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Troubles anxieux et névrotiques

Encyclopédie Pratique de Médecine

C Passerieux

L e concept de névrose, comme celui d’angoisse auquel il est étroitement lié, hérité de l’œuvre de Freud est
aujourd’hui en plein remaniement. Les classifications actuelles ont opté pour un démembrement en divers
troubles dont l’homogénéité et la stabilité varient. Au-delà de ces problèmes de définition, des stratégies
thérapeutiques bien codifiées permettent une prise en charge satisfaisante de la plupart de ces patients.
Quelles que soient les classifications de ces troubles anxieux et névrotiques, ils représentent une pathologie très
communément rencontrée en consultation de médecine générale puisqu’elle concernerait 15 à 20 % des consultants
et que ces patients sont de grands consommateurs de soins.
© Elsevier, Paris.

■
Définition
‚ Point sur le concept de névrose
Historiquement regroupés dans la classe des
névroses, les troubles anxieux et névrotiques étaient
jusqu’à récemment considérés comme des maladies
de la personnalité à l’origine desquelles des facteurs
psychologiques joueraient un rôle majeur et dont les
symptômes, psychologiquement compréhensibles,
seraient l’expression symbolique d’un conflit
psychique trouvant ses racines dans l’histoire
infantile du sujet. Un lien fort était donc supposé
entre une organisation pathologique du caractère et
les symptômes, l’un comme l’autre résultant des
mêmes conflits inconscients. En se fondant sur cette
hypothèse étiologique (névrose est synonyme de
maladie de la personnalité), des tableaux cliniques
variés sont rassemblés et quatre grands types de
névrose sont isolés :
– la névrose d’angoisse ;
– la névrose phobique ;
– la névrose obsessionnelle ;
– la névrose hystérique ;
Dans cette conceptualisation, l’angoisse née des
conflits inconscients induit la mise en place de
mécanismes de défense qui conduisent à la
survenue de symptômes variables selon les
défenses mises en place :
– dans la névrose d’angoisse, l’angoisse est
« pure », non associée à d’autres symptômes ;
– dans la névrose obsessionnelle, l’angoisse
s’exprime dans le comportement : pensées (idées
obsédantes) ou actions (rituels) ;
© Elsevier, Paris
– dans la névrose traumatique, l’angoisse est
attachée à des situations passées.
Dans tous les types de névrose (comme dans
d’autres pathologies que névrotiques) d’autres
symptômes, moins spécifiques, peuvent se
retrouver : anxiété, tristesse, troubles du sommeil,
asthénie, inhibitions diverses, en particulier sexuelles.
Quoi qu’il en soit, ces symptômes ont en
commun :
– d’être relativement constants, ou récidivants : la
névrose est une pathologie chronique, à la
différence d’une réaction névrotique aiguë pouvant
survenir en cas de situation de stress ;
– de ne pas avoir d’étiologie organique
décelable ;
– d’avoir un certain nombre de caractères qui,
schématiquement opposent les névroses aux
psychoses : conservation d’une bonne appréhension
de la réalité, conscience de l’état morbide, absence
de troubles graves du comportement (même si le
fonctionnement peut être sérieusement perturbé),
caractère compréhensible des symptômes, absence
de désorganisation de la personnalité ;
– l’importance des facteurs psychologiques dans
leur genèse et leur déroulement.
Le modèle psychanalytique des névroses a
été radicalement remis en cause par la
psychiatrie anglo-saxonne qui lui a préféré un
modèle biologique de l’anxiété, symptôme
centrant l’ensemble de la pathologie névrotique,
et une approche cognitivocomportementale des
symptômes névrotiques (se fondant sur les lois
de l’apprentissage). Selon cette théorie, un
symptôme névrotique est le résultat de
conduites inadaptées acquises par apprentis-
Devant l’incertitude concernant l’étiologie de ces
troubles dits ″névrotiques″ la classification du DSM III
(Manuel de l’Association Psychiatrique Américaine)
en 1980 consacre la disparition du concept classique
de névrose due à un trouble de la personnalité et ne
retient que des groupements de symptômes pour
rendre compte de ces pathologies.
Cependant, alors que certains de ces troubles,
comme le trouble panique, les troubles phobiques et
les troubles obsessionnels compulsifs, apparaissent
homogènes et stables dans leur évolution, d’autres
comme le trouble anxiété généralisée ou l’hystérie,
posent davantage le problème de leurs limites et de
leurs liens réciproques.
‚ Données épidémiologiques
Résumé des principales données
épidémiologiques sur les troubles
anxieux et névrotiques :
✔ prévalence élevée de 7 à 22 % sur
toute la vie ;
✔ prépondérance marquée chez les
femmes jeunes ;
✔ début des troubles à l’adolescence
ou chez l’adulte jeune ;
✔ survenue fréquente d’événements
de vie non spécifiques avant le début
des troubles ;
✔ comorbidité fréquente des troubles
névrotiques entre eux et avec la
dépression.

– dans la névrose phobique, l’angoisse s’exprime sage : « faites disparaître le symptôme, vous Fréquence des troubles anxieux et névrotiques
dans les situations ; faites disparaître la névrose ». Nul besoin est de Les troubles anxieux et névrotiques sont les
– dans la névrose hystérique, l’angoisse recourir à l’idée d’un trouble de la personnalité troubles mentaux les plus fréquents en population
s’exprime dans le corps ; sous-jacent. générale puisqu’ils concernent selon les études 7 à

