TEMA 1: DEMENCIA (DSM-5: Trastorno

neurocognitivo mayor y leve) Y SÍNDROME

CONFUSIONAL.
“Somos nuestra memoria, somos ese quimérico museo de formes inconstantes, ese
montón de espejos rotos” (Borges, Jorge Luís, 1899-1986).

La pirámide poblacional es diferente.

Nacen menos niños y la gente
envejece más. La mayor parte de las
demencias están vinculadas a la
edad, tiene relación con envejecer;
pero no todas las demencias tienen
esta relación con la vejez, algunas
son “tempranas”.

La demencia es una pérdida y para

llegar a esa pérdida hay que haber llegado a una capacidad máxima (Los niños no
pueden demenciarse). Hablamos de demencia cuando ha habido una capacidad y ha
empeorado.

Concepto de DEMENCIA:
- Deterioro de funciones cognitivas global, específicamente de la memoria y
capacidad de aprendizaje. La memoria es el síntoma inicial de la demencia pero
el déficit global implica otras funciones además de la demencia.
- Déficit adquirido (no congénito, no se nace con demencia) y persistente casi
siempre (la mayoría de veces progresivo). Hay que diagnosticar el origen, la
causa. En general es un déficit progresivo.

Un diagnóstico de demencia requiere que los síntomas den como resultado un

deterioro en el funcionamiento social y ocupacional, representando un declive
significativo del nivel previo de funcionamiento (para no confundirlo con el
envejecimiento normal). El envejecimiento comporta pérdida de capacidad de
aprendizaje pero esto es fisiológico, no es demencia. Para evaluar el cambio asociado
a la demencia son cambios progresivos, a veces son rápidos pero otras, conlleva
varios meses, hasta que la familia se da cuenta.

Clínica: Hay afectación a dos niveles, que provocan un declive de nivel previo de
funcionamiento:
- Cognitivos.
- Conductuales y emocionales: Tr. de la conducta y de las emociones (cambios
importantes)

 La demencia se ha de entender como un tr. cognitivo pero también como Tr.

conductuales y emocionales; y un declive del nivel previo.

1
JGF.
Funciones cognitivas alteradas:
- Memoria: Tipos de memoria: inmediata, reciente o corto plazo, remota o largo
plazo. En demencia se altera principalmente la memoria a corto plazo, que
equivale a la capacidad de aprendizaje. Este tipo de memoria está vinculada a la
orientación temporo-espacial o alopsíquica, para orientarse necesitamos
capacidad de aprendizaje constante. Es una memoria que es útil para saber
dónde estamos, en qué fecha vivimos, etc.
La memoria inmediata es una falsa memoria porque es una capacidad de
repetición y atencional. La capacidad atencional se pude mantener en las fases
primeras de la demencia. En cuanto a la memoria remota, es muy resistente y
cuesta mucho perder los recuerdos. Los recuerdos más antiguos se tardan en
perder (Ley de Ribot)

- Lenguaje: afasia deterioro en el lenguaje tanto expresivo como receptivo. La

anomia: (incapacidad para denominar objetos, encontrar la palabra) es una de las
más frecuentes.

- Praxias: capacidad para realizar un movimiento voluntario, complejo y

aprendidos. Se pierde la capacidad de vestirse, de hacerse el lazo de los
zapatos, cortar la carne, imitar gestos…

- Gnosias: conocer las cosas a través de los sentidos. Las cosas las conocemos
porque las vemos, oímos, tocamos y esto nos permite conocer el mundo.
Escuchar las llaves que están en un bolsillo puede ser una tarea complicada para
la gente que sufre demencia. Se puede perder la capacidad de asociar un ruido
con un concepto. Por ejemplo la prosopagnosia.

- Percepción: las capacidades sensoriales también se pierden. El cerebro se nutre

de entradas (inputs), si no hay entradas se deteriora. Es necesario que haya
inputs por las vías sensoriales.

- Atención: la capacidad máxima que nuestro cerebro puede hacer, es concentrar

toda la energía en un objeto exterior o interior. La atención y la concentración
pierden con el tiempo. Está vinculada con la memoria.

- Funciones ejecutivas: control de la acción, planificación de la acción. Funciones

superiores del cerebro. Uno puede tener las capacidades básicas a punto (praxia,
gnosia, etc.) y sin embargo no poder utilizarlas. Son como el director de orquesta,
quien pone en marcha todo para unos fines adaptativos. Monitorización de la
acción, uno tiene que saber qué está haciendo y a la vez autoevaluarse.
También tiene que ver con saber controlar la acción propia, por ejemplo el hecho
de estar en clase, tenemos que no hablar, escuchar, etc. tiene que ver con la
parte frontal del cerebro. En la demencia suele haber agresividad (física y/o
verbal) y se pierde la capacidad de controlarla, o el impulso sexual que también
se puede perder y hacer cosas impropias de su edad o del contexto. Esta función
se pierde fácilmente porque los lóbulos prefrontales son sensibles y frágiles y se
deterioran por muchas causas.

2
JGF.
Síntomas conductuales y psíquicos
- Determinan la calidad de vida del paciente y la de su cuidador.
- Presentes en un 70-90% de los pacientes con demencia.
- Primera causa de burnout en cuidadores. Familiares o cuidadores que están
quemados en su tarea de cuidar a personas con demencia.
- Tratables con fármacos. A diferencia de los cognitivos tienen una ventaja y es
que se pueden tratar. Pero con la agresividad, insomnio, delirios… sí que se
puede hacer algo.
- Aparecen en estadios medios o avanzados.

Trastornos del comportamiento

- Vagabundeo o deambulación constante.
- Inquietud psicomotora (agitación si es muy extrema).
- Agresividad verbal (gritos, insultos) y/o física.
- Trastornos sexuales (poco frecuentes). A veces como una hipersexualidad
descontrolada con conductas inapropiadas o fuera de lugar.

Cambios de personalidad
- Dependencia, desinhibición, apatía y egocentrismo (rasgos y conductas
infantiles).
- Tienden a aparecer precozmente.

Depresión
- Muy frecuente en la Demencia vascular y en la DSTA (Demencia Senil Tipo
Alzheimer).
- Suelen aparecer en estadios iniciales → Hay que hacer diagnóstico diferencial;
es importante el diagnóstico y el tratamiento inicial.
- También relacionados con otros tipos de demencia como la asociada a
enfermedad de Parkinson.

Delirios
- Descritos en el 20-70% de los pacientes con demencia.
- Los más frecuentes son: robo, suspicacia, extraños en casa, celos y abandono
por parte del cuidador. Estos delirios generan actitudes agresivas.
- Son predictivos de agresividad verbal y física.

Falsas identificaciones
- Se han descrito en el 23-50% de los pacientes.
- Encontramos: delirio de Fregoli (contrario a Capgras), Capgras, confusión entre
televisión y realidad, huésped fantasma.

Alucinaciones: no hay estimulo pero están convencidas de que está

- Visuales seguidas de auditivas.
- Especialmente frecuentes en la demencia por cuerpos de Lewy.
- Descartar enfermedad física concomitante (simultáneos).

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JGF.
Diagnóstico de DEMENCIA
- Historia clínica
- Examen físico-neurológico: cuando el cerebro se deteriora hay síntomas
neurológicos (además de psiquiátricos y conductuales). Es el más decisivo.
- Exploración neuropsicológica: la que nos da la medida del estado de
rendimiento cognitivo del sujeto. Nos da mucha información para entender qué
está pasando. Sirve como detección precoz de la demencia.
- Exploraciones complementarias
o Analítica general
o Neuroimagen (TAC/RM): el TAC funciona con rayos X y eso es perjudicial para
el paciente y no se podían repetir. En cambio con la RM no hay efectos nocivos y
se pueden repetir, también estudiar el cerebro en su función.

Comparación DSM- IV-TR y DSM-5

La palabra Demencia desaparece y pasa a denominarse: Tr. neurocognitivo Mayor
- Nivel previo
- Deterioro significativo
- Preocupación en el propio individuo. Normalmente es un informante.
- Preferentemente documentado por un test neuropsicológico. (mini-mental: test de
screening muy bueno. Útil para pasar a gente >60 años. WAIS, Luria… baterías
de neuropsicología).
- Los déficits interfieren con la autonomía cotidiana.
- Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome
confusional. Síndromes de afectación cognitiva global: Síndrome Confusional
Agudo, síndrome demencial, síndrome de retraso intelectual. En retraso
intelectual, la persona no pierde sino que no ha podido ganar. El Sd. Confusional
o “delirium” es un cuadro agudo, dura poco, horas o días donde el nivel de
conciencia es la primera condición para las funciones psicológicas (atención,
memoria, etc.). El nivel de alerta arousal está afectado en el Sd. Confusional
(hay fluctuación en la escala de Glasgow); en la demencia no es habitual un nivel
de arousal alterado. Hay que tener en cuenta que se puede dar un Sd.
Confusional de manera puntual en una demencia.
- La causa no es una depresión o esquizofrenia que pueden afectar también a las
funciones cognitivas.

Trastorno neurocognitivo Leve. DSM 5 → ¿Hasta qué punto es significativo?

- Un deterioro modesto.
- Los déficits cognitivos no interfieren: en la demencia interfieren. Pero necesita
hacer un mayor esfuerzo o recurrir a estrategias...
 Se ha visto en estudios que los que cumplen estos criterios de tienen más
posibilidad de desarrollar una demencia, tipo Alzheimer. El problema es hacer un
diagnóstico diferencial entre el Tr. neurocognitivo Leve y el envejecimiento
normal. Se tiene en cuenta la genética, antecedentes familiares, etc. Los fármacos
que se utilizan no son curativos, son paliativos.

Causas de Tr. neurocognitivos mayores y leves:

- Enfermedad de Alzheimer

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JGF.
 - Degeneración del lóbulo fronto-temporal (Pick)
- Enfermedad por cuerpos de Lewy
- Enfermedad vascular
- Traumatismo cerebral
- Inducido por sustancias/medicamentos
- Infección por VIH
- Debido a enfermedad por priones
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Huntington
- Otra afección médica
- Debido a etiologías múltiples
- No especificado

Concepto de Síndrome: conjunto de síntomas que tienen un patrón común e

interrelacionado, un modo de presentación homogénea, como una personalidad
propia. Multi-etiología.

Demencias tratables
- Enfermedades metabólicas y carenciales (vitaminas: ingerir a través de la dieta).
Una carencia que no puede llevar al SN.
- Intoxicaciones crónicas. Por ejemplo por inhalación de metales pesados.
- Enfermedades infecciosas.

Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a la enfermedad

de Alzheimer.
- OMS: dolencia degenerativa primaria de etiología desconocida que presenta
rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos. El trastorno se inicia de
manera insidiosa y lenta, y evoluciona progresivamente durante años.
- Afecta al 10% de la población entre 65-75 años y el 35% de la población de más
de 80 años. Es más frecuente en mujeres.
- Generalmente el tiempo medio de supervivencia desde que se diagnostica la
patología es de 8 años (1-20 años).
- Hasta el fallecimiento no se sabe al 100% el diagnóstico, ya que la etiología es
desconocida y solo se sabe el diagnóstico seguro al realizar la autopsia.

Epidemiologia
Principal causa de demencia.
- 10-20% de la población anciana. Cuanto mayor nos hacemos más demencia.
- 1-3% en población general (PG).
- Trastorno muy frecuente

Neuropatía
A nivel microscopio se observan:
- Pequeñas placas seniles de acumulación de β-amiloide
- Ovillos neurofibrilares: acumulación de fibrilas en forma de ovillos de la
proteína TAU. (Se encuentran en el hipocampo y neuronas colinérgicas temporales).

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JGF.
 - Estrés oxidativo: incapacidad de mecanismos de defensa antioxidantes frente al
elevado número de radicales libres.
- Neuroinflamación: signos de reacción inflamatoria en regiones vulnerables a
cambios metabólicos (Se encuentran en el hipocampo y córtex).

A nivel macroscópico:
- Peso del cerebro reducido.
- Atrofia y ensanchamiento de los surcos cerebrales (sobretodo lóbulo frontal,
temporal e hipocampo).

Estadios del Alzheimer:

Estadio I: (1-3 años).
- Cambios cognitivos:
o alteración de la memoria reciente
o desorientación topográfica y dificultades para realizar construcciones
complejas
o Lenguaje: anomia, alteración fluencias, dificultades de expresión de ideas
complejas.
o Dificultad para resolver problemas complejos.
- Cambios afectivos: apatía, depresión/ansiedad, irritabilidad.
- Cambios sociales: Derivados de los cambios afectivos y cognitivos. Sd. Frontal
(aunque no es característico).

Estadio II: (2-10 años).

- Cambios cognitivos:
o Memoria inmediata y remota.
o Desorientación en persona.
o Triple-A: afasia, apraxia y agnosia.
o Alteración en el razonamiento lógico.
o Motor: enlentecimiento e intranquilidad.
- Dependencia de las AVD (actividades de la vida diaria).
- Pueden aparecer síntomas psicóticos y otros síntomas psiquiátricos.

Estadio III: (8-12 años).

