INTRODUCCION

Los sistemas organizacionales se crean con el objetivo de satisfacer

determinadas necesidades y sólo son capaces de subsistir, si sus productos o
servicios mantienen esa condición. No importa el tamaño, experiencia,
antigüedad o cualquiera otra de las virtudes que puedan caracterizar una
institución, si ésta no satisface las necesidades de los consumidores, su
fracaso es inevitable. Pero ¿cómo se puede alcanzar este objetivo, en un
mundo que cambia día a día y con ello, las motivaciones e intereses de las
personas individuales y de las colectividades humanas?

La “revolución industrial” en la segunda mitad del siglo XVIII, impuso cambios

sustanciales en las formas organizacionales que le precedieron. Se iniciaba
una nueva era en cuanto a la concepción, diseño y ejecución de las empresas
industriales y comercializadoras. Inmediatamente, este desarrollo obligó a las
instituciones estatales y al resto de la esfera de los servicios a reestructurar sus
sistemas organizativos.

En el siglo XIX comienzan a aparecer estudios e investigaciones sobre

actividades relacionadas con la dirección de empresas, tales como “Alocución a
superintendentes de fábricas” de Robert Owen en 1825; “Sobre la división del
trabajo” de Charles Barbage en 1932; “El costo de producción y la
administración de establecimientos públicos y privados” de Henry Metcalfe en
1885; “Administración científica”, “Estudio del tiempo, trabajo a destajo y el
obrero destacado” y “Los principios de la administración científica” de Frederick
W. Taylor, entre 1890 y 1912.

En el primer tercio del presente siglo comienzan a proliferar las investigaciones

y publicaciones sobre la Gerencia, pero aún con un enfoque bastante rígido en
cuanto a la concepción de estructuras verticales y departamentalizaciones
formales, es la época de los clásicos con sus teorías empíricas, analizadas por
Taylor, Henry Fayol, Frank B. Gilbreth, Mary Parker Foilett, Elton Mayo y otros.

A partir de la 2da. Guerra Mundial, con el desarrollo de la industria

armamentista se da inicio a la llamada “Segunda Revolución Industrial” con
características bien diferenciadas por su alta tecnología y su gran dinamicidad.
La aparición de computadoras cada vez más veloces y de mayor uso en la
actividad gerencial, ha caracterizado la segunda mitad del siglo XX, donde los
cambios tecnológicos se producen, en breves períodos de tiempo.

Como resultado de ese desarrollo acelerado se han multiplicado las

investigaciones gerenciales, trayendo como consecuencia nuevas teorías,
enfoques, técnicas y métodos de dirección, tales como: el enfoque sistémico, el
desarrollo organizacional, el enfoque contingencial, la administración por
objetivos, la dirección estratégica, el mejoramiento contínuo de la calidad, la
excelencia, la organización virtual y la reingeniería, por citar los más
importantes.

Cada teoría plantea varias formas organizacionales y por tanto, esgrimen con
vigor la necesidad del “cambio”, como único medio de adaptación a las

1
condiciones imperantes en cada momento que, por demás, son cada vez más
cambiantes, valga la redundancia.

EL CAMBIO ORGANIZACIONAL

“La teoría y la ciencia de la administración no defienden a la única-mejor forma

de hacer las cosas a la luz de cada situación, más de lo que hacen las ciencias
de la astrofísica o de la química, las cuales son mucho más exactas que la
administración.”

El cambio es un proceso de ajuste, de adaptación, modificación, reemplazo o

renovación de algo que existe por otra cosa que anhelamos y estamos en
condiciones de adquirir. Cuando el cambio se produce conscientemente,
presupone una mejora encaminada a satisfacer determinadas necesidades
que, en las condiciones anteriores al cambio, no se puede alcanzar o tendrían
que utilizarse más esfuerzos, recursos y tiempo. Lo anterior es perfectamente
aplicable al “cambio organizacional”, con elementos tales como:

 Situación existente (realidad objetiva)

 Situación anhelada (necesidad)
 Estrategias de cambio (medio)
 Resultados (satisfacción)

Todo ello se efectúa mediante un proceso en el que intervienen diferentes

escenarios y actores, donde hay que definir qué, quiénes, cómo, cuándo y
dónde se va efectuar el cambio para que produzca la satisfacción a las
necesidades sentidas.

a) ¿Qué quiere cambiarse?

En el marco de los sistemas organizacionales existen innumerables escenarios

que requieren renovación y ajuste ya sea un departamento, una función, un
nivel jerárquico, un territorio, una institución, la combinación de cualesquiera de
éstos e incluso todo el sistema.

Es necesario que se definan con claridad los objetivos que persigue el cambio,
el por qué de su necesidad y para qué se realiza la transformación en términos
de resultados, ya sea: reducción de los costos, disminución del tiempo laboral,
incremento de las utilidades, brindar un mejor producto o servicio y con ello,
una mayor satisfacción del cliente, etc.

b) ¿Quiénes intervienen en el proceso de cambio?

Independientemente de quién o de dónde proviene la idea del cambio en el

sistema organizacional, existe un principio que es válido en cualquier situación
de lugar, tiempo y personas, “lo nuevo niega a lo viejo” de ahí, que el ser
humano se ha revestido con una coraza invisible pero que ejerce un efecto
negativo de gran efectividad. Lo viejo rechaza lo nuevo, lo que se conoce
como “resistencia al cambio”.

2
Mientras más tiempo una persona realiza un proceso o actividad de
determinada forma, más se apega a su experiencia. Aunque esta sea una
verdad irrefutable no es la barrera más infranqueable, no debe olvidarse que
los procesos y las funciones se realizan por personas que ocupan
determinados cargos, con las remuneraciones correspondientes y, en
ocasiones, le otorgan status y privilegios que no están dispuestos a renunciar
ante el advenimiento de un cambio que, será muy bueno para el sistema
organizacional, pero puede lesionar sus intereses y aspiraciones individuales.

