Introducere în

managementul calităţii
Dr. Ingrid-Laura Firuleasa
Dr. Cristina Jitariu
Necesitatea calității serviciilor de sănătate

• insatisfacţia pacientului
• timp de aşteptare crescut
• tehnologii medicale ineficiente
• furnizare de servicii puțin eficace
• pierderi nepermise
• acces inegal la servicii de sănătate
• variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor
• costuri mari pentru sistem și societate

Să nu confundăm calitatea cu luxul!

 Ce este calitatea?

„A face ceva corect, la timpul potrivit” (Deming, 1979)

“Calitatea îngrijirilor constă în aplicarea ştiinţei şi

tehnologiei medicale, astfel încât să crească beneficiile
îngrijirilor fără a creşte şi riscurile” (Donabedian, 1980)

“Calitatea ca ceea ce clientul este dispus să plătească în

funcţie de ceea ce obţine şi valorifică” (Drucker)

“Gradul în care serviciile de sănătate cresc probabilitatea

unor rezultate dorite privind sănătatea şi sunt în
concordanţă cu cunoştinţele profesionale curente”
(Institute of Medicine, 2001)
 Ce este calitatea?

Obiective intrinseci:
• Planificare şi coordonare sistematică a proceselor şi
activităţilor
• Măsurarea şi monitorizarea continuă prin utilizarea de
date şi indicatori cheie
• Îmbunătăţirea continuă a calităţii

Obiective extrinseci:
• Furnizarea constantă de servicii la un înalt nivel de
calitate
• Atingerea aşteptărilor pacienţilor/clienţilor
 Ce este calitatea?

Conform definiţiei ISO:

• calitatea nu este exprimată printr-o singură
caracteristică, ci printr-un ansamblu de caracteristici
• calitatea nu este de sine stătătoare, ea există numai în
relaţie cu nevoile clienţilor
• calitatea este o variabilă continuă şi nu discretă
• prin calitatea trebuie satisfăcute nu doar nevoile
exprimate, ci şi cele implicite
 Sistem și îngrijiri de calitate
“Calitatea sistemului de sănătate reprezintă nivelul atingerii
scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru
îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările
generale ale populaţiei.”
O.M.S.

“Calitatea îngrijirilor de sănătate reprezintă acele îngrijiri care

se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor,
luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor
aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de
sănătate.”
Donabedian
 Dimensiunile calităţii (1)

1. Calitatea profesională (performanța tehnică):

- se referă la cât de bine știința medicală este aplicată într-o anumită situație,
- este evaluată în funcție de actualitatea și exactitatea diagnosticului, de
adecvarea tratamentului, precum și de îndemânarea cu care sunt aplicate
procedurile medicale și sunt efectuate intervențiile,
- produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de profesioniştii de
top ai domeniului medical (standarde de practică).

Concepte:
- competenţă tehnică
- protocoale clinice
- ghiduri de practică
- satisfacţia furnizorului
 Dimensiunile calităţii (2)

2. Calitatea interpersonală (satisfacţia pacientului):

- determinată de cât de bine clinicianul / echipa medicală interacționează cu
pacientul la nivel uman (Cassell 1982);
- prin stabilirea unei bune relații interpersonale cu pacientul, medicul
/asistenta este în măsură să abordeze pe deplin preocupările pacientului, să
liniștească pacientul și să aline suferința pacientului, diferit de vindecarea
propriu-zisă a bolii;
- ce aşteaptă pacientul să obţină de la un anumit serviciu / produs; dreptul lui
de a pune întrebări și a căpăta răspunsuri.

Calitatea relației interpersonale este importantă, deoarece poate afecta

performanța tehnică (Donabedian 1988).
 Dimensiunile calităţii (3)

3. Managementul Calităţii Totale (MCT)

• abordare holistică în conducerea unei organizații: să
avem calitate în fiecare aspect (Grandzol 1997).
• calitatea serviciilor + calitatea sistemului
• un sistem de management cu dezvoltare continuă,
constând din valori, metodologii și instrumente, al cărui
scop este creșterea satisfacției clienților externi și
interni, cu o cantitate redusă de resurse
• cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de
utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de
autorităţi și cumpărători (eficienţa)
 Principiile MCT
• focalizarea pe client
• îmbunătăţirea continuă a calităţii
• lucrul în echipă

Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme

sunt probleme legate de proces, nu de personal.