- Pérdida de la memoria global.
- Apraxia total, Agnosia grave y afasia global (mutismo).
- Razonamiento lógico imposible.
- Apraxia de la marcha.
- Incontinencia doble.
- Dependencia total.

Subtipos:

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JGF.
Riesgo familiar
- Familiar de inicio precoz, mutaciones autosómicas dominantes.
- Sd. de Down → a los 50a lesiones tipo Alzheimer.
- Edad materna +40.
- TCE
- Historia de depresión
Tener un nivel de educación alto y mantenerse física y mentalmente activo son
factores de protección.

Abordaje farmacológico
- Fármacos destinados a potenciar la transmisión colinérgica
- Fármacos para paliar los síntomas.
- Actualmente se buscan inhibidores selectivos de las enzimas que sintetizan la
proteína β-amiloide.

Enfermedad de Pick o frontotemporal. (DFT)

- Demencia primaria, irreversible y no tratable.
- Suele aparecer entre los 45 – 60 años.
- Riesgo más elevado en hombres.
- Es menos frecuente que la DSTA (1:15).

Neuropatía
A nivel macroscópico: Atrofia simétrica de los lóbulos frontales y temporales
anteriores. Ensanchamiento del sistema ventricular frontal.
A nivel microscópico: Presencia de cuerpos pick (neuronas abalonadas) siguiendo la
distribución macroscópica. Las células externas del córtex suelen ser las más
afectadas. Estos cuerpos contienen una forma anómala más alargada.

Características clínicas:
Sobre todo aparecen alteraciones características del Sd. Frontal → los primeros
síntomas suelen ser alteraciones conductuales y cambios de personalidad.
Desinhibición.

Subtipos
- Variante frontal
- Variante temporal
- Variante fronto-temporal

Estadios:
Estadio I: (1-3 años).
- Cambios de personalidad y desajuste socio-laboral.
- Funciones ejecutivas: dificultades para planificar, la flexibilidad y la relación de
las abstracciones.
- Memoria relativamente preservada (variante frontal).
- Lenguaje: normal o anomia y alteraciones semánticas (variante temporal).
- Sd. de Kluver Bucy (variante temporal).
- TOC

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JGF.
Estadio II: (3-6 años).
- Estereotipias verbales, alteraciones de la comprensión, mutismo.
- Funciones ejecutivas: perseveraciones y estereotipias motoras. Nula
capacidad de planificación.
- Alteraciones en memoria reciente.
- Hiperfagia.
- Apatía.

Estadio III: (6-12 años).

- Mutismo total o lenguaje incoherente
- Alteración en memoria reciente y remota.
- En las funciones ejecutivas déficits severos.
- Alteraciones de todas las funciones visuoespaciales.
- Apraxia
- Motor: Síntomas extrapiramidales

Demencia Vascular (DV)

- Es un trastorno neuropsiquiátrico complejo con manifestaciones cognitivas y
conductuales resultantes de múltiples lesiones isquémicas u ocasionalmente de
hemorragias cerebrales.
- Causa 15-30% de los trastornos cognitivos.
- Se considera la segunda causa de demencia.

Criterios diagnósticos
Posible → demencia con signos focales pero sin imágenes que apoyen el diagnóstico
o sin una clara relación temporal entre la demencia y el comienzo lento y curso
lentamente evolutivo.
Probable → demencia; enfermedad cerebrovascular; comienzo de la demencia dentro
de los 3 meses de un episodio vascular. Comienzo busco y progresión fluctuante del
déficit cognitivo.
Definida → Criterios para DV probable + demostración anatomopatológica de lesión
isquémica o hemorrágica descartándose otra causa de demencia.

Los criterios diagnósticos incluyen: distintos mecanismos, distintas etiologías y

distintos síndromes Clínicos → hay heterogeneidad en las manifestaciones cognitivas
y conductuales.
El trastorno cognitivo – conductual depende del: tipo de vaso afectado, región cerebral
afectada, tamaño, tiempo entre la lesión y la evaluación.

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JGF.
Las formas clínicas de la DV dependen de la localización de las lesiones:
- Demencia Multi Infarto
- Estado Lacunar
- Enfermedad Binswanger
- Demencia Talámica
- Síndrome Art. Cerebral Anterior
- Demencia Vascular Cortical
- Demencia por infarto
- Estratégico (Síndrome Gyrus Angularis)
- Limítrofes Síndromes

Demencia por cuerpos de Lewy

- Demencia cortical que aparece por la presencia de los llamados cuerpos de
Lewy en el córtex.
- Puede dar una clínica parecida a la DSTA pero destaca:
o Fluctuación del estado de la conciencia y de las funciones.
o Alucinaciones (sobre todo visuales) desde fases tempranas
o Sintomatología parkinsoniana.
o Progresión rápida.

Demencia: abordaje terapéutico

- Tratamiento farmacológico del déficit cognitivo
- Estimulación cognitiva
- Tratamiento farmacológico de los problemas psíquicos y conductuales
- Manejo del entorno
- Soporte y formación a cuidadores y familiar.
- Se desaconseja el uso de anticolinérgicos.

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JGF.
Diagnósticos DIFERENCIALES:

Demencia – Sd. Confusional:

- Inicio → abrupto en caso de Sd. Confusional.
- Problemas médicos; intoxicación/abstinencia; depravación o sobrecarga
sensorial.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Funciones cognitivas alteradas y fluctuantes.
- Reversible o no → el Sd. Confusional se revierte o se muere.

Demencia – Depresión (o pseudodemencia depresiva):

- Historia personal o familiar de trastorno depresivo.
- Instauración relativamente breve (semanas o meses).
- Rápida progresión
- La primera queja es depresiva, después vienen las cognitivas.
- Quejas frecuentes sobre que se olvida las cosas → en DSTA no se dan cuenta.
- Mejora con el reconocimiento.
- Respuesta a antidepresivos.
- Cuando preguntas: el paciente con demencia “confabula”, el paciente con
depresión dice “no sé”.
.
Demencia – Envejecimiento normal:
- Olvido benigno de la vejez: olvidos ocasionales sin repercusiones importantes.
- Más alterada la memoria a corto plazo.
- Ausencia de alteraciones importantes en otras esferas cognitivas.

TEMA 2: PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIAS

Kraepelin define esquizofrenia (SQZ) por primera vez como la “demencia precoz”,
produce una incapacidad severa (“demencia”). Tiene un inicio típico en la
adolescencia. Distingue la esquizofrenia de la psicosis maniaco-depresiva. Clasifica a
los enfermos psicóticos en: esquizofrénicos y maníaco-depresivos → la diferencia es
el grado de afectación en la vida del paciente.

Con la esquizofrenia no hay capacidad de autonomía ni adaptación socio-laboral; hay

déficit cognitivo. No se vuelve a la “normalidad”.
En cambio en el bipolar tipo I se vuelve al nivel basal, no hay defecto.

 Hoy en día se discute el “no deterioro de los bipolares”, ya que a largo plazo sí que
se deterioran; aun así, está en el DSM-5 la aportación de Kraepelin.
 Hoy hablamos de espectro psicótico.

Da importancia a la volición (voluntad) y la afectividad. Y define diversidad de signos y

síntomas.
Marca un curso temprano y un deterioro marcado, a la vez que un curso crónico.

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JGF.
Bleuler
Bautiza la esquizofrenia como tal, coincide con Kraepelin en el espectro psicótico.
Se centró sobre todo en los síntomas característicos (Las 4 A: alteración de
asociaciones, aplanamiento afectivo, autismo y atención reducida).
Enfatizó la fragmentación del pensamiento.
Habló de una posible recuperación “parcial” → sin restitución hasta la integridad
completa.

Schneider
Interesado en síntomas patognómicos (si hay el síntoma, ya tenemos el diagnóstico,
pero no tenía razón).
Síntomas de primer orden (o síntomas positivos): voces comentadores, voces que
discuten entre sí, inserción o robo o difusión del pensamiento. → Estos implican
pérdida del sentimiento de autonomía del yo, o de “límites del yo”.

Las alucinaciones y los delirios no sirven para hacer el diagnóstico diferencial. De

entrada no puedes hacer un diagnóstico claro, depende de la evolución, no de los
síntomas.

Esquizofrenia: el estado de las cosas y tragedia.

Es un trastorno frecuente (1% PG).
El comienzo es típico en la adolescencia.
Produce incapacidad severa y es crónica. Impide realzar una vida normal; alto
porcentaje de ingreso hospitalario (50%).
La tasa de suicidio es del 10%.
Solo hay tratamientos paliativos.

 En mujeres se presenta más tarde, probablemente a causa del efecto protector de

los estrógenos.

La complejidad de la esquizofrenia
No hay un cuadro clínico único, hay múltiples síntomas característicos y en muchos
campos (emociones, personalidad, cognición, actividad motora). Además, puede pasar
de un tipo a otro.
Enfermedad multisistémica.

Los síntomas se dividen en tres grupos: positivos (distorsiones o exageraciones de

funciones normales, como las ideas delirantes y las alucinaciones), negativos
(disminución de las funciones normales, como alogia, apatía, anhedonia y
embotamiento afectivo), y los desorganizados (trastornos formales del pensamiento,
conducta desorganizada y afectividad inapropiada).
 Los síntomas negativos son importantes ya que alteran la capacidad de funcionar
en la vida diaria: mantener un empleo, asistir a clase, hacer amigos y el tener
relaciones familiares íntimas.

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JGF.
Tipos de contenidos delirantes
- De persecución
- De referencia
- De grandeza (más frecuente en psicosis afectiva; en SQZ se creen pseudocientíficos).
- Religiosos
- Celotípicos (más frecuentes en paranoicos).
- Hipocondríacos

Síntomas centrales de la esquizofrenia

Los síntomas positivos son

los que “menos” influyen en
la autonomía, disfunción
social y laboral del
paciente.

La catatonia tiene una personalidad propia, podría ser una categoría aparte.

Subtipos tradicionales (Eliminados en DSM-5)

- Paranoide
- Hebefrénica
- Catatónica
- Simple (pocos síntomas, pero deterioro, ahora es un TP)
- Estados residuales o de defecto

Tipo de manifestación:
- Tipo de síntomas
- Severidad de los síntomas
- Curso longitudinal
- Modo de comienzo
- Función cognitiva
- Adaptación psicosocial y personalidad previa
- Respuesta al tratamiento

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JGF.
SQZ positiva VS negativa:

Tipificación biológica
- Carga genética y ligazón.
- Complicaciones en embarazo y nacimiento
- Factores de riesgo virales
- Pruebas neurofisiológicas
- Pruebas neuropsicológicas
- Pruebas de Neuroimagen (dilatación ventricular en la SQZ)
- Pruebas neuroquímicas.

Esquizofrenia: Criterios DIAGNÓSTICOS del DSM-5

Síntomas característicos durante un mes
Disfunción social u ocupacional
Duración total superior a 6 meses
No atribuible a trastornos del humor
No atribuible a uso de sustancias u otra enfermedad médica general

Diagnóstico DIFERENCIAL
- Trastornos del humor (se ve por la evolución, el tiempo…)
- TP no psicóticos (Clúster A, no suelen venir a visita, se ve más en familiares)
- Trastornos psicóticos inducidos por sustancias (anfetaminas, cannabis,
alucinógenos, cocaína, alcohol)
- Trastornos psicóticos debidos a otra enfermedad médica (epilepsia del lóbulo
temporal, tumor, ictus, traumatismo, infecciones, esclerosis múltiple…) o a
trastornos mentales orgánicos.

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JGF.
Evaluación del FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL
Premórbida: que pasa antes, predisposición a tener psicosis y a los factores que la
desencadenan.
Los pródromos se examinan retrospectivamente, cuando ya ha “brotado”. (En
estos hay gradiente temporal variable).

Actual:
La adaptación social es fundamental; se tiene que evaluar todo
- Relaciones con los padres.
- Relaciones con los hermanos.
- Relaciones con los compañeros.
- Ajuste sexual.
- Historia académica.
- Funcionamiento laboral.
- Intereses, aficiones y actividades de ocio.
- Acontecimientos vitales.

Exploración clínica y pruebas de laboratorio

Es necesaria una exploración clínica y neurológica completa, para descartar
organicidad y otras enfermedades
- No hay un grupo de pruebas de laboratorio que se realicen sistemáticamente.
Existen pruebas seleccionables de acuerdo con la clínica, modo de inicio y
antecedentes.

Las mujeres suelen brotar a los 25-29

años o a los 45-49. Los hombres suelen
brotar a los 19-24.
Se asocia, posiblemente, con el cambio
hormonal.

Hay mucha variabilidad en la enfermedad. En

la fase “residual” es cuando se ha
“estabilizado” el paciente y ya no hay muchos
altibajos/brotes.

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JGF.
Pronóstico:
BUENO
Inicio tardano o agudo
Buen ajuste premórbido
Existencia de factores precipitantes
Predominio de síntomas positivos
Buen entorno familiar
Historia familiar de tr. afectivos
Existencia de síntomas afectivos
MALO
Inicio insidioso o precoz
Mala adaptación premórbida
No existencia de factores precipitantes
Predominio de síntomas negativos
Soporte familiar pobre
No existencia de síntomas afectivos,
retraimiento
Existencia de complicaciones obstétricas
Existencia de múltiples recaídas.

