan comparado y evaluado la
plicaciones en pacientes pediátricos41. Su uso eficacia clínica de diferentes medicamentos para
permite también disminuir la diseminación de la el manejo de la amebiasis intestinal. La falta de
infección. Los antimicrobianos utilizados en este estudios adecuados se combina además con la
tipo de pacientes corresponden a ampicilina, poca claridad que tiene el beneficio de tratar
tetraciclina o eritromicina durante 3 días, con portadores asintomáticos debido al bajo riesgo
una eficacia similar41. de progresión de la enfermedad o el desarrollo
En pacientes adultos afectados por cólera, de complicaciones en esta condición. Hasta
estudios comparativos indican un mayor bene- que se pueda disponer de más evidencia, pare-
ficio clínico con ciprofloxacina en dosis de 500 ce conveniente tratar la portación asintomática
mg cada 12 horas durante 3 días en compara- de E. histolytica sólo en pacientes infectados
ción con eritromicina o tetraciclina, ambas en por VIH, pacientes inmunosuprimidos de cual-
dosis de 500 mg cada 6 horas durante 3 días42. quier otra causa, mujeres embarazadas y
La utilización de norfloxacina también resultó lactantes.
superior a cotrimoxazol y este último igual a Los ensayos clínicos en portadores asin-
placebo, en un estudio realizado en adultos43. tomáticos de E. histolytica han demostrado
Tetraciclina puede ser utilizada en monodosis porcentajes de respuesta superiores a placebo
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Las potenciales ventajas de unos sobre otros agente de diarrea autolimitada y sin inflamación
compuestos fueron analizadas en un estudio intestinal. En ambos casos el tratamiento es
comparativo desarrollado en niños con diferen- sintomático.
tes nitroimidazoles y nitrofuranos. Este estudio Diarrea del viajero o turista. Con este
demostró una eficacia clínica similar entre concepto se expresa la presencia de diarrea
albendazol durante 5 días, mebendazol durante que aparece en un paciente que cambia de un
10 días, furazolidona durante 10 días, tinidazol y determinado ecosistema a otro. La ausencia de
secnidazol, estos últimos durante 1 día58. La exposición con patógenos entéricos, presumi-
tasa de erradicación parasitaria fue superior al blemente más abundantes en el nuevo escena-
93% en todos los grupos y, aunque la tolerancia rio, y la falta de inmunidad adquirida, facilitan la
fue variable entre los diferentes compuestos, aparición de diarrea infecciosa durante el trans-
ésta fue superior con albendazol y secnidazol58. curso del viaje o al regreso. Debido a las dife-
Estos resultados indican que es posible plantear rencias en saneamiento ambiental, este fenó-
tratamientos acortados con tinidazol, secnidazol meno se da unidireccionalmente desde países
u ornidazol sin sacrificar la tasa de curación desarrollados a países con menor grado de
clínica, y que la selección entre ellos dependerá desarrollo. El problema se plantea también cuan-
de la disponibilidad local, su costo y su toleran- do las personas migran o viajan a una región de
cia. Tratamientos con mebendazol durante 7 menor desarrollo en una misma zona geográfi-
días en lugar de 10 se han asociado a fallas ca o país.
terapéuticas59 (Tabla 10). La totalidad de los estudios clínicos sobre
Blastocystis hominis. A diferencia de los diarrea del viajero están hechos con personas
otros microorganismos incluidos en esta revi- de países desarrollados que viajan a lugares de
sión, B. hominis no es reconocido como un menor desarrollo. Con frecuencia no se especi-
patógeno entérico de diarrea sino como un co- fica en estos trabajos el lugar exacto visitado en
mensal intestinal. La presencia de este protozoo un continente o región, el que puede diferir
no ha resultado ser más frecuente en pacientes notoriamente en su desarrollo en relación a
sintomáticos que en un grupo asintomático con- países vecinos. Para nosotros, el problema se
trol60 y tampoco el hallazgo de B. hominis en plantea cuando turistas de países subdesarro-
deposiciones se ha correlacionado con el desa- llados viajan a países de la misma categoría. La
rrollo de diarrea en pacientes analizados en ausencia de ensayos clínicos en estas condicio-
forma prospectiva61. Algunos estudios insinúan nes y la falta de estudios de riesgo comparativo
que el hallazgo de B. hominis en altas concen- impiden recomendar esquemas específicos ba-
traciones está asociado significativamente a la sados en evidencia científica y menos aún, dis-
presencia de síntomas gastrointestinales60, no criminar sobre el riesgo de los países que van
obstante estos síntomas sólo infrecuentemente ser visitados. Sin embargo, el aumento progre-
incluyen diarrea62. La decisión de tratar a estos sivo de pasajeros y la percepción clínica de la
pacientes descansa en bases puramente empí- existencia real de este riesgo al interior del
ricas. Las opciones incluyen metronidazol (0,5 continente, obliga a plantear estrategias o reco-
a 1 gr/día), furazolidona o cotrimoxazol62. mendaciones de referencia para el trabajo clíni-
Agentes virales de diarrea en pacientes co.