1
7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques
22 % des individus au cours de leur vie. Les chiffres
de prévalence varient en fonction des critères
diagnostiques mais sont retrouvés à peu près
identiques dans tous les pays, occidentaux ou non.
Ces chiffres augmentent chez les consultants en
médecine générale : on évalue que 15 à 20 %
d’entre eux souffrent d’un trouble psychique
caractérisé (essentiellement de nature anxieuse ou
dépressive) alors que plus de 40 % présenteraient un
certain degré de détresse psychologique.
L’étude de la prévalence sur 6 mois des
principaux troubles anxieux et névrotiques montre
les chiffres suivants :
– trouble panique : 0,5 à 1 % ;
– trouble anxiété généralisée : 2,5 à 7 % ;
– agoraphobie : 2,5 à 6 % ;
– autres troubles phobiques (phobie simple et
phobie sociale) : 1,5 à 4 % ;
– trouble obsessionnel compulsif : 0,5 à 2 %.
Comorbidité des troubles anxieux et
névrotiques
Les troubles anxieux et névrotiques sont très
souvent associés entre eux (la survenue d’un de ces
troubles prédispose à la survenue d’un autre) et avec
les troubles dépressifs. Cette constatation a conduit
certains auteurs à poser la question d’un continuum
entre troubles névrotiques et dépressifs et à
réactualiser un concept unitaire de syndrome
névrotique général. Les différents troubles anxieux
et névrotiques ne seraient alors que les expressions
polymorphes et variables au cours de l’évolution
d’une même perturbation fondamentale. Cette
hypothèse est bien sûr du domaine de la recherche
et en pratique il reste essentiel de distinguer
cliniquement les différents troubles anxieux et
névrotiques et la dépression afin d’ajuster au mieux
les stratégies thérapeutiques.
Une association est également fréquente avec les
conduites alcooliques, l’apparition de la dépendance
à l’alcool étant secondaire aux troubles anxieux et
névrotiques dans la moitié des cas.
Facteurs de risque, facteurs prédisposants
et environnementaux
Les troubles anxieux et névrotiques affectent plus
les femmes que les hommes, avec un sex-ratio
variable selon le type de trouble et que l’on peut
situer à deux ou trois femmes pour un homme. Ils
concernent également davantage les sujets jeunes
ou d’âge moyen : la tranche d’âge la plus vulnérable
est celle des 25-44 ans. L’influence du statut marital
(plus grande vulnérabilité des sujets veufs, séparés
ou divorcés) et du niveau socio-économique et
socio-éducatif (plus grande vulnérabilité des bas
niveaux) est en revanche diversement appréciée
selon les études.
Parmi les facteurs prédisposants, certains traits de
personnalité prémorbide sont plus fréquemment
associés à certains troubles (par exemple, des traits
de passivité et de dépendance avec les troubles
anxieux, phobiques et hystériques). Un facteur
familial est retrouvé dans toutes les études : le risque
morbide est élevé dans la famille des patients
souffrant d’un trouble anxieux ou névrotique sans
que le caractère génétique de ce lien soit clairement
démontré. La compréhension du poids respectif
d’une éventuelle vulnérabilité génétique et des
facteurs environnementaux ne pourra se faire que
par l’étude des interactions entre ces différents
facteurs.
Enfin, des événements de vie sont retrouvés avec
une plus grande fréquence dans les semaines ou les
mois qui précèdent le déclenchement des troubles
anxieux et névrotiques. Ces événements peuvent
renvoyer à la notion de perte (décès d’un proche,
divorce ou séparation, perte d’emploi...) ou de
changement important (modification de carrière, de
mode de vie familial, naissance, prise de drogue...).
Une spécificité de ces événements de vie par rapport
à d’autres troubles (comme la dépression) n’est pas
claire même si certains auteurs ont proposé la notion
de danger à venir pour rassembler ces différents
événements de vie.
■
Troubles anxieux
L’anxiété est un symptôme très fréquent en
consultation de médecine générale. Lorsqu’elle
résume et organise le tableau clinique, il s’agit de
troubles anxieux parmi lesquels on distingue le
trouble panique et le trouble anxiété généralisée,
distinction fondée sur une réactivité différente aux
traitements psychotropes. Si les nombreuses études
cherchant à valider cette distinction sur des critères
cliniques, évolutifs, génétiques ne permettent pas de
conclure clairement à l’homogénéité de ces
sous-types cliniques, la pertinence thérapeutique de
ce découpage est claire puisque le trouble panique
répond mieux aux antidépresseurs qu’aux
anxiolytiques alors que ces derniers restent le
traitement privilégié du trouble anxieux généralisé.
Enfin, une troisième catégorie diagnostique est
individualisée : le trouble de l’adaptation avec
humeur anxieuse, trouble réactionnel d’intensité
modérée.
Le principal diagnostic différentiel des troubles
anxieux est la dépression. En effet, dépression et
trouble anxieux s’associent fréquemment chez un
même patient, soit successivement, soit
conjointement.
La comorbidité des troubles anxieux et
dépressifs :
✔ 25 % des sujets anxieux
présenteront un épisode dépressif
majeur ;
✔ 40 % des sujets présentant un
épisode dépressif majeur
présenteront un trouble anxieux.
Dans une consultation de médecine
générale, parmi les 15 % présentant
un trouble anxieux généralisé, près de
la moitié ont des antécédents de
dépression.
Au-delà des problèmes théoriques que pose une
telle intrication, l’extrême fréquence de cette
2
association et les différences dans la prise en charge
des troubles anxieux d’une part et d’un trouble
dépressif d’autre part, impose devant tout syndrome
anxieux de rechercher systématiquement un état
dépressif (cf chapitre « Syndrome anxieux »).
‚ Trouble panique
Ce trouble est de début précoce chez l’adulte
jeune : les premières attaques de panique
surviennent avec un premier pic entre 15 et 19 ans
et un second moins important entre 25 et 30 ans.
Cependant, moins d’un sujet sur trois développera le
trouble. La prépondérance féminine est nette (deux à
trois femmes pour un homme) et les études évaluent
sa prévalence sur la vie entière à 1,5 à 2,4 % (et sans
doute jusqu’à 4 % lorsque les formes avec
agoraphobie sont incluses).
Le trouble panique
Il est fréquent : sa prévalence sur la
vie entière, sans doute sous-estimée,
est de 1,5 à 4 %.
Le médecin généraliste est
particulièrement concerné par ce type
de trouble car les manifestations
physiques (respiratoires et
cardiovasculaires surtout) sont, le plus
souvent, au premier plan du tableau.
Son pronostic peut être très sombre du
fait des complications évolutives
possibles et des risques de chronicité.
Son traitement est aujourd’hui bien
codifié et repose sur les
antidépresseurs et non les
tranquillisants.
Une guérison est possible. Le succès
thérapeutique repose sur un diagnostic
et une prise en charge adéquate
précoces.
Outre les facteurs de risques évoqués pour
l’ensemble des troubles anxieux et névrotiques,
certains auteurs ont évoqué la survenue d’anxiété de
séparation durant l’enfance d’une part et l’existence
d’une séparation précoce de l’enfant d’avec l’un ou
les deux parents d’autre part, sans que ces facteurs
semblent spécifiques puisqu’ils ont également été
retrouvés dans les antécédents de sujets souffrant de
trouble anxieux généralisé, de trouble phobique et
de trouble dépressif. Des traits de personnalité
pathologique seraient plus fréquemment retrouvés
(personnalité dépendante, évitante, histrionique et
limite). Cependant, ce profil n’est pas spécifique et on
ne retrouverait pas de différence par rapport aux
troubles dépressifs que ce soit en période évolutive
ou lors des rémissions. D’une manière générale, ce
trouble serait moins fréquemment associé à un
trouble de la personnalité que le trouble
obsessionnel compulsif ou les phobies sociales.
Enfin sur le plan somatique, l’association
fréquente décrite avec un prolapsus de la valve
mitrale n’a pas été confirmée.
Les trois quarts des patients rapportent l’existence
d’un facteur précipitant lors de leur première attaque

