9 Dysphagie

9 Diarrhée aigue
9 Hémorragie digestive
9 Ascite
Rappel Anatomique
9 Ictère GASTRO-ENTEROLOGIE
9 K oesophage
9 RGO
9 UGD
9 K estomac
9 TFI
9 Diverticulose colique
9 K colon
9 K rectum
Module soins infirmiers
9 Fissures, hémorroïdes appareil digestif.
9 Pancréatite Aigue/ Chronique
9 Hépatites
9 Hépatopathie alcoolique
9 Cirrhose alcoolique
9 Lithiase vésiculaire Dr Jérémy SEBAG
9 Complications lithiase Interne des Hôpitaux de Paris

SEMIOLOGIE

z Épigastre
z Hypogastre
z Flans
z Hypochondres
z Fausses iliaques

Grands syndromes Douleurs – Savoir décrire

z Douleurs Abdominales z Siège

z Hémorragie digestive Haute z Type (crampe, brûlure, spasmes, pesanteur)
z Irradiations
z Hémorragie digestive Basse
z Position antalgique
z Vomissements z Intensité
z Ictère z Horaire – Durée
z Dysphagie z Signes accompagnateurs
z Ascite z Évolution

1
Douleurs Abdo – points clés
z Ne jamais sous estimer une douleur abdo.
z Peut révéler une urgence VITALE
z NPO: BU !!!
Hémorragie Digestive Haute
z Définition: saignement prov. du tractus dig.
z Savoir décrire:
⇒ État général, score de Glasgow
⇒ Quantités: Traces, verres…
⇒ Bien différencier Hématémèse / Hémoptysie
/ Épistaxis!!!!!
Hématémèse = URGENCE
z Au domicile: Prise de Cstes, PLS, appel
SAMU
z A l’Hôpital:
⇒ Déchoquage
⇒ Cstes + HemoQ + VVP + Bilan (Gr, coag…)
⇒ Penilex, SNG ++++++ dès accord médecin.
⇒ Noter: coloration muqueuses, sueurs,
conscience
Douleurs Abdo – en pratique
z Réflexes devant DA aigue:
⇒ Allonger le malade, jambes fléchies
⇒ Prise de constantes + EVA
⇒ Bandelette Urinaire +/- ECBU
⇒ Prévenir le médecin, antalgiques dès que
possible (bémol pour syndrome
appendiculaire), vessie de glace, PLS…
Hématémèse - Étiologies
z Ulcères – 56%
z Rupture de varices oesophagiennes
(Alcoolique) – 24%
z Lésion aigue de la muqueuse gastro-
duodénale (AINS - Aspirine) – 5%
z Syndrome de Mallory-Weiss – 3%
Hématémèse - SNG
z Intérêt:
⇒ Confirme l’origine du saignement
⇒ Protège d’une inhalation
⇒ Lavage eau froide (vasoconstriction +
préparation fibroscopie)
2
Hématémèse - Traitement Hématémèse – Points clés

z Urgence Vitale potentielle

z Fibroscopie digestive +++ (d’où l’intérêt SNG) z Attention diagnostics différentiels
z PLS, DECHOC, 2VVP, SNG
z Si hématémèse très importante:
z Critères de gravité clinique:
=> Tamponnement oesophagien (sonde de ⇒ Conscience
blackmore) ⇒ Hémodynamique
⇒ Melena, rectorragie
⇒ Terrain sous jacent

Hémorragie Digestive Basse Hémorragie Digestive Basse

z Étiologies:
⇒ Locales: (fq +++)
- Hémorroïdes,
- Fissures anales z Bien distinguer Méléna et Réctorragie
- Ulcérations thermométriques
⇒ Basses:
- Diverticulose colique
- Tumeurs
⇒ Hautes: Ulcère, rupture de VO

Hémorragie Digestive Basse Vomissements

z En pratique: z Sémiologie:
- Toujours installer le malade et prise de - Nausées = vomissements
constantes. - Bien distinguer:
- Bénin dans la plupart des cas, mais peut ⇒ Régurgitation (sans effort)
révéler une pathologie grave. ⇒ Mérycisme (remontée volontaire PSY)
- Attention: réctorragie chez patient de plus de
⇒ Pituites (rejet blanchâtre du matin des
50 ans = cancer colo rectale = coloscopie alcooliques)

3
Vomissements Vomissements - Étiologies

z Physiologie: phénomène moteur actif: z Urgences chir +++

⇒ Fermeture du pylore z Urgences Neuro
⇒ Contraction de l’antre z Urgences métaboliques (acidocetose,
⇒ Inspiration et fermeture de la glotte hyperCa, HypoNa…)
⇒ Contraction diaphragme et muscle abdo z Urgences Gyneco
⇒ Ouverture du cardia z Iatrogènes (chimio, intox…)
⇒ Évacuation du contenu gastrique.

