OMF 4

1. Definitia notiunilor osteomielita si osteomielita odontogena.

Conform datelor din literatură de specialitate osteomielita este un
proces infecţios cu caracter purulent - necrotic, care evoluează în os
şi ţesuturile înconjurătoare sub influenţa factorilor, de natură fizică,
chimică şi biologică, pe fonul sensibilizării preliminare şi a
dereglărilor neurohumorale.
Osteomielită, propus de Nocard, înseamnă inflamaţia ţesutului
medular. Dar, după cum se ştie, procesul inflamator cuprinde toate
părţile componente ale osului, periostul şi ţesuturile moi
înconjurătoare.
Definițiile cele mai utilizate în mod obișnuit de OM sunt o reacție
inflamatorie în os, cauzată de invazia bacteriană sau pur și simplu
de un proces inflamator al osului, atât cortical cât și spongios.
Osteomielita maxilarului poate fi o boală dificil de tratat deoarece
formele cronice au o tendință marcantă de recurență. Osteomielita
maxilarului nu este o entitate singulară. În literatura de specialitate
sunt descrise două tipuri principale de OM. Prezența puroiului și /
sau a fistulelor sunt caracteristicile variantelor supurative,
diferențiindu-le astfel de variantele non-supurative, care sunt
procese inflamatorii cronice de etiologie necunoscută.
Osteomilelita maxilarelor este infectie ce poate distruge oasele
maxilare si afecta serios dantura. Osteomielita maxilarelor lezeaza
cu precadere mandibula, dar poate leza si maxilarul superior atat la
nivelul tesutului osos, cat si al tesutului medular.Cea mai mare
frecventa este prezenta osteomielitei intre 16 si 30 de ani insa se
poate intalni la toate varstele
2.Particularitatile anatomo morfologice ale maxilarelor.
Maxilarul inferior este os plat. Format din două lame osoase.
Bazilara compactă. Canalul mandibular inferior, prin care trece
pachetul vasculo-nervos. În alveole se conţine ţesut medular
roşu. Lipsa porilor în lamele osoase ale mandibulei.
La maxilă vascularizaţia se prezintă cu totul altfel. Acest lucru
este determinat de faptul, că maxila este construită din lame
osoase cu un mare număr de pori. În acelaşi timp ambele
sisteme arteriale larg anastomozează între sine.
Particularităţile anatomice menţionate ale maxilarelor inferior şi
superior determină frecvenţa şi caracterul pronunţat al
osteomielitei.
3. Clasificare. Etiologie , rolul imunitatii locale si generale.
Osteomielita poate avea drept cauză diseminarea hematogenă
de la un focar septic principal aflat la distanţă.
Ea poate avea multiple localizări la nivelul osului afectat. Un alt
mecanism de producere al osteomielitei poate fi însămânţarea
directă. În acest caz germenii pătrund la nivelul osului prin
extensie de la procese infecţioase dento-parodontale sau după
un traumatism chirurgical sau accidental.
Flora microbiană responsabilă de apariţia osteomielitei este
reprezentată de stafilococul alb şi auriu, streptococul hemolitic
şi Escherichia coli.
Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei sunt reprezentaţi
de scăderea rezistenţei organismului (diabet, agranulocitoză,
leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive),
virulenţa crescută a florei microbiene dar şi o antibioterapie
incorect condusă.

I.După factorul etiologic

Osteomielită de cauză dentară (odontogenă).
Osteomielită hematogenă.
Osteomielită traumatică:
- consecutivă unei plăgi prin armă de foc;
- consecutivă unei traume actinice (osteomielită actinică).
Osteomielită toxică a maxilarelor, care apare în urma
consumului de droguri
Osteomielită cu caracter specific:
 - de natură actinomicotică;
- de natură tuberculoasă;
- de natură sifilitică.
După evoluţia clinică: necomplicată; complicata (flegmon)
După fazele inflamaţiei : acută., subacuta , cronica
După localizare: maxilarul superior,maxilarul inferior
După gradul de răspândire a procesului: circumscrisă
(limitată); invadantă (difuză).
