Caso clínico crisis hiperglicémicas

Nombre: Narzedalia Yamine Montejo Boldo

Servicio en el que estaría rotando: epidemiología

Mujer de 19 años de edad que acude por Emesis, disnea y alteración en el estado de alerta.

Antecedentes relevantes: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con insulina NPH
15 U mañana y 5 U tarde. Hospitalizaciones previas: Tlapacoyan el 07/06/16 por descontrol
glucémico donde se diagnosticó diabetes mellitus tipo 1; el 09/01/18 por descontrol glucémico.

Padecimiento actual: Inició su padecimiento el día 14.11.19 a las 03:00 hr con vómito
gastroalimentario en 5 ocasiones, dolor generalizado, sin especificaciones, y datos de dificultad
respiratoria motivo por el cual fue traída a este CAE para su valoración.

Exploración física: Peso 45 kg Estatura 1.5 m, FC 110 lpm, FR 118 rpm, T 36°C, TA 104/66 mmHg.
Glucometría capilar “HI”
Paciente en estupor, pupilas isométricas isorreflécticas, mucosa oral subhidratada, leve palidez de
tegumentos. Cuello sin adenopatías o ingurgitación yugular. Tórax con ruidos cardiacos rítmicos de
buena intensidad, no S3, S4 o soplos, área pulmonar con amplexión y amplexación aumentadas,
murmullo vesicular audible, sin ruidos agregados. Abdomen plano, blando, depresible, sin
resistencia a la palpación, peristalsis audible sin alteraciones. Extremidades integras, hipotróficas,
tono conservado, fuerza y sensibilidad no valorables, reflejos osteotendinosos 2/4 de Seidel.

1. ¿Qué estudios de los siguientes considera le serían de mayor utilidad para valorar a su
paciente de manera inicial?
a) BH, QS, Radiografía de tórax, EKG, gasometría arterial
b) ES, GASA, anticuerpos anti GAD-65, EGO
c) BH, QS, ES, gasometría venosa, EGO
d) Beta-hidroxi-butirato sérico, BH, QS, ES

De acuerdo a lo que solicitó obtiene los siguientes resultados:

 Hb 12.5, Hto 44.7, Leucocitos 23,440, Neutrófilos 18,430, Plaquetas 235,000. Gluc 452,
Urea 57.78, Creat 0.99. Radiografía tórax Proyección anteroposterior con adecuada
técnica, tejidos blandos y óseos sin alteraciones aparentes, columna de aire traqueal
central, sin desviaciones ni estenosis, área pulmonar con ángulos visibles, sin patrón
patológico en parenquima, silueta cardiaca con ICT 0.4. EKG: sinusal, FC 110 lpm. PR 120
mS, QRS 80 ms, QT 320, QTc 480, onda P positiva en DII, con duración de 80 ms,
morfología en V1 positiva. Índice de Sokolow 13, índice de cabrera 0.2. GASA pH 7.12,
pCO2 13 mmHg, pO2 45, HCO3 4.1, BE (B) -22.8, SO2 55, FiO2 21%.

 Na 143, K 3.6, Cl 103, GASA pH 7.12, pCO2 13 mmHg, pO2 45, HCO3 4.1, BE (B) -22.8, SO2
55, FiO2 34%. Anti-GAD 65 positivos. EGO: nitritos positivos, proteínas negativo, glucosa
250 mg/dl, cetonas +++, actividad de esterasa 500.

 Hb 12.5, Hto 44.7, Leucocitos 23,440, Neutrófilos 18,430, Plaquetas 235,000. Gluc 452,
Urea 57.78, Creat 0.99. Na 143, K 3.6, Cl 103, GASV pH 7.12, pCO2 13 mmHg, pO2 148,
 HCO3 4.2, BE (B) -22.8, SO2 99, FiO2 21%. EGO: nitritos positivos, proteínas negativo,
glucosa 250 mg/dl, cetonas +++, actividad de esterasa 500.

 Beta-hidroxibutirato 4,33 mmol/l, Hb 12.5, Hto 44.7, Leucocitos 23,440, Neutrófilos

18,430, Plaquetas 235,000. Gluc 452, Urea 57.78, Creat 0.99. Na 143, K 3.6, Cl 103.

2. Con los resultados previos usted obtiene el diagnóstico de:

a) Infección de vías urinarias complicada + estado hiperosmolar hiperglucémico
b) Estado mixto + infección de vías urinarias complicada
c) Cetoacidosis diabética leve + infección de vías urinarias
d) Cetoacidosis diabética grave + infección de vías urinarias

A continuación se mencionarán los aspectos de tratamiento para el diagnóstico que haya

seleccionado de acuerdo a cada apartado que se debe tratar en un paciente con estas
características, aquí se menciona por separado por fines didácticos pero cuando se encuentra uno
en un paciente real esto se realiza TODO al mismo tiempo.