de panique. Cependant, pour certains auteurs, la
différence avec un groupe contrôle de sujets sains ne
résiderait pas dans le nombre « événements de vie
stressants survenus dans les mois qui précèdent le
début du trouble » mais dans l’importance plus
grande de leur impact chez les futurs anxieux. En
revanche, la survenue d’une perte ou d’une
séparation majeure durant l’année qui précède serait
associée à un plus grand nombre de complications
dépressives.
Clinique : les symptômes
Le trouble panique se caractérise par la survenue
récurrente de crises d’angoisse aiguës, également
nommées attaque de panique, généralement
sévères, de survenue imprévisible et spontanée et
non exclusivement dans une situation particulière.
Entre les crises persiste une peur de la survenue de
nouvelles crises d’angoisse ou anxiété anticipatoire.
Le déclenchement de la crise est soudain et
l’accès peut durer de quelques minutes à quelques
heures, sa fin pouvant être difficile à repérer quand
existe une forte anxiété permanente. Les
manifestations physiques sont le plus souvent au
premier plan lors des attaques de panique et le
patient recourra volontiers aux services d’urgence ou
à son médecin généraliste, convaincu de souffrir
d’une maladie somatique. Au premier rang de ces
manifestations se trouvent des symptômes
respiratoires (sensation d’oppression thoracique,
hyperventilation) et des symptômes cardio-
vasculaires (palpitations, tachycardie, précordialgies).
Peuvent également s’observer des sensations
d’étourdissement, de malaise ou d’évanouissement,
des tremblements ou des secousses musculaires, des
paresthésies des extrémités, des nausées, etc.
L’évocation du diagnostic devra faire rechercher
les autres manifestations de l’attaque de panique :
manifestations psychosensorielles comme des
sentiments de dépersonnalisation (impression de
perte ou de modification des limites corporelles, de
dédoublement), de déréalisation (impression
soudaine de perte du caractère familier de
l’environnement), de distorsion des perceptions et
manifestations psychiques d’angoisse, dont
l’intensité souvent extrême justifie le terme de
panique, comme une sensation angoissante de mort
imminente alimentée par les manifestations
physiques d’angoisse, une sensation de perte de
conscience ou de devenir fou (alimentée par les
sensations de dépersonnalisation ou de
déréalisation) ou une crainte de perdre le contrôle de
soi. Un trouble du comportement durant la crise est
exceptionnel, le sujet réagit le plus souvent par
l’inhibition ou la recherche de réassurance,
éventuellement auprès d’un médecin.
Diagnostics différentiels
Une prise de toxique (abus de caféine, cannabis,
etc) ou un sevrage (alcoolique, médicamenteux et
avant tout en benzodiazépines, cocaïne, etc) doivent
être recherchés systématiquement. D’autre part, il
existe de nombreuses affections organiques
pouvant induire des manifestations paroxystiques
d’anxiété : angine de poitrine, troubles du rythme,
dysthyroïdies, hyperparathyroïdies, phéochromocy-
tomes, hypoglycémies, syndromes vertigineux, etc.
La survenue d’attaques de panique est très
fréquente dans d’autres troubles psychiatriques et
avant tout dans la dépression et les troubles
névrotiques. L’existence d’un syndrome dépressif
devra donc être recherchée.
Évolution et complications
L’évolution du trouble panique est encore assez
mal connue faute d’étude prospective à long terme.
Ces patients sont de grands consommateurs de
soins : urgences hospitalières, généraliste mais
également psychiatre. L’évolution sous traitement
semble globalement favorable pour une majorité de
patients : deux tiers des patients suivis ou traités
guériraient ou seraient très améliorés. Cependant, un
certain nombre de formes sévères aurait une
évolution plus défavorable que la dépression. Une
longue durée d’évolution avant le début des soins et
un faible niveau social seraient deux facteurs de
mauvais pronostic. Enfin, l’évolution spontanée se
fait souvent vers une chronicisation et lorsque les
attaques de panique disparaissent, persiste une
symptomatologie résiduelle anxieuse, phobique ou
dépressive.
Les complications sont fréquentes et dans un
double registre psychiatrique et organique.
Sur le plan psychiatrique, une évolution vers une
agoraphobie s’observerait chez un tiers des sujets
mais avec un retentissement important chez 5 %
d’entre eux. Les facteurs de risque de cette
complication sont le sexe féminin et une
personnalité dépendante avec tendance à
l’évitement. L’apparition de préoccupations
hypochondriaques est très fréquente avec parfois
apparition d’une véritable névrose hypochon-
driaque. Les conduites addictives sont fréquentes :
essentiellement l’abus d’alcool (chez 15 à 20 %) et de
tranquillisants.
Mais la principale complication psychiatrique est
la dépression qui selon les études surviendrait chez
un à deux tiers des patients. Elle doit donc être une
préoccupation constante du thérapeute qui la
recherchera systématiquement.
Sur le plan organique, le trouble panique serait
associé à un risque accru pour l’ulcère gastroduo-
dénal et pour l’hypertension artérielle.
L’ensemble de ces complications est responsable
d’une surmortalité chez ces patients : par maladies
cardiovasculaires d’une part et par suicide d’autre
part. Dix-sept pour cent des patients atteints de
trouble panique décéderaient par suicide ce qui est
presque équivalent à la dépression et bien supérieur
à la population générale. Ce risque accru de suicide
et de tentative de suicide est à mettre en relation
avec les dépressions secondaires, l’alcoolisme et
l’isolement en cas de trouble phobique.
Modèles explicatifs
L’hypothèse d’un lien entre les troubles anxieux et
un trouble du métabolisme du calcium ou du
magnésium, proposée dans les années 1950, a
donné lieu aux concepts de tétanie ou de
spasmophilie (entités presque exclusivement
françaises) et n’a jamais été démontrée
expérimentalement. En revanche, le rôle de
l’hyperventilation et de l’alcalose qui en résulte dans
3
Troubles anxieux et névrotiques - 7-0150
la genèse de certains des symptômes anxieux est
reconnue et a donné lieu à certains programmes de
thérapies comportementales axés sur le contrôle
respiratoire.
Le modèle actuellement dominant propose que
les attaques de panique résulteraient d’un processus
biologique génétiquement déterminé (hypothèse
s’appuyant sur des études familiales et sur le fait que
la concordance diagnostique de trouble panique est
plus élevée chez les jumeaux homozygotes que chez
les jumeaux hétérozygotes). L’anxiété anticipatoire
de la survenue de nouvelles crises et les conduites
phobiques souvent associées apparaîtraient
secondairement selon les règles de l’apprentissage
et du conditionnement.
‚ Trouble anxiété généralisée
Cette catégorie de trouble anxieux, définie par
défaut et beaucoup moins étudiée, est proba-
blement hétérogène. Ce trouble se caractérise par
l’existence d’une anxiété ou de soucis injustifiés ou
excessifs et persistants, associés à divers symptômes
de tension motrice (tremblement, tressautements,
tension et douleurs musculaires, fébrilité, fatigabilité)
et de troubles neurovégétatifs (palpitations, bouche
sèche, mains moites, nausées, pollakiurie,
étourdissements ou lipothymies, etc) et d’exploration
hypervigilante de l’environnement (réactions de
sursaut, difficultés de mémoire ou de concentration,
difficultés d’endormissement, irritabilité). Cette
anxiété évolue en dehors de symptômes spécifiques
propres aux troubles phobiques, au trouble panique
ou au trouble obsessionnel compulsif.
Les liens entre trouble anxieux généralisé et
trouble de la personnalité sont étroits et ce trouble
semble autonome sur le plan familial et génétique
par rapport au trouble panique.
Son principal diagnostic différentiel est le trouble
de l’adaptation avec humeur anxieuse, les formes de
passage étant bien sûr nombreuses.
‚ Trouble de l’adaptation avec humeur
anxieuse
Il ne se distingue pas du trouble anxiété
généralisée par sa symptomatologie mais par le lien
qu’il est possible de faire entre la survenue de signes
anxieux et un événement stressant survenu quelque
temps auparavant et surtout par le caractère
transitoire des manifestations anxieuses (moins de
quelques mois), la durée représentant ici un reflet de
la sévérité du trouble. Le diagnostic ne doit pas être
retenu si la perturbation constitue un mode de
réaction habituel à tout facteur de stress.
‚ Stratégies thérapeutiques des troubles
anxieux
Le but du traitement est d’obtenir la guérison,
d’éviter la survenue de complications et le passage à
la chronicité. Comme généralement, ce traitement
est d’autant plus efficace qu’il est précoce. Ce
traitement est avant tout médical, pragmatique et
relativement codifié en fonction de chaque type de
troubles anxieux. Il en passe d’abord par un
traitement médicamenteux et par l’information du
patient quant à la nature de ses symptômes. Des
approches psychothérapiques peuvent être
associées à cette prise en charge médicale.
7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques
Traitement du trouble panique
Il est ambulatoire, l’hospitalisation n’étant en règle
