Tema: Supurațiile periosoase (periostita sau abcesul subperiostal).

Complicatiile inflamatorii ale eruptiei dentare.

• Definiţia noţiunii de „Periostită”. Forme anatomo-clinice

(clasificare), .

Periostita odontogenă acută (abcesul subperiostal) este: o afecţiune

inflamatoare abcedată a crestei alveolare sau, mai rar, a corpului
maxilarelor. Se localizează periostita pe unul din versantele crestei
alveolare, mai frecvent pe cel vestibular, mai rar pe cele lingual sau
palatinal (I.I. Bernadski).

• Periostita acută: - seroasă, - purulentă.

• Periostita cronică: -osifiantă, - rarefiantă.

• Rolul microflorei cavităţii bucale, rezistenţei bacteriene şi

particularităţile anatomice la mandibulă şi maxilă în evoluţia osteitei
odontogene.
In procesele infectioase localizate la corticala osoasa si la procesul
alveolar ( osteite, osteoperiostite) ,care, de regula, sint de origine
dentara,se gasesc predominant flora microbiana caracteristica gangrenei
pulpare si cea existenta in cavitatea bucala :streptococi, enterococi,
stafilococi (alb si auriu) ,asocieri fuzospirilare,anaerobi .Pentru infectiile
care cuprind osul in totalitate (ostemielita) ,stafilococul auriu si alb sint
responsabili in 90 % din cazuri.Se gaseste de asemenea flora mixta
alcatuita din streptococ hemolitic,pneumococ , E.coli etc.

• Anatomia patologică. Mecanismele patogene de difuzare a

infecţiei la osteite.

• Din dintele cu gangrenă exudatul prin canalele folcman, gaverson şi

vasele limfatice pătrunde subperiostal. Sau prin fisurile formate patologic
anticipat în pereţii alveolei.
• tumefacţia gingiei din cauza edemului;
• apoi infiltraţia periostului şi a mucoasei;
• colecţia de puroi este situată între os şi periost

• Tabloul clinic și diagnosticul diferenţial a periostitei.

General: temperatura corpului 37,6-37,8°C, rar 38°C, se semnalează

adinamie (astenie), curbatură pe fonul unei stări generale insuficiente,
inapetenţă, cefalee, frisoane.

Obectiv: Se semnalează o asimetrie facială cauzată de edemul ţesuturilor

moi în dependenţă de dintele în cauză. În cazurile când periostita este
 cauzată de dinţii distali apare un trismus puternic. În vestibul bombează o
tumefacţie se percepe fluctuenţă. Abcesele anterioare (incisivii laterali) se
prezintă sub formă de tumefacţii rotungite, cele posterioare (molarii, şi mai
rar premolarii) au forma de tumefacţii alungite, situate în şanţul palatin, ce
pot evalua fie spre linia mediană, fie spre marginea gingivală. Prezintă de
obicei, o consistenţă mai fermă, din cauza grosimii fibromucoasei. Când
evoluează lateral, se pot fistuliza la nivelul marginii gingivale, în jurul
coletelor dinţilor cauzali.

Diagnosticul differential
• Periodontita se caracterizează numai prin dureri dentare, lipsind edemul
părţilor moi vestibulare şi faciiale.
• La osteomielită apofiza alveolară este atacată de proces din toate părţile.
Fenomenele locale sunt asociate cu o stare generală gravă, persistă
mobilitatea unui grup de dinţi împreună cu cel cauzal.
• Flegmonul este caracterizat prin absenţa colecţiilor limitate şi tendinţa
invadată a procesului septic, aceasta infiltrând difuz ţesuturile.
• Tumorul malign apariţia lentă a edemului practic indolor, lipseşte dintele
cauzal

• Tratamentul local şi general (indicaţii la extracţia dintelui

cauzal, periostotomia, drenajul, farmacoterapia locală şi generală,
fizioterapie).

