Urocultura

OBIECTIVE:
- însuşirea etapelor diagnosticului etiologic în infecţiile urinare;
- examenul bacteriologic al urinei în infecţii produse de agenţi oportunişti;
- rolul microscopiei în triajul probelor de urinǎ şi orientarea investigaţiei
microbiologice ulterioare;
- tehnicile curent utilizate pentru însǎmânţarea urinei: urocultura cantitativǎ cu pipeta
gradatǎ, urocultura cu ansa calibratǎ;
- rolul antibiogramei difuzimetrice în orientarea terapiei antimicrobiene în infecţiile
urinare;

Definiţie ITU = prezenţa microorganismelor la nivelul zonelor normal sterile, urmate de

colonizare şi de invazia mucoasei tractului urinar, respectiv a ţesutului renal.
Afecteaza toate varstele:
- NN si sugar – prevalenta mai mare la baieti, bacteriemie frecvent prezenta, 1% din copii
au bacterii in vezica urinara.
- Ulterior raportul se inverseaza
- Peste 65 ani – creste prevalenta la barbati conditionata de afectiunile prostatei si
manoperele invazive.

Posibilitati evolutive,clasificare ITU:

1. ITU inalta / joasa
2. ITU complicata / necomplicata
3. Episod unic versus infectie recurenta.
1.ITU joase:
• Cistita – infectie superficiala a mucoasei vezicale → disurie, polachiurie, dureri
hipogastrice.
• Uretrita – aceeasi simptomatologie
• Prostatita si epididimita – prostatita cronica este principala cauza de cistita la barbat.
ITU inalte:
• Pielonefrita acuta – inflamatie a parenchimului renal cu evolutie grava ce se poate
complica cu necroza papilara – dureri lombare si febra precedate (cu 24-48 ore) de simptome de
ITU joasa.
• Pielonefrita cronica (subclinica) – forma grava ce se poate complica cu insuficienta
renala si hipertensiune arteriala.

2)ITU necomplicata:
• numai cistita la femeia in afara sarcinii,
• fara anomalii de structura sau disfunctii neurologice si
• care raspunde prompt la tratament.
ITU complicata:
• infectia care apare la copil, barbat, femeia gravida
• asociata cu anomalii structurale sau disfunctii neurologice
• necesita spitalizare, ivestigatii radiologice si urologice
• dificil de tratat.
• La n.n. ITU este considerata indicator al sindromului septicemic – hemoculturile sunt
pozitive in aceste situatii.

3)ITU care evolueaza sub forma de episod unic au evolutie favorabila.

ITU recurenta – sunt prezente episoade repetate de bacteriurie cu sau fara manifestari clinice.
• Recadere – implica infectia cu acelasi microorganism si existenta unui focar infectios in
parenchimul renal sau prostatic
• Reinfectie – cu implicarea altei bacterii.

Condiţia microbiologicǎ a tractului urinar:

• rinichii + ureterele = normal sterile;
• vezica = ocazional contaminată de bacterii din uretră, prin ascensiune (mai ales la
femei din cauza traiectului scurt si direct al uretrei).
• uretra (distala) = normal colonizată cu bacterii provenind de pe tegumentul perineal, din
colon si vulva.

Barierele antimicrobiene ale tractului urinar:

- Continuitatea uroepiteliului – este antagonizata aderenta bacteriilor care nu au liganzi
speciali
- Spalarea mucoasei prin fluxul normal al urinei, cu un spatiu mort minim prin evacuarea
completa a vezicii in cursul mictiunii normale
- Osmolaritate crescuta + c% crescuta uree + pH scazut urina = mediu nefavorabil
dezvoltarii multor bacterii.
- Secretia prostatica si a glandelor periuretrale – au efecte antibacteriene.

Microbiota uretrei distale (normal colonizate):

1. stafilococi coagulazo-negativi;
2. bacili difterimorfi;
3. enterococi;
4. enterobacteriacee;
5. neisserii nepretentioase
6. micoplasme;
7. micobacterii saprofite;
8. bacterii anaerobe Fusobacterium)
9. levuri.

