Manejo Ambulatorio del Asma en

Pediatria

MR2 Ramón Flórez Acuña

CEMENA
2011
DEFINICION DE ASMA

• Asma es una enfermedad inflamatoria

crónica que afecta a las vías respiratorias
periféricas, participando
fundamentalmente las células cebadas y
los eosinófilos, provocando un estado de
hiperreactividad bronquial que se
manifiesta, luego de los estímulos
provocadores, como un estado de
broncoespasmo, el cual es reversible y
autolimitado
• Tradicionalmente, el diagnóstico y tratamiento del asma
infantil apenas se diferenciaba del de los adultos.
• La necesidad de abordar de forma específica el asma en
niños, con métodos diagnósticos y terapéuticos
específicos se debe al consenso Practall.
• Esta iniciativa de la Academia Europea de Alergología e
Inmunología Clínica, en la que han participado 40
especialistas de 20 países, unifica los criterios y
ofrece, por primera vez, una serie de recomendaciones
internacionales para que el asma infantil se aborde de la
misma forma en cualquier parte del mundo.
Indice clínico predictivo de asma de
Castro-Rodriguez

Am J Resp Crit Care Med

2000;162:1403-1406.
B A

Tratamiento del asma

R N

O T

N I

C I

O N
ß2 agonistas Esteroides F
D
De acción corta Inhalados
I De acción larga L
Orales
L A
Parenterales
A M

T
Anticolinérgicos A

A T
Teofilina Antileucotrienos O
D
O R

R I

E O

S S
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DEL ASMA
NIVEL DE CONTROL ACCION DE
TRATAMIENTO
Controlado Mantener el esquema
y encontrar la dosis
mas simple
Parcialmente Controlado Considerar subir de paso
para ganar control

No controlado Pasos hacia arriba hasta

obtener control

Exacerbaciones Tratar como exacerbación

CONTROL DEL ASMA
• El 40% de los niños asmáticos no alcanzan un adecuado
control de su enfermedad.

• Se considera no control a la presencia de sintomatología

por lo menos 4 veces en 2 semanas o bien
manifestaciones nocturnas por lo menos en 2 ocasiones
en un mes.

• Los pacientes con control subóptimo que además no

recurren a la medicación de rescate, por lo menos 6 días
de la semana son considerados como submedicados.

• Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with
asthma Pediatrics 2008, 122:760
11
 PRACTALL
Asma: enfermedad crónica más
común de la niñez en paises
industrializados
La medicina basada en
evidencia es limitada en asma
pediátrica.
Su historia natural es variable.
Múltiples desencadenantes
Fenotipos/fisiopatología
específica de la edad
Sin guías pediátricas exclusivas

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34
 PRACTALL

• Diagnóstico sospechado en lactantes

basado en observación de sibilancias
recurrentes y episodios de tos, en donde
la evaluación a largo plazo será necesaria
para confirmar el diagnóstico.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 13
 PRACTALL
SIBILANTE Silban los primeros 2-3 años pero NO después de los 3
TRANSITORIO años.
SIBILANTE NO Desencadenado por infecciones virales, remite
ATOPICO posteriormente.
ASMA Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia
PERSISTENTE (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos)
eosonofília en sangre e IgE Elevada.
Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y
posteriormente a alérgenos inhalantes comunes.
Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años,
especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios.
Historia de asma en los padres.
SIBILANTE Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima
INTERMITENTE fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio.
GRAVE Características atópicas como eczema, sensibilización
alérgica, y eosinofília periférica.
Allergy 2008 14
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Tratamiento Farmacólogico
(Niños <2 Años)
Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversible
en un período de 6 meses
β2-agonistas
Primera opción a pesar de evidencia conflictiva
intermitentes
LTRA Terapia de control diario para sibilancias
desencadenadas por virus (tratamiento a corto o
largo plazo)
corticosteroides Terapia de control diario para asma persistentea
nebulizados o
Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia
inhalados
de atópia/alergia
corticosteroides
Episodios de obstrucción agudos y recurrentes
oralesb
b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presente
frecuente recurrentemente.
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 15
PRACTALL
Tratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años)
CSI O LTRAa
(200 µg BDP o equivalente) (Dosis dependiente de
Bajar en caso
apropiado
edad)
Un paso arriba para conseguir el

CONTROL INSUFICIENTEb

Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente)

O
Adicionar a CSI un LTRA
control
Bajar en caso
apropiado

CONTROL INSUFICIENTEc

Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente)

O
Adicionar LTRA a CSI
O
Adicionar LABA

CONTROL INSUFICIENTEc
Considerar otras
opciones
• Teofilina
aLTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; • Corticoides orales
bRevisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;
cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.

CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de
acción prolongada.
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
16
PRACTALL
Identificación del Tipo de Asma
Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad
¿El paciente está
completamente bien entre los
episodios de síntomas?
Sí No

¿Las gripes son el ¿Es el ejercicio el

No No ¿El paciente tiene
factor desencadenante más
sensibilización alérgica
desencadenante más comun o el único
clínicamente relevante?
comun? factor precipitante?