Vomissements - Complications Vomissements - CAT

z Syndrome de Mallory-Weiss z Constantes, VVP, ECG, Dextro, Bilan

z Oesophagite
z Rupture œsophage z Scope si étiologie incertaine
z Fausses routes

Vomissements - Traitement Dysphagie

z Étiologique si possible
z Rééquilibration hydro électrolytique
z Antiémétiques
z Définition:
– Sensation non douloureuse de gène à la
déglutition
z Signes accompagnateurs
– Pyrosis, régurgitations,
– Douleurs
– Toux, bronchites à répétition
– Dysphonie
– Amaigrissement (AEG)

4
Dysphagie – Examens
complémentaires

z FOGD
z TOGD
z Manométrie
z pH-métrie
z Ex. ORL
z Rx thorax

5
Dysphagie – Étiologies Ictère

z Oesophagite/ulcère
z Troubles moteurs z Définition: augmentation du taux de bilirubine
– Achalasie
– Diverticule de Zenker z 2 types: Libre ou Conjuguée
z Pathologie tumorale
– Cancer œsophage

Ictère à bilirubine libre

z Cliniquement:
⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments
⇒ Urines normales

z Étiologies:
⇒ Hémolyse: microbienne (Palu), Toxique (médic),
immuno, mécanique (valve)
⇒ Défaut enzymatique de conjugaison: NN (hépatocyte
immature), maladie de Gilbert (déficit héréditaire)

Ictère à bilirubine conjuguée:

Ictère à bilirubine conjuguée étiologies

z Fréquent ++ z Cholestase extra-hépatique

z Clinique: – Obstacles tumoraux
– Coloration jaune – Lithiase voie biliaire principale
– Urines foncées – Obstacles parasitaires (kyste hydatique, ascaris,
– Selles décolorées douve…
– Prurit z Cholestase intra-hépatique
z 2 sous types: – Hepatites (virale, alcoolique, médicamenteuse)
– cholestase intra et extra hépatique
– Cirrhose
z Cholestase = élévation PAL, gGT
z Autres marqueurs: bilirubine, transaminases

6
Ascite - définition

z Épanchement liquidien dans la cavité

péritonéale
z Clinique:
– Matité déclive
– Signe du glaçon

Ascite – Examens complémentaires Ascite – Orientation étiologique

z Échographie z Hypertension portale

z Ponction z Hypo albuminémie

– Matos:
z kit stérile,
z KT vert (gris pour les furieux),
z Maladie péritoine
z pots de prélèvements (ascitoculture, cyto, bioch)
z Si évacuatrice: tubulure perf + bocaux gradués

RGO et oesophagite RGO et oesophagite

z Définition: z Physiopathologie
– Passage involontaire sans effort de vomissement – Hernie hiatale
du contenu gastrique dans l’œsophage. – Diminution du SIO
– Quasi physiologique en post prandiale, – Augmentation des pressions abdominales
– Pathologique quand symptomatique.

7
 RGO et oesophagite –
Glissement ou roulement Diminution du SIO

z Étiologies:
– Aliments: chocolat, graisse, menthe, caféine, alcool

– Médicaments: Beta2mim, inh calcique, derivés nitrés (TNT),

théophylline

– Hormones: glucagon, progestérone

z Augmentation: Motilium, Primperan, Prépulsid

RGO et oesophagite RGO et oesophagite

z Hyperpressions abdo: z Clinique caractéristique !!