nécessaire que lors de complications dépressives
avec risque suicidaire.
La stratégie thérapeutique habituelle débute par
un traitement préventif de la survenue d’attaques de
panique : c’est le but de la chimiothérapie. Les
traitements antidépresseurs tricycliques restent la
référence dans le traitement de la récurrence des
attaques de panique (Tofranilt, Anafranilt) mais
certains nouveaux antidépresseurs inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine ont fait la preuve de leur
efficacité dans cette indication (Prozact, Deroxatt).
Ce traitement médicamenteux ne sera bien
accepté et bien suivi par ces patients hypervigilants à
tout changement dans leur vécu corporel que s’il est
assorti d’explications claires sur le but du traitement
et prescrit dans le cadre d’une relation de confiance.
Le patient doit être prévenu des effets secondaires
qu’il risque de ressentir en début de traitement (pour
les tricycliques, bouche sèche, palpitations, parfois
majoration transitoire des symptômes anxieux) et
doit pouvoir joindre son médecin par téléphone au
moindre problème durant cette phase délicate de
l’instauration du traitement. La posologie sera très
progressivement croissante (par exemple pour le
Tofranilt, 10 mg matin et soir à augmenter tous les 3
à 4 jours jusqu’à 60 mg). La posologie efficace à
atteindre est variable selon les patients de 50 à
200 mg/j.
Un délai de 2 à 3 semaines est nécessaire pour
juger de l’effet thérapeutique dont le maximum se
situe à partir de la huitième semaine.
Lorsque l’anxiété permanente est trop forte et à
fortiori si elle risque d’entraver une bonne
observance, une benzodiazépine peut être
transitoirement associée (par exemple, Lexomilt :
1/4 comprimé matin et soir) pendant les premières
semaines de traitement. D’autre part, avant
l’apparition de l’action préventive sur les attaques de
panique des antidépresseurs, les benzodiazépines
constituent le traitement de la crise elle-même et
sont d’autant plus efficaces qu’ils sont pris au début
de la crise. Au-delà de cette période initiale, la
poursuite de la prescription d’une benzodiazépine
ne se justifie pas.
La durée totale du traitement de fond par
antidépresseur est en règle prolongée : on
préconise une durée de 6 à 12 mois de maintien de
la posologie efficace, puis une réduction très
progressive des doses sous surveillance afin de
vérifier l’absence de réémergence symptomatique.
Les psychothérapies trouvent leurs indications
lorsque la réponse thérapeutique au traitement
chimiothérapique est insuffisante. C’est le cas lorsque
le trouble panique évolue depuis longtemps et/ou
qu’il a donné lieu à une anxiété anticipatoire
importante s’accompagnant souvent de conduites
d’évitement. Dans ces cas, la réponse au traitement
chimiothérapique peut être partielle ou des rechutes
survenir dès la réduction ou l’arrêt du traitement.
Les techniques psychothérapiques sont
représentées essentiellement par les psychothé-
rapies cognitives et comportementales, fondées sur
l’idée que certains troubles mentaux et en particulier
les troubles anxieux et phobiques sont des réponses
inadaptées et acquises par apprentissage et qu’il faut
donc « désapprendre » au profit de conduites plus
adaptées. Certaines techniques sont basées sur
l’apprentissage d’un contrôle de la respiration. Dans
le cas d’évitement phobique de certaines situations
dans lesquelles le sujet craint la survenue d’attaques
de panique, des techniques d’immersion graduelle et
progressive par des thérapeutes confirmés peuvent
permettre une désensibilisation efficace.
Enfin, les psychothérapies d’inspiration
psychanalytique sont indiquées lorsque les
symptômes anxieux sont sous-tendus par des
conflits intrapsychiques, s’accompagnent de
difficultés relationnelles et d’une organisation
pathologique de la personnalité.
Traitement du trouble anxiété généralisée
Il est ambulatoire et associe traitements
psychotropes et psychothérapie.
Le trouble anxieux généralisé constitue une des
cibles privilégiées des traitements tranquillisants et
en premier lieu des benzodiazépines. La conduite
d’un traitement tranquillisant dans cette indication se
doit de suivre des règles de prescription parfois
difficiles à tenir. Le choix du médicament parmi les
très nombreux produits existants se base sur les
habitudes du prescripteur, et surtout sur la notion
d’une bonne réactivité à un traitement antérieur ; il
est préférable d’opter pour des molécules à demi-vie
longue qui limiteraient les symptômes de sevrage et
les rebonds anxieux. La posologie est très variable
d’un sujet à l’autre et La susceptibilité de chaque
patient doit être déterminée par les réactions à une
première prise « test » de faible posologie puis établie
par tâtonnement.
La grande difficulté du traitement réside dans sa
durée et peut rencontrer deux écueils : trop court, il
n’aura pas permis une réelle amélioration, ni la mise
en place d’autres moyens thérapeutiques,
psychothérapiques en particulier ; trop long, il risque
d’induire une dépendance médicamenteuse. Un
consensus s’est dégagé quant à l’accroissement du
risque de pharmacodépendance au-delà de 3 mois de
traitement, durée de traitement préconisée par les
nouvelles références médicales opposables. L’arrêt du
traitement doit être très progressif, en respectant des
paliers de 1 à 2 semaines afin d’éviter la survenue de
symptômes de sevrage ou de rebonds anxieux.
Parmi les alternatives médicamenteuses aux
benzodiazépines, la buspirone semble avoir un effet
anxiolytique comparable mais plus progressif et
différé. Les bêtabloquants (Avlocardylt) ont été
proposés pour le traitement des manifestations
somatiques d’anxiété sur lesquelles ils ont une
efficacité indéniable mais il s’agit d’un détournement
de leur indication principale. Leur intérêt dans les
troubles anxieux réside plutôt dans la prévention
ponctuelle de l’anxiété de performance (anxiété de
situation dont l’exemple type est la prise de parole
en public). Enfin, les antidépresseurs ne sont pas
indiqués en pratique courante dans le trouble
anxieux généralisé et les neuroleptiques, compte
tenu de la gravité potentielle de leurs effets
secondaires (neurologiques en particulier), ne
doivent pas être utilisés dans cette indication.
4
La tendance à la chronicité du trouble anxieux
généralisé impose de limiter le recours aux
médicaments aux périodes d’exacerbation
symptomatique et de proposer des moyens
psychothérapiques aidant les patients à « gérer leur
stress ». L’aide psychothérapique peut s’envisager
sous la forme d’une psychothérapie de soutien qui
offre au patient une écoute bienveillante et
valorisante. Des thérapies cognitives et
comportementales peuvent être proposées encore
que leur efficacité semble meilleure lorsqu’existent
des symptômes phobiques ou obsessionnels. En
revanche, les techniques de relaxation trouvent dans
le trouble anxieux généralisé d’excellentes
indications en permettant, en particulier par
l’apprentissage de la maîtrise de la respiration, à
contrôler les manifestations somatiques de l’anxiété
et à rompre par là même le cercle vicieux
symptômes physiques d’angoisse-anxiété
psychologique.
Enfin, les psychothérapies d’inspiration
psychanalytique sont indiquées lorsque l’anxiété
s’inscrit dans le cadre d’un trouble de la personnalité
et de difficultés relationnelles que le sujet a le désir
de comprendre.
Traitement du trouble de l’adaptation
avec humeur anxieuse
Là encore, les traitements tranquillisants trouvent
une indication privilégiée, et ce d’autant plus que le
risque d’accoutumance est réduit du fait du caractère
réactionnel et transitoire de ce trouble. L’intérêt d’un
abord médicamenteux dans cette situation est de
réduire rapidement le niveau d’anxiété et permettre
ainsi au sujet de retrouver au plus vite ses capacités
de contrôle et de réaction face à l’événement
stressant. Une telle action thérapeutique semble
pouvoir, dans certains cas, éviter la chronicisation du
trouble anxieux. Les règles de prescription des
tranquillisants sont les mêmes que dans l’anxiété
généralisée et le traitement sera bien sûr d’autant
plus efficace qu’il sera prescrit dans une relation
d’écoute chaleureuse et bienveillante.
■
Troubles phobiques
Une phobie est la crainte irraisonnée et intense
(voire extrême) d’un objet ou d’une situation n’ayant
pas en soi de caractère dangereux. Contrairement à
d’autres types de pensées angoissantes, la crainte est
strictement liée à la présence de l’objet ou de la
situation phobogène qui peuvent déclencher de
véritable attaques de panique, toute angoisse
disparaissant lorsque l’objet ou la situation ne sont
plus là. C’est la raison d’une des principales
conséquences comportementales d’un trouble
phobique : l’évitement. Le sujet évitera toute
situation qui risquerait de lui faire rencontrer l’objet
de sa phobie, ce qui peut le conduire jusqu’à une
réclusion presque totale. D’autres stratagèmes moins
radicaux peuvent également être utilisés : se faire
accompagner par une personne de confiance
investie d’un pouvoir protecteur et dont le sujet se
trouve alors dépendant. Parfois, un simple objet peut