În cadrul tratamentului periostitei acute se vor rezolva două probleme de

bază: evacuarea exsudatului din colecţia purulentă şi extracţia dintelui
cauzal, dacă acesta şi-a pierdut valoarea funcţională, sau tratamentul
endodontic nu face faţă.
În faza incipientă:
• deschiderea şi prelucrarea antiseptică a dintelui cauzal;
• fizioproceduri (raze ultraviolete, soliuxs);
• antibioticoterapia;
În faza purulentă:
• deschiderea şi prelucrarea antiseptică a dintelui cauzal;
• incizie cu prelucrarea antiseptică;
• antibioticoterapia.
• antihistamine;
• desensibilizate;
• Antidolorante.

• Accidente de erupţie ale molarilor de minte inferiori.

Factorii ce favorizeaza producerea accidentelor de eruptie in cazul molarilor de

minte sunt reprezentati de pozitia molarului in structura osoasa, raportul foarte
apropiat cu molarul doi si capisonul de mucoasa care il acopera. Acest capison
reprezinta elementul principal in aparitia complicatiilor infectioase din cauza
faptului ca e permanent traumatizat in mediul septic bucal si, in acelasi timp,
favorizeaza retentiile alimentare ce creeaza conditii optime pentru exacerbarea
virulentei factorilor microbieni bucali.
Factorii determinanti ai accidentelor de eruptie sunt cei septici. Infectia apare, de
obicei, prin deschiderea sacului folicular al dintelui in eruptie in cavitatea septica
bucala sau prin contaminare de la un proces septic de vecinatate (al molarului de
12 ani sau infectarea alveolei dupa extractia acestuia). Accidentele de eruptie
legate de molarii de minte inferiori se intalnesc cel mai frecvent intre 17-25 ani
(adica in perioada de eruptie considerata normala pentru acest dinte), dar nu sunt
rare cazurile in care apar si la alte varste, chiar destul de inaintate. Se impart in
accidente (complicatii) septice, nervoase, mecanice, trofice si tumorale. Dintre
acestea, se pare ca accidentele septice sunt cele mai frecvente. Complicatiile
infectioase se refera atat la cele locale (pericoronarita), cat si la cele de vecinatate
(complicatii localizate sau difuze ale partilor moi de vecinatate), la complicatiile
osoase, ganglionare sau complicatiile septice la distanta, care pot avea uneori
manifestari dramatice (tromboflebita sinusului cavernos, pneumonii, septicemia,
nefrite, endocardite)
Alte accidente produse de eruptia molarilor de minte inferiori se refera la: ulceratii
mucoase produse de molarul ce erupe in pozitie vicioasa – fie in obraz, fie pe
limba (tratate necorespunzator, fara indepartarea cauzei, se pot extinde si pot
imbraca forme din ce in ce mai grave pana la malignizare); carii ale molarului doi,
prin presiunea exercitata pe fata distala a acestuia de catre coroana molarului de
minte; resorbtii radiculare ale molarului doi prin presiuni exercitate la nivelul
radacinii de catre molarul de minte; deplasari dentare prin inghesuirea ce apare din
cauza presiunii dinapoi – inainte exercitata de molarul de minte; complicatii
tumorale – diverse tipuri de chisturi, adamantinoame, eventual avand potential de
malignizare.
In general, eruptia dentara este un fenomen extrem de complex care poate
cunoaste, asa cum am aratat, diverse forme patologice de manifestare. De aceea,
controalele stomatologice de rutina au o importanta deosebita in surprinderea
diverselor fenomene anormale care apar. Ele trebuie instituite de la o varsta destul
de mica. Interceptarea fenomenelor patologice de timpuriu va simplifica
tratamentul si va permite o dezvoltare armonioasa atat a sistemului dento-alveolar,
a sistemului osos facial, cat si a organismului in intregul sau.

• Patogenie (factori favorizanţi, factori determinanţi).

Factorii favorizanți
• Poziția molarului de minte în structura osoasă
• Raportul foarte apropiat cu molarul 2
• Capișonul mucos care acoperă dintele pînă la erupția sa
Factorii determinanți
Factorul esențial este cel septic care poate provoca inflamația pe două căi:
 • Endogenă-pe cale sanguină de la un oarecare focar inflamator
din organism;
• Directă-prin deschiderea sacului folicular în mediul septic bucal
, de la un proces septic periapical sau periodontal al molarului 2 sau după o
alveolită postextracțională a acestuia.

• Studiul clinic al complicaţiilor; complicaţii inflamatorii,

generale, mecanice, nervoase.