adultos. La participación de agentes virales en Puesto que las enfermedades transmisibles
el desarrollo de diarrea en pacientes adultos es entéricas están ligadas al grado de saneamiento
conocida pero no estudiada rutinariamente por ambiental y a la provisión de agua segura, se ha
el curso generalmente autolimitado de su evolu- utilizado en esta publicación un índice ligado a
ción. Tanto rotavirus como el virus de Norwalk esta característica para construir un mapa de
y otros calicivirus han sido descritos en adultos riesgo potencial de diarrea del viajero. El acce-
afectados por este síndrome63. Rotavirus es de so a agua segura se ha tomado del índice de
frecuencia general baja y posiblemente asocia- pobreza para países en desarrollo utilizado por
da a contactos con niños afectados por este las Naciones Unidas y publicado en los infor-
agente63. El virus de Norwalk es un importante mes de desarrollo humano1. En la Figura 1 se
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Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos - A. Fica C.
presenta la distribución según el porcentaje de índice de acceso a agua segura constituye pro-
la población sin acceso a agua segura para bablemente por ahora el único sistema de refe-
algunos países en desarrollo en la región de las rencia dentro del continente y permite al menos
Américas. Chile se sitúa entre los países que educar al paciente y/o proveerlo de indicaciones
tienen un mejor acceso a este recurso. Hipoté- y medicamentos para un tratamiento empírico.
ticamente, el viaje hacia países con un porcen- La diarrea del viajero puede ser enfocada
taje inferior o similar podría ser visto como un desde un punto de vista profiláctico o terapéuti-
desplazamiento dentro del mismo nivel de ries- co. La opción escogida dependerá en parte del
go y el viaje hacia un lugar con mayor porcen- acceso a servicios de salud, del estado de salud
taje sin acceso a agua segura (hacia la derecha del paciente, de la posibilidad de cumplir con
de la figura) implicaría un riesgo potencial de medidas de saneamiento básico y de la dura-
presentar diarrea del viajero. Este mapa de ción del viaje. El enfoque profiláctico o tera-
referencia no considera las desigualdades in- péutico debe necesariamente ir acompañado
ternas en cada país, el tipo de actividades turís- de la educación del paciente sobre medidas de
ticas (turismo aventura por ejemplo), el lugar de prevención general respecto al consumo y tipo
acomodación (resort por ejemplo) o ciertas de alimentos y bebidas.
características del huésped como inmunosu- • Profilaxis. Las alternativas profilácticas in-
presión, que complican la decisión. Por otra cluyen diferentes esquemas y especialmente
parte, se debe considerar que Argentina que quinolonas por el número de estudios dispo-
aparece a la derecha de la figura, está incluido nibles. En un estudio, norfloxacina en dosis
junto a Chile, Costa Rica y Uruguay en el grupo de 400 mg al día, fue superior a placebo para
de países con más alto desarrollo humano en el prevenir la aparición de diarrea (2 versus
mundo, por lo que el riesgo de diarrea del 26% de pacientes afectados respectivamen-
viajero podría estar probablemente restringido te)64. Estudios con dosis de 200 mg de
a zonas rurales extremas. En cualquier caso, el norfloxacina dos veces al día también han
60
50
40
30
20 9%
10
0
Bolivia
México
Belice
Brasil
Colombia
Barbados
Costa Rica
Dominica
Chile
Argentina
Perú
Haití
Bahamas
Cuba
Guyana
Guatemala
Nicaragua
Panamá
Jamaica
Honduras
Ecuador
Pparaguay
Uruguay
Venezuela
Rep. Dominicana
Trinidad & Tobago
El Salvador
San Kitts & Nevis
Sta. Lucía
Paraguay
Figura 1. Los datos de la figura se obtuvieron del componente específico sobre acceso a agua segura en diferentes
países de la región de las Américas contenidos en los parámetros que integran el índice de pobreza para países en
desarrollo (Ref. 1).
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Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos - A. Fica C.
Tabla 11. Recomendaciones generales y esquemas profilácticos o terapéuticos en la diarrea del viajero
Intentar evaluar el riesgo potencial de diarrea mediante mapas de pobreza, lugar de acomodación, duración del
viaje, características del viaje, visita a sectores rurales, etc.
Educar al paciente sobre el debido cuidado con los alimentos y bebidas a consumir.
Optar por un esquema profiláctico especialmente en viajes cortos a sectores rurales, muy pobres y sin accesos a
servicios de salud.
Optar en las otras condiciones por esquemas terapéuticos mediante autotratamientos o por consulta en servicios
de salud locales.
Esquemas profilácticos:
Norfloxacina en dosis de 400 mg al día hasta 7 días.
Norfloxacina en dosis de 200 mg cada 12 horas hasta 7 días.
Ciprofloxacina en dosis de 500 mg al día hasta 7 días.
