Sunteți pe pagina 1din 57

Universitatea de Stat de

Medicină şi Farmacie “Nicolae


Testemiţanu”
Catedra 2 Chirurgie

Afecţiunile pleuropulmonare
supurative
◼ Abcesul pulmonar
◼ Gangrena pulmonara
◼ Boala bronsiectatica
◼ Empiemul acut si cronic
Aspecte de anatomie sistemului
respirator
Hilul pulmonar pe dreapta
Hilul pulmonar pe stânga
Segmentaţia pulmonară
Clasificarearea segmentelor pulmonare

Plămân drept Plămân stâng

Lobul Segmentul Lobul Segmentul

1. Superior (apical) 1-2. Postero-superior


Superior 2. Posterior Superior (apicale)
3. Anterior 3. Anterior

4. Lateral Segmentul 4. Superior


Mediu
5. Medial lingular 5. Inferior

6. Superior
6. Superior
7. Medio-bazal
7. Lipseşte
(cardiac)
Inferior Inferior 8. Antero-bazal
8. Antero-bazal
9. Latero-bazal
9. Latero-bazal
10. Postero-bazal
10. Postero-bazal
CLASIFICAREA SUPURAŢIILOR BRONHOPULMONARE
(după Carpinişanu C., Stan A.)
◼ Supuraţii bronşice
1 Bronşectaziile
2 Supuraţii bronşice fără dilataţiide bronhii
3 Bronhocele
◼ Supuraţii parenchimatoase
1 Supuraţii circumscrise
a) Abces pulmonar
b) Supuraţii parenchimatoase circumscrise dezvoltate pe leziuni
preexistente (chisturi parazitare şi neparazitare)
2 Supuraţii parenchimatoase difuze
a) Acute - gangrena pulmonară
- stafilocociile pulmonare la sugari şi copii
b) Cronice - pioscleroza
- pneumonia cronică
- supuraţii difuze prin corpi străini sau plăgi toracice
abces pulmonar
Abcesul pulmonar reprezinta necroza parenchimului pulmonar
de cauza infectioasa, cu aparitia de colectie purulenta, care se
dreneaza prin bronhia aferenta, rezultand o cavitate pulmonara

Generalitati:
• In mod normal arborele bronsic este steril prin filtrarea
microorganismelor inhalate la acest nivel. In schimb in orofaringe
exista o flora polimicrobiana saprofita, care nu este patogena
(formata in special din bacterii anaerobe care se gasesc in spatiile
gingivale), dar daca trece de filtrul bronsic devine agresiva si
determina infectii de tract respirator inferior.
Clasificarea abcesului pulmonar:
In functie de durata simptomelor de la debutul bolii pana la
momentul prezentarii la medic:
- abces acut – simptome cu durata mai mica de 4 saptamani
- abces cronic - simptome insidioase dar trenante, care dureaza de
cel putin o luna

In functie de statusul anterior al pacientului:


- abces primar - la pacientii sanatosi anterior
(imunocompetenti) predispusi sa aspire in bronhii secretiile cu
bacterii din orofaringe
- abces secundar – la cei imunodeprimati cu transplant de
organe, SIDA, la pacienti cu neoplasm (cancer) bronsic cu blocarea
bronhiei si infectie retrostenotica in teritoriul parenchimatos
(ventilat de aceea bronhie)
Abcesul pulmonar: cai de transmitere /
factori de risc
• Aspiratia bacteriilor din orofarige in bronhii este
cauza majora de abces pulmonar.
Pacientii care au predispozitie la aspiratie sunt cei cu
tulburari de constiinta (alcoolism, abuz de droguri,
anestezie generala), cu tuburari de inghitire (disfagie), post
accidente vasculare cerebrale, achalazie, tumori esofagiene,
varsaturi alimentare.

