ROL DE LA KINESIOLOGIA PREVENCION NEUMONIA ASOCIADA

A LA VENTILACION MECANICA (NAVM)

Lic.Ignacio Brozzi
Seccion cuidados respiratorios
Servicio de Kinesiologia
Hospital Britanico de Bs. As
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OBJETIVOS
Reconocer las estrategias de prevencion de NAVM.
Realizar recomendaciones relacionada con la
prevencion de la NAVM.
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INTRODUCCION
La neumonia asociada a la ventilacion
mecanica( NAVM), es la principal infeccion adquirida en
los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI).
(CDC, ENVIN-HELICS 2010).

Langer incluyo 724 pacientes con mas de 24 horas de

VM han mostrado una incidencia de 23%.

Mejor estrategia prevencion evitar la colonizacion y

aspiracion.

PD
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‘Adiós Bacteriemias’ 12 meses de 6
campaña
DEFINICION
Aquella que se produce en pacientes con intubación
endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba
presente, ni en periodo de incubación, en el momento de
la intubación.
En esta definición se incluyen las neumonías
diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la
extubación o retirada de la traqueostomía.
INCIDENCIA
Existe importante variabilidad en las tasas de estudios
epidemiológicos de ámbito nacional en diferentes países.

18,6 por 1000 días de VM (International Nosocomial Infection

Control Consortium (INICC, 2008)
2,1-11 por 1000 días de VM (National Healthcare Safety Network
NHSN, 2007)
10,6 por 1000 días de VM (Canadian Healthcare System CHS,
2008)
4-16 por 1000 días de estancia en UCI (Hospital In Europe Link for
Infection Control through Surveillance. HELICS, 2004-2007)

11,5 episodios por 1000 días de VM (ENVIN, 2010)

6,3 episodios por 1000 días de VM (ENVIN, 2014)
IMPACTO
Mortalidad global: entre 24% y 76%

Mortalidad atribuida: entre 13,5% y 17,5%

Incremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 días.

Incremento de coste medio: 22.875 $ EEUU

(Chastre & Fagon, 2002; Sadfar et al. 2005; Muscedere et

al. 2010; Lambert et al. 2011)
FACTORES DE RIESGOS
Extrinsecos
Relacionadas con el manejo de los enfermos en UCI

Nutrición enteral Sondaje nasogástrico

Posición decúbito supino
Presencia de monitorización de la PIC
Broncoaspiración
Tratamiento barbitúrico Antiácidos o Inhibidores H2
Otoño o invierno
Relajantes musculares
Broncoscopia
Antibióticos
previos Intubación urgente después de un traumatismo
Transporte fuera de la UCI
FACTORES DE RIESGOS
Relacionadas a la VM

Ventilacion mecánica (VM)

Duracion de la VM (Cook y col)
Presion de taponamiento del balón del tubo < 20 cm H2O
Reintubación o autoextubación
Cambio de los circuitos de VM en intervalos menor de 48
horas
Traqueostomia
Ausencia de aspiración subglótica
Instrumentalización de vías respiratorias
Cabeza en decúbito supino < 30
Procedimientos a disminuir tiempo de
VM

Valoración diaria de la retirada de la sedación en

pacientes estables
Valoración diaria de la posibilidad de extubación
Uso de protocolos de desconexión de la ventilación
mecánica.
Uso de VM no invasiva cuando este indicado (Nivel de
evidencia bajo) (Blackwood B, et al. Cochrane 2010,
Burns KE et al. Cochrane 2010)
¿VNI reduce la incidencia de navm? (Girou y col)
FACTORES DE RIESGOS
INTRINSECOS
FISIOPATOLOGIA
VIA ASPIRATIVA
Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o
del contenido gástrico Es la principal ruta de origen de la
NAV
La colocación del tubo endotraqueal mantiene las
cuerdas vocales abiertas y permite el paso de
secreciones que se acumulan en el espacio subglótico
La pérdida de presión del neumotaponamiento permite
el paso de dichas secreciones a la vía aérea inferior
INOCULACION DIRECTA
A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de
secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones

Condensación de agua en los circuitos del ventilador

Inadecuada higiene de manos

Manipulación deficiente de equipos e instrumental

TRANSLOCACION BACTERIANA

Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal

que habitualmente actúa como barrera de protección entre los
gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo.

Cuando esta barrera es sometida a cambios de isquemia se

favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la
sangre.