Es orientativo, no es la verdad absoluta.

Es muy importante el ajuste premórbido y la historia familiar por la genética; da
mejor pronóstico un trastorno bipolar que una esquizofrenia.

TRANSCULTURAL:
La esquizofrenia se encuentra en todo el mundo; además, algunos síntomas tienden a
ser idénticos en todo el mundo: síntomas negativos, trastorno del pensamiento y
deterioro cognitivo.

Las diferencias se han encontrado en cuanto al contenido de los síntomas psicóticos,

el pronóstico y la frecuencia de episodios psicóticos agudos.

Según este estudio: es mejor pronóstico en pueblos o zonas no industriales porque

hay:
- Mejor soporte social en familias numerosas.
- Presión social menor para lograr una ocupación.
- Menos estrés.
- Menor estigmatización de la enfermedad mental.

ETIOLOGIA
La etiopatogenia estudia cómo se desarrolla y se origina una enfermedad.

Ha días de hoy sabemos que no está causada por: madres esquizofrenógenas, ni por
familias rotas ni que es un etiquetaje inventado por los psiquiatras.

 La esquizofrenia es una enfermedad cerebral de origen genético y ambiental, con

factores de riesgo cada vez más precisos y conocidos.

Se han observador alteraciones estructurales en los lóbulos prefrontal y temporal.

Además, de una dilatación ventricular en SQZ crónicos (también como factor de
riesgo); una reducción del volumen cerebral, surcos más marcados, giros anormales
asimetría invertida, etc.
Con RMf se ha observado que en funciones ejecutivas los SQZ no activan como
deben las áreas adecuadas.

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JGF.
Genética

Se observa que hay una base

genética (ya que el 50% de los
gemelos MZ tienen riesgo), y a la
vez que hay una influencia
ambiental (debido al otro 50% no
explicado por la genética).

Hay dos hipótesis:

Padres Padres Predicción Predicción Riesgo hallado

biológicos adoptivos Hipótesis Hipótesis
Ambientalista Genética
SQZ Normales 1% 10% 10%
Normales SQZ 10% 1% 1%

Se descarta la madre esquizofrenógena.

 La transmisión es muy compleja.

Los genes descubiertos por estudios de ligamiento explican un % muy pequeño.
Además, se ha confirmado el continuum del espectro psicótico, ya que hay genes
compartidos entre la psicosis maníaco-depresiva y la esquizofrenia.

Ambiental
- La concordancia entre MZ del 50% nos dice que hay factores no explicados por la
genética.
- Complicaciones obstétricas (17% en SQZ y 1% en PG), (COs).
- Estacionalidad → los meses fríos hay más probabilidad debido a las infecciones
víricas.
- Urbanicidad → más riesgo en la ciudad en los primeros años de vida.
- Esquizofrenias “secundarias”.
- Hambrunas → pasar hambre en la gestación o primeros años.

Factores de riesgo
- Historia familiar (1)
- COs y CPNs (2,2)
- Nacimiento invernal (0,6)
- Urbanicidad (3,1)
- Uso de cannabis temprano (2,8)
- Inmigración (4) → teoría de la derrota social, por estar solo.
- Live events (3,4)

¿Cuándo empieza la esquizofrenia?

El Sd. Clínico de la Esquizofrenia ocurre típicamente en los últimos años de la
segunda década y la mitad de la tercera década de la vida”.

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JGF.
La TND (Teoría del Neurodesarrollo) de la SQZ: El cerebro del futuro esquizofrénico
sufre una alteración precoz en algún momento del desarrollo anátomo-funcional que
será determinante para la aparición del cuadro clínico psicótico.
 En la etapa premórbida hay alteraciones, no son “sanos” del todo desde el
principio.

Anomalías fenotípicas premórbidas

- Anatómicas:
o AFMs (Alteraciones físicas menores).
o Alteraciones dermatoglíficas (en las huellas dactilares)
o DV (Dilatación ventricular).
- Neuro-integrativos:
o TNC (Tr. Neurocognitivo): Atención, Memoria, Funciones ejecutivas, CI.
o Coordinación y desarrollo motor.
o SPEM (Prueba ocular)
o Lateralidad (ambigüedad lateral)
- Conductuales:
o Inestabilidad afectiva
o Aislamiento/ansiedad social
o Esquizotipia.

TRATAMIENTOS:
Psicofármacos:
Antipsicóticos (Neurolépticos) → aparecen a los años 50. No tienen por qué hacer
desaparecer al 100% los síntomas positivos, bajan la agresividad, impulsividad y
tranquilizan.
o Antagonistas de los receptores dopaminérgicos. Efecto antipsicótico por
afinidad con el receptor D2; efecto terapéutico en relación al bloqueo
dopaminérgico de las vías mesolímbicas y mesocorticales.
o Clorpromazina → el primero.

 Efectos secundarios: motrices (parkinsonismo, distonia, acatísia, discinesia tardana

[crónica], etc.; cardiovasculares, digestivos, urinarios, alteraciones hematológicas,
etc.
 Ventajas de los antipsicóticos atípicos: baja incidencia de efectos
extrapiramidales, ampliación de la eficacia (síntomas negativos), mínimo efecto
sobre la prolactina.
o Clozapina → efectos secundarios muy peligrosos, aunque es más
eficaz. Casos puntuales y controlados.
Eutimizants
Antidepresivos
Benzodiacepinas

Fármaco/cumplimiento:
Factores que influyen:
- Paciente (actitud escéptica, negación de enfermedad, efectos secundarios).

17
JGF.
 - Médico (dosis excesivas, no motivar/educar, infravalorar riesgo de recaídas).

1/3 cumple; 1/3 cumple a medias; 1/3 nada.

Esto cambia con el tiempo; hay más problemas en tratamientos largos.

Intervención psicosocial
Terapia integrada de la SQZ (Brenner):
- Diferenciación cognitiva
- Percepción social
- Comunicación verbal
- HHSS (manejo de mediación, cuidado e higiene personal, ocio y recreo,
preparación de comidas, manejo de dinero, conversación, amistades y relaciones
sentimentales)
- Manejo social del caso (“case management”).
- Rehabilitación profesional y cognitiva.
- Resolución de problemas interpersonales
- Técnicas de modificación de conducta en pacientes ingresados.
- Detección e intervención precoz.

Terapia Familiar (TF)

Características comunes de programas de TF:
- Integración familiar precoz sin culpabilización.
- Psicoeducación sobre la esquizofrenia.
- Entrenamiento en comunicación.
- Resolución de problemas.
- Intervención en crisis.

 Emoción expresada (EE): las familias con alta EE involucran un peor pronóstico de
los pacientes y más recaídas. La alta EE se caracteriza por la intolerancia a los
problemas del paciente, intrusión, métodos inadecuados e inflexibles de la solución
de problemas.

Recaída
- Reaparición de síntomas o aparición de nuevos síntomas en un enfermo en
remisión.
- Marcada exacerbación de síntomas residuales de más de una semana de
duración, comparada con la sintomatología al alta.
- La recaída aparece asociada a circunstancias socio-ambientales.
- Se pueden identificar grupos de pacientes con mayor riesgo.
- Se pueden destacar factores de riesgo asociados a las recidivas.

Rehabilitación psiquiátrica:
- Servicios médico-psiquiátricos:
o Atención primaria
o Servicio de psiquiatría con cuidados biopsicosociales
- Albergues comunitarios.
- Intervenciones psicosociales

18
JGF.
 o Entrenamiento en HHSS
o Intervenciones familiares.
o Clubs sociales.
o Terapia social
o Grupos de autoayuda
- Coordinación de recursos

Otros trastornos psicóticos.

Trastorno esquizofreniforme
Idéntico a esquizofrenia pero:
- Los síntomas duran menos de 6 meses.
- Vuelta al funcionamiento premórbido una vez resuelto el episodio psicótico.

Trastorno psicótico breve

- Inicio abrupto.
- Presencia de sintomatología psicótica más de 1 día pero menos de 1 mes.
- Vuelta al estado de funcionamiento premórbido una vez resuelto el episodio
psicótico.
- Puede cursar con labilidad emocional y conductas extravagantes.
- Suele encontrarse un factor precipitante.
- “Vulnerabilidad”

Factores de buen pronóstico:

- Buena adaptación premórbida
- Desencadenantes graves.
- Inicio brusco
- Síntomas afectivos
- Perplejidad durante la psicosis
- Breve duración de los síntomas
- Ausencia de familiares SQZ.

Trastorno delirante
- Sintomatología base: ideas delirantes. Estas suelen ser “ideas no extrañas”,
sistematizadas y estructuradas. Puede haber alucinaciones “ligadas” a la
temática delirante.
- Hay ausencia de los otros síntomas psicóticos que se presentan en la SQZ.
- Estado afectivo en consonancia con la temática delirante.
- Ausencia de insight
- Áreas de funcionamiento afectadas según el contenido del delirio.
- Curso clínico: de la “sospecha” a la “creación” delirante.
- Prevalencia: 0,03-1%
- Predominio femenino y adultos (unos 40 años). Es “típico” verlo en mujeres
viudas o solas (delirios con relación a los vecinos).

19
JGF.
 Tr. Delirante SQZ
Inicio >30 a 16-30 a
Sistematizado, coherente y No sistematizado,
Delirio
posible. incoherente, imposible.
Si hay, relacionadas con
Alucinaciones Sí
delirio
Contacto personal Bueno (a veces expansivo) Malo o nulo
Se mantiene bien excepto Progresivamente
Percepción realidad
en el área delirante distorsionada
Fenomenológicamente Comprensible Explicable
Evolución Sin deterioro Con deterioro

Trastorno esquizoafectivo
¿Qué es? Es una variante de la SQZ y de los Tr. Afectivos. Tiene una entidad
independiente. Es la transición o combinación entre la SQZ y las psicosis afectivas.
Aparece en los años 20.

En la fase estable hay síntomas psicóticos (a diferencia de la psicosis maníaco-

depresiva). En las recaídas: síntomas psicóticos y afectivos.
- Inicio en edad adulta. Predominio femenino.
- Prevalencia < 1%
- Curso crónico con disfunción social y laboral.
- Mejor pronóstico que la SQZ pero peor que los Tr. Afectivos.
- Subtipos: bipolar (mejor pronóstico) y depresivo (peor pronóstico).
- Presencia de factores desencadenantes.
- Inicio “agudo” de los síntomas.
- Presencia de síntomas residuales, pero menos graves que en la SQZ.

Catatonía
Fue descrita por Kahlbaum. Antes era un subtipo de SQZ, en el DSM-5 es una
categoría aparte.
La catatonía es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por:
- Anormalidades motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la
conciencia, el afecto y el pensamiento.
- Ausencia de voluntad y de movilidad (puede haber exceso de movimiento…)

20
JGF.
 - Un conjunto de signos y síntomas debido a múltiples causas.
- Estado característico de algunas enfermedades psiquiátricas.
El cuadro clínico está dominado por tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Estupor: ausencia de actividad psicomotora; no interactúa activamente con el
entorno.
2. Catalepsia: introducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad.
3. Flexibilidad cérea: resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida
por el examinador.
4. Mutismo: respuesta verbal ausente o escasa (excluir si hay afasia confirmada).
5. Negativismo: oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos
externos.
6. Adopción de una postura: mantenimiento espontáneo y activo de una postura
contra la gravedad.
7. Manierismo: movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos
hacia un objeto.
8. Agitación: no influida por estímulos externos.
9. Muecas
10. Ecolalia: imitación del habla de otra persona.
11. Ecopraxia: imitación de los movimientos de otra persona.

 Catatonía asociada a otro trastorno mental.

 Trastorno catatónico debido a otra afección médica.
Tiende a atenuarse.

TEMA 3: Trastornos afectivos

Como episodios afectivos tenemos:
- Episodio depresivo
- Episodio maníaco
- Episodio hipomaníaco
- Episodio mixto
- Afecto inapropiado.

Estos episodios, en DSM-IV-TR, se dividían en dos grupos:

Tr. Depresivos: Tr. Bipolares:

- Depresivo mayor - Bipolar I
- Distímico - Bipolar II
- Depresivo no especificado - Ciclotímico

Trastorno bipolar
Epidemiologia:
La prevalencia en PG es de 0,4-1,6%
Bipolar I: Prevalencia igual en sexos; aunque la forma de inicio es distinta. En hombres
es más frecuente debutar con episodio maníaco y en mujeres con episodio depresivo.
Bipolar II: mujeres > hombres

21
JGF.
 - Inicio en la adolescencia.
- Curso crónico. Mejor pronóstico que la SQZ ya que hay poco o nulo
deterioramiento en las fases estables.

Curso y pronóstico
La manía es de instauración rápida (1-2 días).
El 75% tiene un primer episodio depresivo.
50-90% de recaídas.
10% cicladores rápidos → 4 o más episodios diagnosticados como anímicos en los 12
meses anteriores.
En general, con tratamiento (normalmente eutimizantes y antipsicóticos) hay buen
pronóstico. Un 60-70% vuelve a la normalidad.