Initial apare pneumonia de aspiratie, dar din cauza


bacteriilor anaerobe cu potential de necroza a tesuturilor
pulmonare, in 7-14 zile apare abcesul pulmonar.
Abcesul pulmonar: cai de transmitere
/ factori de risc
• Diseminare hematogena (prin circulatia sangvina)
din focare septice de la distanta, cu insamantarea bacteriologica a
plamanilor:
- Tromboflebita venelor jugulare- cu punct de plecare de
la abcesele amigdaliene
- Endocardita
- Sepsis pelvin sau abdominal

• Boli pulmonare prexistente cu potential supurativ:


bronsiectazii, fibroza chistica (mucoviscidoza),
obstructii bronsice de diverse cauze

• Propagarea infectiei prin contiguitate:


plagi toracice, toracotomie, abces hepatic, ascita suprainfectata.
Cauzele de abces pulmonar

• Bacteriile reprezinta cauza majora:


- bacteriile anaerobe (frecvent): Peptostreptococcus, Prevotella,
Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
- bacterii microaerofile: ex. Streptococcus milleri.
- bacterii aerobe: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
bacili gram-negativi in special Klebsiella pneumoniae dar si
Pseudomonas aeruginosa; mai rar Burkholderia pseudomallei,
Haemophilus influenzae tip B, Legionella.
• Parazitii: Paragonimus westermani si Entamoeba histolytica.
• Fungii: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
• Micobacterii: tuberculoase si netuberculoase.
• Microorganisme oportuniste(produc abces pulmonar doar la
persoanele cu sistem imunitar slabit): Rhodococcus equi, Nocardia
spp, Mycobacteria spp si Aspergillus spp.
Simptome de abces pulmonar
- Simptome care sugereaza o infectie pulmonara:
febra,
tuse cu expectoratie muco-purulenta (secretii galben- verzui
din bronhii), hemoptizie (tuse cu sange).
Aspecte caracteristice:
fetiditatea sputei (miros neplacut) in cazul abcesului cu
anerobi si cantitatea mare de expectoratie cca 100-300 ml/24
ore

- Simptome de boala cronica: transpiratii nocturne,


scadere in greutate,
astenie fizica,
paloare (anemie).
Simptome de abces pulmonar
- Simptome determinate de complicatii

- pleurezie:
durere toracica in zona corespondenta,
dificultate respiratorie.

- Abcesul cu Staphylococcus aureus:


boala fulminanta la adolescenti si adultii tineri cu gripa;
in cazuri severe cu forme de stafilococ meticilino - rezistent,
apar soc, neutropenie, necroza pulmonara iar mortalitatea
este crescuta.
Investigatii radioimagistice si de laborator

• Radiografia pulmonara

initial aspectul este de infiltrat pneumonic, ulterior apare


imaginea tipica de cavitate hidro-aerica (cu puroi in partea
decliva si aer deasupra).

Localizarea frecventa este in zonele pulmonare in care


aspiratia germenilor este facilitata de pozitia culcat (in
segmentul posterior al lobilor superiori si in segmentul apical
al lobilor inferiori).
Investigatii radioimagistice si de laborator

• Tomografie computerizata:
aport informational superior radiografiei, atunci cand
diagnosticul este neclar, evolutia nu este favorabila in
ciuda tratamentului corect efectuat, sau apar
complicatii.

Poate identifica prezenta de adenopatii mediastinale,


neoplasm bronsic sau alte cauze rare de abces.
Investigatii radioimagistice si de
laborator
• Bronhoscopia:
completeaza diagnosticul atunci cand exista
suspiciunea de neoplasm bronsic, malformatii
congenitale bronho-pulmonare (ex. chist bronhogen)
sau corpi straini aspirati (alimente sau obiecte).
Aceasta metoda permite prelevarea de probe bronsice
precum: aspirat bronsic pentru examinare
bacteriologica si citologica sau biopsie bronsica
pentru examen histo-patologic.
Investigatii radioimagistice si de laborator

• Examen de laborator: sindrom inflamator (VSH,


fibrinogen, proteina C sunt marite), leucocitoza cu
neutrofile crescute, anemie secundara infectiei.