être symboliquement investi de ce pouvoir
protecteur (par exemple, une canne ou un
parapluie).
Le diagnostic de trouble phobique est posé dès
lors que les conséquences de la (des) phobie(s) et en
particulier l’évitement ont un retentissement familial,
social ou professionnel pour le sujet.
‚ Trouble agoraphobie
L’agoraphobie correspond à un ensemble de
craintes de situations « d’où il pourrait être difficile (ou
gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait
ne pas trouver de secours en cas d’attaque de
panique » (DSM IV). Les principales peurs rapportées
par les agoraphobes sont par ordre de fréquence
décroissante : la conduite automobile, les grands
magasins, être seul, être dans la foule, quitter son
domicile ou s’en éloigner, les restaurants, les
médecins et les dentistes, être enfermé, et s’associent
de manière variable chez les patients.
Données épidémiologiques
Ce trouble débute en général chez l’adulte jeune,
entre 18 et 40 ans. Les patients consultent
généralement assez rapidement après le début du
trouble, vite invalidant. Il existe une nette
prépondérance féminine estimée à deux femmes
pour un homme.
Les facteurs environnementaux semblent
davantage marqués par les conséquences du
trouble agoraphobique que par des particularités lui
préexistant : les données concernant le statut marital
et le niveau socioculturel des patients sont
controversées. En revanche, les femmes
agoraphobes travaillent moins souvent que la
moyenne et, lorsqu’elles travaillent, soulignent la
gène que leur trouble occasionne dans leur vie
professionnelle.
Parmi les nombreux facteurs prédisposants
évoqués (surprotection maternelle, plus grande
fréquence des divorces des parents ou de
séparations précoces, manifestations d’angoisse de
séparation dans l’enfance), aucun n’a été confirmé
lors d’études contrôlées. De même, l’existence chez
les agoraphobes de traits de personnalité
pathologique comme la faible estime de soi, la
passivité, une dépendance excessive vis-à-vis de
l’entourage semble plutôt une conséquence du
trouble qu’un facteur de vulnérabilité. En revanche,
l’existence d’un trouble grave de la personnalité
conditionne le pronostic du trouble.
Évolution et complications
L’évolution du trouble est très variable d’un sujet à
l’autre. Le mode de début peut être insidieux ou
brutal, l’évolution est typiquement fluctuante, des
rémissions complètes spontanées étant de plus en
plus rares au fur et à mesure de l’évolution. La
principale complication est la dépression qui
surviendrait dans un à deux tiers des cas : c’est dire,
là encore, l’importance de sa recherche
systématique.
Diagnostic différentiel
Le trouble dépressif est également le principal
diagnostic différentiel du trouble agoraphobique (ou
diagnostic associé lorsque les deux coexistent). On y
pensera systématiquement devant des symptômes
phobiques d’apparition tardive qui feront également
rechercher une phobie des espaces, symptomato-
logie d’allure phobique liée à des troubles de
l’équilibre d’origine organique (neurologique, ORL ou
vasculaire).
Modèles explicatifs
Selon le statut accordé aux crises d’angoisse dans
l’agoraphobie, on peut opposer deux grandes
hypothèses explicatives. Les tenants de la première
considèrent l’agoraphobie comme une complication
comportementale d’un trouble premier, d’origine
biologique, le trouble panique. C’est parce que le
sujet craint la survenue de nouvelles attaques de
panique (anxiété anticipatrice) et parce qu’il crée des
liens entre ce risque de survenue et des situations
qu’apparaissent l’évitement et les situations
phobogènes. La seconde hypothèse est
comportementale et considère que l’évitement et la
crainte phobique sont premiers. Les attaques de
panique ne sont que situationnelles et surviennent
lorsque le sujet n’a pas pu éviter certaines situations
spécifiques. Les données ne permettent pas de
trancher entre ces deux hypothèses qui semblent
s’appliquer avec plus ou moins de bonheur selon les
malades. Cette incertitude se reflète dans les
modalités de prise en charge et en particulier dans la
place accordée aux antidépresseurs dans le
traitement de l’agoraphobie.
‚ Phobies sociales
« Peur persistante d’une ou plusieurs situations
spécifiques dans lesquelles le sujet peut être exposé
à l’observation attentive d’autrui et dans lesquelles il
craint d’agir de façon humiliante ou embarrassante »
(DSM IV). Sont ainsi redoutés : le fait de parler en
public, de manger en présence d’autrui, d’utiliser des
toilettes publiques, de rougir... Il ne s’agit pas d’une
simple timidité : ces craintes sont associées à des
conduites d’évitement qui peuvent constituer un
handicap social majeur.
Données épidémiologiques
La prévalence est évaluée à 1,5 à 2 % de la
population générale, avec une fréquence identique
dans les deux sexes. Le trouble apparaît à la fin de
l’adolescence ou chez l’adulte jeune (entre 15 et 21
ans) mais, au contraire du trouble agoraphobique,
les patients ne consultent que plus rarement et
tardivement, parfois plus de dix ans après le début
des troubles. On retrouve souvent une timidité dans
l’enfance, un milieu familial surprotecteur. Les
patients sont fréquemment célibataires.
Évolution et complications
La phobie sociale tend à évoluer sur un mode
chronique sans rémission. Ses complications sont
fréquentes et sévères : on évalue de 40 à 70 % le
risque de survenue d’épisodes dépressifs majeurs.
Les passages à l’acte suicidaire sont plus fréquents
que dans l’agoraphobie, éventuellement favorisés
par un épisode dépressif. L’association au trouble
panique est également importante. D’autre part,
jusqu’à 20 % des phobiques sociaux souffriraient
d’une dépendance alcoolique.
5
Troubles anxieux et névrotiques - 7-0150
Diagnostic différentiel
L’agoraphobie et les phobies sociales bien que
clairement différentes dans leurs objets phobogènes
peuvent parfois être confondues au premier abord,
en particulier lorsqu’un évitement sévère aboutit à
un même isolement. Il faudra alors bien faire
préciser le type de situation redoutée par le sujet.
D’autre part, comme dans la personnalité schizoïde,
le phobique social évite les contacts sociaux, mais à
la différence des sujets schizoïdes qui manquent
d’intérêt et de plaisir dans les relations sociales, le
phobique les désire mais est inhibé par l’anxiété.
Enfin, l’évitement social des schizophrènes est
souvent sous-tendu par des idées délirantes.
‚ Phobies simples
La crainte est limitée à un objet ou une situation
très spécifiques et isolés. Les phobies simples les plus
communes sont : la phobie des transports aériens,
de certains animaux, des soins dentaires ou
médicaux, du sang... L’intensité de l’angoisse en cas
de confrontation à l’objet phobogène peut être
extrême et l’évitement peut constituer un handicap
social important. Ces phobies sont généralement
plus fréquentes chez la femme, débutent chez
l’adulte jeune ou l’adolescent et ont tendance en
l’absence de traitement à persister pendant la vie
entière.
‚ Stratégies thérapeutiques des troubles
phobiques
Le traitement vise à la disparition du symptôme
phobique et de l’évitement et à la prévention des
complications, dépressives en particulier. Son
efficacité sera variable en fonction de la durée
d’évolution du trouble phobique et de l’existence de
facteurs de mauvais pronostic comme un trouble
sévère de la personnalité. En revanche, la sévérité
des symptômes et du handicap ne représentent pas
nécessairement des facteurs de mauvais pronostic,
en particulier dans l’agoraphobie. En dehors des
phobies simples pour lesquelles seul un traitement
comportemental est indiqué, la stratégie
thérapeutique associe traitement médicamenteux et
psychothérapie.
Traitement du trouble agoraphobie
Les traitements médicamenteux répondent aux
mêmes objectifs dans le traitement du trouble
panique : leur but essentiel est de prévenir les
attaques de panique afin de réduire les réactions
d’angoisse lors de l’exposition à l’objet ou la
situation redoutés. Ils sont donc en principe plus
particulièrement indiqués dans les formes
d’agoraphobie avec attaques de panique. L’action
du traitement médicamenteux sur les conduites
d’évitement ne peut être que différée et nécessite le
plus souvent la mise en oeuvre de thérapies
comportementales.
Les antidépresseurs (tricycliques et plus
récemment inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine) semblent efficaces aussi bien sur les
attaques de panique situationnelles que spontanées.
La prescription répond aux mêmes principes que
dans le trouble panique.
7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques
Des benzodiazépines peuvent également être
prescrites lorsque c’est l’anxiété anticipatoire que l’on
souhaite réduire.
Les traitements psychologiques sont essentiel-
lement de type comportemental et reposent sur le
principe d’une exposition progressive aux situations
phobogènes. Ces psychothérapies comportemen-
tales ou cognitives sont bien codifiées et ne peuvent
être réalisées que par des thérapeutes formés. Elles
consistent dans un premier temps à établir un
programme d’exposition progressive aux stimulis
anxiogènes, en allant du plus facile au plus difficile.
L’aide du thérapeute peut être soit directe (il
accompagne physiquement le phobique lors des
premières expositions) soit plus indirecte en lui
indiquant le programme à suivre et en l’aidant avec
des techniques de contrôle respiratoire et cognitif.
Les thérapies comportementales seraient d’autant
plus efficaces à long terme que l’exposition a été
progressive et autogérée par le patient phobique.
Une psychothérapie d’inspiration psychanaly-
tique peut également être proposée dans des formes
d’intensité modérée et chez des patients
demandeurs de compréhension psychologique de
leur trouble.
Traitement du trouble phobie sociale
Le traitement est mixte : médicamenteux mais
surtout psychothérapique.
Les médicaments ont les mêmes indications que
dans le traitement de l’agoraphobie. Parmi les
antidépresseurs, les IMAO (Moclaminet) semblent
avoir une particulière efficacité et peuvent être
prescrits en première intention.
Les traitements psychologiques peuvent être de
type comportemental. Deux techniques sont
proposées : La désensibilisation par exposition
progressive aux situations phobogènes et les
techniques d’affirmation de soi. Dans le cas d’un
trouble de la personnalité associé et d’un désir du
sujet de comprendre son fonctionnement psychique
et les conflits internes qui sous-tendent ses difficultés
relationnelles, une psychothérapie d’inspiration
psychanalytique trouve ici une indication de choix.
Traitement des phobies simples
Les médicaments sont ici inutiles et inefficaces. Le
traitement doit être de nature psychologique :
thérapie comportementale avec exposition à l’objet
phobogène. Là encore, ce traitement doit être réalisé
par un thérapeute formé aux techniques
comportementales.
■
Trouble obsessionnel compulsif
‚ Clinique
Une obsession est une idée ou une image qui
s’impose de façon récurrente dans la pensée
consciente que le sujet considère comme
répréhensible ou absurde mais qu’il reconnaît
comme sienne et dont il ne parvient pas à contrôler
la survenue. Les obsessions ont un caractère
extrêmement pénible, le sujet lutte souvent
activement et avec une forte anxiété pour éviter leur
survenue qu’il ne contrôle pas. Le handicap est
également lié à la perte de temps parfois
considérable qu’entraînent les obsessions et les
rituels.
Les TOC aujourd’hui
L’origine probable de ces troubles est
biologique.
L’efficacité du traitement
antidépresseur a transformé leur
pronostic.
Si le traitement psychologique associé
donne de bons résultats, il n’est plus
au cœur de la prise en charge qui est
centrée sur les antidépresseurs.
La recherche des symptômes
obsessionnels doit être soigneuse, les
patients, conscients de leur caractère
« irrationnel » pouvant les dissimuler.
Le thème des obsessions est variable d’un sujet à
l’autre mais plusieurs grands types se retrouvent :
intrusion d’idées, de mots ou d’images en général
obscènes ou répugnants, scrupules ou doutes,
interminables débats de conscience (le sujet n’a-t-il
pas par inadvertance écrasé un passant, déclenché
un incendie, quelle est la vraie nature des choses,
Dieu existe-t-il ?...). Un deuxième type est l’obsession
phobique : crainte obsédante de souffrir d’une
maladie (le cancer, le sida) ou d’avoir été contaminé
ou souillé par un contact salissant. Enfin, les phobies
d’impulsion sont la crainte angoissante de
commettre contre sa volonté un acte absurde ou
répréhensible, immoral ou agressif (pousser
quelqu’un sous le métro, écrire des obscénités en
signant un contrat...)
Les rituels et les compulsions sont l’équivalent
dans le domaine de l’action de ce que sont les
obsessions dans le domaine de la pensée : il s’agit
d’actes répétitifs que le sujet se sent contraint
d’effectuer alors qu’il les considère comme ridicules,
gênants ou envahissants. Les compulsions sont
souvent étroitement liées à une obsession et ont
initialement la fonction de soulager l’angoisse liée à
la pensée obsédante. Elles deviennent cependant
elles-mêmes contraignantes et envahissantes, allant
jusqu’à entraver toute autre activité. Les compulsions
peuvent être agies extérieurement (par exemple, se
laver les mains en respectant un certain rituel pour
annuler une souillure) ou être intériorisés, purement
cognitives (comme le fait de répéter dans un ordre
précis et un certain nombre de fois une liste de mots
ou des calculs compliqués).
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC),
ancienne névrose obsessionnelle, associe de façon
variable plusieurs obsessions et compulsions : selon
la prévalence des unes ou des autres, on distingue
les formes compulsives, avec prédominance de
compulsions ritualisées et qui bénéficient des
thérapies comportementales et les formes
mentalisées, avec prédominance de ruminations
obsédantes pour lesquelles l’apport des thérapies
cognitives et comportementales est plus inconstant.
6
‚ Données épidémiologiques
Le TOC débute de façon variable, souvent
insidieusement mais parfois brutalement (surtout
dans les formes avec rituels compulsifs) chez l’adulte
jeune et dans un tiers des cas avant l’âge de 15 ans.
Les formes à début précoce sont plus fréquentes
chez l’homme alors que ce trouble se répartit
également dans les deux sexes. Alors que ce trouble
a longtemps été considéré comme rare, des études
récentes évaluent sa prévalence entre 2,5 et 3 % sur
la vie entière. Les liens entre le TOC et la personnalité
obsessionnelle ont été supposés très étroits, la
personnalité obsessionnelle étant considérée
comme le terrain psychologique sur lequel les
symptômes obsessionnels apparaissent
Données épidémiologiques sur les
TOC
✔ La prévalence de ce trouble est
estimée entre 2,5 et 3 %.
✔ Le début est précoce, dans un tiers
des cas avant l’âge de 15 ans,
surtout chez l’homme.
✔ Il existe une association fréquente
avec des traits de personnalité
pathologique sans réelle spécificité
de la personnalité.
Plus fréquente chez l’homme que chez la femme,
la personnalité obsessionnelle associe trois traits de
caractère : l’attachement à l’ordre et à l’économie et
l’entêtement. L’amour de l’économie peut se voir à
tous les degrés allant de la simple mesquinerie à
l’avarice. L’attachement à l’ordre est autant matériel
(soin excessif porté aux objets, souci de propreté
exagéré) que moral (perfectionnisme, sens du devoir,
scrupulosité, rigidité morale). Les sujets
obsessionnels sont peu aptes à exprimer leurs
sentiments et apparaissent volontiers sérieux, froids,
conventionnels. Ils sont obstinés, peu influençables
et volontiers autoritaires. Enfin une tendance aux
doutes et à l’indécision est fréquente et constitue des
symptômes frustes.
Des études systématiques conduites sur les liens
entre TOC et personnalité obsessionnelle n’ont pas
totalement confirmé les modèles théoriques qui
soulignaient ces liens : des traits de personnalité
obsessionnelle sont fréquemment retrouvés mais
aussi de personnalité dépendante, évitante et
schizotypique. D’autre part, ces traits de personnalité
pathologique n’aurait pas de spécificité et seraient
retrouvés également chez des patients déprimés ou
agoraphobes.
‚ Évolution et complications
L’évolution naturelle du TOC est assez sévère
avec une forte tendance à la chronicité, des
fluctuations d’intensité étant alors fréquentes avec
une aggravation en période de stress et parfois en
période prémenstruelle chez la femme.
La complication la plus fréquente est la
dépression qui survient chez plus de la moitié des
sujets (dans près de 80 % des cas dans certaines

