1Estudio de caso

Corporación universitaria Minuto de Dios.

Caldas.
Diplomado Psicología Clínica

Caso clínico: Trastorno de Ansiedad no especificado

Técnicas Empleadas

- Entrevista psicológica semi-estructurada.

- Evaluación cognitiva Montreal (Moca).

- Examen mental directo (EMD).

- Inventario de ansiedad de Beck.

- Inventario de depresión de Beck.

Datos del consultante

NOMBRE Laura Estefanía Holguín Saraza

EDAD 22 años
DOCUMENTO DE IDENTIDAD c.c. 1.053.837.363
FECHA DE NACIMIENTO 03 de octubre de 1994
LUGAR DE NACIMIENTO Manizales, Caldas
EPS Sura
ESTADO CIVIL Soltera
NIVEL EDUCATIVO Universitaria
LUGAR DE RESIDENCIA Carrera 17 N 62 -13 Toscana Manizales
FECHA DE ENTREVISTA 07 de Noviembre de 2016
LUGAR DE ENTREVISTA Consultorio
HORA 10:00 a.m.
 Observaciones Generales

Examen Mental Directo (MBD)

Para la realización del examen mental directo se utiliza el instrumento Moca (Montreal Cognitive

Assessment), el cual nos permite medir los seis (6) dominios cognitivos básicos (orientación, área

viso-espacial/ ejecutiva, identificación, atención, lenguaje y memoria); el cual tiene un punto de

corte de 26/30.

De acuerdo a lo anterior, la consultante Laura Estefanía obtuvo una puntuación de 29/30,

ubicándose en el promedio esperado. Dentro de la evaluación de sus ficciones cognitivas se

puede deducir lo siguiente:

Observación Física

Laura Estefanía Holguín, paciente de 22 años de edad de contextura delgada. De tez trigueña,

ojos de color café oscuro, cabello corto crespo y de color rojizo (tinturado). Su presentación y

porte personal es acorde al nivel socioeconómico y socio familiar. Denota limpieza y aseo

personal.

Observación de Conducta

La paciente está orientada auto psíquica y alopsíquicamente, actitud tranquila colaboradora para

realizar las tareas propuestas, en el momento de la valoración presenta niveles de atención

sostenidas, sus contenidos de pensamiento son coherentes a la realidad, describe situaciones y

logra relacionarlas con experiencias previas, siendo su repertorio con fluidez verbal coherente y

articulado, expresión facial tranquila, se observa latencia en sus respuestas, muestra

disponibilidad para relacionarse con otras personas pero de una forma tímida.

Se observa motricidad fina y gruesa adecuada, con buen estado de alerta, memoria anterógrada y

retrograda conservada.

Observación del ambiente

Buen estado del clima, espacio grande y adecuado, no se presenta ruido alguno que obstaculice el

momento de la entrevista, buena iluminación y ventilación, olores agradables que no indisponen

y molestan al entrevistador y al entrevistado.

Motivo de consulta

“Presento episodios de ansiedad y dificultades en mi núcleo familiar que afectan mi estabilidad

emocional”

Historia Familiar

La evaluada es natural de Manizales. Perteneciente a una familia nuclear su madre de 44 años de

edad, su ocupación es funcionaria de servicios generales, refiere tener una relación con ella,

comenta que es una persona comprensiva, amorosa, tierna, Laura siente una gran admiración por

su mamá, por ser una persona echada para delante.

Su padre de 48 años de edad, su ocupación es trabajador independiente, refiere no tener tan

buenas relaciones con él, porque es una persona autoritaria que no tiene en cuenta sus opiniones,

no tiene buenas relaciones con los miembros de la familia.

Tiene una hermana de 20 años de edad, su ocupación estudiante de la carrera Administración de

Empresas, refiere que es una persona juiciosa, un poco desobediente y rebelde con las actividades

de la casa. La relación con ella en ocasiones es un poco conflictiva, por su forma de ser.

Niñez

La evaluada manifiesta haber sido una niña tranquila, tímida, respetuosa y obediente. Nació por

cesárea, manifiesta que su madre sufrió de preclamsia, razón por la cual al momento de nacer

tuvo que estar bajo observación en incubadora.

Manifiesta que a los 8 años de edad, se presentó una situación con su padre al haber propinado un

castigo severo (pela), este caso fue conocido por bienestar familiar razón por la cual fue retirada

de su hogar por un tiempo y entregado en custodia de su abuela materna.

Luego regreso a vivir nuevamente con sus padres.