– Active: toux, défécation, – Pyrosis,
z Brûlure,
z Épigastrique,
– Passive: surcharge pondérale, corset, grossesses
z Rétrosternale ascendante,
z positionnelle
– Positionnel: décubitus dorsal – Régurgitations,
– Manifestations extra digestives: pneumo, ORL

RGO et oesophagite

z Examens complémentaires:
– FOGD
– TOGD
– pH-métrie
– Manométrie oesophagienne

8

RGO et oesophagite
z Formes cliniques:
– Nourrissons
– Manifestations atypiques
RGO et oesophagite - indications
z RGO:
– RHD
z Oesophagite
– RHD + ttt médical
– Durée 6 semaines
z Si échec: avis chir.
RGO et oesophagite - Évolution
z Oesophagite érosive, endobrachioesophage
z Ulcères et sténose de l’œsophage
z Hémorragie digestive
z Cancer oesophage
RGO et oesophagite - Traitement
z Règles hygiéno-diététiques +++
– Mesures posturales
– Mesures diététiques
z Médical:
– gels antireflux (Gaviscon)
– Renforcement du SIO (Motilium, Primpéran)
– antisécrétoires
AUTRES PATHOLOGIES
OESOPHAGIENNES
z Cancer œsophage,
z Oesophagite caustique,
z Oesophagite mycosique,
z Mégaoesophage ou achalasie,
z Diverticules
9
Cancer oesophage Cancer oesophage

z Épidémiologie: z Clinique: dysphagie, etc.… et AEG

– 15% des cancer digestifs
– 15H pour 1F z Bilan:
– FOGD,
z FDR: – Extension: TDM, Fibro bronch, ORL (pan
– Tabac et alcool +++++++++ (>90%) endoscopie)
– Lésions oesophagiennes
– Cancer ORL

Cancer oesophage Oesophagite caustique

z Traitement:
– Chirurgical
– Chimiothérapie +/- radiothérapie
– Soins palliatifs endoscopiques…………
z Mauvais pronostic: <5% à 5 ans
z CAT:
– Actes contre indiqués:
z Faire vomir,
z Faire boire,
z Donner un antidote,
z Mettre une SNG,
z Neutraliser le pH avec autre substance
– A faire: VVP, à jeun, bilan pré op, soins buccaux

Oesophagite mycosique Mégaoesophage ou achalasie

z Définition:
z Chez le patient immunodéprimé – Absence de relaxation du SIO
– Absence de contractions péristaltiques
– Candida albicans
– Triflucan
z TOGD, FOGD, Manométrie ++
z Traitement:
– médical: inh calcique,
– Endoscopique: dilatations pneumatiques,
– Chirurgical

10
Estomac – rappel physiologique Ulcère Gastrique et Ulcère Duodénal

z Localisation: épigastrique – hypochondre gauche. Sous le

diaphragme.
z Épidémiologie
z 3 parties:
- UD est 3 fois plus fréquent que UG
- Sex ration H/F = 3/1

z Étiologie: Helicobacter Pylori

Ulcère Gastrique et Ulcère Duodénal Ulcère Gastrique et Ulcère Duodénal

z Clinique:
– Douleur à type de crampe ou de torsion
– Épigastrique sans irradiation z Examen complémentaire:
– Intensité variable – FOGD
– Post-prandiale
– Calmée par l’alimentation
– Périodique

Ulcère - Complications Ulcère - Traitement

z RHD ++
z Hémorragie digestive – CI AINS et Aspirine
– Hématémèse massive
– Méléna et/ou anémie par carence martiale z Éradication d’H. Pylori
z Perforation – Bi antibiothérapie pendant 7 jours (amoxiciline,
clarithromycine)
z Sténose pyloro-duodénale
– IPP double dose pendant 7 jours
– IPP simple dose pendant 4 à 6 semaines

11
Gastrite Gastrite Chronique

z Définition: z Physiopathologie
– Inflammation de la muqueuse de l’estomac – Infection à H. Pylori
– Agression chimique: alcool, tabac, médicaments
z Elle peut être aigue ou chronique – Immunologique

Gastrite Chronique Gastrite Chronique – Formes cliniques

z Clinique aspécifique: z Maladie de Biermer:

– Troubles dyspeptiques, – Maladie auto immune,
– Brûlures épigastriques, – Anticorps anti facteur intrinseque
– Absence de symptômes – Carence en Vitamine B12
– Anémie chronique – Ttt: injection mensuelle de Vit B12