études). Le diagnostic en est parfois difficile car la
dépression peut n’apparaître que comme
l’accentuation de certains symptômes : indécision,
ruminations, dévalorisation, retrait social. Les
obsessions et compulsions s’aggravent fré-
quemment au cours ou à l’issue d’un épisode
dépressif mais l’inverse peut également s’observer.
La fréquence de cette association entre épisode
dépressif majeur et TOC a fait évoqué l’existence
d’un substratum biologique commun entre ces deux
troubles. Cependant, même si un certain
chevauchement dans les facteurs biologiques
sous-tendant l’un et l’autre trouble est probable, il
s’agit de troubles hétérogènes et distincts quant à
leur distribution et leurs facteurs de risque.
Une association avec un trouble anxieux est
également fréquente : trouble panique, phobie
simple et phobie sociale surtout. Enfin, chez La
femme, on peut observer une comorbidité avec des
troubles des conduites alimentaires, anorexie
mentale et boulimie.
‚ Diagnostic différentiel
La survenue tardive d’une symptomatologie
obsessionnelle devra faire rechercher un épisode
dépressif durant lequel de tels symptômes peuvent
apparaître, surtout des obsessions, plus rarement des
compulsions. Des symptômes obsessionnels sont
fréquents dans les troubles schizophréniques (dans
un tiers des cas) : ils ont alors souvent un caractère
d’étrangeté et s’accompagnent d’idées délirantes.
Cependant, la distinction sur la symptomatologie
obsessionnelle elle-même est loin d’être aisée
(certaines obsessions dans d’authentiques TOC étant
totalement absurdes) et c’est l’ensemble du tableau
clinique qui oriente le diagnostic. Enfin, une
symptomatologie obsessionnelle est très fréquente
chez les déficients mentaux.
‚ Modèles explicatifs
L’hypothèse d’une origine biologique trouve de
solides arguments dans deux ordres de faits :
l’efficacité spécifique d’antidépresseurs sérotoniner-
giques (comme l’Anafranilt et les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine) et le lien étroit entre le
TOC et certains troubles neurologiques impliquant
des structures cérébrales de la base (séquelles
d’encéphalite épidémique ou toxique, chorée de
Sydenham, syndrome de Gilles de la Tourette. Les
modèles comportementaux et cognitifs s’attachent à
décrire un style cognitif rendant compte du maintien
des symptômes : les patients obsessionnels
compulsifs accepteraient moins bien que des sujets
normaux l’intrusion d’idées inconvenantes ou
absurdes qu’ils jugeraient inacceptables et qu’ils
condamneraient plus fortement.
‚ Stratégies thérapeutiques
Le traitement, en général ambulatoire, associe
traitements médicamenteux et psychologiques. Il
débute en général par le traitement médicamen-
teux : ce sont les antidépresseurs qui agissent
préférentiellement sur le système sérotoninergique
qui ont fait la preuve de leur supériorité : soit
classiquement Anafranilt, soit IRS : Prozact,
Floxyfralt, Deroxatt. La posologie moyenne et le
délai d’action sont souvent plus élevés que dans le
cas d’un trouble dépressif : 75 à 300 mg pour
l’Anafranilt et 40 à 60 mg pour le Prozact par
exemple, la réponse au traitement apparaissant en
général à partir de la quatrième semaine et parfois
au-delà du deuxième mois. Du fait de la forte
tendance à la chronicité du TOC et de la fréquence
des rechutes à l’arrêt du traitement, ce dernier sera
maintenu sur de longues périodes et ce d’autant plus
que ce TOC est ancien.
Parmi les autres psychotropes, les benzodiazé-
pines peuvent être associées transitoirement durant
des périodes d’anxiété généralisée importante. Les
neuroleptiques n’ont dans le TOC que des
indications marginales et leur emploi, compte tenu
des risques d’effets secondaires neurologiques, doit
être réservé aux spécialistes.
Les traitements psychothérapiques sont
essentiellement comportementaux et cognitifs. Leur
but est symptomatique : réduire l’intensité et le degré
d’envahissement d’une obsession ou d’un rituel
clairement identifié. Les thérapies comportementales
sont particulièrement indiquées dans le cas de
compulsions ritualisées : il s’agit d’aider le patient à
ne pas faire ses rituels dans les situations qui les
déclenchent (par exemple, contenir ses rituels de
lavage alors qu’il a été exposé à une souillure). Dans
les TOC avec prédominance d’obsessions, des
techniques comportementales (arrêt de la pensée,
satiation qui consiste à répéter l’idée obsédante
durant de longues périodes ce qui la vide de son
sens) ou cognitive (aider le patient à mieux connaître
son style cognitif) peuvent apporter une certaine
amélioration.
Enfin, les psychothérapies d’inspiration
psychanalytique longtemps préconisées dans le TOC
ont limité leurs indications à des formes peu sévères
et chez des sujets désireux de connaître leurs conflits
internes.
■
Hystérie
‚ Clinique
De définition particulièrement difficile, le terme
d’hystérie recouvre en réalité plusieurs faits cliniques
de nature différente : premièrement, la personnalité
hystérique, qui qualifie une façon d’être au monde et
de relation à autrui particulière, deuxièmement, les
symptômes de conversion hystériques, manifesta-
tions symptomatiques très variées et pouvant être
observées dans diverses pathologies psychiatriques,
et troisièmement, la névrose hystérique qui associe
une perturbation des relations à autrui et des
symptômes de conversion hystériques. Ce concept
de névrose hystérique a disparu des classifications
internationales actuelles qui proposent son
éclatement en divers troubles (troubles
somatoformes et troubles dissociatifs) pour lesquels
un déterminisme psychologique n’est pas toujours
supposé.
7
Troubles anxieux et névrotiques - 7-0150
Personnalité hystérique
Plus fréquente chez la femme que chez l’homme,
on en décrit deux formes dont les traits peuvent
s’associer à des degrés divers chez un même sujet.
■ La personnalité histrionique (ainsi nommée en
référence à l’histrion ou mauvais acteur) associe un
égocentrisme, un désir de paraître avec recherche
constante de l’attention d’autrui, une dramatisation
de l’expression des sentiments qui sont labiles, une
plasticité en fonction de l’interlocuteur, une
érotisation des relations aux autres masquant des
difficultés sexuelles.
■ La personnalité passive dépendante associe
une dépendance à autrui, une attitude passive de
soumission à autrui ou d’attente face aux
événements, une immaturité affective qui s’exprime
dans une quête infantile de protection par
l’entourage.
Une vulnérabilité aux troubles psychiatriques est
plus marquée chez les sujets présentant des traits
passifs dépendants que chez les patients
histrioniques, plus actifs et qui trouvent plus
facilement un équilibre à travers des positions
sociales valorisées (tâches altruistes). Les principales
complications psychiatriques observées sont les
troubles dépressifs, les troubles anxieux et
phobiques et les accidents de conversion.
Symptômes hystériques ou accidents
de conversion hystérique
Les symptômes hystériques peuvent varier à
l’infini et portent souvent la marque de l’époque et
du milieu dans lesquels évolue le patient. On
distingue les symptômes somatiques : durables
(paralysies, contractures, troubles de la sensibilité,
douleurs) ou paroxystiques (crises « convulsives »,
accès léthargiques, crises d’agitation), et les
symptômes psychiques : manifestations
dissociatives (amnésies, états crépusculaires, états
seconds) ou mimant un trouble psychiatrique
(pseudodépression ou pseudodélire).
Aucune manifestation n’est spécifique mais les
symptômes de conversion ont en commun un
certain nombre de caractéristiques :
– ils ne sont expliqués par aucune cause
organique : mimant une affection somatique, ils
enfreignent les lois de l’anatomie ou de la
physiologie. Cependant, un point d’appel somatique
est fréquent : le symptôme hystérique vient alors
amplifier les manifestations d’un trouble organique
réel ;
– les symptômes hystériques imitent des
maladies affectant la vie relationnelle : le symptôme
hystérique se voit, attire l’attention de l’interlocuteur ;
– le symptôme hystérique n’est pas sous le
contrôle volontaire du patient : il ne s’agit pas d’une
simulation (encore que symptôme hystérique et
simulation peuvent coexister chez un même
malade) ;
– les symptômes hystériques sont volontiers
labiles, intermittents, mobiles. Il existe cependant des
symptômes particulièrement persistants ;
– des facteurs psychologiques semblent jouer un
rôle majeur dans leur déclenchement et leur
persistance. Le terme de « conversion » est issu de la
théorie freudienne qui a proposé un modèle
7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques

relation, parfois traits psychopathiques. Les

Principaux symptômes hystériques complications dépressives et les tentatives de suicide
sont fréquentes. Le risque est également celui de
✔ Symptômes somatiques :
soins médicaux excessifs (investigations intrusives
Les douleurs : très fréquentes, de siège variables, elles sont généralement continues, inutiles, abus médicamenteux) ou d’actes
ne perturbent pas le sommeil mais entraînent une impotence fonctionnelle chirurgicaux abusifs.
importante. On peut en rapprocher les troubles de la sensibilité : anesthésies ou
hyperesthésies dont la localisation ne respecte pas les territoires anatomiques. ‚ Diagnostic différentiel
Les atteintes motrices : il peut s’agir de paralysies, de contractures ou de
Des symptômes hystériques peuvent s’observer
mouvements anormaux. On décrit ainsi des troubles de la coordination, des dans de très nombreuses pathologies
paralysies de fonction (incapacité à se tenir debout et à marcher, aphonie) des
faiblesses musculaires ou paralysies de membres, des paralysies généralisées, des En premier lieu les états dépressifs
contractures fonctionnelles (crampe de l’écrivain) ou localisées (torticolis, plicature
Le lien entre la survenue de symptômes
du tronc), etc. hystériques et l’existence d’un état dépressif est
Les crises : pseudocrise d’épilepsie, crise d’agitation ou simple « crise de nerf ». souligné par certains auteurs actuels qui préconisent
Les troubles sensoriels : cécité transitoire ou permanente, rétrécissement du champ un recours systématique à un traitement
visuel, diplopie, surdité, etc. antidépresseur devant une symptomatologie
Les perturbations neurovégétatives : vomissements, toux, rétention d’urine, gros hystérique. D’une manière plus restrictive, la
ventre hystérique qui peut s’associer à un arrêt des règles et un gonflement des seins survenue de symptômes de conversion somatique
(grossesse nerveuse). au cours d’une dépression avérée est banale :
✔ Les symptômes psychiques : astasie-abasie ou incapacité à se tenir debout et à
Inhibition intellectuelle : très fréquente, elle peut faire croire à une débilité alors que marcher, aphonie, pseudoconfusion. Ces
les capacités intellectuelle sont normales. symptômes disparaissent en règle avec
Amnésies : incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, de caractère le l’amélioration thymique mais ils peuvent justifier une
plus souvent stressant, désagréable ou honteux, absence de souvenirs avant l’âge de attitude thérapeutique spécifique. La question
14 ans. demeure de la personnalité des patients déprimés
Illusions de mémoire : souvenirs de scènes, souvent traumatiques et à caractère qui développent ce type de symptômes : il s’agit le
sexuel, qui n’ont pas été réellement vécues. plus souvent de femmes et des traits de personnalité
États crépusculaires ou pseudoconfusionnels, états seconds, états de transe durant passifs dépendants sont fréquemment retrouvés.
lesquels la conscience est altérée : le champ des perceptions est rétréci et le sujet a La survenue tardive d’un symptôme de
des comportements ou des mouvements stéréotypés qu’il ressent comme échappant à conversion hystérique chez un(e) patient(e) indemne
son contrôle. Il peut également éprouver la sensation d’une identité nouvelle qu’il de ce type d’antécédent devra tout particulièrement
attribue en général à l’influence d’un esprit, d’une puissance extérieure. faire rechercher les signes d’un syndrome dépressif.
on décrit enfin des fugues dissociatives (dans lesquelles le patient est amnésique de
Troubles schizophréniques
sa propre identité et en adopte une autre) et les personnalités alternantes ou
multiples (exceptionnelles). Des plaintes somatiques sous-tendues par des
✔ Les peudoaffections mentales : idées délirantes hypochondriaques sont fréquentes
Pseudodépressions, souvent difficiles à distinguer d’authentiques états dépressifs, chez les schizophrènes et doivent être différenciées
des plaintes somatiques multiples de la névrose
fréquents chez les personnalité hystériques. Les symptômes subjectifs (tristesse, perte
hystérique. Ils peuvent également présenter des
d’intérêt, idées suicidaires) sont présents mais pas les symptômes objectifs
symptômes de conversion (paralysies, crises...). C’est
(autoaccusation, ralentissement psychomoteur, amélioration vespérale, insomnie du
l’existence d’une symptomatologie schizophrénique
petit matin).
(délire, contact bizarre, froid, discours étrange,
Enfin, des pseudodélires ont été décrits. hermétique ou inadapté) qui permet de faire le
diagnostic.
explicatif complexe des symptômes hystériques : hystérique (plutôt passive dépendante) mais
l’angoisse issue d’un conflit interne serait déplacée également normale ou plutôt subnormale car Certains troubles neurologiques
sur le corps et ″convertie″ en innervation somatique. une investigation psychologique approfondie La survenue d’un symptôme de conversion
retrouve souvent un fonctionnement marqué par hystérique peut compliquer le tableau clinique d’une
Névrose hystérique des mécanismes psychologiques de type pathologie neurologique (traumatisme crânien,
La névrose hystérique se définit par la survenue hystérique. L’évolution est variable : brève ou tumeur, épilepsie...) voire faire méconnaître l’origine
de symptômes hystériques chez un sujet présentant durable, épisode isolé ou évolution périodique. organique d’une partie des symptômes. Une note
une organisation de la personnalité de type Ce trouble semble relativement rare et concerne dépressive est fréquemment associée.
hystérique. Deux types de situation clinique se autant les hommes que les femmes. Le premier
rencontrent : le symptôme de conversion unique et épisode survient en général chez l’adule jeune ou États de stress post-traumatiques
le syndrome dit de Briquet (névrose à l’adolescence. Ils peuvent survenir au décours d’un traumatisme
polysymptomatique). d’une exceptionnelle intensité. Ils comportent
¶ Syndrome de Briquet
¶ Symptôme de conversion unique il s’agit d’un tableau clinique très riche, les fréquemment une symptomatologie hystérique qui
Il est le plus souvent d’allure neurologique et symptômes de conversion somatique s’accompa- sera d’autant plus rebelle au traitement que le
posant un problème diagnostique avec une gnant de nombreuses plaintes : algies diverses, traumatisme est plus ancien.
pathologie neurologique. Un ou plusieurs spasmes, fatigue, troubles de la mémoire et de la
concentration, troubles des conduites alimentaires,
‚ Stratégies thérapeutiques
épisodes de même type (avec éventuellement
une symptomatologie différente d’un épisode à troubles sexuels. Le trouble de la personnalité est Il faut distinguer le traitement des symptômes de
l’autre) peuvent parfois être retrouvés dans les manifeste : hyperémotivité, exaltation imaginative conversion qui dépend du trouble psychiatrique
antécédents. La personnalité peut être de type souvent dès l’enfance, théâtralisme, érotisation de la dans lequel ils surviennent et qui peuvent justifier, de