Tasa de suicidios: 10-15%

Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Peor pronóstico:
 Primer episodio depresivo o mixto.
 Último episodio mixto.
 Mayor proximidad del último episodio
 Mayor número de episodios previos.
 Ciclador rápido.
 Estacionalidad
 Abuso de sustancias

Subtipos Tr. Bipolar

Suficiente un episodio maníaco.

No hay episodios maníacos, sino

hipomaníacos. Depresión mayor,
es obligatorio para diagnóstico.

Baja intensidad de hipomanías y

estados depresivos, sin llegar a un
estado ni maníaco ni depresivo
mayor.

Etiología:
Hallazgos neuroanatómicos.
Las principales áreas cerebrales que intervienen en el Tr. Bipolar comprenden los:
- Lóbulos frontal y temporal
- Corteza prefrontal
- Ganglios basales
- Partes del sistema límbico.

22
JGF.
Se ha visto que el hipocampo puede tener una función en este trastorno desde el
momento en que, en algunas personas, se ha relacionado este trastorno con cambios
estructurales en esta área del cerebro.

Hallazgos neurobiológicos:
- Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET.
- Hipo/hiperactividad de la amígdala y cerebelo.
- Pérdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.

Bioquímica
Los neurotransmisores intervienen en la etiología de los trastornos del estado de
ánimo, especialmente las monoaminas (noradrenalina, serotonina y dopamina) y la
acetilcolina. Si bien hubo teorías simplistas que indicaban la presencia de un exceso
de neurotransmisores durante el episodio maníaco y la disminución de éstos durante
la depresión, esto no es en absoluto correcto. En cambio, es la efectividad del
funcionamiento celular bajo la modificación y el control de los neurotransmisores lo
que subyace a la etiología patológica de los trastornos del estado de ánimo.

Alteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadas:

Neurotransmisores: DA, NA, 5-HT, GABA, Acetilcolina.

Eje endocrino:
- Hipotálamo – hipófisis – tiroides.
- Hipotálamo – hipófisis – adrenal.
- Hipotálamo – hipófisis – gonadal.

Sistemas de segundos mensajeros: Adenilil ciclasa. // Fosfolipasa C. Calanes iónicos

(Ca2+)

Factores genéticos:
La herencia desempeña un papel fundamental en la etiopatogenia del tr. Bipolar.
Estudios familiares demuestran una mayor prevalencia del trastorno en familiares de
pacientes afectados que en familiares de controles sanos.
Cuanto más grave es el trastorno bipolar, más importancia genética hay.
Riesgo vitalicio de sufrir trastorno bipolar en los familiares.
- Gemelos MZ: 70%
- Primer grado: 40%
- Resto de parientes: 5-10%

 Se trata de una enfermedad poligénica. Se han propuesto diversas hipótesis sobre

el origen de la transmisión genética, pero a menudo hay resultado contradictorios.
Aun así, algunos estudios muestran que los subtipos de trastorno bipolar tienen
genética distinta. Sin embargo, el trastorno bipolar de ciclo rápido no es
genéticamente distinto del no rápido.

Enfermedades y medicamentos que predisponen a manía:

Estimulación del SN simpático por drogas o medicamentos.

23
JGF.
Episodio depresivo mayor
Al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo triste, deprimido o una
pérdida del placer (anhedonia). Se requiere además que conlleven una marcada
interferencia con la vida cuotidiana.

Estado de ánimo deprimido o pérdida de interés de placer, de 5 o más síntomas, que

perdura como mínimo 2 semanas, la mayor parte de los días y del tiempo:
o Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso.
o Insomnio o hipersomnia.
o Agitación o retraso psicomotor.
o Fatiga o pérdida de energía.
o Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden
ser delirantes).
o Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar
decisiones (hipoprosexia).
o Ideación tanática, ideas suicidas.

 Funciones ejecutivas afectadas → afectación de la corteza prefrontal.

- Diagnóstico diferencial:
o Tr. Del estado de ánimo debido a enfermedad médica o inducido por
sustancias.
o Demencia
o Episodios maníacos con estado de ánimo irritable.
o Episodios mixtos.
o TDAH

Episodio maníaco:
Estado de ánimo hipertímico, expansivo y/o irritable y un aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía dirigida a un objeto. Se presentan mínimo 3 de
los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable), mínimo una semana,
presentes en la mayor parte del día y casi todos los días:
- Autoestima exagerada o grandiosidad.
- Disminución de la necesidad de dormir.
- Más hablador de lo habitual o verborrea
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
- Distraibilidad (hacia estímulos externos irrelevantes).
- Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora.
- Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas.
- Pueden aparecer síntomas psicóticos positivos (alucinaciones y delirios).

Diagnóstico diferencial del episodio maníaco:

- Tr. Del estado de ánimo debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.
- Episodios hipomaníacos.
- Episodios depresivos mayores con estado de ánimo con predominio del humor
irritable.

24
JGF.
 - Episodios mixtos.
- TDAH

Especificadores:

Los síntomas atípicos reaccionan bien a terapia lumínica.

Episodio hipomaníaco:
Es un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía. Los siguientes síntomas no son
suficiente graves como para provocar un deterioro laboral o social importante ni para
necesitar hospitalización. Se han de dar como mínimo 4 días consecutivos, 3 o más
síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable):
- Autoestima exagerada o grandiosidad.
- Disminución de la necesidad de dormir.
- Más hablador de lo habitual o verborrea
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
- Distraibilidad.
- Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora.
- Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas.

Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM-5).

Trastorno bipolar I
- Episodio maníaco
- Episodio hipomaníaco
- Episodio depresivo Actual o más reciente
- Episodio no especificado

25
JGF.
Trastorno bipolar II
- Episodio hipomaníaco actual o más reciente.
- Episodio depresivo actual o más reciente.

Trastorno ciclotímico

Tr. bipolar y tr. Relacionado inducido por sustancias/medicamentos.

Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra condición médica
Trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado

Trastornos depresivos (DSM-5).

- Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo (infancia). → niños
con ataques de cólera/irritabilidad, en modo “crónico”.
- Trastorno de depresión mayor
- Trastorno depresivo persistente (distimia)
- Trastorno disfórico premenstrual → nuevo en DSM-5. Chicas con sintomatología
depresiva empieza unos días antes hasta unos días después.
- Trastorno depresivo inducido pos sustancias/medicamentos.
- Trastorno depresivo debido a otra condición médica
- Trastorno depresivo no especificado

Trastorno depresivo mayor

Epidemiologia
Hay más prevalencia en mujeres (2:1).
13-20% de la población presenta síntomas depresivos.
Entre el 20-30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos
→ sobretodo consultan por síntomas físico (insomnio, pérdida de apetito…).
2-3% de la población tiene que ser hospitalizada per DM.
Puede empezar a cualquier edad (promedio 40 años).
 Muy común +65 años (El 25-50%).
De la población anciana ingresada, el 18-20% sufren el trastorno.
 Alto riesgo de suicidio (15-23%) → los antidepresivos primero mejoran síntomas
físicos (más energía) y hay más riesgo de suicidio por ello (tienen más fuerza para
eso).

Los síntomas depresivos son muy invalidantes, tiene que pedir muchas bajas médicas
y pierden días laborables.

Alta comorbilidad con sintomatología ansiosa.

Sin tratamiento = 6-13 meses (9mesos). Con tratamiento = 3 meses suele remitir.
Aun así, tiende a cronificarse y los pacientes suelen recaer:
- 25% a los 6 meses del alta
- 3-50% a los 2 años
- 50-75% a los 5 años

26
JGF.
Dos meses entre episodios para considerar que son dos distintos y no el mismo.

 Un 40% desarrolla un trastorno depresivo persistente (TDP).

Enfermedades crónicas y depresión

- Principalmente neurológicas, endocrinas y VIH
- Algunos trastornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia → se
complican con depresión.
- No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.

CRITERIOS DSM-5
Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos
uno de los síntomas es (1) o (2):
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades
la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,
casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.

Más característico: estado de ánimo deprimido, hipotímico. Apatía (falta de interés).

Fatiga y falta de energía.
Primeros cambios: cambios en el sueño y hambre.

Pensamientos de muerte en general (tanáticos).

Pensamientos de suicidio (acabar con la propia vida).

27
JGF.
Especificadores

*Anorexia como síntoma, no como diagnóstico. (Hipofagia).

 Con patrón estacional → Más graves los síntomas en invierno. Menos en
primavera.

Tipos de episodios
 Episodio único.  Recurrente.

Etiopatogenia.
Vulnerabilidad:
- Genética
- Neuro-anatómica
- Neuro-fisiológica
- Neuroquímica
- Neuroendocrina activación de dos ejes: eje hipotálamo – hipófisis – tiroideo
(HHT)
o Alteración de ritmos circadianos de secreción de hormona tiroidea.
o Concentraciones aumentadas en líquido cefalorraquídeo de factor liberador
de hormona tiroidea (TRH).
o Alteración del test TSH (hormona estimuladora de la tiroides) al TRH.
Eje hipotálamo – hipófisis – adrenal (HHA).
o Aumento de la secreción de CRF (factor liberador de la corticotropina).
- Neuro-inmunológica:
o Se ha demostrado interacción recíproca entre sistema inmunológico y SNC.
o El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta inmune.
o Las alteraciones inducidas por depresión varían de acuerdo con la
severidad y tipo de trastorno.
- Psicosocial → se consideran más como desencadenantes y/o perturbadores:
o EVE

28
JGF.
 o Muerte de los padres
o Factores estresantes crónicos
o Personalidad obsesiva
o Interpretación de los eventos vitales
- Personalidad

Estrés:
- AVE
- Factores estresantes crónicos
- Socioculturales
- Biológicos

Aspectos neurobiológicos:
Hipótesis de la Monoamina:
Los estudios plantean la participación de la 5-HTT
en este trastorno. La depleción de 5-HTT o de su
precursor, el triptófano, promueve la aparición de la
depresión.
La reducción de las tasas de 5-HTT no induce
depresión en cualquier persona.
Existen varios factores posibles que contribuyen a
la vulnerabilidad de la persona sobre el estado de
ánimo ante valores alterados de 5-HTT.

Gen transportador de 5-HTT:

 Dos polimorfismos que da lugar a dos alelos (largo y corto) → el corto disminuye la
síntesis del transportador de 5-HTT.
La persona sana con el alelo corto tiene una activación exagerada de la amígdala
cuando es expuesta a la evocación de un estímulo estresante y su estado de ánimo
puede empeorar con la depleción de triptófano.

Interacción Ambiente – Neurobiología

Los trastornos psiquiátricos siguen un modelo poligénico de herencia de la
vulnerabilidad e involucran influencias ambientales mayores.

- Modelos animales del estrés.

- Estrés agudo vs crónico.
- Desesperanza aprendida.
- Experiencias traumáticas tempranas.
- A mayor vulnerabilidad, se necesita menos estrés ambiental.
- Mayor herencia → cuadros más severos y tempranos.

 Factores constitucionales (diátesis genética).

29
JGF.
  Factores ambientales (experiencias vitales adversas)
 Los trastornos psiquiatras siguen un modelo poligénico de herencia de la
vulnerabilidad e involucran influencias ambientales mayores.

Duelo VS depresión
El duelo es la reacción natural y universal provocada por la muerte de un ser querido.
Este puede ser patológico cuando:
- Más de dos meses con síntomas depresivos.
- Culpa exagerada e inapropiada.
- Ideas de muerte.
- Ideas de inutilidad mórbida.
- Enlentecimiento motor.
- Alucinaciones frecuentes.
- Deterioro marcado

DSM-5 → también se debería considerar atentamente la presencia de un episodio de

depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa.

Duelo patológico; factores de riesgo:

- Forma de la muerte del ser querido.
- Edad
- Cuidadores y relaciones de dependencia
- Desapariciones
- Mecanismos de defensas inadecuados.
- Vulnerabilidad genética

Trastornos adaptativos
Conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una
circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar:

30
JGF.
 Hay relación temporal entre la causa y los síntomas.
 Reacciones de adaptaciones depresivas, ansiosas, mixtas y con trastorno de
conducta.

 Los síntomas no se explican por otro trastorno mental.

Trastorno depresivo persistente (DSM-5).

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de
los que está ausente, durante un mínimo de 2 años, dos síntomas o más:
- Poco apetito o sobrealimentación.
- Insomnio o hipersomnia.
- Poca energía o fatiga.
- Baja autoestima.
- Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
- Sentimientos de desesperanza.

Durante el período de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin estos
síntomas durante más de dos meses seguidos. → es un único episodio.

Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente

presentes durante dos años.

TEMA 4: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad es una sensación de aprensión difusa, desagradable, que suele estar
acompañada por sintomatología autónoma y que indica peligro.
Estado de ánimo negativo caracterizado por síntomas corporales de tensión física y
aprensión hacia el futuro.
 Conlleva estado de ánimo orientado hacia el provenir.

Si la ansiedad es intrínseca a los humanos ¿Cuándo podemos afirmar que es

patológica?