Por vía hematógena

Desde un foco infeccioso extrapulmonar.
DIAGNOSTICO
IMAGENES
TRAQUEOBRONQUITIS( TAV) VS
NAVM
PAQUETES PREVENTIVOS
La Campaña americana “The 100k lives campaign”, con
una cumplimentación mayor del 95% del paquete de
medidas, demostró una reducción del 59% la tasa de
NAV
El paquete de medidas para la reducción de la NAV de
Bermick (2006) consiguió, en el primer año una
reducción del 40%
MEDIDAS BASICAS
Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de
la vía aérea( nivel de evidencia alto)
Aspiracion de secreciones bronquiales.
Humidificadores pasivos vs activos
Revisiones sugieren pequeña pero significativa
reduccion de la NAVM con Humidificadores pasivos.
Aspiracion de secreciones subgloticas (nivel de
evidencia alto)

CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005)

Control y mantenimiento de la presión del
neumotaponamiento por encima de 20-30 cmH2O (nivel de
evidencia moderado)

Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina

(0,12-0,2%) (nivel de evidencia alto)
 Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito
supino a 0º (nivel de evidencia moderado)
Mantener la cabecera de la cama elevada 30,sobre todo
en los pacientes con nutrición enteral( Martindale RG et
al. 2009, SCCM-ASPEN.2009).
Evitar los cambios programados de las tubuladuras,
humidificadores y tubos traqueales (nivel de evidencia
alto)
(Han et al. 2010)
Higiene estricta de manos en el manejo de la vía
aérea( nivel de evidencia alto)
LAVADO DE MANOS SALVAN VIDAS

higiene de las manos es una de las medidas más

eficaces e importantes para la prevención de cualquier
infección asociada a dispositivos (Pittet 2001)

El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica

básica es bajo, con una tasa inferior al 40%.

El lavado de manos antes y después del contacto con el

paciente, junto con el uso de guantes, es una de las
medidas mas eficaces para la prevención de la NAV
(Tablan,2003)
STOP NAVM ….. ITEMS DE
RECOMENDACIONES
Recomendaciones Profilaxis general

Medidas generales de control de infección: Educación del personal, lavado cuidadoso de

manos.

Desinfección de manos con soluciones con alcohol 70% antes y después de tomar
contacto con cada unidad/paciente

Evitar los traslados innecesarios.

Controlar la posición de la cabeza y aspirar el lago faríngeo

Adecuada relación entre el número de enfermeros y kinesiólogos por paciente

Medidas de aislamiento para evitar infecciones cruzadas con patógenos multiresistentes

Higiene oral y nasal.

Vigilancia de infecciones nosocomiales en uti

Intubación y ventilación mecánica

Siempre que esté indicado, debe utilizarse la VNI.

La presión del manguito debe ser medida en forma sistemática debiendo ser la
suficiente para prevenir el pasaje de microorganismos alrededor del tubo y no
superar los 25 cm H2O para evitar la injuria

Se debe controlar cuidadosamente que no exista liquido condensado en los

circuitos del ventilador

Utilizar protocolos para el destete, intentando acortar los tiempos de ventilación

Utilizar aerosolterapia y/o soluciones nebulizadas en el circuito sólo cuando

estén indicadas. Su utilización amplia y no justificada aumento la manipulación y
como consecuencia los riesgos de contaminación
Aspiración , posición del paciente y alimentación enteral

No cambiar los circuitos del ventilador o los circuitos de aspiración cerrados

salvo que esten visiblemente sucios o funcionen mal .

La cabecera de la cama siempre deber estar, excepto contraindicación, elevada

a más de 30º, aún durante el transporte más que en supina sobre todo mientras
reciben alimentación para prevenir aspiración

No se deben utilizar HME (Humidificadores Artificiales) en pacientes con

abundantes secreciones o hemoptisis.

Los HME se pueden cambiar cada 48 horas. En pacientes con muy escasas
secreciones se pueden dejar hasta 7 días, excepto disminución de la
perfomance o cuando se observan secreciones que ocluyen los mismos.

En caso de alimentación enteral considere monitorear el residuo gástrico para

evitar la regurgitación
OTRAS MEDIDAS
Evalúe implementar un protocolo para mantener la
glucemia ente 80 y 110 mg/dl. Es posible que esta
medida, especialmente en la población de pacientes
críticos secundarios a patologías quirúrgicas y
neuroquirúrgicas / neurológicas reduzca la incidencia de
infecciones, el tiempo de ventilación mecánica, el tiempo
de estadía en UTI y la mortalidad .
Referencias
Niederman MS. Gram-negative colonization of the respiratory tract:
Pathogenesis and clinical consequences. Semin Respir Infect
1990;5:173-184.
Vicent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoi MH et
al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe .
Results of the European prevalence of infections in intensive care (EPIC)
study. EPIC International advisory committee. JAMA 1995;274:639-44.
Safdar N, Dezfullian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economical
consequences of ventilator-associated pneumonia: A systematic review.
Critical Care Med. 2005;33:2184-93.
Ventilación mecánica: Fisiopatología respiratoria aplicada por
Rodríguez, Alejandro, Bodí, María, Bruhn, Alejandro, Gordo, Federico,
Magret Iglesias, Mónica.
Ventilación Mecánica. Libro del Comité de Neumonología Crítica de
la SATI
Ventilación mecánica. Aspectos básicos y avanzados por Ceraso, Daniel
H..
“ Estudiar los fenómenos de la enfermedad sin
libros es como navegar sin planos o mapas,
pero estudiar los libros sin los pacientes es
como ni siquiera salir al mar ”

WILLIAM OSLER
MUCHAS GRACIAS !!!!
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