1.

Genul Neisseria
Descrierea genului
Genul Neisseria cuprinde 16 specii dintre care 10 sunt găzduite de om. Cele mai
importante din punct de vedere medical sunt N. gonorrhoeae şi N. meningitidis.
Meningococul poate coloniza tractul respirator superior, sau poate cauza infecţii grave la
om, în timp ce gonococul este considerat întotdeauna patogen. Celelalte specii de
Neisseria pot coloniza în mod normal mucoasele şi tegumentele, fiind cauze rare ale
infecţiilor (meningite, artrite, conjunctivite, pneumonii, septicemii) îndeosebi la pacienţi
imunodeprimaţi.
Neisseriile sunt coci gram negativi dispuşi în diplo, asemanatoare unor boabe de cafea
care se privesc prin concavităţile lor, strict aerobi, oxidazo-pozitivi şi care se dezvoltă pe
medii complexe în atmosferă cu CO2 6-10%.

1.1 Neisseria gonorrhoeae

Habitat
N. gonorrhoeae este în exclusivitate un patogen uman, omul fiind singura gazdă naturală
a gonococului.

Patogeneză şi imunitate
Infecţia gonococică se transmite, cu rare excepţii, prin contact sexual. Gonococul se
ataşează de obicei de celulele indemne a mucoasei urogenitale şi accidental pe alte
mucoase (rectală, faringiană, conjunctivală) prin intermediul pililor de aderenţă. Apoi
sunt endocitaţi ajungând în ţesutul subepitelial. Are loc acumularea locală de MF și
PMN, dar gonococii au capacitatea de a supraviețui în fagocite și vor produce o infecţie
acută, purulentă. Inflamația cronică și fibroza determină unele complicații.
La bărbat, gonococul produce uretrita acută care poate evolua spre epididimită,
prostatită şi orhită gonococică. Cronicizarea duce la apariţia, în timp, a stricturilor
uretrale.
La femei gonococul produce uretrita si cervicita acută, cel mai frecvent asimptomatice.
Infecţia evoluează ascendent spre uter şi salpinge, salpinigita gonococică fiind una din
principalele cauze ale sterilităţii secundare postinfecţioase. De aici, poate ajunge în
cavitatea peritoneală producând o peritonită.
La ambele sexe infecţia poate evolua uneori sistemic cu diseminări secundare în
articulaţii şi endocard. Incidenţa infecţiilor sistemice este corelată şi cu statusul imunitar
al gazdei. Persoanele cu deficit de C' (C6-C9), prezintă un risc mai mare pentru infecţii
sistemice (de exemplu, femeile în timpul fazei menstruale şi a sarcinii).
Contaminarea accidentală a conjunctivei duce la o conjunctivită purulentă. Aceasta este
frecventă la nou-născut, care se contaminează în timpul naşterii de la mama infectată.
Oftalmia gonococică a nou născutului poate fi o cauză de orbire.
Gonococul a dezvoltat o serie factori de patogenitate:
1
  capsula
 pilii
 proteinele peretelui celular
 lipopolizaharidul (endotoxina)
 IgA proteazele-cu rol în clivarea IgA de pe suprafeţele mucoase

N.gonorrhoeae poate produce cinci tipuri de colonii, morfologic distincte, de la T1 - T5,