• Examen bacteriologic al sputei (expectoratiei):


identifica microbul implicat si sensibilitatea acestuia
la anitibiotice (antibiograma)
Diagnostic diferetial:

• Infectii necrotizante cu diverse etiologii:


- pneumonii necrotizante cu Staphylococcus
aureus

- tuberculoza pulmonara cavitara

- infectii abcedante cu fungi si paraziti


• Afectiuni non-infectioase:

infarct pulmonar infectat,


vasculite - cu cavitati pulmonare prin mecanism
imunologic,
neoplasm (cancer) pulmonar necrozat
aspiratie de corp strain intrabronsic,
malformatii congenitale pulmonare (sechestratie
pulmonara, chist bronhogen),
empiem cu fistula broho-pleurala,
bule sau chisturi infectate cu nivel de lichid,
pneumoconioze (ex. Silicoza).
Tratamentul
• Masuri generale:
- tratament de lunga durata - in medie 4- 6 saptamani,
dar se poate prelungi si pana la 4 luni pentru
prevenirea recaderilor.
- se utilizeaza asociere de antibiotice cu spectru
bacterian larg pe anaerobi si aerobi.
- tratamentul este initial injectabil, ulterior oral.
- fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secretiilor
bronsice.
- drenaj si spalatura pleurala (in empiem pleural).
- hidratare, oxigenoterapie si bronhodilatatoare.
• Tratament medicamentos cu antibiotice:

- Benzilpenicilina si betalactami cu inhibitori de


betalactamaze (in caz de rezistenta la benzilpenicilina -
specii de Prevotella, Bacteroides si Fusobacterium spp).
- Metronidazolul este cel mai eficient antibiotic pe
anaerobi, dar se prefera asocierea cu benzilpenicilina pentru
a acoperii si bacteriile aerobe.
- Clindamicina este superioara benzilpenicilinei.
- Alte antibiotice eficiente in abces: cloramfenicol, cefoxitin
sodium, cefotetan, clorhidrat de moxifloxacina,
levofloxacina, piperacilina, imipenem, meropenem.
- Fara actiune pe anaerobi: aztreonam, trimetoprim
-sulfametoxazole, aminoglicozide, ciprofloxacina.
• Tratament chirurgical este indicat:

- in abcesul fara raspuns la tratamentul antibiotic.


- in caz de aparitie a complicatiilor (ex. empiem
pleural), suspiciune de neoplasm, hemoragie.
- abces asociat cu obstructie bronsica.
- abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
- abces cu microorganisme rezistente - ex.
Pseudomonas aeruginosa.
- se practica lobectomie sau pneumonectomie
(excizia un lob sau un plaman in totalitate).
Evolutie, Complicatii
Inainte de aparitia antibioticelor, cca 1/3 din pacienti
decedau, inca 1/3 se recuperau, iar restul dezvoltau
supuratie cronica de tipul: abcese recurente,
bronsiectazii, empiem pleural (trecerea puroiului din
plaman in spatiul pleural).
- Dupa aparitia antibioticelor s-a obtinut o crestere
masiva a ratei de vindecare si scadere a complicatiilor. In
ciuda tratamentului antibiotic, mortalitatea este inca de
10-15%. In cazul unui diagnostic tardiv, cu tratament
incorect initiat sau pe un fond imunitar scazut, pot apare
sechele de tipul: bronsiectazii, cavitate reziduala,
pahipleurita (simfiza pleurala, fibrotorax sau sechela
pleurala) retractila.
◼ Instalarea pneumotoraxului cu supapa

Inspir Expir
Profilaxie

• Activa: vaccinare anigripala si antipneumococica-


in special la cei cu afectiuni pulmonare preexistente.
• Masuri generale:
- Diagnosticarea si tratarea prompta a pneumoniilor
cu potential necrozant
- Supravegherea si tratarea cronica a pacientilor cu
bronsiectazii, fibroza chistica
- Tratarea paradontozelor si infectiilor gingivale
- Tratamentul de baza al afectiunilor care favorizeaza
aspiratia (ex. epilepsie, afectiuni esofagiene,
accidente vasculare cerebrale, etc.)
Pleureziile purulente nespecifice