Gastrite Aigue Gastrite Aigue - Étiologies

z Clinique: z Toxiques: Tabac et alcool

– Douleurs vivent épigastriques z Médicamenteuses: AINS, Aspégic, CTCD
– Brûlures ou crampes z Infectieuse: H.Pylori
z Gastrite de stress
– Réa
– Post Chir
– Grands brûlés…

12
Cancer de l’Estomac Intestin Grêle

z Clinique similaire à un ulcère ou une gastrite

z Associée à une AEG
z Bio spécifique:
– Marqueurs tumoraux ACE et CA 19-9
z Traitement Chirurgical:
– Gastrectomie
z Chimio et radiothérapie
z Survie: 10% à 5ans, 90% si tumeur superficielle !!

Diarrhée Diarrhée aigue

z Définition:
– Selles > 300g / jours
z Bien différencier: z Diarrhées infectieuses et médicamenteuses
– Diarrhée aigue
– Diarrhée chronique (>1 mois)

Diarrhée chronique Diarrhée chronique

z AVEC malabsorption (10%)

z AVEC ou SANS MALABSORPTION !!!! – Causes pré entérocytaires:
z Mal digestion par insuffisance pancréas exocrine
– Mucoviscidose, cancer pancréas, pancréatite,
z Clinique de malabsorption: z Insuffisance biliaire
– Perte de poids – Cause entérocytaire: Maladie Coeliaque
– Selles grasses

13
Diarrhée chronique Maladie Coeliaque

z SANS malabsorption (90%) z Définition:

– D. Motrice: TFI, neuropathie (diabète…) – Intolérance digestive à la gliadine (auto immun)

– D. Sécrétoire: médicaments z Clinique:

– Syndrome de malabsorption ancien
– D. Osmotique: maladie des laxatifs z Diarrhée,
z Amaigrissement,
z stéatorrhée
– D. Exsudative: lésions coliques

Maladie Coeliaque Maladie Coeliaque

z Examens complémentaires: z Complications:

– FOGD + Biopsies – Lymphome du grêle,
– Recherche d’AC anti-endomysium – Cancer (pharynx, œsophage, grêle)
– Échec du régime,
z Histologie: atrophie villositaire totale – rechutes

Maladie Coeliaque - traitement Colon et Rectum

z Régime sans gluten A VIE !!! (B.O.A.S.)

z Compensation des carences,

z Éducation en milieu spécialisé

14

Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)
z Arguments forts:
– Ancienneté,
– Pas d’AEG,
– Examen clinique normal
– +/- terrain psychologique sous jacent.
TFI – examens complémentaires
z Il faut toujours rechercher les diagnostiques
différentiels:
– Interrogatoire et examen clinique complet
– Bio: NFS, iono, glycemie, CRP, TSH
– Coloscopie +++ (recherche cancer) si:
z Antécédents familiaux
z Age > 40 ans
z Symptômes récents ou modifiés
z Signes d’alarmes: amaigrissement, saignements…
Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)
z 15 à 30 % de la population générale
z Clinique polymorphe ++
– Douleurs abdo avec crampes et ballonnements
– À type de spasmes
– Troubles du transit
– Début ancien, évolution capricieuse
Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)
z Attention !!!!
– TFI = diagnostique d’élimination !!!!
TFI - Traitement
z Écoute et réassurance
z Activité sportive
z Régime alimentaire équilibré:
– Repas réguliers, heure fixe,
– Boissons abondantes
– Fibres
– Minimum 5 fruits et légumes par jours
z Traitement symptomatique: Laxatifs doux,
antispasmodiques, argiles, charbons…
15
CONSTIPATION Constipation - Étiologies

z Définition: z Obstacles colorectaux

– Fréquences selles < 3/semaines – Sténose tumorale
– Sténose non tumorale (sigmoïdite, sténose radique ou
– Depuis plus de 2 mois ischémique…
z Médicaments:
– antidépresseurs, morphine, NRL…
z Causes neurologiques:
– parkinson, AVC
z Locales: fissures annales

Constipation - Étiologies Constipation – Bilan

z Idiopathique le plus fréquent z Comme pour TFI

z 2 mécaniques: z Coloscopie au moindre doute !
– Trouble de la progression colique (régime pauvre
en fibres)
– Trouble de l’évacuation rectale