Sí Sí Sí No

Asma
Asma inducida Asma inducida Asma no
inducida por
por Ejercicioa por Alergenos resueltaa,b
virusa

aLos niños pueden ser atópicos.

bDiferentes Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAs
como Controladores Iniciales para Asma
CSI
(equivalente a 200 µg BDP)
• Como primera línea de tratamiento para •
asma persistente
• Debe iniciarse como tratamiento de
mantenimiento cuando el control de
asma no es adecuado
• Atopia y PFP predicen respuesta
favorable
• En caso de control inadecuado,
identificar las razones. En caso indicado,
considerar incrementar la dosis de CSI o
agregar LTRAs o AAP
• El beneficio observado en niños mayores
desaparece al descontinuar la terapia
• Nueva evidencia no apoya un rol
modificador en la enfermedad al
suspender el tratamiento en preescolares
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
O LTRA
(Dosis de acuerdo a la Edad)
Tratamiento alternativo de primera línea
para asma persistente
• Evidencia apoya su uso como controlador
inicial en asma leve en pediatría
• Terapia para pacientes que no pueden o no
quieren usar CSI
• Útil como terapia concomitante de CSI:
mecanismos de acción diferentes y
complementarios
• Sugerido en sibilancias inducidas por virus
en niños menores
• Beneficio evidente desde los 6 meses de
edad
• LTRA particularmente útiles en pacientes
con rinitis concomitante 18
 PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Manejo
Control ambiental

Farmacoterapia

Inmunoterapia

Educación

19
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

RECOMENDACIONES

Pruebas de alergia (a todas las edades)

Evitar exposición al humo de cigarrillo

Dieta balanceada y evitar obesidad

No evitar ejercicio

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

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PRACTALL Educación
• Personas Afectadas
– Paciente
– Padres
– Cuidadores
• Profesionales de la Salud
– Médicos Generales
– Enfermeras
– Farmaceúticos
– Trabajadores de la salud y grupos
de apoyo a pacientes
• Autoridades de Salud y Políticos

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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PRACTALL Conclusiones
 Identificar el fenotipo de asma.
 El manejo incluye control ambiental y educación.
 Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al control
óptimo.
 CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora inicial.
 Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la efectividad y
seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser utilizados sin CSI.
 La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y
farmacoterapia.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
22
POST PRACTALL
• Los objetivos principales del tratamiento del
asma consisten en
• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.
• Mantener actividades normales, incluso el ejercicio,
• Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo
normal
• Prevenir las exacerbaciones del asma.
• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.
• Prevenir la mortalidad por asma
• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008
Dr. Martín Becerril Angeles
POST PRACTALL

Antileucotrienos
• Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con
reacciones adversas por esteroides inhalados o incapaces
de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica asociada
• En los menores de 5 años con asma intermitente los
antileucotrienos pueden disminuir las crisis asmáticas
inducidas por virus
• En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en
dosis bajas y asma mal controlada agregar antileucotrienos
produce una mejoría clínica moderada y reduce las
exacerbaciones
• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles
POST PRACTALL
• Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más
efectiva que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el
control del asma y reducción en exacerbaciones.
• Los pacientes que recibieron tratamiemto combinado utilizaron poca
medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia
• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en
pérdida del control del asma
• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de
incrementar los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos.

John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los ß-agonistas de larga duración en el asma: una revisión Curr Opin Pulm Med 2008, 14:64-69
Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol combination on asthma-related health care resource utilization and costs and adherence in
children and adults with asthma. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):560-71.
Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
GINA 2010

• En menores de 4 años se propone inhalador

presurizado de ICS con dosis medida, con
espaciador con mascarilla. En los mayores de 4
años se prefiere el espaciador con boquilla
• En caso de decidirse por la presentación
nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
GINA 2010

• Prácticamente no hay estudios en

menores de 4 años
• El tratamiento NUNCA por menos de tres
(3) meses

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5

years and Youngers 2010
GINA 2010
• De no lograrse el control con esteroides inhalados se
doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es
adicionar antileucotrienos
• Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el
empleo de teofilinas o de esteroides orales
• Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoria

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
GINA 2010

• Agitación, astenia y confusión durante una

exacerbación harán pensar en hipoxemia
• La severidad se manifiesta como
taquicardia, cianosis o marcada
hipoventilación

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5

years and Youngers 2010
GINA 2009

• Se considera de difícil control y requiere

manejo hospitalario la falta de respuesta a
tres dosis de un rescatador, taquipnea sin
respuesta al broncodilatador, disnea
continua, cianosis, tiraje y/o desaturación
por debajo de 92%

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5

years and Youngers 2009
GINA 2009

• El asma de difícil control se maneja con

oxigenoterapia, beta dos agonista de
acción rápida como rescatador, ipratropio,
esteroides sistémicos y aminofilina
• Preferentemente en UCI

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5

years and Youngers 2009
 ARIA 2010
Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma

ARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

Slide 32
ARIA

Puntos Fundamentales

• Asma y rinitis alérgica (RA) estan vinculadas, apoyando el concepto de “una

via aérea”

• Los pacientes de asma deben ser evaluados de RA

– Idealmente, una estratégia combinada debe ser utilizada para manejar
enfermedades coexistentes de las vias aéreas superiores e inferiores

Slide 33
• GRACIAS