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mesures thérapeutiques spécifiques le plus souvent
de courte durée et la prise en charge au long cours
de la névrose hystérique polysymptomatique.
Traitements des symptômes de conversion
Ils sont avant tout de type rééducatif : il s’agit de
rééduquer le plus rapidement possible une
fonction perdue afin de forcer « l’oubli » dont elle
est l’objet. Peuvent être utilisées dans ce but : la
suggestion (suggestion simple, hypnose), des
techniques de stimulation, exceptionnellement
dans des formes graves une stimulation électrique
douloureuse (faradisation). Différentes formes de
psychothérapie sont proposées qui allient le plus
souvent la suggestion visant à la disparition du
symptôme et l’approche psychanalytique visant à
la prise de conscience de la fonction du symptôme.
Lorsqu’un souvenir traumatisant semble à l’origine
du symptôme, des techniques centrées sur la
remémoration et l’expression des affects liés à cet
événement sont préconisées par certains.
Lorsque le symptôme hystérique apparaît dans le
cours évolutif d’un trouble psychiatrique (en
particulier dépressif), c’est le traitement de ce trouble
et la résolution de l’accès qui permettra de faire
disparaître le symptôme.
Traitement de la névrose hystérique
(syndrome de Briquet)
Le traitement des formes chroniques et
multisymptomatiques de l’hystérie est dominé par le
principe « primum non nocere » et son corrélât de
limiter les investigations et les thérapeutiques
lorsque le diagnostic a été posé.
La prise en charge repose sur une approche
psychologique dont les ambitions devront le plus
souvent rester modestes : psychothérapie de soutien
visant à aider le patient à mieux traverser les crises et
les conflits qu’il génère souvent, à mieux gérer ses
réactions émotionnelles intenses et mal contrôlées.
Plus rarement, une psychothérapie structurée
d’inspiration psychanalytique pourra être proposée :
elle nécessite un thérapeute expérimenté qui devra
savoir gérer les tendances régressives massives de ces
patients fragiles.
Les traitements médicamenteux doivent être
réservés aux traitements des complications, en
particulier des complications dépressives, fréquentes,
souvent assez rebelles au traitement et récidivantes.
Les règles usuelles de traitement des états dépressifs
doivent être suivies.
■
État de stress post-traumatique
Il s’agit d’états névrotiques survenant à la suite
d’un traumatisme psychologique d’une intensité
exceptionnelle (attentat, viol, faits de guerre). En effet
et contrairement à des traumatismes de moindre
intensité dont l’impact semble dépendre de la
vulnérabilité éventuelle du sujet qui les subit, des
traumatismes extrêmement intenses semblent
pouvoir déclencher un trouble d’allure névrotique
chez des sujets sains et dont le fonctionnement
antérieur semblait harmonieux.
Les traumatismes susceptibles d’être à l’origine
d’un état de stress post-traumatique sont des
situations exceptionnelles dans lesquelles le sujet
a craint pour sa vie, son intégrité corporelle ou
celle d’autrui, voire même dans lesquelles des
individus ont été gravement blessés ou sont
morts. Cet événement a été vécu avec un
sentiment d’horreur et d’impuissance :
l’impossibilité à prévoir, à contrôler ou à faire face
à l’événement traumatique semble particuliè-
rement déterminante pour la survenue de
troubles ultérieurs.
La réaction immédiate après un tel traumatisme
est variable : souvent très expressive avec angoisse
massive, agitation ou sidération de tout
comportement, confusion avec perte des repères de
temps et de lieu, perplexité et troubles de l’attention,
troubles de la mémoire immédiate. Parfois, au
contraire, le sujet semble conserver un
comportement normal, poursuit ses activités comme
si de rien n’était, comme par automatisme. La
remémoration du traumatisme et l’émotion qui
l’accompagne sont alors différées de quelques
heures.
En principe différé par rapport au traumatisme,
l’état de stress post-traumatique se constitue dans les
heures, les jours ou les semaines qui le suivent.
‚ Clinique
L’état de stress post-traumatique associe des
signes spécifiques et constants (les phénomènes de
remémoration), un réarrangement de la personnalité
et des signes non spécifiques, dépendants de la
structure de personnalité antérieure du sujet.
Les phénomènes de remémoration prennent
diverses formes :
– souvenirs envahissants et répétitifs de la
situation traumatique, interrompant les activités du
sujet, sous la forme de pensées ou d’images, parfois
hallucinatoires, entraînant un sentiment intense de
détresse ;
– rêves ou cauchemars répétitifs dans lesquels le
traumatisme est revécu sans cesse, avec une forte
anxiété et dans lesquels le sujet est toujours
impuissant ;
– impressions de danger imminent, comme si le
traumatisme allait se répéter, voire illusions de
revivre la scène en flash-back ;
– angoisse intense lors de l’exposition à des
stimuli en relation avec la situation traumatique.
Cette angoisse peut conduire le sujet à éviter toute
situation risquant de favoriser la remémoration :
activités, lieux ou personnes ayant un rapport avec
le traumatisme.
9
Troubles anxieux et névrotiques - 7-0150
Le remaniement de la personnalité va dans le
sens d’une régression vers une position infantile :
apparition d’un comportement infantile de passivité
et de dépendance à autrui, de revendications
caractérielles, d’une recherche de considération et de
réparation (avec éventuellement revendication
d’une compensation financière).
Les symptômes non spécifiques sont divers :
– émoussement des affects avec sensation
d’éloignement par rapport aux autres ;
– réduction des activités souvent sous-tendue par
un évitement des situations évoquant le
traumatisme ;
– asthénie, troubles de la mémoire et de la
concentration ;
– symptômes somatiques hystériques (douleurs
diverses, troubles d’allure neurologique, etc)
– crises d’angoisse, symptômes phobiques.
‚ Stratégies thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques visent à l’expression
des affects liés au traumatisme et à la réduction des
symptômes.
La précocité de la mise en route des mesures
thérapeutiques est essentielle et conditionne pour
une large mesure leur efficacité.
Dans les suites immédiates du traumatisme, un
environnement sécurisant doit être créé autour du
sujet. Un traitement tranquillisant (benzodiazépines)
peut aider à réduire le choc émotionnel intense. Une
prise en charge psychologique précoce est
souhaitable afin de permettre au sujet de verbaliser
son expérience, d’exprimer les émotions qui lui sont
liées et d’aider ainsi le sujet à élaborer le
traumatisme.
Au décours du traumatisme et dans les états de
stress post-traumatiques constitués, la prise en
charge associe souvent traitement psychologique et
psychotropes.
Les traitements psychologiques proposés sont de
deux ordres :
– psychothérapies visant à la décharge
émotionnelle d’affects liés au traumatisme, contenus
ou réprimés jusqu’alors, afin de permettre au sujet
de reconstruire son histoire et de retrouver à travers
ce récit verbal une certaine maîtrise de l’événement
qui a alors totalement débordé ses capacités de
contrôle ;
– thérapies comportementales qui visent à
aider le sujet à se confronter au souvenir
traumatique, aux stimuli en rapport avec cette
situation et à réduire ainsi les conduites d’évitement.
Des méthodes de désensibilisation sont proposées :
après apprentissage de techniques de relaxation, le
sujet est exposé très progressivement à la situation
traumatique en imagination, ou à des stimuli qui lui
sont liés.
Des traitements psychotropes sont souvent
associés : traitements tranquillisants, antidépresseurs
en cas de crises d’angoisse aiguë ou de
complications dépressives particulièrement
fréquentes.
7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques

Christine Passerieux : Praticien hospitalier,

service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hôpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Passerieux. Troubles anxieux et névrotiques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0150, 1998, 10 p

Références

[1] Ades J, Rouillon F. Les états névrotiques (ouvrage collectif coordonné par J [4] Hardy-Baylé MC, Hardy P, Dantchev N. Stratégies et moyens thérapeutiques
Ades et F Rouillon). Upjohn, 1992 : 1-300 en psychiatrie. Paris : Doin, 1993

[2] American Psychiatric Association. Mini DSM IV. Critères diagnostiques [5] Senon JL, Sechter DE, Richard D. Thérapeutique psychiatrique. Paris : Her-
(Washington DC, 1994). Traduction française par JD Guelfi et al. Paris : Masson, mann Science et Pratique médicale, 1995
1996 : 1-384

[3] Hardy-Baylé MC. Enseignement de la psychiatrie. Paris : Doin, 1986

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