Complicațiile.septice

Complicațiile părților moi cu caracter localizat:

• Abcesul migrator(buccinato-maxilar)-colecție purulentă situată
la distanță de cauză , în vestibulul inferior sau obraz, la nivelul premolarilor.
• Abcesul lojii sublinguale-rezultă prin migrarea puroiului de la
nivelul sacului pericoronar înainte și înăuntru deasupra milohiodianului,pînă
la loja sublinguală
• Abcesul lojii submandibulare-puroiul migrează în același sens
ca și în cazul precedent dar sub milohioidian
• Abcesul lojii maseterice-difuzia puroiului înapoi și în exterior
,în imediata apropiere a osului spre maseter

Abcesele parafaringiene (periamigdaliene,subamigdaliene,ale pilierului

anterior)

Ele iau naștere prin migrarea puroiului în sus,înăuntru și înapoi,ajungând în țesutul

celular dintre constrictorul faringian superior și mucoasa pilierelor și ale
amigdalelor.
Caracteristic pentru ele este tumefacția edematoasă considerabilă a vălului ,
însoțită de durere vie , trismus și disfagie . Evoluția spontană a supurației este spre
o colecție superficializată care se deschide spontan la nivelul pilierului anterior

Complicații septice difuze ale părților moi

Ele apar în două circumstanțe deosebite:

• Pe un organ tratat , de obicei cu o depresie imunitară scăzută;
• În urma tratamentelor antibiotice greșite
Ele pot antrena două forme:
• Flegmonul difuz al planșeului bucal
• Flegmonul difuz hemifacial
Debutul este acut ,însoțit de durere și temperatură ridicată,apoi în regiunea
maseterică se observă instalarea unui placard de consistență dură , mamelonată,
lemnoasă.Pielea este de culoare roșie închisă ,durerile sunt intense,evoluția este de
lungă durată.

Complicații osoase
Aceste complicații se întîlnesc rar , dar apar ca urmare a folosirii antibioticelor.
După Bordais, difuzarea infecție de la sacul pericoronar la os are loc prin:
• prin infiltrație bacteriană periosoasă,apoi osoasă perimaxilară;
• prin difuzarea puroiului din sacul pericoronar dea lungul
ligamentului alveolo-dentar al rădăcinilor, de unde se infiltrează în pereții
osoși alveolari;
• pe cale directă , de la sacul pericoronar la os
Infecțiile osului mandibular generate de pericoronarite sunt: osteita și
osteomielita, osteita hiperestozantă sau hipertrofiantă.

Complicații septice la distanță(generale)

Tromboflebita sinusului cavernos – este un accident relativ rar, apare mai frecvent
în legătură cu supurația spațiului infratemporal.procesul septic merge pe calea
plexului venos pterigoidian,trecind prin partea inferioara a sinusului cavernos.
Complicațiile pulmonare- reprezintă consecința aspirației din cavitatea bucală a
conținutului septic ce-și are originea în pericoronarita supurată. Flora microbiană
este reprezentată de germeni anaerobi, fuzospiralare, care pot provoca pneumonii
grave sau chiar gangrene pulmonare.
Complicații generale- apar prin vehicularea sanguină a germenilor microbieni ,
producînd: septicemii sau septicopiemii, endocardite , nefrite , uveite(inflamarea
ochiului).

Complicații nervoase
Aceste complicații sunt foarte variate și se extind pe toată gama funcțională a
fibrelor nervoase.
Tulburări motorii: contracturi ale musculaturii faciale(ticuri); trismus, spasme ale
buzelor, paralizii faciale.
Tulburări senzitive:
• durerea dentara
• algii faciale cu caracter de nevralgii simptomatice
• otalgii
• sinalgii dentodentare și cutanate
• nevralgii dentare și otice
Tulburari motorii
• trismus
• contracture muscular ale m.fetei
• paralizii faciale

Tulburari salivare
• sialoree
• asialie
• xerostomie.