În raportul din 1999 al Institutului de Medicină din SUA,

„To Err is Human” se subliniază faptul că majoritatea
erorilor medicale sunt rezultatul unor sisteme şi procese
defectuoase şi nu al unor indivizi.
 Dimensiuni ale calităţii în viziunea OMS

1. Competenţa profesională = cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei

medicale, ale managerilor şi ale echipei de suport
2. Accesibilitatea = lipsa barierelor de orice fel
3. Eficacitatea = procedurile / tratamentele conduc la obţinerea rezultatelor
dorite
4. Eficienţa = acordarea îngrijirilor necesare la costurile cele mai mici
5. Relaţiile interpersonale
6. Continuitatea = pacientul beneficiază de un set complet de servicii de
sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine stabilită, fără întrerupere și
fără repetarea inutilă a procedurilor de diagnostic
7. Siguranţa îngrijirilor = risc minim pentru pacient, dar şi pentru cel care acordă
îngrijiri
8. Infrastructura şi confortul
9. Libera alegere, pe cât posibil, a furnizorului, tipului de asigurare sau
tratamentului, în urma respectării dreptului la informare
 Cele 6 atribute obligatorii ale calităţii
• Eficacitate: oferirea unor îngrijiri de sănătate în conformitate cu o bază
ştiinţifică (bazate pe dovezi) care să aibă ca rezultat o îmbunătăţire a stării de
sănătate a indivizilor şi a comunităţilor bazate pe nevoi;
• Eficienţă: oferirea îngrijirilor de sănătate într-o manieră care să maximizeze
resursele şi să evite risipa;
• Accesibilitate: oferirea îngrijirilor de sănătate la timp, într-un areal geografic
rezonabil şi într-o formă de organizare în care resursele şi abilităţile profesionale
sunt adecvate nevoilor medicale
• Acceptabilitate (centrare pe pacient): oferirea îngrijirilor de sănătate luând în
considerare preferinţele şi aspiraţiile utilizatorului de servicii individual, precum
şi cultura comunităţii din care provine
• Echitate: oferirea unor îngrijiri de sănătate care să nu difere calitativ în funcţie
de caracteristicile personale ale utilizatorului cum sunt genul, rasa. Etnia, locaţia
geografică sau statutul socioeconomic
• Siguranţă: oferirea unor îngrijiri de sănătate care să minimizeze riscurile şi
prejudiciile atât ale utilizatorilor cât şi ale furnizorilor.
 Modelul calităţii (Donabedian)
STRUCTURĂ PROCES de conversie REZULTAT
(INPUT) (ansamblul de acţiuni/activităţi prin (OUTPUT, OUTCOME)
care se ajunge la un rezultat aşteptat,
• Pacienţi
prin transformarea „elementelor de • morbiditate
intrare" în „elemente de ieşire")
• Personal • mortalitate
• Materiale • status funcţional
• Serv. de prevenţie, diagn., • durere şi suferinţă
• Echipamente tratament, monitorizare
• Clădiri • satisfacţia
• Sisteme de operare pacientului
• Capital (organizare)
• Principii (echitate, • schimbări
• Business comportamentale
accesibilitate) • Management • satisfacţia
• Sprijin furnizorului
• câştiguri
financiare / cost
beneficiu
• câştig moral
 Exercițiu: Injecție intramusculară de calitate

• Există o recomandare scrisă dată de medic

• Există materiale sterile, adecvate, complete, valabile; medicamentul este
valabil, păstrat corespunzător, verificată
• Pacientul cu identitate confirmată, informat, care a dat acordul, căruia se
păstrează confidențialitatea și intimitatea, siguranța, cunoaște motivul
administrării, este consiliat privind tehnica, i se oferă opțiuni
• Este făcută de personal calificat
• Este făcută la ora corectă (antibiotic)
• Tehnica este corectă (inclusiv măsurile de siguranță, pretestare etc.)
• Deșeurile sunt depozitate corespunzător
• Executarea ei este notată în FO (inclusiv ora) & alte documente (schimbul de
tură); materialele folosite sunt descărcate în gestiune
• Pacientul este monitorizat
• Reducerea risipei
 Intervenţiile privind calitatea. Domenii

1. Leadership
2. Informarea
3. Implicarea pacienţilor și a comunității
4. Reglementări şi standarde
5. Capacitatea organizaţională
6. Modele de îngrijiri
 Domeniul 1 Leadership

Leadership –ul este primul domeniu de importanţă capitală pentru

orice demers coerent de dezvoltare a unei strategii de îmbunătăţire a
calităţii.
Experienţa a arătat că orice iniţiativă de îmbunătăţire a calităţii este
sortită eşecului dacă un există un sprijin puternic din partea
conducerii de la toate nivelele, care să ducă la acţiune.