în funcţie de prezenţa pililor, formaţiuni deosebit de importante în procesul de ataşare
iniţială a microorganismelor la nivelul ţesuturilor gazdă. Pilii au de asemenea rol
antifagocitar, ajutând şi la schimbul de material genetic de la o celulă la alta. Tipurile T1
şi T2 care posedă pili, sunt formele virulente, în timp ce tipurile T3 T4 şi T5, cărora le
lipsesc pilii, sunt tulpini nevirulente. Tulpinile cu pili predomină de obicei la prima
izolare, din infecţiile necomplicate ale tractului genital, dar în subcultură, pilii se pierd şi
reapar formele T3-T5. Variaţiile antigenice permit gonococilor să-şi recâştige pilii,
contribuind la abilitatea microorganismului de a eluda procesele de apărare
antiinfecţioasă ale organismului gazdă.
În infecţiile gonococice apărarea organismului se realizează prin anticorpii de tip Ig A şi
Ig G, complement şi polimorfonuclearele neutrofile. Anticorpii mediază opsonizarea şi
digestia intrafagocitară, dar reinfecţia gonococică este rezultatul variaţiei antigenice a
pililor şi a altor proteine de membrană.
Pili realizează atașarea inițială la celulele epiteliale ale mucoaselor. Sunt constituiți din
pilină, proteină care prezintă o regiune constantă (N terminală) și o regiune hipervariabilă
(C-terminală), imunodominantă. Variația structurii antigenice a pilinei dar și variația de
expresie a pilinei contribuie la evitarea răspunsului imun bazat pe anticorpi.
Capsula şi proteinele peretelui celular (proteinele I, II şi III) au rol antifagocitar, iar
lipopolizaharidul (endotoxina) are rol major în virulenţa bacteriilor gram negative în
general, mediind distugerile tisulare.
Proteine ale membranei externe
Proteinele Por (porin protein, proteina I) au rol de porine, induc endocitoza și inhibă
fuziunea fagozomului cu lizozomii în fagocite (permit supraviețuirea intracelulară).
Proteina Opa (opacity protein, proteina II) realizează atașarea fermă pe suprafața
celulelor epiteliale și inducerea endocitozei; prezintă variație antigenică și variație de
fază. Proteina Rmp (reduction modifiable protein, proteina III) – este intens imunogenă,
nu prezintă variație antigenică și se asociază cu proteina Por, pe care o protejează de
acțiunea anticorpilor. Pe complexul Rmp-Por-Rmp se fixează Ac anti-Rmp, care nu
activează complementul, astfel fiind blocată fixarea Ac anti-Por, fixatori de complement
și cu efect bactericid.
Proteina I reprezintă aproximativ 60% din greutatea totală a membranei externe,
demonstrând o variabilitate antigenică. Au fost de asemenea detectate mai multe tipuri
distincte de proteină PII, gonococul putând schimba rapid expresia acestei proteine,
răspunzătoare de recurenţele infecţioase. Tulpinile care posedă proteina PI având greutate
moleculară mare şi care exprimă proteina PII sunt de obicei izolate din infecţiile genitale
simptomatice, în timp ce tulpinile ce prezintă PI cu greutate moleculară mică şi cărora le

2
lipseşte PII sunt izolate din infecţiile diseminate. Proteina III este considerată a fi sediul
de fixare a IgG de la nivelul membranei externe (Fig. 1).

Fig. 1: Structura peretelui celular la Neisseria gonorrhoeae (modificată după Mahon C.)

Simptomatologie clinică
La bărbaţi sunt agenţi etiologici ai uretritei gonococice, Din punct de vedere clinic
uretrita debuteaza iniţial cu disurie şi cu o secreţie uretrală purulentă, care survine la 2-5
zile de la contactul vaginal sau anal neprotejat. La un procent redus de bărbaţi (3-5%)
simptomatologia este minoră şi dispare rapid. Netratată se poate complica prin apariţia
prostatitei şi epididimitei.
La femei infecţia debutează iniţial ca o endocervicită, cauzând o secreţie vaginală
purulentă, disurie, sângerări intermenstruale şi dureri pelvine (cervicite). La majoritatea
femeilor însă, episodul acut trece neobservat (peste 50% din femei pot fi asimptomatice),
infecţia evoluând spre cronicizare. Complicații (apar în 10-20% cazuri) sunt salpingita,
boala inflamatorie pelvină, cu consecințe posibile - sarcini extrauterine, infertilitate.
Localizările extragenitale (faringita şi anorectita) sunt asociate contactelor sexuale orale
şi anale.
Infecţia diseminată are o incidenţă mai redusă (sub 1%), manifestările clinice fiind mai
discrete decât în alte infecţii sistemice: febră moderată sub 38◦C, artralgii migratorii (mai
rar artrite supurative ale articulaţiei mâinii, genunchiului şi gleznei, cu rash, respectând
capul şi trunchiul), erupții maculo-papuloase.
Oftalmia gonococică a nou-născutului este transmisă de la femeia gravidă în timpul
naşterii şi apare frecvent în prima sau a doua zi după naştere. Este o conjunctivită
purulentă gravă care poate determina rapid ulcerații corneene și orbire in absența
tratamentului.
Tabel 2: Infecţii gonococice: tipuri şi localizări

Localizarea infecţiei Afecţiuni

3
Tract genital inferior cervicite, uretrite, abcese la
nivelul glandelor adiacente
vaginului (duct Skene sau
glande Bartholin)
Tract genital superior endometrite, epididimite,
salpingite
Alte localizări proctite, faringite, oftalmia
neonatală, peritonite
Infecţie gonococică diseminată Sindromul dermatită-sinovită-
tenosinovită (febră, poliartrită
şi tenosinovită), artrite septice
monoarticulare, rar
endocardite sau meningite.