Etiopatogenie
Barierele antiinfectioase ale CU sunt labile (VU nu are capacitati deosebite de eliminare a
contaminantilor accidentali): spre deosebire de alte tesuturi, la nivelul mucoasei VU fagocitoza
de suprafata este practic absenta; in pelicula de urina reziduala bacteriile de contaminare se
inmultesc in intervalul dintre mictiuni, putand initia astfel colonizari ocazionale, abortive (un
prim pas spre infectie).

Diferite conditii rup echilibrul microorganism-gazda in defavoarea gazdei cu aparitia colonizarii

sau ITU:
1. cresterea spatiului mort urinar prin perturbarea fluxului urinar datorita:
• factori mecanici – prezenta calculilor, stricturi uretrale, stricturi ale colului vezical,
hipertrofia prostatei, compresiune uretrala prin uter gravid, tumori pelvine;
• factori functionali – leziuni neurologice (tabes, traumatisme medulare),

2. reflux vezico-ureteral,
3. modificarea compozitiei urinare (osmolaritate, pH) care favorizeaza cresterea bacteriana
(sarcina, diabet zaharat),
4. lezarea mucoasei prin instrumentatii
5. prezenta corpilor straini care favorizeaza si intretin infectia

ITU se realizeaza prin:

1. calea ascendenta – cu bacterii care colonizeaza uretra distala in raport de factorii care tin
de bacterie si de gazda = bacterii oportuniste/ conditionat patogene.

Bacili G (-) Coci G(+) Bacili G(+)

1. E. coli
2. Proteus mirabilis
3. Enterobacter cloacae
4. Klebsiella pneumoniae
5. Citrobacter freundii
6. Serratia marcescens
7. Pseudomonas aeruginosa 8. Staphylococcus saprophyticus
9. S aureus
10. Enterococcus faecalis
11. Streptococcus agalactiae 12. Corynebacterium urealyticum

- E. coli – cel mai frecvent agent etiologic (patotip uropatogen) care prezinta:
• Adezine ce recunosc receptorii de pe uroepiteliu (pilii P si M)
• Abundenta antigenului K
• Rezistenta la actiunea bactericida a serului sanguin
• Producerea de hemolizine.

- alte enterobacteriaceae, P. aeruginosa si enterococi determina infectii cronice sau

recurente pe fond de: uropatii obstructive, disfunctii neurologice VU sau instrumentatii CU.
- S. saprophyticus – cauza cistitelor mai frecv. la F tinere active sexual
- C. urealyticum – la pacienti in conditii de spitalizare, tratament prelungit cu AB sau
interventii urologice.
Bacteriile ureaza + (Proteus, Klebsiella, C. urealyticum) alcalinizeaza urina si favorizeaza
producerea de calculi.

2. calea limfatica – propafarea infectiei tractului urinar inferior spre bazinet si rinichi (dem.
exp.)

3. calea hematogena – presupune existenta unei infectii sistemice cu bacteriemie sau

septicemie. Sunt implicati patogenii primari:
- Mycobacterium tuberculosis(TBC renal)
- Brucella melitensis
- S. aureus (abcese renale staf)
- Leptospira interrogans
- H infl

a. Localizarea renala poate fi:

- ocazionala (PN cu H. influenzae, abcese renale stafilococice, TBC renal, bruceloza)
- constanta (leptospiroza)

b. Fara leziuni renale clinic manifeste, dar cu eliminare renala de bacterii (febrele enterice)

Alti agenti cauzali:

- agenti virali: adenovirusul (serotipurile 11, 21 cu tropism pt aparatul urinar) – determina
cistita hemoragica la copil.