En la práctica, se generan dogmas que tienden a generalizar esquemas de

inamovilidad, por ejemplo, no es difícil escuchar frases como estas: eso está
bien, pero en mi empresa es inaplicable; si no fuera por nuestra especificidad,
tendría éxito en esta organización; con otras condiciones puede ser de gran
valor pero aquí es imposible, etc.

Otra barrera que consolida la “resistencia al cambio” está vinculada a que los
individuos se niegan conscientes o inconscientemente a aceptar ideas que
modifican su quehacer diario, sin que se haya tomado en consideración sus
criterios, porque nadie les ha preguntado siquiera, que opinan de esta u otra
forma de mejorar el proceso.

En realidad, muchas veces, el “agente de cambio” es importado desde fuera de

la organización. Se contratan los servicios de un consultor para que proponga
cambios al sistema, sin estar preparado para ello al menos, la alta dirección.
Aquí aparece un segundo principio para que el “cambio organizacional” cumpla
sus objetivos, lo que puede resumirse en el enunciado siguiente: “el principal
agente de cambio debe ser el máximo responsable de la organización”.
Cuando la “alta dirección” no está permeada de la necesidad del cambio, todos
los intentos pasarán a la historia como “buenas intenciones” que jamás
pudieron aplicarse.

El consultor o especialista no es más que otro “agente de cambio” que brinda

sus conocimientos y experiencias a la gerencia del sistema dado, para facilitar
el proceso de cambio mediante técnicas, métodos y procedimientos
adecuados. No debe olvidarse que él es un “facilitador” no un “jefe”.

El tercer principio a considerar para que un proceso de cambio organizacional

tenga éxito es: “asegurar la participación de todos los involucrados”, es decir,
de todas las personas que directas o indirectamente están relacionadas con el
proceso, función o actividad objeto de cambio. La participación debe ser activa
y consciente, desde el mismo momento en que se conciba la renovación,
modificación o ajuste, de forma tal, que gerentes, funcionarios, empleados y
obreros se sientan parte de la concepción, diseño e implantación del cambio
organizacional. (Ver Ilustración 1).

c) ¿Cómo debe efectuarse el cambio?

Al analizar la Ilustración 1 se pone de manifiesto que la premisa para el cambio

organizacional es la identificación de tal necesidad. En cualquier sistema
productor de bienes o servicios, la satisfacción del cliente constituye el

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elemento fundamental de la organización, ya que de ello depende su
sobrevivencia y desarrollo. El cliente compra aquello que es capaz de
satisfacer alguna de sus necesidades, incluso en la utilización de servicios
gratuitos él es capaz de seleccionar cuál se aviene más y mejor a sus
expectativas, cuándo tiene más de una opción. Así el cliente o usuario se
convierte en el juez del sistema productor, quien verá incrementada o
disminuida la demanda a criterio de aquél.

SISTEMA
ORGANIZACION
AL
RESISTENCIA AL
CAMBIO

N Hábitos y experiencia
E
Insatisfacción del C
cliente E Dogmas
S
I
D Status
Insatisfacción A
gerencial D
E Intereses individuales
S

FACTOR FACILITADORE
ES S

Conciencia social CAMBIO Alta dirección

de Líder del proceso
la necesidad

Participación de Compromiso
todos

PERFECCIONAMIE
NTO DEL SISTEMA
ORGANIZACIONAL

Ilustración 1. Obstáculos y propulsores del cambio organizacional.

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La gerencia del sistema se convierte en la contraparte de la demanda, analiza
las posibilidades de incrementarla y con ello, las utilidades del sistema. En los
servicios públicos de carácter gratuito también se requiere la evaluación de la
demanda y las posibilidades de incrementar el beneficio social y la satisfacción
de la población.
Por otra parte, la gerencia está contínuamente controlando las entradas,
procesos y resultados del sistema que dirige; vela por el aprovechamiento del
tiempo; requiere reducir sus costos e incrementar la productividad; busca una
mayor motivación de los colaboradores; mejora las relaciones inter y extra
sistema; trata de alcanzar resultados que impacten en los aspectos técnicos,
sociales y económicos, etc. Es decir, la gerencia debe percibir la necesidad del
cambio y hacerlo viable.

Una vez identificada la necesidad del cambio es preciso evaluar su factibilidad

no sólo en términos de recursos sino también en cuanto al factor humano y su
posible “resistencia al cambio”. De ahí, que debe instrumentarse un período de
capacitación a todo el personal de la organización que pueda estar involucrado
en el proceso, priorizando los eslabones de mando, quiénes a su vez, servirán
como entrenadores de sus respectivos equipos.

El siguiente paso está relacionado con los enfoques, métodos y técnicas

gerenciales que harán posible el cambio. Evaluar cuidadosamente qué utilizar
en cada lugar y en cada momento en la etapa de diseño. Por último,
programar el período de implantación de las medidas de cambio el cual debe
efectuarse en el marco de un cronograma de ejecución bien definido,
acompañada ésta de un control dinámico y eficiente a fin de evitar a tiempo,
comportamientos no deseados y garantizar el perfeccionamiento contínuo de la
organización.

d) ¿Cuándo y dónde hay que cambiar?

Los “agentes de cambio” deben definir y esclarecer, con toda precisión, las
condiciones de tiempo y lugar para desarrollar el proceso de cambio
organizacional. No se puede cambiar la concepción completa de un proceso
industrial, si previamente no se adquieren maquinarias y equipos con la
tecnología requerida para ello. De igual forma, puede decirse en cuanto a la
preparación del personal para asumir la nueva tecnología o de la construcción
de la infraestructura necesaria. El tiempo es una limitante que no puede
soslayarse y hay que planificarlo sobre la base de las restricciones que impone
al efecto. De igual forma, hay que considerar el espacio donde se precisa el
cambio, incluso partiendo de la premisa de que es necesario un cambio radical
en todo el sistema organizacional, habría que definir en qué medida
corresponde a un determinado lugar, atendiendo a sus condiciones específicas
dentro de cada proceso. No debe olvidarse que la “especificidad” en la
gerencia constituye una regla, no una excepción.