4. Teoriile patogeniei (3)
a. inflamatorie-embolica: Conform acestei concepţii, osteomielita
apare în urma trombozei septice şi a embolizării vaselor sectorului
osos corespunzător. Adică infecţia şi toxinele ei, nimerind în ţesutul
medular, în primul rând acţionează asupra vaselor (capilarelor)
acestuia. În consecinţă apare inflamaţia pereţilor vasculari.
Elementele figurate ale sângelui se depun în locurile inflamate şi
astfel apar trombi, care obturează lumenul vaselor. După aceea
sectorul osos irigat de acest vas, este lipsit de circulaţia sanguină şi
se necrotizează.
b.sensibilizarii (Derijanov): Derijanov a demonstrat că implantarea
repetată în organism a infecţiei sau a toxinelor sale, aduce la
sensibilizarea organismului, şi noua porţiune de infecţie joacă rolul
unui iritant nespecific. Procesul evoluează după tipul inflamaţiei
hiperergice (fenomenul Arthus).
Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov sensibiliza
organismului iepurelui cu ser de cal, şi a văzut, că pentru a obţine
osteomielita este de ajuns să se introducă în organism o porţiune
mică de corpi microbieni şi concomitent un timp oarecare bătea într-
un anumit sector al osului cu un ciocănaş de lemn.
În afară de aceasta, s-a constatat că, pentru a contribui la apariţia
osteomielitei, iritanţii locali (traumatismul, refrigerarea) pot fi de o
intensitate neînsemnată.
Aşadar, Derijanov a ajuns la concluzia, că osteomielita apare în
organismul sensibilizat, sub influenţa unui iritant nespecificat, şi
evoluează ca o inflamaţie hiperergică (V.M. Uvarov).
c. dezechilibru neuro-reflector: Osteomielita apare la pacienţii cu
rezistenţa organismului dereglată. Prin urmare, o importanţă
hotărâtoare în apariţia şi evoluţia osteomielitei are gradul de
reactivitate, cu alte cuvinte apariţia şi evoluţia afecţiunii depinde de
starea funcţională a organismului, prin urmare, de starea sistemului
nervos
Pentru confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat
experimente corespunzătoare.
La o serie de iepuri, preventiv sensibilizaţi, li se introducea o cultură
de stafilococ auriu atunci, când ei se aflau în starea de
seminarcoză, iar la altă serie de animale li se injecta aceeaşi
cultură, în aceeaşi doză, atunci când se aflau în stare trează. În
consecinţă s-a constatat, că efectul major avea loc în seria de iepuri
în stare trează.
G.I. Semencenco obţinea osteomielita mandibulei la câinii
sensibilizaţi cărora înaintea injectării culturii de germeni patogeni, li
se aplica pe nervul alveolar inferior un inel metalic. De partea
inelului osteomielita mandibulei apărea mai frecvent.
Din experimentele lui G.A.Vasiliev şi ale lui G. I.Semencenco
dovedesc, că în apariţia osteomielitei maxilarelor o mare importanţă
are starea sistemului nervos central.
5.Semnele clinice generale si locale a osteomielite odontogene
acute.
Semnele radiologice de osteomielită apar după un interval de
aproximativ o săptămână, când se produce o demineralizare
osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat"
sau de "miez de pâine", în care alternează zonele de osteoliză cu
zonele de osteocondensare, având un contur neregulat.
Imaginea radiologică clasică de "sarcofag" este reprezentată de o
zonă de radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la distanţă o
zonă de radioopacitate (fragment de os condensat - sechestru).
6. Diagonotic diferential al osteomielitei acute odontogene.
Se face cu: periostita, periodontita, displazia fibroasă, osteomul
osteoid, tumori benigne osoase , tumori maligne osoase sau infecţii
specifice osoase.
7. Etiologia si anatomia patologice , tablou clinic al ostemielitei
odontogene subacute
Pe măsura diminuării fenomenelor acute ale afecţiunii se poate
observa limitarea terenului de răspândire a procesului inflamator-
septic în os şi în ţesuturile moi înconjurătoare şi formarea în jurul
focarului, pe marginile lui, a unui val de ţesut granulos.