Educación

Laura ingreso a la escuela a los 6 años de edad, manifiesta que se divertida en la escuela y que era

una niña juiciosa, se caracterizaba por ser buena estudiante y por ocupar los primeros puestos en

el salón, posteriormente continúo con el bachillerato, al finalizar el bachillerato, inicio su carrera

universitaria, la cual empezó a su vez a trabajar para costear los gastos que esta generaba.

Desarrollo de la entrevista

La entrevista se realiza en un consultorio. Es una mujer de 22 años, llamada Laura Estefanía

Holguín, actualmente su estado civil es soltera, se encuentra estudiando Psicología.

Primer momento de la entrevista

Inicialmente se realizó una presentación cordial en búsqueda de empatía, después nos

disponemos a ubicarnos en el lugar en cual se realizara la entrevista, generando un ambiente

ameno, donde la entrevistada destaca estar en confianza y sentirse de forma segura.

Ubicación en Contexto:

Se presenta la dinámica de la entrevista, se le explica que se va a realizar, que pasos se van a

seguir, y con qué objetivo se realizaran las preguntas.
Luego se le informa a la entrevistada la duración de la presente valoración seguidamente se le
explico el consentimiento informado, el cual se presenta a continuación:

Consentimiento informado
Universidad Minuto de Dios

Yo ______________________ identificada con c.c._________________

Acepto participar de forma voluntaria de los procedimientos necesarios, para la
intervención clínica después de haber sido informado (a) previamente de los objetivos y
metodología del proceso que se llevara a cabo por el psicólogo (a).

Fecha: ________
Hora: ________

Preguntas de la entrevista

Psicólogo: Buenas tardes, bienvenido.

Entrevistada: Buenas tardes.

Psicólogo: (presentación personal).

¿En qué puedo ayudarlo?

Entrevista: Mi relación familiar ha disminuido mucho dado a los recuerdos que he tenido desde

mi infancia y ha interferido. Siento que mi relación con mi papa ya no es lo mismos que antes de

acuerdo a su forma de ser, también he sentido ansiedad en la realización de mis actividades por la

preocupación que esto me genera de pensar que no las voy a realizar correctamente, también

tengo falta de seguridad en las cosas que hago.

Terapeuta: ¿Hace cuánto se siente así?

Entrevistada: Me siento así desde que inicie la carrera, ya que esto me genera estrés por tratar de

llevar a cabo las tareas bien y cuando no puedo lograrlo esto me genera ansiedad, por parte de mi

vida familiar a disminuido por lo que he estado aislada en situaciones de estrés.

Terapeuta: ¿Generalmente cuál es su estado de ánimo?

Entrevistada: Tranquila, la verdad la mayoría de veces soy así, pasiva; Solo me altero en las

situaciones que me generen estrés, por el mero de hecho cuando ocurren no sé cómo responder a

ellas.

Terapeuta: ¿Cómo reacciona frente a la ira?

Entrevistada: Suelo llorar, quizás cuando siento impotencia de no saber qué hacer que decir.

Terapeuta: ¿Cómo está durmiendo?

Entrevistada: Yo duermo bien, en ocasiones tengo el sueño blando que hace que me despierte

con algún ruido en mí alrededor, sin embargo, vuelvo a conciliar el sueño”

Terapeuta: ¿Como es su alimentación?

Entrevistada: Yo considero muy buena, como tres veces al día (desayuno, almuerzo y comido)

con una buena proporción.

Terapeuta: ¿Cuál es su capacidad para afrontar los problemas en el momento?

Entrevistada: Depende, cuando siento que soy capaz de responder de forma correcta a ellas trato

de buscar una alternativa de solución. Por otra parte si siento un alto nivel de estrés y ansiedad en

la situación del momento, me quedo paralizada, o en ocasiones reacciono mal.

Terapeuta: ¿Cómo es su relación social?

Entrevistada: Mi vida social es un poco limitada, dado que siempre soy reservada y no soy tan

entrante o extrovertida frente a las personas por lo que soy tan tímida y no quiero estar en un

momento que pueda ridiculizarme.

Terapeuta: Laura nos vamos a hacer un propósito sobre qué es lo que queremos lograr en esta

terapia. Cuénteme ¿Qué quiere lograr con esta intervención?

Entrevistada: Quiero lograr sentirme más segura, y no tener tanta tensión frente a un problema.

Signos y Síntomas

Signos: Roboración, temblor, sudoración.