EL CAMBIO GERENCIA EN EL SECTOR SALUD

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El sector salud está enmarcado fundamentalmente, dentro de la esfera de
servicios, aunque en algunos países como Cuba, incluye también las esferas
industrial y comercial al asimilar la producción de medicamentos, equipos e
instrumental médico y la comercialización de servicios y productos. Al igual
que en el resto de los sectores y ramas económico-sociales, la gerencia de los
servicios de salud se ve afectada constantemente, por el desarrollo científico-
técnico, la competencia nacional e internacional y otros factores de carácter
contingencial. Por tal motivo, su estructura debe ser lo suficientemente flexible
para adaptarse a las nuevas condiciones imperantes, donde lo viejo dejó de ser
lo que existía en el decenio o el lustro pasado para convertirse en lo que era la
semana pasada o el día de ayer. Tal adaptación sólo puede lograrse a través
del “cambio organizacional”.

La gerencia en el sector salud, a todas sus instancias y niveles jerárquicos

tiene que estar preparada para el “cambio futuro”, el cual sería imposible en el
marco de estructuras rígidas y anticuadas. Entonces, ¿cómo actuar en cada
momento o ante situaciones cambiantes? Tal pregunta no tiene, ni puede tener
una misma respuesta o soluciones estandarizadas. Cada problema debe ser
analizado casuísticamente, a la luz de las características institucionales y las
condiciones de tiempo y lugar. Por tal motivo, es preferible referirse al proceso
de cambio en la gestión de los servicios de salud, por medio de un algoritmo
que muestra los pasos o etapas más significativas, las que pueden resumirse
en: a) análisis de la situación existente; b) concepción y diseño de las
estrategias de intervención y; c) implantación. (Ver Figura 2).

En el diagrama aparece, como base del proceso de cambio, el “enfoque

sistémico-epidemiológico” y “el estilo de dirección”. En estos factores se
sustenta no sólo el proceso del cambio gerencial, sino toda la actividad del
sector salud.

El enfoque sistémico-epidemiológico constituye el principio metodológico

fundamental y distintivo de la gerencia sanitaria que implica una forma de
concebir, de pensar y de hacer, es algo que se debe interiorizar, de tal forma,
que todo pensamiento, acción y decisión en el sector salud, debe incluir de
forma espontánea y casi inconsciente. No se concibe una dirección eficiente,
en cualquiera de las instituciones de salud, sino existe un análisis e
interpretación del todo y sus partes, su interrelación y su relación con el medio,
la necesidad de respetar el principio de subordinación de los sistemas, el
carácter complejo y dinámico de los mismos y la forma en que se manifiesta la
retroalimentación como fuente de control y desarrollo de los sistemas.

Si bien lo anterior es válido para cualquier tipo de organización, el enfoque

sistémico es sólo parte del fenómeno para el sector salud, donde su
concepción se extiende a la interpretación epidemiológica de los problemas, su
análisis causal, la definición de prioridades, el enfoque acertado de riesgos, la
necesidad de un sistema de vigilancia epidemiológica, etc. “La utilización de la
epidemiología en el abordaje de los problemas de salud, del entendimiento de
los procesos de enfermar o de pérdida de la salud o del planteamiento de
investigaciones para llegar a aquel, sí que es preciso y fundamental y podemos
decir que resulta una condición sine que non cuando el sujeto no es el

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individuo sino el grupo social.” Ambos conceptos “sistémico y epidemiológico”
se interrelacionan y se funden en un solo y decisivo enfoque, que sirve de
herramienta al gerente de los servicios de salud para definir e interpretar los
fenómenos del medio que lo rodea, proyectarse hacia un futuro mejor y actuar
consecuentemente.

El otro aspecto no menos importante, en el proceso de cambio gerencial en el

sector salud es el “estilo de dirección”, entendiendo como tal, la forma de
actuar del gerente ante las diferentes situaciones que se le presentan en el
quehacer diario. Es autoritario o paternalista, se deja llevar por las emociones
o es calculador y reservado, utiliza las órdenes como vía de comunicación con
sus subordinados o busca su cooperación a través de la discusión, el análisis y
la persuasión, es líder del grupo que dirige o es simplemente su jefe
nominal, etc. Claro está que en la dirección de los sistemas sociales, las cosas
no son tan claras: blanco o negro. Cada situación requiere de matices entre
uno y otro color, lo importante es saber manejar con eficacia y efectividad cada
problema. La solución depende, en buena medida, del estilo de dirección,
donde el gerente sea capaz de convertirse en “líder” de su organización,
reconocido por todos y, al mismo tiempo, sepa utilizar el “trabajo en equipo”,
aprovechando al máximo el “cerebro colectivo”.

a) Análisis de la situación existente

La evaluación de la realidad objetiva es el punto de partida del “agente de

cambio”, ya sea éste, gerente, especialista o simple trabajador del sistema de
que se trate. El sector salud está inmerso en el mundo real, del cual requiere,
al mismo tiempo que le oferta: productos, servicios y colaboración.

Al efectuar esa evaluación se ponen de manifiesto una serie de incongruencias

y desavenencias, que deben resolverse si no se quiere someter al sistema en
un estancamiento o peor aún, en una involución de su desarrollo. Aquí es
preciso comparar lo que sucede en la realidad con lo que se quiere alcanzar,
para así identificar la brecha existente y evaluar la posibilidad de reducirla, a
través de estudios de factibilidad y viabilidad.

Esta primera etapa del proceso de cambio, es una verdadera investigación en

servicios de salud, donde se analizan las potencialidades del sistema:
fortalezas internas y oportunidades que le brinda el medio externo, y por otra
parte sus puntos más frágiles o debilidades del propio sistema y las amenazas
o restricciones que le impone el medio.

Los estudios de factibilidad y viabilidad constituyen un requisito indispensable

para el éxito de las estrategias de cambio. La brecha entre la realidad y lo que
quisiera alcanzarse, no siempre es posible de eliminar en un breve período de
tiempo, ya sea por su magnitud, la escasez de recursos, poca preparación del
personal necesario, imposibilidad de modificar radicalmente las amenazas
planteadas por el medio, etc.