En el miedo normal cuando desaparece el

estímulo, la ansiedad disminuye progresivamente.
En la ansiedad patológica hay una excesiva
intensidad, una alta latencia de recuperación, una
alteración en el funcionamiento diario y hay ansiedad en ausencia del estímulo.

Componentes de la ansiedad:
 Sensaciones fisiológicas (tanto a nivel simpático como parasimpático)
 Cognitivos o psicológicos

31
JGF.
 Manifestaciones periféricas de la ansiedad:
 Diarrea  Hiperhidrosis
 Mareos  Inquietud
 HTA  Hormigueo de extremidades
 Palpitaciones  Malestar gástrico
 Taquicardia  Frecuencia urinaria
 Hipereflexia  Opresión torácica
 Sensación de ahogo  Dolor extremidades

Manifestaciones clínicas de la ansiedad y miedo:

 Miedo a morir
 Miedo a perder el control
 Miedo a la locura
 Sensación de vergüenza
 Confusión y distorsiones de la percepción.
 Atención selectiva sesgada.

Bases biológicas:
- Vulnerabilidad genética (Cromosomas 1, 12 y 15).
- GABA / NA / 5-HT.
- Sistema de liberación de la corticotropina (CRF) → HPA (eje Hipotálamo-
Pituitario-Adrenal) → Cerebro emocional

Etiología: biológica, psicológica y social.

Comorbilidad elevada entre los tr. De ansiedad y el tr. Depresivo

Evolución histórica de los trastornos de ansiedad

Beard, 1880 Neurastenia

Neurosis de Neurosis Neurosis Neurosis

Freud, 1926 angustia fóbica Obsesiva histérica

Tr. de Fobia Fobia Tr.

TAG Agorafobia Tr. disociativos
DSM-III, 1980 pánico social simple TOC conversivos

Tr. pánico
Aforafobia
TAG con/sin Fobia Fobia Tr. Tr. disociativos
DSM-III-R, 1987 sin crisis de TOC
agorafobia social simple conversivos
pánico

Tr. pánico Agorafobia sin Fobia Tr.

DSM-IV, 1994 con/sin Fobia TOC Tr. disociativos
crisis de pánico social específica conversivos
TAG agorafobia

32
JGF.
 Según DSM-5 hay trastornos…
- Trastorno de ansiedad por separación
- Mutismo selectivo
- Fobia especifica
- Trastorno de ansiedad social
De ansiedad
- Trastorno de angustia con/sin agorafobia
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicación
- Trastorno de ansiedad no especificado
- Trastorno obsesivo compulsivo
Obsesivo - - Trastorno dismórfico corporal
compulsivo y - Trastorno por acumulación
relacionados - Trastorno por excoriación
- Tricotolomanía
Relacionados con - Trastorno por estrés agudo
estresores y - Trastorno por estrés postraumático
acontecimientos - Trastornos adaptativos
traumáticos - Trauma y trastornos relacionados con estresores no especificados

TAG
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante
más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación
con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de
los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o
sueño inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.,
una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Causas del TAG:

 Heredabilidad
 Restricción autónoma.
 Tensión muscular crónica
 Mejor atención a la amenaza
 Actividad Beta elevada, en particular en el lóbulo frontal izquierdo.

Epidemiologia:
 Inicio en la adolescencia.
 4% en PG.
 Mayor prevalencia en mujeres (2/3 del total).
 Importante comorbilidad con depresión y abuso de sustancias.

33
JGF.
Crisis de pánico y Agorafobia
Las afectaciones de las crisis de angustia son:
- Somáticas:
o Palpitaciones o mayor frecuencia cardíaca
o Sudoración
o Temblores o sacudidas
o Sensación de ahogo o falta de aliento
o Sensación de atragantarse
o Opresión o malestar torácico
o Inestabilidad, mareo o desmayo
o Náuseas o molestias abdominales
o Desrealización o despersonalización
o Parestesias
o Escalofríos o sofocaciones
- Emocionales
o Miedo irracional
o Ansiedad anticipatoria
- Cognitivas
o Ideación catastrófica
o Sesgos cognitivos
- Conductuales
o Parálisis
o Inquietud

Las crisis de angustia son recidivantes. Hay una inquietud persistente ante la
posibilidad de tener más crisis. Además, de una preocupación por las implicaciones de
las crisis o las consecuencias y un cambio significativo de comportamiento en relación
a las crisis.

Epidemiología:
Inicio en la edad adulta temprana (20-40 años).
Más incidencia en mujeres (3:1).
Prevalencia en PG: 2-3%.
Hay un alta comorbilidad con depresión (77%) y abuso de sustancias.

TTO Farmacológico
Los fármacos que afecten a sistemas de NA, 5-HT, GABA o a una combinación de
ellos serán eficaces en el Tr. Pánico.
Antidepresivos tricíclicos
ISRS (Fluoxetina).

TTO Psicológico:
- Exposición
- Relajación y/o reentrenamiento respiratorio (respiración diafragmática)
- RC
- Psicoeducación

34
JGF.
DSM-5 – Tr. Pánico.
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición
súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en
minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de
ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de
uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (ej., dolor de cuello, dolor de
cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro
síntomas requeridos.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos
hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse
loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado
con los ataques (ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de
pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a
otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

DSM-5 – Agorafobia.
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones
siguientes:
1. Uso del transporte público (ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos,
aviones).
2. Estar en espacios abiertos (ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría
ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros
síntomas incapacitantes o embarazosos (ej., miedo a caerse en las personas de edad
avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las
situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

35
JGF.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más
meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente
excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental

Agorafobia
En la agorafobia aparece ansiedad al encontrar en lugares o situaciones donde
escapar puede resultar difícil o embarazoso.
Las situaciones más frecuentes que evita una persona con agorafobia son:
 Centros comerciales  Quedarse solo
 Automóviles  Estar lejos de casa
 Autobuses  Aviones
 Trenes  Ascensores
 Metro  Escaleras mecánicas
 Avenidas y autopistas  Restaurantes
 Túneles  Teatros y cines

Además, estas personas llegan a evitar actividades diarias que provocan síntomas
parecidos a las crisis de angustia, como son:
 Subir corriendo escaleras.  Bailar.
 Caminar bajo un intenso calor/frío.  Mantener relaciones sexuales.
 Habitaciones calientes o con aire.  Ver películas de terror o eróticas.
 Automóviles calientes o con aire.  Comidas pesadas.
 Levantar objetos pesados.  Ducharse con la puerta cerrada
 Excursionismo.

Fobia específica
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (ej., volar, alturas,
animales, administración de una inyección, ver sangre).
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad
intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o
situación específica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más
meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Especificar si:
Codificar basándose en el estímulo fóbico:
(F40.218) Animal (ej., arañas, insectos, perros)
(F40.228) Entorno natural (ej., alturas, tormentas, agua)
(F40.23x) Sangre-inyección-herida (ej., agujas, procedimientos médicos invasivos)
(F40.248) Situacional (ej., avión, ascensor, sitios cerrados)

36
JGF.
(F40.298) Otra (ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vómitos; en niños, ej.,
sonidos ruidosos o personajes disfrazados)

La fobia específica más común es a las serpientes.

Animales > alturas > sangre > espacios cerrados > volar > agua > estar solo >
tormentas.

La fobia a la sangre/inyecciones/heridas tiene un fuerte componente genético y

aparece sobre los 9 años de edad.

La memoria emocional es implícita, inconsciente y muy duradera.

Epidemiologia:
 Aparecen en la niñez (exceptuando las situacionales).
 Más incidencia en mujeres (4:1).
 Prevalencia en PG 11-20%.
 Gran influencia cultural.

Intervención:
 Técnicas cognitivas
 Exposición gradual
 Peligro sin supervisión terapéutica.
 En caso de fobia a la sangre: aplicar ejercicios de tensión muscular, no de
relajación.

Fobia social
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo
está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son
las interacciones sociales (ej., mantener una conversación, reunirse con personas
extrañas), ser observado (ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras
personas ej., dar una charla).
Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma
edad y no solamente en la interacción con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de
ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que
se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse
paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más
meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental.

37
JGF.
J. Si existe otra afección médica el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente
no relacionada o es excesiva.

Especificar si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

Epidemiologia:
 Prevalencia 13,3% en PG.
 Mayor incidencia en mujeres.
 Aparición en la adolescencia
 Importante comorbilidad con depresión y abuso de sustancias.

TOC Y RELACIONADOS

TOC
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar
importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes,
o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Comportamientos (ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o
actos mentales (ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el
sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha
de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo,
estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera
realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ej., ocupan más de una
hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que
pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto cree que las creencias del trastorno obsesivo-
compulsivo son probablemente ciertas.

38
JGF.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está
completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo
son ciertas.

Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

Epidemiologia y otros:
 2% en PG.
 El cuarto trastorno psiquiátrico más común.
 Generalmente aparece en la adolescencia.
 Alta comorbilidad con depresión (67%) y con otros trastornos de ansiedad.
 No diferencias entre sexo ni por situación socioeconómica y cultura.
 Generalmente el inicio es insidioso.
 Suelen pasar entre 5 y 10 años antes de la detección del trastorno.
 Curso crónico y fluctuante.
 20-30% mejoran significativamente. 40-50% mejoría moderada. 20-30% no
mejoran o empeoran.
 Aproximadamente el 3% desarrolla un trastorno esquizofrénico.
 El contenido de las obsesiones no influencia en el curso o pronóstico.
 Gran incapacidad socio-laboral.
 El 50% de los pacientes sin pareja sentimental.

Obsesiones: → generan ansiedad

Ideas Preocupantes Egodistónicos
Pensamientos Repugnantes Experiencia pasiva
Imágenes Obscenos Persistencia
Impulsos Blasfemos Resistencia

Compulsiones: → previenen algún acontecimiento temido o el malestar de las

obsesiones.
Repetitivas
Conductas Ritualistas Irracionales
E. activa
Actos mentales Finalistas Excesivas
Intención

¿Trastorno del Neurodesarrollo?

 Alteraciones en coordinación motora fina.

 Presencia de tics → Tourette
 Presencia de “soft sings” neurológicos.
 Alteraciones del movimiento sacadico de los ojos.
 Mayor número de complicaciones obstétricas.

Características descriptivas y trastornos mentales asociados:

 Preocupaciones hipocondríacas frecuentes.
 Sensación de culpa y sentimientos patológicos de responsabilidad.

39
JGF.
 Trastornos del sueño
 Consumo excesivo de OH, fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
 TDM
 Otros tr. Ansiedad.
 TCA
 TP Obsesivo
 Sd. Tourette
 Problemas conyugales, laborales o sociales.

Teorías etiológicas:
Hipótesis genética: aumento de familiares con Tourette y con ansiedad.
Hipótesis neurobiológicas: 5-HT/DA.

Trastorno dismórfico corporal

A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto
físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.
B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado
comportamientos (ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer
asegurarse de las cosas) o actos mentales (ej., comparar su aspecto con el de otros)
repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.
C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del
tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios
diagnósticos de un trastorno alimentario.

40
JGF.
Especificar si:
Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal
es demasiado pequeña o poco musculosa.
Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas
corporales, lo que sucede con frecuencia.
Especificar si:
Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal
(ej., “Estoy feo/a” o “Estoy deforme”).
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del
trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden
ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico
corporal son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está
completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son
ciertas.

Áreas principales de preocupación:

 Pie  Glúteos
 Cara  Asimetría facial
 Acné  Bello facial excesivo
 Genitales  Cicatrices
 Arrugas  Labios
 Dientes  Nariz
 Senos

Comorbilidad frecuente:
 Depresión  Fobia social  TOC

Rasgos de personalidad asociados:

 Inseguridad  Ansiosos
 Sensibilidad  Narcisistas
 Rasgos obsesivos  Hipocondríacos

Trastorno por acumulación

Hay evidencia de la validez diagnóstica y utilidad clínica de un diagnóstico separado,
lo que refleja la dificultad persistente de descartar los objetos que se poseen.

Criterios DSM-5
A. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones,
independientemente de su valor real.
B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al
malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas.
C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas
que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso
previsto. Si las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de
terceros (ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades).
D. La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un
entorno seguro para uno mismo y para los demás).
E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica.
F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental

41
JGF.
Especificar si:
Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las posesiones se
acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no
se dispone de espacio.

Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias y
comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de
deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) son
problemáticos.
Con poca introspección: El sujeto está convencido en su mayor parte de que las
creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la
dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no
son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está totalmente
convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación
(relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la
adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.

Trastorno por excoriación

A. Dañarse la piel de forma recurrente produce lesiones cutáneas.
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel.
C. Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u
otra afección médica (ej., sarna).
E. El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental (ej., delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico, intentos de mejorar un
defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno dismórfico corporal,
estereotipias como en el trastorno de movimientos estereotipados o el intento de dañarse uno
mismo en la autolesión no suicida).