Síntomas: La paciente remite sentir episodios de tensión, preocupación, angustia, inseguridad y

ansiedad, tanto a nivel personal, académico, social y familiar, ya que los problemas externos le

generan dificultades actuales, refiere dolores de cabeza y espasmos sin una causa clara,

dificultades para concentrarse, inquietud, en ocasiones dificultad para conciliar el sueño ,

problemas estomacales, suele realizar anticipaciones de valoración social negativa, remite tener

problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y al hogar. La

entrevistada refiere atribuciones de culpabilidad, relaciones interpersonales limitadas así como

un déficit en la obtención de refuerzos gratificantes.

Información importante de la entrevista

Paciente que remite tener problemáticas familiares desde hace algunos años, ya que los padres

presentan dificultades a la hora de solucionar sus conflictos, “ellos no se saben comunicar, si

van a hablar siempre utilizan palabras muy subidas y el tono de voz es muy alto” la

paciente hace énfasis en que los problemas comenzaron cuando su padre empezó a tener

relaciones extra- matrimoniales, su forma de ser cambio y esto trajo consecuencias a la familia, la

paciente además expone que el entorno familiar es abrumador y la relación que lleva con su

hermana en ocasiones es muy tensa, ya que en ocasiones presentan diferencias que las llevan a

tener conflictos.

Paciente que se caracteriza por ser muy reservada, en el entorno social es muy poco amigable

refiere ser muy tímida y prefiere aislarse, muestra una preocupación por todos los conflictos

desencadenados en su familia, lo que le produce problemas en su estado emocional, se le

dificultad concentrarse en el ámbito educativo y laboral “ de repente se vienen todos los

problemas a mi cabeza y no me dejan concentrar bien en las actividades que estoy

realizando, pero no evitan que llegue a la finalidad de estas”.

La paciente relata ser muy callada, pero en los últimos meses ha observado tener momentos

repetitivos de ira que la hacen alterar, esta ira es desencadenada hacia su padre, la relación que

llevan no es la mejor “cuando me imagino todo los problemas que han sucedido por causa de

él, me da mucha rabia, lo que provoca que le hable mal y me aleje”, todos los conflictos que

se crean en su casa le generan molestias, a la hora de conciliar el sueño, le producen estrés

ocasionando dolores de cabeza y espasmos.

Interpretación del inventario de Beck

Informe de ansiedad de Beck

Nombre de la consultante: Laura Estefanía Holguín Saraza.

Fecha de nacimiento: 3 de octubre de 1994.

Edad: 22 años.

Análisis

A la consultante se le aplico el test de ansiedad de Beck, donde se obtuvo como resultado un

nivel de ansiedad leve, el cual nos da a entender que no presenta ningún tipo de síndromes

severos que sea motivo de preocupación. Su puntaje final es de 12 con valoración de 0 a 3 en

cada ítem.

Informe de depresión de Beck

Nombre de la consultante: Laura Estefanía Holguín Saraza.

Análisis

A la consultante Laura Estefanía se le aplico un segundo test, el inventario de depresión de Beck

(BDI), para complementar el test de ansiedad, el cual se evidencio que presenta un cuadro de

depresión leve, debido a que la mayoría de las respuesta obtuvo un valor de cero (0), y aquellas

respuestas en las que se evidencio un valor mayor a cero (0) son las que influyeron en el

resultado del test realizado previamente, dichas respuestas fueron las siguientes:

1. Siento que no tengo que esperar nada.

2. No disfruto de las cosas tanto como antes.

3. Me autocritico por mis debilidades o por mis errores.

4. No me irrito absolutamente por las cosas que antes solían irritarme.

5. No duermo tan bien como antes.

6. Ahora tengo mucho menos apetito.

7. Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar, estomago o

estreñimiento.

Puntaje final: 12 Depresión Leve.

 Evaluación Multiaxial, según DSM IV

Eje I: (F41.9) Trastorno de Ansiedad no especificado [300.00]

Trastorno de ansiedad no especificado:

Esta categoría incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o evitación fóbica que

no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad, por ende, no se puede

definir un tiempo de perduración de los episodios, ya que estos se presentan principalmente en

situación de estrés.

Eje II: Ningún diagnóstico.

Eje III: Ninguna, no hay condiciones médicas.

Eje IV: Problemas relativos en el ámbito familiar, puesto que la evaluada presenta situaciones de

estrés debido a los conflictos familiares que en algunos casos afecta sus actividades habituales. Y

en muchas ocasiones le genera ansiedad.

Eje V: EEGF: 80 (actual), presenta síntomas que son transitorios y en ocasiones son una

reacción frente a situaciones psicosociales, en este caso en el ámbito familiar.