8.Clasificare , etiologia , anatomia, tablou clinic osteomielita
odontogena cronica.
-purulenta
-sclerozanta
-hiperplastica Garre
În osteomielita cronică sechestrectomia trebuie temporizată până
există o confirmare radiologică a delimitării complete a sechestrului
(la 3-5 saptămâni de la debut). Această intervenţie se practică de
elecţie pe cale orală pentru a menaja periostul. Corticotomia este o
altă opţiune terapeutică, indicată după ameleorarea fenomenelor
supurative acute. Ea constă în îndepărtarea corticalei avasculare
favorizând acţiunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din
medulară.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform
antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afecţiune gravă întodeauna cu
evoluţie variabilă. Faza acută a osteomielitei este urmată constant
de perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea sechestrelor
există "iluzia" unei vindecări, dar afecţiunea de bază rămâne latent
asimptomatică putându-se acutiza oricând.
Starea generală a pacientului nu este modificată, însă la examenul
clinic se constată deformarea ambelor corticale mandibulare,
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonieră) şi pot
apărea multiple fistule cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu
stiletul butonat se obiectivează un os moale, osteitic. Radiologic în
osteomielita cronică a adultului se decelează zone de
radiotransparenţă având un contur neregulat ce înconjoară
sechestrele osoase.
9.Tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical se adaptează stadiului evolutiv în care este
surprins procesul de osteomielită.
În osteomielita acută tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea
procesului septic prin incizia supuraţiilor şi lărgirea fistulelor,
asociată cu irigaţii abundente cu soluţii antiseptice. Antibioterapia de
primă intenţie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul
antibiogramei optimizând schema terapeutică. Extracţia dinţilor
cauzali se face cât mai precoce.
10. Tratament conservator medicamentos local cu antiseptic,
enzime, alte medicamente. Enzimeoterapia. Imunoterapia.
Fizioterapia.
• Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea
sensibilităţii prin ATB-gramă
• Ceftriaxon 1g-2ori în zi
• Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)
• Lincomicină 30% -2ml×3 ori pe zi (osteotrop)
•  
• Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp
• Sol. Refortan 6%-500 ml
• Sol. Guicosae10%-500ml (după controlul
glicemiei)
• Sol.fiziologică
• Sol. Ringer
•  
• Tratament desensibilizant
• Dimedrol, suprastin, fencarol.
11.Profilaxia osteomielitei odontogene cornice si complicatiile
ei.
Pe prim plan se află lichidarea focarelor de infecţie odontogenă pe
calea asanării cavităţii bucale.
O importanţă primordială are utilizarea noilor metode de tratament,
şi folosirea raţională a metodelor de tratament bine cunoscute – se
are în vedere, în primul rând, obturaţia de valoare înaltă a canalelor
radiculare etc. (în prezent aşa obturaţie nu depăşeşte 40-45%).
Pot apărea:
• flegmoane;
• tromboflebite faciale;
• tromboza sinusurilor venoase;
 • sinusita maxilară acută,
• septicemie;
mediastinita etc.
12.Reabilitare. Principiile de baza a reabilitarii.
Reabilitarea reprezinta o forma de asistenta medico-sociala complexa, dar
in acelasi timp unitara in conceptie, care se desfasoara continuu si are ca
scop final reintrarea deficientilor in societatea productiva, mijloacele ei de
actiune urmarind obtinerea unor valori optimale ale tuturor celor patru
parametri vitali ai oricarui individ : capacitatea morfo-functionala, starea
psihica, pregatirea profesionala si conditia sociala.
La baza reabilitarii bolnavilor cu osteomielita se impugn 2 directii
principale:reabilitarea medicala si sociala.
Obiectivul medical consta in reabilitarea maximal a functiilor pierdute sau
a celor slabite dupa osteomielita .Acest lucru se realizeaza in mai multe
etape:
1reabilitarea precoce
2.reabilitarea va fi efectuat pe etape de la debut pina la
tratamentul definitive al maladiei
3.reabilitarea cu luarea in seama a particularitatilor fiecarui individ in parte.