Prelevarea probelor:
Prelevate utile diagnosticului de ITU (produse patologice)
- urina pentru sumar de urinǎ şi pentru examen bacteriologic al urinei, in toate
cazurile
- sânge la pacienţii cu pielonefritǎ, pentru hemoculturǎ (40% din pac. cu PNA au HC
+), leucograma, VSH, fibrinogen, uremie, creatininemie.
- LCR la nn

Prelevarea urinei pentru examenul cito – bacteriologic:

I. Prelevǎri uzuale:
a. proba curatǎ prinsǎ în zbor din jetul mijlociu – previne contaminarea probei cu
microorg. vehiculate de firele de par, de orice fel de particule din reg. perineala, lenjerie sau
antrenate odata cu urina din uretra distala, pliul balano-preputial sau de pe maini.
o Toaleta localǎ cu apǎ şi sǎpun, urmatǎ de uscarea zonei decontaminate;
o Momentul prelevǎrii: prima urinǎ de dimineaţǎ sau dupǎ cel puţin 3 ore de la
micţiunea anterioarǎ;
o Volumul prelevat: 20 ml pentru izolarea cantitativǎ a microorganismelor condiţionat
patogene şi 50 ml pentru izolarea patogenilor primari;
Recolta la femei:
- Pacienta isi scoate lenjeria intima
- Isi spala mainile cu apa si sapun si le usuca cu hartie igienica
- Incaleca bideul
- Cu o mana indeparteaza labiile mici si le mentine in aceasta pozitie pe toata durata
recoltei
- Cu cealalta mana sterge vulva in sens unic, din fata in spate, de 3 ori, de fiecare data cu
un tampon steril cu sapun lichid
- Clateste abundent, cu ajutorul irigatorului, cu apa calda sterila pentru indepartarea
sapunului
- Prin stergere in sens unic usuca zona decontaminata folosind 2 tampoane sterile, altfel
prin pelicula de lichid pot fi antrenate in jetul de urina microorganisme din zonele
nedecontaminate
- Incepe mictiunea cu eliminarea primului jet, aprox. 100 mL
- Continua mictiunea (jetul mijlociu) in borcanul steril, cu precautia de a nu atinge gura
borcanului de tegument sau lenjerie
- In timp ce labiile sunt inca departate si mictiunea continua, retrage borcanul.
- La pacientele cu scurgeri vaginale recolta se face pe masa ginecologica, iar dupa toaleta
regiunii vulvare, asistenta introduce in vagin un tampon steril.

b. prelevarea la copilul necooperant (nn, sugar): dupa decontaminarea si uscarea OGE +

perineu se va fixa o punga sterila din material plastic

c. prelevarea probei prinsa in zbor din jetul mijlociu fara decontaminarea speciala a
organelor genitale indicata in:
- depistarea unor patogeni primari care nu sunt rezidenti ai colonului sau uretrei distale
(TBC, bacili tifici, leptospire)
- supravegherea epidemiologica a ITU cu organisme conditionat patogene (consult prenatal
gravide, colectivitati sociale sau de femei)

Erori care apar la prelevarile uzuale:

- recolta in eprubeta / intr-un vas mare cu transvazarea ulterioara a probei
- prelevarea la domiciliu

II. Prelevǎri speciale:

a. aspiraţia suprapubianǎ – sunteaza cel mai eficient contaminarea uretrala a probelor de
urina.
Este indicata la:
- nn, sugari, paciente adulte la cere examinarea repetata a probelor din jetul mijlociu dau
rezultate echivoce
- este singura metoda care poate stabili semnificatia clinica a bacteriilor anaerobe din
urina.

b. prelevǎri prin cateter (se realizeaza de urolog)

– reduce riscul contaminarii probei, dar expune pacientul la riscul infectiei (in special la
varstnici imobilizati)
– are indicatii limitate la: pacientii necooperanti, la cei care nu mictioneaza din cauze uro
sau neuro, pac. cateterizati pt explorare urologica, pac. cu cateter a demeure.

Erori in prelevarea prin cateter:

- prelevarea direct din punga de drenaj
- cultivarea vf. cateterului colonizat cu bact din uretra (care nu sunt neaparat implicate in
infectie) sau contaminat la retragerea cateterului.

