HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA EN PACIENTE ASINTOMÁTICO

Peroni ML, Rodriguez C, Grosembacher L.

Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano de
Buenos Aires.

Introducción: la hipertrigliceridemia severa (HTGS), definida como valor de

Triglicéridos (TG) mayor a 1000 mg/dl, es un cuadro poco frecuente, que está
asociado a un alto riesgo de pancreatitis aguda, por lo que requiere un
tratamiento médico rápido y efectivo para prevenir dicha complicación. Los
tratamientos establecidos incluyen la intervención nutricional y el uso de drogas
hipolipemiantes. Sin embargo éstos tienen una demora en el inicio de acción, por
lo que se propone en casos agudos y severos la terapia con insulina, heparina, y
plasmaféresis en pacientes seleccionados, que actúan de manera rápida sobre el
nivel de TG circulante.

Caso clínico: paciente masculino de 52 años, que presentó en laboratorio de

rutina hipertrigliceridemia severa sin sintomatología aguda. Relataba
transgresión alimentaria y consumo de alcohol meses previos. Antecedentes de
relevancia: psoriasis en tratamiento con corticoides tópicos, neuropatía
periférica en estudio. Sin historia familiar de dislipemia ni enfermedad
cardiovascular. Al examen físico presentaba Índice de masa corporal 29, xantomas
cutáneos en rodillas y codos y leve acantosis nigricans en cuello. El laboratorio
mostraba: TG 10.900 mg/dl, colesterol total 1185 mg/dl (HDL 18, LDL no
evaluable), HbA1c 10,3 % y glucemia 205 mg/dl. Se interpretó el cuadro clínico
como hipertrigliceridemia severa asintomática, asociada a diabetes mellitus no
controlada desconocida previamente. Se decidió su internación para tratamiento
intensivo, iniciando dieta líquida, fenofibrato (300 mg/día), Insulina glargina
(10 ui/día) y aspártica pre comidas subcutáneas, metformina 850 mg/día y
enoxaparina en dosis profiláctica de trombosis (40 mg/día). Evolucionó
con progresivo descenso de glucemia y TG (disminución del 75 % respecto al valor
inicial), ver tabla. Dado el excelente control glucémico con dosis bajas de
insulina (menor a 0,1 UI/kilo), se decide suspender la misma al egreso
hospitalario, continuando tratamiento ambulatorio con metformina, dieta,
ejercicio y fenofibrato.

Comentarios: Se presenta este caso por la infrecuencia del cuadro clínico y los
desafíos de manejo terapéutico que implicó ya que, si bien la terapia nutricional
y los fibratos son ampliamente aceptados para el manejo de la
hipertrigliceridemia, en los casos severos el algoritmo de acción no está
claramente definido, debiendo evaluarse en cada caso el uso de las terapias
propuestas para su descenso rápido. En este paciente en quien se realizó
diagnóstico de diabetes al ingreso, el uso de insulina fue de primera elección ya
que, además del control de la gluco y lipotoxicidad, estimula la
lipoproteinlipasa (LPL) para la metabolización de los TG. La dieta líquida
instaurada las primeras 48 hs y luego su progresión con bajo contenido de grasas
(menor a 15% del valor calórico total), tuvo un rol fundamental en la respuesta
del nivel de TG al tratamiento. El uso de heparina podría haber contribuido a
mejorar el cuadro, también a través de la activación de la LPL. Estas medidas
lograron ser efectivas en nuestro caso, destacándose la ausencia de eventos
adversos asociados a las mismas. No se dispone a la fecha de evidencia científica
sustentada por ensayos clínicos controlados sobre el manejo óptimo de HTGS
(asintomática o asociada a pancreatitis), siendo controversial la vía de
administración y las dosis que deben usarse de insulina y heparina, así como su
uso individual o combinado. Por esto consideramos que el tratamiento debe basarse
en la clínica y respuesta de cada paciente.
Bibliografía
Heparin and insulin in the management of hypertriglyceridemia-
associated pancreatitis: case series and literature review, Kuchay MS, et al.
Arch Endocrinol Metab. 2017;61(2):198-201.
Management of severe hypertriglyceridemia in the hospital: a review. Schaefer EW
et al. J Hosp Med. 2012 May-Jun;7(5):431-8