Pronostico:
Si no se realiza un proceso de intervención, la persona sigue afectada, los síntomas se agudizan
y el paciente puede llegar a presentar un cuadro depresivo, una ansiedad generalizada, un
trastorno por crisis de angustia, o fobia social

Curso:
Se debe Realizar un seguimiento respectivo del paciente con el objetivo de disminuir la
sintomatología relacionada con el problema presentado, se observara mediante intervención
terapéutica la mejoría que este muestre en las respectivas sesiones.

Evaluación no Axial, según DSM V

En el diagnóstico del DSM V:

[300.00] Otro trastorno de Ansiedad no especificado (F41.9)

En esta categoría se aplica presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de

un trastorno de ansiedad que causan malestar clínicamente significativos o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de

ninguno de los trastornos de la categoría diagnostica de los trastornos de ansiedad, la categoría de

trastorno de ansiedad no especificado se utiliza en situaciones en las que el médico opta por no

especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno de ansiedad especifico, e

incluye presentaciones en la que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más

específico.

Objetivos terapéuticos

- Brindar al paciente recursos que pueda poner en práctica en situaciones que le generen

estrés y aprender a controlarse.

- Proporcionar al paciente información sobre la naturaleza de su problema y las técnicas

que pueden modificarlo.

Modelo de intervención

Modelo de intervención con Laura será cognitivo conductual, enfocado a la reducción de las

conductas que le generan ansiedad y estrés.

Estrategias de intervención

Terapia Individual

Número de sesiones

La terapia tendría una duración de 10 sesiones aproximadamente en la que se aplicarían:

Terapia cognitivo conductual: se caracteriza por ser un método activo y directivo en ella

paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada con tareas fueras de sesión
utilizando tanto técnicas conductuales como cognitivas de acuerdo a la sintomatología del

paciente. En este caso la terapia se centra solo en el paciente buscando brindarle habilidades para

que pueda superar sus dificultades psicológicas. Es esta terapia se encuentra técnicas como:

relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración cognitiva, detención del

pensamiento, y resolución de problemas.

N. de Sesiones: 10

Sesión 1 y 2: Evaluación psicológica, cuyo objetivo es conocer al paciente en su globalidad.

Indagar sobre los problemas y las dificultades psicológicas que presenta. También generar

empatía (terapeuta y paciente) buscando una buena relación que acompañara todo el proceso de

intervención.

En esta sesión se acuerda entre paciente y terapeuta los objetivos terapéuticos.

Sesión 3 a 8: Intervención terapéutica, en las cuales, se realizará la intervención psicológica en

donde se implementaran las técnicas psicológicas para lograr los objetivos y buscar los cambios

previamente acordados. A continuación se exponen las tareas que se realizarán con el paciente.

Para la terapia cognitivo conductual utilizaremos las siguientes técnicas:

- Relajación y desensibilización sistemática: tiene como propósito ayudar al paciente a

reducir su tensión física y/o mental, reducir el estrés y la ansiedad para encontrar un

estado de calma.

A) Relajación progresiva.

B) Relajación autógena

C) Técnicas de respiración.

- Técnicas de habilidades sociales y de afrontamiento: Tiene como propósito aprender a

aceptar los problemas y a buscar soluciones de los problemas de la vida ya sea personal,

familiar o laboral. A través de técnicas de aprendizaje como:

 A) Inoculación del estrés: Ayuda al paciente a desarrollar habilidades específicas para

enfrentarse a situaciones estresantes.

B) Resolución de problemas: Busca crear en el paciente habilidades para la solución

oportuna a sus problemas.

- Técnicas cognitivas: Busca modificar el pensamiento y las interpretaciones que el

paciente puede dar a los sucesos que le provocan malestar.

A) Restructuración cognitiva: tiene como propósito que el paciente identifique y pueda

analizar las interpretaciones que le da a las situaciones que le producen estrés o

ansiedad.

B) Detención del pensamiento: Esta estrategia se centra en el control del pensamiento

consiste en identificar los pensamientos negativos, darle la vuelta y convertirlos en

positivos.

Sesión 9 y 10: Seguimiento, las cuales buscan observar si el paciente a alcanzado cambios

significativos en sus conductas y pensamientos para darnos cuenta si ya no requiere de las

terapias para realizar los cambios que hasta la fecha ha ido realizando.

Conclusiones

La paciente muestra interés por participar en las sesiones, la cual manifiesta que las diferentes

técnicas o herramientas indicadas para poner en práctica en el momento que se presente las

situaciones que le generan ansiedad le han funcionado.

Se evidencia un cambio favorable en cuanto a conductas asertivas que favorecen sus relaciones

con el ámbito familiar. De acuerdo a lo anterior, se evidencia un logro significativo en cuanto al

cumplimiento del objetivo terapéutico planteado.