La imagen objetivo debe basarse en las posibilidades reales de alcanzar y no

en meros “buenos propósitos” impregnados de idealismo irrealizable. Lo

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anterior no quiere decir, de modo alguno, que el “agente de cambio” no se trace
metas osadas que requieran de grandes esfuerzos y proezas para enfrentar la
“resistencia al cambio” y demás barreras que se interponen en el camino del
éxito. La meta debe ser ambiciosa pero realizable. Debe reducirse al máximo
posible, la brecha entre la realidad actual y la imagen objetivo, para ello, habrá
que incrementar las fortalezas de los sistemas y las oportunidades que le
puede brindar el medio, de igual forma habrá que trabajar en la eliminación o
reducción sustancial de las debilidades reconocidas del sector y, en la medida
de lo posible, las amenazas que le impone el propio medio. En la etapa de
“análisis de la situación existente” son de gran importancia aspectos tales
como: reconocimiento de la necesidad del cambio, apoyo de la alta gerencia,
diagnóstico del problema y el establecimiento de objetivos.

El reconocimiento de la necesidad del cambio puede surgir en cualquier parte

del sector salud e incluso fuera de él, por ejemplo, a instancias de la propia
comunidad que demanda sus servicios. Sin embargo, no basta un
reconocimiento o sugerencia aislada, para que el sistema se decida a cambiar,
para ello es necesario que el problema exista o pueda llegar a existir y que
haya una conciencia generalizada de la necesidad del cambio.

En un área de salud o en un hospital pueden haber problemas que afectan el

servicio a la población, pero si éstos no son debidamente identificados por la
gerencia como causales que atentan contra los objetivos de la organización
difícilmente se podrá trabajar en su erradicación. Por el contrario, cuando la
gerencia toma conciencia del fenómeno se genera una motivación espontánea
hacia el cambio, como medio de aliviar y resolver la situación existente.

El reconocimiento de la necesidad del cambio por parte de los ejecutivos del

sector salud, abona el terreno para obtener el apoyo de la alta gerencia en todo
el proceso de cambio organizacional. No debe olvidarse que una de las
premisas para que el cambio se convierta en realidad, es la de hacer que el
máximo responsable del sistema se convierta en el máximo líder de los
“agentes de cambio” y mientras más sean éstos, mayores serán las
posibilidades de éxito.

El diagnóstico del problema y el establecimiento de objetivos constituyen la

culminación de esta primera etapa de “análisis de la situación existente”. El
diagnóstico sólo es posible mediante la obtención de información oportuna y
fidedigna, así como su procesamiento adecuado. En ocasiones, la evaluación
de la información pone al descubierto problemas que aparentemente no
existían y sobre los que es necesario actuar. Asimismo, el diagnóstico debe
reflejar la posibilidad real de solucionar el o los problemas, por lo que incluye
los análisis de factibilidad y viabilidad del cambio.

La gerencia, al igual que el resto de los “agentes de cambio”, deben trazarse

objetivos comunes en cuanto a la forma de actuar y el fin que se pretende
alcanzar en el proceso del cambio. Aquí se presentarán con seguridad,
manifestaciones más o menos abiertas de “resistencia al cambio”, por lo que
todos deben estar prevenidos y decididos a vencer las barreras que se

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interpongan en el camino hacia el perfeccionamiento del sistema. (Ver
Ilustración 3).

Gerencia
Trabajadores Alta gerencia
Clientes Identificació Reconocimie
Gerentes
Colaboradores n nto
intermedios
externos del necesidad
Trabajadores
problema de cambio

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

Ilustración 3. Etapa 1. “Análisis de la Situación Existente”

¿En qué consiste la identificación del problema? En el sector salud, la finalidad

del sistema está indisolublemente ligada al mejoramiento contínuo del
bienestar de las personas, la familia y la comunidad. El pleno goce de sus
facultades físicas, psíquicas, económicas y sociales constituyen la base en que
sustenta su bienestar y desarrollo y con ello, su propia salud. De ahí, que los
problemas a identificar están siempre en función de esa finalidad y los objetivos
que la complementan. Sin embargo, el eje fundamental para que, en primer
lugar, no existan o se prevengan problemas, o de existir, que se detecten
oportunamente y se les dé la mejor solución, es responsabilidad máxima de la
gerencia del sector, en cualquiera de sus niveles e instituciones.

Claro está que en una gerencia de calidad, se sobre entiende una alta
participación social, donde todos los trabajadores del sector, sus clientes o
usuarios y sus colaboradores externos, mantienen una estrecha vigilancia
sobre la salud y todo lo que la pueda promover o perjudicar, es decir, todos se
convierten en “actores sociales” o sujetos de dirección y no simplemente,
objetos de ésta, que actúan cuando se les requiere y no activamente, en todo
el proceso de gestión de la salud.

Esto quiere decir que, la participación social debe estar presente en la

identificación del problema, la elaboración del diagnóstico y la definición de los
objetivos que se tracen, para producir el “cambio necesario”, encaminado al
perfeccionamiento del sistema de salud.

b) Concepción y diseño de las estrategias de intervención

A partir del “análisis de la situación existente”, los “agentes de cambio” cuentan

con la información necesaria para iniciar la segunda etapa del proceso: “cómo
actuar”, “qué instrumentos a utilizar” y “qué medidas a instrumentar” en el
marco de un cronograma de trabajo que debió trazarse en la primera etapa,
con el compromiso de la alta gerencia y demás actores sociales.

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En el “cómo actuar” se establece el procedimiento específico en que se
desarrollará esta etapa de trabajo, asegurándose que todos han comprendido
la necesidad del cambio y además, están dispuestos a colaborar en su
consecución. En la primera etapa se trató de sensibilizar y concientizar a los
“actores sociales” sobre la existencia de problemas de salud y la necesidad de
darles solución, ya fuere previniéndolos, erradicándolos o disminuyendo el
daño que pudieran producir. Aquí se trata de preparar a todo aquél que sea
capaz de aportar algo práctico, en la consecución de los objetivos.