Complicații mecanice
Aceste accidente sunt determinate de erupția în poziții vicioase a molarului de
minte sau de incluzia sa în poziții anormale.
Ulcerații jugale sau linguale- apar frecvent cînd dintele erupe în vestibulo sau
oropoziție.
Carii ale molarului 2 – prin presiunea exercitată pe fața distală a sa de către
coroana molarului de minte;
Resorbții radiculare ale molarului 2 si mortificari pulpare- prin același mecanism;
Deplasări dentare cu rotatie linguala- în cadrul arcadei , prin înghesuirea
consecutivă presiunii dinapoi-înainte exercitată de molarul 3 în erupție;
Tulburări de ocluzie.
Paradontopatii –datorita incongruientei

Complicații trofice
Această categorie de complicații este reprezentată de gingivostomatita odontiazică.
Anatomopatologic aceasta prezintă stadiile: gingivostomatita eritematoasă,
ulceroasă, ulcero-membranoasă.
În stadiul întîi mucoasa gingivală este roșie , edemațiată , cu papilele interdentare
turgescente , sîngerânde și decolate.
În următoarea fază se accentuiază fenomenele de ulcerație ale papilelor
interdentare , sîngerarea apare la cea mai mică atingere,reacția ganglionară este
pozitivă. Se accentuează fenomenele locale , apar pseudomembrane.
Starea generală se alterează , crește temperatura, inapetență, durere la masticație.
Localizarea stomatitei odontiazice este caracteristică: in jurul molarului de minte,
cu intensitate maximă la acest nivel. Leziunile se întind în vestibul spre anterior ,
spre regiunea canină sau chiar dincolo de ea. Ele pot apărea și pe mucoasa
obrazului sau limbii , de aceeași parte cu dintele , dar de o intensitate mult mai
redusă față de cel din jurul dintelui. Gingivostomatita odontiazică se mai poate
dezvolta pe un burjon de consistență fermă în zona retromolară. Deseori
gingivostomatita se extinde înapoi și medial spre vălul palatin și amigdala de
partea reactivă,determinînd angina Vincent.
Tratamentul este cel al stomatitei generale: tratament local și general
medicamentos , urmat de cel radical- extracția dintelui.

Complicații tumorale- chisturi foliculare,

marginale(juxtacoronare,juxtaradiculare) ,keratochisturi, adamantinoame.

• Pericoronarita congestivă și supurată (formele clinice).

Tabloul clinic, metode de tratament.
Pericoronarita congestivă (formele clinice):
• tabloul clinic,
• metode de tratament.

Pericoronarita - reprezintă inflamația țesuturilor moi pericoronare.

Reprezintă cea mai frecventă și cea mai importantă complicație a erupției
molarului de minte.
Are la origine impulsul de erupție a molarului de minte , care , în ascensiunea sa
pune în tensiune capișonul de mucoasă pe care îl fisurează ți traumatismul ocluzal
al antagonistului , la care se adaugă infecția din mediul bucal
Pătrunderea infecției în sacul folicular se face cel mai des consecutiv , prin
desprinderea capișonului de fața distală a molarului 2. Flora microbiană e
reprezentată de streptococi, stafilococi , fuzobacterii

Clasificarea pericoronaritelor
Pericoronarita acută
• congestivă
• supurativă
Pericoronarita cronică

Pericoronarita.congestivă
Clinic:
• Semne subiective- senzație de tensiune locală, ulterior jenă
dureroasă înapoia molarului 2, care treptat se intensifică la vorbire și apoi la
masticație, dureri iradiante în regiunea auriculară.
• Semne obiective- congestia și edemațierea mucoasei situate
distal de molarul 2 , pe suprafața mucoasei se pot observa amprentele
antagonistului, secreție sero-sanguinolentă sub capișon,redusă cantitativ.
• Starea generală- poate fi ușor alterată cu indispoziție,
subfebrilitate, fatigabilitate.
Evoluția- procesul poate evolua spre pericoronarita supurată.

