Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

FORMULARIO UNICO DE ATENCION PREHOSPITALARIA DE PACIENTES

Fecha Hora (24) Nombres y apellidos Sexo Prioridad

D M A : M F R A N V
Tipo y # Identificación Lugar de Ocurrencia de la Atención Ciudad Dpto
CC TI CE OTRO Antioquia
Fecha Nacimiento Edad Ocupación
DD MM AAAA
Dirección Residencia Habitual Teléfono Zona Ciudad Dpto
R U
Nombres y Apellidos del Acompañante Teléfono Parentesco Avisar a: Teléfono

Tipo de aseguramiento
EPS SISBEN MED.PREP SOAT ARP
Causa que Origina la Atención Enf Gral Lesion por Agresión Lesión Autoinflingida lesion
Accidente de Tránsito Catástrofe Acc. de Trabajo Acc Rabico u Ofidico
Arro
Motivo de Consulta

Alergias Patologicos
Antecedentes Personales
Medicación Liquidos y Alimentos
Examen Físico FC FR PA Tº Glasgow RO RV RM
Ubique la Lesión Describa sus hallazgos

Neurologico

Diagnósticos

Procedimientos
Evaluación Permeabilizacion Aspiración Ventilación Hemostasia Monitoreo RCP Desfibrilación
Collar cervical Inmovilización Vendaje compresivo Lavado Liquidos Parto Apoyo sicologico

Diagnósticos
CIE-10

En caso de requerir transporte

Transportado a: Recibido por: Firma

Estado en que se entrega: Vivo Muerto Hora

Observaciones

Responsables de la Atención (Nombre, Firma, Registro o Doc ID)

Fecha Hora (24) Nombres y apellidos

D M A :
Tipo y # Identificación Lugar de Ocurrencia de la Atención
CC TI CE OTRO
Fecha Nacimiento
DD MM AAAA
Dirección Residencia Habitual

Nombres y Apellidos del Acompañante

Tipo de aseguramiento
EPS SISBEN MED.PREP
Causa que Origina la Atención Enf Gral
Accidente de Tránsito Catástrofe

Motivo de Consulta

Alergias
Antecedentes Personales
Medicación
Examen Físico FC
Ubique la Lesión

Neurologico

Diagnósticos

Evaluación Permeabilizacion Aspiración

Collar cervical Inmovilización Vendaje compresivo

Transportado a:

Estado en que se entrega: Vivo

 Ciudad

Edad Ocupación

Teléfono Zona Ciudad

R U
Teléfono Parentesco Avisar a:

SOAT ARP
Gral Lesion por Agresión Lesión Autoinflingida
Acc. de Trabajo Acc Rabico u Ofidico

Patologicos
Liquidos y Alimentos
FR PA Tº Glasgow
Describa sus hallazgos

Procedimientos
Ventilación Hemostasia Monitoreo
Vendaje compresivo Lavado Liquidos Parto

Diagnósticos

En caso de requerir transporte

Recibido por:

Muerto Hora
Observaciones

Responsables de la Atención (Nombre, Firma, Registro o Doc ID)

 Sexo Prioridad
M F R A N V

Dpto
Antioquia

Ciudad Dpto

Teléfono

gida lesion

RO RV RM

RCP Desfibrilación
Apoyo sicologico

CIE-10

Firma
 REPORTE DE ATENCION PREHOSPITALARIA
No dejar espacios en blanco - Si desea ampliar la información utilice el reverso de la hoja Consecutivo
1. Información General
Fecha Paciente de
Ubicación del incidente Arribo a Escena :
Punto de referencia Fin de la atención :
Información Inicial Arribo entidad externa :

Clasificacion de la atencion Personal que atiende

Emergencia Líder
Urgencia Apoyo 1
Consulta Apoyo 2
Apoyo 3

2. Identificación del Paciente

Nombre del Paciente Tipo de aseguramiento
RC TI CC CE Edad SISBEN SOAT
Identificacion
de Genero F M EPS PARTICULAR
Direccion Municipio Tel ARP FOSYGA
Acompañante Identificacion PREPAGADA NINGUNO
Telefono Parentesco Cual