Tricotilomanía (Tr. De arrancarse el pelo)

 Es más frecuente e n sujetos con TOC y sus familiares de primer grado que en PG.
 Fenomenológicamente, se encuentra más cercana a la compulsión (alivio de
tensión al arrancarse el pelo) que al impulso (este aportaría más placer que alivio).
 La mayor parte de las personas con este trastorno pueden presentar otras
conductas repetitivas centradas en el cuerpo: pellizcarse la piel, morderse los
labios…
 La tendencia a tirar es exacerbada por el estrés o incluso algunas veces cuando se
está relajado.
 En la infancia la incidencia entre sexos es la misma. En adultos la mayor incidencia
es en las mujeres, de entre 5-10 mujeres por cada hombre. El inicio en la infancia
es alrededor de los 5 años aunque también puede iniciar en la pre-adolescencia.

Criterios DSM-5
A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

42
JGF.
D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra
afección médica (ej., una afección dermatológica).
E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental (ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el
aspecto como en el trastorno dismórfico corporal).

TEPT Y RELACIONADOS

El Trastorno de estrés postraumático es un trastorno psiquiátrico serio y permanente

que afecta al 8% PG y que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos
con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos nucleares:
- Reexperimentación del suceso
- Evitación de estímulos asociados al trauma.
- Hiperactivación fisiológica persistente.

La exposición a un acontecimiento traumático actúa como detonador. El impacto de

ese acontecimiento sobre el sujeto está determinado por:
 Factores previos de vulnerabilidad (biográficos y de personalidad)
 Factores de mantenimiento o reforzadores potentes (expectativas y ganancias
conscientes e inconscientes).

Síntomas básicos del TEPT:

Reexperimentación del trauma:
- Recuerdos desagradables, intrusivos.
- Sueños desagradables, pesadillas.
- Flashback, reviviscencias.
- Malestar intenso y reactividad fisiológica frente a estímulos internos o externos
asociados al trauma.

Evitación de estímulos asociados al trauma y embotamiento:

- Evitan pensamientos, conversaciones.
- Evitan actividades, personas, lugares.
- Incapacidad para recordar aspectos del trauma.
- Distanciamiento, restricción de los afectos.
- Sensación de acortamiento de futuro.

Hiperactivación fisiológica persistente:

- Alteraciones del sueño.
- Irritabilidad, explosiones de ira.
- Dificultades de concentración
- Hipervigilancia
- Respuesta de alarma exagerada

43
JGF.
Factores de riesgo para el desarrollo de TEPT:
- Historia psiquiátrica personal
Demostrados en todos los estudios - Abuso en la infancia
- Historia psiquiátrica familiar

Otros síntomas del TEPT:

Además del complejo sintomático nuclear puede aparecer también:
- Culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos.
- Culpabilidad por haber sobrevivido.
- Disminución de la conciencia del entorno.
- Desrealización.
- Despersonalización.
- Agresividad.
- Pérdida de autoestima.
- Sentimientos de incapacidad.
- Disfunciones sexuales.

TETP agudo → duración entre 3 días y 1 mes.

TETP demorado → inicio después de meses o años del trauma.

TEPT
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en
una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte
de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)
(ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión,
películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los
que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño
está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente
o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se
pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida
completa de conciencia del entorno presente). Nota: En los niños, la representación
específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan
o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

44
JGF.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que
comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las
dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados
al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como
se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)
(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, los demás o el mundo (ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El
mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
4. Estado emocional negativo persistente (ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s),
que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación)
que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u
objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a
otra afección médica.

Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de
estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características
siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento
de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio
proceso mental o corporal (ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno
mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

45
JGF.
 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno
(ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un
sueño, distante o distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.

Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen
hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la
expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Trastorno por estrés agudo

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en
una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza o realidad de muerte
de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)
(ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente
expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: Esto no se aplica a la exposición a
través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta
exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de la cinco
categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático:
Síntomas de intrusión
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s). Nota: En los niños, se pueden producir juegos repetitivos en los que se
expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s). Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin
contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.) Nota: En los niños, la representación específica del
trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en
repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático(s).
Estado de ánimo negativo
5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
Síntomas disociativos:
6. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (ej., verse uno mismo
desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).
7. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores).
Síntomas de evitación
8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

46
JGF.
9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones,
actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).
Síntomas de alerta
10. Alteración del sueño (ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
11. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación)
que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
12. Hipervigilancia.
13. Problemas con la concentración.
14. Respuesta de sobresalto exagerada.
C. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un mes
después de la exposición al trauma.
Nota: Los síntomas comienzan en general inmediatamente después del trauma, pero es
necesario que persistan al menos durante tres días y hasta un mes para cumplir los criterios
del trastorno.
D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.,
medicamento o alcohol) u otra afección médica (ej., traumatismo cerebral leve) y no se
explica mejor por un trastorno psicótico breve.

Trastorno adaptativo
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor
o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al
inicio del factor(es) de estrés.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone
de manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de
estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que
podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno
mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
D. Los síntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas
no se mantienen durante más de otros seis meses.

Especificar si:
Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de
llorar o el sentimiento de desesperanza.
Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad
de separación.
Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de
depresión y ansiedad.
Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.
Con alteración mixta de las emociones o la conducta: Predominan los síntomas
emocionales (ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar
como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación.

47
JGF.
TEMA 5: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
El punto de corte entre personalidad normal y anormal es arbitrario y dimensional.
Hay una alta frecuencia de diagnósticos mixtos o múltiples de los trastornos de
la personalidad.

Definiciones:
Personalidad: totalidad de los rasgos conductuales y emocionales que caracterizan a
una persona en condiciones normales.
Rasgos: son disposiciones o tendencias de la persona a comportarse y responder a
los otros/acontecimientos de una manera consistente.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto
en una amplia gama de contextos sociales y personales.
Estos sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y
desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar
subjetivo.

Un trastorno de la personalidad es un patrón persistente (estable a lo largo del

tiempo) e inflexible de experiencias internas y comportamientos que se desvían
marcadamente de lo esperado según el entorno cultural. Tiene su inicio en la
adolescencia o al principio de la edad adulta. Causa malestar subjetivo o deterioro del
funcionamiento.

Áreas en que se manifiestan los Tr. De la Personalidad

 Cognitiva → formas de percibir e interpretar a sí mismo, a los otros y a los
sucesos.
 Afectiva → rango, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional.
 Control de impulsos y necesidad de gratificación.
 Forma de relacionarse con los demás.

Etiopatogenia:
Factores genéticos
 Concordancia monozigotos > concordancia dizigotos.
o Es decir, hay componente genético.

Factores neurobiológicos:
 El déficit de actividad DA frontal sería el indicador biológico del rasgo cognitivo,
siendo su afectación clínica los trastornos esquizoide, esquizotípico, limite y
antisocial.
 Disminución de la activación cerebral, de la MAO plaquetaria y las alteraciones
de los metabolitos de la NA, están asociados a los trastornos límite, histriónico,
antisocial.
 Hiperactividad colinérgica y NA con hipoactividad 5-HT están relacionadas con
los trastornos histriónico y límite de la personalidad.

48
JGF.
Los criterios son del DSM-IV.
CLUSTER A
TP Paranoide
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les
van a hacer daño o les van a engañar
2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los
amigos y socios
3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que
compartan vaya a ser utilizada en su contra
4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos
que son degradantes o amenazadores
5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecios
6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los
demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar
7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido»,
por ejemplo, «trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)».

Epidemiología:
 0,5-2% PG
 10-30% en pacientes psiquiátricos internos.
 2-10% en pacientes psiquiátricos ambulatorios.
 Aumento de rasgos paranoides en población inmigrante.
 Cierta relación genética con la SQZ?
 ¿Errores educativos?
 Más prevalente en hombres.

TP Esquizoide
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de
la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes
puntos:
1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una
familia
2) escoge casi siempre actividades solitarias
3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona
4) disfruta con pocas o ninguna actividad
5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de
primer grado
6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás
7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro

49
JGF.
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido»,
por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)».

Características:
 Patrón general de aislamiento social y de ausencia de relaciones personales:
Anhedonia social.
 Restricción emocional, limitada a aspectos intrapersonales.
 Inhibición en la expresión emocional.

 Comorbilidad con Autismo y SQZ:

TP Esquizotípico
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo
y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes puntos:
1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas sub-culturales (ej., superstición, creer en la
clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o
preocupaciones extrañas)
3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
4) pensamiento y lenguaje raros (ej., vago, circunstancial, metafórico, sobre-
elaborado o estereotipado)
5) suspicacia o ideación paranoide
6) afectividad inapropiada o restringida
7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
8) falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a
asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno
mismo
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido»,
por ejemplo, «Trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)».

Epidemiología:
 3-5% PG.
 Más incidencia de pacientes con SQZ.
 Patrón de alteraciones cognitivas parecido al de los pacientes SQZ.
 Más prevalente en hombres.

CLUSTER B
TP Antisocial
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se
presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes
ítems:

50
JGF.
 1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detención
2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
para obtener un beneficio personal o por placer
3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4) irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones
5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo
con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber
dañado, maltratado o robado a otros
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno de conducta que comienza antes de la edad de 15
años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.

Epidemiología:
 3% en hombres; 1% en mujeres.
 80% en cárceles.
 Inicio a los 15 años aproximadamente.

Tr antisocial
Psicopatía de la
personalidad

Tanto los TP antisocial como los psicópatas, condicionan mal el castigo.

Hay comorbilidad con la Psicopatía descrita por Hare. Según Hare, la psicopatía se
caracteriza por:
- Encanto superficial/labia.
- Sobrevaloración personal.
- Necesidad de estimulación (Búsqueda de sensaciones).
- Mentir
- Manipular
- Falta de remordimiento

Se han encontrado alteraciones neurológicas (a nivel de morfología) en los psicópatas;

el que está más apoyado es la amígdala pequeña.

TP Límite
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y
la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta
y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5
2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

51
JGF.
 3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo
(ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de
comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se
recogen en el Criterio 5
5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento
de automutilación
6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y rara vez unos días)
7) sentimientos crónicos de vacío
8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves

Epidemiología:
 2% de PG
 Más frecuente en mujeres.
 Supone un 10% de individuos atendidos ambulatoriamente en salud mental y
un 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados. La tasa de mortalidad por
suicidio es del 9-10%
 Es una enfermedad mental grave y compleja que implica un deterioro funcional
severo.

Característicamente hay una inestabilidad emocional y una marcada impulsividad.

Síntomas y trastornos asociados:

 Muerte prematura por suicidio (especialmente cuando concurre con un
trastorno del estado de ánimo o relacionado con sustancias).
 Como resultado del comportamiento de auto-infligirse malos tratos o por
intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física.
 Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las interrupciones en los
estudios y las rupturas de pareja.

- Historia en la infancia:
o Malos tratos físicos y/o sexuales.
o Negligencia en su cuidado.
o Conflictos hostiles.
o Pérdida temprana o separación parental.

Comorbilidad:
 Tr. Estado de ánimo
 Tr. Relacionados con sustancias
 TCA
 TEPT
 TDAH
 Otros trastornos de la personalidad

Etiología:
 No hay una única interpretación satisfactoria para justificar o explicar el origen
o la causa.

52
JGF.
  Dada la heterogeneidad del TLP, el intento de lograr una síntesis
etiopatogénica se hace casi imposible.

Factores: genéticos (47% heredabilidad), biológicos, psicológicos, socio-ambientales

(abusos o negligencias, ausencia de modelos educacionales estables), vulnerabilidad.

Los pacientes con TLP presentaron una mayor activación en la amígdala en respuesta
a expresiones faciales que denotaban distintas emociones, en comparación con los
controles.

TP Histriónico
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan
al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o más) de los siguientes ítems:
1) no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención
2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador
3) muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
4) utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo
5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
6) muestra auto-dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias
8) considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad

Epidemiología
 2-3% PG
 10-15% o 24% en población clínica.
 Hay más mujeres que hombres (pero no significativas).

TP Narcisista
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una
necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems:
1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (ej., exagera los logros y
capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros
proporcionados)
2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios
3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo
puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de
alto status
4) exige una admiración excesiva
5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de
favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para
alcanzar sus propias metas
7) carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás
8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él

53
JGF.
 9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

Características
 Falta de empatía.
 Fantasías e imaginación exagerada con tendencia a la grandiosidad.

CLUSTER C
TP Evitativo
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes ítems:
1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante
debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo
2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar
3) demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado
o ridiculizado
4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones
sociales
5) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos
de inferioridad
6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a
los demás
7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras

TP Dependiente
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de
los siguientes ítems:
1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un
excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás
2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas
de su vida
3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a
la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución
realistas
4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
(debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más
que a una falta de motivación o de energía)
5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los
demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables
6) se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores
exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo
7) cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que
le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita
8) está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga
que cuidar de sí mismo.

54
JGF.
TP Obsesivo
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental
e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o
los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad
2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son
demasiado estrictas)
3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las
actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas
evidentes)
4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o
valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión)
5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un
valor sentimental
6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas
7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras
8) muestra rigidez y obstinación

Modelo alternativo: DSM-5.