Esquemas terapéuticos:
Loperamida: carga de 4 mg, luego 2 mg después de cada deposición anormal (máx. 16 mg día), con o sin
antimicrobianos:
Norfloxacina 400 mg cada 12 h durante 3 días.
Ciprofloxacina 500 mg oral, dosis única.
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Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos - A. Fica C.
nes generales, dietas flexibles, hidratación y/o coleriformes, como así también los huéspedes
antidiarreicos. En una baja proporción de los inmunosuprimidos, requieren de un estudio
casos será necesario solicitar un estudio etiológico que incluya leucocitos fecales, copro-
etiológico básico que incluya leucocitos fecales, cultivo, detección de parásitos y, en casos es-
coprocultivo y estudio de parásitos. Ocasional- peciales, la búsqueda de Campylobacter spp,
mente el estudio deberá ser ampliado para de- Vibrio spp y las diferentes categorías de
tectar la presencia de Vibrio sp. o Campylobacter Escherichia coli enteropatógena. El conoci-
sp. El uso de antimicrobianos debe siempre ser miento actual apoya el empleo de antimicrobia-
enfocado como algo excepcional debido al ca- nos en Shigella spp, Vibrio, cholerae, Vibrio
rácter autolimitado de la mayor parte de los parahaemolyticus, Entamoeba histolytica,
casos o a la falta de evidencia científica sobre Giardia lamblia y en diarrea del viajero. La
el beneficio de los antimicrobianos en el manejo terapia antimicrobiana no ha demostrado ser
de algunas causas específicas de diarrea como útil en la infección gastrointestinal por
aquellas asociadas a salmonelosis zoonóticas o Campylobacter sp ni en salmonelosis no tíficas.
Campylobacter sp. Los casos de diarrea por Las quinolonas pueden ser empleadas como
parasitos, especialmente giardiasis y amebiasis, terapia empírica inicial o tras la identificación
se beneficiarán con medicamentos, al igual que del patógeno causal. Diversas alternativas es-
el manejo de algunas causas bacterianas como tán disponibles para la terapia de la enteropa-
aquellas asociadas a Shigella sp., ECET o rasitosis, incluyendo metronidazol y dosis única
Vibrio spp. El uso empírico de antimicrobianos, de tinidazol.
luego de la toma de exámenes, puede ser consi-
derado en casos de diarrea prolongada, disen-
tería, deshidratación severa o en aquellos casos BIBLIOGRAFIA
que afectan a pacientes inmunocomprometidos.
Diferentes alternativas antimicrobianas han sido 1.- UNITED NATIONS DEVELOPMENT PRO-
estudiadas en el tratamiento de pacientes con GRAMME. Human Development Indicators. En:
diarrea en las últimas décadas. La emergencia Human Development Report 1999; 129-62.
2.- ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA
de resistencia a antimicrobianos en los agentes SALUD. I. Las tendencias de la situación actual. En:
etiológicos de este síndrome limita la aplicación La Salud en las Américas. Vol I, edición 1998. Was-
de una gran parte de los esquemas estudiados. hington DC, pp 7-64.
Las quinolonas constituyen actualmente la al- 3.- SANCHEZ C, GARCIA-RESTOY E, GARAU J et
ternativa de tratamiento más estudiada y de al. Ciprofloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole
versus placebo in acute uncomplicated Salmonella
mayor eficacia para aquellos casos en que esté Enteritidis: A double-blind trial. J Infect Dis 1993;
realmente indicado. 168: 1304-7.
4.- MARGOLIS P A, LITTEER T, HARE N,
PICHICHERO M. Effects of unrestricted diet on
RESUMEN mild infantile diarrhea. A practice-based study. Am J
Dis Child 1990; 144: 162-4.
5.- LAMERS H J, JAMIN R H, ZAAT J O, VAN EIJK
La diarrea continúa siendo un problema J T. Dietary advice for acute diarrhoea in general
epidemiológico debido a la emergencia de re- practice: a pilot study. Br J Gen Pract 1998; 48:
sistencia bacteriana y la identificación de nue- 1819-23.
vos agentes causales. La mayoría de los casos 6.- VETEL J M, BERARD H, FRETAULT N,
LECOMTE J M. Comparison of racecadotril and
de diarrea evolucionan en forma autolimitada loperamide in adults with acute diarrhoea. Aliment
requiriendo sólo manejo dietético, analgesia, e Pharmacol Ther 1999; Suppl 6: 21-6.
indicaciones simples. Datos obtenidos en estu- 7.- PALMER K R, CORBETT C L, HOLDSWORTH
dios randomizados apoyan el beneficio del uso C D. Double-blind cross-over study comparing
de loperamida como agente anti diarreico. La loperamide, codeine and diphenoxylate in the
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terapia de rehidratación oral es útil en el manejo 79: 1272-5.
de adultos con cólera. Los pacientes con curso 8.- MURPHY G S, BODHIDATTA L, ECHEVERRIA
prolongado de diarrea, disentería y síndromes P, TANSUPHASWADIKUL S, HOGE C W,
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Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos
E-mail: afica@machi.med.uchile.cl
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