Tabloul clinic:
• dispneea,
• febra,
• tusea si durerea toracica.
Examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu
facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se constata
reducerea excursiilor toracice.
Percutia provoaca durere si se constata matitate
si reducerea murmurului vezicular.
In faza cronica se constata degete hipocratice,
retractia peretelui toracic.
Investigatii paraclinice
Radiografia toracica
Tomografia computerizata
Echografia
Toracenteza
Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:
examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent),
mirosul (putrid, fetid, sau fara miros),
consistrenta (lichidiana sau puroi gros)
examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de
cultura
formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor)
examen citologic
glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele
parapneumonice)
LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea
tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem)
Diagnosticul stadial

Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:


clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale
discrete
radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului
costodiafragmatic
toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent
determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3.
LDH sub 1000 UI/l, glicopleurie normala, lichid steril

Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:


clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica,
dispnee, tuse, matitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular)
radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/μl,
densitatea lichidului pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH
sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu
Stadiul III (de organizare)

clinic:
simptomele si semnele se amelioreaza

radiologic si CT:
opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi,
anfractuosi, retractie perete toracic, triangularizare arcuri
costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului

toracenteza:
lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite
peste 1.500/μl, densitatea lichidului pleural peste 1018,
proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000
UI/l, glicopleurie sub 40 mg%, identificarea germenilor pe
frotiu
Tratament
a. Antibioterapia
Se recomanda recoltarea de lichid pleural pentru efectuarea de
frotiuri, culturi si antibiograma.
Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii, cat si
de aspectul la coloratia Gram. Astfel, in infectiile dobandite in
mediul extraspitalicesc, in cazul bacteriilor Gram pozitive sau
negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din
generatia a III-a, sau a unei chinolone, iar in cazul suspiciunii de
infectie anaeroba se recomanda Clindamicina.
In cazul infectiilor intraspitalicesti, pentru Stafilococul aureus se
administreaza Oxacilina sau Vancomicina, iar pentru germenii
Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si Gentamicin sau
Imipenem.
Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine
sau Piperacilina. In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se
recomanda Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina.
b. Toracocenteza
Se face in anestezie locala. In faza acuta a bolii (stadiul I), cand lichidul este clar
si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.

c. Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul


empiemului pleural. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea
pleurala, prin spatiul intercostal. Este indicata in urmatoarele circumstante:
lichid pleural franc purulent,
frotiu direct pozitiv pentru germeni Gram pozitivi sau negativi,
gliocopleuria sub 50 mg%,
pH-ul lichidului plreural sub 7,00 si
LDH pleural peste 1000 UI/l.

In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in


spatiul V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic,
echografic sau CT. Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in
peste 90 % din cazuri.
d. Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata

e. Drenajul deschis al toracelui


Se recomanda in situatiile in care persista o punga pleurala mica, dupa
consolidarea simfizei pleurale (peste 3 saptamani de la pleurotomie). Tubul de
drenaj pleural este sectionat la 2 cm de tegument, fixat si lasat liber in
pansament. Treptat tubul va fi extras, pana la comblarea completa a cavitatii.

f. Enzimele fibrinolitice
Se recomanda in situatiile in care exista multiple cloazonari, separate de pereti
de fibrina si ingrosari pleurale. In aceste situatii, simplul drenaj pleural este
ineficient. Rata de succes prin terapia fibrinolitica este de aproape 90 %. Se
utilizeaza fie streptokinaza, fie urokinaza. Urokinaza nu produce efectele adverse
ale streptokinazei (febra, soc anafilactic).