 El DSM-5 mantiene ambos modelos (el tradicional y el alternativo). Pretende
mantener la continuidad con la práctica clínica actual e introducir una nueva
aproximación.
 Resuelve el problema del gran número de diagnósticos mixtos e inespecíficos
que se daba en DSM-IV.
 El nuevo modelo enfatiza los rasgos de personalidad y un concepto
dimensional.
 Destaca la alteración en el funcionamiento.

Proviene de diversos modelos teóricos:

- Big Five
- TCI (7 dimensiones).
- Modelo de 5 factores de Livesley (disregulación emocional, conducta dissocial,
inhibición y compulsividad).
- Modelo de 3 factores de Clark y Watson (afectividad negativa, positiva y
restricción).
- Dimensiones circumplejas interpersonales de agencia y comunión.
- Tres polaridades de Millon:
o Uno – otros.
o Activo – pasivo
o Placer – dolor

Criterios generales:
 Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de personalidad.
o Propio

55
JGF.
  Identidad: Experiencia como ser único, límites entre uno y los
demás, estabilidad de autoestima, capacidad de regular
experiencias emocionales
 Auto-direccionalidad: capacidad de dirigirse hacia objetos
coherentes y significativos, capacidad de auto-reflexión productiva.
o Interpersonal
 Empatía: comprensión y aprecio de las experiencias de los otros de
las consecuencias de la propia conducta sobre los otros.
 Intimidad: profundidad y duración de la conexión con otros.
 Uno o más rasgos de personalidad patológicos.
o Afecto negativo (neuroticismo): labilidad emocional, ansiedad, ansiedad
de separación, sumisión, hostilidad, perseveración.
o Desvinculación o distanciamiento (vs extraversión): retirada, evitación de
intimidad, anhedonia, depresividad, afecto restringido, suspicacia.
o Antagonismo (vs afabilidad): manipulación, falsedad, grandiosidad,
búsqueda de atención, insensibilidad.
o Desinhibición (vs conciencia): irresponsabilidad, impulsividad,
distraibilidad, toma de riesgos, perfeccionismo rígido.
o Psicoticismo (vs lucidez): creencias y experiencias inusuales,
excentricidad, disregulación cognitiva y perceptiva.

 Rasgos y deterioro en el funcionamiento relativamente permanente e inflexible

en diferentes situaciones sociales y personales.
 Relativamente estables en el tiempo.
 No mejor explicados por otro Tr. Mental.
 No atribuibles a sustancias o enfermedades médicas.
 No comprendidos por edad o entorno sociocultural.

TEMA 6: TRASTORNOS DE POR USO DE

SUSTANCIAS
Grupos de sustancias:
Depresoras del SNC → OH, Sedantes, hipnóticos y Opiáceos.
Estimulantes → Anfetamina, nicotina, cocaína, cafeína.
Otros → Alucinógenos + cannabis.

Potencial adictivo
 Diferencias entre el potencial adictivo de cada grupo de tóxicos.
 También diferencias en función de la vía de administración:
o Oral
o Pulmonar (inhalada/fumada)
o Nasal
o Intravenosa → la más potencialmente adictiva.

56
JGF.
Es importante la cantidad, la frecuencia, el tipo de droga, la vía y el individuo
(diferencias personales, metabólicas…).

DSM-5 Trastornos inducidos por sustancias:

- Intoxicación → consumo excesivo hasta un grado en el que se manifiestan unos
efectos. Puede ser agudo o crónico. Es un síndrome clínico específico derivado del
consumo de una sustancia determinada que provoca síntomas físicos y
psicológicos → para cada sustancia, una intoxicación.
- Abstinencia → interrupción de consumo habitual que genera un síndrome clínico
específico secundario a la disminución o parada del consumo de una sustancia,
produciendo unos síntomas físicos y psicológicos → para cada sustancia, una
abstinencia.

Trastorno por uso de sustancias (abuso y dependencia del DSM-IV)

Tr. Abuso de sustancias.

Patrón desadaptativo de consumo de sustancia que conlleva malestar significativo:
 Incumplimiento de obligaciones
 Conductas peligrosas
 Problemas legales
 Consumo continuado de la sustancia

Dependencia
 Incluye criterios de abuso (DSM-IV)
 Consumo frecuente
 Deseo
 Dedica tiempo
 Restringe la vida social y otras actividades
 Fracasa en intentos de abandono
 Dependencia física
o Tolerancia (el grado de tolerancia depende del contexto social en el
que se consume).
o Abstinencia

Trastorno por uso de sustancias:

 Dependencia física y psicológica (craving).

Especificar si:
Remisión
 Inicial (entre 3 y 12 meses abstinente)
 Continuada (más de 12 meses abstinente)

57
JGF.
En entorno controlado: cuando el acceso al toxico es restringido o controlado.

Otros conceptos
 Tolerancia cruzada → el consumo repetido de un tóxico crea tolerancia a otro
tóxico de características similares.
 Dependencia cruzada → el consumo de un tóxico (o fármaco) disminuye el
síndrome de abstinencia de otro tóxico.

Comorbilidad
80% en hombres // 70% mujeres

Patología dual → es muy frecuente.

 Trastornos personalidad  Trastornos sexuales
 Trastornos afectivos  Trastornos psicóticos
 Trastornos de ansiedad

Abuso/dependencia del Alcohol.

Datos y cifras de la OMS → El consumo nocivo de bebidas alcohólicas causa 2,5
millones de muertes cada año. Un 9% de las muertes en edades de 15-29 años es por
causas relacionadas con el consumo de OH.

El consumo de alcohol ocupa el tercer lugar entre los factores de riesgo de la carga
mundial de morbilidad; es el segundo factor de riesgo en Europa.

Epidemiología:
En España hay 3 millones de personas
Es más prevalente en hombres (3:1).

Entre los 19-25 años es la edad más frecuente del uso de OH.
Entre los 27-30 años más conductores borrachos.

Trastornos inducidos por el OH: (A aparte de intoxicación, abstinencia…)

1. Delirium → tanto por consumo agudo como por abstinencia.
2. Demencia alcohólica
3. Tr. Amnésico/Korsakoff → desencadenada por la mala absorción de vitaminas.
4. Tr. Psicótico/alucinosis/celotipia.
5. Tr. Del estado de ánimo → depresión
6. Tr. Ansiedad
7. Disfunción sexual
8. Trastorno del sueño.

Marcadores biológicos:
 Consumo reciente: Alcoholemia (>100mg/dl) y Alcoholuria (OH en orina)
 Consumo crónico: GGT, transaminasas GOT y GPT (medida hepática), VCM
(medida de los hematíes), transferrina carbohidrato.

58
JGF.
Tasa de Alcoholemia>0,5mg/dl (o 0,25mg/l en aire espirado) → relativo riesgo de
accidentes.

TEMA 7: TRASTORNOS SOMATOFORMES Y

PSICOFISIOLÒGICOS
Presencia de síntomas físicos sin una causa orgánica.

Historia
 Histeria → neurosis. Estudios de Freud.
Concepto de histeria: expresiones exageradas, conductas de exteriorización
muy extensas. Corresponde en lo que clásicamente se ha llamado
“Personalidad histérica”

Casi siempre se da en mujeres. En esa época había formas espectaculares como las
parálisis. No se encuentran signos neurológicos (no-lesión) de los síntomas, y eso era
un misterio.
La sugestión es importante para la histeria.
Se pensaba que o bien mentía o que había otro problema grave. Freud hizo énfasis en
que sucedía algo que no sabíamos explicar.
Origen de concepto: quejas somáticas/físicas sin causa médica/orgánica y que no
está bajo el control voluntario del paciente.
 En ese momento había histeria disociativa y de conversión. Eso ha ido
cambiando. Ahora hablamos de:
o Tr. De síntomas somáticos y trastornos relacionados (tr. Conversivos)
o Tr. Disociativos

Aspectos generales:
 Dolores inespecíficos.
 Patrón difícil de encajar en los sistemas de clasificación médicos.
 Posible dependencia de factores sociales.
 Más incidencia en pacientes psiquiátricos.
 Alta comorbilidad con trastornos afectivos y trastornos de ansiedad.

59
JGF.
Trastorno de síntomas somáticos (Sd. de Briquet)
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas
significativos en la vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud como se pone de
manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los
propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los
síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación
por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el
trastorno sintomático es persistente (por lo general más de seis meses).

Especificar si:
Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se aplica a
individuos cuyos síntomas somáticos implican sobre todo dolor.

Especificar si:
Persistente: Un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas
intensos, alteración importante y duración prolongada (más de seis meses).

Especificar la gravedad actual:

Leve: Sólo se cumple uno de los síntomas especificados en el Criterio B.
Moderado: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B.
Grave: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B y
además existen múltiples quejas somáticas (o un síntoma somático muy intenso).

Epidemiología
Prevalencia estimada entre 0,2-2% en mujeres y menos del 0,2% en varones.
Incidencia 10 veces + en familiares.
Aparición antes de los 30 años (generalmente primeros síntomas en la adolescencia).

60
JGF.
Etiología:
 Algunos estudios lo han relacionado con TP antisocial
 Implicación estructuras fronto-límbicas
 Factores genéticos
 Importancia aspectos culturales

Trastorno de ansiedad hacia la enfermedad (Hipocondría)

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si
existe otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (ej.,
antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o
desproporcionada.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma
con facilidad por su estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (ej.,
comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta
evitación por mala adaptación (ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis
meses, pero la enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro
trastorno mental, como un trastorno de síntomas somáticos, un trastorno de pánico, un
trastorno de ansiedad generalizada, un trastorno dismórfico corporal, un trastorno
obsesivo-compulsivo o un trastorno delirante de tipo somático.

Especificar si:
Tipo con solicitud de asistencia: Utilización frecuente de la asistencia médica, que
incluye visitas al clínico o pruebas y procedimientos.
Tipo con evitación de asistencia: Raramente se utiliza la asistencia médica.

Epidemiología
Prevalencia en la población médica de un 4-9%.
Se puede dar a cualquier edad, pero suele aparecer en la edad adulta.
Curso crónico y fluctuante.

Clásicamente definida por la triada:

 Fobia o elevada ansiedad a la enfermedad.
 Convicción de enfermedad (no delirante normalmente).
 Preocupación por el funcionamiento del cuerpo.

Etiología:
 Patrón familiar
 Alta relación familiar con pacientes con trastornos de ansiedad (alta
comorbilidad).
 Influencia situaciones estresantes
 Aprendizaje

61
JGF.
Trastorno de conversión (tr. De síntomas neurológicos
funcionales)
 Es un único problema pseudo-neurológico.

DSM-5
A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las
afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar el tipo de síntoma:

Con debilidad o parálisis
Con movimiento anómalo (ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de
la marcha)
Con síntomas de la deglución
Con síntoma del habla (ej., disfonía, mala articulación)
Con ataques o convulsiones
Con anestesia o pérdida sensitiva
Con síntoma sensitivo especial (ej., alteración visual, olfativa o auditiva)
Con síntomas mixtos

Especificar si:
Episodio agudo: Síntomas presentes durante menos de seis meses.
Persistente: Síntomas durante seis meses o más.

Especificar si:
Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés)
Sin factor de estrés psicológico

Características y curso:
 Prevalencia poco clara. (1-30/10.000)
 Incidencia mayor en población de bajo nivel cultural y bajos recursos sociales.
 Más incidencia en mujeres (2,5:1).
 Suele aparecer entre los 12-35 años.
 La sintomatología aguda suele desaparecer a las 2 semanas, aunque hay
cuadros descritos de más de 6 meses.
 Los episodios suelen repetirse en un 25-30% de los casos.

Otras características:
 Factores psicológicos asociados al síntoma
 Cuadro clínico atípico
 Belle indifference → no muestran la emoción correspondiente a los síntomas
(no poder andar es trágica y se lo tomaban mal).
 Beneficios secundarios → (especulaciones de Freud).
 Personalidad anormal

62
JGF.
  Modificación de síntomas por sugestión
 Antecedentes de otros episodios conversivos.
 Eventos vitales conflictivos

Factores psicológicos que influyen en otras afecciones

médicas
A. Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental).
B. Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección
médica de una de las maneras siguientes:
1. Los factores han influido en el curso de la afección médica como se pone de
manifiesto por una estrecha asociación temporal entre los factores psicológicos
y el desarrollo o la exacerbación o el retraso en la recuperación de la afección
médica.
2. Los factores interfieren en el tratamiento de la afección médica (ej., poco
cumplimiento).
3. Los factores constituyen otros riesgos bien establecidos para la salud del
individuo.
4. Los factores influyen en la fisiopatología subyacente, porque precipitan o
exacerban los síntomas, o necesitan asistencia médica.
C. Los factores psicológicos y conductuales del Criterio B no se explican mejor por otro
trastorno mental (ej., trastorno de pánico, trastorno de depresión mayor, trastorno de
estrés postraumático).

Especificar la gravedad actual:

Leve: Aumenta el riesgo médico (ej., incoherencia con el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivo).
Moderado: Empeora la afección médica subyacente (ej., ansiedad que agrava el
asma).
Grave: Da lugar a hospitalización o visita al servicio de urgencias.
Extremo: Produce un riesgo importante, con amenaza a la vida (ej., ignorar síntomas
de un ataque cardíaco)

Trastorno facticio
No es lo mismo que la simulación → el cual engaña porque quiere un beneficio
secundario claro. Pero los facticios no se saben por qué “crean estos síntomas”.