Epidemiologie
Uretrita gonococică este una din cele mai răspândite infecţii cu transmitere sexuală şi este
specifică omului. Gonococul este prezent numai la persoanele infectate. Importante în
transmiterea infecţiei sunt persoanele asimptomatice (în general femeile, în 60-90% din
cazuri). Vârful de incidenţă se regăseşte la grupul de vârstă 20-24 ani. Riscul de infecţie
la femei, după un singur contact cu bărbatul infectat, este considerat a fi de 50%, iar la
bărbaţi, după un singur contact infectant, este de aproximativ 20%.

Diagnosticul de laborator
În infecţiile gonococice diagnosticul de laborator este bacteriologic şi urmăreşte izolarea
şi identificarea N. gonorrhoeae din produsele patologice prin microscopie şi cultivare pe
medii de cultură.
Recoltarea: Produsele patologice pot fi tipice: secreţia uretrală la bărbaţi (la minim 4 ore
de la ultima micțiune) şi cervicală la femei, sau mai puţin tipice, reprezentate de: sânge,
exudat faringian, lichid articular, in funcție de localizare. Gonococii sunt foarte sensibili
la condiţiile de mediu (temperaturi extreme, uscăciune), motiv pentru care cultivarea se
face la scurt timp după recoltare, pe medii selective preincalzite la 35C. În cazul unui
transport prelungit, se pot folosi medii de transport de tip Amies.
Examen microscopic: Se recomandă efectuarea frotiurilor directe din secreţiile genitale
şi mai puţin din cele de tract respirator (datorită prezenţei la acest nivel a neisseriilor
saprofite). Prezenţa unor coci gram negativi, dispuşi în diplo, predominent intracelular, la
bărbaţii simpomatici, se corelează în proporţie de 95% cu culturile pozitive (Fig. 2). La
femei, datorită florei vaginale şi cervicale saprofite, frotiurile directe se corelează cu
cultura, în doar 50-70% din cazuri, confirmarea fiind necesară prin cultivare. Un frotiu
colorat gram cu mai mult de 5 polimorfonucleare neutrofile /câmp, dar cu bacterii
absente, poate sugera o uretrită non-gonococică, având ca agent etiologic Chlamydia
trachomatis sau Ureaplasma urealyticum.

4
Fig. 2: Secreţie uretrală-coloraţia Gram (modificată după Muray P.)

Izolare: N. gonorrhoeae necesită condiţii speciale de creştere: medii selective, incubare

la 35ºC, în atmosferă de CO2 3-5%, umiditate . Formează colonii mici, S, stralucitoare,
translucide.
Identificare: Identificarea prezumtivă se face pe baza caracterelor morfologice, culturale
şi a testului oxidazei, care este pozitiv.
Identificarea definitivă se poate face prin metode diferite:
-metode automate de identificare
-teste imunologice: reacţii de coaglutinare, imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali,
ELISA
- teste PCR.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase

Până la jumătatea anilor '50, toţi gonococii prezentau o mare sensibilitate la penicilină.
Ulterior au început să apară tot mai multe tulpini care au manifestat un anume grad de
rezistenţă la penicilină, tetraciclină şi cloramfenicol. Acest tip de rezistenţă este codificat
cromozomial si se datorează atât alterării ţintei, cât mai ales inactivării chimioterapicului
prin producerea unor enzime inhibitoare. Incepând cu anul 1976 au fost izolate tot mai
multe tulpini producătoare de penicinilaze (enzime codificate plasmidic). Din 1981 a fost
raportată rezistenţa la spectinomicină (mediată cromozomial), iar în 1985 a fost raportată
rezistenţa la tetraciclină (mediată plasmidic).
Din aceste motive efectuarea antibiogramei este obligatorie pentru fiecare tulpină izolată.

Tratament, profilaxie
Datorită răspândirii tot mai frecvente a tupinilor rezistente la penicilină şi tetraciclină, în
infecţiile gonococice necomplicate se recomandă administrarea cefalosporinelor cu
spectru extins, sau a fluoroquinolonelor sau chiar spectinomicina. Persistenţa
simptomatologiei chiar după instituirea tratamentului, impune efectuarea testelor de
antibiorezistenţă, fie prin metoda difuzimetrică pe geloză-chocolat, fie prin E-teste.