3. Usted decide iniciar tratamiento de soluciones intravenosas con:

a) Sol. Salina al 0.9%
b) Sol. Hartmann
c) Sol. Salina al 0.45%
d) Sol. Glucosada + Solución salina al 0.22%

Extra: ¿Qué cantidad de solución? ¿En cuánto tiempo? Solucion salina isotónica a 15-20ml/kg en
la primera hora ya que el Na corregido se encuentra en parámetros normales.

4. A la solución que seleccionó previamente decide agregar:

a) Reposición con K3PO4 y MgSO4 de acuerdo a la infusión de insulina administrada
b) Reposición con KCL de acuerdo a la infusión de insulina administrada
c) Reposición con KCL y Gluconato de calcio de acuerdo a la infusión de insulina administrada
d) No requiere reposición electrolítica extra en estos momentos

Extra: que cantidad de mEq de el/los electrolitos que haya elegido: 20-30mEq/L de K+ en cada
litro de líquido infundido.

5. Respecto al tratamiento para mejorar los niveles de glucosa usted decide:

a) Iniciar tratamiento con insulina NPH intravenosa a 0.5 U/kg y vigilar mediante glucometría
horaria
b) Iniciar tratamiento con insulina de acción rápida a 0.1 U/kg en bolo y continuar con
infusión continua de insulina de acción rápida con 0.14 U/kg/h
c) Iniciar tratamiento con infusión continua de insulina de acción rápida a 0.14 U/kg/h
d) Iniciar tratamiento con insulina glargina a 0.1 U/kg en bolo y continuar con infusión
continua de insulina de acción rápida a 0.1 U/kg/h

6. Respecto al tratamiento de la acidosis usted decide:

a) Iniciar tratamiento con HCO3 por vía intravenosa
b) Iniciar tratamiento con bicarbonato sódico vía oral
c) No requiere tratamiento de reposición de bicarbonato
 d) Buscar la compensación mediante el feedback respiratorio

7. Como medidas de monitorización bioquímica usted solicita:

a) Glucometría capilar horaria, ES y Gasometría arterial cada 2 a 4 horas y EGO (para evaluar
cetonuria) - si se le agrega glucosa serica o QS sería la respuesta ideal.
b) Glucometría capilar cada 4 horas, ES, QS y gasometría venosa cada 2 a 4 horas y
electrocardiograma cada 4 horas
c) Glucometría capilar horaria, ES, QS y gasometría venosa cada 2 a 4 horas
d) Glucometría sérica cada 2 horas, ES, QS y gasometría arterial cada 2 a 4 horas

8. En la glucometría de monitorización tras iniciar su tratamiento tiene un resultado de 430

mg/dl por lo que usted decide:
a) Mantener la infusión de insulina a misma dosis y tomar nueva glucometría en una hora
b) Aumentar la infusión de insulina al doble o administrar bolo subcutáneo de insulina extra y
tomar nueva glucometría en una hora
c) Aumentar la infusión de insulina en 50% de la velocidad previamente establecida y tomar
nueva glucometría en una hora
d) Mantener la infusión de insulina a misma dosis y agregar sensibilizador a la insulina vía
oral

9. En los electrolitos séricos de control que usted solicitó obtiene los siguientes resultados: Na
140, K 3.1, Cl 104, Mg 2.1, por lo que usted decide:
a) Mantener infusión de insulina y mismas soluciones establecidas
b) Pausar infusión de insulina y llevar a cabo reposición de K
c) Mantener infusión de insulina y llevar a cabo reposición de K en bolo
d) Pausar infusión de insulina y llevar a cabo cambio de solución de cloruro de sodio por
solución Hartmann

10. Su paciente tiene mejoría en su estado de alerta, glucometría capilar de 200 mg/dl,
gasometría de control con pH 7.29, pCO2 33 mmHg, pO2 88, HCO3 14.1, estudios bioquímicos
con Na 140, K 3.9, Cl 108, por lo que usted decide:
a) Iniciar traslape de insulina subcutánea con infusión de insulina actual
b) Suspender infusión de insulina y administras insulina subcutánea
c) Mantener infusión de insulina actual y agregar solución glucosada a la solución base
d) Mantener infusión de insulina actual y administrar reposición de HCO3