Constipation - Traitement Constipation – Complications

z Règles hygiéno-diététiques: z Toutes les complications de l’hyperpression

– Activité sportive abdominale chronique:
– Régime alimentaire équilibré: – Hernies,
z Repas réguliers, heure fixe, – Hémorroïdes et fissures annales
z Boissons abondantes, Fibres – Diverticules coliques,
z Minimum 5 fruits et légumes par jours
– TFI
– Hygiène défécatoire ++
z Médicaments: laxatifs haut et bas

16
Diverticules coliques

z Définition:
– Hernie de la muqueuse et de la muscularis
mucasae à travers une déhiscence de la
musculature.

z Physiopathologie: Constipation chronique

Diverticules coliques Diverticulite sigmoïdenne aigue

z Fréquente ++++ z Appelé aussi Sigmoïdite

z Asymptomatiques
z Découverte fortuite par coloscopie, z Complique 25 % des diverticuloses
z Traitement: régime riche en fibres

z Complication = Sigmoïdite

17
 Sigmoïdite – examens
Diverticulite sigmoïdenne aigue complémentaires

z Clinique:
z Scanner abdomino-pelvien en URGENCE
– Tableau d’appendicite GAUCHE chez un homme avec opacification digestive et vasculaire
de plus de 40 ans ++ – Confirme le diagnostique
– Recherche complications: abcès, fistule, fuite

z CI à coloscopie !!!

Sigmoïdite - traitement Sigmoïdite - traitement

z Médicale:
– Hospitalisation
z Prise en charge médico-chirurgicale +++ – Traitement symptomatique
– ATB large spectre active sur BGN et anaérobies
– Régime sans résidus
– Surveillance ++

Sigmoïdite - traitement Sigmoïdite - Complications

z Chiurgicale z 2 fréquentes:
– En urgence si douleur +++ ou complications – Perforation et péritonite
z Sigmoidectomie + Hartman – Abcès peri-sigmoidien
– Au décours (2-3 mois) pour prévenir les récidives
z Après 2 poussées ou si 1 poussée avant 50 ans z 3 complications rares:
z Sigmoidectomie + anastomose directe. – Fistules
– Sténose sigmoidienne et occlusion
– hémorragie

18
MALADIES INFLAMATOIRES
CHRONIQUES de l’INTESTIN (MICI) Maladie de Crohn

z Définition:
– Inflammation intestinale chronique de cause inconnue,
z Maladie de Crohn
– Peut atteindre tout segments du tube digestif
– Évolue par poussée
z Rectocolite Hémorragique
z Épidémiologie
– Début entre 15 et 30 ans
– 10% de formes familiales

Maladie de Crohn – examens

Maladie de Crohn - Clinique complémentaires

z AEG, anorexie, fièvre, z Syndrome inflammatoire biologique ++

z Diarrhée chronique +/- rectorragie z Échographie abdominale
z Douleurs abdominales
z Endoscopie digestive haute et basse +
z Atteinte ano-périnéale: fissures, abcès…
biopsies !!
z Atteintes extra digestives:
– Diagnostic,
– Ostéoarticulaires
– Cutanéo muqeuse (erytheme noueux, ulcérations buccales) – extension,
z Évolue par poussées – sévérité++,
– surveillance

Maladie de Crohn - Traitement Maladie de Crohn - Traitement

z Toujours: z Formes chroniques:

– Soutien psychologique ++ – Immunosuppresseurs
– Arrêt tabac
z Au cours des poussées: z Chirurgie: réservé au formes graves avec
– Régime sans résidus complications
– Salicylés (per os ou en lavement)
– Corticoides
z Surveillance coloscopique régulière
– +/- ATB