Transportul si conservarea probelor

Indiferent de modul prelevarii probele de urina tb examinate microbiologic in max 2 ore.
Daca intervalul nu poate fi respectat, probele tb refrigerate la 4C imediat dupa prelevare (la
acesata temp cond microbiol a probei se mentine practic nemodificata max 24 ore).

Informatii specifice pt examenul microbiol. al urinei:

- date de identificare a probei
- dg clinic
- tipul prelevatului (proba curata din jet mijlociu, aspirat suprapubian)
- ora precisa a prelevarii
- daca pac a fost sub cura de diureza sau antimicrobiana
- examenul solicitat (urocultura cantitativa, depistarea unui anume patogen)

A)Diagnosticul de laborator al ITU cu microorganisme oportuniste (infectii pe cale

ascendenta):
Obiective:
1. confirmarea sau infirmarea dg de ITU:
- criterii rapide de dg (ex citobacterioscopic al urinei):
a. ex. citologic cantitativ (nr leucocite din urina, crt de piurie)
b. ex. microscopic direct (bacterioscopia)
- urocultura cantitativa

2. stabilirea agentului etiologic

3. testarea sensibilitatii la AB
4. evaluarea eficientei AB-terapiei

a)Examen macroscopic: un aspect tulbure al urinei poate sugera o ITU sau prezenţa de
sǎruri.

b)Examen microscopic(ex citobacterioscopic al urinei)- se realizeaza in camera hemocitometrica,

respectiv frotiu colorat Gram

1) aprecierea calităţiii probei:

 frotiu colorat Gram: leucocite, celule vezicale, celule bazinetale;
 prezenţa PMN pledeazǎ pentru ITU;
 CES (celule epiteliale scuamoase) = markerii contaminǎrii vaginale.
 >5 CES/ mm3 in urina omogenizata, mai ales in asociatii levuri – BGP, semnifica
contaminare vaginala sau uretrala a probei, inacceptabila pt urocultura cantitativa.

2) aprecierea piuriei :
Piuria semnaleaza inflamatia.
1. preparat umed, camera Fuchs Rosenthal – urină omogenizată
 > 10 leucocite / mm3 = PIURIE;
 < 3 leucocite / mm3 = lipsa piuriei;
 între 3 şi 10 leucocite / mm3 = zonǎ incertǎ.
Daca sunt putine leucocite se numara pe toata camera si nr se imparte la 3. Daca nr de leucocite
este f. mare se nr 4 patrate mari in diagonala, se inmulteste cu 4 si se imparte la 3.
2.pe frotiul colorat G prezenta a min. 1 Le/ camp (1000 x) = piurie.
3.la nevoie, in cazurile incerte se determina rata orara a excretiei leucocitare= proba Addis (pt a
fi piurie tb sa se elimine peste 400 000 Le/ora)

3) aprecierea bacteriuriei(prin bacterioscopie) :

Bacteriuria – indica agentul etiologic. Prezenta bacteriilor in urina poate fi urmarea contaminarii
probelor mictionate cu microbiota uretrei distale sau vulvo-vaginale, a ITU sau a colonizarii
urinei vezicale cu contaminanti ocazionali.
Din urina agitata se face un frotiu cu ansa calibrata de 10 μL(0,01mL). Se examineaza aprox 20
campuri; bacteriile in urina nu sunt repartizate uniform – daca nu sunt in centru, se cauta la
periferia picaturii si se face o medie – este o cuantificare orientativa.
 Prezenta in medie a 1-2 bact/camp microsc (1000 x)de aceeaşi categ microsc corespunde
la 105 UFC/mL (bacteriurie semnificativa).
 Prezenta a mai mult de 3 categorii morfologice (flora mixta) – marker de contaminare.