Tratamentul pericoronaritei congestive

Tratamentul medicamentos : se practică tratamentul local antiinflamator și
antiinfecțios. Spălături locale cu ser fiziologic călduț sau cu una din soluțiile
antiseptice recomandate care sunt proiectate cu o ușoară presiune cu seringa sau
spray-uri.Se mai practică o ușoară badijonare a capișonului cu soluții clorură de
zinc 10-20% sau nitrat de argint 10%. Unii recomandă badijonarea cu acid
tricloracetic.Acestui tratament local i se mai adaugă tratament fizioterapeutic,
ultrasonor, diatermie.
Tratamentul cu antibiotice nu este recomandat. Tratament adjuvant cu vaccinuri
nespecifice , vitaminoterapie( A,C,B).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul conservativ(decapișonarea):
• anestezia infiltrativă sau de contact ; incizia care circumscrie
coroana molarului 3 , plecând din unghiul disto-oral al molarului 2 spre
posterior și întorându-se distal de dintele în cauză, urmând un traiect spre
unghiul disto-vestibular al molarului 2.
• îndepărtarea capișonului mucos cu o pensă
• tamponarea plăgii cu o meșă iodoformată
 • cauterizarea plăgii postoperator
Tratamentul chirurgical radical – extracția dintelui cauzal se face după tehnica
similară ca la incluzia dentară.

Pericoronarita supurată:
• tabloul clinic,
• tratament.

Clinic:
• Semne subiective-dureri vii în zona molarului de minte, durerile
au un caracter pulsatil și iradiază de-a lungul mandibulei , în ureche,
regiunea temporală sau pterigoidiană, dificultăți masticatorii și diafgii.
• Semne obiective:
• Exooral – la inspecție putem constata la început un edem care
apoi se însoțește de congestia tegumentelor periangulomandibular, la
palpare se atestă mărirea ganglionilor limfatici, trismus
Endooral- examenul se face dificil ca cauză a trismusului , edem și congestia
capișonului mucos, a mucoasei din jur, la palpare se atestă o sensibilitate
variabilă, sub capișon se atestă o secreție purulentă.

Starea generală
La început starea generală a pacientului este destul de satisfăcătoare , dar pe
parcurs se alterează:
febră până la 38,5-40 grade Celsius, puls accelerat , tensiunea arterială ridicată,
dificultăți în alimentație, salivație reflexă, agitație, oboseală, insomnii.

Tratamentul medicamentos
Acest act se realizează cu aceleași preparate ca și la tratamentul pericoronaritei
congestive , cărora li se adaugă clătituri de mai multe ori pe zi cu ser fiziologic
călduț sau cu soluții slab alcaline, tratament antibiotic.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul conservativ- prevede etapele de drenaj a sacului pericoronar care se
face prin ridicarea capișonului cu o pensă, urmată de spălături cu sol. antiseptice.
În alte cazuri se practică drenajul prin incizia capișonului pericoronar cu tehnica
elucidată la tratamentul conservativ chirurgical al pericoronaritei congestive.
Tratamentul radical- se realizează când dintele nu se pretează la un tratament
chirurgical conservativ și constă în extracția dintelui cauzal.

• Complicații locale - (Supuraţii ale părţilor moi, supuraţii

ale osului şi periostului).

Supuratii ale partilor moi : infiltrat, limfadenita, abces, flegmon, contractura

inflamatorie, granulom, stomatita
 • Complicaţii generale (tromboflebita, compl. pulmonare).
Tromboflebita sinusului cavernos – este un accident relativ rar, apare mai
frecvent în legătură cu supurația spațiului infratemporal.procesul septic merge
pe calea plexului venos pterigoidian,trecind prin partea inferioara a sinusului
cavernos.

Complicațiile pulmonare- reprezintă consecința aspirației din cavitatea bucală

a conținutului septic ce-și are originea în pericoronarita supurată. Flora
microbiană este reprezentată de germeni anaerobi, fuzospiralare, care pot
provoca pneumonii grave sau chiar gangrene pulmonare.

Complicații generale- apar prin vehicularea sanguină a germenilor

microbieni , producînd: septicemii sau septicopiemii, endocardite , nefrite ,
uveite(inflamarea ochiului).

• Tratamentul în dependenţă de varietatea complicaţiei şi

situaţia anatomică a molarului (incizie, decapuşonare, extracţie).