5
Atunci când infecţia este mixtã, cu N. gonorrhoeae şi Ch. trachomatis, se recomandã
administrarea concomitentă a unei tetracicline sau a azythromicinei.
Profilaxia este nespecifică şi constă în esenţă în practicarea contactelor sexuale protejate
şi în tratamentul corect şi precoce al infecţiei atât la persoanele simptomatice cât și la
partenerii sexuali asimptomatici. Diagnosticul unei infecții transmisibile pe cale sexuală
(ex N. gonorrhoeae) impune testarea și pentru alte etiologii cu aceeași cale de
transmitere: HIV, Chlamydia trachomatis, sifilis etc. Administarea profilactică a
antibioticelor trebuie descurajată. In oftalmia gonococică prevenţia se face prin
administrarea intraconjunctivală, imediat dupã naştere, a unei soluţii de nitrat de argint
sau a unor unguente cu antibiotice (eritomicină).

1.2 Neisseria meningitidis

Habitat
N. meningitidis infecteaza sau colonizeaza numai omul şi poate fi izolat din oro- şi
nasofaringe la 3-30% dintre persoanele sănătoase. Este agent etiologic al meningitei
epidemice, meningococemiei şi doar rareori al pneumoniei, artritelor purulente sau
endoftalmitei. Germenii au fost de asemenea izolaţi şi de la nivelul tractului urogenital
sau rectal, ca rezultat al contactelor sexuale orale.

Caractere morfologice şi structură antigenică

Meningococii sunt diplococi gram-negativi, reniformi, ca două boabe de cafea (rinichi)
ce se privesc faţă în faţă prin concavităţile lor, imobili, nesporulaţi şi aerobi.
Pe baza structurii chimice a capsulei meningococii se împart în 13 serogrupe, tulpinile
aparţinând serogrupelor : A, B, C, Y şi W135 fiind cel mai frecvent asociate infecţiilor.
Pe baza proteinei de membrană şi a LPS se împart în serotipuri..

Factorii de virulenţă
Sunt reprezentaţi de:
 capsula polizaharidică cu rol antifagocitar
 pilii cu rol de adezine şi antifagocitar
 proteinele membranei externe (Opa, Opc) cu rol în aderarea fermă pe celule
epiteliale; prezinta variație antigenică
 Ig A1 proteaza cu rol în clivarea Ig A-secretor.
 LPS cu activitate endotoxinică ducând la distrucţii vasculare asemănătoare celor
produse de endotoxina enterobacteriilor.

Patogeneză, simptomatologie clinică şi imunitate

În patogeneza infecţiilor meningococice sunt implicaţi trei factori majori:
- abilitatea meningococului de a coloniza nasofaringele (mediată de pili) şi de a străbate
mucoasa prin endocitoză
- răspândirea sistemică în absenţa fagocitozei mediate de anticorpi

6
- efectele toxice (mediate de endotoxina LPS).
Cantonat la nivelul mucoasei naso-faringiene, N. meningitidis, produce local o rino-
faringită care poate fi uneori asimptomatică. În condiţii de scădere a rezistenţei mucoasei
(iritaţii, soluţii de continuitate), sau a lipsei factorilor locali ai apărării antiinfecţioase
nespecifice (lizozim), meningococul traversează bariera mucoasă, trecând în circulaţie.
Factorii apărării nespecifice (complementul etc.), sau specifice (anticorpi
antimeningococici) existenţi în sânge pot opri infecţia în acest stadiu.
În lipsa lor, sau în cazul scăderii rezistenţei organismului, meningococul traversează
bariera hemato-encefalică ajungând în SNC. Meningita debutează brusc cu febră,
fotofobie, redoarea cefei, vărsături, letargie sau alterarea statusului mental şi rash
peteşial. Evoluția este rapid nefavorabila (ore) în absența tratamentului.
Meningococemia fulminantă (sindromul Waterhouse Friderichsen) apare consecutiv
diseminării hematogene a meningococilor în întreg organismul. Se manifestă clinic prin
febră, şoc septic cu hemoragie bilaterală renală, însoţită de hipotensiune şi rash peteşial.
Rareori pot apare şi alte localizări: infecţii brohopulmonare, endocardite, pericardite,
osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritematoase, etc.
Anticorpii antimeningococici din ser au importanţă în prevenirea infecţiilor
meningococice sistemice. Indivizii cu deficiențe ale apărării imune (locale sau sistemice):
hipogamaglubulinemie, deficiențe ale sistemului complement (in special C5 - C9) sunt
mai frecvent supuşi riscului de infecţie.