El proceso de preparación del recurso humano requiere de un análisis

evaluativo de sus conocimientos y experiencias, con relación a lo que se
pretende que debe conocer y hacer para ser un eficiente “agente de cambio”.
La diferencia entre ambos polos es la “brecha” sobre la cual hay que trabajar
de inmediato.

Al hablar de “qué instrumentos a utilizar”, el “agente de cambio” debe estar

preparado para manejar siempre varias alternativas e incluso, el saber
combinar unas con otras, en dependencia de las condiciones concretas de
espacio y tiempo.

En el campo de la gerencia existen un gran número de enfoques, técnicas y

métodos a emplear, según sea el tamaño y complejidad del sistema, la
experiencia de que se dispone, el conocimiento de sus gerentes, especialistas
y trabajadores, la tecnología utilizada o a utilizar, el tipo de clientes y
suministradores, características del territorio donde debe actuar, desarrollo de
sus competidores actuales o posibles, momento en que se desarrolla el análisis
o la acción, etc., es decir, intervienen un número de variables que, por sí solas,
constituyen un problema serio a enfrentar pero, en la práctica de la gerencia,
tales características se presentan al unísono con un surtido numeroso de
matices y combinaciones.

El casarse con un solo enfoque, teoría, técnica o método es caer en el

“dogmatismo” y “esquematismo” por muy novedosa o reciente que sea su
aparición en la palestra pública.

En la Ilustración 2 al mostrar las “estrategias de cambio” se señalan un número

de enfoques y teorías que se han utilizado y utilizan en la gestión moderna, las
que se han desarrollado sobre todo en la segunda mitad de este siglo que está
a punto de concluir.

Antes de la década de los 80, se promovieron enfoques y teorías conocidas

como: enfoque contingencial (EC), desarrollo organizacional (DO) y la dirección
por objetivos (DPO). En los años 80 aparecieron la gestión estratégica y
teorías vinculadas a la calidad, tales como: calidad total, mejoramiento contínuo
de la calidad y garantía de la calidad. Más recientemente en la década de los
90 se habla de organización virtual y reingeniería.

Conjuntamente, con los avances teóricos y prácticos de la gerencia, se han

continuado desarrollando teorías, técnicas y métodos que existían desde el
primer o segundo cuarto del siglo XX. Así se sigue profundizando en la

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existencia de “principios que rigen la dirección o la gerencia”, cómo se
comporta el “ciclo administrativo”, la técnica de reuniones, los estilos de
dirección, el perfeccionamiento de las funciones gerenciales, etc. Todos estos
instrumentos fueron analizados y planteados inicialmente por la llamada
“escuela clásica de la Dirección” que surgió a finales del siglo XIX y se
consolidó en la primera mitad del presente siglo. El desarrollo de la alta
tecnología y, fundamentalmente, de la computación han revolucionado las
ciencias gerenciales, obligando a sus teóricos y los propios gerentes a
reformular sus concepciones anteriores para incorporar las ventajas que le
ofrece la “informática” en cuanto a veracidad y oportunidad de la información, el
procesamiento y análisis de la misma y, por supuesto, su incidencia en la
calidad de la toma de decisiones.

c) Implantación

En esta etapa se ponen en funcionamiento los cambios previstos, ya sean en

forma experimental o definitiva. En ocasiones las etapas de concepción y
diseño e implantación se superponen, pues no es necesario terminar todos los
cambios, ajustes o renovaciones que se necesiten para comenzar probar
partes o procesos concluidos. En efecto, el cambio puede referirse a una parte
del proceso, a todo el proceso, a varios de ellos e incluso a toda la
organización. De ahí, que en la práctica se puede y muchas veces es
verdaderamente aconsejable, ir implantando cambios gradualmente sin que se
requiere haber terminado la concepción y diseño de todos los aspectos objetos
de cambio, identificados en la etapa de “análisis de la situación existente”.

La implantación de un nuevo sistema o la reestructuración de un proceso e

incluso de un simple ajuste o modificación de lo que se ha venido haciendo,
requieren de un tiempo de preparación del personal que se verá afectado por el
cambio y, de un tiempo de prueba donde se evalúen los resultados que
realmente aporta al proceso o institución en que se realiza.

La preparación del recurso humano no incluye sólo su capacitación o

adiestramiento, aquí es necesario trabajar en el alcance de la motivación que
deben tener gerentes, funcionarios y trabajadores en general para desarrollar
sus actividades con la eficacia, efectividad y eficiencia esperada. Si en las
etapas anteriores se ha logrado involucrar todo ese personal en la
identificación de los problemas organizacionales y han colaborado en la
búsqueda de las soluciones pertinentes, el interés de que el cambio sea
exitoso, será mucho mayor y la comprensión para realizarlo se logrará en un
plazo mucho menor.

El otro aspecto que está presente en la etapa de implantación es el control

sistemático en la introducción y funcionamiento de los cambios de que se trate.
Aquí se identifican dos actividades de gran importancia: el monitoreo y la
evaluación.

El “monitoreo” garantiza que se detecte oportunamente, cualquier afectación al

proceso ya sea positiva o negativa. En el primer caso se tratará de generalizar

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la acción o actuación identificada. En el segundo caso, se tratará de corregir la
deficiencia detectada antes de que provoque un desajuste en el sistema.

La “evaluación” se debe efectuar periódicamente, durante el período de prueba

y culminar con una valoración definitiva de este proceso, estableciendo las
recomendaciones que se requieran al efecto.

Una vez implantado el cambio, se debe mantener un control sistemático sobre

su funcionamiento y desarrollo, por lo que aquí también se establecerá un
sistema de “monitoreo” y “evaluación” que contribuyan al perfeccionamiento
contínuo del sistema.