în toate cazurile când nu există posibilitatea unei erupţii normale a molarului de

minte sau când acesta a provocat diverse accidente sau complicaţii, se impune
tratamentul chirurgical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi obligatoriu
precedată de un examen clinic şi radiologic, alături de investigaţii uzuale privind
constantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH, glicemie, creatinină, uree,
probe hepatice etc. ).
Radiografia retroalveolară nu dă întotdeauna o imagine completă a molarului de
minte. Această radiografie nu expune raportul molarului cu ramul mandibular, cu
canalul mandibular sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate mai frecvent
investigaţiile radiologice cranio-faciale (cel mai adesea ortopantomogramă).
în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie este uneori necesară şi o radiografie
axială cu film ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturile cu tabla osoasă
vestibulară sau linguală, precum şi cu canalul mandibular. Un examen de tip
„Cone-beam computerized tomography” confer cele mai complete informaţii
privind raporturile tridimensionale ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5 principii de bază şi anume:
• Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea ce presupune realizarea unui
lambou sufficient de mare;
• Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărtarea molarului inclus;
• Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul, pentru a limita pe cât posibil
defectul osos rezultat prin ostectomie;
• Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie antiseptică şi se vor îndepărta
eschilele osoase, fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul care forma sacul
pericoronar în totalitate;
• Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.

Principial, ca timpi operatori, odontectomia cuprinde:

• incizia şi decolarea unui lambou mucoperiostal, cu descoperirea corticalei
osoase;
• trepanarea corticalei osoase;
•evidenţierea coroanei molarului inclus prin îndepărtarea substanţei osoase;
• degajarea coroanei de ţesut osos;
• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);
• luxarea şi extracţia molarului;
•îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului folicular;
• regularizarea planului osos;
• reaplicarea lamboului şi sutura.
Uneori, datorită incluziei profunde a molarului de minte, acesta având coroana
situată sub rădăcinile molarului de 12 ani sau în contact direct cu aceste rădăcini,
unii autori recomandă extracţia de necesitate a molarului de 12 ani şi apoi
extracţia molarului de minte inclus. Această conduită terapeutică se poate justifica
printr-un sacrificiu cât mai mic al osului într-o zonă mandibulară de minimă
rezistenţă. Credem însă că sacrificând o porţiune osoasă din corticală externă şi
secţionând apoi molarul de minte, rareori
este necesară extracţia de necesitate a molarului de 12 ani.
Incizia şi decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce sunt abordate de regulă în funcţie de
poziţia molarului, raportul cu ramul mandibular şi molarul de 12 ani. Astfel se pot
practica:
Incizia „plic” - care porneşte de la papilla gingivală mezială a molarului de 6 ani
inferior,continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12 ani până la unghiul
distovestibular al molarului de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe
marginea anterioară a ramului ascendent. Incizia se face numai pe zonă cu
substrat osos subiacent, palpându-se în prealabil zona trigonului retromolar.
Decolarea lamboului spre lateral evidenţiază osul alveolar.
Incizia în „baionetă” este cea mai frecvent practicată pentru odontectomia
molarului de minte inferior. Se începe printr-o incizie vertical situată de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei în trigonul
retromolar, şi apoi înconjoară faţa distal a molarului de 12 ani. Se continuă cu o
incizie de descărcare oblică în jos, în vestibul, în dreptul rădăcinii distale a
molarului de 12 ani
Incizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi” este o variantă a inciziei „în
baionetă”, indicată în special în cazul în care dintele este inclus intraosos profund;
practic incizia are acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la nivelul rădăcinii
distale a molarului de 6 ani.
Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica pătrunzând cu
bisturiul direct până la os, secţionând dintr-o dată mucoasa şi periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru menţinerea lui
îndepărtată se folosesc depărtătoarele Langenbeck, expunându-se astfel planul
osos.