Semnificative clinic sunt:

1. bacteriuriile cu patogeni primari, indiferent de cantitatea in care sunt prezenti
(sensibilitatea depistarii lor creste dupa concentrarea probelor si prin utilizarea mediilor de
imbogatire)

2. bacteriuriile cu bacterii conditionat-patogene – se considera ITU cand se depaseste pragul

semnificativ clinic de:
• ≥105 UFC / mL pentru bacili coliformi, piocianic, enterococi (bacterii cu mare capacitate
de multiplicare in urina)
• 5 x 104 UFC / mL pt stafilococi si
• 104 UFC / mL pt Candida

Prezenta PMN pledeaza pentru ITU (cf. criteriului de asociatie semnificativa cu CI a unui org.
din aceeasi categorie microsc). Izolarea in cantitate mare a unui microorg condit patogen in lipsa
inflamatiei semnifica numai o colonizare abortiva a cavitatii din care provine proba (colonizarea
urinei vezicale).
Importanta citobacterioscopiei directe a urinei:
- diferentiaza ITU de colonizarea abortiva sau contaminarea urinei
- depisteaza prezenta bacteriilor fastidioase (Corynebacterium si Haemophilus spp.)
- orientarea AB-terapiei de urgenta in PN

Ac criteriu(de 1-2 bact/câmp) nu se aplică în cazul BAAR pe fr colorat ZN( ptr M. Tbc -
eliminare intermitentă), deoarece pot exista BAAR, alţii decât M. tuberculosis, prezenţi în
proba recoltatǎ (M. smegmatis) – din sedim ur tb făcut cultivare şi identificare.

c)Urocultura cantitativă = met de referinţă prin însămânţare cu pipeta gradată.

Însǎmânţarea(prin dispersia cu o pipetǎ Pasteur ) a unui Vol fix de
0,1 ml(100 μL) din diluţia 10-2 a urinii omogenizate(0,1 ml urină + 10 ml AD) pe:
-o placă de GS(ptr BGN şi BGP)
-o placă cu mediu Mac Conkey (=mediu slab selectiv, care inhibă creşterea invazivă a Proteus
spp şi este favorabil creşterii BGN)

Dacă:
-bacterioscopia indică > 10 bact/câmp microsc, epuizăm o ansă(de 10μ) din probă pe mediu slab
selectiv ptr a obţine cultura pură necesară identificării(în 4 cadrane).
-bacterioscopia este neg, epuizăm pe aceleaşi medii 0,1mL (100μL) din urina nediluată şi în
diluţie de 10-2, dacă probele provin de la pac(F) cu sdr uretral sau au fost prelevate prin
cateter/aspiraţie suprapubiană.

Incubare aerobă la 37C şi aprecierea numericǎ a coloniilor dezvoltate.

Bacteriuria se calculeazǎ dupǎ formula:
Nr. UFC / ml = N x D x 1/volumul însǎmânţat

N = numǎrul coloniilor de pe placǎ;

D = inversul diluţiei.
-urină diluată = N x 1.000
-urină fără diluţie= N x 100
Rezultatul se exprimă prin ordinul de mărime al bacteriuriei ( <10 3 UFC/ml sau > 105 UFC/ml).

Când există discrepanţe între cultură (absentă/nr mic de bact) şi bacterioscopie (+):
- se verifică dacă nu au fost inversate probele
- se verifică dacă proba nu conţine subst antimicrobiene
- prelungim incubarea ptr încă 24h
- se solicită o nouă probă de urină – ptr că pot fi implicate:
• bacterii pretenţioase nutritiv care nu cultivă pe mediile uzuale (ex. Hemoph)
• bacterii anaerobe – ptr acestea se prelevă o nouă probă prin aspiraţie suprapubiană, transp
coresp, cultivată pe GS ptr incubare anaerobă.
- Sau e o inf persistentă cu forme L (bact cu perete defectiv) la pac aflaţi sub tratam cu β
lactamice.

Însămânţarea cu ansa calibrată: se folosesc:

-anse de 0,001mL (de 2,5mm) = N x 1.000
-anse de 0,01 (de 5mm)= N x 100.

Interpretarea rezultatelor: în fcţie de cele 2 criterii de:

• piurie(>10Le/mmc, > 1Le/ câmp imersie pe Fr) şi
• bacteriurie(>1-2 bact/câmp ce coresp la >105 UFC/mL),avem următ posibilităţi
enumerate mai sus