NUEVOS ENFOQUES Y TEORIAS GERENCIALES

Al hacer referencia alas estrategias de cambio organizacional aparecen un

conjunto de enfoques y teorías gerenciales modernas, que al aplicarlas
debidamente puedan contribuir al éxito esperado. Sin pretender desarrollar sus
concepciones y preceptos, se muestran a continuación los aspectos esenciales
en que se sustentan algunos de estos pensamientos.

Enfoque Contingencial (EC)

Según el diccionario de la lengua española lo contingente es algo que puede o

no suceder. Esto, lejos de ser una excepción es casi regla en la gerencia
actual, donde los factores contingenciales están presentes en cada momento,
en cada plan, en cada acción. La contingencia está en la aparición constante
de tecnologías cada vez más avanzadas, en el gusto cambiante del
consumidor, en el costo de los equipos y materiales que se requieren, en el
desarrollo de la competencia, etc.

Según el EC la gerencia debe estar preparada para actuar ante cualquier

situación, donde cada una de ellas requiere de diferentes técnicas, métodos y
actitudes. “No existe tal única forma para planear, ni para dirigir, o para
organizar un grupo, y ni siquiera para controlar las actividades de una
organización. Los mejores conceptos y técnicas pueden ser seleccionados
únicamente después de conocer y estar conscientes de las circunstancias
particulares a las cuales uno se enfrenta”.

En realidad, el “enfoque contingencial” es de gran utilidad en la situación actual

de la gerencia, sin embargo, la aplicación específica de sus preceptos debe ser
objeto de un análisis casuístico, apoyándose en su propia concepción básica.

Desarrollo Organizacional (DO)

Este vocablo se ha utilizado frecuentemente con diversos significados sin que

pueda decirse que en la actualidad haya consenso en cuanto a una definición
específica.
Jennings Partin agrupa en dos grandes escuelas de pensamiento sobre lo que
es y lo que no es el DO: una relaciona la organización con su medio ambiente.
Un sistema eficiente es aquel que sea capaz de adaptarse al medio,

12
autoregulándose y utilizando eficazmente sus recursos para alcanzar sus
objetivos. La segunda escuela pone énfasis en la puesta en práctica de las
políticas, programas y procedimientos establecidos por la gerencia. En la obra
de Jennings Partin, trata de unificar ambas escuelas, aprovechando lo mejor de
cada una de ellas.

En general el DO se basa en las “teorías del comportamiento”, cuyos ideólogos

surgieron entre los años 1920 y 1940, como respuesta necesaria a la
administración clásica autoritaria y despótica, que ya no podía continuar en las
nuevas condiciones socioeconómicas.

El DO ha sido desarrollado fundamentalmente por psicólogos y sociólogos

especializados en el análisis del desempeño y comportamiento de las personas
y grupos sociales, en los sistemas organizacionales. En general, su punto focal
es el sistema, su objetivo es el mejoramiento de la eficacia organizacional y sus
estrategias de intervención están basadas en las ciencias del comportamiento.

En el sector salud, donde el factor recurso humano constituye su eslabón

principalísimo, aún en condiciones de alta tecnología, el conocimiento y
aplicación del DO, puede ser de gran utilidad cuando se quiere cambiar no sólo
los procesos técnicos sino también las actitudes y aptitudes de los actores
sociales.

La Dirección por Objetivos. DPO

La DPO es una filosofía gerencial que se fundamenta en medir la eficiencia del

sistema organizacional en términos de resultados, sin llegar a afirmar que “el fin
justifica los medios”.

En una primera aproximación a su significado actual pudiera decirse que: “La

DPO es un enfoque de la administración (gerencia), mediante el cual el sujeto y
el objeto de dirección, conjuntamente, definen y estructuran los objetivos del
sistema y establecen las áreas de responsabilidad de cada cual, como base
para la medición y evaluación de los resultados a alcanzar”.

Uno de los aspectos más sobresalientes de la DPO es la necesaria

participación de todos los integrantes del sistema de que se trate, al momento
de fijar los objetivos institucionales, departamentales o de grupos y las metas
individuales. Estos mismos actores son los principales controladores de su
materialización y, en caso de desviaciones, son los que proponen las medidas
correctivas que se requieran al efecto.

La implantación de la DPO en el sector salud reviste gran importancia, al

convertir al propio ejecutor de base, en responsable de los objetivos
institucionales en su nivel de acción y de elaborar sus propias metas, acorde al
estado de salud de la población, que afecta a un territorio o institución
determinados. (Ver Ilustración 4).

OBJETIVOS OTROS
ESPECIFICOS ACTORES
SOCIALES 13
 GERENCIA

Ilustración 4. Marco conceptual de la APO en el Sector Salud

OBJETIVOS
COMUNES

ELEVAR EL ESTADO DE
SALUD DE LA
POBLACION

DESARROLLO
DEL SECTOR
SALUD

Una combinación racional del enfoque sistémico-epidemiológico, el desarrollo

organizacional y la dirección por objetivos puede ser verdaderamente eficaz,
para alcanzar una mayor comprensión en la necesidad de convertir los
objetivos específicos de diferentes actores sociales, en objetivos comunes que
tiendan al cumplimiento de la finalidad que persigue el sistema de salud y con
ello, a su contínuo y pleno desarrollo.

Gestión Estratégica

El enfoque estratégico en la gestión sanitaria surge en la planificación, al

comenzar a sustituir su carácter periódico y fragmentado por métodos más
flexibles y dinámicos, que le permitiesen al gerente una mayor capacidad de
respuesta ante situaciones contingenciales. Esta afirmación no es sólo válida
para la planificación, ya que, en todos los escenarios donde la gerencia debe
intervenir tendrá que adecuar lo que tiene a lo que en realidad se necesita. De
ahí, que en la actualidad, se habla de la “gestión estratégica” con un enfoque
de mayor amplitud abarcando todo su espectro, es decir, tanto la programación
como la ejecución de las acciones, incluyendo todas las funciones de la
dirección, desde la planificación hasta el control y de las decisiones, su puesta
en marcha y los resultados obtenidos.