19
Maladie de Crohn - Complications
z Colite grave ++
z Sténose, fistules, abcès
z Hémorragies, perforations,
z Retard staturo-pondéral chez l’enfant,
z Grêle court
z Dégénérescence maligne au long cours
Rectocolite Hémorragique
z Inflammation intestinale chronique de cause
inconnue et évoluant par poussée
z Forme habituelle:
– Rectosigmoidite de faible à moyenne intensité
Rectocolite Hémorragique - Traitement
z Au cours des poussées:
– Régime sans résidus
– Salicylés (per os ou en lavement)
– Corticoides
– +/- ATB
z Si sévère:
– Hospitalisation
– Alimentation parentérale
– ATB IV + CTCD +/- immunosuppresseurs
Colite Grave
z Clinique: AEG, fièvre
z Abdomen douloureux ++
z Faire ASP ++
z Diagnostique coloscopique (ulcérations étendues
z Urgence thérapeutique !!
z Score pronostique de TRUELOVE
– Nbres de selles, θ>38, FC>90, VS>30, anémie<10
Rectocolite Hémorragique
z Examens complémentaires:
– Iléocoloscopie + biopsies et examen
anatomopathologique +++
Rectocolite Hémorragique - Traitement
z Traitement radical:
– Coloproctectomie totale avec anastomose iléo
anale.
– Permet une guérison définitive
– Réservé aux formes graves avec échec du
traitement médical intensif.
20
Rectocolite Hémorragique -
Complications

z Colectasie ou Mégacolon
– État pré perforatif définie par l’ASP
z Perforation
z Hémorragie
z Sepsis
z Dégénérescence carcinomateuse

Cancer Colo-Rectal

z 1er cancer digestif

z Age moyen = 65 ans
z Localisation
– Sigmoïde dans 45%
– Rectum dans 30%
z Anapath: Adénocarcinome Liberkuhnien

Cancer Colo-Rectal - Clinique Cancer Colo-Rectal

z AEG,
z Douleurs abdo z TOUCHER RECTAL +++++++
z Réctorragie – Melena – Percoit la lesion si son pole inferieur est < 8cm de
la marge anale
z Trouble du transit
– Siège,
z Syndrome rectal (faux besoin, – Extension locale
empreinte,tenesmes…) – Carcinose péritonéale

21
Cancer Colo-Rectal Cancer Colo-Rectal

z Bilan d’extension:
z Coloscopie ++++ – TDM thoraco abdomino pelvien
– Visualise la tumeur – Echo endoscopie rectale
– Précise son siège
– Biopsies multiples z Marqueurs tumoraux pour le suivi:
– Examine le reste du cadre colique – ACE

Cancer Colo-Rectal - Dépistage Cancer Colo-Rectal - Traitement

z Si ATCD familiaux de K < 60 ans: z Chirurgicale ++

– Coloscopie tous les 5 ans des 45 ans z Radiothérapie
z TR tous les ans des 50 ans z Chimiothérapie
z Hemocult tous les 2 ans
z Indication selon la classification TNM

États pré cancéreux PROCTOLOGIE

z Polypes adénomateux
– 90% des cancer colo rectaux z Pathologie Hémorroïdaire
z Poly-adénopathie familiale
z Cancer colo rectal héréditaire sans polypose z Fissures
z MICI

22
Hémorroïdes Examen proctologique

z TRES fréquent !!! 30% des adultes z Position genu pectorale

z FDR: z Inspection
– Constipation z TR
– Effort de poussée z Recherches d’adénopathies inguinales
– Grossesse
z Anuscopie
– Périodes menstruelles
– Obésité
z Coloscopie
– Station assise prolongée

Hémorroïdes

z Bien distinguer
– hémorroïdes externes
– Hémorroïdes Internes

23
Hémorroïdes Externe

z Diagnostic évidant
z 1 complication: la THROMBOSE
– Douleur anale brutale, intense, continue +
tuméfastion bleutée

Hémorroïdes Externe - traitement Hémorroïdes Interne

z Évolution naturelle en 7 jours z 3 manifestations:

z Sinon: – Hémorragie de fin de défécation
– Excision et évacuation sous AL – Procidence hémorroïdaire
– Régularisation du transit – Douleurs (gène, pesanteur, thrombose…)
– AINS

Hémorroïdes Interne - Traitement Fissure Annale

z Régularisation du transit z Fréquent +++

z Veinotoniques z Clinique:
z Topiques – Syndrome fissuraire en 3 temps
– Réctorragie

z Chirurgical: z 2 signes:
– Photo coagulation infrarouge – Ulcération superficielle du canal anal
– Ligature élastique – Contracture douloureuse du sphincter anal

24
 Contraction
Douleurs
sphinctérienne

Constipation Selles dures

Fissure Annale - Traitement

z Régularisation du transit

z Topiques

z Antalgiques

25