Epidemiologie
Infecţiile meningococice au uneori caracter epidemic şi apar mai frecvent iarna şi la
începutul primăverii. Aproximativ 90% din infecţii sunt cauzate de serogrupurile A, B şi
C. Transmiterea se face pe cale aerogenă prin picăturile lui Pflügge. In Romania circa
doua treimi din cazurile diagnosticate apartin grupului B.
Sursa de infecţie o constituie purtătorii sănătoşi şi bolnavii. Rata purtătorilor oro- şi
nasofaringieni este mai crescută la copii si tineri, persoane ce trăiesc în condiţii socio-
economice precare, precum şi la cei cu deficienţe imunologice. Infecţiile sunt mai
frecvente la copii cu vârsta până la 5 ani. Izbucnirile epidemice se întâlnesc la adulţii din
colectivităţi (unităţi militare, închisori, etc). Netratate, infecţiile au o mortalitate mare de
peste 50%. Sunt boli cu declarare obligatorie.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic şi urmăreşte izolarea şi identificarea N. meningitidis din LCR şi sânge,
urmată de tipizare serologică și testarea sensibilității la Atb a tulpinii izolate.
Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de: LCR, sânge, exudatele nazale,
faringiene, aspirate, sau mai rar, sputa şi secreţiile genitale. Recoltarea trebuie realizată
inainte de administrarea antibioticelor. La recoltare trebuie să se ţină seama de faptul că
meningococii sunt foarte puţin rezistenţi în afara organismului. La uscăciune mor în 1-2h.
Transportul trebuie făcut imediat, fără refrigerarea probei.
Examenul microscopic direct: Pe frotiurile efectuate din LCR, colorate Gram,
meningococii apar sub forma unor diplococi gram negativi, cu dispoziţie intra sau

7
extracelulară. Tulpinile încapsulate par a fi înconjurate de un halou. Rezultate superioare
se obţin în urma centrifugării LCR.
Izolare: Necesităţile nutritive sunt asemănătoare cu cele descrise la N.gonorrhoeae. Pe
medii selective, N.meningitidis produce colonii mici, de culoare gri, convexe, uneori
mucoide. Diagnosticul diferenţial se impune cu speciile saprofite de Neisseria (N.
lactamica, N.sica), care formează pe geloză-sânge şi geloză-chocolat colonii galbene,
uscate.
Identificare: Testul pozitiv al catalazei şi al oxidazei, alături de testele biochimice
(fermentările de zaharuri), sunt utile în diagnostic. Determinarea serogrupului se face de
obicei prin reacţii de aglutinare pe lamă.
Există posibilitatea efectuării de teste imunologice (de tip latex-aglutinare), direct din
produsele patologice (LCR, sânge, urină). Acestea sunt folosite pentru detectarea
antigenului de suprafaţă, specific de grup, ceea ce permite un diagnostic etiologic mult
mai rapid, dar nu se vor substitui culturii şi examenului microscopic.
Testele moleculare de tip PCR detectează ADN-ul bacterian direct în proba biologică cu
sensibilitate si specificitate >96%. Aceste teste pot fi utile și la pacienti pretratați cu
antibiotice (la care șansa izolării meningococilor în cultură este redusă), precum și pentru
detectarea unor markeri epidemiologici.

Tratament, profilaxie
Antibioterapia se realizează prin administrarea de penicilină G, aminopeniciline,
cefalosporine de generaţia a treia (cefotaxime, ceftriaxona).
Profilaxia presupune izolarea bolnavului şi a contacţilor, precum şi administrarea de
fluorochinolone.
Vaccinare se face cu vaccin conjugat cu cu antigene capsulare A,C, Y şi W-135,
respectiv B.

1.3 Alte Neisserii

Există o serie de alte specii comensale saprofite aparţinând genului (N.sica, N.flavescens,
N.lactamica, etc.) care colonizează nasul, orofaringele, sau tractul urogenital al omului.
Aceste specii sunt în mod excepţional patogene , fiind agenţi etiologici ai unor infecţii la
pacienţii imunodeprimaţi (tabelul 3). Ori de câte ori sunt izolate din produse patologice
provenind din sedii sterile trebuiesc identificate şi considerate ca fiind patogene.
Unele specii, ca de exemplu N.lactamica pot determina o imunitate protectoare fata de
N.meningitidis.

Tabel 3: Infecţii produse de alte specii de Neisseria (Mahon C.)

INFECŢII SPECII DE NEISSERIA

Meningite N.lactamica
N.sicca

8
 N.subflava
N.mucosa
Endocardite N.sicca
N.subflava
N.mucosa
Infecţii ale protezelor N.sicca
valvulare
Bacteriemii N.lactamica
N.flavescens
N.cinerae
Pneumonii N.sicca
Empieme N.mucosa

Bacteriurii N.subflava
Osteomielite N.sicca
Infecţii oculare N.mucosa
Muşcătura de câine N.weaveri