La gestión de los servicios de salud está contínuamente amenazada por

factores internos y externos que aconsejan la aplicación de un enfoque
estratégico consecuente, entre otros pueden mencionarse:

 Restricciones externas: legislación vigente, hábitos, costumbres, ética

moral, condiciones del medio, etc.

14
 Cambios tecnológicos acelerados: donde el descubrimiento de hoy puede
ser obsoleto en un período sorprendentemente corto. Aquí se incluye el
propio desarrollo de las comunicaciones y la información.
 Barreras auto-impuestas: las actitudes dogmáticas y conservadoras de la
gerencia, funcionarios y de los propios trabajadores. La “resistencia al
cambio” es una de sus manifestaciones más acabadas.
 Insatisfacción: de los usuarios y prestadores de servicios: en el sector salud
la búsqueda del mayor grado de satisfacción posible de las personas, las
familias y la comunidad, constituye un reto permanente. Por otro lado, es
difícil satisfacer a los usuarios, cuando el que presta el servicio o fabrica el
producto no está lo suficientemente motivado para hacerlo.

El balance adecuado entre “tareas” y “recursos” precedido por un profundo

análisis situacional, constituyen la piedra angular de la gestión estratégica en
salud.

La Calidad de la Gestión

¿Qué es la calidad? Con seguridad la respuesta va a estar condicionada a la

percepción de cada persona, sobre todo si ésta es parte de la oferta o de la
demanda. En efecto, el fabricante de un producto o el prestador de un servicio
pueden llegar al convencimiento de haber llegado a un grado de calidad
esperado y, sin embargo, sus clientes o usuarios quedan insatisfechos.
Entonces ¿ha habido realmente una calidad aceptable? En la práctica, el
verdadero juez es el cliente.

No debe olvidarse que el cliente busca siempre la satisfacción de alguna

necesidad y cuando el producto o servicio no logra este objetivo, dejará de
continuar demandándolo o peor aún, se convertirá en un propagandista
negativo, aumentado el grado de insatisfacción social.

En torno al concepto de calidad se han desarrollado diversas teorías

gerenciales que, en mayor o menor grado, han penetrado en el sector salud. A
partir de la segunda mitad del presente siglo, comienzan a aparecer diversos
estudios e investigaciones sobre la calidad de los servicios médicos, sobre todo
de la atención hospitalaria. Uno de los autores más relevantes ha sido, sin
lugar a dudas, Avedis Donabedian, quien propugnó el paradigma de la trilogía
en el análisis de la calidad de la atención médica (CAM): estructura, procesos y
resultados.

Los servicios de salud deben ser cada vez más eficaces, efectivos y eficientes.
La gerencia debe luchar constantemente contra la ineptitud, falta de ética,
maltrato, indiferencia, intransigencia, etc. Al mismo tiempo, debe luchar porque
sus acciones alcancen un impacto social de mayor alcance en el marco de
recursos humanos, materiales y financieros, cada vez más escasos. Todo esto
sólo se logra, a través de una calidad gerencial, tanto en la producción de
equipos, instrumental y material médico-farmacéutico, como en la prestación de
los servicios sanitarios.

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En el marco de las diferentes teorías sobre este tema, merece destacarse la
que se refiere al “mejoramiento contínuo de la calidad”. Aquí no se trata de
cambiar todo a la vez, sino de ir mejorando poco a poco, pero con la firmeza
necesaria para alcanzar la “excelencia”. Pero ¿puede llegar a materializarse
esta meta? La calidad y la excelencia son términos relativos, que dependen
siempre del patrón que se tome para medirlas. Una determinada “calidad”
puede catalogarse de magnífica para uno y, sin embargo, de mediocre o mala
para otros, porque en cada caso hay que analizar el escenario en que se
efectúa la evaluación. Un
hospital rural con escasos recursos puede llegar a alcanzar un nivel de calidad
encomiable, pero si se trata de un hospital tecnológicamente desarrollado, con
suficientes recursos, su medida de calidad debe ser mucho más exigente.

Lo mismo ocurre con la “excelencia”, entendiendo como tal, el máximo impacto

a alcanzar desde los puntos de vista técnico, social y económico, en el marco
de determinadas condiciones de espacio y tiempo. La importancia radica en
que la meta sea lo suficientemente temeraria y compulsiva para que obligue a
las personas e instituciones a seguir desarrollándose y perfeccionándose. Por
tal motivo, los patrones de calidad y excelencia no pueden ser inamovibles y
rígidos. La “imagen objetivo del sector salud” debe ser aquella que es capaz
de brindar el mayor grado de satisfacción a la población. Para ello, la gerencia
debe luchar por la “excelencia” a través de un proceso que la conduzca a un
“mejoramiento contínuo de la calidad”. (Ver Figura 5).

JEFE GRUPOS DE TRABAJO

S

LIDERE TRABAJO EN
S EQUIPO
M
D
OBJETIVOS E
E
J
PROCESOS O
L
R
RESULTADOS A
A
M
C
I16 A
E L
N I
 IMPACTO

TECNICO SOCIAL ECONOMI

CO

EXCELENCIA

Figura 5. El camino a la excelencia

El convertir los jefes nominales en líderes del grupo que dirigen y hacer de
éstos un verdadero “trabajo en equipo” constituye el primer paso en el camino
hacia una gerencia de calidad. A partir de aquí, todo el proceso debe ir
ajustándose mediante un programa de “mejoramiento contínuo de la calidad”
que convierta las políticas objetivos, planes y programas institucionales en
resultados concretos, cada vez de mayor alcance, para así irse aproximando a
la “imagen objetivo”, es decir, la excelencia. Una vez aquí, hay que trazarse
nuevas metas, mucho más ambiciosas, para concebir una imagen objetivo que
sea capaz de brindar mayor satisfacción y así, indefinidamente.