Trepanarea osului alveolar, secţionarea, luxarea şi extracţia dintelui

Se va efectua cu instrumentar rotativ pentru os, la turaţie convenţională şi sub
răcire permanentă
(ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte
eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenţia coroana molarului inclus. în
cazul incluziei mezio-angulare, după ce coroana este eliberată până aproape de
linia coletului spre distal şi vestibular, se secţionează porţiunea distală (sau după
caz, mezială) a coroanei cu o freză cilindrică, îndepărtându-se o porţiune din
coroană. Se insinuează apoi un elevator pe faţa mezială a molarului de minte şi,
prin rotaţie şi ridicare, se extrage molarul.
în incluzia orizontală, după îndepărtarea osului dinspre ocluzal, vestibular şi
distal se evidenţiază coroana molarului de minte. Se secţionează apoi coroana cu
o freză cilindrică, separându-se astfel porţiunea coronară de cea radiculară.
Această secţionare se face astfel încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil
un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se extrage într-un prim timp
porţiunea coronară, iar
în timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina (sau rădăcinile) cu ajutorul unui
elevator. în incluzia verticală, în cazul în care molarul prezintă rădăcini drepte,
paralele sau divergente, care îngreunează extracţia, se poate practica o separaţie
interradiculară a molarului, urmată de extracţia separată a celor două porţiuni
rezultate.
în incluzia disto-angulară, este de multe ori necesară o ostectomie extinsă spre
distal, urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nu este posibilă se poate proceda
ca şi în cazul molarilor orizontali, secţionându-se mai întâi coroana. După
separarea corono-radiculară, este mai întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi să
fie extrase şi rădăcinile, împreună sau separat. La nevoie, se poate practica un mic
orificiu în blocul radicular, care să permită aplicarea elevatorului curb şi
îndepărtarea monobloc a rădăcinilor .

îndepărtarea sacului folicular, regularizarea osoasă şi sutura

După extracţia molarului, este obligatory îndepărtarea (prin chiuretaj) a
(resturilor) sacului folicular. Marginile osoase se regularizează cu pensa
ciupitoare de os sau cu o freză sferică de dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu
o soluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul osos şi se suturează cu
fire separate.

îngrijiri postoperatorii
Indicaţiile postoperatorii şi îngrijirile după odontectomia molarului se referă la
următoarele aspecte:
• tamponamentul Supraalveolar să fie menţinut 1-2 ore pentru a preveni apariţia
unei sângerări şi pentru a proteja formarea cheagului alveolar;
• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătate sau a unei echimoze
periangulomandibulare.
Această tumefacţie atinge maximum la 48-72 ore şi scade din a4 zi de la
intervenţie.Se indică aplicarea de prişnitz rece pe zona tumefiată în prima zi şi
prişnitz la temperature camerei în a doua, a treia şi a patra zi;
• se poate instala un trismus moderat, rezultatul traumatismului operator prin
reacţie inflamatorie locală la nivel muscular;
• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă, la temperatura camerei în primele
24-48 de ore;
• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând zona de intervenţie. De asemenea se
recomandă apă de gură sau spray cu soluţii antiseptic (clorhexidină);
• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii apariţiei durerii şi a unei stări de
disconfort, de aceea se recomandă analgetice şi antiinflamatoare.
După intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui
antibioterapia.

Molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare

Inciuzia molarului de minte inferior inclus poate determina producerea unor
accidente supurative
uşoare, cum ar fi pericoronarita congestivă sau cea supurată.
în pericoronarita acută congestivă se recomandă irigaţii orale cu soluţii
antiseptice, sau tratament cu agenţi fizici (ultrasunete, diatermie, laserterapie de
mică intensitate). Pentru combaterea durerii şi congestiei se pot administra
antiinflamatoare şi antialgice.
în pericoronarita acută supurată, tratamentul conservator chirurgical indicat în
cazul molarilor de minte inferiori incluşi poate fi efectuat printr-una dintre
metodele descrise în continuare:
Drenajul sacului pericoronar este un procedeu chirurgical de urgenţă în cazul
pericoronarite! supurate. Se urmăreşte drenarea colecţiei supurate de sub
capuşonul de mucoasă.Drenajul se poate realiza printr-o incizie care interesează
toate straturile sacului pericoronar pe toată lungimea acestuia, plaga fiind
menţinută deschisă cu ajutorul unei meşe iodoformate.
Sub anestezie locală, se practică o incizie de aproximativ 1, 5 cm, cu direcţie
anteroposterioară,folosind bisturiul, forfecuţă de plastie sau electrocauterul.
Incizia va interesa toată grosimea capuşonului de mucoasă până la molarul de
minte. Plaga este irigată apoi cu o soluţie antiseptic iar drenajul se realizează cu o
meşă iodoformată. Pe cale generală se administrează antialgice şi antiinflamatorii.
Se realizează astfel drenajul supuraţiei de sub capuşonul de mucoasă, permiţând
astfel erupţia molarului de minte.
Decapuşonarea este procedeul chirurgical care constă în excizia capuşonului de
fibromucoasă
ce acoperă coroana molarului de minte. Această intervenţie nu se va practica
decât după remiterea fenomenelor inflamatorii sau supurative.
Decapuşonarea este indicata în situaţiile care permit erupţia ulterioară a
molarului de minte:
• capuşon de mucoasă subţire, care acoperă faţa ocluzală a molarului de minte /
incluzie submucoasă;
• incluzie verticală;
• spaţiu suficient pe arcadă pentru erupţia ulterioară.
Contraindicaţiile decapuşonării sunt, în mod similar, legate de factorii care
îngreunează erupţia normală a molarului de minte:
• spaţiu retromolar insuficient;
• anomalii de formă sau de volum ale coroanei sau/şi rădăcinilor molarului de
minte;
• capuşon de mucoasă gros;
• incluzie osoasă parţială sau totală;
• incluzii ectopice.
Tehnica decapuşonării: după anestezie locală, se practică o incizie (cu bisturiul
sau electrocauterul)
care circumscrie coroana molarului de minte. Incizia porneşte de pe faţa
distolinguală a molarului de 12 ani, înapoi până la limita porţiunii orizontale a
spaţiului retromolar şi revine de-a lungul versantului vestibular, până la faţa
distovestibulară a molarului de 12 ani. După secţionare, capuşonul de
fibromucoasă se ridică şi se eliberează astfel faţa ocluzală şi o porţiune din
coroana molarului de minte
de jur-împrejurul acesteia. Se excizează apoi şi se îndepărtează resturile sacului
pericoronar existente în jurul coroanei molarului de minte.Se irigă plaga cu o
soluţie antiseptică şi se poate practica o electrocauterizare strict marginal a
fibromucoasei restante fără a atinge coroana dentară. Marginile plăgii sunt
împinse apoi cât mai mult spre coletul dintelui şi sunt menţinute astfel cu meşă
iodoformată ce acoperă întreaga suprafaţă a plăgii.
Postoperator se administrează antialgice şi antiinflamatoare, meşa iodoformată se
schimbă la 48 de ore, iar plaga este irigată cu soluţii antiseptice. Uneori mucoasa
are tendinţa de a burjona. In acest caz se pot realiza cauterizări chimice.
La pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului de minte, când nu
sunt procese infecţioase evolutive, intervenţia se poate practica în orice moment,
efectuându-se astfel şi o profilaxie a eventualelor complicaţii.
In prezent, majoritatea specialiştilor evită decapuşonarea ca metodă de tratament,
având în vedere faptul că de multe ori mucoasa gingivală are tendinţa de a
prolifera şi a reacoperi molarul
inclus submucos.

Molar de minte ce a provocat complicaţii sau accidente inflamatorii severe

Pericoronarita congestivă şi mai ales cea supurată se pot complica cu procese
septice severe
la nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilor sau la distanţă.
în aceste cazuri, se indică următoarea conduită terapeutică:
• timpul 1: se aplică un tratament local şi general (irigaţii antiseptice, administrare
de antibiotice
şi antiinflamatoare);
• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supurative care pot apărea ca şi
complicaţii inflamatorii
• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflamatorii/ infecţioase, se îndepărtează
cauza – se practică odontectomia sau extracţia molarului de minte.
Molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii
în cazul complicaţiilor chistice sau tumorale, tratamentul este numai chirurgical,
constând în chistectomie asociată cu îndepărtarea molarului de minte care a
produs respective complicaţie.
în cazul ameloblastoamelor, se indică tratamentul chirurgical cu extirparea în
totalitate a tumorii împreună cu molarul de minte inclus.
Când incluzia molarului de minte a provocat nevralgii, sinalgii, tulburări
mecanice sau ulceraţii
ale mucoasei se recomandă extracţia molarului de minte.
Tratamentul stomatitei odontiazice se efectuează îndepărtând în primul rând
depozitele moi folosind soluţii slab antiseptice şi administrarea unor colutorii ce
conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar după ce leziunile
s-au remis, obligatoriu se practică odontectomia molarului de minte.