3. Cuidados ant. 5. Motivo de consulta

Arribo
4. Tipo de evento
5.1 Urgencia medica 5.2 Urgencia traumatica
Ciudadano Arrollamiento Cuerpo extraño Paro cardio resp Osteomuscular Politrauma Pelvico / Genital
Empleado Acc. De trabajo Electrocucion Neurologica Piel y anexos Encefalocraneal Tejidos blandos
Socorrista Acc. Quimico Explosion Org. sentidos Metabolica Maxilofacial Osteomuscular
Medico Atrapamiento Incendio Cardiovascular Reaccion alergica Org. sentidos Inhalacion
Enfermedad Obstruccion
Enfermera Agresion comun Respiratorio via aerea Raquimedular shock
Policia Autoinflingido Golpe / impacto Gastrointestinal Psiquiatrica Torax Intoxicacion
Seguridad Caida Acc. de transito Genitourinario Envenenamiento Abdominal
Familiar Ambiental Gineco-Obstetrica Calor / Frio
Ninguno
6. Antecedentes Localizacion de las lesiones
1. Alergias si no 3.4 Cirugías si no
3.5 Hipertensión arterial si no
2. Medicamentos si no 3.6 Enfermedad Cerebro Vascular si no
3.7 Diabetes si no
3. Patologias si no 3.8 Hipoglicemia si no
3.1 Infarto si no
3.2 Asma si no 4. Cirugias si no
3.3 convulsiones si no 5. Hora ultima ingesta si no
Especifique

7. Examen físico Hora :

Respiracion Pulso Presión Arterial Conciencia Pupilas
/ min / min Alerta Normal D I
Presente Presente Voz Dilatada D I
Ausente Ausente Dolor Contraida D I
Dificultad ritmico No responde Reactiva D I 1 Fractura abierta 11 Herida abierta
Sat O2 arritmico Glucometria Glasgow No reactiva D I 2 Fractura cerrada 12 Laceración
fuerte D I 3 Luxación 13 Abrasión
Debil mg/dl mm mm Trauma
4 14 Avulsión
Piel Estado hemodinámico penetrante
Normal Humeda Normal Quemadura
5 15 Punción
Palida Enrojecida anormal Electrocución
Fria Icterica Paro respiratorio
6 Trauma cerrado 16 Amputación
Caliente Cianotica Paro cardiorespiratorio
Seca Esguince Mordedura
7 17
Puntaje Ocular Verbal Motor Desgarro Picadura
1 Ninguna Ninguna Ninguna
8 Aplastamiento 18 Hemorragia
2 Dolor Gemidos Extensión
3 Llamado Inapropiadas Flexión
9 Contusión 19 Cuerpo extraño
4 Espontanea Desorientado Retirada
5 ------------- Normal Localización
10 Incisión 20 Hematoma
6 ------------- ------------- Obedece
Especifique
Si desea ampliar la información utilice el reverso de la hoja
 Continuacion Reporte de Atecnion Prehospítalaria
8. Tratamiento
A B C D
Evaluación si no Respiración asistida si no RCP si no Tabla espina larga si no
Despeje vía aérea si no Oxigeno si no Control hemorragia si no Inmovilizador dorsal si no
Cánula Orofarinjea si no lts min si no Manta termica si no Extracción si no
Aspiracion secrec. si no 1. cánula nasal si no Posicion si no
Collar cervical si no 2. Masc. no reinhalación si no Cual
Moviento en bloque si no 3. Mascara simple si no
OTROS 9. Tratamiento Avanzado (Medico presente u orden médica)
Inmovilización Férulas si no Desfibrilación si no Máscara laringea si no Acceso venoso periferico si no
Lavado / Curación si no Hora Joules Tubo laringeo si no Líquidos endovenosos si no
Atención parto si no Hora Joules Combitubo si no Hartman si no
Monitoreo signos vitales si no Hora Joules Solución salina si no
Otros hallazgos Dextrosa 5% si no
Cantidad

Impresión diagnóstica

10. Control médico 11. Resultado 12. Complicaciones 13. Entrega

Vía Radio Paciente niega atencion Situacion del paciente
Vía celular Transporte al hospital Con signos vitales
Vía telefónica Dado alta en sitio Sin signos vitales
Médico presente Paciente niega transporte Consciente
MD no disponible Reconocimiento/Evaluación inconsciente
TAPH presente Reanimacion exitosa Presion arterial
TPAPH presente Muerte durante atencion
Otro personal de salud Hallado cadaver Pulso
Protocolo
Nombre Institucion receptora Respiracion

Testigo N°1 Testigo N°2

Atendido por

Fecha Hora : Firma y sello entidad receptora