La Reingeniería

Esta teoría alcanza su mayor auge en 1993, a raíz de la publicación del libro
“Reingeniería” de Michael Hammer y James Champy, donde la definen como
“el proceso de los procesos”. Su concepción fundamental es en extremo
novedosa, porque sugiere que para lograr un cambio organizacional
verdaderamente genuino, debe partirse de cero. Plantea que la reingeniería
consiste en la revisión completa y el rediseño radical de los procesos a fin de:
reducir los costos, mejorar el producto o servicio, incrementar la calidad
integralmente, reducir los tiempos de ejecución, alcanzar niveles superiores de
productividad y eficiencia, etc. Para ello, la “reingeniería” se apoya en el
desarrollo de la informática, como instrumento básico en las estrategias de
cambio.

En la citada obra de Hammer y Champy se clasifican las empresas que

requieren reingeniería, en 3 grandes categorías: las que necesitan una
renovación total e inmediata porque su situación es desesperada, por ejemplo
quiebra inminente; las que están aparentemente bien, pero se puede
vislumbrar una época de estancamiento o crisis y; las que gozan de una
magnífica demanda con las correspondientes posibilidades de oferta pero,
aspiran a un futuro mucho mejor con el triunfo completo sobre sus
competidores.

¿Se encuentra el sector salud en alguna de las categorías anteriores? Aquí la

generalización quizás resulte exagerada, sin embargo, si se analizan los

17
sistemas y subsistemas que lo integran y dentro de éstos, se profundiza en los
procesos que intervienen en su funcionamiento y desarrollo, la respuesta de
seguro será afirmativa para muchos de sus componentes. Lo mismo ocurre al
analizar el comportamiento de diferentes instituciones del sector, como pueden
ser: fábricas de medicamentos, hospitales, policlínicos, centros de
rehabilitación, comercialización, transporte, almacenaje, turismo de salud, etc.

La “reingeniería” ha demostrado su eficacia en muchas de las organizaciones

que han decidido su intervención, en un período relativamente corto. No
obstante, hay que también considerar las veces en que tal empeño ha
culminado en el fracaso. En cada caso hay que evaluar las ventajas y
desventajas que puede ofrecer esta teoría y sus métodos, ante situaciones
diversas y específicas.

Otro de los aspectos relevantes de la reingeniería es la atención que presta a la

satisfacción del cliente o usuario. Ya al mencionar la calidad se situaba a aquél
como su juez, a tal punto, que en la esfera productiva se puede llegar a un
producto con una inmejorable calidad técnica y en comercialización esté muy
por debajo de lo que se pensaba, porque no tiene aceptación dentro de los
posibles consumidores.

En la esfera de los servicios la situación es mucho más confusa, es decir, no se

puede precisar con tanta evidencia, el gusto del consumidor. ¿Por qué
preferimos consultarnos con este especialista y no con otro? ¿Por qué
acudimos al cuerpo de guardia de un hospital lejano si existe un servicio de
urgencia en la propia área de salud donde residimos? Lo más probable es que
el análisis de tales cuestionamientos aglutine aspectos multicausales, unos de
orden objetivo como puede ser el desarrollo tecnológico y otros caen en el
campo subjetivo, por ejemplo, demoras en la atención, maltrato, inexperiencia,
etc.

En el proceso de “reingeniería” se combinan diferentes enfoques, teorías y

métodos de gerencia aprovechando al máximo la experiencia acumulada, pero
desechando toda concepción preconcebida, las ideas conservadoras y
dogmáticas y los paradigmas estáticos. Por el contrario se promueve la
innovación, la creatividad, el multioficio, el trabajo en equipo, el autocontrol, la
reducción al máximo de los niveles jerárquicos y llevando la decisión a aquel
que tiene la responsabilidad de la materialización de los objetivos del sistema
organizacional de que se trate.

Independientemente, de los procesos del sector salud que requieran

reingeniería debe aplicarse permanentemente, un programa de “mejoramiento
contínuo de la calidad”, que garantice la elevación constante del estado de
salud de la población y la satisfacción de ésta, así como del resto de los
actores sociales que intervienen en los diferentes procesos para su realización.

18
RESUMEN

El objetivo de todo sistema organizacional debe ir encaminado a satisfacer

alguna necesidad de su posible cliente o usuario. Sólo se producen bienes
materiales o servicios si son de utilidad para alguien, de lo contrario su
existencia no tendría razón de ser. Sin embargo, las necesidades cambian de
un lugar a otro, de un tiempo a otro, por lo que se hace de imperiosa necesidad
el “cambio organizacional”. Entendiendo como tal, el proceso de ajuste,
adaptación, reemplazo o renovación de algo por otra cosa que anhelamos y
estamos en condiciones de adquirir. En el proceso de cambio organizacional,
debe considerarse: qué debe cambiar, quiénes lo hacen, cómo lograrlo, cuándo
y dónde hacerlo.

El sector salud, por su gran dinamicidad y alta responsabilidad social, no

escapa a la necesidad de adaptarse a las nuevas condiciones que le impone el
medio, donde intervienen un gran número de factores contingenciales. La
gerencia del sector y de cada uno de los sistemas y subsistemas que lo
integran deben convertirse en los “agentes de cambio” fundamentales, más
aún, sus verdaderos líderes.

El cambio gerencial en el sector salud es un proceso que se renueva

contínuamente, a través de estrategias cuidadosamente seleccionadas. En
este proceso se combinan los enfoques, teorías, técnicas y métodos de gestión
que brindan mayores y mejores oportunidades a los “agentes de cambio” para
alcanzar sus propósitos. En tal sentido se destacan el Desarrollo
Organizacional, el Enfoque Contingencial, la Dirección por Objetivos, la Gestión
Estratégica, el Mejoramiento Contínuo de la Calidad y la Reingeniería, por
mencionar los de mayor actualidad.

La “imagen objetivo” del cambio organizacional debe reflejar la “excelencia” que

pretende alcanzar en el cumplimiento de la finalidad del sector, es decir, el
mayor nivel posible de salud, dada determinadas condiciones de carácter
objetivo y subjetivo. Los resultados del sector salud deben mostrar un impacto
técnico, social y económico que responda a las exigencias de una gerencia que
trabaja por la “excelencia”.

BIBLIOGRAFÍA

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