Curso intermitente
Más habitual en mujeres excepto la forma crónica (Münchausen) que suele aparecer
más en hombres.
Diagnóstico Diferencial: Tr. Somatoformes, esquizofrenia, simulación, TP, abuso
sustancias

Criterios DSM-5
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o
enfermedad, asociada a un engaño identificado.
B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado
o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa
externa obvia.

63
JGF.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno
delirante u otro trastorno psicótico.

Especificar:
Episodio único
Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad
y/o inducción de lesión)

Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos

relacionados especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas
característicos de un trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados que
causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de
ninguno de los trastorno de la categoría diagnóstica de los síntomas somáticos y
trastornos relacionados.
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la
designación “otro especificado” son los siguientes:
1. Trastorno de síntomas somáticos breve: la duración de los síntomas es
inferior a seis meses.
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad breve: la duración de los síntomas
es inferior a seis meses.
3. Trastorno de ansiedad por enfermedad sin comportamientos excesivos
relacionados con la salud: no se cumple el Criterio D para el trastorno de
ansiedad por enfermedad.
4. Pseudociesis: creencia falsa de estar embarazada que se asocia a signos y
síntomas de embarazo.

TEMA 8: TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y

FACTIVOS.
En los Tr. Disociativos la persona no se entera de nada, uno se “separa” de identidad,
percepción, sentimientos, pensamientos, acciones y memoria. La conciencia de saber
que estás haciendo algo puede estar inhibida y programas motores complejos se
ponen en marcha en perfección.
 Amnesia disociativa (amnesia psicógena).
 Fuga disociativa (fuga psicógena).
 Tr. De despersonalización/desrealización.
 Tr. De identidad disociativa (personalidad múltiple).

Aspectos generales:
Definiciones de disociación:
 Separación estructurada de los procesos mentales que normalmente está
integrados.
 Alteración de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la
conciencia.

64
JGF.
Hay ausencia de etiología orgánica que explique la clínica.

Habitualmente presencia de estresores traumáticos que aparecen poco antes del inicio
del trastorno.

Diagnóstico diferencial de los trastornos disociativos:

 Trastornos o síndromes orgánicos (enfermedad médica, tóxicos).
 Tr. Neurocognitivos que cursan con amnesia.
 TEPT
 Tr. Psicóticos.
 Simulación

Amnesia disociativa
Queja amnésica de hechos recientes y no hay causa “orgánica”. Y además, cumple
unas condiciones:
- Trauma emocional reciente.

La amnesia no siempre conlleva fuga disociativa: deambular o vagabundear asociado

a amnesia de la identidad u otra información autobiográfica importante.

Esta amnesia es selectiva en los recuerdos que no se pueden aflorar. Puede ser como
defensa de un hecho autobiográfica que no se puede asumir emocionalmente. No se
graban los recuerdos, no es que no se pueda acceder a ellos.
 Puede cursar con Belle Indifference.

DSM-5

A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de

naturaleza traumática o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario.
Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva
de un suceso o sucesos específicos; o amnesia generalizada de la identidad y la historia de
vida.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección neurológica o médica.
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la identidad disociativo, un
trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de
síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve.

Especificar si:
Con fuga disociativa: Deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo
desorientado que se asocia a amnesia de la identidad o por otra información
autobiográfica importante.

Fuga disociativa.
Se va del lugar (como un sonámbulo) sin conciencia de lo que hace. La fuga siempre
comporta amnesia.
Viajes repentinos e inesperados con incapacidad para recordar el pasado del
individuo.

65
JGF.
Confusión sobre una identidad personal o asunción de una nueva identidad.
Hay enfermedades neurológicas que pueden causar fuga disociativas: como la
epilepsia.

Trastorno de identidad disociativo

A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la
personalidad bien definidos, que se puede describir en algunas culturas como una
experiencia de posesión. La perturbación de la identidad implica una discontinuidad
importante del sentido del yo y del sentido de entidad, acompañado de alteraciones
relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción,
el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y síntomas
pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información
personal importante, y/o sucesos traumáticos incompatibles con el olvido ordinario.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa
ampliamente aceptada. Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la
presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica.

Trastorno de despersonalización/desrealización
A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización,
desrealización o ambas:
1. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un
observador externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las
sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (ej., alteraciones de la
percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del yo,
embotamiento emocional y/o físico).
2. Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al
entorno (ej., las personas o los objetos se experimentan como irreales, como
en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización, las pruebas de
realidad se mantienen intactas.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica.
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia,
el trastorno de pánico, el trastorno de depresión mayor, el trastorno de estrés agudo, el
trastorno de estrés postraumático u otro trastorno disociativo.

Otros trastornos disociativos

 Alteración de la identidad debido a persuasión coercitiva prolongada (“lavado
de cerebro”).
 Reacciones disociativas agudas a sucesos traumáticos (transitorias).
 Trance disociativo (pérdida de la conciencia del entorno inmediato).

66
JGF.
TEMA 9: DISFUNCIONES SEXUALES
Tres grupos de trastornos:

Disfunciones sexuales Trastornos Disforia de

• Eyaculación retardada
• Tr. erectil
• Tr. orgásmico femenino
• Tr. del interés/excitación sexual
femenino
• Tr. del dolor genito-
pélvico/penetración
• Tr. de deso sexual hipoactivo en el
varón
• Eyaculación prematura (precoz)
• Disfunción sexual inducida por
sustancias.
parafílicos género
• Tr. de voyeurismo • Disforia de género en
• Tr. de exhibicionismo niños
• Tr. de frotteurismo • Disforia de género en
• Tr. de masoquismo sexual adolescentes y adultos
• Tr. de sadismo sexual • Otras disforias de
género.
• Tr. de pedofilia
• Tr. de fetichismo
• Tr. de travestismo
• Otros tr. parafílicos

DISFUNCIONES SEXUALES

Eyaculación retardada
A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las
ocasiones (aproximadamente 75%–100%) de la actividad sexual en pareja (en
situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin
que el individuo desee el retardo:
1. Retardo marcado de la eyaculación.
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.

Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

67
JGF.
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Tr. eréctil
A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi
todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%–100%) de la actividad sexual en
pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los
contextos):
1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual.
2. Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual.
3. Reducción marcada de la rigidez de la erección.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.
Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Tr. Orgásmico femenino

A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi
todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%–100%) de la actividad sexual (en
situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
 Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
 Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (ej., violencia de género) u otros

68
JGF.
factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/medicación o a otra afección médica.

Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

Especificar si:
Nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación

Especificar la gravedad actual:

Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Tr. Del interés/excitación sexual femenino

A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se
manifiesta por lo menos por una de las tres siguientes:
1. Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
2. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos.
3. Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a
los intentos de la pareja por iniciarla.
4. Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en
casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%–100%) de la
actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es
generalizada, en todos los contextos).
5. Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier
invitación sexual o erótica, interna o externa (ej., escrita, verbal, visual).
6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad
sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%–100%) de
la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es
generalizada, en todos los contextos).
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (ej., violencia de género) u otros
factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/ medicación o a otra afección médica.

Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

69
JGF.
Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Tr. Del dolor genito-pélvico/penetración

A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes:
1. Penetración vaginal durante las relaciones.
2. Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los
intentos de penetración.
3. Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante
o como resultado de la penetración vaginal.
4. Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el
intento de penetración vaginal.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación (ej., violencia de género) u otros
factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/medicación o a otra afección médica.

Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Tr. De deseo sexual hipoactivo en el varón.

A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducido
o ausente de forma constante o recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el
clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y
los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el
individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes

70
JGF.
significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.

Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Eyaculación prematura (precoz)

A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la
actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la
penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo.
Nota: Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos
que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de
duración en dichas actividades.
B. El síntoma del Criterio A debe haber estado presente por lo menos durante seis
meses y se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente 75%–100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos
concretos o, si es generalizado, en todos los contextos).
C. El síntoma del Criterio A provoca un malestar clínicamente significativo al individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como
consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes
significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.

Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez
sexual.
Adquirido: El trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente
normal.

Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o
parejas.

Especificar la gravedad actual:

Leve: La eyaculación se produce aproximadamente entre los 30 y 60 segundos
siguientes a la penetración vaginal.

71
JGF.
Moderado: La eyaculación se produce aproximadamente entre los 15 y 30 segundos
siguientes a la penetración vaginal.
Grave: La eyaculación se produce antes de la actividad sexual, al principio de la
misma, o aproximadamente en los 15 segundos siguientes a la penetración vaginal.

Disfunción sexual inducida por fármacos

 El trastorno se inicia después del inicio de tratamiento farmacológico.
 Persiste mientras se mantiene el tratamiento.
 No se evidencia relación con la situación sexual específica o de pareja.
 Ausencia de factor desencadenante (a parte del fármaco)
 Desaparición con la supresión del fármaco.

Trastorno parafílicos
El DSM-5 distingue entre parafilia y trastorno parafílico.
Parafilia (o desviación sexual) → necesidades y fantasías sexuales recurrentes con:
objetos no humanos; sufrimiento o humillación de la pareja sexual; niños o personas
que no consienten.
Trastorno parafílico → estas conductas van asociadas a un malestar o deterioro
personal, o su satisfacción implica un daño o riesgo a uno mismo u otros. Hay
incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
 Por tanto, según DSM-5 el hecho de tener una parafilia, no implica presentar el
trastorno parafílico.

Son actuaciones de un porcentaje reducido de la población, con predominio en el sexo

masculino. El 50% de inicio es menor de 18 años; siendo la máxima frecuencia entre
15 y 25 años.
Una misma persona acumula 3-5 parafilias simultáneamente o en momentos distintos.

Pedofilia
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes con prepúberes.
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- Conductas: tocar, desnudar, acariciar, masturbar, penetración sexual o con objetos
(más frecuente en el incesto).
- A veces se limita al contexto familiar.
- Consumo comórbido de OH al ejecutar la conducta
- Coacción o amenazas sobre la víctima.
- Conductas asociadas: exhibicionismo, voyeurismo y violación.

Fetichismo
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes ligadas al uso de objetos
inanimados no diseñados para la estimulación genital.
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- Normalmente se inicia en la adolescencia
- Fetiches más comunes: ropa interior, medias, zapatos, guantes…

72
JGF.
Exhibicionismo:
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes ligadas a la exhibición de
los genitales ante personas extrañas y desprevenidas.
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- 100% varones que se exhiben a mujeres.
- No intento de actividad sexual posterior.

Masoquismo:
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes, impulsos o
comportamientos relacionados con actos reales en los que el individuo es
humillado, castigado, golpeado o sometido a una actividad sexual que produce
sufrimiento.
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- Más frecuente en varones.
- 30% presentan fantasías sádicas.

Sadismo:
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes, impulsos o
comportamientos relacionados con actos reales en los que el sufrimiento
psicológico o físico de una víctima es lo sexualmente excitante
- Actuación en contra de la voluntad del copartícipe sexual o incapacidad para
funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- Más frecuente en varones.

Voyeurismo:
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes, ligadas a la observación
de personas desnudas desprevenidas o en actividad sexual.
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- No intento de actividad sexual posterior.

Froteurismo:
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes, ligadas a tocamientos o
fricción contra una persona sin su consentimiento
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- No intento de actividad sexual posterior.
- Normalmente esta conducta se da en lugares públicos y concurridos.

Travestismo:
- Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes derivadas del hecho de
travestirse.
- Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas fantasías.
- Especificar si: con fetichismo.
- Especificar si: con autoginofilia (si la excitación se produce con pensamientos o
imágenes de uno mismo como mujer).

73
JGF.
 Disforia de género
Sucede cuando el género físico no es congruente con el sentido de identidad sexual
(incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna).
 Criterio temporal: mínimo 6 meses.
Afecta a 1/30.000 hombres – 1/100.000 mujeres

No es un estado intersexual; y es totalmente independiente del patrón de excitación

sexual (orientación sexual).
Puede haber atracción sexual por los varones, por las mujeres, por ambos o sin
atracción sexual.

Hay que diferencias:

 Trastorno de travestismo
 Estados intersexuales
 Dudas adolescentes
 Deseo transexual intermitente

Sexualidad
Hay diversos tipos de sexo: genético, gonadal, genital/fenotípico, psicológico y legal.
Apartado de eso está la orientación sexual.

Estados intersexuales: contradicción entre uno o más de los criterios morfológicos:

- Feminización testicular: 46XY, testículos, mamas y vagina, fenotipo femenino.
- Sd. Andrenogenital: 46XX, ovarios, mamas y vagina, fenotipo masculino.
- Sd. de Turner, Sd. de Klinefelter…

Disforia de género en adolescentes y adultos:

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le
asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de
las características siguientes:
1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus
caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los
caracteres sexuales secundarios previstos).
2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios
o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se
siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el
desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos).
3. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como
secundarios, correspondientes al sexo opuesto.
4. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que
se le asigna).
5. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo
distinto del que se le asigna).
6. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del
otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

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JGF.