Recomendaciones

Se recomienda a la consultante que una vez finalice las sesiones es importante continuar con este

seguimiento, por lo tanto se requiere que periódicamente realice una cita con psicología para ver

el proceso.

Anexos

1. MOCA.

2. INVENTARIO DE BECK.

3. CONCENTIMIENTOS INFORMADOS PARA APLICACIÓN DE PRUEBAS.

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
REALIZACION DEL TEST DE INVENTARIO DE ANSIENDAD DE BECK

Este documento es una herramienta de tamizaje, es decir, de evaluación rápida que permite sospechar
déficit cognitivo pero que, sin embargo, no permite detallar el dominio alterado ni conocer la causa del
padecimiento, por lo que nunca debe utilizarse para reemplazar una evaluación clínica completa del
estado mental.

El Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) es una herramienta útil para valorar los síntomas somáticos de
ansiedad, tanto en desórdenes de ansiedad como en cuadros depresivos. El ejercicio de aplicación del
test dura entre 5 a 10 minutos.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participación serán utilizados únicamente con fines de formación y
solamente quien realice este test y entrevista o en su defecto el equipo de psicólogos en formación de V
semestre de la Fundación Universitaria minuto de Dios, se guardaran sus datos personales en un lugar
seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información y atendiendo a un
estricto cumplimiento del decreto 1377 del 2013 que reglamenta parcialmente la ley de protección de
datos (Habeas Data). En ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la
plena confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo
de la información y el material obtenidos.

2. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboración inicialmente, y en algún momento de la
intervención usted desea dejar de participar en la entrevista y el test, le rogamos que nos lo comunique y
a partir de ese momento se dejará de realizar lo anteriormente dicho.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo,…Laura Estefanía Holguín….. He leído el documento de consentimiento informado que me ha sido
entregado, he comprendido las explicaciones en él facilitadas acerca de la entrevista y el test a realizar y
he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto. También comprendo que,
en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que
ahora presento. También he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y serán
utilizados únicamente con fines de formación y desarrollo profesional para los estudiantes de V semestre
de la Fundación Universitaria Minuto de Dios.
Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO participar de dicho ejercicio y
que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para cubrir los objetivos especificados en
el documento.

En……Manizales..., a los…15... Días del mes de……noviembre… Del 2016

Firma……Laura Estefanía Holguín S

C.C. 1.053.837.363 Manizales
DIRECCION Carrera 17 N 62-13
TELEFONO 3120006754
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
REALIZACION DEL TEST DE INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK

Este documento es una herramienta de tamizaje, es decir, de evaluación rápida que permite sospechar
déficit cognitivo pero que, sin embargo, no permite detallar el dominio alterado ni conocer la causa del
padecimiento, por lo que nunca debe utilizarse para reemplazar una evaluación clínica completa del
estado mental.

El inventario depresión de Beck (BDI), es un mecanismo fiable para medir su estado de

ánimo. Con este se detecta la presencia de la depresión y se mide exactamente su
gravedad. Este sencillo cuestionario de selección múltiple se contesta en pocos minutos. 
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Los datos que se obtengan de su participación serán utilizados únicamente con fines de formación y
solamente quien realice este test y entrevista o en su defecto el equipo de psicólogos en formación de V
semestre de la Fundación Universitaria minuto de Dios, se guardaran sus datos personales en un lugar
seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información y atendiendo a un
estricto cumplimiento del decreto 1377 del 2013 que reglamenta parcialmente la ley de protección de
datos (Habeas Data). En ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la
plena confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo
de la información y el material obtenidos.

2. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboración inicialmente, y en algún momento de la
intervención usted desea dejar de participar en la entrevista y el test, le rogamos que nos lo comunique y
a partir de ese momento se dejará de realizar lo anteriormente dicho.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Laura Estefanía Holguín Saraza He leído el documento de consentimiento informado que me ha sido
entregado, he comprendido las explicaciones en él facilitadas acerca de la entrevista y el test a realizar y
he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto. También comprendo que,
en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que
ahora presento. También he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y serán
utilizados únicamente con fines de formación y desarrollo profesional para los estudiantes de V semestre
de la Fundación Universitaria Minuto de Dios.
Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO participar de dicho ejercicio y
que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para cubrir los objetivos especificados en
el documento.

En Manizales, a los15 días del mes de noviembre Del 2016

Firma Laura E. Holguín S.

C.C 1.053.837.363
DIRECCION Carrera 17 N 62-13
TELEFONO 3120006754