g. Chirurgia toracica video-asistata


Si-a dovedit eficienta in primele 3 saptamani de evolutie a bolii. Rezultatele sunt
excelente in primele doua stadii. Permite vizualizarea completa a cavitatii
pleurale si a pulmonului adiacent, indepartarea depozitelor de fibrina, evacuarea
cloazonarilor. Interventia chirurgicala este bine suportata de pacient si permite
scurtarea spitalizarii si reducerea cheltuielilor.
h. Toracotomia si decorticarea precoce (“early thoracotomy”)
Are aceleasi indicatii, fiind o alternativa la chirurgia video-asistata, in absenta
echipamentului specializat. Se recomanda toracotomia daca pleurotomia este
ineficienta intr-un interval de 2-3 zile, mai ales daca persista starea toxico-septica.

i. Decorticarea pleuropulmonara
Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea plamanului la perete.
Acest tel este realizat prin inlaturarea pahipleuritei viscerale si/sau a celei
parietale.
Cea mai utilizata tehnica este decorticarea Frazer-Gurd (extirparea pahipleuritei
viscerale si parietale).
Este o interventie chirurgicala majora, laborioasa si nu poate fi efectuata daca
pulmonul subiacent nu are parenchim normal si arbore bronsic liber care sa
asigure o reexpansionare optima.
Uneori se asociaza cu rezectia pulmonara si/sau cu toracoplastia.
Este important de stiut ca indicatia optima pentru decorticare este la minim 3
luni de la debutul pleureziei purulente.
j. Toracoplastia
Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui
toracic la plaman. Este o interventie chirurgicala mai putin
laborioasa decat decorticarea, dar este mutilanta si duce la alterari
ale dinamicii cutiei toracice si sechele. Este indicata la pacienti
tarati, varstnici ce nu suporta o toracotomie.
In prezent se recomanda toracoplastia topografica (tip Andrews),
ce consta in rezectii costale topografice, proiectate la nivelul pungii
de puroi.

k. Transpozitia musculara intratoracica


La nivelul peretelui toracic exista mai multe mase musculare ce
pot fi utilizate cu succes: marele dorsal, marele pectoral, marele
dintat. Dreptul abdominal si lamboul de mare epiploon reprezinta
alte optiuni, ce intra in discutie in functie de topografia pungii. In
prezent aceasta tehnica chirurgicala este recomandata in special in
empiemele postoperatorii (postrezectionale).
l. Fereastra toracica (Eloesser)

Se efectueaza la pacienti tarati, instabili si consta in practicarea unei


feretre la nivelul peretelui toracic (pe 2 arcuri costale) cu sutura
tegumentului la pahipleura parietala.
B.Pleureziile tuberculoase
Empiemul pleural TBC
Rezulta prin reactivarea pleurala a tuberculozei, in cadrul TBC pulmonare
secundare, mai ales la pacientii la care tratamentul tuberculostatic nu a fost
corect condus, sau care nu au efectuat acest tratament.. Daca se constituie fistula
bronho-pleurala, spatiul pleural este invadat de flora microbiana nespecifica,
rezultand un empiem mixt.
Diagnosticul de empiem tuberculos este destul de usor de pus la pacientii cu
antecedente de tuberculoza. Subfebrilitatea, starea generala alterata, dispneea
progresiva, durerea toracica sunt simptomele ce ne orienteaza. Tusea cu sputa
abundenta purulenta marcheaza aparitia fistulei bronho-pleurale.
Radiografia toracica evidentiaza opacitatea lichidiana pleurala, sau nivelul
hidro-aeric. Se pot observa calcificari. Toracenteza extrage lichid purulent (ce
poate sa fie nemirositor in formele pure). Toracenteza se poate efectua cu
dificultate in formele anatomo-clinice cu calcificari.
O data ce diagnosticul a fost stabilit se impune pleurotomia simpla sau cu
rezectie de coasta (in cazurile hipercronice). Dupa evacuarea puroiului, se
procedeaza la spalaturi locale cu antibiotice si tuberculostatice pentru sterilizarea
cavitatii. Pentru desfiintarea pungii pleurale se impun procedee chirurgicale de
tipul decorticarii pleuropulmonare sau, mai frecvent, toracoplastiei, transpozitiei
intratoracice de muschi sau ferestrei toracice.