“Dacă managerii unei organizații nu elaborează o politică oficială

privind calitatea, atunci fiți sigur că fiecare angajat își va face propria
lui politică.” (Philip Crosby, “Quality is free”)
 Domeniul 2 Informarea
Informarea este importantă deoarece orice demers de îmbunătăţire a calităţii este
dependent de capacitatea de a măsura schimbarea la nivelul proceselor şi
rezultatelor şi de posibilitatea actorilor implicaţi în schimbare de a avea acces la
informaţia care duce la schimbarea modului de a face lucrurile.

Pentru a fi eficace, sistemele informaţionale pentru îmbunătăţirea calităţii trebuie

aplicate sistematic la nivelul întregii organizaţii, astfel încât comparaţiile privind
rezultatele şi progresul realizat să poată fi făcute transparente, iar accesul la
acestea să fie cât mai larg.

Informaţia care trebuie să fie disponibilă personalului medical se referă la:

• bune practici,
• modul de comunicare cu pacienţii,
• accesul pacienţilor şi aparţinătorilor la informaţiile necesare pentru păstrarea
propriei sănătăţi etc.
 Domeniul 3 - Implicarea pacienților și a
comunității

Acest domeniu este de o importanţă critică pentru îmbunătăţirea

calităţii deoarece direct sau indirect ei sunt cei care finanţează
serviciile de sănătate, participă împreună cu personalul medical la
propriile îngrijiri şi sunt arbitrul final în ceea ce priveşte ceea ce este
acceptabil şi ce nu este acceptabil din punctul de vedere al calităţii.

Experienţa pacienţilor la nivelul spitalului contribuie la imaginea

spitalului în comunitate, iar preferinţele acestora trebuie incluse în
procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii.
 Domeniul 4 - Reglementări şi standarde

Acest domeniu este important pentru calitate, iar inspecţia şi

acreditarea sunt menite să
– monitorizeze
– evalueze conformitatea cu reglementările şi standardele în vigoare.

Acesta reprezintă un instrument important care facilitează

complianţa/aderenţa la practici bazate pe dovezi, ce duc la creşterea
calităţii serviciilor furnizate.
 Domeniul 5 - Capacitatea organizaţională
Aceasta se referă în principal la abilitatea spitalului de:
– a dezvolta sisteme de suport pentru îmbunătăţirea calităţii
(audit, peer review etc.),
– a contribui la dezvoltarea profesională a forţei de muncă astfel
încât aceasta să furnizeze servicii de calitate,
– a dezvolta o cultură organizaţională care pune accent pe calitate,
– a folosi stimulente pentru a promova această cultură
organizaţională.

Cultura organizațională este dată de un set de valori, tradiții,

sloganuri, reguli și principii care îi ajută pe membrii acesteia să
înțeleagă starea de fapt a organizației, cum își îndeplinește aceasta
obiectivele și ce este important pentru ea.
 Domeniul 6 - Modele de îngrijiri
Acest domeniu reflectă bunele practici din domeniul îngrijirilor de
sănătate în general cât şi în particular adresate diferitelor grupuri
populaţionale (bătrâni, bolnavi cronici, copii etc.).
• Dezvoltarea de modele de îngrijiri se va adresa tuturor
dimensiunilor calităţii descrise anterior şi vor încerca să
îmbunătăţească rezultatele prin organizarea unor modalităţi de
răspuns integrate.
•Acest lucru necesită implicarea activă a actorilor cheie, inclusiv a
pacienţilor şi se referă la:
- analizarea datelor,
- dezvoltarea de protocoale şi ghiduri de practică,
- dezvoltarea proceselor care să ducă la un nou design al oferirii
îngrijirilor de sănătate.
(„Quality of Care – a Process for Making Strategic Choices in Health Systems”
WHO, 2006)
 Domeniul 6 - Modele de îngrijiri

Pentru ca intervenţiile de îmbunătăţire a calităţii să aibă succes sunt necesari

factori multipli, cum ar fi
• implicarea activă a clinicienilor,
• adaptarea protocoalelor de practică nevoilor pacienţilor şi specificului
unităţii (bazate pe experienţa, educaţia medicală şi cultura organizaţiei),
• creşterea vizibilităţii în ceea ce priveşte erorile.
•Echipele multidisciplinare au permis identificarea fiecărui pas din perspectiva
profesională proprie ajutând la anticiparea posibilelor bariere, generând o
diversitate de idei şi contribuind la creşterea calităţii proceselor (Dunbar,
Sharek, Mickas, et al. 2006). Influenţa muncii în echipă s-a văzut şi în
îmbunătăţirea relaţiilor între departamente şi secţii.
•Formarea trebuie să fie un proces continuu, cu accent pe abilităţile deficitare.
Este nevoie de lideri şi campioni ai schimbării şi acolo unde folosirea
instrumentelor de îmbunătăţire a calităţii nu este susţinută de experienţă,
folosirea unor resurse adiţionale (facilitatori, consultanţi etc).